THÈSE DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE. Ingrid COQUART

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1 UNIVERSITÉ D ANGERS FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2012 N... THÈSE pour le DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en : MÉDECINE GÉNÉRALE Par Ingrid COQUART Née le 25 Janvier 1981 à Reims Présentée et soutenue publiquement le : 16 Novembre 2012 PLACE DE L'ORTHÈSE PLANTAIRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT RACHIALGIQUE À TRAVERS LE REGARD ET LES PRATIQUES DÉCLARATIVES DES RHUMATOLOGUES, DES RÉEDUCATEURS FONCTIONNELS ET DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES. Président : Madame le Professeur Isabelle RICHARD Directeur : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ 1

2 LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D ANGERS Doyen Vice doyen recherche Vice doyen pédagogie Pr. RICHARD Pr. BAUFRETON Pr. COUTANT Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON, Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER, Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN, Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ, Pr. PENNEAU, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. WARTEL PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS MM. ABRAHAM Pierre Physiologie ASFAR Pierre AUBÉ Christophe AUDRAN Maurice AZZOUZI Abdel-Rahmène Mmes BARON Céline BARTHELAIX Annick Réanimation médicale Radiologie et imagerie médicale Rhumatologie Urologie Médecine générale (professeur associé) Biologie cellulaire MM. BATAILLE François-Régis Hématologie ; Transfusion BAUFRETON Christophe BEAUCHET Olivier BEYDON Laurent BIZOT Pascal BONNEAU Dominique BOUCHARA Jean-Philippe CALÈS Paul CAMPONE Mario CAROLI-BOSC François-Xavier CHABASSE Dominique CHAPPARD Daniel COUTANT Régis COUTURIER Olivier Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Génétique Parasitologie et mycologie Gastroentérologie ; hépatologie Cancérologie ; radiothérapie option cancérologie Gastroentérologie ; hépatologie Parasitologie et mycologie Cytologie et histologie Pédiatrie Biophysique et Médecine nucléaire DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie de BRUX Jean-Louis DESCAMPS Philippe DIQUET Bertrand DUVERGER Philippe ENON Bernard FANELLO Serge FOURNIER Henri-Dominique FURBER Alain GAGNADOUX Frédéric Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique Pédopsychiatrie Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Épidémiologie, économie de la santé et prévention Anatomie Cardiologie Pneumologie 2

3 MM. GARNIER François Médecine générale (professeur associé) GARRÉ Jean-Bernard Psychiatrie d adultes GINIÈS Jean-Louis Pédiatrie GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie et réanimation chirurgicale HAMY Antoine Chirurgie générale HUEZ Jean-François Médecine générale Mme HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion M. IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Mmes JEANNIN Pascale Immunologie JOLY-GUILLOU Marie-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie LASOCKI Sigismond Anesthésiologie et réanimation ; médecine d urgence option anesthésiologie et réanimation LAUMONIER Frédéric Chirurgie infantile LE JEUNE Jean-Jacques Biophysique et médecine nucléaire LE ROLLE Nicolas Réanimation médicale LEFTHÉRIOTIS Georges Physiologie LEGRAND Erick Rhumatologie Mme LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. MALTHIÉRY Yves Biochimie et biologie moléculaire MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie MENEI Philippe Neurochirurgie MERCAT Alain Réanimation médicale MERCIER Philippe Anatomie Mmes NGUYEN Sylvie Pédiatrie PENNEAU-FONTBONNE Dominique Médecine et santé au travail MM. PICHARD Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile PROCACCIO Vincent Génétique PRUNIER Fabrice Cardiologie REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Mme RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation MM. RODIEN Patrice Endocrinologie et maladies métaboliques ROHMER Vincent Endocrinologie et maladies métaboliques ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Mmes ROUGÉ-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques MM. ROY Pierre-Marie Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie SAINT-ANDRÉ Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques SENTILHES Loïc Gynécologie-obstétrique SUBRA Jean-François Néphrologie URBAN Thierry Pneumologie VERNY Christophe Neurologie VERRET Jean-Luc Dermato-vénéréologie MM. WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion 3

4 MAÎTRES DE CONFÉRENCES MM. ANNAIX Claude Biophysique et médecine nucléaire ANNWEILER Cédric Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie option, gériatrie et biologie du vieillissement Mmes BEAUVILLAIN Céline BELIZNA Cristina BLANCHET Odile Immunologie Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement Hématologie ; transfusion M. BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Mme BOUTON Céline Médecine générale (maître de conférences associé) MM. CAILLIEZ Éric Médecine générale (maître de conférences associé) CAPITAIN Olivier CHEVAILLER Alain Cancérologie ; radiothérapie Immunologie Mme CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire MM. CONNAN Laurent Médecine générale (maître de conférences associé) CRONIER Patrick CUSTAUD Marc-Antoine Anatomie Physiologie Mme DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. DUCLUZEAU Pierre-Henri Nutrition FORTRAT Jacques-Olivier HINDRE François JEANGUILLAUME Christian Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Mme JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé MM. LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire LETOURNEL Franck Mmes LOISEAU-MAINGOT Dominique MARCHAND-LIBOUBAN Hélène MAY-PANLOUP Pascale reproduction MESLIER Nicole Biologie cellulaire Biochimie et biologie moléculaire Biologie cellulaire Biologie et médecine du développement et de la Physiologie MM. MOUILLIE Jean-Marc Philosophie PAPON Xavier Mmes PASCO-PAPON Anne PELLIER Isabelle PENCHAUD Anne-Laurence Anatomie Radiologie et Imagerie médicale Pédiatrie Sociologie M. PIHET Marc Parasitologie et mycologie Mme PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire M. PUISSANT Hugues Génétique Mmes ROUSSEAU Audrey SAVAGNER Frédérique Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et biologie moléculaire MM. SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire TURCANT Alain Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique septembre

5 Président du jury : Madame le Professeur Isabelle RICHARD COMPOSITION DU JURY Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ Membres du jury : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ Madame le Docteur Céline BOUTON Monsieur le Docteur Luc BONTOUX Madame le Docteur Audrey PETIT-LEMANACH 5

6 REMERCIEMENTS A Madame le Professeur Isabelle RICHARD, vous me faites l'honneur de présider ce jury. Je vous remercie pour votre disponibilité et pour l'intérêt que vous portez à mon travail. Veuillez recevoir ma profonde gratitude. A Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ, vous avez accepté de me diriger dans ce projet. Je vous remercie de m'avoir soutenue et écoutée tout au long de ma démarche. Votre disponibilité et vos conseils m'ont été précieux. Veuillez accepter ma sincère reconnaissance. A Madame le Docteur Céline BOUTON, tu acceptes de juger mon travail. Ton intérêt et ton soutien me vont droit au cœur. Sois assurée de ma sincère gratitude. A Madame le Docteur Audrey PETIT-LEMANACH, tu me fais le plaisir de juger mon travail. Je te remercie pour tes conseils et ta disponibilité. Accepte mes remerciements les plus sincères. A Monsieur le Docteur Luc BONTOUX, vous me faites l'honneur de juger mon travail. Votre participation à l'élaboration de ma thèse a été des plus enrichissantes. Votre disponibilité et l'intérêt que vous avez porté à mon sujet m'ont touchée. Soyez assuré de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance. A tous les médecins qui ont participé à l'élaboration de cette thèse, en m'accordant de leur temps si précieux, vous m'avez fait partager votre passionnante expérience. Recevez mes remerciements les plus respectueux. Aux podologues, qui ont permis à ce projet de mûrir dans mon esprit, Pierre Bouyer et Karine Martineau. Veuillez accepter mes remerciements les plus sincères. A vous, mes parents qui m'avez toujours poussée pour obtenir le meilleur de moi-même. Je ne serais pas là aujourd'hui sans l'éducation et les principes que vous m'avez transmis. Je sais pouvoir compter sur vous dans les bons comme dans les mauvais moments. Vous méritez tout mon respect et garderez toute ma tendresse à jamais. 6

7 A toi, Arnaud dont la vision du monde me pousse chaque jour à appréhender de nouveaux horizons. Dix ans bientôt et tant de projets pour l'avenir. Tu mets tes innombrables ressources au service de notre vie, de notre nid. Ton énergie, je la retrouve dans notre petit bonhomme et bientôt j'espère dans ses petits frères et sœurs. A toi Arthur, petite boule de tendresse, de douceur et d'énergie. Ton sourire et ton rire illuminent nos journées. Ta vivacité me surprend chaque jour un peu plus, ton développement m'émerveille. Je t'aime fort. A toi Eric, dont l'engagement pour la Médecine force le respect. Tu es de ceux qui m'ont fait découvrir et aimer la Médecine générale. Ton éternelle jeunesse t'a permis d'adapter ton exercice et grâce à toi, je travaille dans des conditions plus qu'enviables. C'est toi aussi qui a pointé du doigt notre futur nid. Comment pourrais-je un jour te remercier? A vous, Armelle, Agnès, Anaïs, Christine et Maëva. Votre soutien tant professionnel que personnel est précieux. Travailler avec vous est une chance inestimable et votre amitié m'est chère. A tous mes maîtres de stage qui m'ont accueillie si chaleureusement dans leur cabinet et parfois dans leur vie : Dr JUDALET, Dr MUSCAT, Dr BOURCIER et Dr LEMAIGNAN. 7

8 LISTE DES ABRÉVIATIONS HAS : Haute Autorité de Santé LEEST : Laboratoire d'ergonomie et d'epidémiologie en santé au travail RF : Rééducateur Fonctionnel Rh : Rhumatologue MG : Médecin Généraliste IRM : Imagerie par Résonance Magnétique 3D : 3 dimensions LPPR : Liste des Produits et des Prestations Remboursables EBM : Evidence Based Medicine SOFMER : Société Française de Médecine Physique et Réadaptation CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique EVA : Ethynyl Vinyl Acetate IMC : Indice de Masse Corporelle CHU : Centre Hospitalier Universitaire AQM : Analyse Quantifiée de Marche 8

9 PLAN REMERCIEMENTS...6 LISTE DES ABRÉVIATIONS...8 PLAN...9 INTRODUCTION MÉTHODE RÉSULTATS DISCUSSION...55 CONCLUSION...68 BIBLIOGRAPHIE...69 TABLE DES MATIÈRES...72 ANNEXES...74 PERMIS D'IMPRIMER

10 INTRODUCTION Il n'est plus à démontrer que la lombalgie chronique est un problème de santé publique majeur. Le sujet reste l'objet d'études et de controverses quant à l'efficacité des différentes thérapeutiques proposées. Un certain nombre de guides et recommandations ont été écrits. En 2012, PILLASTRINI et al. ont comparé les différentes recommandations internationales de qualité publiées entre 2002 et 2010 sur la prise en charge des lombalgies chroniques (1). L'orthèse plantaire n'y était pas mentionnée. Le deuxième cycle des études médicales françaises n'apporte aucun élément de formation aux futurs médecins sur la prescription d'orthèses plantaires dans un contexte de lombalgies. Pourtant, en pratique courante les orthèses plantaires sont utilisées comme moyen thérapeutique dans la prise en charge du patient lombalgique chronique. La recherche bibliographique sur le sujet est complexe pour plusieurs raisons. D'abord parce qu'il existe plusieurs théories mettant en relation les pieds et le rachis. Bien que mal définies, trois grandes théories ont été identifiées : La théorie biomécanique selon laquelle il existerait une relation entre une anomalie de la statique plantaire et une anomalie de la statique rachidienne. L'anomalie de la statique rachidienne induite n'étant pas systématiquement douloureuse. La statique pelvienne interviendrait également dans l'apparition du trouble de la statique rachidienne. Il en découle de nombreux questionnements sur la responsabilité des inégalités de longueur des membres inférieurs dans la rachialgie. Il existe de 10

11 nombreuses études biomécaniques prétendant démontrer le lien entre pieds et rachis mais le retentissement fonctionnel est peu évalué. BOUCHER (2) a décrit cette thèse sous le terme «Approche biomécanique nord-américaine» insistant sur l'importance du «complexe pied-cheville» pas seulement en position statique mais également dans le dynamisme de la marche. Dans cette approche l'orthèse plantaire ne serait qu'une «béquille». À l'opposé, l'approche neurologique mettrait en jeu selon ROLL (3) «la proprioception musculaire et le tact plantaire». Un néophyte distinguerait difficilement les orthèses proprioceptives d'un côté et les orthèses posturales de l'autre telles que les présente la Haute Autorité de Santé (4) : les orthèses proprioceptives mettraient en jeu les chaînes musculaires susjacentes par stimulation de récepteurs neuromusculaires ou neurotendineux grâce à de petits éléments placés sous eux. Thèse de BOURDIOL en 1980 (5) ; les orthèses posturales agiraient par «modification des informations de l'entrée podale du système postural» (HAS). Définition assez vague que plusieurs auteurs affinent à travers leurs expérimentations (3) en tentant de démontrer que des modifications des pressions plantaires entraîneraient des modifications de la sensation posturale. Dans cette théorie posturale, il existerait une possibilité de rééducation neurologique de la sole plantaire. La théorie de l'amortissement selon laquelle la rachialgie pourrait être due à des micro-traumatismes induits par la frappe calcanéenne lors de la marche et transmis au rachis par micro-vibrations (6). De ces différentes théories découle l'utilisation de différents matériaux, plus ou moins durs, plus ou moins épais avec ou sans qualité amortissante. Au vu de ces différentes théories il importait de ne pas se limiter à l'étage lombaire dans l'éventuelle action des orthèses plantaires sur le rachis. La seconde difficulté est liée aux incertitudes de traduction de termes techniques notamment en ce qui concerne la méthodologie de confection des orthèses et du recueil de données statiques ou dynamiques. La troisième difficulté concerne l'évaluation de la qualité méthodologique des différentes études. La revue de littérature «Insoles for prevention and treatment of back pain» réalisée 11

12 entre mars 2005 et février 2007 par SAHAR et al. (7) et actualisée en octobre 2008 peut se résumer ainsi (tableau I) : Les études concernant les inégalités de longueur de membres inférieurs ont été exclues du fait d'une trop grande diversité du seuil significatif d'inégalité de longueur avancé par les différents auteurs, de 3 à 20 millimètres, et de l'absence de lien formel établi entre inégalité de longueur de membres inférieurs et rachialgies. Les systèmes de mesure retenus n'étaient que fonctionnels : système d'évaluation de la douleur, du statut fonctionnel, absentéisme... Seules six études méthodologiquement valides ont été retenues. Trois étudiaient l'aspect préventif (LARSEN (8), MILGROM (9), SCHWELLNUS (10)) et trois ne précisaient pas s'il s'agissait d'une prévention primaire, secondaire ou d'un traitement (BASFORD (11), SHABAT (12), TOOMS (13)). Bien que la confection des différentes orthèses ait été décrite, il est parfois difficile de déterminer les théories sous tendues dans ces différentes études. Il semblerait que trois études testent la théorie de l'amortissement, deux études testent la théorie biomécanique et une étude teste la théorie posturale. Les conclusions montrent l'absence d'efficacité des orthèses plantaires dans la prévention primaire de la rachialgie. Mais concernant l'évaluation de l'orthèse plantaire dans le traitement de la rachialgie, les auteurs estiment que l'insuffisance de données ne permet pas de conclure dans un sens ou dans un autre. «Les données acquises de la science» sont donc insuffisantes et en l'absence de recommandations les pratiques observées sont diverses. 12

13 Tableau I : synthèse de la revue de littérature «Insoles for prevention and treatment of back pain» Auteur, Date, Pays, Théorie TOOMS, 1987, Etats-Unis, Amortissement BASFORD, 1988, Etats-unis Amortissement SCHWELLNUS 1990, Afrique du Sud Amortissement LARSEN 2002, Danemark Biomécanique MILGROM 2005, Israël Biomécanique SHABAT 2005, Israël Posturale Description des semelles Population Critères d'évaluation Semelles viscoélastiques sous le talon Semelles polyuréthane viscoélastiques obtenues dans le commerce, ajustées à la pointure. Dureté Shore proportionnelle au poids. (marque Chattanooga) Semelles plates en néoprène imprégné de bulles d'azote recouvertes par du nylon élastique Semelles biomécaniques semi-rigides, moulées (Formthotics) 1. Semelles semi-rigides biomécaniques moulées en polypropylène 2. Semelles souples biomécaniques en polyuréthane (empreinte dans la mousse) 3. Semelles plates en polyoléfine et cambrel sans qualité de support ou d'amortissement 1.Semelles en polymères viscoélastiques réalisées par méthode informatisée selon les différents points de pression. 2. Placebo viscoélastique (marque Sorbothane) Etudiantes infirmières avec et sans antécédents de lombalgie N = 100 Femmes entre 18 et 68 ans dont le travail impose une station debout prolongée ( 75% du temps de travail) N = 96 Nouvelles recrues militaires N = 1511 Nouvelles recrues militaires N= 146 Nouvelles recrues d'infanterie N = 404 Hommes et femmes dont le travail impose de longues heures de marche (postiers) N = 60 Questionnaire sur la localisation et l'intensité de la douleur Questionnaire sur rachialgies, douleurs de pied ou de jambe Traumatismes entraînant plus d'un jour d'arrêt de travail Questionnaire sur rachialgies et douleurs des membres inférieurs + arrêt de travail de plus d'un jour pour rachialgie ou douleur des membres inférieurs Interrogatoire et examen clinique centré sur les rachialgies toutes les deux semaines. Questionnaire MILLION Durée de l'étude Conclusions 5 semaines - Diminution de la durée de la douleur après la journée de travail - Disparition des rachialgies, persistance des douleurs dans les membres inférieurs chez les sujets souffrant initialement de rachialgies + douleur dans les membres inférieurs 5 semaines - Diminution de l'intensité des rachialgies 9 semaines - Diminution des traumatismes de fatigue (fractures de stress, rachialgies et douleur dans les membres inférieurs) 3 mois -Diminution de l'apparition de rachialgies ou de douleurs dans les membres inférieurs - Diminution du nombre de jours d'absence 14 semaines - Pas d'efficacité préventive des semelles 1. et 2. sur les rachialgies 5 semaines - Efficacité des semelles posturales sur la fréquence et sur l'intensité de la lombalgie 13

14 L'hypothèse formulée ici est donc qu'il existe d'autres facteurs influençant la prescription ou la non-prescription des orthèses plantaires lors de la prise en charge du patient rachialgique : facteurs propres à chaque médecin, facteurs propres à chaque patient, facteurs propres à chaque spécialité médicale. L'objectif de ce travail est d'analyser de manière qualitative la diversité des pratiques en matière de prescription d'orthèses plantaires dans la prise en charge de la rachialgie. Les questions posées sont les suivantes : Quels sont les arguments théoriques invoqués justifiant ou non l'utilisation de l'orthèse plantaire dans la prise en charge de la rachialgie? Quelles sont les pratiques déclaratives des différents médecins? Quels sont les facteurs influençant la diversité des pratiques? 14

