Référentiel régional Prise en charge initiale des cancers colorectaux Version 1 Mai 2003

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1 Référentiel régional Prise en charge initiale des cancers colorectaux Version 1 Mai 2003

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3 Sommaire Contexte 5 Epidémiologie...5 Objectifs...5 Champ d application...5 Utilisateurs cibles...5 Information du patient...6 Définitions...6 Avertissement...6 Cancer du côlon 7 Diagnostic...7 Bilan préthérapeutique...7 Clinique...7 Paraclinique...7 Cas particulier : confirmation de métastases synchrones...7 Traitement chirurgical...8 Bonnes pratiques chirurgicales...8 Cas particuliers...8 Anatomopathologie...9 Classification...9 Compte rendu anatomopathologique...9 Traitement complémentaire...9 Cancer non métastatique...9 Cancer métastatique d emblée (métastases synchrones)...10 Surveillance après chirurgie avec intention curative...10 Indicateurs de qualité de la prise en charge...10 Diagnostic - Bilan préthérapeutique...10 Chirurgie...11 Pluridisciplinarité...11 Anatomopathologie...11 Traitements associés...11 Surveillance et suivi...11 Cancer du rectum Diagnostic...12 Bilan préthérapeutique...12 Clinique...12 Paraclinique...12 Traitement complémentaire préopératoire...12 Cancer non métastatique...12 Cancer métastatique d emblée (métastases synchrones résécables)

4 Traitement chirurgical...13 Bonnes pratiques chirurgicales...13 Cas particuliers...13 Anatomopathologie...14 Classification...14 Compte rendu anatomopathologique...14 Traitement complémentaire post-opératoire...14 Cancer non métastatique...14 Cancer métastatique d emblée (métastases synchrones)...15 Surveillance après chirurgie avec intention curative...15 Indicateurs de qualité de la prise en charge...15 Diagnostic - Bilan préthérapeutique...15 Chirurgie...16 Pluridisciplinarité...16 Anatomopathologie...16 Traitements associés...16 Surveillance et suivi...16 Synoptiques Côlon non métastatique...17 Côlon métastatique...18 Rectum non métastatique...19 Rectum métastatique Références 21 Elaboration du référentiel Groupe de travail...22 Validation et diffusion du référentiel...23 Validation...23 Diffusion...23 Mise à jour...23 Annexe n 1 : Evaluation du risque d être atteint d un cancer colorectal...24 Annexe n 2 : Compte rendu chirurgical des carcinomes colorectaux...25 Annexe n 3 : Classification TNM post-thérapeutique...26 Annexe n 4 : Compte rendu anatomopathologique des carcinomes colorectaux...27 Annexe n 5 : Questionnaire d évaluation du référentiel côlon-rectum (validation externe)...30 Annexe n 6 : Essais thérapeutiques ouverts...32 Annexe n 7 : Fiche de recueil des données

5 Contexte Epidémiologie Les cancers colorectaux représentent un problème de santé publique par leur fréquence et leur gravité. En France, environ une personne sur 25 sera confrontée au cours de sa vie à un cancer colorectal. En Aquitaine, le nombre de nouveaux cas a été estimé à 2188 pour l année Il y a environ deux tiers de cancers du côlon pour un tiers de cancers du rectum. Le pronostic de ces cancers reste mauvais avec une survie tous stades confondus de 40% à 5 ans, chutant en cas de diffusion métastatique à 7% (14,15). Objectifs L objectif de ce référentiel est d homogénéiser les pratiques de prise en charge des patients atteints de cancers colorectaux dans les différents établissements de la région. Il existe, au niveau national, des recommandations de pratiques établies après analyse de la littérature et qui reposent en grande partie sur les résultats validés de la recherche clinique : Standards Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, recommandations de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive et recommandations de l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé. L existence de ces recommandations est aujourd hui connue de la majorité des médecins ayant des activités en cancérologie digestive. Il est cependant établi que la simple diffusion de recommandations ne suffit pas pour améliorer les pratiques et qu'un moyen efficace pour augmenter l adhésion aux recommandations est d impliquer les professionnels de santé dans la démarche d élaboration et/ou d adaptation des recommandations au niveau régional et de les diffuser activement. Champ d application Ce référentiel concerne : la prise en charge initiale des patients atteints de cancers colorectaux, l ensemble des étapes de cette prise en charge : diagnostic, bilan préthérapeutique, traitement préopératoire, traitement chirurgical, traitement post-opératoire, surveillance. Les essais thérapeutiques ouverts sont répertoriés en annexe n 6. Utilisateurs cibles Ce référentiel est utilisable en pratique quotidienne par les praticiens qui prennent en charge les patients, pour les guider lors de leurs décisions et lors de la réalisation des actes de soins. 5

6 Information du patient Dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, le patient doit être informé (1) : du nom du ou des médecin(s) référent(s), du passage de son dossier en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, du diagnostic, du traitement chirurgical et/ou du ou des traitement(s) complémentaire(s) retenu(s), des bénéfices, risques et effets secondaires. Définitions Les termes suivants sont utilisés dans le référentiel et sont inspirés des Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, des recommandations de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive et de l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé : Standards : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité. Ils sont l équivalent d indications ou contre-indications absolues. Options : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Elles sont l équivalent d indications ou contre-indications relatives. Consensus régionaux : recommandations régionales résultant d une validation régionale. Avertissement Les informations contenues dans ce référentiel constituent des options que vous devez apprécier, sous votre responsabilité, en fonction de l'état pathologique de votre patient. En effet, l'utilisation de ces informations s'effectue sur le fondement des principes déontologiques fondamentaux d'indépendance et d'exercice personnel de la médecine. Les recommandations ont été élaborées par des professionnels de santé sur la base de leur expertise, de l'état des connaissances scientifiques au moment de leur rédaction, et de la rigueur qui président à l'élaboration de tout référentiel médical. Toutefois, compte tenu de l'évolution de la recherche et de la pratique médicale, il ne peut être exclu qu'au moment où vous prenez connaissance de ce référentiel et où vous décidez de l'utiliser dans le cadre de votre pratique médicale, les données soient incomplètes, obsolètes ou inexactes le temps qu il soit mis à jour. 6

