Gnathostomose (Gnathostomiasis)

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1 Gnathostomose (Gnathostomiasis) M. Strobel, Duong Veasna IFMT Juil. 2004, mis à jour 2011 IFMT MS Veasna 2010 Parasito 1

2 Gnathostomose Nématodose tropicale animale (chien, chat, porc et autres) due Gnathostoma spinigerum Commune & endémique en Asie SE, surtout Thaïlande, Vietnam, Japon la larve L3 est hébergée / hôtes interméd. est infestante pour l homme, Transmission humaine par consommation de la chair crue de ces animaux : crustacés & poissons (anguille), poulet, serpent, grenouille etc... Symptomatologie de larva migrans (LM) cutanée évocatrice & LM viscérale, trompeuse, voire grave si elle atteint le SNC ou l oeil Gn est une des causes de méningo-encéphalite à éosinophiles Diagnostic difficile : la larve est rarement isolée, diagnostic par sérologie La sérologie est peu accessible Gn largement sous diagnostiquée IFMT MS Veasna 2010 Parasito 2

3 Epidémiologie : Gnathostoma sp Chien, félins, porc sont les hôtes définitifs et réservoirs les vers adultes forment chez ces hôtes des tumeurs gastriques Gn = assez rare chez l homme : il est un hôte accidentel la larve L3 est très invasive, mais en impasse parasitaire elle circule dans les tissus avec un tropisme pour la peau et le SNC La transmission alimentaire (food borne) chez l homme liée aun fait de manger crue la chair d animaux hôtes paraténiques (chez qui le ver est en impasse parasitaire) IFMT MS Veasna 2010 Parasito 3

4 Epidémiologie (2) Espèce dominante = Gnathostoma spinigerum autres espèces pathogènes pour l homme : G Hispidum, G nipponicum (Japon), G doloresi, G binucleatum (Mexique) 2 grandes aires de répartition géographique : 1) SE Asie: surtout Thaïlande & Japon (série la plus importante = Vietnam 654 cas) Préval humaine estimée Thailande 1980 : 4 /1000 hab : Hop Univ. des Mal Tropic Mahidol : 0-5 cas / semaine 2) Amérique centrale : Mexique et Amérique du sud (série la plus importante = Mexique 946 cas) Cas rapportés chez des voyageurs revenant de ces régions IFMT MS Veasna 2010 Parasito 4

5 Epidémio (3) : le cycle Chat, chien, porc, hôtes définitifs (Hd) de vers adultes..excrètent des œufs dans leurs selles 1. dans l eau, ces œufs larve L1 2. dans l eau un Cyclops ingére L1 : il est l hôte interemédiaire (Hi) n 1 3. Crabe, écrevisse, poisson, serpent, grenouille, héron.. (Hi n 2 ou paraténiques) ingèrent le cyclops larve L2 4. L H.définitif chat, chien, porc ingère Hi n 2 (crus) larve L3 5. L homme s infecte en ingérant cru la chair de l Hi 2 ou de l Hd chez l homme comme chez les hôtes paraténiques le cycle est bloqué, c est une impasse parasitaire : la larve L3 «erre» dans les tissus et finit par mourir, mais elle peut causer des dégats dans ces tissus IFMT MS Veasna 2010 Parasito 5

6 Gnathostoma : Cycle complexe 2 hôtes interméd. HIn 1 = cyclops HIn 2 = crustacés &poissons d eau douce, grenouille, serpent, poulet Hôte défin. oiseau icthyophage animaux sauvages, chien, chat, poulet Adapted from a drawing provided by Dr IFMT MS Veasna 2010 Parasito 6

7 Cycle Evolutif IFMT MS Veasna 2010 Parasito 7

8 Quelques hôtes intermédiaires (HI) Cyclops = HI-1 Anguille: swamp eel (snake head fish) = HI-2 Agkistrodon brevicaudus (crotalidé) HI-2 Perche de Chine Siniperca scherzeri = HI-2 IFMT MS Veasna 2010 Parasito 8

9 Clinique : signes et symptômes principaux 1. Infection asymptomatique avec ou sans hyperéosinophilie. 2. Signe cutané le + fréquent = larva migrans cutanée (LMC) 3. Atteinte viscérale = LM viscérale (LMV) : N'importe quel viscère : plèvre, poumon, tube digestif Système nerveux central : neuro-gnathost.., sévère, diagn. difficile o méningite à éosinophile / hémorragie méningée o radiculite très douleureuse, myélite o syndr clinique de pseudo tumeur cérébrale ou pseudo AVC avec paralysies, paraplégie o mais signes d imagerie très discrets 4. Atteinte oculaire IFMT MS Veasna 2010 Parasito 9

