Les troubles de l endormissement de l enfant de 6 à 36 mois en médecine générale

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1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ******************* ANNEE 2013 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : A : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) Par BEN KHALIFA Nadia Née le 07/01/1984 à Paris 12 ème Les troubles de l endormissement de l enfant de 6 à 36 mois en médecine générale DIRECTEUR DE THESE : Dr LEROUX Gérard LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE :

2 2 REMERCIEMENTS Au docteur Gérard LEROUX pour m avoir aidée dans ce projet, et m avoir permis de réaliser ce sujet. Aux docteurs DEMOLIERE, et MARTIN pour m avoir permis de me servir de leurs thèses afin de faire la mienne. A Marion, pour m avoir aidée à écrire et mettre en forme cette thèse. A Mme VEERABUDUN pour l analyse des résultats et le temps passé à m expliquer les statistiques. A tous les médecins qui ont accepté de participer à ce projet. Et à Thomas, pour m avoir supportée et soutenue durant ce long, très long travail.

3 3 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS. 2 TABLE DES MATIERES. 3 INTRODUCTION.. 4 I- Caractéristiques du sommeil de l adulte 5 II- Le sommeil de l enfant 6 A- Caractéristiques du sommeil de l enfant.. 6 B- Organisation du sommeil de l enfant. 7 III- Les troubles du sommeil de l enfant 8 A- Les parasomnies les troubles de la transition éveil-sommeil ou sommeil-éveil Les troubles observés lors des éveils partiels en sommeil lent profond 9 3- Les parasomnies en sommeil paradoxal Les autres parasomnies... 9 B- Les difficultés d endormissement et les réveils nocturnes. 10 MATERIEL ET METHODE. 12 I- Population de l étude 12 II- Variables étudiées 12 III- Recueil de données 13 IV- Analyse statistique. 14 RESULTATS. 15 I- Population de l étude 15 II- Le sommeil des enfants.. 17 A- Endormissement.. 17 B- Réveils nocturnes. 17 C- Réveil matin.. 18 D- Sommeil diurne. 18 III- Facteurs liés aux difficultés d endormissement : analyse univariée A- Lié à la population 19 B- Caractéristiques de l endormissement. 21 C- Réveils et siestes. 22 D- Conclusions de l analyse univariée IV- Facteurs liés aux difficultés d endormissement : analyse multivariée 24 DISCUSSION 25 I- Nos résultats. 25 II- Forces de ce travail. 26 III- Faiblesses/limites 26 IV- Comparaison aux résultats du Dr Demolière.. 27 V- Comparaison à la littérature. 29 A- Différents chiffres de prévalence. 29 B- Facteurs influençant les difficultés d endormissement L âge de l enfant L endormissement seul L origine ethnique des parents Le mode de garde Rôle de la télévision dans la survenue de troubles de l endormissement.. 34 CONCLUSION 35 BIBLIOGRAPHIE 37 ANNEXE 39 RESUME.. 44

4 4 INTRODUCTION Alors que les consultations pour les enfants de 0 à 15 ans sont très fréquentes en médecine générale (17,7 % des consultations de médecine générale selon une étude du CREDES), et qu un certain nombre de ces enfants n est suivi que par un médecin généraliste, la prévalence des troubles du sommeil est mal connue dans cette population. Deux travaux publiés en 2010 et 2012 (mais dont les questionnaires avaient été colligés en 2007), par les Dr Demolière et Martin, retrouvaient des associations entre certains facteurs de risque et des troubles de l endormissement et/ou des réveils nocturnes chez les enfants de 6 à 40 mois. L objectif principal de notre travail était de vérifier, quelques années plus tard, et pour le même type de population (banlieue parisienne), si les résultats des thèses des Dr Demolière (endormissement) et Martin (réveils nocturnes) étaient confirmés. Le thème des troubles du sommeil étant très vaste, les parasomnies ont été exclues de cette étude, d autant qu elles sont rares entre 6 et 36 mois, âge des enfants étudiés. Ce travail concerne les troubles de l endormissement ; les réveils nocturnes font l objet d un autre travail de thèse réalisé par le Dr Peeters Charbonneau, avec une population et un questionnaire communs pour les deux thèses. Avec leur accord, cette introduction est en partie commune avec celle des thèses du Dr. Demolière (5) et du Dr. Martin(18). «Le sommeil de l enfant et ses troubles constituent un domaine de recherche relativement récent. Dans la première moitié du XXème siècle, différents stades de sommeil avaient été individualisés sur la présence ou non de mouvements oculaires ou de mouvements phasiques de la face chez le nouveau-né endormi [13]. Ce n est que dans les années 50 que l application des méthodes utilisée chez l adulte a permis à l équipe de Kleitman d identifier des cycles de sommeil chez le nourrisson [2]. Le premier enregistrement EEG du sommeil de l enfant date de 1966, par Nicole Monod et Colette Dreyfus-Brissac à l hôpital Port-Royal à Paris [13].

5 5 La définition du sommeil normal est : l association entre une inactivité de nuit et un détachement du cerveau d un certain nombre d apports sensoriels [3]. I. Caractéristiques du sommeil de l adulte Le sommeil de l adulte se décompose en deux états : le sommeil lent et le sommeil paradoxal. Le terme de sommeil lent à de nombreux synonymes selon les auteurs : sommeil synchronisé, sommeil calme (chez le nourrisson), sommeil sans phases de mouvements oculaires rapides ou «non REM sleep» en anglais. Ce sommeil lent, qui représente 75 à 80 % du sommeil de l adulte est divisé en quatre stade de 1 à 4, le stade 0 étant le stade de veille calme correspondant sur l EEG à une activité alpha (8 à 13 Hz) et/ou à des fréquences dites mixtes de faible voltage. Le stade 1 se défini comme étant le premier stade du sommeil. Il est retrouvé soit à l endormissement soit dans une phase de pré réveil. On retrouve sur l EEG des fréquences mixtes de faible voltage associées à des ondes alpha lentes (8 Hz) et à des ondes dites thêta (3,1 à 7,9 Hz) prédominantes. Le stade 2, ou sommeil léger, est défini par la présence de fuseaux de sommeil ou «spindles» (12 à 14 Hz) d une durée minimum d une demi seconde et/ou de complexes K, grandes ondes isolées et par l absence d onde lentes en quantité suffisante (moins de 20%). Enfin, les stades 3 et 4 ou sommeil profond sont présents en début de nuit et correspondent à un sommeil à ondes lentes ou delta (0,1 à 2,9 Hz). Il existe 20 à 50 % d ondes lentes dans le stade 3 et plus de 50 % dans le stade 4 [3]. Le sommeil paradoxal est également cité sous différentes dénominations : sommeil désynchronisé, sommeil avec phase de mouvements oculaires rapides (PMO) ou «REM sleep», sommeil actif chez le nourrisson ou encore sommeil de rêve. Le sommeil paradoxal est plus important en fin de nuit. Il correspond à un EEG de petites amplitudes avec mélange d ondes Thêta et parfois d ondes Alpha lentes associées à une absence de tonus musculaire à l EMG des muscles du menton et à la présence de mouvements oculaires rapides [23].