7 Cancer du côlon Cancer du côlon Diagnostic Résultat anatomopathologique d une biopsie obtenue par endoscopie (standard) (2,5,9) Si coloscopie irréalisable ou tumeur infranchissable (2,3,5,9) : scanner abdomino-pelvien (option) lavement radio-opaque (option) Bilan préthérapeutique Clinique Standards (2,3,5,17) : interrogatoire dont recherche des antécédents personnels et familiaux (1 er degré et < 60 ans) avec évaluation du risque (moyen, élevé, très élevé) (annexe n 1) examen clinique Paraclinique Standards (2,3,5,9) : échographie abdominale radiographie pulmonaire coloscopie complète à la recherche de polypes ou d un 2 ème cancer Options (2,3,5) : bilan biologique préopératoire et bilan hépatique (phosphatases alcalines, γ-gtp) scanner abdominal dosage de l ACE (antigène carcino-embryonnaire) Cas particulier : confirmation de métastases synchrones Si métastases ou doute à l échographie hépatique ou à la radiographie pulmonaire (consensus régional) (17) : scanner thoracique scanner abdominal ou IRM hépatique 7

8 Cancer du côlon Traitement chirurgical Bonnes pratiques chirurgicales Préparation pré-chirurgicale Préparation colique (2,5,9) : régime sans résidu (standard) lavage mécanique (standard) injection intraveineuse d antibiotique à large spectre avant incision (standard) marquage des emplacements idéaux d une éventuelle stomie (standard) marquage des petites tumeurs par clipage endoscopique (consensus régional) Chirurgie de la tumeur Résection colique au minimum 5 cm de part et d autre de la tumeur (standard) (5,8) Curage lymphatique jusqu à l origine de la première artère nourricière (standard) (2,8) Résection en bloc des organes de voisinage s ils sont envahis ou adhérents à la tumeur primitive (standard) (2,5,8) Examen, biopsie ± exérèse de toute lésion suspectée de métastase au niveau du foie, du péritoine, des ovaires et des ganglions rétropéritonéaux (standard) (2,5,8) Si résidu tumoral : mise en place de clips en vue d une radiothérapie post-opératoire (consensus régional) Utilisation d un compte rendu chirurgical standardisé (annexe n 2) (consensus régional) Cas particuliers Pour tous les cas particuliers listés ci-dessous, Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour élaborer la stratégie chirurgicale en fonction des bénéfices, risques et effets secondaires pour le patient (consensus régional) Si cancers coliques multiples (2 ou +) ou HNPCC (Human hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) : colectomie totale avec anastomose iléo-rectale (consensus régional) (2,8) Si cancer colique sur recto-colite hémorragique : coloproctectomie totale (consensus régional) Si polype adénomateux avec adénocarcinome intra-muqueux (Tis) : polypectomie endoscopique (standard) (2,5) Si polype adénomateux dégénéré en adénocarcinome invasif (T1) : si polype sessile ou plan : colectomie segmentaire (standard) (2,5) si polype pédiculé et critères suivants réunis : exérèse et examen anatomopathologique complets, carcinome de bas grade avec contingent mucineux < 50%, absence d emboles lympho-vasculaires, marges de sécurité > 1 mm, polypectomie endoscopique (standard) (2,5) Si un seul de ces critères manque : colectomie segmentaire (standard) (2,5) Si métastases hépatiques ou pulmonaires synchrones, chirurgie simultanée ou différée (standard) (2,4,5,9) Colectomie par laparoscopie uniquement dans le cadre d une évaluation régionale ou d un essai national ou international (consensus régional) (2,5,8) 8

9 Cancer du côlon Anatomopathologie Classification Utilisation de la classification TNM de l American Joint Committee on Cancer (annexe n 3) (standard) (16) Examen d au moins 12 ganglions (si le nombre examiné est < 12 : 2 ème examen macroscopique anatomopathologique) (11,16) Compte rendu anatomopathologique Informations indispensables pour évaluer le pronostic et décider du traitement complémentaire (9,10,11,12,13) : stade TNM (annexe n 3) type histologique et grade qualité de l exérèse (marges latérale (pour le côlon : marge mésentérique) et longitudinale) nombre de ganglions prélevés et envahis facteurs pronostiques secondaires (envahissement vasculaire et nerveux) Utilisation d un compte rendu anatomopathologique standardisé (annexe n 4) (consensus régional) (9) Traitement complémentaire Cancer non métastatique Résultats de l examen histologique indispensables à la discussion du traitement complémentaire (2) Réunion de Concertation Pluridisciplinaire après chirurgie pour élaborer la stratégie thérapeutique en fonction des bénéfices, risques et effets secondaires pour le patient (consensus régional) Stade I : T1-2 N0 M0 Pas de traitement complémentaire (standard) (2,3) Stade II : T3-4 N0 M0 Stade II sans facteur pronostique péjoratif : pas de traitement complémentaire (standard) (2,3,5,9) Stade II avec facteurs pronostiques péjoratifs (occlusion, perforation, emboles lympho-vasculaires, engainement péri-nerveux ou colloïde muqueux) (2,3) : pas de traitement complémentaire (standard) chimiothérapie post-opératoire : 5FU-AF pendant 6 mois (option) (protocole recommandé : LV5- FU2 (consensus régional)) Stade III : tout T N1-2 M0 Chimiothérapie post-opératoire : 5FU-AF pendant 6 mois (standard) ; à débuter de préférence avant le 35 ème jour post-opératoire (2,3,5,9) (protocole recommandé : LV5-FU2 (consensus régional)) Cas particuliers Stade T4 par envahissement des organes de voisinage : radiothérapie ± chimiothérapie complémentaire (consensus régional) Stade T2-4 N0 (< 12 ganglions analysés) : chimiothérapie complémentaire (consensus régional) 9