15 1. MÉTHODE 15

16 1.1 Bibliographie. La recherche bibliographique a été réalisée essentiellement à partir des bases de données PUBMED, THE COCHRANE LIBRARY, SCIENCE DIRECT, SPRINGER, WEB OF KNEWLEDGE (liste non exhaustive). Les mots clés utilisés de façon systématique ont été «insoles» OR «foot orthoses» AND «low back pain», «semelles orthopédiques» OU «orthèses plantaires» ET «lombalgies». 1.2 Etude qualitative exploratoire. La recherche bibliographique ne montrant aucune étude de pratique concernant la prescription d'orthèses plantaires dans la prise en charge de la rachialgie, il est apparu qu'une étude exploratoire d'ordre qualitative pouvait aider à comprendre les processus mis en jeu. Il s'agissait là de déterminer quels processus intervenaient dans la prise de décision thérapeutique, ce que seule une étude qualitative pouvait permettre. L'étude n'envisageait donc pas de déterminer la fréquence de prescription d'orthèses plantaires dans cette situation, pas plus que d'argumenter leur efficacité. Envisager de répondre à cette dernière question aurait nécessité plusieurs études quantitatives, une pour chaque théorie d'action des orthèses plantaires sur le rachis. L'objectif de cette étude était, à travers des entretiens individuels semi-dirigés, de déterminer les facteurs décisionnels de ce choix thérapeutique. La perspective de l'étude était à la fois phénoménologique et ethnométhodologique (14). Il s'est agi à la fois d'étudier ce que faisait ou ne faisait pas la population recrutée en se basant sur des expériences vécues (phénoménologie) et d'étudier ce qu'elle en disait (ethnométhodologie) car il s'agissait pour une part d'un recueil de pratiques déclaratives. Afin de pouvoir déterminer l'ensemble des facteurs qui intervenaient dans la décision, il était important d'en appeler à des expériences concrètes. Soit en appelant la plus récente expérience, soit en appelant une expérience marquante afin qu'elle puisse être racontée avec un nombre de détails suffisants. Toutefois, la pratique étant guidée à la fois par les expériences vécues et par les connaissances 16

17 théoriques, les formations suivies et les références théoriques de la population recrutée ont été explorées. Les mots employés par la population recrutée ont permis d'analyser les représentations de chacun et leur ressenti face à ce moyen thérapeutique. En effet, les expériences vécues et les connaissances théoriques ne suffisent pas la plupart du temps à comprendre les motivations décisionnelles. 1.3 Recrutement de la population Définition de la population cible. Ciblant les médecins les plus fréquemment confrontés à l'éventualité de prescrire des orthèses plantaires chez un sujet rachialgique, trois disciplines apparaissaient particulièrement concernées : la Rhumatologie, la Rééducation fonctionnelle et la Médecine générale. La Chirurgie orthopédique a été éliminée, ne s'occupant que peu des patients souffrant de lombalgies communes. La population se divise donc en 3 groupes (rhumatologues, rééducateurs fonctionnels et médecins généralistes), chacun des groupes ayant un statut d'informateur différent. Au sein de ces 3 groupes, le recrutement vise à cibler des pratiques très contrastées afin d'obtenir «des unités d'analyse suffisantes pour être significatives» (15). C'est la constitution d'un «corpus diversifié». Compte-tenu des questions posées, il importait de choisir des médecins dont l'opinion paraissait assez tranchée ou dont les pratiques étaient clairement identifiées afin de pouvoir obtenir un éventail de résultats le plus large possible. Les objectifs de l'étude ne requéraient pas une représentativité de la population médicale puisqu'il n'était pas question de savoir comment les médecins agissaient «en général», mais bien de recueillir le plus d'informations pertinentes jusqu'à saturation. Cependant «des variables liées au thème» ont permis de «diversifier le corpus» : activité hospitalière, libérale, mixte, universitaire ; lieu d'exercice urbain, semi-urbain, rural ; âge ; genre ; discipline : Rhumatologie, Rééducation fonctionnelle, Médecine générale ; 17

18 formations complémentaires : Médecine manuelle, Ostéopathie, Médecine du sport, formation de Podologie Mode d'accès à la population. L'accès à la population a requis des informateur-relais qui puissent orienter vers des médecins dont les pratiques ou l'opinion étaient claires et affichées. Un contact du LEEST (Laboratoire d'ergonomie et d'epidémiologie en santé au travail) et des contacts téléphoniques et mails (Annexe 1) avec un rhumatologue des centres hospitaliers du Mans et de Laval n'ont pas permis un recrutement suffisant. La méthode de proche en proche qui permet de recruter les interviewés dans un réseau familier a donc été utilisée. Neuf noms de rhumatologues ont ainsi été recueillis. Concernant les rééducateurs fonctionnels la technique de l'informateur-relais a été employée par mail (Annexe 1) ou téléphone auprès de praticiens des centres hospitaliers d'angers, du Mans et de Laval. Le recrutement étant insuffisant et afin de diversifier le corpus, des rééducateurs fonctionnels pratiquant la Médecine manuelle ont été ciblés à travers les «Pages Jaunes». Six rééducateurs fonctionnels ont donc été retenus. L'accès aux médecins généralistes par la méthode de proche en proche ne permettait de recruter que sur un seul des trois départements. Le recours à un informateur-relais, membre du Département de Médecine Générale dont le réseau s'étalait sur les deux autres départements a permis d'obtenir au total dix noms de médecins généralistes. 1.4 Grille d'entretien semi-dirigé. L'entretien individuel permet de recueillir la pratique déclarative d'un des intervenants comme un des éléments constitutifs de la diversité des pratiques. Il permet également d'aborder la logique décisionnelle à travers différents aspects que l'interlocuteur doit pouvoir développer. La grille d'entretien a donc été organisée de façon à aborder trois grands thèmes : la pratique des médecins en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le sujet rachialgique, leur sentiment sur ce moyen thérapeutique et leurs notions sur le mode d'action de l'orthèse plantaire vis-à-vis du rachis (Annexe 2). La première question était volontairement assez globale et ouverte, les questions subsidiaires 18

19 permettant d'aborder éventuellement les points qui n'auraient pas été spontanément développés. L'objectif était de comprendre si le médecin prescrivait fréquemment ou pas dans le contexte déterminé, et de l'interroger sur ses critères décisionnels, une décision étant à priori le résultat d'une balance d'arguments contradictoires. La description d'un exemple concret était ensuite demandée au praticien de façon à illustrer ses arguments théoriques. Pour les médecins non prescripteurs ou qui n'avaient aucun argument pour justifier une telle prescription, il paraissait important de connaître leur réaction face à la demande du patient. En effet, même si le cursus universitaire n'aborde pas la question les patients ne manquent pas de la soumettre au médecin. Enfin quelles que soient leurs pratiques, le vécu d'une situation clinique mettant en jeu les orthèses plantaires chez un sujet rachialgique avait pu les influencer dans un sens ou dans un autre et leur pratique pouvait en avoir été modifiée. Le ressenti des médecins a été exploré de manière indirecte, grâce aux questions ouvertes centrées sur la propre expérience de chaque praticien. Compte-tenu des différentes théories objectivées au cours des recherches bibliographiques, il était important de savoir à laquelle ou auxquelles les médecins faisaient référence dans leur pratique. Là encore ces notions pouvaient être influencées par leurs formations, leurs références, leur mode d'activité, leurs éventuelles relations avec des podologues. Autant de questions abordées au fil de l'entretien. 1.5 Déroulement de l'entretien. Le projet était présenté par mail aux intervenants, puis un contact téléphonique permettait de convenir d'un rendez-vous s'ils acceptaient de participer à ce travail (Annexe 3). Lorsqu'il n'y avait pas d'adresse mail, le projet était présenté par lettre postale ou fax. Pour certains, la présentation s'est faite d'emblée par téléphone, la prise de rendez-vous se faisant dans la foulée en cas d'acceptation. Deux médecins généralistes ont été sollicités en face à face au Département de Médecine Générale. Une rencontre à leur cabinet était proposée. Cependant les médecins généralistes sollicités au Département de Médecine Générale ont spontanément proposé ce lieu pour la réalisation de l'entretien. Avant l'entretien, des informations sur le parcours professionnel et les données socio- 19

20 démographiques des médecins ont été recueillies : formations complémentaires ; formation initiale ; âge, genre, ancienneté d'exercice ; mode et lieu d'exercice : hospitalier, libéral, mixte, salarié, urbain, semi-urbain, rural Retranscription. La retranscription des enregistrements était faite mot à mot, en respectant les hésitations, les silences. Lorsque cela était nécessaire pour la compréhension du discours, la description de la gestuelle était associée. En moyenne il fallait compter 3h15 de retranscription pour 20 minutes d'enregistrement. Durée à laquelle il fallait rajouter un temps de ré-écoute complète de l'enregistrement pour ne négliger aucun détail (Annexe 4). 1.7 Analyse des verbatims. Chaque entretien a d'abord été analysé un par un de façon à en sortir les éléments de réponse aux questions posées. Puis au fur et à mesure des entretiens de grandes idées transversales sont apparues, trouvant un écho dans des mots, des phrases, des thèmes qui n'avaient pas été retenus sur la lecture des premiers verbatims analysés. Une ébauche de plan d'analyse s'est formée. Une deuxième lecture a permis de remplir les sous-titres et les paragraphes comme on remplit un tableau de synthèse. 20

21 2. RÉSULTATS 21

22 2.1 Population recrutée et déroulement des entretiens. Sur les 9 rhumatologues ciblés, 8 ont été contactés. Cinq ont accepté de participer et se sont prêtés au jeu de l'entretien. Sur les 5 entretiens réalisés, un entretien a été exclu de l'analyse en raison d'un dysfonctionnement du magnétophone numérique. Sur les 6 rééducateurs fonctionnels ciblés, 5 ont été contactés et ont accepté de réaliser un entretien. Sur les dix médecins généralistes, 8 ont été contactés. Six ont accepté de réaliser un entretien. Deux ont refusé en raison d'un manque de temps. Au total, 15 entretiens réalisés sur 16 ont été retenus pour analyse. Sur les 15 médecins, 12 étaient des hommes et 3 des femmes. L'âge moyen était de 47 ans mais les femmes étaient plus jeunes que les hommes avec une moyenne d'âge de 40 ans pour elles contre 58,8 ans pour eux. Sur les 15 médecins, 5 avaient une activité hospitalière stricte, 5 avaient une activité libérale ambulatoire stricte, 3 avaient une activité mixte et deux avaient une activité libérale ambulatoire et universitaire. Le tableau II résume les caractéristiques des 15 médecins. 22

23 Tableau II : présentation de la population Formation initiale Formations complémentaires Age, Genre, Installation CES Rhumatologie CES Biologie et médecine du sport DES Rhumatologie Cours de podologie au sein du CES de rhumatologie DIU «Réparation juridique du dommage corporel» CES Rhumatologie «Médecine manuelle et ostéopathie» Enseignant le DIU «Médecine manuelle et ostéopathie» DES Rhumatologie Doctorat de Médecine générale DEA Immunologie Responsable de l'enseignement d'un DU de podologie pendant 2 ans CES «Médecine du sport» 61 ans Homme 50 ans Femme 61 ans Homme 40 ans Femme 55 ans Homme Mode et lieu d'exercice Libéral + Hospitalier Urbain Libéral + Vacation hospitalière Urbain Libéral + Hospitalier Hospitalier Libéral Semi-urbain Doctorat de Médecine générale Doctorat de Médecine générale Médecine du sport Médecine aéronautique Pédiatrie Pathologie tropicale 56 ans Homme «Médecine manuelle» 59 ans Homme Libéral Urbain Libéral Rural puis Urbain Doctorat de Médecine générale DU «Diabétologie» et formation podologique au sein du réseau diabète DU «Education thérapeutique» DU «Nutrition et diététique» DU «Pédagogie» DIU «Tabacologie» 58 ans Homme Libéral + Universitaire Péri-urbain Doctorat de Médecine générale 59 ans Homme Libéral + Universitaire Urbain Doctorat de Médecine générale DIU «Médecine préventive de l'enfant» 58 ans Homme Libéral Rural DE masseur-kinésithérapeute DE pédicure-podologue CES Médecine Physique et Réadaptation fonctionnelle Capacité de médecine du sport DIU «Médecine manuelle et ostéopathie» DU «Médecine orthopédique» DU «Réparation juridique et préjudice corporel» 64 ans Homme Libéral Urbain Internat de Médecine Physique et Réadaptation Assistanat de Rhumatologie DU «Podologie» DU «Traumatologie du sport» 61 ans Homme Hospitalier Urbain Kinésithérapeute DE Pédicure-podologue Médecine générale équivalence en Médecine Physique et Réadaptation DIU «Médecine Physique et Réadaptation» 61 ans Homme Libéral puis Hospitalier DES Médecine Physique et Réadaptation DU «Rééducation» DU «Médecine orthopédique» 6 mois dans un service spécialisé dans la lombalgie chronique 30 ans Femme Hospitalier Kinésithérapeute Médecine Physique et Réadaptation Appareillage du pied 53 ans Homme Hospitalier 23

24 L'accueil a été le plus souvent cordial. Plus de la moitié se sont montrés intéressés par les résultats de ce travail et tous ont accepté de recevoir la version électronique de la thèse. Les entretiens ont duré de 9 min50 à 1h28min. On peut les répartir grossièrement ainsi : - 8 entretiens ont duré moins de 15 min. - 5 entretiens ont duré entre 15 et 30 min. - 2 entretiens ont duré plus de 30 min dont un de 1h Analyse Arguments théoriques Arguments pour une prescription. Arguments médicaux. Inégalité de longueur des membres inférieurs. De nombreux médecins invoquent l'inégalité de longueur des membres inférieurs pour justifier une prescription d'orthèses plantaires dans un contexte de rachialgies. Parmi eux, tous les rééducateurs fonctionnels. RF2 : «Bon, l'autre cas où je peux être amené à prescrire des orthèses plantaires, c'est aussi dans certains cas d'inégalité de membres inférieurs.» Rh1 : «Alors disons que lorsqu'il y a des rachialgies, euh, dans ce que j'avais appris moi, à l'époque, c'est qu'on corrigeait d'une façon systématique les inégalités de longueur de membres inférieurs si...» MG6 : «Ou bien, ou bien en cas d'inégalité de longueur de membres inférieurs, ce qui touche pas à priori les pieds d'emblée, euh j'essaie de corriger...» Le niveau d'inégalité de longueur nécessitant une compensation diffère selon les praticiens de 5 à 20 millimètres. RF2 : «Bon, moi quand j'avais commencé mes études de médecine, on m'avait appris qu'on ne se préoccupait des inégalités qu'au-delà de deux centimètres. Ça reste vrai parce que si vous regardez les bordereaux de prescription des chaussures orthopédiques euh les chaussures orthopédiques pour inégalité de pied, c'est admis à peu près à partir de deux 24

25 centimètres.», puis plus loin «On a beau dire, mais moi aussi j'ai entendu ces discours «Mais non madame ou monsieur d'ailleurs, cinq millimètres ça n'a jamais...» oui d'accord, enfin moi, il m'arrive de temps en temps de tester «hunhun, qu'est-ce qu'il se passe» et effectivement j'ai un talon complètement usé d'un côté bah ça m'embête donc cinq millimètres, si, si, cinq millimètres ça peut jouer. Donc si.» Rh4 : «correction si l'inégalité est supérieure à 2 centimètres» MG5 : «Mmh, des différences de hauteur de moins de deux centimètres euh, je ne corrige pas.» Rh1 : «dans ce que j'avais appris moi, à l'époque c'est qu'on corrigeait d'une façon systématique les inégalités de longueur de membres inférieurs si elles dépassaient 1,5cm ; que le rachis soit douloureux ou très peu indolore, voire indolore : que le problème qui se posait c'était justement chez les gens qui avaient mal au dos et qui avaient des inégalités de longueur de membres inférieurs qui étaient entre 0,5 et 1,5cm et dans ce cas-là, moi j'ai l'habitude de faire l'essai de semelles orthopédiques pour compenser l'inégalité de longueur et de faire l'essai pendant 6 mois et puis si les gens sont bien, on continue.» MG6 : «je corrige en tout cas au-delà du centimètre d'inégalité de longueur de membres inférieurs» RF5 : «c'était pour une patiente qui avait vraiment un gros déséquilibre, il y avait au moins plus d'un centimètre» MG3 : «Oh, moi je dirais quand il y a un centimètre ou 7 8 millimètres, je veux bien compenser en faisant la moitié.» Rh3 : «Normalement au-delà de 5 mm.» Certains ne corrigeront l'inégalité que si elle est récemment acquise. RF1 : «Il va avoir une jambe courte de 1,5cm, 2 cm voire, parce qu'il a membre ou un côté qui a... qui a eu une croissance différée par rapport à l'autre, d'accord? On l'a surveillé, il porte pas de semelles depuis tout le temps, il a 45 ans, il vient me voir, il a une lombalgie aiguë ou chronique, je corrigerais pas ça d'emblée. J'y toucherais pas. Parce que je pars du principe que quelqu'un qui est dans un équilibre depuis la fin de sa croissance,... et mon problème arrive à 45 ans, il est peu probable que ce soit ça. Il est adapté dans cette inégalité, et il ne faut pas le corriger. [ ] En revanche, si vous, vous avez eu un accident avec perte de substance, il y a 2 ans : vous avez une jambe plus courte que vous n'aviez pas avant et vous avez des lombalgies, je vais pas voir les choses pareil. Là, je vais vraisemblablement vous corriger la moitié, mais d'emblée ça, très vite.» 25

26 MG3 : «[ ] ils ont eu une radio qui a montré qu'ils ont un décalage de hauteur de jambe, euh... Ils viennent pour corriger ça. Alors moi le discours c'est : je leur dis «mais vous êtes comme ça depuis que vous êtes né, je vois pas l'intérêt d'aller créer un nouveau déséquilibre» donc je suis pas du tout persuadé que ça ait un quelconque intérêt. [ ] Alors ce qui pourrait être différent c'est les gens qui ont eu une fracture de jambe, qu'ont un petit raccourcissement qui est apparu. Là, je pense qu'il faut compenser.» D'autres traiteront par un autre mode de compensation. RF2 : «[ ] les chaussures orthopédiques pour inégalité de pied, c'est admis à peu près à partir de deux centimètres.» Rh1 : «[ ] parfois quand c'est les gens ont un pied qui est normal, on peut leur demander simplement de faire une compensation en mettant sous la chaussure, chez un cordonnier, une compensation mais qui n'est pas une vraie orthèse, qui est simplement une semelle supplémentaire sous la chaussure.» MG6 : «[ ] soit partiellement, des semelles orthopédiques soit sur une surélévation de la semelle de la chaussure en plus quand il y a une grande inégalité de longueur de membres inférieurs.» MG2 : «Alors, il y a l'autre chose où je peux être amené à prescrire mais à ce moment-là, je vais pas prescrire des orthèses chez le podologue, c'est les patients qu'ont un décalage, qui sont très inquiets de ce décalage et je leur dis qu'on peut tester à ce moment-là des semelles mais il y en a des bien moins chères dans les magasins de sport. Et en leur disant d'essayer de compenser un peu.» Le degré de compensation varie selon les praticiens. Rh1 : «Bon, si il y a plus d'un centimètre, si il y a 1,5cm d'inégalité, je vais corriger jusqu'à 11mm, 12mm mais pas vraiment à être parfaitement bien, parce que je pense que nos mesures sont quand même pas toujours très très précises.» RF4 : «Alors, là, il y a plusieurs écoles, soit on compense des deux tiers, soit on compense complètement, ça dépend tout à fait mais c'est chez les scolioses là.» MG5 : «Par contre, c'est vrai des fois j'explique à des gens qui ont des différences de longueur de membre inférieur que, on ne corrige pas une différence de longueur de membre inférieur totalement quand on est amené à les corriger quoi.» MG6 : «[ ] j'essaie de corriger en laissant une marge d'à peu près un centimètre» 26

