l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale

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1 l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale Circulaire CNAMTS Date : 10/12/2001 Origine : DDRI Pour attribution MMES et MM les Agents Comptables Réf. : DDRI n 144/2001. des Unions Régionales des Caisses d'assurance Maladie Pour information Plan de classement : Titre : Création d'un imprimé "soins exposés à l'étranger". Résumé : Un imprimé a été créé afin de permettre un examen simplifié des demandes de remboursement de soins exposés à l'étranger. Pièces jointes : 1 Liens : Date d'effet : IMMEDIATE Date de Réponse : Dossier suivi par: DPAS/J.P ADAM - C. LEVY - DDRI/Imprimés Nationaux/MJ BATTAIS Téléphone :

2 Direction Déléguée Aux Risques Le 10/12/2001 Origine : DDRI Pour attribution MMES et MM les Agents Comptables. des Unions Régionales des Caisses d'assurance Maladie Pour information N/Réf. : DDRI - n 144/2001 Objet : Création d'un imprimé "soins exposés à l'étranger". Afin d'améliorer la prise en charge des soins exposés à l'étranger, les Caisses Primaires d'assurance Maladie du groupe de travail du "Grand Sud" : Albi, Auch, Bayonne, Cahors, Foix, Montauban, Pau, Perpignan, Rodez, Tarbes, Toulouse ont réalisé un nouvel imprimé qui doit permettre de déterminer la nature du séjour à l'étranger et celle des soins reçus en vue d'examiner le droit à un éventuel remboursement. Ce questionnaire doit permettre de ne pas léser l'assuré social dans ses droits à remboursement et de simplifier la liquidation des dossiers. Le formulaire qui vous est proposé fera l'objet d'un bilan de satisfaction vers la fin de l'année 2002 et permettra de recenser les problèmes rencontrés dans son utilisation et d'envisager éventuellement des modifications. Les documents nécessaires au bilan vous seront transmis dans le courant du deuxième semestre 2002.

3 Réalisation et mise en place La "déclaration pour les soins à l'étranger" étant mise en place à titre expérimental, toute latitude est laissée aux Caisses pour sa fabrication. Il est à noter que ce document sera mis en ligne sur le site : Il sera remplissable à l'écran. Il pourra donc être utilisé par les Caisses qui rempliront directement la partie relative aux renseignements concernant l'assuré, avant de le lui adresser pour être complété. Le Directeur Délégué aux Risques Pierre-Jean LANCRY P.J. Imprimés

4 bénéficiaire des soins et assuré(e) (1) bénéficiaire des soins à l étranger nom-prénom(suivi s il y a lieu du nom d usage) numéro d immatriculation date de naissance du bénéficiaire des soins : rang de naissance : assuré(e) à remplir si le bénéficiaire des soins n est pas l assuré(e) nom-prénom (suivi s il y a lieu du nom d usage numéro d immatriculation adresse soins à l étranger déclaration à compléter par l assuré(e) cerfa à retourner au service : situation administrative de l assuré(e) à la date des soins activité salariée (joindre un justificatif) pensionné(e) autre cas sans emploi date de cessation d activité : indemnisé(e) ASSEDIC caractéristiques du séjour pays : dates : du au nature : congés payés dans le pays d origine tourisme détachement professionnel renseignements concernant les soins s agit-il d un accident causé par un tiers? oui non nature des soins : consultation au cabinet médical examen de laboratoire * radiologie * actes infirmiers * actes de kinésithérapie * visite à domicile pour une hospitalisation, précisez la date d entrée et de sortie : du * Dans tous les cas, n oubliez pas de joindre la prescription médicale par un médecin généraliste par un médecin spécialiste Je déclare joindre l original des factures dûment acquittées en ma possession pour justifier ma demande de remboursement. J atteste sur l honneur avoir réglé directement la somme de : (précisez l unité monétaire) Fait à le signature de absence de de l assuré(e) signature au La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L377-1 et L471-3 du Code de la Sécurité Sociale,441-1 du Code Pénal). Toutes les informations figurant sur cette déclarations sont destinées à votre organisme d assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle. En application de la loi du 6 janvier 1978, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organisme d assurance maladie. (1) voir notice au verso

5 quelques conseils pour remplir votre déclaration sur l honneur Le bon remplissage des rubriques de cette déclaration conditionne le remboursement, par l assurance maladie, des soins effectués. bénéficiaire des soins et assuré(e) Si vous êtes le bénéficiaire des soins à l étranger et l assuré social, vous devez indiquer : - votre numéro d immatriculation (en vous aidant de l attestation papier accompagnant votre carte Vitale) - votre adresse Si le bénéficiaire des soins à l étranger est votre ayant-droit, vous devez indiquer : - son numéro d immatriculation ou si celui-ci n a pas été communiqué - sa date de naissance et son rang de naissance (si celui-ci figure sur l attestation papier accompagnant votre carte Vitale) - vos nom et prénom - votre numéro d immatriculation situation administrative de l assuré(e) à la date des soins - n oubliez pas de cocher la case correspondant à votre situation administrative à la date des soins. caractéristiques du séjour - veuillez préciser le pays, les dates et la nature de ce séjour. renseignements concernant les soins Les informations que vous indiquez sur la nature des soins prodigués, sont destinées à votre organisme d assurance maladie aux fins d un remboursement adapté. Pour la nature des soins : - veuillez préciser si la consultation ou la visite a été effectuée par un médecin généraliste ou spécialiste. Si vous avez été hospitalisé(e) : - indiquez les dates d entrée et de sortie de l établissement hospitalier. Attention avant d envoyer cette déclaration sur l honneur à votre organisme d assurance maladie : - vous devez la dater et la signer, et joindre à cet envoi : - l original des factures acquittées, - la ou les prescriptions médicales.