6 6 Les nuits se composent d une alternance de ces différents types de sommeils qui s enchaînent sous forme de cycles. Notre vie est d ailleurs elle-même sous le contrôle de différentes formes de cycles ou rythmes : le rythme circadien qui donne à certaines de nos fonctions biologiques (comme la température corporelle) une rythmicité aux environs de 24h, les rythmes ultradiens qui permettent par des périodes plus courtes de quelques minutes à quelques heures de réguler nos jours et nos nuits, et enfin les rythmes infradiens plus lents comme le rythme mensuel [29]. Notre nuit est un enchaînement de 4 ou 5 cycles, chacun d une durée moyenne de 90 à 120 minutes. Chaque cycle, qui dure de 70 à 100 minutes, commence par une phase de sommeil lent qui deviendra de plus en plus profond. Puis suit une phase de sommeil paradoxal pendant 10 à 15 minutes. La durée des périodes de sommeil paradoxal s allonge d un cycle à l autre. II. Le sommeil de l enfant A. Caractéristiques du sommeil de l enfant Le sommeil de l enfant est composé de phase de sommeil actif et de sommeil calme. Le sommeil calme correspond au sommeil lent de l adulte. On retrouve à l EEG des bouffées lentes à prédominance antérieure, entrecoupées d éléments thêta et séparées de phases d activités irrégulières, ce qui donne un tracé alternant. Lors de ce sommeil calme, la respiration et la fréquence cardiaque sont régulières et l EMG montre une activité tonique. En corollaire du sommeil paradoxal de l adulte, on retrouve chez l enfant le sommeil actif avec à l EEG une activité thêta rythmique continue, d amplitude modérée. Pendant ce sommeil actif, l enfant a des mouvements oculaires, une activité phasique des membres, de la face, et du corps qui entrecoupe des phases d atonie musculaire associées à une respiration et un fréquence cardiaque irrégulières.

7 7 Entre ces deux états de sommeil, le sommeil transitionnel précède, suit ou remplace le sommeil actif. B. Organisation du sommeil de l enfant La composition du sommeil évolue en fonction de l âge de l enfant. Le sommeil commence à s organiser dès la vie fœtale. Dès 20 semaines in utéro, le fœtus a une alternance de périodes de calme et d activité motrice. Les différents étapes du sommeil vont se construire jusqu à 6 mois, puis la construction fait place à la maturation [29]. Un nouveau né dort en moyenne 16 heures sur 24. La proportion de sommeil actif est plus importante à la naissance. Elle passe de 50 à 60 % pour un nouveau né à 20 % entre 1 et 2 ans, ce qui correspond à la proportion habituelle de sommeil paradoxal chez l adulte. Le nouveau né s endort presque toujours en sommeil actif. Les cycles de sommeil sont plus court que chez l adulte, environ 50 à 60 minutes avec un enchaînement de 3 à 4 cycles. L organisation circadienne n apparaît que dans le courant du 2 ème mois, et le sommeil nocturne n est réellement établi qu entre 3 et 4 mois [7]. Le sommeil nocturne s allonge ensuite et passe de 9 heures (à 3 mois) à 12 heures (entre 6 mois et 1 an). A 6 mois, l enfant fait 3 à 4 siestes diurnes et dort environ 15 heures par jour. A 1 an, un enfant dort encore 12 à 14 heures, le plus souvent réparties entre 10 à 11 heures de sommeil de nuit et 2 siestes diurnes, l une en fin de matinée et l autre en début d après-midi. Le sommeil diurne va diminuer progressivement avec disparition de la sieste du matin vers 18 mois et disparition de la sieste de l après-midi entre 3 et 7 ans selon l enfant. Le sommeil calme nocturne va également avoir tendance à diminuer. Il va en résulter une baisse du sommeil nocturne, l enfant passe de 15 heures à 6 mois à 13 ou 14 heures vers 4 ans. L endormissement va se faire progressivement en sommeil lent. L heure habituelle du coucher évolue aussi : 20 heures à 5 ou 6 ans, 21h vers 8 ans, et 22h au moment de l adolescence [29]. A partir de 6 ans, la répartition des différents types de sommeil au court de la nuit va être semblable à celle de l adulte. Le sommeil lent profond va ainsi prédominer au cours

8 8 de la première partie de nuit alors qu il y aura d avantage de sommeil paradoxal pendant la deuxième [3]. III. Les troubles du sommeil de l enfant Il existe différents types de troubles du sommeil. Dans une étude américaine de 2010, L. MELTZER retrouve que seulement 3,7% des enfants âgé de à 18 ans reçoivent un diagnostic de trouble du sommeil, ce qui est bien moindre que la réalité [19]. Ceux-ci sont détaillés comme suit : - Parasomnies (énurésie, terreurs nocturnes ) - Ronflements (SAOS) - Insomnies - Somnambulisme, Syndrome des jambes sans repos [25] A. Les parasomnies Elles sont fréquentes, et ne sont pathologiques que si elles se répètent ou perturbent la vie familiale. Plusieurs facteurs favorisant ont été identifiés : des journées «fatigantes», une absence de sieste, la fièvre ou les situations de stress. La classification internationale des parasomnies propose les 4 groupes définis cidessous [32]. 1. Les troubles de la transition éveil-sommeil ou sommeil-éveil. Les rythmies du sommeil sont des mouvements répétitifs et stéréotypés qui intéressent les muscles du tronc et du cou et qui durent 15 minutes maximum. Ces rythmies débutent avant l âge de 18 mois et sont d avantages présents chez le garçon. Les myoclonies d endormissement qui touchent 60 à 70% des sujets. La somniloquie est le fait de parler en dormant. Elle existe à tout âge mais prédomine chez l enfant, l adolescent et l adulte jeune. Les crampes nocturnes ou syndrome d impatience des membres inférieurs qui correspondent à une sensation douloureuse de raideur ou de tension