10 Cancer du côlon Cancer métastatique d emblée (métastases synchrones) Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour élaborer la stratégie thérapeutique en fonction des bénéfices, risques et effets secondaires pour le patient (consensus régional) Métastases résécables Exérèse de la tumeur colique (standard) (2,4,17) Exérèse des métastases simultanée ou différée (standard) (2,4,17) Chimiothérapie post-opératoire (option) (2,4,17) Métastases non résécables Si tumeur primitive symptomatique : chirurgie ou prothèse endoscopique puis chimiothérapie (standard) si bon état général (4,5,9,17) Si tumeur primitive asymptomatique : 3 possibilités (2,4) : chimiothérapie (standard) si bon état général en laissant la tumeur colique en place chirurgie première puis chimiothérapie (standard) si bon état général si mauvais état général : traitement symptomatique Surveillance après chirurgie avec intention curative Standards (3,4,5) : examen clinique tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans coloscopie complète dès que possible si coloscopie préopératoire incomplète ou non réalisée, puis à 3 ans, puis tous les 5 ans si normale Options (5) : échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans dosage de l ACE (antigène carcino-embryonnaire) scanner abdominal (consensus régional) Consultation d oncogénétique chez les sujets à risques très élevés ou jeunes sans antécédents (annexe n 1) (standard) (5,9) Indicateurs de qualité de la prise en charge Les trois groupes de travail ont défini, à partir des recommandations du référentiel, les indicateurs les plus importants pour mesurer la qualité de la prise en charge des cancers colorectaux en Aquitaine. Ils pourront être modifiés, si besoin, lors de la mise à jour du référentiel et en fonction des résultats de l étude régionale. Le terme «Patients» correspond aux patients diagnostiqués comme ayant un cancer colorectal. Diagnostic - Bilan préthérapeutique Cancers diagnostiqués cliniquement qui ont eu une biopsie obtenue par endoscopie Patients ayant eu une coloscopie complète avant traitement opératoire Patients ayant eu une échographie abdominale lors du bilan préthérapeutique Patients ayant eu une radiographie pulmonaire lors du bilan préthérapeutique 10

11 Cancer du côlon Chirurgie Fistules anastomotiques symptomatiques Mortalité post-opératoire (dans les 30 jours) Pluridisciplinarité Patients dont le dossier est passé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire après chirurgie Anatomopathologie Patients dont le nombre de ganglions examinés est 12 Comptes rendus mentionnant le stade TNM, le type histologique et le grade, la qualité de l exérèse, le nombre de ganglions prélevés et envahis, les facteurs pronostiques secondaires Traitements associés Patients avec un cancer de stade II recevant une chimiothérapie post-opératoire (sans facteur de mauvais pronostic) Patients avec un cancer de stade III recevant une chimiothérapie post-opératoire avec le protocole recommandé dans le référentiel Surveillance et suivi Patients ayant eu une échographie abdominale à 6 mois Patients ayant eu une coloscopie complète à 3 ans 11

12 Cancer du rectum Cancer du rectum Diagnostic Résultat anatomopathologique d une biopsie obtenue par endoscopie (standard) (6,9) Bilan préthérapeutique Clinique Standards (6,7,17) : interrogatoire dont recherche des antécédents personnels et familiaux (1 er degré et < 60 ans) avec évaluation du risque (moyen, élevé, très élevé) (annexe n 1) examen clinique toucher rectal Paraclinique Standards (6,7,9) : rectoscopie rigide écho-endoscopie rectale échographie abdominale radiographie pulmonaire coloscopie complète à la recherche de polypes ou d un 2 ème cancer Options (6,7,17) : scanner abdominal scanner ou IRM du pelvis si grosse tumeur dosage de l ACE (antigène carcino-embryonnaire) Traitement complémentaire préopératoire Cancer non métastatique us T2 N0 M0 (écho-endoscopie) Pas de traitement (standard) (6,7,9) Pour les bas rectums : radiothérapie préopératoire ± chimiothérapie concomitante (option) (6,7,9) us T3-4 ou N+ M0 (écho-endoscopie) Radiothérapie externe préopératoire (standard) (délai souhaitable entre la radiothérapie et la chirurgie < 8 semaines) (6,7,9) Radio-chimiothérapie préopératoire (option) (6,7) Cancer métastatique d emblée (métastases synchrones résécables) Radio-chimiothérapie préopératoire (consensus régional) (6) 12