10 1. Syndr.de larva migrans cutanée 5 types de lésions : i. erythème migrant (plaque inflammatoire) ii. œdème migrant sans érythème iii. nodules inflammatoires iv. larva currens: trajet de ver sous la peau v. sortie de la larve par la peau = 1-21% des cas = surtout après albendazole qui fait «fuir» la larve 3 caractères remarquables des lésions : migratoires intermittentes récurrentes Diaz Camacho SP :Am.JTrop.Med.Hyg., 1998, 59, IFMT MS Veasna 2010 Parasito 10

11 pathology/case/case190.htm. Signes cutanés: trajet larvaire rampant (creeping) IFMT MS Veasna 2010 Parasito 11

12 LMC (suite) : caractères des lésions taille : plusieurs cm de diamètre type : a) urticaire superficiel ; b) inflammation + profonde, sous cutanée = panniculite à éosinophiles, nodules localisation = n importe où : thorax, visage, paupières, membres.. prurit marqué épisodes intermittents de qqs jours, silence entre les épisodes durée totale = longue la maladie peut durer plusieurs mois ou années associés à tr digestifs (dyspepsie) et arthralgies myalgies éosinophilie : signe biologique important mais inconstant et variable, qqfois très élevée > IFMT MS Veasna 2010 Parasito 12

13 LMC (suite) : diagnostic différentiel Toutes les autres parasitoses avec LM cutanée : anguillulose (strongyloidose) ankylostomose animale : larve d ankylostome de chien (ver chien ou larbish) toxocarose à Toxoxcara canis Plus rarement paragonimose sparganose dirofilariose loase (filariose oculaire en Afrique) IFMT MS Veasna 2010 Parasito 13

14 Larva migrans oculaire Œdème ou pseudo-tumeur de l orbite Kératite, ulcération cornéenne Atteint de chambre antérieure de l œil (larve visible à la lampe à fente) Uvéite Rétinite Diagnostics différentiels nombreux : Filarioses : loase (Afrique) & onchocercose (Afrique, amer Sud) Toxocarose, Angiostrongylose, Sparganose. IFMT MS Veasna 2010 Parasito 14

15 Neuro-gnathostomose C est l invasion du SNC par la larve et ses conséquences manifestations les + graves de la Gn hémorragie méningée : en Thaïlande, Gnathost est la cause de 6% (adultes) à 16% (enfant) des cas d hémorragies mén. radiculite, myelite et LCR hémorragique distinguent la Gn.des autres méningo-encéphalites parasitaires à éosinophiles méningo-encéphalite (à éosinophiles) pronostic réservé : la + grande série thai de 78 cas compte 10-20% de décès et 10-20% de séquelles graves IFMT MS Veasna 2010 Parasito 15

16 Neuro-ganthostomose (suite) Env 250 cas décrits dans la littérature (95% de Thailande) L incubation peut être très longue : 10 ans après exposition! Les larves très invasives semblent pénétrer le SNC par la moelle et remonter lentement vers l encéphale (plus. années) La larve se déplace dans le tissus cérébral et méningé, ses spicules causant des hémorragies (méninges) et des sillons hémorragiques Lésions diversement associés de : radiculite / myélite / encéphalite / méningite, œdème cérébral / spinal, hémorragie méningée / cérébrale La radiculite manque rarement : c est le symptôme dominant et souvent inaugural avec une vive douleur sur un trajet de racine spinale; niveau précis et siège variable : nerfs craniens, cervicaux, thoraciques sacrés IFMT MS Veasna 2010 Parasito 16

17 Neuro-gnathostomose (suite) Tableau clinique assez polymorphe : radiculite : hyperalgique, souvent inaugurale, elle manque rarement pseudo tumeur cérébrale ou pseudo AVC céphalées atteinte du tronc cérébral : possiblement mortelle œdème cérébral hypertension intracrânienne (HIC) céphalées myélite - n importe quel niveau, en général cervico-thoracique seulement 7% des NG ont des signes de LM cutanée associés Imagerie : elle est en général pauvre, peu «parlante» signe le + spécifique : un trajet de ver qui progresse sur les clichés pris à intervalle de 1 à 2 mois. IFMT MS Veasna 2010 Parasito 17

18 Neuro-ganthostomose (suite) Le LCR : en général xanthocromique ou hémorragique (diagn différ. accident de ponction) cellules augmentée 100 à 300 / ml, dont éosinophiles 30 à 50% protéines modérément augmentés, glucose subnormal ou diminué il est exceptionel de retrouver la larve dans le centrifugat de LCR Antiparasitaires (albendazole) font débat : efficaces mais risqués (?) Diagnostics différentiels nombreux: autres méningites à éosinophiles cysticercose, paragonimose, schistosomiase, toxocarose IFMT MS Veasna 2010 Parasito 18