9 9 essentiellement au niveau du mollet parfois au niveau du pied. Elles débutent le plus souvent chez l adulte. Chez l enfant, on pense plutôt aux «douleurs de croissance» de diagnostic toujours délicat. 2. Les troubles observés lors des éveils partiels en sommeil lent profond. Ils surviennent en début de nuit moins de 3 heures après le coucher. Les éveils confusionnels ou ivresse du sommeil ou inertie excessive du sommeil. Le sujet est confus avec ralentissement de la pensée et de la parole, et désorienté dans le champ temporo-spatial. Ces troubles durent de quelques minutes à 1 heure et sont fréquents avant 5 ans. Le somnambulisme touche dans 70 % des cas un garçon, de 4 à 15 ans. La durée des troubles varie de 5 à 30 minutes. Les terreurs nocturnes surviennent 1 à 3 heures après l endormissement, le plus souvent chez un garçon entre 3 et 6 ans avec des cris, des pleurs, des yeux ouverts fixes et une possibilité d agressivité si tentative d éveil. Les troubles durent 1 à 20 minutes et touchent environ 3% des enfants [3] [32]. 3. Les parasomnies en sommeil paradoxal Les cauchemars peuvent arriver à tout âge. Les paralysies du sommeil peuvent durer quelques minutes pendant lesquelles le sujet est conscient mais il ne peut pas effectuer de mouvements volontaires. Ce trouble touche principalement l adolescent et l adulte d âge moyen. Les érections douloureuses. Les comportements oniriques correspondent à une disparition intermittente de l atonie musculaire et à une apparition d activité onirique. Ce trouble atteint surtout le sujet âgé [32]. 4. Les autres parasomnies Le bruxisme qui touche essentiellement l enfant et l adulte jeune. L énurésie. Les troubles de la déglutition au cours du sommeil.

10 10 Les dystonies paroxystiques nocturnes qui peuvent survenir à tout âge. Le sujet, suite à un réveil brutal, a des mouvements dystonique de la tête, du tronc et des membres pendant au maximum 2 minutes. Le ronflement primaire. L apnée du sommeil chez l enfant. Les myoclonies néonatales bénignes, qui sont des secousses myocloniques brèves, involontaires, provoquées par des contractions musculaires asynchrones du tronc, et des extrémités [3] [32]. Pour toutes ces situations, une fois le diagnostique fait, il faut expliquer et rassure les parents. B. Les difficultés d endormissement et les réveils nocturnes Les réveils nocturnes sont physiologiques. Ils ne deviennent pathologiques que lorsque l enfant a besoin d une intervention extérieure pour se rendormir. 25% des enfants entre 6 et 12 mois se réveillent encore la nuit mais sont capables de se rendormir seuls. En revanche, entre 16 et 24 mois, 47% des enfants français avaient des troubles du sommeil [28]. Selon une étude finlandaise réalisée sur 270 bébés de 1 à 12 mois, 2/3 des enfants de 6 à 8 mois se réveillaient 1 à 2 fois par nuit, 47% se réveillaient encore entre 9 et 12 mois [6]. A 3 ans, 21 à 38% des enfants s éveillaient encore la nuit, une ou plusieurs fois par semaine, et parmi ceux-ci, 2% se réveillaient encore à 5 ans. Certains auteurs ont proposé des chiffres bien plus élevés : 66% des enfants entre 2 et 3 ans se réveillaient au moins une fois par nuit [10]. Parmi les enfants de 8 à 10 ans, 43% avaient des troubles du sommeil depuis plus de 6 mois, et parmi eux 14% mettaient plus de 30 minutes à s endormir [14]. Enfin parmi les préadolescents et les jeunes adultes de 14 à 20 ans, 32,6% étaient insatisfaits de leur sommeil [4] [22]. Différents paramètres ont été avancés pour expliquer ces troubles du sommeil. Les premiers signalés sont des facteurs environnementaux tels qu un habitat bruyant, une mauvaise literie. Pour certains auteurs l allaitement maternel serait une cause de trouble du sommeil. Les enfants encore nourris au sein au-delà de 1 an, auraient des difficultés à développer un rythme veille sommeil normal, dormiraient moins que les autres enfants

11 11 et auraient des réveils plus fréquents, d autant plus que l enfant dort dans le lit des parents [8]. Le co-sleeping ou sommeil partagé est très controversé. Si certains le défendent fermement (en particularité les associations pro allaitement) [20], d autres revendiquent le besoin d indépendance de l enfant. Les recommandations actuelles privilégient cette dernière option en recommandant le plus tôt possible une chambre et un lit réservé à l enfant. Cependant, le poids culturel de ce mode d élevage/couchage est trop souvent négligé, particulièrement dans la prise en charge des problèmes touchant les populations migrantes. La littérature insiste également sur la nécessité de mettre en place un rituel d endormissement, rituel qui doit être assez simple pour pouvoir être reproduit par l enfant seul au cours d un éventuel réveil nocturne[29]. Le corollaire de ce rituel peut être un objet transitionnel qui doit ou peut faciliter la séparation de l enfant avec ses parents. Ce terme est sujet à discussion, certains estimant que rien ne doit séparer l enfant de sa mère, et proposent de recommander aux mères d endormir (systématiquement) leur bébé au sein [24].

12 12 MATERIEL ET METHODE Il s agissait d une étude épidémiologique, prospective, qui s est déroulée du premier Mars 2011 au premier Juillet I- Population de l étude L étude a porté sur 242 enfants de 6 à 36 mois suivis dans différents cabinets de médecine générale, dont les praticiens sont des maîtres de stage du Département de Médecine Générale de la faculté de Créteil. Notre choix a porté sur une population d âge minimal de 6 mois, car avant cet âge, le sommeil est encore en cours de constitution et maximal de 36 mois, âge où à priori les enfants sont en maternelle, avec des risques d informations manquantes sur leur sommeil diurne. La comparaison des résultats de notre étude avec ceux de la littérature s avère difficile dans la mesure où chaque étude a choisi une tranche d âge différente ; certaines très ciblée comme les enfants de 36 mois [20] ou très large comme des enfants de 1 à 18 ans [19]. Les cabinets concernés se situaient dans 4 départements d Ile de France : Val de Marne, Seine et Marne, Paris, et Essonne (représentée par le cabinet d Epinay sous Sénart). Toutes les personnes ayant au moins un enfant de 6 à 36 mois, et consultant dans un de ces cabinets, que l enfant soit présent ou pas, ont été sollicitées pour répondre au questionnaire. II- Variables étudiées -- Devant l absence d une définition claire dans la littérature, le critère de jugement (variable d intérêt) que nous avons retenu est celui déjà retenu par le Dr Demolière dans