27 Trouble de la statique plantaire. Presque tous les médecins interrogés évoquent le trouble de la statique plantaire comme pouvant justifier une prescription d'orthèses plantaires chez un patient rachialgique. RF2 : «Il est clair que si je suis en valgus, je vais étirer telle chaîne musculaire et au contraire rétracter telle autre. Si ma semelle peut permettre de pérenniser ce que le kinésithérapeute aura été amené à soulager, à détendre et bah youpi.», «Si il y a une esquive du fait d'une douleur au talon, bah, ça me paraît important si la personne a mal et que la lombalgie n'est que l'expression d'un trouble de marche du fait de la douleur bah il faut déjà commencer par traiter le pied.», «les gens marchent quasiment sur leurs têtes métatarsiennes donc il y a des artifices, on met des barres, bon évidemment plus ou moins fermes, plus ou moins longues, courtes, moyennes etc... pour atténuer l'hyper-appui sur les méta. C'est vrai que ça peut restituer un bon déroulé de pas et du coup moins de douleur au bas du dos quand la marche est heurtée.» RF3 : «Si on corrige, c'est vrai, la déformation du pied, on peut des fois corriger, agir sur le rachis hein.» Rh3 : «[...] si euh il y a des troubles statiques plantaires qui peuvent euh en eux-même générer euh, enfin avoir un retentissement sur le rachis, euh...» MG3 : «Et j'ai une raison parce que j'ai des troubles de la statique du pied, euh... qui vont retentir finalement sur la marche et probablement que ça va finir par retentir sur le dos.» Quelques uns ne vont traiter le trouble podologique que s'il est douloureux au niveau du pied. RF1 : «[ ] je vois pas l'intérêt Votre pied creux, il est bien supporté, il est assez souple, vous avez pas de durillons, vous avez pas d'anomalie au niveau du pied, vous vous plaignez pas. Je pense qu'il ne faut pas vous corriger ces pieds creux» D'autres ne vont traiter le trouble podologique que s'il est d'apparition récente. RF1 : «Et même, quelqu'un qui use, ce qui est banal, hein, vous savez, use plus un côté de talon que l'autre, je je le marque, tout est marqué dans mon dossier, mais je n'irais pas d'emblée corriger ça. Parce que je pense qu'on a une grande capacité d'adaptation et que de changer quelqu'un qui est depuis 30 ans dans un équilibre, on sait pas du tout ce qu'on fait.» MG3 : «[ ] il y a aussi des gens chez qui je vais quand même en prescrire, c'est des gens plus âgés, quand ils commencent à avoir des déformations du pied qui peuvent finir par générer des lombalgies ou qui aggravent des troubles de la marche», «les gens quand ils 27

28 commencent à avoir des troubles de la statique avec des orteils en griffe, avec des une perte du déroulé normal du pas à cause de leur doigts de pied, à cause de trouble de l'appui : ceux-là, à mon avis, il leur faut des», «il a les pieds plats depuis son enfance, euh à mon avis c'est pas ça qui génère ses problèmes de dos qui sont apparus à 35 ou 40 ans. Euh, et c'est pas en corrigeant son pied plat qu'on va modifier l'équilibre de son dos. Enfin moi j'y crois pas.» Quelques médecins ne traiteront un trouble podologique que s'il est majeur. RF1 : «Alors, un pied creux, si vous me dites j'ai un pied creux... vous avez des orteils en marteau, des durillons, que vous avez des c'est différent, ça, hein. Un pied rhumatologique, c'est encore différent, hein, et qui a mal au dos. Mais là, il y a un vrai problème de pied.» RF3 : «[...] ça peut être à la première séance, quand vraiment je vois qu'il y a une déformation du pied qui est flagrante.» RF5 : «Si je voyais un gros trouble de la statique du pied, peut-être que là je me dirais «oui bah effectivement ça vient peut-être de là» Après quand c'est vraiment mineur euh ptt... je laisse. Si c'est juste un pied plat ou un pied creux du premier degré, j'avoue que je fais rien.» Rh3 : «[ ] moi, il m'arrive de suivre des personnes, mais alors, c'est plus des gens qui ont des troubles statiques importants que je revois régulièrement. Bon, ceux-là, en principe, ils les mettent parce que bon, soit ils ont des gros durillons, soit des choses comme ça qui les gênent donc, ils mettent bien leurs orthèses. Sinon, quand ils ont un peu mal au dos, euh... c'est plutôt, ils arrivent avec les semelles déjà prescrites, [ ] et les gens disent «ça n'a rien changé» Enfin, je trouve.» Rh4 : «l'inégalité de longueur de membres ou vraiment pied très pathologique» MG6 : «Si vous voulez la cause, dans ma pratique ne m'est jamais apparue tellement évidente. La cause d'une malformation mineure des pieds dans l'apparition des rachialgies. J'ai toujours trouvé des causes aux rachialgies, je dirais autre que le problème de la pathologie des pieds, sauf dans le cas comme je vous disais de grosses pathologies euh très, très évidentes comme pieds creux» Certains se défendent de vouloir traiter ainsi le rachis. Rh4 : «Après, si vous avez un patient avec un varum marqué, euh, des pathologies du pied, chaussiers, ben oui, je me poserais pas de question. Mais sur l'indication rachialgie, c'est non.» MG2 : «Non, je m'intéresse beaucoup aux pieds des gens,... euh, et aux questions de 28

29 chaussures en particulier. Et aux prescriptions de semelles chez des adultes qui ont les pieds dont l'appui n'est pas bon. Mais ça n'a pas de rapport avec le dos.» MG3 : «[ ] mais là, je soigne le pied, je soigne pas le dos.», «Je soigne le pied pour protéger le restant mais pas spécifiquement avec l'idée qu'ils pour empêcher des lombalgies quoi.» Trouble de la marche. Le trouble de la marche est un argument fort pour quelques interviewés. MG3 : «[ ] enfin, vraiment, je pense qu'il y a un intérêt à partir du moment où ils ont des enfin les personnes, pas forcément âgées, très âgées, mais les gens quand ils commencent à avoir des troubles de la statique avec des orteils en griffe, avec des une perte du déroulé normal du pas à cause de leur doigts de pied, à cause de trouble de l'appui : ceux-là, à mon avis, il leur faut des» MG4 : «Donc, c'est une question de statique, voire de dynamique, puisque quand ils vont marcher, ça va entraîner des modifications en dynamique» RF2 : «Les quelques cas où bon, j'ai prescrit des orthèses plantaires avec conviction, c'est par exemple quand une pathologie de pieds entraîne par exemple, un trouble de la marche évident sachant que euh on marche certes avec ses pieds, on marche beaucoup avec son bassin et on marche aussi avec son dos.», «la marche étant plus fluide, peut-être que effectivement les douleurs du dos en profiteront pour s'effacer. Donc, ça c'est une chose évidente, enfin en tout cas pour moi, c'est évident» Pour le RF2, plusieurs notions dans la marche sont importantes : «le pas pelvien» : «Le pas pelvien. C'est-à-dire que quand on marche, on marche pas comme ça à l'amble. [ ] quand on marche, [fait la démonstration] on tire l'hémibassin droit en avant et la ceinture des épaules en arrière, c'est-à-dire qu'on se switche, hein, on se tord littéralement sur place et c'est pas un hasard. Ça a été démontré, alors là, neurophysiologiquement au niveau de la biomécanique du disque et en particulier de la partie centrale du disque, le fameux nucleus pulposus qui a besoin de chasser, recevoir, chasser, recevoir l'eau, tout simplement. Et à partir du moment où le disque bah, malheureusement est desséché [ ] Eh bah, on a un petit bout de cuir entre les corps vertébraux, c'est plus tout-à-fait non pas une éponge, mais une structure très, très, très subtile. Pour avoir, je le répète un bon fonctionnement physiologique de cette structure à la marche, eh bien, précisément, il faut avoir un pas pelvien.» 29

30 «le déroulé du pas» qui peut être mis à mal en cas de talalgie ou métatarsalgies : «C'est vrai que ça peut restituer un bon déroulé de pas et du coup moins de douleur au bas du dos quand la marche est heurtée», «Si il y a une esquive du fait d'une douleur au talon, bah, ça me paraît important si la personne a mal et que la lombalgie n'est que l'expression d'un trouble de marche du fait de la douleur bah il faut déjà commencer par traiter le pied.» «la cadence du pas» : «Chacun a sa morphologie de pas et en particulier sa cadence de pas qui est plus importante finalement que la longueur du pas, ça c'est archidémontré et la cadence de pas, reste grosso-modo, la cadence dite de confort du pas très longtemps pérenne au cours de la vie. Au fur et à mesure qu'on grandit en âge, bon ben évidemment le pas se raccourcit et on va moins vite dont acte.[ ] Dès que vous êtes derrière un bipède qu'a les pieds plombés et que vous arrivez pas à dépasser, et ben vous ressentez assez rapidement un mal de dos. Bah, c'est pas psychologique, c'est mécanique.» «le temps unipodal» : «Si la personne par exemple a une marche qui n'est pas très harmonieuse avec des à-coups comme peut l'être par exemple Je le répète, une marche harmonieuse, c'est une marche où le temps unipodal est quand même nettement supérieur au temps bipodal. Le temps bipodal, c'est bêtement se retrouver dans la poudreuse avec des raquettes canadiennes aux pieds, bon voilà. [ ] le temps bipodal, c'est tuant hein, marcher comme ça, ahaha, qu'est-ce que ça fait mal. Si on marche pas... Si on peut pas se porter d'un pied sur l'autre, épargner bon, on pèse vachement plus lourd et on est complètement scotché au sol.» Trouble des axes jambiers. Les troubles des axes jambiers sont abordés par des rhumatologues comme indication à des orthèses plantaires chez le sujet rachialgique. Rh2 : «[ ] enfin, on voit beaucoup de patients ou des patientes qui ont des gonarthroses ou arthrose des genoux et qui ont des genu valgum, des genu varum, et on a besoin de les aider, de les corriger avec des semelles valgisantes ou varisantes, ce qui permet aussi de diminuer leurs lombalgies aussi.» Rh4 : «Quand un malade me dit «est-ce que je dois mettre une semelle?», «bah non, à priori, je ne vois pas de raisons de mettre une semelle» Mais à nouveau, hein : exclusion faite des anomalies des axes jambiers, [ ] Après, si vous avez un patient avec un varum 30

31 marqué, euh, des pathologies du pied, chaussiers, ben oui, je me poserais pas de question.» Amortissement. Quelques médecins évoquent l'intérêt de l'amortissement dans la rachialgie. RF3 : «Et c'est vrai qu'en course, on est obligé de s'attaquer aux pieds, d'avoir des chaussures qui sont amorties [ ] parce qu'à la course, c'est quand même plusieurs milliers de chocs en très peu de temps c'est vrai qu'on améliore souvent des rachialgies.» RF4 : «Pour moi, ça surviendrait, je dirais chez le lombalgique qui n'est pas en crise aiguë et qui reprend une activité pour essayer d'amortir les chocs, ça serait plus dans cette pratique-là...» Rh3 : «[ ] je dirais que là où on a la plus forte demande d'orthèses plantaires chez des gens qui souffrent de rachialgies, c'est des sujets sportifs. [ ] du coup dans ces cas-là, bon ça peut être pas des semelles qui corrigent des troubles statiques mais des semelles amortissantes ou des choses comme ça quoi...» MG5 : «Par exemple, est-ce qu'il y a des semelles en crêpe qui absorbent bien les vibrations, les chocs etc, même si on trouve plus beaucoup de chaussures en crêpe, c'est quelque chose que je préconise assez souvent» Posturologie. L'argument posturologique est fortement ancré dans le discours d'un des rhumatologues et utilisé uniquement en dernier recours par un des rééducateurs fonctionnels qui en avait beaucoup fait usage au début de sa carrière. Rh2 : «[ ] pour éviter les récidives, ça se termine par des tests de posture que nous pratiquons.», «[ ] quand je vois que ces tests finalement sont positifs, on prescrit des semelles en fonction», «[ ] quand on voit un patient qui arrive, qui est déjà lombalgique ou rachialgique et il a vu du monde, il a été manipulé par des ostéopathes, par des kinés ou par d'autres confrères, et qu'il y a une récidive, là, ça tilte directement et on dit et on y pense, il y a de la semelle de posture» RF1 : «[ ] en début d'installation, je me suis beaucoup intéressé aux semelles dites proprioceptives avec de touts petits éléments,... vous avez dû entendre parler de ça,... et qui étaient sensées jouer sur la posture et agir dans le mal de dos et j'ai beaucoup, beaucoup enfin,... oui, j'ai beaucoup prescrit ces semelles-là, parce que j'avais suivi des formations à ce niveau-là, je m'intéressais beaucoup à ça et donc je l'expérimentais, j'ai beaucoup prescrit.», «Deuxième chose, vous n'avez pas d'anomalie de pied, je fais des traitements, je m'en sors 31

32 pas et je me pose le problème mais maintenant autrefois je le faisais beaucoup, aujourd'hui c'est rarissime, je peux prescrire des semelles proprioceptives mais c'est rarissime.» Arguments liés à la démarche médicale. La demande du patient. Pour tous les médecins généralistes la demande du patient et les espoirs qu'il place dans ces orthèses peuvent être un motif de prescription. Souvent cette prescription est d'abord soumise soumise à l'avis du podologue. MG2 : «Si je sens que c'est très important pour le patient et qu'il fonde beaucoup d'espoir sur cette pratique, je la favorise et je prescrirais les semelles, hein.» MG3 : «Par contre, ça m'arrive de devoir faire des ordonnances parce que les gens ont été voir des podologues...», «quelque fois, je l'accepte dans ma négociation», «Alors, il y a l'autre chose où je peux être amené à prescrire [...], c'est les patients qu'ont un décalage, qui sont très inquiets de ce décalage et je leur dis qu'on peut tester à ce moment-là des semelles mais il y en a des bien moins chères dans les magasins de sport» MG5 : «[la prescription] est parfois provoquée par euh la demande de gens», «il y a des demandes spontanées,», «Si le patient sa représentation, c'est que ça peut être ça qui peut le soulager ou que ça peut être ça qui est en cause, moi je vais plutôt aller dans son sens, [ ] Surtout que ce sera après un avis particulier, ce sera après l'avis du podologue» MG6 : «Donc ça peut m'arriver de me laisser fléchir et puis de demander un bilan podologique en tout cas. Bilan podologique et puis à partir de là, je prescris des semelles si besoin quoi. Si le podologue après m'a convaincu, quoi» Peu de iatrogénie. Cet argument est avancé par quelques rééducateurs et médecins généralistes mais par aucun rhumatologue. RF1 : «Est-ce qu'il vaut pas mieux donner une semelle si ça soulage des gens, que des médicaments, ça c'est encore autre chose. Entre 2 placebos, on peut peut-être choisir» RF3 : «En plus c'est pas agressif. C'est pas agressif du tout, hein, c'est des semelles qu'on met dans les chaussures et puis voilà.» MG1 : «ça permet d'éviter le recours à des médications qui elles, peuvent être problématiques au long cours et peuvent avoir des effets indésirables. Alors qu'en fait, bon 32

33 quand il s'agit simplement que de de rééquilibrer un déséquilibre évident,» MG2 : «[ ] c'est pas quelque chose qui peut lui faire du mal.», «[ ] dans la mesure où la prescription n'est pas nocive» MG4 : «Souvent, au moins ce n'est pas délétère» MG5 : «Je pense que la iatrogénie médicamenteuse est bien plus importante. Là, on peut pas vraiment être iatrogène, hein.» L'effet placebo. Quelques médecins évoquent un effet placebo. Le rééducateur (RF1) n'est de principe pas favorable à l'utilisation des orthèses comme placebo mais les plaçant au même niveau que des médicaments, il admet qu'à choisir entre les deux, il vaut peut-être mieux utiliser l'orthèse. Les médecins généralistes pensent qu'il existe un très probable effet placebo mais ils s'en accommodent aisément dans leur pratique. MG1 : «Alors, est-ce qu'il y a un effet euh, je dirais... euh... un peu placebo de l'orthèse plantaire, j'en sais rien, mais en tout cas moi, cliniquement, c'est clair, qu'en fait euh j'ai eu des retours de gens qui se sont trouvés globalement soulagés par la prescription d'orthèses, ça c'est clair.» MG3 : «Mais d'un autre côté, je me dis que c'est Quelque fois, je l'accepte dans ma négociation en me disant que ça peut avoir un effet placebo et que ça peut permettre à certains patients de retrouver un peu un côté magique et une explication temporaire à ce qui fait que leur lombalgie est chronique ou pas.» MG6 : «parfois j'ai vu des améliorations alors est-ce que c'était un effet placebo ou quoi euh... Donc ça peut m'arriver de me laisser fléchir et puis de demander un bilan podologique en tout cas.» Retours positifs dans la patientèle. Quelques rhumatologues et médecins généralistes ont des retours positifs dans leur patientèle qui peuvent les conforter dans une prescription d'orthèses plantaires chez un patient rachialgique. Rh1 : «[ ] c'est-à-dire qu'il y a des personnes qui se trouvent beaucoup mieux [...]. C'est pour ça que l'essai, il faut généralement, faire faire l'essai et puis demander aux gens de nous en reparler 3 à 6 mois après.» Rh2 : «Et puis j'entendais que «ouais, ben, je vois le podologue, qui me fait des semelles, ça me soulage, ça m'évite les récidives» donc, c'est des choses qu'on acceptait bien» 33

34 MG1 : «[ ] en fait, dans un grand nombre de cas, ça m'a permis, en fait, d'améliorer sensiblement le patient», «Et puis, par les patients eux-mêmes, parce que bon, les patients eux-mêmes, ils sont soulagés et oui... on en a plusieurs. [ ] c'est relativement fréquent que les gens reviennent pour une nouvelle prescription de semelles parce que, ben, ils ont été soulagés par la première prescription, les semelles se sont usées et il viennent en rechercher une autre.» MG4 : «Et j'avais remarqué surtout que plusieurs patients m'avaient dit que ça les avait soulagé.», «Je suis plus dans le ressenti des patients qui eux me disent que ça les a améliorés» MG5 : «Il y en a beaucoup qui nous disent «ah bah, je suis vraiment super bien avec», et bah dans ce cas-là, pourquoi pas, on va continuer dans cette voie-là.», «j'ai l'impression qu'il y a à peu près 30% des gens qui continuent à utiliser des orthèses et il y en a 30% qui les gardent un temps assez limité et qui les changent pas quand elles sont usées parce que ça coûte cher et parce qu'ils ont l'impression qu'ils n'en ont plus besoin.» Expérience personnelle. Un rééducateur fonctionnel et un médecin généraliste rapportent des expériences personnelles où les orthèses plantaires les ont soulagés. RF3 : «[ ] je me suis fait moi-même bien sûr, des petits coins supinateurs dans mes chaussures, parce qu'évidemment j'ai des talons, comme beaucoup de gens des talus valgus et c'est vrai que quand je les ai pas, je me sens pas bien. [ ] Et là, je me sens mieux. Aussi bien C'est vrai que je me sens mieux, dans mon corps, même dans... au niveau au niveau stature quoi. Donc, c'est vraiment que le pied agit sur euh, sur le rachis.» MG1 : «moi, j'ai l'expérience des semelles orthopédiques, ouais. Pour, en fait... ben alors, pas des problèmes de dos, des problèmes de gonalgies. [...] Et, lors d'un treck, j'avais mis des orth... Je pensais pas que j'aurais été capable de le faire et j'avais mis des orthèses plantaires qui m'ont complètement, en fait, soulagé. Je n'ai pas du tout, du tout, senti mon genou euh pendant tout le treck, qui était un treck euh quand même euh un peu sévère.» Arguments contre une prescription. Arguments médicaux. Absence d'étude / enseignement. Plusieurs interviewés avancent l'absence d'étude ou d'enseignement indiquant une efficacité 34