13 Cancer du rectum Traitement chirurgical Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour élaborer la stratégie chirurgicale en fonction des bénéfices, risques et effets secondaires pour le patient (consensus régional) La stratégie chirurgicale est fonction de la localisation de la tumeur dans le rectum (étages définis par rectoscopie rigide) (7) : bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale, ou 2 cm du bord supérieur du sphincter moyen rectum : 5 à 10 cm de la marge anale, ou 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter haut rectum : 10 à 15 cm de la marge anale, ou 7 cm du bord supérieur du sphincter Bonnes pratiques chirurgicales Chirurgie de la tumeur Résection complète du mésorectum de façon circonférentielle jusqu à 5 cm sous la tumeur (standard) (7) Curage ganglionnaire mésentérique inférieur (standard) (7) Exérèse en bloc si tumeur fixée (standard) (8) Si anastomose colo-anale ou colo-rectale basse : confection d un réservoir colique pour suppléer à l absence de réservoir rectal (option) (6,7) Stomie de protection pour anastomoses à moins de 5 cm de la marge anale (option) (9) Identification et préservation des nerfs pelviens si le contexte le permet (consensus régional) (9) Lavage du moignon rectal avant agrafage mécanique pour éliminer les débris tumoraux libres dans la lumière (consensus régional) (8) Examen, biopsie ± exérèse de toute lésion suspectée de métastase au niveau du foie, du péritoine, des ovaires et des ganglions rétropéritonéaux (standard) (8) Si résidu tumoral : mise en place de clips en vue d une radiothérapie post-opératoire (consensus régional) Utilisation d un compte rendu chirurgical standardisé (annexe n 2) (consensus régional) Cancers du haut rectum Exérèse du mésorectum au minimum 5 cm au-dessous de la tumeur (standard) (7) Rétablissement immédiat de la continuité digestive (standard) (6,7) Cancers du moyen rectum Exérèse totale du mésorectum (standard) (6,7,9) Anastomose colo-anale ou colo-rectale basse (standard) (6,7) Cancers du bas rectum Exérèse totale du mésorectum avec amputation abdomino-périnéale (standard) (6,7,9) Tumorectomie transanale pour tumeur < 3 cm bien différenciée de stade us T1 N0, ou us T2 N0 chez des patients âgés (option) (6,7) Résection rectale avec conservation sphinctérienne pour tumeurs de stade us T2 ou T3 (consensus régional) Cas particuliers Si métastases hépatiques ou pulmonaires synchrones, chirurgie simultanée ou différée (standard) (6,7,9) Chirurgie laparoscopique uniquement dans le cadre d une évaluation régionale ou d un essai national ou international (consensus régional) (6) 13

14 Cancer du rectum Anatomopathologie Classification Utilisation de la classification TNM de l American Joint Committee on Cancer (annexe n 3) (standard) (16) Examen d au moins 12 ganglions (si le nombre examiné est < 12 : 2 ème examen macroscopique anatomopathologique) (11,16) Compte rendu anatomopathologique Informations indispensables pour évaluer le pronostic et décider du traitement complémentaire (9,10,11,12,13) : stade TNM (annexe n 3) type histologique et grade qualité de l exérèse (marges latérale (pour le rectum : marge circonférentielle) et longitudinale) nombre de ganglions prélevés et envahis facteurs pronostiques secondaires (envahissement vasculaire et nerveux) Utilisation d un compte rendu anatomopathologique standardisé (annexe n 4) (consensus régional) (9) Traitement complémentaire post-opératoire Cancer non métastatique Réunion de Concertation Pluridisciplinaire après chirurgie pour élaborer la stratégie thérapeutique en fonction des bénéfices, risques et effets secondaires pour le patient (consensus régional) Après exérèse locale (tumorectomie) pour us T1 N0 M0 (écho-endoscopie) Si pt1 sans facteur pronostique péjoratif confirmé : pas de traitement post-opératoire (standard) (6,7) Si pt1 avec facteurs pronostiques péjoratifs (résection incomplète (R1), emboles lymphovasculaires ou tumeur peu différenciée) ou pt2 (6,9) : résection rectale complémentaire (standard) radiothérapie ± chimiothérapie (option) Après exérèse rectale Si pt3 N0 M0 confirmé (7) : pas de traitement complémentaire (option) radio-chimiothérapie concomitante si non faite en préopératoire (option) Si pt4 N0 M0 : radio-chimiothérapie concomitante si non faite en préopératoire (standard) (7) Si p tout T N1 ou us N+ (6,7,9) : radio-chimiothérapie concomitante si non faite en préopératoire (standard) chimiothérapie : 5FU-AF pendant 6 mois (option) (protocole recommandé : LV5-FU2 (consensus régional)) 14