19 Neuro-gnathostomose. Cas clinique 1. NEJM 2005;353:188. Pasiri Sithinamsuwan et al., Bangkok Homme 18 ans, a mangé poisson cru. Fièvre + douleurs radiculaires au dos, vertige, ataxie, hémiparésie G GB, 33% eosino. CTScan : oedème cérébral diffus, LCR: pression 250 mm, cell, 70% éosino, prot 0.5 g/l, glucose Nl. Immunoblott gnathostoma + dans le LCR. Pas d albendazole (risque d aggraver l oedème ) mais corticoides seuls (1 mg/kg/jour) amélioration en 15 jour, séquelles minimes 19

20 Neuro gnathostomose : imagerie In : Neurognathostomiasis, a Neglected Parasitosis of the Central Nervous System J Katchanov, K Sawanyawisuth, V Chotmongkol et al. EID, 17 (7) July 2011, A) Axial T1-weighted image : small hemorrhage in the right basal ganglia (arrow). B) Sagittal T2-weighted images : diffuse cord enlargement with hyperintensity (arrows). C) Axial T1-weighted image : a hemorrhagic track in the tegmentum of the pons (arrow). D) Coronal T1-weighted postgadolinium : longitudinal extension of the same hemorrhagic track as in panel C (arrows). Images from K. Sawanyawisuth et al.(11), used with permission. 20

21 Gnathostomose : Diagnostic Présomption : voyage ou séjour en région d endémie repas de poisson - crustacés - viande crus (rétrospectif..) clinique : méningite à éosinophile éosinophilie : variable de N à 4000/ mm3 Examen de selles = négatif pas d œufs car la larve est en impasse Les larves sont vues très rarement car peu nombreuses (LCR centrifugé, biopsie cutanée, sortie spontanée à la peau ou après albendazole) les spicules de la tête et corps sont alors très évocatrices Biopsie cutanée peu d intérêt : larve retrouvée dans 33% des cas Chirurgie cérébrale ou opthalmo ou autopsie retrouvant larves in situ Au total : 1) sérologie = critère diagnostic; 2) il faut traiter sur simple suspicion 21

22 Diagnostic = sérologie ELISA: pas de kit commercialisé l Univ. Mahidol, Bangkok en fabrique un.. Western blot de confirmation,; c est la méthode de référence ; spécificité de près de 100% pour la bande 24-kD Si forte suspicion et sérol nég. répéter la sérologie Réactions croisées avec paragonimose PCR = expérimentale pour l instant NB : Gn est chez l homme en impasse parasitaire si on trouve des œufs dans les selles, ce sont ceux d autres parasites IFMT MS Veasna 2010 Parasito 22

23 Gnathostomose : des larves spiculées Larve L3, tête plusieurs cercles de spicules Larve L3, spicules sur l extrémité caudale, IFMT MS Veasna 2010 Parasito 23

24 Gnathostomose : atteinte musculaire IRM de la cuisse : larves enkystées et calcifiées dans les muscles IFMT MS Veasna 2010 Parasito 24

25 Gnathosthomose oculaire : cas clinique (courtesy Mc Gill University Montréal) 6 mois après voyage à Bangladesh oedème facial et périorbital douloureux Vision et examen de l œil normaux Antibiotiques sans effet la vision s est déteriorée une semaine plus tard Uvéite antérieure, précipités cornéens Corpsuscules mobiles vus émergeant de l iris (photo) et identifiés comme larves de Gnathostoma sp IFMT MS Veasna 2010 Parasito 25

26 Gnathostomose : traitement standard Albendazole 800 mg/j x 21 j Ivermectine 12 mg en 2 prises à 24h d intervalle Efficacité identique des 2 médicam. > 90% (débat..) Le traitement peut induire une «sortie du ver», ou «agitation» du ver sous / de la peau, ou une «poussée des lésions» des éosinophiles habituelle dans les j. sem. suivant le traitement éosino se normalisent à 2-3 mois; sinon cela suggère une récurrence Récurrences possibles quel que soit le traitt (env. 30%?) Dans ce cas, 2ème dose du même traitement IFMT MS Veasna 2010 Parasito 26

27 Gn cérébrale ou oculaire: traitement controversé Albendazole et Ivermectine ne sont pas très efficaces sur les larves De plus, ils peuvent provoquer une poussée inflammatoire des lésions qui sont ici intraorbitaires ou intracrâniennes donc inextensibles Résultat possible = œdème cérébral compressif avec aggravation des signes neurol / oculaires : état de mal convulsif, coma, cécité brutale.. Pour cette raison certains experts déconseillent les antiparasitaires et recommandent les corticoides seuls à forte dose (1 mg/kg/j pendant 20 jours) qui améliorent «spectaculairement» le malade d autres proposent les antiparasitaires sous couvert de corticoides 10-20% de décès malgré traitement, en présence de signes de gravité (coma, état de mal convusif, paralysies) IFMT MS Veasna 2010 Parasito 27