35 des orthèses plantaires sur la rachialgie. RF4 : «Tant que je n'aurais pas d'études scientifiques prouvées, ça ne m'intéresse pas.» RF5 : «[ ] mais encore une fois, c'est pas prouvé donc c'est que de l'imagination», «Enfin, en tout cas, moi, dans ce que j'ai pu lire, «prise en charge de la lombalgie», les orthèses plantaires euh, j'ai pas souvenir que ça figurait réellement dans les propositions thérapeutiques» Rh1 : «[ ] il n'y a pas eu d'étude randomisée en double aveugle, enfin à ma connaissance, disant que les gens qui ont mis des semelles sont mieux que ceux qui n'en n'ont pas mis» Rh4 : «[ ] à l'heure actuelle, dans mon enseignement mais aussi dans ce que j'ai pu voir, je n'ai jamais euh,[...] euh, je ne pense pas et les données de la littérature ne m'incitent pas à prescrire des orthèses plantaires dans cette indication» MG2 : «C'est-à-dire que je ne mets jamais les questions de dos en rapport avec des questions de pied. [ ] D'abord, j'ai jamais appris euh, qu'il pouvait y avoir des liens sur le plan académique hein. [...] Je manque de d'abord, je manque de données objectives, parce que comme j'ai pas de j'ai jamais rien lu là-dessus donc...» MG3 : «Il me semble que j'avais lu un truc dans Minerva, mais je crois que c'était pour les genoux où ça montrait qu'il n'y avait pas de bénéfice réel. C'est sûr que si on m'apportait des preuves que ça apporte quelque chose à mes patients euh, je pourrais y adhérer.» Inutilité évidente. chaussage inadéquat. Un chaussage inadéquat est un obstacle à la prescription d'orthèses plantaires, cité par un représentant de chaque discipline. RF3 : «[ ] on sait pertinemment qu'ils vont pas les mettre parce qu'ils vont venir avec des chaussures C'est pas des chaussures, ça va être des chaussons, euh, découpés dans tous les sens, sans talon, sans rien. On se dit que la semelle, elle va pas servir, parce qu'elle va pas tenir dedans, elle va se sauver par derrière et autre.» Rh3 : «Les autres restrictions c'est les gens euh, enfin qui... par exemple qui passent leur journée en chaussons et qui ne veulent pas euh, porter des chaussures pour mettre les orthèses.», «Une dame qui a mal au dos et qui veut pas changer qui veut se mettre toujours en ballerine, euh, bah, je lui dis que ça sert à rien, quoi, donc dans ce cas-là, je prescris pas par exemple.» MG3 : «[ ] c'est qu'ils ont droit qu'à une paire de semelles. Ça va pas dans toutes les 35

36 chaussures» obésité. Un des rhumatologues estime que les propriétés physiques d'une orthèse plantaire ne peuvent résister au poids d'un patient obèse. Rh4 : «Cent-cinquante kilos sur une orthèse ça tient pas beaucoup non plus, voyez ce que je veux dire» amortissement techniquement impossible. Pour l'un des rééducateurs fonctionnels, les qualités amortissantes d'une orthèse plantaire sont physiquement impossibles à mettre en œuvre dans une chaussure du commerce. RF4 : «Ben, la difficulté des orthèses c'est, si elles sont efficaces et au niveau amorti, elles font au moins un centimètre et demi sous les orteils, ce qui veut dire à peu près 2cm à 2,3cm sous le talon, ce qui veut dire c'est in-logeable dans une chaussure standard. [ ] Parce que, en fait, la chaussure de série est faite, même avec des semelles amovibles... ne permettrait pas une telle semelle amortissante qui de toutes façons dans le temps au bout d'un mois perd ses qualités. [ ] C'est de la physique pure, hein. Le débat pourrait tourner court s'il y a avait une étude de physique sérieuse» Arguments liés à la démarche médicale. L'argument financier. Pour beaucoup de médecins le coût de l'orthèse plantaire peut-être un frein à la prescription. RF2 : «[ ] simplement ce qui est un peu triste c'est que quand je demande aux gens combien ils ont payé ça euh, souvent on est effaré hein. Moi je, maintenant je le demande. Normalement une paire d'orthèses plantaires, le tarif syndical comme chez le coupe-tifs, il est aux alentours de 80 euros. Bon allez, 80 euros c'est déjà un bon prix. Quatre-vingt-cinq euros remboursés, je vous rappelle, 20 euros, hein. Mais il y en a, moi j'en ai vu un, je me souviens une fois, trois cents euros! La paire, trois cents euros.» RF4 : «J'ai pas parlé du prix, non remboursé etc, hein... C'est un argument pour couper court un petit peu,» Rh1 : «Euh, parfois les réticences qu'il peut y avoir, c'est une question un petit peu sur le le fait de voir le podologue, le coût. le coût de la prothèse» Rh3 : «Bon, il y a une restriction financière, ça c'est certain» 36

37 Rh4 : «Entre le coût, le coût engendré et le coût pour la société engendré» MG3 : «[ ] c'est mal remboursé et [...] moi ma population, elle a pas les moyens d'aller euh chercher des semelles si c'est mal remboursé», «D'un point de vue éthique, ça me pose des problèmes en plus de prescrire qu'à ceux qui ont les moyens et pas aux autres. Et ça, c'est un autre blocage pour moi. Euh, j'ai du mal à pas pouvoir donner la même chose à tous. Mais ça, c'est un problème personnel, c'est pas... Ça me bloque dans mes Si tous mes malades n'y ont pas droit euh...» MG5 : «Quand on change de grolles dix fois par semaine, on peut pas se permettre d'avoir des orthèses confortables. Il faut en avoir plein, ça coûte cher.» La iatrogénie. Quelques médecins évoquent la iatrogénie induite par les orthèses plantaires. C'est un argument fort pour un des rhumatologues dans la balance bénéfices/risques. Rh4 : «[ ] est-ce qu'une orthèse peut être pathogène? La réponse est oui, vous le savez aussi bien que moi, hein. Ça peut, on peut avoir des complications, des conflits sur la chaussure, sur un chausson. C'est un peu mon soucis, ça.» Cet argument est cependant minimisé par un rééducateur fonctionnel et par un médecin généraliste. RF2 : «Non, mais une semelle mal faite, c'est une semelle soit qui n'efface pas la douleur donc voilà, on a zéro, ou alors c'est une semelle qui est stupide parce que justement soit elle majore le déséquilibre qu'on veut corriger, soit elle induit un déséquilibre qui n'existe pas. Bon! Mais ça c'est des bêtises», «Non, la seule bêtise, je le répète indépendamment que la semelle soit mal faite, c'est si la personne allume si vous voulez sur la face dorsale de ces orteils des cors parce qu'elle a glissé des semelles dans des chaussures trop étroites enfin des trucs bêtes quoi.», «[ ] alors si quand même, peut-être une petite nuance. Si. Là où je fais quand même très attention aux semelles [ ] c'est chez les gens qui ont des insensibilités de pied, parce que voilà : tant que vous avez la douleur, vous êtes d'abord vivant, et puis en plus vous pouvez être actif. Quand vous avez pas de douleur c'est le jour où,... le soir plutôt où vous avez le sang dans la chaussure que vous vous rendez compte qu'il y a un problème. Bon c'est un peu tard.» MG4 : «[ ] à ce moment-là ça avait dû certainement rééquilibrer dans un autre sens et donner d'autres pathologies. On le sait. Moi, j'en ai discuté beaucoup avec le podologue avec lequel je travaille et il me disait qu'il fallait y aller progressivement hein. Qu'il fallait 37

38 certainement pas, si il y avait des positions vicieuses, aller redresser complètement.», «Si vous changez une position un petit peu trop rapidement euh, vous vous retrouvez avec une tendinite hein.» Un autre rhumatologue (Rh1) reconnaît que certains patients «ne vont pas bien, voire même [...] euh, [...] peuvent être moins bien.», raison pour laquelle il fait un «essai» avant de réévaluer. La lombalgie : un phénomène plus complexe. Bon nombre de médecins insistent sur la complexité de la prise en charge du patient rachialgique et certains dénoncent l'idée que les orthèses plantaires pourraient à elles seules soulager le patient. RF2 : «C'est vrai que les lombalgiques euh, quatre kilos de trucs. En plus nous on les voit au travail, donc il y a des tas de choses, le tissu social, le patali le patala...» RF4 : «Je pense que c'est un faux problème. Déjà que la lombalgie est déjà difficile dans sa description : c'est souvent ce que j'appelle un trouble de communication, hein, entre un homme, son corps et la société, donc euh, résoudre ça de façon non ergonomique, [ ] ça me satisfait pas intellectuellement.» RF5 : «[ ] enfin généralement on arrive à trouver d'autres causes, enfin à proposer d'autres choses. Alors des choses qui me paraissent plus efficaces comme la rééducation, un travail musculaire actif, des étirements» Rh4 : «[ ] avant d'aller mettre des orthèses, faisons maigrir les malades.» MG2 : «Je pense que les problèmes de dos et de lombalgies sont complexes, euh, qu'il font en particulier appel à des facteurs psycho-sociaux qui sont majeurs dans ces histoires-là et que euh, à chaque fois qu'on entraîne les patients sur un point qui serait biomédical ou pseudobiomédical précis, euh... ça me convient pas trop quoi. Je pense que c'est Et j'aime pas les solutions qui enferment. Et [...] je me permettrais pas d'enfermer les gens dans cette hypothèse-là.» MG3 : «Et je trouve que là, on est un peu dans des dans des démarches un petit peu où on fait on cherche [...] quelque chose qui permet de pas aborder les vrais sujets» MG5 : «Je vous dis, c'est plus contextuel les rachialgies, c'est tellement vaste comme sujet que Il y a quand même des tas de causes à des tas d'étiologies possibles euh, des tas de choses annexes qui peuvent influencer sur le mal de dos sur... Donc, on évoque d'abord beaucoup de choses quoi, hein.» 38

39 Observance limitée. Un représentant de chaque discipline pense qu'un bon nombre de patients ne portent les orthèses que sur un temps limité. RF1 : «Et moi, je vois beaucoup de gens qui disent «ben ça m'a fait du bien un moment, puis après je les supportais plus» ou «je les porte plus depuis longtemps parce que je les ai portées un mois puis après je les ai mises dans un placard parce que parce que ça m'ennuyait etc...» Donc, c'est la raison pour laquelle, je suis, euh, je suis un peu réticent.» Rh3 : «C'est-à-dire les gens les mettent un mois, deux mois et puis après ils les mettent plus quoi.» MG5 : «[ ] l'autre tiers qui les met très peu et finalement ça les gonfle» Retours négatifs dans la patientèle. Plusieurs médecins se sont vus rapporter par leurs patients l'inefficacité des orthèses sur leur rachialgie. RF1 : «Vous allez me dire, on ne voit que les échecs des autres, faut pas non plus... Moi, je peux pas avoir une vue euh... mais je leur dis «Vous avez des semelles, vous en êtes content?», ben ils me disent «Ça change rien»» RF4 : «Sinon, j'ai une belle collection d'horreurs d'orthèses plantaires qui soit disant devaient améliorer etc... J'ai une jolie collection, je les garde, les patients me les donnent, hein.» Rh1 : «Euh... j'ai pareil aussi des gens qui m'ont dit «bah, j'ai arrêté» ou soit c'était parfois le podologue qui avait prescrit ou le médecin traitant et qui m'ont dit «j'ai arrêté, ça n'a rien fait»» Rh3 : «[ ] sinon, quand même euh, au niveau des orthèses plantaires, je trouve qu'il y a quand même beaucoup de déchets, quoi. C'est-à-dire que bon, les gens ont des semelles... moi je vois, j'en ai beaucoup qui viennent et me disent «on m'a prescrit des semelles parce que ci, parce que...» Alors le dos, pff, le dos et les genoux, c'est les deux motifs de prescription. Puis ils me disent «je les supporte pas, je les mets pas»» MG3 : «[ ] ils reviennent me revoir pour leur dos mais on reparle pas de ça. Ça a pas marché quoi.» MG4 : «Par contre, j'en ai aussi d'autres, ça leur a strictement rien fait.», «Bah les gens, s'ils nous disent qu' au bout de euh mettons, trois mois ou un truc comme ça il y a eu aucune 39

40 signification, c'est qu'au moins [ ] au moins ça n'a pas été efficace sur leur lombalgie.» MG6 : «A l'inverse, j'ai aussi des cas parallèles où il y avait pas de soulagement quoi. Donc, si vous voulez, je crois que j'ai autant d'arguments dans un sens que dans l'autre. Cinquante, cinquante.» Ressenti des médecins interrogés. A travers ces entretiens, le ressenti des médecins interrogés transparaît et environ cinq registres peuvent être identifiés. Le registre de la croyance, de la méfiance, du mépris, de l'ouverture et de l'indifférence. Pour certains médecins, l'efficacité des orthèses plantaires sur la rachialgie relève de la croyance avec un registre lexical fortement développé. RF2 : «Si les gens veulent absolument avoir un gris-gris sous les pieds, bon pour conjurer la lombalgie,...» RF4 : «Je ne suis pas dans la mystique de l'orthèse», «Ma raison m'interdit de, de, de de m'enfoncer.», «On n'est pas dans l'affectif là. Là, décidément, c'est un champ... on sait bien sur quoi on joue, on est dans de l'affectif.» Rh4 : «Alors, j'ai déjà assisté à plusieurs cours d'enseignement, en particulier de posturologie, de posturopathes qui m'ont paru des plus farfelus, je vous le dis comme... J'avais déjà dû vous le dire par téléphone. On est dans le domaine des croyances là pour moi. Avec des démonstrations scientifiques qui ne le sont pas, euh, voilà.», «Appliquer à une population très disparate, deux thérapeutiques, qu'on n'arrivera pas dont le placebo n'arrivera pas à être correctement fait... La démonstration, on ne l'aura jamais, donc on est dans le domaine de la croyance. Ce qui est quand même en médecine, difficile, quand même.» MG2 : «[ ] ça relève plus de la pratique magique que de la pratique médicale, voilà», «pourquoi il faut surélever les gens tout le temps par rapport au sol? Ils iraient mieux s'ils étaient plus loin du sol et plus près du ciel?» MG3 : «[...]ça peut permettre à certains patients de retrouver un peu un coté magique» Lorsqu'il explique ses réticences : «Moi, je crois que c'est le fait de pas y croire. [ ] Enfin moi j'y crois pas. [ ] peut-être que j'essaie d'être trop rationnel», «vraiment je peux pas faire un truc auquel je crois pas vraiment» Et concernant le mode d'action des orthèses plantaires sur le rachis : «Et l'autre mécanisme c'est le côté magique! C'est le côté magique, c'est-à-dire «je vous donne quelque chose» et 40

41 je pense que chez moi, ça marche pas, parce que j'y crois pas!» Quelques rhumatologues et médecins généralistes se montrent méfiants. Pour certains, c'est la posturologie qui est en cause. Pour un autre, c'est l'hypothèse qu'on puisse apporter une solution si précise à un problème aussi complexe que la lombalgie chronique. Rh1 : «[ ] il faut être très critique, [ ] il faut faire attention c'est là où je vous dis quand la podologie a évolué, c'est-à-dire que il y a des cotés de la podologie que je ne comprends pas où ils veulent un peu trop résoudre beaucoup de choses par des semelles. Je pense que c'est par des orthèses et des semelles je pense que il y a des fois c'est bien, mais il y a des fois, on a l'impression qu'ils vont chercher midi à quatorze heures et c'est complètem... se triturer l'esprit alors qu'il y a des trucs beaucoup plus simples qui expliquent les douleurs quoi.» Rh3 : «Bon, alors, il y a certains pédicure-podologues qui sont sérieux mais, il y en a d'autres, c'est limite magnétiseurs quoi, ils racontent un peu des bêtises aux gens ou euh» MG1 : «Oui, après euh, il y a aussi des podologues qui vont développer de la posturologie, etc, etc... Après, je crois qu'il faut faire attention, faut raison garder et puis, surtout se baser sur le retour du patient, savoir si c'est efficace, ou c'est pas efficace hein. Mais bon, je crois qu'il faut rester raisonnable.» MG2 : «J'ai une méfiance certaine, ça se traduit sans doute dans ce que je raconte. Je pense que les problèmes de dos et de lombalgies sont complexes, [ ] et que euh, à chaque fois qu'on entraîne les patients sur un point qui serait biomédical ou pseudo-biomédical précis, euh... ça me convient pas trop quoi.» Dans plusieurs entretiens le mépris est palpable vis-à-vis de certains para-médicaux et d'une démarche parfois perçue comme principalement commerciale avec dénonciation d'un effet de mode. RF1 : «[ ] ça c'est un truc classique, qui se fait beaucoup dans certaines écoles d'ostéopathie, on rallonge la jambe comme ça. Alors, ça fait très bien devant le patient, si vous venez avec votre mari et puis que je vous corrige ça, il va dire «dis-donc, il est fort» mais dans un quart d'heure, vous serez pareil,», «Alors, ce que j'aime pas, mais peu de gens aiment ça, [ ] c'est des gens qui ont vu un pédicure-podologue, que ce pédicure-podologue s'est permis de lui faire des semelles et ils viennent chercher une prescription. [ ] Si vous allez chez quelqu'un dont le boulot, c'est de faire des semelles, vous risquez fort de ressortir avec des semelles.», «Je vois des patients qui ont des semelles, qui ont vous savez de l'auriculo, avec des aimants, là, semi-permanents de planté dans les oreilles, qui ont des 41