15 Cancer du rectum Cancer métastatique d emblée (métastases synchrones) Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour élaborer la stratégie thérapeutique en fonction des bénéfices, risques et effets secondaires pour le patient (consensus régional) Métastases résécables Chirurgie rectale (standard) (6,17) Exérèse des métastases simultanée ou différée (standard) (6,17) Chimiothérapie post-opératoire (option) (6,17) Métastases multiples non résécables Pas d attitude standard (6) Selon l état du patient et des symptômes prédominants : options thérapeutiques (6) : chirurgie d exérèse ou de dérivation traitement endoscopique palliatif chimiothérapie ou radio-chimiothérapie palliative Surveillance après chirurgie avec intention curative Standards (6,7) : examen clinique avec toucher rectal tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans coloscopie complète dès que possible si coloscopie préopératoire incomplète ou non réalisée, puis à 3 ans, puis tous les 5 ans si normale échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans Options (6,7) : écho-endoscopie rectale rectoscopie rigide dosage de l ACE (antigène carcino-embryonnaire) scanner abdomino-pelvien (consensus régional) Consultation d oncogénétique chez les sujets à risques très élevés ou jeunes sans antécédents (annexe n 1) (standard) (9) Indicateurs de qualité de la prise en charge Les trois groupes de travail ont défini, à partir des recommandations du référentiel, les indicateurs les plus importants pour mesurer la qualité de la prise en charge des cancers colorectaux en Aquitaine. Ils pourront être modifiés, si besoin, lors de la mise à jour du référentiel et en fonction des résultats de l étude régionale. Le terme «Patients» correspond aux patients diagnostiqués comme ayant un cancer colorectal. Diagnostic - Bilan préthérapeutique Cancers diagnostiqués cliniquement qui ont eu une biopsie obtenue par endoscopie Patients ayant eu une rectoscopie rigide lors du bilan préthérapeutique Patients ayant eu une coloscopie complète avant traitement opératoire Patients ayant eu une échographie abdominale lors du bilan préthérapeutique Patients ayant eu une radiographie pulmonaire lors du bilan préthérapeutique Patients ayant eu une écho-endoscopie rectale lors du bilan préthérapeutique 15

16 Cancer du rectum Chirurgie Exérèses macroscopiquement complètes mais microscopiquement incomplètes (R1) Amputations abdomino-périnéales avec répartition par tiers (haut, moyen et bas rectum) Fistules anastomotiques symptomatiques Mortalité post-opératoire (dans les 30 jours) Pluridisciplinarité Patients dont le dossier est passé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire avant chirurgie Patients dont le dossier est passé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire après chirurgie Anatomopathologie Patients dont le nombre de ganglions examinés est 12 Comptes rendus mentionnant le stade TNM, le type histologique et le grade, la qualité de l exérèse, le nombre de ganglions prélevés et envahis, les facteurs pronostiques secondaires Traitements associés Patients avec un cancer de stade us T3 ou T4 recevant une radiothérapie préopératoire Patients avec un cancer de stade us N+ ou pn+ recevant une chimiothérapie post-opératoire avec le protocole recommandé dans le référentiel Surveillance et suivi Patients ayant eu une échographie abdominale à 6 mois Récidive locale (à 2 ans) et délai d apparition Patients ayant eu une coloscopie complète à 3 ans 16

17 Synoptiques Côlon non métastatique DIAGNOSTIC BILAN PRETHERAPEUTIQUE TRAITEMENT PREOPERATOIRE TRAITEMENT CHIRURGICAL ANATOMOPATHOLOGIE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE SURVEILLANCE endoscopie examen clinique pas de traitement préparation colique stades I et II : examen clinique biopsie recherche des antécédents curage ganglionnaire pas de traitement échographie abdominale anatomopathologie échographie abdominale colectomie segmentaire avec anastomose d emblée radiographie pulmonaire radiographie pulmonaire stade III : coloscopie complète coloscopie complète qualité de l exérèse (R0, R1, R2) chimiothérapie scanner abdominal (cons. rég.) biologie hépatique (option) examen d au moins 12 ganglions ACE (option) scanner abdominal (option) facteurs histopronostiques ACE (option) 17

18 Côlon métastatique DIAGNOSTIC BILAN PRETHERAPEUTIQUE TRAITEMENT PREOPERATOIRE TRAITEMENT CHIRURGICAL ANATOMOPATHOLOGIE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE SURVEILLANCE tumeur colique : examen clinique pas de traitement préparation colique métastases résécables : examen clinique endoscopie recherche des antécédents curage ganglionnaire chimiothérapie (option) échographie abdominale biopsie coloscopie complète colectomie segmentaire avec anastomose d emblée radiographie pulmonaire anatomopathologie scanner abdominal métastases non résécables : coloscopie complète scanner thoracique métastases résécables : chimiothérapie scanner abdominal (cons. rég.) métastases : biologie hépatique (option) exérèse des métastases simultanée ou différée ACE (option) échographie abdominale scanner abdominal (option) radiographie pulmonaire ACE (option) qualité de l exérèse (R0, R1, R2) examen d au moins 12 ganglions facteurs histopronostiques 18

19 Rectum non métastatique DIAGNOSTIC BILAN PRETHERAPEUTIQUE TRAITEMENT PREOPERATOIRE TRAITEMENT CHIRURGICAL ANATOMOPATHOLOGIE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE SURVEILLANCE endoscopie examen clinique stades us T1 N0 M0 : haut rectum : après exérèse locale pour us T1 N0 M0 : examen clinique biopsie toucher rectal pas de traitement exérèse du mésorectum > 5 cm Si pt1 N0 M0 : toucher rectal anatomopathologie recherche des antécédents rétablissement de la continuité pas de traitement échographie abdominale rectoscopie rigide stades us T2 N0 M0 : moyen rectum : Si pt2 N0 M0 : radiographie pulmonaire écho-endoscopie rectale pas de traitement exérèse totale du mésorectum résection rectale complémentaire coloscopie complète échographie abdominale radiothérapie (option bas rectum) anastomose basse protégée radiothérapie ± chimiothérapie (option) rectoscopie rigide (option) radiographie pulmonaire bas rectum : écho-endoscopie rectale (option) coloscopie complète stades us T3, T4 ou N+ M0 : exérèse totale du mésorectum après exérèse rectale : scanner abdomino-pelvien (cons. rég.) scanner abdominal (option) radiothérapie amputation abdomino-périnéale Si pt3 N0 M0 : ACE (option) scanner du pelvis (option) radio-chimiothérapie (option) conservation sphinctérienne (option) pas de traitement (option) ACE (option) tumorectomie pour us T1 N0 (option) radio-chimiothérapie (option)* Si pt4 N0 M0 : qualité de l exérèse (R0, R1, R2) radio-chimiothérapie* marge circonférentielle Si p tout T N1 ou us N+ : examen d au moins 12 ganglions radio-chimiothérapie* facteurs histopronostiques chimiothérapie (option) * si non faite en préopératoire 19