13 13 son travail de thèse : définir les troubles du sommeil comme un endormissement en plus de 15 minutes et/ou l existence de réveils nocturnes. Cette définition retenue des troubles du sommeil, est apparue initialement aux docteurs Le Roux et Demolière, comme «de bon sens» car de valeur moyenne par rapport aux différentes fourchettes de temps utilisées dans la littérature. -- Afin de sélectionner une population commune identique, des variables explicatives ont été désignées, et seuls les questionnaires ayant toutes ces variables renseignées ont été analysés. Les variables explicatives retenues étaient : Lieu de consultation (Paris, Seine-et-Marne, Val-de-Marne, Essonne (cabinet d Epinay)). Date de remplissage du questionnaire et date de naissance (afin de calculer l âge). Présence de réveils nocturnes Présence de renseignement sur le délai d endormissement Pour des raisons de puissance statistique, certains items du questionnaire ont été regroupés. III- Recueil de données Le recueil des données a eu lieu à l aide d un questionnaire standardisé, anonyme, distribué aux parents de l enfant (Annexe 1). Ce questionnaire était rempli par l un des parents, ou par un enfant maîtrisant la langue française dans le cas où le parent présent ne pouvait pas le faire. Les questionnaires, réalisés par les docteurs Le Roux et Demolière, ont permis de recueillir des données à la fois sur le milieu socioculturel, l environnement de l enfant et sur son sommeil. Il a été utilisé directement, sans période d évaluation préalable. Il comportait 29 items : -- Les questions 1 à 12 concernaient l enfant et sa famille : date de naissance, sexe, nombre de frères et sœur, âge et profession des parents, situation familiale, lieu d habitation, mode de garde, origine géographique des parents. -- Les questions 13 et 14 concernaient le sommeil de l enfant de manière générale.

14 14 -- Enfin, les questions 15 à 29 portaient sur l endormissement, les réveils nocturnes, les siestes et le ressenti des parents. Chaque questionnaire était récupéré par les secrétaires du cabinet médical ou par les médecins eux-mêmes. Les questionnaires étaient anonymes. Le recueil de données a ensuite été réalisé sur un logiciel Excel. IV- Analyse statistique Nous avons participé, conjointement avec Mme Veerabudun, et le docteur Peeters Charbonneau, au travail d analyse descriptive. Les calculs statistiques ont ensuite été réalisés par Mme Veerabudun, à l aide du logiciel Stata (StataCorp Release 8.2. College Station, Texas). Les caractéristiques des enfants ont été décrites de même que les troubles du sommeil et les motifs invoqués par les parents. La fréquence des troubles du sommeil a été estimée avec son intervalle de confiance à 95 %. Les enfants ont été classés en 2 groupes : endormissement rapide en moins de 15 minutes et long en plus de 15 minutes. Il a été effectué une analyse univariée opposant chacun des items du questionnaire à la présence ou non d un endormissement supposé rapide. Puis une analyse multivariée pour essayer d éliminer les facteurs confondants et retrouver les items pouvant expliquer les troubles de l endormissement. Les odds ratios (OR) ont été estimés avec leur intervalle de confiance à 95 % (IC 95%). En première estimation, les OR pouvaient être interprétés comme des risques relatifs (RR). Même si leur définition et leur mode de calcul ne sont pas les mêmes que les RR. On peut alors parler d une majoration du risque, ou d un sur risque.

15 15 RESULTATS 168 sur 242 questionnaires ont été analysés, afin d avoir une population commune aux 2 travaux de thèses actuels. I. Population de l étude Les caractéristiques générales des enfants sont décrites dans le tableau 1. Tableau 1-1 : Caractéristiques générales de la population étudiée CARATERSTIQUES GENERALES DES 168 ENFANTS nb (%) Cabinet d'epinay 92 (54,8) Autres cabinets 76 (45,2) Age moyen de l'enfant (mois) 20,29 +/- 8,43 Naissance à terme 139 (83,2) Sexe Féminin 73 (43,5) Fratrie Seul 62 (36,9) au moins 1 frère ou sœur 70 (41,7) au moins 2 frères ou sœurs 36 (31,4) Age moyen père (ans) 33,73 +/-6,40 Age moyen de la mère (ans) 31,1 +/- 5,12 Mère en activité 85 (51,2) Père en activité 145 (93,5) Situation familiale Couple (recomposé, marié ) 145 (87,9) Seul (monoparental) 20 (12,1) Type de logement Appartement 102 (62,6) Maison 61 (37,4) Mode de garde Membre famille 92 (57,5) Autre (nourrice, crèche ) 68 (42,5) Origine d'un des 2 parents Métropole 78 (47,8) DOM-TOM 17 (10,4) Afrique/Maghreb 52 (31,9) Autre (Europe, Asie ) 16 (9,9) Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne +/- écart type (et valeurs extrêmes) et les variables qualitatives en effectifs (et pourcentage). A noter que pour certaines variables, il existe des données manquantes.

16 16 La majorité des enfants (83%) était née à terme. Les filles représentaient 43% de la population, les enfants uniques 37%. Sur le plan professionnel, on notait que 51% des mères versus 93% des pères travaillaient. La cause principale d inactivité chez les pères était le chômage (87% des 7% inactifs) ; et pour les mères, il s agissait du congé parental (la moitié des 51% de mères inactives). La plupart des parents de l étude vivaient en couple ou faisaient partie d une famille recomposée (87%) ; et vivaient en appartement (63%). Les enfants étaient gardés par un membre de la famille (père, mère, ou autre) dans 57% des cas. Origine géographique des parents : Le recueil de données initiales comportait l origine géographique du père et/ou de la mère. Pour des raisons de faiblesse des effectifs, ces données ont été agrégées en «origine d au moins 1 des parents». - Métropole : Les 2 parents - DOM-TOM : ) - Maghreb/Afrique ) Au moins 1 des parents - Autre : ) Figure 1 : Origine géographique des parents (en pourcentage) 10% Metropole 32% 48% DOM-TOM 10% Maghreb/Afrique Autre

17 II. Le sommeil des enfants 17 Tableau 1-2 : Caractéristiques générales de la population étudiée (168 enfants) : Endormissement ENDORMISSEMENT nb (%) Bon dormeur selon les parents 148 (89,7) Heure de couchage Avant 20h 15 (8,9) Entre 20-21h 112 (66,7) Après 21h 41 (24,4) Type de chambre Seul 81 (51,3) Chambre Partagée 37 (23) Autre 43 (26,7) Avec Qui Seul 111 (68,1) Avec 1 frère/sœur 18 (11,04) Au moins 1 parent 34 (20,86) Temps d'endormissement <15 min 133 (81,6) >15 min 30 (18,4) Réveils nocturnes 79 (53) Réveil matin seul 146 (88,5) Sieste matin 70 (42,1) Sieste après midi 162 (96,4) Sieste en fin après midi 37 (22,4) Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne +/- écart type (et valeurs extrêmes) et les variables qualitatives en effectifs (et pourcentage). A noter que pour certaines variables, il existe des données manquantes. A. Endormissement Selon les parents, l endormissement était rapide dans 90% des cas. La majorité des enfants était couchée entre 20h et 21h (67%). Ils s endormaient seuls (68%) dans une chambre non partagée (51% des cas) Délai d endormissement : l endormissement était considéré comme rapide (<15 min) dans la majorité des cas (82%), et lent (>15minutes) dans 18% des cas. La télévision était souvent absente du lieu d endormissement des enfants (85,5%). B. Réveils nocturnes Dans cette population, 53% des enfants présentaient des réveils nocturnes.