42 aimants un peu partout, d'autres parce qu'il y a eu ça pendant un moment, ça on le voit moins d'autres qui ont des agrafes. Voyez, il y a des gens, c'est des vrais cow-boys, c'est-àdire qu'ils ont des trucs partout, comme ça. Ça je trouve que c'est c'est tout ce qu'on veut sauf de, enfin, c'est pas sérieux ça. C'est : «chacun vend son truc» et ça s'est pas bien.» RF2 : «Bon, les gens, ils peuvent pas se passer des semelles avec ça, pour peu qu'elles soient en plus magnétiques... On l'a pas évoqué mais ça existe, il y a eu la mode des semelles magnétiques avec les courants Pfff... tant que ça fait pas de cors aux pieds et maux perforants sur des pieds diabétiques, euh, je vois pas d'inconvénient hein. Par contre, mettre des trucs magnétiques sous un pied qui sent pas et faire des plaies là, deux claques hein, ça c'est sûr mais c'est une faute médicale.», «La paire, trois cents euros. Et quand on la regardait, alors c'est fait [ ] Quand on la regardait, il fallait quasiment des lunettes de micro-chirurgien pour apercevoir deux petites pastilles à droite, un truc à gauche. [...] Trois cents euros! Évidemment le gars bah était quasiment sur rien du tout, donc pff, la stimulation à 75 ans quand, bah oui, les articulations de pied bah elles sont quand même arthrosiques, elles ont pas la souplesse d'un enfin, c'est nul! Enfin, c'est non seulement nul, mais là c'est peut-être un peu, un peu autre chose que nul. Humhum.» RF4 : «C'est un argument pour couper court un petit peu, je dirais à ces comment dirais-je... à ces scories qui envahissent un petit peu le champ de pertinence des patients et qui sont un petit peu obnubilés par les orthèses, hein. On ne voit pas un jeune en sport-étude sans orthèse aujourd'hui, ce qui est quand même assez abominable.» A propos de ces prescriptions : «Soit on tombe dans cet écueil, soit on essaie de, d'avoir un peu de bon sens.», «Ça infantilise, hein, C'est une technique infantilisante, hein, puisque. docilisante» A la question concernant le mode d'action des orthèses plantaires sur le rachis : «Ah, je, je... Ma raison m'interdit de, de, de de m'enfoncer.» Et à propos des professions paramédicales : «Je connais ce travers-là. Je suis un ancien kiné, [...] donc, j'ai été l'envers du décor, je connais l'envers du décor. J'ai traversé le miroir si vous voulez.» Réponse d'un des médecins généralistes face à la demande du patient : MG2 : «Ça dépend du patient, ça dépend de qui leur a mis cette idée-là dans la tête. [...] - Et, le plus souvent qui leur a mis l'idée dans la tête? - Un kinésithérapeute, un ostéopathe, euh, quelque chose comme ça.» Et sur ses relations avec les professions paramédicales «Non, je discute pas avec les podologues.» 42

43 MG3 : «Par contre, ça m'arrive de devoir faire des ordonnances parce que les gens ont été voir des podologues, parce qu'il y a des circuits où les kiné les renvoient chez les podologues ou que les», «Alors il y a un truc qui m'agace, c'est les effets de mode avec les podologues qui ont euh qu'ont un circuit avec des modélisations informatiques. [ ] je trouve qu'on est un peu dans les dérives comme euh les ostéopathes qui veulent tout guérir euh», «Et puis il y a aussi des effets de mode, des machines qui font des... Ils nous sortent des trucs euh, tout en couleur qui sont enfin, qui sont inexploitables et dont je vois pas tellement l'intérêt et le bénéfice pour le patient, hein» Quelques-uns se montrent assez ouverts à cette option thérapeutique et pour certains, elle se place au même niveau que d'autres alternatives dans la prise en charge du patient rachialgique. RF2 : «Alors pourquoi j'ai pas d'à priori sur les semelles? [ ] si elle se sent bien avec ses semelles, moi j'y vois aucun, aucun inconvénient, hein vraiment», «Dans ce sens-là, oui, oui, on est beaucoup plus riche en orthèses plantaires et en intérêt. Bon oui, aussi dans la mesure où je termine le parcours en étant convaincu que l'homme est un tout et qu'effectivement la discipline de réadaptation comment dire y ouvre particulièrement», «la médecine est tellement compliquée, on va pas être idéologue. Non, on essaie d'être pragmatique et donc dans cette approche pragmatique si! On doit beaucoup, alors pas à l'ostéopathie en tant que telle mais à la connaissance anatomique osteo-articulaire et tendino-musculaire qui bon peut-être avec l'imagerie, l'irm, enfin les 3D, pff, maintenant bon, on a des tas de modèles anatomiques extraordinaires qui permettent, qui me convainquent qu'effectivement l'orthèse plantaire a sa place dans le traitement de la lombalgie», «Enfin, tout ça pour dire que euh, c'est vrai que c'est intéressant d'avoir cette ouverture sur le pied chez le douloureux quel qu'il soit parce que et en particulier douloureux comme on dit chez nous du train inférieur, train mécanique, la colonne», «il y a des médecins posturologues qui ont du bon sens hein.», «je trouve que c'est assez intéressant parce que bien sûr que la colonne est un élément fondamental de l'homme debout en gravité», «Non, faut pas avoir de position de principe. Malheureusement oui, le charlatanisme ça existe, mais c'est pas parce que le charlatanisme existe, de toutes façons, il existe partout, il est pas propre aux podologues ou posturologues, c'est le propre de l'homme et puis voilà. Euh, c'est pas pour ça qu'il faut effectivement euh condamner ces approches bon voilà.», «Donc, ou on fait de la science, ou on fait de la médecine, je suis pas sûr qu'on fasse forcément de la science avec la médecine.» RF3 : «Je suis ouvert (rires) Je ne vais pas dire «Ah, qu'est-ce que c'est? On a osé prescrire 43

44 sans mon avis» Je suis pas Voyez, je suis pas le médecin "je suis tout savoir, les autres ne savent rien" hein, [...] Euh, je pense que c'est pas parce que c'est pas classique depuis le XVIIIème siècle dans les facs qu'on doit le rejeter systématiquement hein.» Rh1 : «Je pense qu'effectivement, il faut vraiment intégrer l'examen podologique, voire l'avis podologique dans nos consultations des rachialgies chroniques, mécaniques.» Rh3 : «Moi, je pense que c'est une alternative thérapeutique qui est intéressante mais bon, faut quand même c'est ça... que les prescriptions soient encadrées.» MG1 : «[ ] après euh, si en fait la prescription de semelles ça permet, en fait d'éviter le recours aux antalgiques, euh aux anti-inflammatoires, aux arrêts de travail, au ou à l'arrêt des activités sportives, euh, ouais, pourquoi pas hein.» MG4 : «C'est un moyen thérapeutique comme un autre», «C'est un moyen adjuvant en fait hein, à mon sens. Mais qui n'est pas inintéressant.», «De toutes façons, je le présente toujours comme tel hein : c'est un moyen thérapeutique comme un autre, comme des séances de kiné, comme euh, comme l'ostéopathie, comme voilà quoi, à la limite même comme du yoga, enfin voilà quoi, toute thérapeutique des lombalgies... c'est très vaste hein. On a un panel. Ça en fait partie quoi.» Une certaine indifférence vis-à-vis de cette problématique ressort chez un rééducateur fonctionnel (RF5) et 2 médecins généralistes. Pour l'un d'entre eux la prescription d'orthèses est complètement banalisée, pour l'autre, elle est quasiment absente de sa pratique sans pour autant qu'il y soit farouchement opposé. MG5 : «- est-ce que vous vous souvenez la dernière fois que vous en avez prescrit dans ce contexte? - Non. - C'est lointain ou...? - Non, non, mais s'en souvenir non, parce que c'est pas c'est quelque chose d'assez banal, c'est pas quelque chose... On se rappelle quand on a prescrit je sais pas quoi moi, euh, un traitement pour une suspicion de méningite. On se rappelle de ça parce que c'est important. Ça, c'est pas très important, on s'en souvient pas trop, non. Même, si vous me demandez la dernière fois que j'ai prescrit une antibiothérapie pour une cystite, euh, je vais vous dire n'importe quoi parce que...» MG6 : «Pour ce qui est des semelles sinon, je euh... sur les rachialgies, je euh, je, je n'y apporte pas grande importance», «Sinon, j'avoue qu'objectivement, j'ai jamais trop fait le lien entre pathologies mineures des pieds et rachialgies», «Euh... je me suis pas du tout penché sur le côté réflexe par exemple, réflexe enfin, stimulation de la plante ou quoi euh... A 44

45 vrai dire, ça pour moi c'est euh... Non, j'ai pas, j'ai pas de notion euh pour répondre à votre question précise...», «Bah pff... Non j'ai peu de relations avec les podologues. J'en ai pourtant un dans le cabinet.», «Bah, j'ai pas du tout fouillé le sujet...» Dissociation théories / pratiques. Bien que les entretiens permettent de lister des arguments pour ou contre une prescription d'orthèses plantaires chez le sujet rachialgique, ils mettent en évidence de nombreux paradoxes entre arguments théoriques et pratiques déclaratives. Un certain nombre de médecins citent un ou plusieurs arguments théoriques en faveur d'une prescription mais citent difficilement une situation récente ou marquante. C'est le cas de ce rééducateur fonctionnel ( RF2) qui admet : «Ah, je serais pas honnête en vous disant «si si, en première intention». Non c'est pas comme je vous l'ai dit pff... Je l'ai dit tout à l'heure, je vais pas dire le contraire maintenant. C'est pas fréquent, je pff... Non bah, ça peut être en première intention si vraiment, je vous dis le cas le plus caricatural, c'est quand même l'inégalité... [ ] c'est vrai que je peux être un peu rapide sur les pieds donc à ce moment-là c'est en deuxième intention si je me rends compte que je suis passé à côté de quelque chose. Mais si c'est le sens vrai de la deuxième intention c'est-à-dire bah on essaie quelque chose, ça marche pas et on va essayer en deuxième intention non. Parce que si l'orthèse plantaire a un intérêt bah c'est tout de suite» Il remet d'ailleurs lui-même ses théories en cause. À propos de l'inégalité de longueur de membres inférieurs : «On a beau dire, mais moi aussi j'ai entendu ces discours «Mais non madame ou monsieur d'ailleurs, cinq millimètres ça n'a jamais...» oui d'accord, enfin moi, il m'arrive de temps en temps de tester «hunhun, qu'est-ce qu'il se passe» et effectivement j'ai un talon complètement usé d'un côté bah ça m'embête donc cinq millimètres, si, si, cinq millimètres ça peut jouer. Donc si. Oui, ça peut être de première intention quand c'est quelque chose d'un peu grotesque comme ça.» Puis plus tard : «Non, mais c'est en première intention la major non mais j'ai pas... Je pense que quand on tombe, mais c'est rare je le répète hein, même si c'est de la première intention, c'est rare. D'ailleurs, si le fait d'adapter des orthèses plantaires supprimait la lombalgie, bah, il y a longtemps quand même que nos anciens bon l'auraient trouvé et ce serait dans tous les fascicules.» Cependant encore un peu plus tard : «maintenant bon, on a des tas de modèles anatomiques extraordinaires qui permettent, qui me convainquent qu'effectivement l'orthèse plantaire à sa place dans le traitement de la lombalgie.» Un autre rééducateur fonctionnel donne un exemple de cas clinique qui contredit sa théorie 45

46 décisionnelle : RF1 : «Si je trouve une anomalie podologique, pieds creux, pieds plats, pieds varus calcanéen, etc je le note sur mon dossier, mais je n'en tiens jamais compte d'emblée. Jamais. [ ] Parce que je pense que là n'est pas le problème.» Cependant plus loin : «Alors, un pied creux, si vous me dites j'ai un pied creux... vous avez des orteils en marteau, des durillons, que vous avez des c'est différent, ça, hein. Un pied rhumatologique, c'est encore différent, hein, et qui a mal au dos. Mais là, il y a un vrai problème de pied.» Et son dernier cas concerne effectivement un problème de lombalgie sur pied creux : «Oui, je crois que la dernière fois, c'était quelqu'un qui avait les pieds creux, qui avait... enfin moi, ce que j'appelle une morphologie de pied creux, [ ] je crois qu'il avait, bon il avait beaucoup de tensions dans son pied, beaucoup de tensions dans son dos et effectivement je me suis dis que là, ça pouvait avoir un intérêt de corriger, mais, mais j'ai mis des semelles classiques, euh, de corriger son pied creux dans le sens de la détente un peu générale parce que c'était quelqu'un qui était Mais à la limite. Mais euh, c'est peu fréquent, hein, que je prescrive.» Un troisième rééducateur (RF4) donne une seule indication à l'orthèse plantaire dans la rachialgie, à savoir l'inégalité de longueur de membres inférieurs mais il aborde la théorie de l'amortissement en réponse à la question de l'intervention de sa prescription dans sa démarche thérapeutique (même s'il explique avoir recours plutôt à un chaussage amortissant qu'à des orthèses). Un des rhumatologues (Rh3) donne 3 indications à l'orthèse plantaire dans un contexte de rachialgie mais ne prescrit presque pas et ne cite pas d'exemple concret. Un autre rhumatologue (Rh4) ne donne qu'une indication, à savoir l'inégalité de longueur de membres inférieurs mais explique prescrire des orthèses sur des pieds pathologiques ou des anomalies d'axes jambiers sans préciser si ces anomalies peuvent être responsables de la rachialgie Les modifications des pratiques. Sur les quelques médecins dont les pratiques ont changé au cours des années seul un médecin a évolué dans le sens d'une moindre prescription. Les autres se sont plutôt ouverts à cette pratique du fait de leur expérience professionnelle, parfois personnelle (MG1) et du fait de leur contact avec des podologues. RF1 : «[ ] ma pratique, avec l'évolution, pour moi, elle a beaucoup varié [ ] en début d'installation, je me suis beaucoup intéressé aux semelles dites proprioceptives avec de touts petits éléments, [ ] j'ai beaucoup prescrit ces semelles-là, parce que j'avais suivi des 46

47 formations à ce niveau-là, je m'intéressais beaucoup à ça et donc je l'expérimentais, j'ai beaucoup prescrit. Bon, avec le recul, j'ai l'impression que j'ai prescrit beaucoup... trop de semelles et beaucoup à tort, parce que... Mon avis maintenant, euh je prescris très peu, presque pas de semelles de ce type. Et je prescris très peu de semelles, enfin, oui, de d'orthèses plantaires, on va dire ça comme ça, dans les rachialgies.» RF2 ne dit pas clairement s'il prescrit plus en fin de carrière mais en tout cas, il est plus ouvert en fin de carrière à la possible implication du pied dans les rachialgies. RF3 : «Ben, je pense qu'en médecine physique je prescris plus qu'avant, qu'en médecine générale, hein.» Rh1: «Oui, par rapport au tout début, je crois qu'effectivement, je me suis plus attaché à regarder l'examen podologique avec les rachialgies que je ne faisais peut-être pas dans les 5 ou 10 premières années de de pratique. Euh, et aussi de faire justement ces corrections, avec semelles compensées, radiographiques. Ouais, je crois que ça a évolué, j'y prête beaucoup plus attention.» Rh2 : «C'est-à-dire au début, je faisais beaucoup de manipulations mais je voyais que les gens récidivaient, je ne comprenais pas beaucoup. Et puis j'entendais que «ouais, ben, je vois le podologue, qui me fait des semelles, ça me soulage, ça m'évite les récidives» donc, c'est des choses qu'on acceptait bien mais je prescrivais mais je prescrivais des semelles mais sans comprendre pourquoi. Alors que depuis 4 ans, depuis qu'ils m'ont appris les amis, les attachés qui nous ont appris les tests de posture et le pourquoi de la posture et l'intérêt des orthèses, ben c'est pour ça, depuis 4 ans, finalement, je suis rassuré en prescrivant de la sorte.» MG1 : «en fait, je pense que nous on n'a on n'a vraiment pas euh, on n'a jamais été formé à ça. Hein, le problème en fait de la statique plantaire, le problème de l'examen du pied, euh, moi je me souviens pas, euh, que ça fait partie, en fait, des cours de rhumato, etc... Moi, j'ai pris contact avec des podologues, avec lesquels j'ai pas mal discuté.» Les théories podologiques avancées et les références citées. La théorie biomécanique est avancée dans la majorité des cas puisque beaucoup citent le trouble de la statique plantaire et l'inégalité de longueur de membres inférieurs pour justifier une prescription d'orthèses. La théorie de l'amortissement est citée par quelques médecins. L'argument posturologique est avancé par peu de médecins dont un qui le réfute. Cependant lorsqu'on demande quel est le mode d'action de l'orthèse plantaire sur le rachis, les théories 47

48 neurologiques apparaissent et les différentes théories s'imbriquent parfois. Ainsi un rhumatologue (Rh3) qui invoque l'inégalité de longueur, le trouble statique plantaire et l'amortissement va rejoindre la théorie de l'orthèse proprioceptive en développant le principe de la «tonification plantaire». Deux des rééducateurs fonctionnels invoquent les théories biomécaniques et posturologiques (RF1, RF2). Un associe les troubles statiques avec la mise en jeu des chaînes musculaires (RF3), ce qui rejoint en partie la théorie proprioceptive. Un aborde la théorie biomécanique et la théorie amortissante dans son discours mais finalement refuse d'envisager un mode d'action de l'orthèse plantaire sur le rachis (RF4). Le cinquième imagine qu'une inégalité de longueur de membres inférieurs peut entraîner des tensions musculaires au niveau rachidien ( RF5). Les références bibliographiques citées par les rééducateurs sont BOURDIOL (5), BRICOT, GOLDCHER, NACHEMSON. La plupart des rhumatologues évoquent des théories mécaniques (Rh1, Rh2, Rh3), l'un d'eux explique clairement la théorie posturologique (Rh2) et un autre n'envisage aucun mode d'action des orthèses plantaires sur le rachis (Rh4). Un des rhumatologues aborde l'aspect proprioceptif sans se l'expliquer clairement (Rh1). Enfin l'un d'entre eux évoque les trois théories (Rh3). Un rhumatologue fait référence à CLAUSTRE (16), (17), (18) Chez les médecins généralistes deux associent la théorie biomécanique avec des tensions musculo-ligamentaires induites par le trouble statique (MG1, MG2). Un invoque la théorie de l'amortissement (MG5). Un autre (MG6) associe troubles de la statique plantaire (théorie biomécanique) et trouble de la marche avec création de mini-traumatismes sur le rachis (théorie de l'amortissement). Un autre évoque la théorie biomécanique et la théorie proprioceptive (MG4). Aucun médecin généraliste ne cite de référence Des points communs. L'importance du chaussage et du podologue sont deux notions fortement ancrées dans le discours des interviewés. Quelles que soient leurs pratiques, la moitié des médecins rappelle l'importance du chaussage. RF2 : «[ ] bon on parle de pied dont acte et de colonne, j'ai compris mais sans parler de ce qui va recevoir la semelle c'est-à-dire la chaussure c'est quand même un grand chapitre en 48