20 Rectum métastatique DIAGNOSTIC BILAN PRETHERAPEUTIQUE TRAITEMENT PREOPERATOIRE TRAITEMENT CHIRURGICAL ANATOMOPATHOLOGIE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE SURVEILLANCE endoscopie examen clinique radio-chimiothérapie (cons. rég.) haut rectum : métastases résécables : examen clinique biopsie toucher rectal exérèse du mésorectum > 5 cm chimiothérapie (option) toucher rectal anatomopathologie recherche des antécédents rétablissement de la continuité échographie abdominale rectoscopie rigide moyen rectum : métastases non résécables : radiographie pulmonaire écho-endoscopie rectale exérèse totale du mésorectum chimiothérapie (option) coloscopie complète échographie abdominale anastomose basse protégée radio-chimiothérapie (option) rectoscopie rigide (option) radiographie pulmonaire bas rectum : écho-endoscopie rectale (option) coloscopie complète exérèse totale du mésorectum scanner abdomino-pelvien (cons. rég.) scanner abdomino-pelvien (option) amputation abdomino-périnéale ACE (option) scanner du pelvis (option) conservation sphinctérienne (option) ACE (option) tumorectomie pour us T1 N0 (option) métastases résécables : exérèse des métastases simultanée ou différée qualité de l exérèse (R0, R1, R2) marge circonférentielle examen d au moins 12 ganglions facteurs histopronostiques 20

21 Références 1. Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Site internet : &lignedeb=1 2. Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer du côlon Site internet : 3. Fédération Francophone de Cancérologie Digestive. Que faire devant un cancer digestif en 2001? Cancer du côlon non métastatique Fédération Francophone de Cancérologie Digestive. Que faire devant un cancer digestif en 2001? Cancer du côlon métastatique Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé. Conférence de Consensus : Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon. Janvier Site internet : f b?OpenDocument 6. Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patients atteints d adénocarcinome primitif du rectum Site internet : 7. Fédération Francophone de Cancérologie Digestive. Que faire devant un cancer digestif en 2001? Cancer du rectum Nelson H. and al. Special article : Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J. Natl. Cancer Inst. Avril vol. 93, n 8, p Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Colorectal Cancer, A national clinical guideline. Mars Site internet : Compton C. Colorectal carcinoma : diagnostic, prognostic and molecular biological features. New concepts in gastro-intestinal pathology, long course, congrès. USCAP, Atlanta. Février Monges G., Piard F. Recommandations pour la rédaction des comptes rendus anatomopathologiques des cancers colorectaux. Ann. Pathol vol. 18, n 5, p Association of Directors of Anatomic And Surgical Pathology. Recommandations for reporting of resected large intestinal carcinomas. Hum. Pathol vol. 27, n 1, p The Royal College of Pathologists. Minimum dataset for colorectal cancer ; histopathology reports Hill C., Doyon F. Epidemiology of cancers. Bull Cancer vol. 84, n 9, p Cong H., Nadal JM., Bourdillon F., Leblanc G. L activité chirurgicale du cancer colorectal en France en Bull Epidemiol Hebdo vol. 49, p American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition. Springer-Verlag Site internet : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé. Prise en charge thérapeutique des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Janvier Site internet : 21

22 Elaboration du référentiel Ce référentiel a été élaboré dans le cadre d un Programme Hospitalier de Recherche Clinique régional «Mise en place d un système de recueil prospectif de données et analyse de la prise en charge initiale des cancers colorectaux dans le Réseau de Cancérologie d Aquitaine». Après appel à candidatures, le groupe de travail pour élaborer le référentiel de pratiques a été divisé en trois sous-groupes, chacun étant chargé d une partie de la prise en charge : Bilan préopératoire Diagnostic Surveillance, Traitement préopératoire/post-opératoire, Traitement chirurgical Anatomopathologie. Chacun des sous-groupes comprenait deux coordonnateurs (en gras dans la liste des participants cidessous) chargés de l élaboration du référentiel, et des relecteurs. Ils ont été constitués en tenant compte de la multidisciplinarité des participants, de leur appartenance au secteur public ou au secteur privé et de leur répartition géographique dans l Aquitaine. Chaque sous-groupe s est réuni à trois reprises : 1 pour discuter de la première version du référentiel proposée par les coordonnateurs, 2 après la validation interne pour faire le point sur les remarques et suggestions et déterminer les indicateurs de qualité des soins, 3 après la validation externe pour faire le point sur les remarques et suggestions et déterminer les données à recueillir. Ce groupe de travail a été suivi par une équipe de coordination : Pr Eric Rullier : Responsable du projet PHRC, Dr Simone Mathoulin-Pélissier : Médecin épidémiologiste du Réseau de Cancérologie d Aquitaine, Dr Dominique Auby : Correspondant Aquitaine Gastro, Isabelle Cirilo-Cassaigne : Attachée de Recherche Clinique. Groupe de travail Partie «Bilan préopératoire - Diagnostic - Surveillance» : Dr Jean-Claude ARNAL Gastro-entérologue Centre Hospitalier - Dax Dr Dominique AUBY Gastro-entérologue Centre Hospitalier Robert Boulin - Libourne Dr Jean CALABET Gastro-entérologue Clinique Saint Hilaire - Agen Dr Rémi CAYLA Gastro-entérologue Cabinet de Gastroentérologie - Biarritz Dr Frédéric CORDET Gastro-entérologue Clinique Tivoli - Bordeaux Dr Marianne FONCK Gastro-entérologue Institut Bergonié - Bordeaux Mme Joëlle JOUNEAU Responsable qualité Institut Bergonié - Bordeaux Dr Alain LAMY Chirurgien Centre Hospitalier - Agen Dr Robin LECESNE Radiologue Clinique Saint Etienne - Bayonne Dr Dominique ROUX Gastro-entérologue Hôpital Suburbain - Le Bouscat Dr Denis SMITH Gastro-entérologue Hôpital Saint-André - Bordeaux Partie «Traitement préopératoire/post-opératoire» : Dr Franck AUDEMAR Gastro-entérologue Centre Hospitalier de la Côte Basque - Bayonne Dr Yves BECOUARN Gastro-entérologue Institut Bergonié - Bordeaux Dr Richard BEYSSAC Gastro-entérologue HAD Bagatelle - Talence Dr Nathalie BONICHON Radiothérapeute Clinique Tivoli - Bordeaux Dr Eric BRUDIEUX Gastro-entérologue Centre Hospitalier Saint Cyr - Villeneuve sur Lot Dr Juan-Bosco CHACON Radiothérapeute Institut Bergonié - Bordeaux 22