18 18 Cette partie faisant l objet de la thèse de Mlle Peeters Charbonneau, elle ne sera donc pas détaillée ici. C. Réveils matinaux Les enfants se réveillaient seuls le matin (89%), majoritairement entre 6h et 8h (61%). Figure 2 : Réveil matin des enfants (en pourcentage) 1% 38% 61% Avant 6h Entre 6-8h Après 8h D. Le sommeil diurne Les résultats concernant le sommeil diurne montraient que 42% des enfants faisaient une sieste en fin de matinée, 96% en début d après midi, et 22% en fin d après midi, avec pour chacune de ces siestes des temps d endormissement rapide dans environ 90% des cas. III. Facteurs liés aux difficultés d endormissement (analyse univariée) Les différentes caractéristiques des enfants selon leur délai d endormissement figurent dans le tableau 2.

19 19 A. Liés à la population Tableau 2-1 : Analyse univariée : caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants en fonction du délai d endormissement Variables Endormissement < 15 min n=86 (51,2%) > 15min, n=82(48,8%) p* OR brut [IC 95%] Cabinet Autres 45 (52,3) 31 (37,80) - 1,00 (référence) Epinay 41 (47,7) 51 (62,2) 0,06 1,81 [0,98-3,34] Age moyen (en mois) 18,5 (+/-8,2) 22,2 (+/-8,3) <0,01 1,06 [1,02-1,10] Sexe Masculin 53 (61,6) 42 (51,2) - 1,00 (référence) Féminin 33 (38,4) 40 (48,8) 0,17 1,53 [0,83-2,82] Naissance à terme 70 (82,4) 69 (84,2) 0,76 1,14 0,50-2,57] Fratrie seul 30 (34,9) 32 (39,0) - 1,00 (référence) au moins 1 36 (41,9) 34 (41,5) - 0,89 [0,45-1,75] au moins 2 20 (23,2) 16 (19,5) 0,79 0,75 [0,33-1,71] Situation familiale parent seul 10 (11,8)) 10 (12,5) - 1,00 (référence) en couple 75 (88,2) 70 (87,5) 0,89 0,93 [0,37-2,38] Logement maison 39 (47,0) 22 (27,5) - 1,00 (référence) appartement 44 (53,0) 58 (72,5) 0,01 2,34 [1,22-4,49] Mode de garde autre 40 (49,4) 28 (35,4) - 1,00 (référence) famille 41 (50,6) 51 (64,6) 0,08 1,78 [0,94-3,35] Origine d'un des parents 0,04 + Métropole 44 (53,0) 34 (42,5) - 1,00 (référence) DOM-TOM 6 (7,2) 11 (13,8) 0,12 2,37 [0,79-7,06] Afrique/Maghreb 20 (24,1) 30 (37,5) 0,07 1,94 [0,94-3,99] Autre 13 (15,7) 5 (6,3) 0,22 0,49 [0,16-1,53] Age moyen du père 34,5 (+/-5,9) 33,0 (+/-6,8) 0,14 0,96 [0,91-1,01] Age moyen de la mère 31,6 (+/-4,8) 30,6 (+/-5,4) 0,24 0,96 [0,91-1,02] la mère travaille 50 (58,8) 35 (43,2) 0,04 0,53 [0,29-0,99] le père travaille 78 (97,5) 67 (89,3) 0,05 0,21 [0,04-1,05] Chômage d'un des parents 9 (10) 12 (14) 0,41 1,47 [0,58-3,69] Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3) * test du chi 2 de Pearson ou test exact de Fischer pour les variables qualitatives * test de Stutent ou test de Wilcoxon Mann-Wtney pour les variables quantitatives Régression logistique univariée + Probabilité globale Facteurs protecteurs Le fait que la mère travaille diminuait le sur risque de troubles de l endormissement de 50% : OR 0,53 (0,29-0,99) p 0,04. Le fait que le père travaille tendait vers la signification statistique : OR 0,21 (0,04-1,05) p 0,05.

20 20 Facteur aggravants Plus l enfant était âgé, plus son endormissement était long, OR 1,06 (1,02-1,10) p < 0,01. Le fait de vivre en appartement augmentait le sur risque de trouble de l endormissement : OR 2,34 (1,22-4,49) p 0,01. L origine ethnique Afrique-Maghreb d au moins un des parents tendait vers la signification statistique : OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07 (avec un p global = 0,04 pour l item «origine des parents»: La signification statistique n est probablement pas atteinte à cause de l effectif trop faible).

21 21 B. Caractéristique de l endormissement Tableau 2-2 : Analyse univariée : Caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants en fonction du délai d endormissement Variables Endormissement < 15 min n=86 (51,2%) > 15min, n=82(48,8%) p* OR brut [IC 95%] Avis des parents sur l'endormissement de leurs enfants long 4 (4,7) 13 (16,2) - 1,00 (référence) rapide 81 (95,3) 67 (83,8) 0,02 0,25 [0,08-0,82] Heure de couchage <20h 6 (7,8) 4 (5,7) - 1,00 (référence) 20-21h 57 (74) 52 (74,3) - 1,36 [0,36-5,12]* >21h 14 (18,2) 14 (20) 0,86 1,50 [0,35-6,49]* Type de chambre chambre seule 50 (61,7) 31 (38,8) - 1,00 (référence) chambre partagée 12 (14,8) 25 (31,2) - 3,36 [1,48-7,64] Autre 19 (23,5) 24 (30,0) < 0,01 2,04 [0,96-4,31]* Avec qui seul 70 (81,4) 41 (50,0) <0,01 0,23 [0,11-0,46] avec frère ou sœur 7 (8,1) 11 (13,4) 0,27 1,75 [0,64-4,75]* avec au moins un des parents 9 (10,7) 25 (31,6) 0,02 4,16 [1,87-9,25] Présence de la télé dans la pièce non 75 (91,5) 61 (79,2) - 1,00 (référence) oui 7 (8,5) 16 (20,8) 0,03 2,81 [1,09-7,27] Moyens utilisé par les parents pour endormir leurs enfants Histoire/chanson/musique 30 (34,9) 26 (31,1) 0,66 0,87 [0,46-1,65]* jeux 12 (13,9) 4 (4,9) ,32 [0,10-1,02] câlin 55 (63,9) 53 (64,6) 0,93 1,03 [0,55-1,94]* rien de spécial 20 (23,3) 11 (13,4) 0,10 0,51 [0,23-1,15]* Besoins des enfants pour l'endormissement selon les parents Tétine/sein/pouce 54 (62,8) 49 (59,8) 0,69 0,88 [0,47-1,64]* doudou 41 (45,9) 37 (43,2) 0,74 0,90 [0,49-1,66]* câlin 18 (20,9) 26 (31,7) 0,11 1,75 [0,87-3,52]* ne pas être seul 5 (5,8) 8 (9,8) 0,34 1,75 [0,55-5,59]* rien de spécial 10 (11,6) 7 (8,5) 0,51 0,71 [0,26-1,96]* Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3) * Test du chi2 de Pearson ou test exacte de Fisher pour les variables qualitatives * Test de Student ou test de Wilcoxon Mann-Witney pour les variables quantitatives Régression logistique univariée