49 moins et je pense qu'il y a d'ailleurs dans l'inefficacité entre guillemets de certaines semelles, il y a souvent un manque de rigueur dans dans quoi vous allez mettre votre semelle. Ça, c'est vrai que c'est un point qui est très très important», «il y a beaucoup d'artifices, il a tout, enfin on appelle ça la calcéologie, d'ailleurs c'est pas idiot c'est la science du chaussage, la science de la chaussure, c'est pas débile et je veux dire que ça oui.» RF3 : «Alors, des fois aussi, faut revoir les chaussures [ ] Bon, c'est pareil, la personne qui a vraiment mal à l'avant du pied, qui a les genoux un petit peu en flessum, qui a aussi le bassin trop anteversé et qui se retrouve avec des talons hauts comme ça avec le pied donc en super-équin c'est vrai qu'il faut peut-être déjà commencer par changer les chaussures.» RF4 : «Mais plus que l'orthèse plantaire, je penserais plus à la qualité du chaussage type running etc...» RF5 : «Bon, quelqu'un qui serait très mal chaussé, ça pourrait favoriser les lombalgies mais on peut penser qu'il aurait mal aussi aux pieds d'abord» Rh3 : «Donc dans ce cas-là, on voit exactement, les problèmes de chaussage», «Moi, dans ces cas-là, je suis plus euh, on va dire incitative sur le le fait d'avoir un bon chaussage, déjà. Avant toute chose, quand je trouve que les gens sont pas très enfin que ça justifie pas, euh, dans ces cas-là, j'essaie de leur montrer qu'en prenant des chaussures avec une semelle un peu épaisse, un peu amortissante qui va,... avec un petit talon, enfin, l'ensemble des mesures qui améliorent en principe la statique du pied, ça peut les aider déjà quoi.» MG2 : «Sur l'importance de la hauteur du talon, de la chaussure large, enfin de choses euh» MG5 : «[ ] j'agis plus dans les conseils qui vont au-delà de l'orthèse, mais sur euh... dans certaines pathologies sur la qualité de la semelle de leurs chaussures.» Certains insistent sur l'importance du podologue, la qualité de l'orthèse plantaire étant podologue-dépendante. On retrouve dans ces propos la méfiance vis-à-vis des podologues pratiquant la posturologie. On y entend également la nécessité d'avoir confiance dans le podologue sollicité. RF2 : «[ ] l'orthèse plantaire est largement opératrice ou opérateur-dépendant bon», «je suis vraiment pas convaincu de ce que font certains podologues-posturologues, ostéopathes d'ailleurs podologues qui toujours sur cette théorie, enfin théorie, c'est une réalité anatomique mais... des chaînes musculaires, vont dire «bah écoutez, voilà, vous avez l'hémibassin droit qui est rétropulsé par rapport à l'hémi-bassin gauche qui est antépulsé»,», «Trois cents euros! Évidemment le gars bah était quasiment sur rien du tout, donc pff, la 49

50 stimulation à 75 ans quand, bah oui, les articulations de pied bah elles sont quand même arthrosiques, elles ont pas la souplesse d'un enfin, c'est nul! Enfin, c'est non seulement nul, mais là c'est peut-être un peu, un peu autre chose que nul.», «Malheureusement oui, le charlatanisme ça existe, mais c'est pas parce que le charlatanisme existe, de toutes façons, il existe partout, il est pas propre aux podologues ou posturologues, c'est le propre de l'homme et puis voilà.» Rh2 : «Évidemment, il faut quand même avoir un podologue qui soit quand même orienté vers la posturologie. Bon, on travaille avec 2 ou 3 personnes d'ailleurs qui sont très compétentes, et et heureusement d'ailleurs parce que des fois, les semelles sont malheureusement mal exécutées sur le plan postural et c'est l'échec» Rh3 : «Bon, alors, il y a certains pédicure-podologues qui sont sérieux mais, il y en a d'autres, c'est limite magnétiseurs quoi, ils racontent un peu des bêtises aux gens ou euh» Rh4 : «c'est évident qu'il faut qu'on ait des podo-orthésistes compétents» MG1 : «Ben je crois que c'est très podologue-dépendant. Je crois, qu'en fait une orthèse plantaire c'est elle doit être évaluée.», «Oui, après euh, il y a aussi des podologues qui vont développer de la posturologie, etc, etc... Après, je crois qu'il faut faire attention» MG4 : «[ ] c'est de s'entourer des personnes, je dirais qu'on connaît pour pouvoir apporter une solution. Donc à partir du moment où les gens sont c'est arrivé une fois, ils sont allé voir quelqu'un mais qui leur a fait des enfin excusez-moi, mais qui leur a fait, moi à mon avis du travail de de sagouin quoi hein... donc pas du tout adapté» MG5 : «Et ça dépend avec qui on travaille. Il y en a, systématiquement, on va sortir avec une un conseil de réalisation de semelles ou de... hein, et voilà.» MG6 : «Enfin, à partir du moment où on a confiance dans un podologue, après on lui fait confiance pour la confection des semelles quoi.» Autres facteurs influençant les pratiques La demande des patients. La demande du patient est un des arguments cités par tous les médecins généralistes pour justifier une prescription. Pour un rééducateur fonctionnel et un rhumatologue, les médecins généralistes peuvent effectivement se laisser influencer par la demande des patients sans pour autant que la prescription soit justifiée. RF5 : «Ben je pense que la demande du patient, ça peut inciter, enfin il y a sans doute des patients qui vont voir leur médecin traitant et qui demandent la prescription d'une paire 50

51 d'orthèses. [...] Ou alors vraiment, vraiment un trouble de la statique du pied, enfin... Mais bon! Faut avoir un podoscope aussi pour bien le voir, je sais pas si tous les médecins généralistes ont ça donc...» Rh4 : «Bien sûr la demande du patient ça peut être un point important mais quand on explique au patient quelque chose, en général, il adhère assez facilement à l'explication. Je crois, hein. Ou sinon, il change de docteur. (rires) Ça reste un autre problème.» Et pour un rééducateur, il s'agit vraiment de céder à une pression du patient. RF1 : «Et ben, moi, je vais vous dire, c'est la pression [ ] le patient vous dit «si si, on m'a dit qu'il me fallait des semelles» Bon, comme vous êtes gentille, et en plus si vous êtes remplaçante, vous allez pas faire votre forte tête, vous allez prescrire les semelles, [ ] Mais, est-ce que c'est toujours justifié, ça c'est un problème qui se pose, hein.» L'absence d'alternative Pour quelques rééducateurs fonctionnels et rhumatologues, les médecins généralistes prescrivent des orthèses plantaires dans un contexte de rachialgies par manque d'alternative thérapeutique. Cet argument n'apparaît pas dans le discours des médecins généralistes. RF1 : «Et si vous leur dites que c'est de la rigolade, et ben d'une part, c'est vous qui allez avoir tort, c'est sûr Ils vont aller mal, puis comme vous avez rien d'autre à leur proposer, euh, ils vont pas adhérer à votre discours, ils vont adhérer à ce qu'il y a eu à côté, etc...» RF5 : «[ ] après peut-être des médecins qui savent pas trop non plus quoi proposer aux patients lombalgiques chroniques et qui se disent «bah, pourquoi pas essayer les pourquoi pas essayer une orthèse»» Rh3 : «Ils ont mal au dos alors, pff, le médecin sait plus trop quoi en faire alors ils disent «bah tiens on va aller chez le podologue».» Le manque de formation. Le manque de formation en podologie des médecins généralistes peut favoriser une prescription selon un rééducateur fonctionnel et un rhumatologue. RF1 : «C'est que les médecins (là, je vous donne un avis) sont mal formés à ça. [ ] Je crois que les médecins généralistes prescrivent, ben parce qu'ils savent pas trop, ils se disent ben peut-être, pourquoi pas.» Rh3 : «[ ] faut quand même c'est ça,... que les prescriptions soient encadrées. Moi, c'est un peu ce que je reproche on va dire, euh... C'est que les Enfin, Quand c'est fait par les 51

52 médecins traitants, les prescriptions sont trop libres» Deux médecins généralistes admettent qu'en raison de l'absence de formation en podologie, ce sont des contacts avec des podologues qui les ont convaincus du bien fondé de leur démarche. MG1 : «[ ] je crois qu'on n'a pas la formation nécessaire et souvent, en fait, des choses qu'on subodorait, à cause, en fait, des douleurs lombaires, sont mises en évidence par la podologue. [ ] le problème en fait de la statique plantaire, le problème de l'examen du pied, euh, moi je me souviens pas, euh, que ça fait partie, en fait, des cours de rhumato, etc... Moi, j'ai pris contact avec des podologues, avec lesquels j'ai pas mal discuté.» MG3 : «Alors, c'est vrai que pendant nos études médicales la formation à la podologie euh, moi j'en ai pas de souvenir euh. Et moi, j'ai commencé à m'intéresser à la podologie à travers du diabète hein. Et donc on a parlé d'autres choses avec les podologues et [...] enfin, vraiment, je pense qu'il y a un intérêt à partir du moment où ils ont des [ ] troubles de la statique» L'expérience personnelle et le ressenti du médecin. Dans quelques cas l'expérience personnelle a pu influencer les pratiques des médecins. Un des rééducateurs fonctionnels a testé avec succès l'ostéopathie sur sa névralgie cervico-brachiale. L'ostéopathe est intervenu sur ses articulations temporo-mandibulaires qui à priori pourtant ne paraissent pas avoir de rapport avec une douleur de névralgie cervico-brachiale. Cela semble lui avoir apporté une ouverture d'esprit sur les techniques para-médicales. Un autre rééducateur fonctionnel a souffert d'une hernie discale de sanction chirurgicale sans séquelle douloureuse, ce qui le conforte dans une approche beaucoup plus cartésienne de la rachialgie. Un médecin généraliste a bénéficié avec succès d'orthèses plantaires sur des gonalgies, sujet tout autant controversé. Il a pu également se rendre compte à titre personnel que ces orthèses étaient podologue-dépendantes puisqu'elles ont été renouvelées par un autre podologue laissant ré-apparaître ses douleurs. L'analyse des différents ressentis montre qu'il existe des sentiments assez négatifs envers les podologues et surtout vis-à-vis des posturologues puisque 5 médecins montrent de la méfiance, 4 du mépris et 5 comparent cette démarche à quelque chose d'irrationnel. Sur les 5 médecins qui font l'analogie avec une croyance, 4 ne prescrivent pas d'orthèses plantaires dans un contexte de rachialgie. Sur les 5 médecins chez qui transparaît un certain mépris, 4 ne 52

53 souscrivent pas à la pratique. Enfin sur les 4 médecins qui confient un certaine méfiance, un ne prescrit jamais dans ce contexte, un prescrit très peu. Le troisième prescrit uniquement sur critères biomécaniques L'importance de la relation médecin-patient. Malgré l'influence de leur ressenti et de leurs expériences personnelles, tous les médecins généralistes expliquent être parfois amenés à prescrire sur demande du patient. Lorsqu'ils ne sont pas en accord avec cette prescription, ces médecins estiment qu'il faut parfois faire des concessions au bénéfice de la relation médecin-patient, ce que l'on ne retrouve pas dans le discours des rééducateurs fonctionnels et des rhumatologues. MG2 : «Si je sens que c'est très important pour le patient et qu'il fonde beaucoup d'espoir sur cette pratique, je la favorise et je prescrirais les semelles, hein. [ ] je respecte le choix du patient en considérant que c'est pas quelque chose qui peut lui faire du mal.», «si le patient fonde de grands espoirs sur ce qui a été prescrit et qu'il considère que c'est sans doute très intéressant pour lui, je ne vois au nom de quoi, je m'y opposerais.» MG3 : «Et là, ça va rentrer dans une négociation, hein, c'est-à-dire que je veux bien faire l'essai euh je veux pas le mettre en difficulté par rapport à ces remboursements mais j'ai pas plus de motivations que ça et puis ça va être «en échange, vous allez bouger un peu plus, vous allez marcher» euh, effectivement si on s'occupe de vos pieds c'est pour que vous marchiez, c'est...»», «on cherche un objet de transfert, enfin quelque chose qui permet de pas aborder les vrais sujets et puis de Mais on accepte quelque chose du malade, hein.» MG4 : «Je pense qu'on peut pas s'opposer au patient. Il est dans une démarche, il a envie donc euh, il faut aller lui expliquer que probablement qu'il n'en aura pas besoin mais que pour confirmer on va demander le bilan auprès du podologue qui pourra nous faire un bilan et nous donner son résultat d'examen. Ça me parait beaucoup plus... Si on rentre de front, à mon avis euh... Enfin, c'est pas comme ça que je fonctionne quoi.» MG5 : «Si le patient trouve un repère Ce qui est important c'est la représentation du patient. Si le patient sa représentation, c'est que ça peut être ça qui peut le soulager ou que ça peut être ça qui est en cause, moi je vais plutôt aller dans son sens, hein.» MG6 : «Si je pense qu'il peut y avoir une certaine utilité même si personnellement je suis pas toujours convaincu et que c'est vrai quand le patient est vraiment convaincu et que pff, Parfois j'ai vu des améliorations alors est-ce que c'était un effet placebo ou quoi euh... Donc ça peut m'arriver de me laisser fléchir et puis de demander un bilan podologique en tout cas.» 53

54 Cette attitude est parfois décriée mais néanmoins comprise par les rééducateurs fonctionnels et les rhumatologues. Rh3 : «Ils ont mal au dos alors, pff, le médecin sait plus trop quoi en faire alors ils disent «bah tiens on va aller chez le podologue». Évidemment, le podologue fait une semelle en général et les gens disent «ça n'a rien changé» Enfin, je trouve.» RF1 : «Et les gens sont persuadés. Et si vous leur dites que c'est de la rigolade, et ben d'une part, c'est vous qui allez avoir tort, c'est sûr ils vont aller mal, puis comme vous avez rien d'autre à leur proposer, euh, ils vont pas adhérer à votre discours, ils vont adhérer à ce qu'il y a eu à coté, etc... Je crois que c'est pour ça que c'est beaucoup... Je crois que les médecins généralistes prescrivent, ben parce qu'ils savent pas trop, ils se disent ben peut-être, pourquoi pas. Et puis tous les gens sont plus ou moins contents d'avoir un truc, hein. Mais, est-ce que c'est toujours justifié, ça c'est un problème qui se pose, hein.» Et face au patient, la déontologie entre professionnels de santé prend le pas. RF1 : «A bah, si son médecin généraliste lui a prescrit, je suis déontologique, je dis rien. Donc, euh, je dis rien du tout.» A la question sur les différents facteurs pouvant influencer la prescription, un médecin généraliste (MG2) répond : «Ben, d'abord, il y a une petite question de déontologie qui consiste à respecter euh les représentations de certains confrères ou de paramédicaux et que dans la mesure où la prescription n'est pas nocive euh, moi, ça me paraît sur le plan déontologique des fois un peu difficile de dire aux gens «faites surtout pas ça, c'est de la connerie»» 54

55 3. DISCUSSION 55

56 La rachialgie, et notamment la lombalgie, est un problème de santé publique majeur. Bien qu'aucune étude n'ait démontré un intérêt à l'emploi des orthèses plantaires dans le traitement de la rachialgie, celles-ci sont régulièrement prescrites dans ce contexte. Aucune étude ne s'est intéressée à cette pratique. L'objectif de ce travail était d'identifier les déterminants de cette décision thérapeutique. A cette fin, une étude qualitative exploratoire a été réalisée auprès de 15 médecins répartis en 3 sous-populations : rééducateurs fonctionnels, rhumatologues et médecins généralistes. Chacune de ces sous-populations pouvant être confrontée à ce choix. L'étude a été menée au travers d'entretiens individuels semi-dirigés. Les résultats ne montrent pas de différence notable dans l'argumentation théorique des 3 souspopulations : les arguments en faveur de l'emploi des orthèses plantaires dans la rachialgie sont essentiellement biomécaniques. L'amortissement est un argument qui semble réservé au sportif. La théorie posturologique reste marginale. La possibilité d'un effet placebo n'est pas exclue. La faible iatrogénie induite est un facteur de poids. A l'inverse l'absence d'étude bibliographique probante, le coût des orthèses et la complexité de la rachialgie sont des arguments qui ne favorisent pas la prescription des orthèses. Les relations entre les différents intervenants semblent jouer un rôle décisionnel important. L'expérience clinique des praticiens ainsi que leur expérience personnelle de l'orthèse plantaire sont également des déterminants de la décision thérapeutique. Leurs représentations sont abordées à travers 5 registres lexicaux : celui de la croyance, du mépris, de la méfiance, de l'ouverture et de l'indifférence. 3.1 Critique de la méthode Critique de la bibliographie. Bien que la recherche bibliographique ait fait appel à de larges bases de données, il faut admettre que les publications associant la rachialgie et l'utilisation d'orthèses plantaires ne sont pas nombreuses. Un certain nombre sont purement biomécaniques sans évaluation du retentissement fonctionnel en terme de douleur. C'est le cas de beaucoup d'études françaises. Or, les études anglophones font appel à des orthèses plantaires qui ne correspondent pas à la réalité des pratiques podologiques et podo-orthésistes françaises qui restent largement centrées sur des orthèses de type biomécaniques sur-mesure. C'est ce que rappelle la Haute Autorité de Santé (4) en se basant sur la revue de littérature «Efficacy of foot orthoses : what 56

57 does the literature tell us? (19). Il est donc parfois difficile de confronter les résultats de ce travail aux données de la littérature. Par ailleurs la lecture critique de ces études est difficile pour un non-initié. Malgré une recherche ciblée via des moteurs de recherche internationaux dans des revues bénéficiant d'un impact factor, la fiabilité de certaines études notamment posturologiques semble remise en cause par le milieu médical. La revue «Gait and posture» bénéficie pourtant d'un impact factor de 2,123. Et la revue de littérature de la Cochrane Library (7) prend en considération un article de la revue «Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics» (8) dont l'impact factor est moindre (1,358). Il est également difficile de trouver un intérêt aux études biomécaniques, qui mesurent des angles, des consommations d'oxygène ou des degrés de tensions musculaires sans que cela ne soit corrélé à un niveau de douleur. Il faut également noter que la plupart des études datant de plusieurs années, les conflits d'intérêts ne sont pas souvent mentionnés Critique du mode de recrutement de la population. La méthode de recrutement par informateur-relais présente l'avantage de pouvoir cibler une population réellement concernée par la question posée et d'obtenir des entretiens productifs. Il s'agit d'un accès indirect puisqu'il nécessite l'entremise d'un tiers. De ce fait, la neutralité de l'entretien peut être mise en cause, l'interviewé pouvant se sentir obligé vis-à-vis de ce tiers. Un autre inconvénient majeur a rapidement limité le recrutement de la population : les médecins sont de mauvais informateurs concernant les pratiques de leurs confrères. Ils acceptent plus volontiers de participer eux-mêmes à un entretien plutôt que d'orienter vers un collègue dont l'interview pourrait s'avérer productive mais qui pourrait se sentir jugé sur ses pratiques. La méthode de proche en proche qui consiste à demander aux premiers interviewés de désigner d'autres intervenants présente les mêmes inconvénients et n'a pas fait émerger de nouveaux sujets, les médecins cités ayant déjà été listés par la première méthode. Le recrutement ayant été limité, il est possible que la saturation des données n'ait pas été obtenue et que des entretiens supplémentaires auraient permis l'apparition de nouvelles données. 3.2 Arguments théoriques et littérature. Les arguments théoriques les plus fréquemment cités sont d'ordre biomécaniques. Ils correspondent en réalité à ce qui pourrait être assimilé à des recommandations de prescription 57

58 d'orthèses plantaires en général et non spécifiques à la rachialgie puisque ce sont les indications ouvrant droit au remboursement des orthèses plantaires dans un contexte général que rappelle la Liste des Produits et des Prestations Remboursables (LPPR) consultable sur Améli.fr : «Orthèse plantaire de traitement exécutée sur mesure en matériau non traumatisant pour affection du pied, y compris les corrections progressives. L'orthèse plantaire orthopédique est amovible, fabriquée sur mesures et doit pouvoir être placée dans une chaussure de série. L'orthèse plantaire est destinée : - à corriger la statique défectueuse du pied ou une anomalie du relief plantaire ; - à envelopper et compenser les anomalies du pied ; - à corriger tout déséquilibre statique et dynamique du sujet, en dessous de 20 mm ; - à soulager les appuis plantaires douloureux. Sont exclues : - les semelles fabriquées en série ; - les semelles dites proprioceptives, à action ascendante, par stimulation magnétique ; - les talonnettes pour corriger uniquement l'inégalité de longueur d'un membre inférieur. L'orthèse plantaire ne peut être délivrée chez l'enfant avant l'acquisition de la station érigée. La prescription est indispensable pour que l'orthèse soit prise en charge par les organismes sociaux. Elle doit être libellée sur une ordonnance particulière, indépendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil. Elle doit généralement préciser, en plus de la désignation de l'article, la nature et le siège de l'atteinte justifiant la prescription et éventuellement les indications permettant une application correcte (finalité médicale). L'appareillage plantaire est normalement bilatéral même s'il n'existe qu'un déséquilibre statique.» Comme le signale GOLDCHER (20), ces indications sont assez larges mais il estime que l'expérience permet de limiter ces indications et que la prudence s'impose pour «toutes pathologies situées au-dessus de la cheville» en raison du manque d'expérimentation Les arguments biomécaniques. Parmi ces arguments biomécaniques, l'inégalité de longueur des membres inférieurs et le trouble de la statique plantaire pourraient à première vue mettre d'accord la grande majorité des médecins mais en réalité, il est bien difficile de trouver des points communs à leurs pratiques. 58