23 Dr Francis DUMAS Gastro-entérologue Clinique du Tondu - Bordeaux Dr Emmanuel ECHINARD Gastro-entérologue Clinique Saint Etienne - Bayonne Dr François GUICHARD Oncologue Polyclinique Bordeaux Nord - Bordeaux Dr Jean-Louis LEGOUX Gastro-entérologue Hôpital Haut Lévêque - Pessac Dr Olivier MATON Radiothérapeute Clinique Francheville - Périgueux Dr Alexandre PARIENTE Gastro-entérologue Centre Hospitalier - Pau Dr Stéphane REMY Oncologue Centre Hospitalier de la Côte Basque - Bayonne Dr Véronique VENDRELY Radiothérapeute Hôpital Saint-André - Bordeaux Partie «Traitement chirurgical - Anatomopathologie» : Dr Geneviève BELLEANNEE Anatomopathologiste Hôpital Haut Lévêque - Pessac Dr Laurent BERTHOUX Chirurgien Clinique Saint Hilaire - Agen Dr Jean-Frédéric BLANC Gastro-entérologue Hôpital Saint-André - Bordeaux Dr René BRUNET Gastro-entérologue Institut Bergonié - Bordeaux Dr Valérie CALES Anatomopathologiste Centre Hospitalier - Pau Pr Jacques CARLES Chirurgien Clinique Mutualiste - Pessac Pr Denis COLLET Chirurgien Hôpital Haut Lévêque - Pessac Pr Antoine DE MASCAREL Anatomopathologiste Hôpital Haut Lévêque - Pessac Dr Christian DOST Chirurgien Clinique Mutualiste - Pessac Dr Jalil EL KOHEN Chirurgien Clinique Francheville - Périgueux Pr Serge EVRARD Chirurgien Institut Bergonié - Bordeaux Dr Alain MONNEREAU Epidémiologiste Institut Bergonié - Bordeaux Pr Eric RULLIER Chirurgien Hôpital Saint-André - Bordeaux Dr Jean-François VERGIER Gastro-entérologue Clinique Tivoli - Bordeaux Validation et diffusion du référentiel Validation Le référentiel a été validé en interne par les membres des trois sous-groupes de travail avant d être soumis à validation externe par un groupe de lecture (Groupes Thématiques Régionaux Cancérologie Digestive et Radiothérapie du Réseau de Cancérologie d Aquitaine, et Unités de Concertation Pluridisciplinaires en Oncologie d Aquitaine). Ce groupe de lecture, composé d experts de compétence, mode d exercice et origine géographique divers, a été consulté par courrier pour apprécier la qualité méthodologique, la validité scientifique, la lisibilité, la faisabilité et l applicabilité du référentiel. Le référentiel était accompagné d un questionnaire d évaluation (annexe n 5) établi à partir de la «Grille d évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique clinique» (AGREE Collaboration - janvier 2002). Diffusion Le référentiel, présenté et discuté lors des Réunions de Concertation Pluridisciplinaires des Unités de Concertation Pluridisciplinaires en Oncologie du Réseau de Cancérologie d Aquitaine, se présente sous deux formats : en version longue (côlon et rectum sur le même document), en versions synthétiques sous forme de triptyques (un document pour le côlon et un pour le rectum). Le référentiel est diffusé sous forme papier dans chaque UCPO au niveau des RCP «cancérologie digestive» et des secrétariats, et mis à disposition sur le site du Réseau de Cancérologie d Aquitaine (site internet : Mise à jour La mise à jour du référentiel se fera à intervalles réguliers qui seront définis par le Groupe Thématique Régional Cancérologie Digestive (au minimum tous les deux ans et à chaque fois qu un référentiel national est mis à jour).régional «Sein» (au minimum tous les deux ans et à chaque fois qu un référentiel national est mis à jour). 23