22 22 Facteurs protecteurs Le fait que l enfant s endormait seul diminuait le risque de trouble de l endormissement de 75% : OR 0,23 (0,11-0,46) p < 0,01. L OR des jeux avant l endormissement était à la limite de la signification statistique 0,32 (0,10-1,02) p 0,05. Facteurs aggravants L enfant qui s endormait dans une chambre partagée présentait 3 fois plus de risque d avoir un endormissement long : OR 3,36 (1,48-7,64) p < 0,01. S il s endormait avec au moins un des parents (que ce soit dans les bras ou dans le lit parental) ce risque était 4 fois plus élevé : OR 4,16 (1,87-9,25) p= 0,02. Enfin si la télévision était allumée dans la pièce dans laquelle s endormait l enfant, le sur risque de trouble de l endormissement était notable : OR 2,81 (1,09-7,27) p 0,03. C. Réveils et siestes Tableau 2-3 : Analyse univariée : Caractéristiques initiales et habitudes des 168 enfants en fonction du délai d endormissement Variables Endormissement < 15 min n=86 (51,2%) > 15min, n=82(48,8%) p* OR brut [IC 95%] Réveils nocturnes dans la nuit 1 23 (62,2) 19 (52,8) 1,00 (référence) 2 14 (37,8) 17 (47,2) 0,42 1,47 [0,58-3,73]* Réveils nocturnes dans la semaine 1 16 (50,0) 7 (22,6) 1,00 (référence) 3 16 (50,0) 24 (77,4) 0,03 3,43 [1,15-10,20] Réveil seul le matin non 11 (13,1) 8 (9,9) 1,00 (référence) oui 73 (86,9) 73 (90,1) 0,52 1,38 [0,52-3,62]* Siestes dans la matinée 44 (51,8) 26 (32,1) 0,01 0,44 [0,23-0,83] Siestes début d'après midi 84 (97,7) 78 (95,1) 0,38 0,46 [0,08-2,61]* Siestes fin d après midi 18 (20,9) 19 (24,1) 0,63 1,20 [0,58-2,49]* Variables qualitatives exprimées en n (%), variables quantitatives en moyenne (écart-type) ou médiane (Q1-Q3) * Test du chi2 de Pearson ou test exacte de Fisher pour les variables qualitatives * Test de Student ou test de Wilcoxon Mann-Witney pour les variables quantitatives Régression logistique univariée

23 23 Facteurs protecteurs Le fait de faire une sieste dans la matinée diminuait le sur risque de trouble de l endormissement de moitié OR 0,44 (0,23-0,83) p 0,01. Facteurs aggravants Si l enfant présentait plus de 3 réveils nocturnes dans la semaine, il avait 3 fois plus de risque de présenter un endormissement long : OR 3,43 (1,15-10,20) p 0,03. D. Conclusion de l analyse univariée Facteurs protecteurs La mère travaillait : OR 0.53 ( ) p 0.04 Sieste dans la matinée : OR 0.44 ( ) p 0.01 L enfant s endormait seul : OR 0.23 ( ) p <0.01 Le fait que le père travaillait (OR 0,21 (0,04-1,05) p 0,05), et que les parents jouaient avec leur enfant pour l endormir (OR 0,32 (0,10-1,02) p 0,05) tendait vers la signification statistique. Facteurs aggravants Fait de dormir avec au moins un parent : OR 4.16 ( ) p 0,02 Au moins 3 réveils nocturnes/semaine : OR 3.43 ( ) p 0.03 Fait de dormir dans une chambre partagée : OR 3.36 ( ) p <0.01 Présence de la télévision dans la chambre : OR 2.81 ( ) p 0.03 Fait de vivre en appartement : OR 2.34 ( ) p 0.01 L augmentation de l âge de l enfant : OR 1.06 ( ) p<0.01 L origine ethnique Afrique-Maghreb d au moins un des parents tendait vers la signification statistique : OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07 IV. Facteurs liés aux difficultés d endormissement (analyse multivariée) Des analyses multivariées ont été réalisées à l aide d une régression logistique multinomiale, la variable explorée étant le délai d endormissement en 2 catégories (plus

24 24 et moins de 15 minutes) ; la catégorie de référence était un délai d endormissement en moins de 15 minutes. Tableau 3 : Analyse multivariée OR IC (95%) p Age de l enfant Type de logement Enfant s endort seul < Enfant chambre partagée Jouer pour l endormir En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à un endormissement long étaient :. l augmentation de l âge de l enfant (OR 1,06 (1,02-1,11) p 0,005),. et le type de logement (OR 3,08 (1,42-6,70) p 0,004). -- Le facteur protecteur était le fait que l enfant s endorme seul (OR 0,14 (0,05-0,42) p < 0,001). -- Le fait que les parents jouent pour endormir leur enfant était à la limite de la signification statistique (OR 0,26 (0,67-1,00) p 0,051).