59 L'inégalité de longueur de membres inférieurs est largement citée comme argument de prescription d'orthèses plantaires dans la rachialgie. Pour certains auteurs en effet, il existe une relation entre inégalité de longueur de membres inférieurs et lombalgies (21), (22), (23). Pourtant d'autres études ne permettent pas d'affirmer ce lien de causalité, l'inégalité de longueur de membres inférieurs étant relativement fréquente, y compris chez des sujets indemnes de toute douleur (24), (25), (26), (27), (28). Comme dans la littérature on retrouve dans ces interviews les divergences concernant la compensation des inégalités de longueur de membres inférieurs. Ces divergences concernent la valeur seuil à partir de laquelle il faut compenser, l'étiologie de l'inégalité nécessitant une compensation, le mode de compensation à mettre en place et le degré de compensation à adopter. La valeur seuil à partir de laquelle les médecins compensent une inégalité de longueur varie de 5 millimètres à plus de 2 centimètres. Selon GOLDCHER (20), l'inégalité de longueur de membres inférieurs ne peut être une indication à la prescription d'orthèses plantaires qu'en dessous de 20 millimètres puisque au-delà, il s'agira d'une prescription de chaussures thérapeutiques. Il n'existe cependant pas de recommandation sur la valeur seuil minimale et les auteurs ne s'accordent pas sur la question (27). Pour ABOUKRAT (29), la compensation doit être proposée au-delà de 20 millimètres, d'autant plus si «le port d'orthèses a été rendu nécessaire pour une indication podologique». Elle reste discutée entre 10 et 20 millimètres. Pour BRUNIQUEL (25), «il est licite de proposer une compensation à partir de 10 millimètres» lorsque le reste de la prise en charge a échoué. Quant à KOANG (27), il estime la compensation possible à partir de 15 millimètres tout en admettant qu'elle n'est souvent corrigée qu'au-delà de 20 millimètres. Du côté des orthopédistes, DIMEGIO (30) conclut qu'une inégalité de 20 millimètres ou moins peut-être compensée par une talonnette sans donner de valeur minimale, tandis que PILLARD (31) estime qu'à partir de 15 à 20 millimètres, il est habituel de proposer une talonnette ou compensation dans et/ou à l'extérieur de la chaussure pour les petites inégalités. Quant au type d'inégalité de longueur à compenser, certains estiment qu'une inégalité de longueur de membres inférieurs constitutionnelle ne devrait pas être corrigée car le patient se serait habitué à ce déséquilibre d'un point de vue neurologique. Par contre une inégalité récemment acquise, nécessiterait une compensation. On retrouve cette notion dans les conclusions de GURNEY (32). 59

60 Quatre modes de compensation sont répertoriés : la chaussure orthopédique, la talonnette, la semelle du commerce et l'orthèse plantaire réalisée par un podologue. Là aussi, cela rejoint les données de la littérature. Il faut remarquer que la talonnette n'est pas prise en charge par la sécurité sociale. Cela peut poser question : si l'indication (inégalité de longueur de membres inférieurs) est la même, comment se justifie le remboursement de l'orthèse plantaire au détriment de la talonnette? Un médecin généraliste précise son mode de compensation en expliquant qu'il lui arrive d'associer une orthèse plantaire à une talonnette extérieure. Cette attitude peut paraître logique si on tient compte de l'épaisseur de la semelle car comme le précise un des rééducateurs : «chez l'homme on peut se permettre d'aller jusqu'à dix millimètres, chez la femme, bon sept, huit millimètres et après on perd la chaussure». Mais c'est une solution qui peut mettre le patient en difficulté financière puisque seule l'orthèse plantaire est remboursée à 60 % sur la base de 14,43 euros pour plus de 40 euros l'unité. Tenant compte des réserves émises sur le coût des orthèses pour les patients, peut-être vaudrait-il mieux au-delà de 2 cm d'inégalité, prescrire des chaussures thérapeutiques qui bénéficient d'un tarif réglementé et donc d'un meilleur remboursement ; mais cela nécessite une entente préalable. Un autre praticien propose à ces patients des semelles du commerce en sorbatane de quelques millimètres d'épaisseur. Cette option a l'avantage d'être économique en absence de trouble de la statique plantaire mais le degré de compensation est alors limité. Il s'agit là d'ailleurs d'un autre sujet de controverse, le degré de compensation : la moitié, deux-tiers, trois-quart, ou bien laisser quelques millimètres de différence. Les pratiques déclaratives sont très variées, ce qui est représentatif des données de la littérature (27). Ces variations peuvent en partie s'expliquer par une problématique récurrente concernant l'inégalité de longueur de membres inférieurs, à savoir la fiabilité de la mesure qu'elle soit clinique ou radiologique (27), (32). Il faut noter également que lors de ces entretiens les médecins ne semblent pas avoir distingué la vraie inégalité de longueur de membres inférieurs de l'inégalité de longueur de membres inférieurs fonctionnelle secondaire à un trouble de la statique du pied ou un trouble de l'axe jambier. 60

61 Le trouble de la statique plantaire est avancé par de nombreux interviewés comme argument justifiant d'une prescription d'orthèses plantaires mais il faut reconnaître de nombreuses nuances. Certains ne vont traiter le trouble podologique que s'il est douloureux au niveau du pied. D'autres ne vont traiter le trouble podologique que s'il est d'apparition récente. On retrouve dans leur propos la notion d'un équilibre ancien à respecter. Parmi eux, certains se défendent de vouloir traiter ainsi le rachis. Enfin, il semble apparaître une notion de degré dans la sévérité du trouble podologique, à partir duquel il conviendrait de traiter. Ainsi, une déformation importante du pied pourrait entraîner une rachialgie mais ce ne serait pas le cas d'une déformation mineure. Aucun cependant ne détermine le seuil entre déformation mineure et déformation nécessitant une correction. Le recours à la littérature sur l'implication du pied ou du complexe pied-cheville dans la rachialgie est difficile car les études sont essentiellement biomécaniques avec des mesures objectives d'angle, de tensions musculaires, de consommation d'oxygène. Très peu portent sur des critères fonctionnels comme l'évaluation de la douleur (intensité, localisation, durée), la fréquence des arrêts de travail ou la consommation de médicaments antalgiques. Par ailleurs, en dehors de la rachialgie, la bibliographie est assez pauvre sur les troubles de la statique plantaire et sur les indications de l'orthèse dans ce cadre L'amortissement. Cet argument est avancé par les représentants des 3 disciplines, mais reste lié à l'activité sportive. De fait, trois des quatre médecins qui l'évoquent sont plus amenés à voir des sportifs en consultations puisqu'il s'agit de deux rééducateurs et d'un médecin généraliste ayant fait une formation de médecine du sport. Deux d'entre eux admettent que l'amortissement ne passe pas systématiquement par une orthèse sur mesure mais plutôt par un chaussage et une semelle adaptée. Un rééducateur développe d'ailleurs les progrès de l'industrie sportive, en vantant les mérites des chaussures de course à pied ou «running». Les différentes études anglophones qui semblent porter sur cette théorie de l'amortissement ne concernent pas toutes spécifiquement des sportifs mais toujours des sujets qui sont amenés à marcher ou à rester debout une grande partie de leur journée (10), (11), (13). 61

62 3.2.3 La posturologie. Dans la population interrogée, cet argument apparaît marginal, puisqu'il n'est cité que par un rhumatologue. Il faut noter cependant que ce rhumatologue est le seul à ne pas remettre en cause sa pratique là où d'autres médecins se posent la question d'un effet placebo, sont parfois ambivalents sur leurs indications ou bien montrent une dissociation théorie/pratique qui peut surprendre. Il est difficile de ne pas faire un lien entre cette ferveur, qui sonne comme une véritable profession de foi et le registre de la croyance employé par certains médecins. C'est pourtant cet argument posturologique qui semble au centre des controverses les plus virulentes. Sont mis en cause le prix jugé excessif des semelles posturologiques, les modèles numérisés utilisés par les podologues-posturologues qu'un médecin dénonce comme un effet de mode et les études bibliographiques qui ne seraient pas scientifiquement valables pour certains. 3.3 Autres facteurs influençant les pratiques Formations et références. La formation et les références jouent un rôle important sur l'élaboration des arguments théoriques. Ainsi, quelques différences apparaissent selon la formation initiale mais aussi selon les formations complémentaires ou continues. La formation initiale n'est pas un déterminant majeur de la décision thérapeutique. En effet, il n apparaît pas de différence de pratique remarquable entre les trois disciplines, ce qui était pourtant attendu. Par contre, la formation initiale semble jouer un rôle majeur dans la précision de l'argumentation théorique. Ainsi, les entretiens laissent apparaître des arguments beaucoup plus flous et moins élaborés chez les médecins généralistes qui admettent volontiers manquer de formation en podologie et de ce fait se référer plus facilement à l'avis du podologue. Un rhumatologue estime d'ailleurs que leurs prescriptions sont trop libres, ce qui peut aboutir à des échecs. Les prescriptions inappropriées semblent effectivement mises en cause dans un certain nombre d'échecs thérapeutiques (33). A l'inverse les rééducateurs fonctionnels développent avec plus de détails leurs arguments et sont très au fait des différents matériaux et de leurs intérêts propres selon les indications. Ce sont eux qui citent le plus de références bibliographiques sur le sujet. Un autre rhumatologue estime d'ailleurs qu'ils sont plus à même de prescrire en raison de leur formation spécifique 62

63 sur le petit appareillage. Ce rhumatologue rappelle que concernant sa discipline, la podologie ne fait pas partie de leur formation initiale. De fait, l'argumentation des rhumatologues est plus dépendante de leurs éventuelles formations complémentaires. L'influence des formations complémentaires est également surprenante. C'est la formation en médecine du sport qui semble le plus ouvrir à cette attitude thérapeutique : tous les médecins qui ont fait un Diplôme Universitaire (DU) ou Diplôme Inter-Universitaire ( DIU) de médecine du sport ou de traumatologie du sport sont plutôt ouverts à la possibilité d'utiliser les orthèses plantaires dans la rachialgie. Et contrairement à ce qui était attendu, les formations en podologie ne sont pas un facteur déterminant l'argumentation de ceux qui les ont suivies. Parmi les médecins qui ont suivi une formation officielle (un a suivi un DU de podologie et l'autre était responsable de son enseignement) l'un est très ouvert et l'autre plutôt fermé à l'utilisation des orthèses plantaires dans la rachialgies. Les formations officieuses (auprès d'un médecin pratiquant la podologie ou auprès du réseau diabète) ne sont pas plus discriminantes. Il faut cependant noter que les 2 médecins généralistes qui ont fait la démarche de s'intéresser au sujet auprès des podologues avec lesquels ils étaient amenés à travailler sont plutôt favorables à ce moyen thérapeutique. Il faut alors soulever que l'information délivrée par les podologues ne peut être dénuée d'un conflit d'intérêt. La formation en médecine manuelle et ostéopathie ne parait pas déterminante non plus Relation entre les différents intervenants. Parmi les facteurs décisionnels, il faut prendre en compte les différents intervenants : les médecins de chaque discipline, le patient et le podologue. Le médecin généraliste est perçu par ses confrères spécialistes comme un grand prescripteur d'orthèses plantaires, selon eux souvent mal justifiées. A ce sujet, deux points de vue s'opposent. Les rééducateurs et rhumatologues évoquent le manque de formation des médecins généralistes et leur impuissance face à la rachialgie conduisant à une prescription de dernier recours là où ils estiment que l'indication à l'orthèse plantaire relève de la première intention s'il y a lieu. Les médecins généralistes quant à eux présentent l'orthèse comme un moyen thérapeutique de seconde intention mais pas comme un dernier recours. Ils admettent leur manque de formation en podologie, ce qui justifie plus fréquemment le recours à l'avis du podologue. 63

64 Par ailleurs, rééducateurs et rhumatologues évoquent la pression que le patient peut exercer sur le médecin généraliste. En effet, en absence d'argument clinique ou radiologique, les spécialistes ne prescrivent pas l'orthèse là où les médecins généralistes paraissent plus flexibles. Cependant, c'est une notion qui n'est pas perçue comme une pression dans le discours des médecins généralistes. Ils admettent être parfois amenés à prescrire, sans pour autant adhérer à cette démarche, lorsque cette prescription est perçue comme importante pour le patient. Les explications avancées par les médecins généralistes sont multiples et touchent surtout au modèle de la relation médecin-patient. Un médecin estime qu'un refus catégorique aurait peu de vertu pédagogique alors que le podologue à qui il adresse ses patients pourra donner un avis éclairé qui peut apparaître comme un arbitrage auprès des patients les plus difficiles à convaincre. Le respect des «représentations» du patient est une notion qui apparaît à plusieurs reprises dans leur discours. On retrouve dans ces propos la notion d'une relation de confiance entre le médecin et son patient où le médecin aide le patient à faire ses choix, tout en respectant sa décision finale par opposition à la relation paternaliste où le médecin imposerait son point de vue au patient. Enfin, les relations entre prescripteurs et podologues sont ambivalentes : elles se manifestent par une méfiance «en général» associée à la nécessité d'avoir un podologue référent de confiance. L'efficacité de l'orthèse étant pour plus de la moitié d'entre eux podologuedépendante. Certaines études abondent d'ailleurs dans ce sens (33), (34). La méfiance qu'ils inspirent est essentiellement liée à la représentation que les médecins s'en font, quelle que soit la discipline. Le podologue est souvent perçu comme un commercial qui a quelque chose à vendre. Le développement de la podologie au cours de ces vingts dernières années participe probablement à l'effet «mode» dénoncé par certains prescripteurs. Les podologuesposturologues sont particulièrement décriés, excepté par le rhumatologue qui pratique luimême des tests de posturologie, avec parfois des termes très forts comme «magnétiseurs», «escroc». Bien que la posturologie soit riche en études, elle reste peu reconnue du milieu médical, ces études étant qualifiées «de[s] démonstrations scientifiques qui ne le sont pas». L'un d'entre eux expliquant : «le débat pourrait tourner court s'il y avait une étude de physique sérieuse». C'est cette non-reconnaissance de la posturologie en tant que science qui semble expliquer le registre de la croyance largement développé dans ces entretiens. 64

65 Plusieurs réflexions en découlent : Bien qu'au final il n'apparaisse pas de grande différence de pratique entre les trois disciplines, les processus décisionnels diffèrent : la formation en rééducation et rhumatologie permet de poser une indication plus précise et en première intention, permettant d'éviter le recours au podologue en absence d'argument clinique. les médecins généralistes eux, se positionnent différemment des autres disciplines dans leur relation médecin-malade en favorisant l'accompagnement du patient dans la décision thérapeutique, parfois au détriment de leurs arguments théoriques. Le point de vue des rééducateurs et rhumatologues pouvant avoir valeur de jugement, les pratiques des médecins généralistes ne peuvent-elles pas alors être influencées par les opinions affichées des spécialistes avec lesquels ils travaillent? L'influence des relations professionnelles est rapportée dans une étude sur les éléments favorisant l'application de recommandations de pratiques cliniques (35). Le manque de formation en podologie des médecins généralistes favorise l'autonomie des podologues. Une meilleure formation leur permettrait peut-être des prescriptions plus détaillées favorisant la discussion et permettant d'équilibrer la relation prescripteur-podologue Expérience professionnelle. L'analyse des entretiens a permis de mettre en évidence l'influence de l'expérience professionnelle selon les retours obtenus auprès des patients. L'un a beaucoup testé la théorie proprioceptive avant de l'abandonner. D'autres prescrivent peu car ils ont beaucoup de retours négatifs sur des semelles qu'ils n'ont souvent pas prescrites. Certains ont des retours positifs ou des demandes de renouvellement qui ne sont peut-être pas très nombreux mais qui leur apportent la satisfaction d'avoir apporté un soulagement, limitant le recours à des thérapeutiques plus délétères. Cependant l'évaluation des retours, qui pourrait être un élément objectif, n'est pas si aisée à obtenir de l'aveu de certains médecins. Ce retour paraît pourtant essentiel puisque certains réalisent de véritables tests thérapeutiques qu'il faut savoir évaluer suffisamment à distance pour pouvoir négliger un éventuel effet placebo que beaucoup suspectent mais dont l'action est limitée dans le temps. Quelques études plus générales sur les orthèses plantaires ont été menées pour obtenir des données objectives sur leur devenir (36), (37). Elles sont peu nombreuses et ne tiennent pas compte de l'indication initiale mais l'une d'entre elle montre que 80% des patients interrogés 65

66 ont porté leurs semelles en moyenne 10 mois (36). La moitié a cessé de les porter suite à la disparition de leur symptômes et la moitié en raison d'un problème d'ajustement, d'un inconfort ou de l'apparition d'autres douleurs. Une étude sur le devenir des orthèses prescrites dans un contexte de rachialgies pourrait apporter un nouvel éclairage sur leur éventuel intérêt. L'hypothèse selon laquelle l'acquisition d'une expérience professionnelle puisse être à l'origine d'une modification des pratiques n'est pas franchement confirmée. En réalité on distingue trois groupes relativement équilibrés : les médecins peu enclins à l'emploi de l'orthèse plantaire dans la rachialgie et dont la pratique n'a pas évolué, ceux qui y sont plus favorables et dont la pratique n'a pas évolué et ceux dont la pratique a évoluée essentiellement dans le sens de l'ouverture. L'âge ou l'ancienneté d'exercice n'est déterminant pour aucun de ces groupes La iatrogénie Ces entretiens montrent que la iatrogénie des orthèses plantaires fait débat. La moitié des médecins invoquent une iatrogénie limitée voire une non iatrogénie comme argument favorisant une prescription. Parmi eux, aucun rhumatologue. Quelques médecins abordent le risque iatrogénique mais la plupart le relativisent alors qu'un médecin estime que c'est un risque important dans la balance bénéfices / risques. Il faut alors remarquer que ce médecin admet voir peu de lombalgies communes en consultation. Cela ne lui permet peut-être pas de comparer la iatrogénie des orthèses à celle d'autres thérapeutiques comme peuvent le faire les autres médecins interrogés. 3.4 L'impossible étude? La difficulté à obtenir un retour de la part des patients (36), (37) peut faire réfléchir à la possibilité d'une étude prospective sur les orthèses biomécaniques dans laquelle le critère de jugement serait le taux de renouvellement des orthèses plantaires sur plusieurs années. Un fort taux légitimerait la question de leur efficacité. Au contraire, un faible taux de renouvellement remettrait en cause les bénéfices attendus. Les critères d'inclusion seraient l'existence d'une rachialgie commune associée à des troubles statiques prédéfinis (inégalité de longueur supérieure à une valeur seuil, trouble de la statique du pied), ce qui permettrait de mener une étude randomisée (on imagine difficilement l'attribution d'orthèses plantaires biomécaniques à des sujets indemnes de troubles statiques). Cependant, l'influence de la gravité du trouble statique sur les résultats ne peut être exclue, un certain nombre de praticiens ayant soulevé le 66