24 Annexe n 1 : Evaluation du risque d être atteint d un cancer colorectal (d après la Conférence de Consensus de l ANAES : Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon, janvier 1998) Risque très élevé : Les sujets de ce groupe appartiennent à une famille atteinte de maladies à transmission héréditaire autosomale dominante à forte pénétrance et expressivité variable : la polypose adénomateuse familiale (PAF), les cancers colorectaux héréditaires sans polypose (HNPCC) : réunion des 3 critères stricts d Amsterdam II : 3 sujets sont atteints d un cancer : colorectal, de l endomètre, de l ovaire, de l intestin grêle, de l uretère ou des cavités excrétrices rénales, dont l un est uni aux 2 autres par un lien de parenté au 1 er degré, 2 générations successives sont concernées, chez un des malades, le diagnostic d un cancer colorectal a été porté avant l âge de 50 ans. Risque élevé : Antécédents personnels d adénome ou de cancer colorectal, Un ou plusieurs parents du 1 er degré atteints d un cancer colorectal ou d un adénome de plus d un cm, Antécédents personnels de maladies inflammatoires chroniques de l intestin (rectocolite ulcérohémorragique et maladie de Crohn) évoluant depuis plus de 15 ans (pancolite). Risque moyen : Risque moyen de la population dans son ensemble. 24

25 Annexe n 2 : Compte rendu chirurgical des carcinomes colorectaux 25

26 Annexe n 3 : Classification TNM post-thérapeutique (American Joint Committee on Cancer - Cancer Staging Manual, 6 th edition) Tumeur primitive : T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 tumeur primitive non évaluable pas de tumeur primitive décelable carcinome in situ : intra-épithélial ou envahissement de la lamina propria tumeur envahissant la sous-muqueuse tumeur envahissant la musculeuse tumeur envahissant à travers la musculeuse, la sous-séreuse ou les tissus péri-coliques ou péri-rectaux en zone dépéritonisée tumeur envahissant directement d'autres organes ou structures de voisinage et/ou dépassant le péritoine viscéral Adénopathies régionales : N Nx N0 N1 N2 adénopathies régionales non évaluables pas d'adénopathie régionale métastatique 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques Métastases à distance : M Mx M0 M1 métastases à distance non évaluables pas de métastase à distance métastases à distance Tumeur résiduelle : R Rx R0 R1 R2 tumeur résiduelle non évaluable résection en bloc avec marges histologiquement saines résection en bloc avec marges envahies (tumeur résiduelle microscopique) tumeur résiduelle macroscopique Regroupement en stades : stade 0 stade I stade IIA stade IIB stade IIIA stade IIIB stade IIIC stade IV Tis N0 M0 T1-2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3-4 N1 M0 Tx N2 M0 Tx Nx M1 26

27 Annexe n 4 : Compte rendu anatomopathologique des carcinomes colorectaux 27

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30 Annexe n 5 : Questionnaire d évaluation du référentiel côlon-rectum (validation externe) 30

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32 Annexe n 6 : Essais thérapeutiques ouverts CANCER DU COLON CANCER NON METASTATIQUE Stade II : T3 ou T4, N0, M0 Utilisation d une chimiothérapie post-opératoire ; un bras témoin chirurgie seule et, si possible, un sousgroupe de mauvais pronostic : Projet FFCD-PETACC 4 : après chirurgie, surveillance versus FOLFIRI 6 mois, associé à une étude biologique Stade III : Tx, N1 ou N2, M0 FFCD-PETACC 2 : FUFOL faible versus LV5-FU2 PETACC 3 (Aventis CPT-V-307, GERCOR, Groupe PETACC) : LV5-FU2 x 12 cycles versus LV5-FU2 + CPT mg/m² x 12 cycles CANCER METASTATIQUE D EMBLEE (METASTASES SYNCHRONES) Métastases résécables FFCD EORTC : chirurgie seule versus chimiothérapie pré et post-opératoire (FOLFOX 4 : 6 cures avant et 6 cures après l intervention) Métastases non résécables FFCD Stratégie /51 : LV5-FU simplifié, puis FOLFOX 6, puis FOLFIRI versus FOLFOX 6, puis FOLFIRI, puis troisième ligne éventuelle EORTC : AF-5FU hebdo selon schéma allemand AIO ± irinotécan GERCOR C99-1 («OPTIMOX») : FOLFOX 4 versus FOLFOX 7, puis LV5-FU simplifié, puis FOLFOX 7 ARF 2003 : ablathermie par radiofréquence (ARF) ± chirurgie combinée des métastases hépatiques d origine colorectale inopérables par chirurgie classique, traitées ou non par chimiothérapie préalable ACCORD 08 : irinotécan/oxaliplatine (Irinox) versus irinotécan/lv5-fu2 versus oxaliplatine/lv5-fu2 FFCD (patients âgés de 75 ans et plus) : LV5-FU2 +/- irinotécan versus LV5-FU simplifié +/- irinotécan (essai à 4 bras) Projet EORTC : FOLFOX 4 versus FOLFOX 4 + destruction par radiofréquence CANCER DU RECTUM CANCER NON METASTATIQUE Stade us T3, T4 ou N+, M0 (écho-endoscopie) Détermination de la place de la chimiothérapie avec la radiothérapie préopératoire : FFCD 9203 (tumeurs du bas et moyen rectum) : radiothérapie préopératoire versus radiothérapie + chimiothérapie préopératoire ; chimiothérapie post-opératoire (FUFOL faible) dans les 2 bras 32

33 Annexe n 7 : Fiche de recueil des données 33

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