25 25 DISCUSSION I. Nos résultats Sur 168 enfants de 6 à 36 mois, consultant dans différents cabinets de médecin généraliste dans 4 départements d Ile de France, 47% présentaient des réveils nocturnes, et 18% avaient un endormissement long en plus de 15 minutes. -- En analyse univariée, les facteurs associés à un endormissement rapide étaient : Que la mère travaillait (OR 0.53 ( ) p 0.04), Que l enfant fasse une sieste dans la matinée (OR 0.44 ( ) p 0.01), Et qu il s endormait seul (OR 0.23 ( ) p <0.01). Les jeux avant l endormissement (OR 0,32 (0,10-1,02), p 0,05), et le fait que le père travaillait (OR 0,21 (0,04-1,05) p 0,05) tendaient tous deux vers la signification statistique. -- Ceux associés à un endormissement long étaient : Le fait de dormir avec au moins un parent (OR 4.16 ( ) p 0,02), Au moins 3 réveils nocturnes/semaine (OR 3.43 ( ) p 0.03), Le fait de dormir dans une chambre partagée (OR 3.36 ( ) p <0.01), La présence de la télévision dans la chambre (OR 2.81 ( ) p 0.03), Le fait de vivre en appartement (OR 2.34 ( ) p 0.01). Et l âge plus élevé de l enfant (OR 1.06 ( ) p<0.01). L origine ethnique Afrique-Maghreb d au moins un des parents tendait vers la signification statistique (OR 1,94 (0,94-3,99) p 0,07). -- En analyse multivariée, seul le fait que l enfant s endormait seul représentait un facteur protecteur (OR 0,14 (0,05-0,42) p < 0,001), les facteurs de risques étant l âge plus élevé de l enfant (OR 1,06 (1,02-1,11) p 0,005), et le type de logement (OR 3,08 (1,42-6,70) p 0,004). Le fait que les parents jouaient pour endormir leur enfant était à la limite de la signification statistique (OR 0,26 (0,67-1,00) p 0,051).

26 26 II. Forces de ce travail Il s agit d un travail : - original : peu d études françaises se sont intéressées aux problèmes du sommeil dans cette tranche d âge. - réalisé en soins primaires : permettant d éviter le biais des enfants hospitalisés, et donc des comorbidités dont on sait qu elles retentissent sur le sommeil normal des enfants. - sans restrictions dans les critères d inclusions, ou de non inclusions : pour éviter un biais de recrutement et une cible de population trop étroite (le motif «troubles du sommeil» en tant que tel n est pas suffisamment fréquent en consultation de médecine générale), tous les parents d enfants de 6-36 mois consultants dans les cabinets de médecine générale (file active de la consultation) ont été inclus sans tenir compte de la présence ou non de leurs nourrissons (le seul critère de non inclusion était le refus de remplir le questionnaire). - et représentatif de la population d Ile de France : dans notre population, 39% des enfants avaient au moins un parent d origine étrangère. Ce résultat est comparable à celui de l enquête INSEE publiée en 2012 [33] (46,3% des enfants nés en Ile de France en 2011 avaient au moins un parent né à l étranger). III. Les faiblesses/limites - Faible nombre de dossiers : le nombre de dossiers récupérés peut paraître insuffisant. Ceci est du au fait que tous les maîtres de stage n ont pas distribué, pour des raisons diverses et variées, les questionnaires aux parents consultant. Ce qui rend les résultats parfois difficiles à analyser et les conclusions parfois incertaines. - Manque de données : afin que la population soit la même dans les 2 thèses, 30% des questionnaires n ont pas été analysés en raison de données manquantes (variables explicatives citées dans la méthode). Ceci était peut être dû à un nombre trop important de questions (29, sans compter les sous items). -- Pour ces raisons, pour certains résultats la signification statistique n a pas été atteinte par manque très vraisemblable de puissance.

27 27 - Recrutement d Epinay > 50% du nombre total d enfants : C est le seul endroit où les questionnaires ont été distribués à tous les parents consultants qui acceptaient de participer à l étude. - Biais dans le choix des médecins investigateurs : dans notre étude, les médecins sélectionnés étaient tous des enseignants, maitres de stage attaché à l UPECréteil, Ce choix pourrait modifier les populations concernées. Mais des travaux ont montré que les populations fréquentant les cabinets de médecins généralistes ne sont pas radicalement différentes les unes des autres. Ce qui peut varier c est le type de prise en charge des patients. Il n y a pas ce risque avec un questionnaire auto rempli. IV. Comparaison aux résultats de la thèse du Dr Demolière [5] Tableau 4 : Récapitulatif des résultats de la thèse du Dr Demolière Facteur/Analyse Aggravant Protecteur Augmentation de l âge de l enfant Situation familiale Parent seul Endormissement dans le lit des Endormissement dans son lit Garde en crèche UNIVARIEE parents Présence de la télévision Endormissement seul Endormissement dans le lit de la mère Se coucher tôt Origine ethnique des parents : Afrique-Maghreb Augmentation de l âge de l enfant Garde en crèche Parent seul min MULTIVARIEE > 30 min Augmentation de l âge de l enfant Origine ethnique des parents Endormissement seul

28 28 Tableau 5 : Récapitulatif des résultats notre travail UNIVARIEE MULITIVARIEE Aggravant Augmentation de l âge de l enfant Appartement Endormissement dans une chambre partagée Endormissement avec au moins un des parents Télévision Au moins 3 réveils nocturnes par semaine Origine des parents (Afrique/Maghreb) tendance Type de logement Augmentation de l âge de l enfant Protecteur Mère en activité Endormissement seul Sieste le matin Jeux avant endormissement tendance Père en activité tendance Endormissement seul Jeux avant endormissement tendance En analyse univariée : -- les facteurs aggravants les troubles de l endormissement communs aux 2 travaux étaient : - l âge plus élevé de l enfant - la notion de co-sleeping (endormissement dans le lit des parents pour le Dr Demolière, endormissement avec au moins un des parents ou dans une chambre partagée dans ce travail) - la présence de la télévision dans le lieu d endormissement de l enfant - l origine des parents était significativement associée dans le travail du Dr Demolière mais n apparaissait que comme une tendance dans ce travail. -- le facteur protecteur commun aux 2 travaux était le fait que l enfant s endormait seul. En analyse multivariée : -- le facteur aggravant commun aux 2 travaux était l âge plus élevé de l enfant, -- Le facteur protecteur était le fait que l enfant s endorme seul.

29 29 V. Comparaison à la littérature A. Les différents chiffres de prévalence Dans cette étude, 10% des parents trouvaient le temps d endormissement de leurs enfants long. L analyse des données déclaratives a montré que 18% des enfants s endormaient en plus de 15 minutes. Dans le travail du Dr Demolière, ce chiffre était de 30%. Nous avons choisi 15 minutes comme définition d un temps d endormissement long sans facteur supplémentaire, afin de pouvoir comparer nos résultats à ceux du Dr Demolière [5]. Il semble difficile de comparer nos résultats à ceux de la littérature car la définition de l endormissement n est pas unanime. Ainsi, certaines études, pour définir les troubles du sommeil, ne se servent que du temps d endormissement seul [14] ou du temps associé à une notion de fréquence dans la semaine, ou encore au ressenti des parents, voire même, à une entité large regroupant un ensemble de symptômes arrivant pendant le sommeil et ayant des répercussions sur les activités diurnes [26]. -- Dans une large étude américaine, menée en 2007 sur enfants âgés de 0 à 18 ans, un trouble du sommeil était diagnostiqué dans 3,7 % des cas [19]. Les auteurs donnaient 2 explications à ces chiffres : les parents ne parlaient pas spontanément de ce problème, et les médecins n étaient pas formés à rechercher un trouble du sommeil. --Dans une autre étude sur 112 enfants de 36 mois, les auteurs avaient comparé la perception de trouble du sommeil de parents asiatiques face à des parents caucasiens, et avaient montré que dans cette cohorte, les parents asiatiques étaient plus aptes à percevoir un problème de sommeil chez leurs enfants que les caucasiens ; il faut noter que dans cette population, l enfant dormait dans 80% des cas dans le lit de ses parents [20]. Concernant la prévalence des troubles du sommeil, les chiffres publiés vont de 23% à 66%, avec des âges, et des explications très variables:

