Phénylcétonurie et grossesse. V Rigalleau 2009

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1 Phénylcétonurie et grossesse V Rigalleau 2009

2 Plan Définition Physiopathologie: cause et conséquences de l hyperphénylalaninémie Prise en charge: dépistage, diététique La femme enceinte PCU

3 Historique 1934: Fölling Encéphalopathie familiale Urines: odeur, coloration (+perchlorure de fer) 1954: Régime sans phénylalanine 1962: Guthrie 1972: dépistage généralisé en France 1600 enfants dépistés depuis (50/an) 1980: enfants de mères phénylcétonuriques

4 Phénylcétonurie non traitée En qqs mois, encéphalopathie: Microcéphalie retard mental sans TTT: 85%, avec TTT: 7%, pop. générale 2% Hypertonie, comitialité (1/3) Hyperactivité ±autodestructrice, ±schizophrénie Hypopigmentation, eczéma (1/3) Odeur urines

5 Mécanisme: Hyperphénylalaninémie Normale: 0,5-2mg/dL X 2-3 après repas 1mg/dL = 60 µmol/l S élève dans les jours suivant la naissance ++ lait artificiel Test à J3 Classification: >20 mg/dl: PhCétU typique 10-20: PhCétU atypique 3-10: Hphé modérée diététique

6 Phe est un des AAs essentiels que l organisme ne peut pas synthétiser en quantité suffisante. Met, Leu, Val, Lys, Ileu, Phe, Trp, His, Thr Phe ~5% des protéines 1g Ptéine = 50 mg Phe

7 Métabolisme de la Phénylalanine Protéines alimentaires Phénylalanine Hydroxylase Phe Protéines Tyrosine Dopamine Adrénaline Oxydation

8 Cause de l HyperPhe : Déficit en Phe hydroxylase Gène sur Chr12 ~500 mutations inactivatrices décrites ±graves (activité résiduelle 0 --> 6%) Porteurs: 1/50 --> transmission 1/100 PCU: 1/15000 naissances Conseil génétique: Couple + enfant PCU : risque 1/4 Père ou mère PCU: risque 1/100 Mère PCU: risque embryopathie PCU 80%

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10 autres acides aminés Phe Conséquences de l HPhe Transporteur commun Phe Val, leu, ileu, his,trp protéique Microcéphalie myéline Tyr Anomalies fonctionnelles neurotransmetteurs

11 Dépistage PCU : test de Guthrie Phe à J3: 3-5mg/dL 5-10 mg/dl >10 mg/dl contrôle <3,5 3,5-10 >10 Stop Cs dans la semaine Hospit dans les 48H Surveillance Régime

12 Diététique : principe Objectif: Phe 2-5 mg/dl jusqu à maturation cérébrale 1-Apporter Acides Aminés sans Phe Substituts (Maxamum XP, etc) 2-Réduire Phe alimentaire Lait pauvre en protéines (ou allaitement maternel) Diversification avec parts de Phe 3-Surveiller Carences possibles: VitB12, Ca ++, Sélénium

13 Réduire Phe alimentaire O-Aliment imposé: Substitut 1-Aliments libres = sans protéines Lipides Glucides Produits de régime hypoprotéiques 2-Aliments ~interdits = riches en protéines riches en Phe -++ animales: viandes, poissons, œufs, fromages Céréales, légumineuses (aspartam) 3-Aliments contrôlés: «Medium Phe food» Fruits, légumes, lait Pommes de terre, riz «Parts» de Phe (50mg =1gPtéines)

14 «Tolérance à la Phe» = nb de parts pour objectif 2-5mg/dL (Phe) initiale 150 mg/j = 3g Ptéines = 3 «parts» 33 mg/dl

