QUESTIONNAIRE. Adresse de correspondance (si différente du siège social) : Numéro SIRET ou INSEE :

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1 QUESTIONNAIRE RESPONSABILITE CIVILE DES MAITRES D'OUVRAGE DES PROMOTEURS & DES PROFESSIONS ASSIMILEES Lotisseurs - Aménageurs Restaurateurs)'immeubles I) - RENSEIGNEMENTS GENERAUX : Nom ou raison sociale (sigle éventuel) : Adresse du siège social : Adresse de correspondance (si différente du siège social) : Forme juridique : Capital social : Date de création : Ville d'inscription : Numéro SIRET ou INSEE : Code NAF : Filiales éventuelles (indiquer leurs coordonnées et adresses) : II) - REFERENCES DE L'ASSURE : Etes-vous membre de la F.P.C. : oui non III) - ACTIVITES EXERCEES (habituellement et/ou occasionnellement) : ANIMATION D'OPERATIONS IMMOBILIERES (Administrative, juridique, fiscale, comptable, financière, commerciale) A.M.O./ Assistance à Maîtrise d Ouvrage (1)

2 PROMOTEUR IMMOBILIER (article du code civil) MAITRISE D'OUVRAGE DELEGUEE (1) MARCHAND DE BIENS LOTISSEUR REALISATION D OPERATIONS D AMENAGEMENT Pour chacune des activités, indiquer le nombre d opérations par an et leur coût moyen. Créez-vous des sociétés immobilières de construction et/ou de rénovation/réhabilitation pour chaque opération? Si oui, ces SCI sont-elles dissoutes à la fin des travaux? (1) Dans l affirmative, joindre une convention type correspondant à la mission. MODALITES D EXECUTION DES ACTIVITES Assumez-vous la maîtrise d'oeuvre de conception et/ou de réalisation pour les opérations dont vous êtes maître d'ouvrage ou promoteur? Réalisez-vous des référés préventifs avant tout début de construction? Réalisez-vous des constats d huissier avant tout début de construction? Faites-vous procéder pour chaque opération à l exécution d une mission de contrôle technique? Réalisez-vous des démolitions d ouvrages anciens de plus de 3 niveaux en élévation ou en soussol? Réalisez-vous des bâtiments de plus de 15 étages ou d une hauteur supérieure à 45 mètres?

3 Procédez-vous à la mise en place de fondations assises à plus de 15 mètres au-dessous du niveau du sol du rez-de-chaussée? Réalisez-vous des constructions de pilotis ou fondations sur fonds marins aquatiques? Etes-vous confrontés à des avoisinants particuliers : (bâtiments adjacents ou voisins, cours d eau, voies de communication importantes (routières, ferrés) etc Territorialité : Exercez-vous des missions donnant lieu à la réalisation de travaux hors de France Métropolitaine? Si oui, quels sont les pays concernés?

4 IV) - ELEMENTS DE CHIFFRE D'AFFAIRES : Activités Assiette Promotion Maîtrise d ouvrage Montant des travaux et honoraires techniques Prévisions 2013 A.M.O. ou M.O.D. Lotisseur (*) Marchand de biens Honoraires Montant des travauxhonoraires techniques- terrains C.A. Vente V) - ANTECEDENTS : Au cours des 3 années écoulées, combien de sinistre(s) avez-vous déclaré(s)? Indiquer (le cas échéant sur papier libre joint en annexe à la présente) : COUT SITUATION GEOGRAPHIQUE CAUSE COMPAGNIE D'ASSURANCE à qui vous avez déclaré le sinistre Pendant cette même période de trois ans, votre police a-t-elle été résiliée? Si oui, indiquer : - Si elle a été résiliée par vous-même ou par votre assureur - Le nom de la Compagnie : - La date de la résiliation : - La cause de la résiliation :

5 VI) - DATE D'EFFET SOUHAITEE : Les réponses faites au présent questionnaire doivent servir à l'établissement du contrat et sont soumises, en cas d'omission, d'inexactitude ou de fausse déclaration par le proposant aux sanctions prévues aux articles L et L du code des assurances. Fait à Le Le proposant (cachet et signature) Documents à joindre : -Références de la société souhaitant s assurer, éventuellement plaquette, mentionnant la nature, le nombre et le montant des opérations immobilières réalisées au cours des cinq dernières années -Références du / des dirigeant (s) -KBIS, Statuts -Convention type d Assistant à Maître d ouvrage et/ou de Maître d ouvrage délégué -Statistique sinistres