30 30 -- Dans une étude japonaise menée sur 194 enfants de 4 mois, 28,6% des nourrissons présentaient des troubles du sommeil. Les auteurs expliquaient ce résultats par des heures de coucher aléatoires et souvent plus tardives que 22h, et de nombreux réveils nocturnes. [9] -- Dans une étude chinoise, menée sur enfants de 1 mois à 5 ans, les enfants du district de Shanghai dormaient moins longtemps que ceux des territoires ruraux situés plus à l ouest du pays. Cette différence était expliquée par l environnement familial, le «tempérament» de l enfant et le co-sleeping. [12] -- Dans une étude américaine menée sur 96 enfants caucasiens de 6 mois à 4 ans, 30% présentaient des troubles du sommeil, définis comme étant au moins 3 réveils nocturnes de l enfant dans la semaine, et entrainant un réveil des parents. Cinq caractéristiques de ces enfants étaient décrites :. Un accident, ou une maladie dans la famille. Une absence inhabituelle de la mère dans la journée. Une dépression chez la mère. Le fait de dormir dans le lit des parents. Une relation mère-enfant ambivalente. [17]. Le rapprochement de ces différents travaux est difficile car chacun a ses caractéristiques, sa population, ses fourchettes d âge, sa définition du trouble du sommeil, et aucune n étudie précisément les problèmes engendrés par ces troubles. B. Facteurs influençant les difficultés d endormissements 1- L âge de l enfant - Dans notre étude, l âge de l enfant était corrélé au trouble de l endormissement, dans le sens où plus l âge était élevé, plus l endormissement était long. - Ceci est en adéquation avec les travaux des Dr Demoliére et Martin ([18]). - Par contre, dans un travail de 1996, concernant enfants romains, cette corrélation était inversée [21] ; néanmoins la fourchette des âges était plus large (de la naissance à 6 ans) et les définitions n étaient pas tout à fait les mêmes (temps

31 31 d endormissement supérieur à 30 minutes et/ou réveils nocturnes perturbant le sommeil des parents). 2- L endormissement seul - Dans notre travail, le fait que l enfant s endormait seul était associé à une moindre fréquence des troubles de l endormissement. Par contre, le fait de s endormir avec un de ses parents (OR 4.16 ( ) p 0,02) ou dans une chambre partagée (OR 3.36 ( ) p <0.01) entrainait une augmentation des troubles de l endormissement. - Dans le travail du Dr Demolière [5], les résultats étaient similaires. - Dans la littérature, de nombreuses études parviennent à la même conclusion : Dans une étude de 1989, comparant des enfants hispano-américains à une «white population», âgés de 6 à 48 mois, il était montré que le co-sleeping était plus fréquent (21 versus 6 %), et que ceci était associé à une plus forte probabilité de troubles du sommeil [27]. Dans une étude coréenne, publiée en 2002 sur 427 enfants âgés de 12 à 84 mois l incidence du co-sleeping était de 88% [31]. Ce chiffre est important à considérer car il souligne le caractère profondément culturel de ce paramètre. Dans une étude de 2010 sur 112 enfants russes âgés de 2 mois, le «bedsharing» (fait de dormir spécifiquement dans le même lit) était associé à plus de réveils nocturnes et de difficultés d endormissement après ces réveils [15]. Mais cet âge peut paraître particulièrement bas et l équilibre du sommeil encore très précaire. Un autre travail, de 2008, sur enfants scolarisés (âgés de 6 à 12 ans), en Chine, montrait que le co-sleeping (fait de dormir ensemble), et le bed-sharing étaient associés à une augmentation des troubles du sommeil [16]. Ceci peut être interprété de deux manières : soit, le fait de dormir dans la même pièce permet aux parents de mieux se rendre compte de l heure d endormissement et du nombre exact de réveils (il arrive que parfois l enfant se réveille et se rendort seul).

32 32 Dans une étude comparant enfants issus de 2 populations (asiatique et caucasienne) les parents de la population asiatique semblaient plus à même de repérer les troubles du sommeil de leurs enfants (cependant le pourcentage de co-sleeping était plus important) que parmi les parents d origine caucasienne (83 % versus 6 %) [20]. soit, que le co-sleeping est en lui-même un facteur de risque de trouble du sommeil (dans notre travail cette corrélation apparaît très clairement : fait que l enfant s endorme dans une chambre partagée, avec au moins un des parents). Le niveau socioéconomique n apparaît pas dans ce travail, bien qu il puisse être une cause du co-sleeping. 3- L origine ethnique des parents - Dans notre étude, on remarque que l endormissement avait tendance à être plus long chez les enfants dont au moins un des parents était d origine maghrébine ou africaine (OR 1,94 (0,94-39,9) p=0,07). Ceci peut être expliqué par le faible nombre de sujets inclus, entrainant un manque de puissance. - Cette particularité est retrouvée également dans la thèse du Dr Demolière [5] : OR 1,77 (1,09-2,88), p=0,02 mais dans ce travail la signification statistique était atteinte. Les comparaisons françaises ne sont pas possibles par manque de référence. - L origine ethnique des parents est facilement abordé dans les études étrangères et beaucoup plus difficilement en France où la notion du «politiquement correct» peut perturber un certain nombre de travaux. Les «normes» occidentales utilisées pour définir un endormissement long ne semblent pas adaptées à tous les types de populations. Il faut/faudrait tenir compte des conditions de vie, du nombre d adultes et d enfants par chambres, des habitudes parentérales, de leur tolérance et/ou de l acceptation de la «tyrannie» des enfants. Co-sleeping et bed-sharing pèsent vraisemblablement lourd dans ces différences, mais révèlent en même temps le poids des cultures. L endormissement seul, le co-sleeping, ou le bed-sharing sont liés à l origine ethnique/géographique/culturelle des parents ; chacun intervenant comme un facteur confondant dans l analyse.