15 PCU adulte = régime élargi Jusqu à 10 ans : 2-5 mg/dl Ensuite: <10? Irritabilité, détériorations neurologiques <20? Tolérance psychologique et nutritionnelle du régime Libéralisation usuelle: 0,8 g/kg/j substitut, pas de viande poisson œufs charcuterie Pâtes, riz, pain, laitages: ~30 g Protides Fruits légumes non pesés

16 Embryopathies phénylcétonuriques Avant 1970: PCU = retard mental sévère, pas de reproduction Depuis 1970, dépistage: 50/an ±perdus de vue après l enfance Père PCU: risque PCU 1/100 Mère PCU: N= 25, 2 grossesses --> n =50/an Phe maternelle ~20 --> Phe fœtus ~30-40

17 Le placenta concentre Phe

18 Enfants de mère PCU Population générale Si Phe mat.>20 Seuil Phe mg/dl Avortement 20% 24% spontané Retard mental 5% 92% 5 Microcéphalie 5% 73% 5 RCIU 10% 40% Malformations cardiaques 1% 12% : 43% NNés sains en France

19 PCU maternelle : difficultés 1-Prise en charge pré-conceptionnelle Information des femmes PCU, Contraception Programmation : Reprise diet (±hospit) Phe 2-5mg/dL, 1 mois avant conception 2-Prise en charge en cours de grossesse Phe > 10 Interruption proposée Régime urgent 3-Prise en charge en fin de grossesse La tolérance à Phe augmente à T2; --> si Phe < 2, augmenter parts --> ~30/j Prise de poids maternelle insuffisante--> µcéphalie Tyr 8g/j

20 Maillot et al. J Inherit Metab Dis 2007; 30: Londres grossesses de 1977 à ans Grossesse programmée Phe «idéale» À 8 ans, QI 130

21 27 ans 1-Vomissements 2-Infection virale --> hospitalisation, 4 parts/j, apport énergétique non protéique accru QI Nl à 8 ans

22 22 ans 1-Instabilité Phe à T1 (défaut de compliance diététique) 2-Tolérance ++ à Phe (gemellité) QI 75 à 14 ans

23 27 ans 1-vue à S5 --> 3j sans Phe 2-vomissements 3-faible tolérance car enfant Hphe? (6mg/dL) Grossesse suivante: Faible tolérance Phe néonatale Nle PCU maternelle sévère (30mg sans diet) Grossesses sans prise de poids

24 24 ans PCU atypique (10 mg/dl) --> 12 parts initialement Mais Phe excessive --> 4 parts Hospit S20 : tolérance++ Régime mal suivi à domicile? Enfant: difficultés d apprentissage

25 29 ans g PCU à 2 ans (avant dépistage), QI 66 Trois hospit éducatives avant conception, aide familiale Diet bien suivie, Phe contrôlée, malgré anxiété++ Enfant: QI 100 à 4, 8 et 14 ans

26 Anne Sophie L Née 5/5/1981 Guthrie +, Phe 30 mg/dl --> régime 1990: régime normalisé; 1995, Phe 35,6mg/dL Vendeuse Cs 10/2005, désir de grossesse Substitut, diet 300 mg/j Phe 8,3-->2 Début G: 25/2/2006 4/06: vomissements, Phe 10,6 Phe ~1 ensuite, +10 kg pendant la grossesse

27 Depuis, arrêt régime et substitut, Phe 15 mg/dl Prochaine grossesse envisagée en 2009

28 27 ans Sabine L. PCU, diététique arrétée à 5 ans Mère DT2, frère DT1 23/6/2006: Début grossesse 7/2006 Cs diét : fruits légumes; -7 kg, malaises 9/8/2006 Hospit A2 : Régime 300mg Phe, substitut. Phe 20 --> 10 mg/dl (puis 3,7 en 9/2006) 10/06: guthrie pas faits 11-12/06: HGPO Nle; Phe9-10; Diet pas suivie 1/2007 Réhospit. Phe 5,9 puis 4,1 9/3/2007: Amaryllis, 2,970 kg 29/8/2007; régime arrété, Phe 20