67 peu d'intérêt à corriger un trouble statique mineur. Par ailleurs, comme le souligne un des rhumatologues, aucune étude en aveugle n'est envisageable car une semelle, aussi banale soit-elle ne peut être considérée à priori comme dépourvue d'action amortissante, proprioceptive ou posturale. Il conviendrait également si on tient compte des résultats de cette étude de ne faire appel qu'à un seul podologue pour la réalisation des orthèses et de s'assurer d'un chaussage adapté au port de l'orthèse. Comme le souligne un des médecins généralistes, il faudrait également que l'orthèse plantaire, pour être évaluée dans des conditions similaires, soit portée dans les chaussures de travail, les chaussures de ville, les chaussures de sport et au domicile, ce qui paraît difficile à mettre en pratique. La motivation du renouvellement est également un élément paraissant indispensable à étudier : bénéfice sur le rachis ou sur un autre segment anatomique? 67

68 CONCLUSION Les constatations de cette étude qualitative font écho au principe de l'ebm (Evidence Based Medicine) selon lequel la décision médicale doit prendre en compte trois critères essentiels (38) : les données bibliographiques qui en l'occurrence sont pauvres et insuffisantes. l'expérience du médecin qui fait appel à ses formations initiales et complémentaires, l'analyse des retours dans sa patientèle, ses relations avec ses confrères et les podologues. le choix du patient et les raisons de son choix. Bien qu'aucune recommandation n'existe sur la place des orthèses plantaires dans la prise en charge du patient rachialgique, cette étude montre que les médecins, à la fois dans leur argumentation et dans leur pratique déclarative ne trouvent pas l'idée si incongrue. Des études quantitatives paraissent donc nécessaires et pourraient être menées auprès des patients rachialgiques présentant des troubles statiques. 68

69 BIBLIOGRAPHIE 1. Pillastrini P, Gardenghi I, Bonetti F, Capra F, Guccione A, Mugnai R, et al. An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine. 2012;79(2): Boucher J-P. Approche Nord-Américaine en orthèses plantaires. Pied, équilibre et traitements posturaux. Masson; Roll R, Kavounoudias A, Escoffier G, Roll J. Illusions posturales d origine tactile plantaire chez l homme. Pied, équilibre et traitements posturaux. Masson; Le pied de la personne âgée : approche médicale et prise en charge de pédicuriepodologie. Juillet 2005.Recommandations HAS [Internet]. Available de: 5. Bourdiol R. Pied et statique. Maisonneuve; Folman Y, Wosk J, Shabat S, Gepstein R. Attenuation of spinal transients at heel strike using viscoelastic heel insoles: an in vivo study. Preventive Medicine ;39(2): Sahar T, Cohen MJ, Uval-Ne eman V, Kandel L, Odebiyi DO, Lev I, et al. Insoles for Prevention and Treatment of Back Pain. Spine ;34(9): Larsen K, Weidich F, Leboeufyde C. Can custom-made biomechanic shoe orthoses prevent problems in the back and lower extremities? A randomized, controlled intervention trial of 146 military conscripts. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics ;25(5): Milgrom C, Finestone A, Lubovsky O, Zin D, Lahad A. A controlled randomized study of the effect of tra... [Spine (Phila Pa 1976). 2005] - PubMed result [Internet] [cité 2011 mai 26]. Available de: Scwellnus MP, JordaanG, Noakes TD. Prevention of common overuse injuries by the use o... [Am J Sports Med. 1990] - PubMed result [Internet]. [cité 2011 mai 26]. Available de: Basford JR, Smith MA. Shoe insoles in the workplace. [Orthopedics. 1988] - PubMed result [Internet]. [cité 2011 mai 26]. Available de: Shabat S, Gefen T, Nyska M, Folman Y, Gepstein R. The effect of insoles on the incidence and severity of low back pain among workers whose job involves long-distance walking. Eur Spine J ;14(6): Tooms RE, Griffin JW, Green S, Cagle K. Effect of viscoelastic insoles on pain. [Orthopedics. 1987] - PubMed result [Internet]. [cité 2011 mai 26]. Available de: %20viscoelastic%20insoles%20on%20pain. 69

70 14. Frappé P. Initiation à la recherche. édition Wolters Kluwer Health France; Blanchet A, Gotman A. L enquête et ses méthodes : l entretien. Armand Colin; Claustre J, Simon L. Pied neurologique, trophique et vasculaire. Masson. Paris; Herisson C, Claustre J. Actualité en médecine et chirurgie du pied. Masson Claustre J, Simon L. Talalgies. Appareil locomoteur. Encycl Med Chir. 1984; 19. Landorf KB, Keenan AM. Efficacy of foot orthoses. What does the literature tell us? J Am Podiatr Med Assoc ;90(3): Goldcher A. Orthèses podologiques spécifiques. Revue du prat ;60:361, Friberg O. Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine ;8(6): Defrin R, Benyamin SB, Aldubi RD, Pick CG. Conservative Correction of Leg-Length Discrepancies of 10mm or Less for the Relief of Chronic Low Back Pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation ;86(11): Golightly YM, Tate JJ, Burns CB, Gross MT. Changes in pain and disability secondary to shoe lift intervention in subjects with limb length inequality and chronic low back pain: a preliminary report. J Orthop Sports Phys Ther ;37(7): Grundy PF, Roberts CJ. Does unequal leg length cause back pain? A case-control study. Lancet ;2(8397): Bruniquel L, Hérisson C, Simon L. Inégalité de longueur des membres inférieurs et symptomatologie clinique. Les inégalités de longueur des membres. Masson ; Soukka A, Alaranta H, Tallroth K, Heliövaara M. Leg-length inequality in people of working age. The association between mild inequality and low-back pain is questionable. Spine ;16(4): Koang H., Aboukrat P, Belhassen S, Alvado A, Nicolas P, Herisson C. Inégalité de longeur de membres inférieurs et posture. Pied et posturologie : actualités et perspectives. Montpellier: Sauramps médical; 2001; p Hellsing AL. Leg length inequality. A prospective study of young men during their military service. Ups. J. Med. Sci. 1988;93(3): Aboukrat P. Traitement des troubles statiques du pied : quel intérêt pour le genou et le rachis? Pied et posturologie : actualités et perspectives. Sauramps médical; Diméglio A. Les 30 idées à retenir. Les inégalités de longueur des membres. Masson ; 1994; p Pillard D. Traitement orthopédiques des inégalités de longueur de membres inférieurs. Les inégalités de longueur des membres inférieurs. Sauramps médical; Gurney B. Leg length discrepancy. Gait & Posture ;15(2):

71 33. Nicolopoulos CS, Black J, Anderson EG, Giannoudis PV. Foot orthoses and lower extremity pathology. The Foot ;9(3): Chevalier TL, Chockalingam N. Effects of foot orthoses: How important is the practitioner? Gait & Posture ;35(3): Martinot A, Cohen R. De l élaboration à la diffusion des recommandations de pratique clinique : quels éléments favorisent leur application? Archives de Pédiatrie ; 15(5): Rendall G, Batty H. Effectiveness of foot orthoses: a survey of one year of a podiatric orthotics service. The Foot ;8(4): Fox HJ, Winson IG. Foot orthoses: an audit of expenditure and efficacy. The Foot ; 4(2): Utard G. Evidence-Based Medicine/ La médecine fondée sur les preuves [Internet]. Bibliothèque Interuniversitaire de Santé, Université Paris Descartes; Available de: 71

72 TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS...6 LISTE DES ABRÉVIATIONS...8 PLAN...9 INTRODUCTION MÉTHODE Bibliographie Étude qualitative exploratoire Recrutement de la population Définition de la population cible Mode d'accès à la population Grille d'entretien semi-dirigé Déroulement de l'entretien Retranscription Analyse des verbatims RÉSULTATS Population recrutée et déroulement des entretiens Analyse Arguments théoriques Arguments pour une prescription Arguments contre une prescription Ressenti des médecins interrogés Dissociation théories / pratiques Les modifications des pratiques Les théories podologiques avancées et les références citées Des points communs Autres facteurs influençant les pratiques La demande des patients L'absence d'alternative Le manque de formation L'expérience personnelle et le ressenti du médecin L'importance de la relation médecin-patient DISCUSSION Critique de la méthode Critique de la bibliographie Critique du mode de recrutement de la population Arguments théoriques et littérature Les arguments biomécaniques L'amortissement La posturologie Autres facteurs influençant les pratiques Formations et références Relation entre les différents intervenants Expérience professionnelle La iatrogénie L'impossible étude?...66 CONCLUSION...68 BIBLIOGRAPHIE

73 TABLE DES MATIERES...72 ANNEXES...74 Annexe 1 : mail envoyé aux informateurs-relais...74 Annexe 2 : grille d'entretien semi-dirigé...75 Annexe 3 : mail de présentation du projet...76 Annexe 4 : les verbatims...77 PERMIS D'IMPRIMER RESUME

74 ANNEXES Annexe 1 : Mail envoyé aux informateur-relais Bonjour, Je suis médecin généraliste en Mayenne et je travaille sur mon projet de thèse. La question exacte s'intitule "Place de l'orthèse plantaire dans la prise en charge du patient rachialgique à travers le regard des rhumatologues, rééducateurs fonctionnels et médecins généralistes" Le but est de recueillir des avis très contrastés sur ce type de prescription chez le patient rachialgique et d'identifier les facteurs pouvant influencer les prescriptions sachant qu'il n'existe pas de recommandation ou de consensus sur le sujet. La méthodologie reposera sur des entretiens qualitatifs individuels. La population cible est représentée par des rhumatologues, des rééducateurs et des médecins généralistes sur les 3 départements des Pays de la Loire. Je travaille sur ce projet avec mon directeur de thèse, le Pr JF. HUEZ et le Pr I. RICHARD a accepté de présider mon jury. Sachez cependant que le Pr LEGRAND avait auparavant refusé d'être président de jury, trouvant la question intéressante mais étant en désaccord avec la méthodologie de l'entretien qualitatif. Pour cibler les interviewés, je fais appel à des informateur-relais : je fais donc appel à vous pour identifier des médecins que vous savez être "plutôt opposés" à la prescription d'orthèse plantaire chez le patient rachialgique et des médecins que vous savez "favorables à ces prescriptions" dans le Maine et Loire. Il peut s'agir d'hospitaliers ou de libéraux, de rhumatologues, rééducateurs ou médecins généralistes. J'ai obtenu vos coordonnées par le secrétariat du CRRRF et le service de rhumatologie m'avait déjà indiqué qu'audrey. Petit-Lemanach arrêtant son activité de podologie, elle orientait les demandes sur les Dr BONTOUX et ROCHE. D'avance, je vous remercie du temps que vous m'accorderez et des informations que vous pourrez me transmettre. Veuillez agréer l'expression de mes salutations respectueuses. Coquart Ingrid, coordonnées... 74

75 Annexe 2 : grille d'entretien semi-dirigée INTRODUCTION DE L'INTERVIEW : Au cours de cet entretien, nous allons aborder les thèmes suivants : - votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le sujet rachialgique et votre sentiment sur ce moyen thérapeutique ; - vos notions sur l'orthèse plantaire et son mode d'action. THEME 1 : VOTRE PRATIQUE ET VOTRE RESSENTI Questions principales Questions complémentaires Questions subsidiaires Comment décririez-vous votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez des patients souffrant de leur dos? Sur quels critères repose votre décision d'en prescrire? Quelles sont vos réticences à en prescrire? A quel moment cette prescription intervient-elle dans votre démarche thérapeutique? Pouvez-vous raconter la dernière fois où vous avez prescrit des semelles dans ce contexte? Avez-vous une expérience à raconter à ce propos? Si un de vos patients vous parle de semelles pour soulager ses douleurs de dos, comment réagissez-vous? OU Si un de vos patients s'est vu prescrire des semelles pour soulager ses douleurs de dos par un de vos confrères, comment réagissez-vous? Pouvez-vous raconter d'autres cas où les orthèses plantaires sont intervenues dans la prise en charge de douleur de dos? Que dites-vous au patient? Comment expliquez-vous au patient vos raisons de refuser ou d'accéder à sa demande? Avec le recul, comment analyseriez-vous l'effet de cette prescription? En avez-vous tiré des conclusions particulières? Comment réagit généralement le patient à vos arguments? Votre pratique en la matière a-t-elle changé au cours des années? Quels sont, selon vous, les facteurs qui peuvent inciter à prescrire ou à ne surtout pas prescrire des semelles orthopédiques chez un patient rachialgique en l'absence de recommandations? Y a-t-il d'autres aspects qui interviennent dans votre décision? THEME 2 : VOS NOTIONS SUR LE MODE D'ACTION DES ORTHESES PLANTAIRES Questions principales Questions complémentaires Questions subsidiaires Comment pensez-vous que les orthèses plantaires agissent sur le mal de dos? OU Selon vous, quel est le mécanisme d'action des orthèses plantaires sur le mal de dos? A votre avis, quels sont les critères influençant l'efficacité des orthèses plantaires sur le mal de dos? Quelles sont vos relations avec les podologues à ce sujet? Quelles sont vos références sur ce sujet? (littérature, conférence de consensus, expérience personnelle ou de confrère...) CLOTURE : Souhaitez-vous ajouter des remarques sur ce sujet? OU Y a-t-il un point précis qui vous paraîtrait important et que nous n'aurions pas abordé? 75

76 Annexe 3 : mail de présentation du projet Bonjour, Je suis médecin généraliste en Mayenne et je travaille sur mon projet de thèse. La question exacte s'intitule "Place de l'orthèse plantaire dans la prise en charge du patient rachialgique à travers le regard des rhumatologues, rééducateurs fonctionnels et médecins généralistes" Le but est de recueillir des avis très contrastés sur ce type de prescription chez le patient rachialgique, d'analyser les pratiques et d'identifier les facteurs pouvant influencer les prescriptions ou les réticences à prescrire sachant qu'il n'existe pas de recommandation ou de consensus sur le sujet. La méthodologie reposera sur des entretiens qualitatifs individuels. La population cible est représentée par des rhumatologues, des rééducateurs et des médecins généralistes sur les 3 départements des Pays de la Loire. Je travaille sur ce projet avec mon directeur de thèse, le Pr JF. HUEZ et le Pr I. RICHARD a accepté de présider mon jury. Je fais donc appel à vous car il serait intéressant de recueillir votre point de vue en tant que (nom de la spécialité et formation ou pratique ayant permis le recrutement du médecin) L'entretien prendrait environ 30 minutes. Vous me feriez un honneur d'accepter de participer à l'élaboration de ma thèse. Je suis disponible tous les lundi et jeudi mais si ces jours ne vous convenaient pas, je pourrais déplacer une demi-journée de consultation pour venir réaliser cet entretien à votre cabinet. Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez me joindre par téléphone ou mail. En l'absence de vos nouvelles, je me permettrais de recontacter votre secrétariat dans une dizaine de jours. Vous remerciant par avance du temps que vous m'accorderez, veuillez agréer l'expression de mes salutations respectueuses. 76

77 Annexe 4 : les verbatim Entretien 1 Médecin généraliste - Pour commencer, est-ce que tu pourrais décrire ta pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez des patients qui souffrent de leur dos? - Euh, moi, je regarde volontiers l'anamnèse, c'est-à-dire depuis combien de temps ils ont mal au dos, depuis euh,... dans quelles conditions en fait ça apparaît. Je fais souvent, en fait, un examen clinique du dos. Et puis, si j'ai pas de signe euh... je dirais, organique évident ; si, en fait, j'ai pas de chose qui m'oriente vers une pathologie discale ou de canal lombaire étroit ou de chose comme ça, ben je me pose la question de savoir, en effet, s'il n'y a pas un problème de déséquilibre du bassin. A ce moment-là, j'ai pour habitude, et ça depuis assez longtemps, de regarder un petit peu s'ils ont des asymétries de statique plantaire et si j'ai pas d'autre solution, oui, je demande, en fait, un examen podo, qui peut éventuellement déboucher sur une prescription d'orthèses plantaires. Sinon, souvent, en fait, l'autre mode d'entrée de prescription, c'est souvent des patients qui ont déjà été voir pour une raison ou pour une autre un podologue et qui viennent, en fait, renouveler leur prescription d'orthèses plantaires. - D'accord. Donc, finalement, tes critères de décision c'est : déjà que ce soit une lombalgie commune, d'éliminer un autre motif de lombalgie et puis éventuellement, toi si tu as remarqué un déséquilibre, à l'examen clinique, du bassin. Est-ce que tu as d'autres critères particuliers de prescription? - Non. - Et est-ce que tu as des réticences parfois à en prescrire, des orthèses plantaires? - Ah non, j'ai plus de réticence à en prescrire depuis que j'ai vu, qu'en fait, dans un grand nombre de cas, ça m'a permis, en fait, d'améliorer sensiblement le patient. Euh, face, en fait, à des problèmes de lombalgies à répétition où tu te poses, en fait, la question de re-prescrire et de re-prescrire des antalgiques, euh... tu te dis bon, qu'il faut quand même que tu trouves une autre solution et la solution de faire examiner, d'examiner la statique plantaire et demander, en fait, l'avis au podologue, ben je trouve que c'est pas forcément illégitime et ça m'a souvent aidé à me sortir de situations qui devenaient compliquées. - D'accord et donc du coup, ta prescription, elle va intervenir peut-être pas forcément, dès le début de ta prise en charge? A quel moment tu peux la faire intervenir? - Elle va pas forcément être d'emblée. C'est une fois, en fait, que j'aurais sûrement euh... Dans une deuxième intention. Je vais d'abord, en fait, sûrement, traiter la lombalgie commune, euh, la lombalgie commune, c'est-à-dire avec éventuellement des antalgiques, une physiothérapie, etc, etc... et puis si, en fait, les choses ne rentrent pas dans l'ordre, à ce moment-là, sûrement que je vais me poser la question de savoir, en fait, si il n'y a pas un trouble de la statique plantaire. - D'accord. Et, par exemple, est-ce que tu te souviens la dernière fois où tu en as prescrit dans un contexte de rachialgie? Est-ce que tu pourrais raconter la dernière fois que tu en as prescrit? 77

78 - Que j'en ai prescrit ou que j'ai recommandé? Là, l'autre jour... Là, ben pas plus tard que lundi j'ai un patient qui est venu, qui a... qui se fait des accidents lombalgiques à répétition, depuis un an et demi, deux ans. Un monsieur qui travaille dans la manutention, dans un magasin de distribution d'aliments pour bétail ; qui est venu pour un lumbago, que j'ai traité d'ailleurs pour un lumbago,... pour lequel, en fait, j'ai fait quand même une imagerie parce qu'il y avait des lombalgies à répétition. L'imagerie est revenue négative et je me suis posé la question d'examiner sa statique plantaire et là, il a un rendez-vous chez le podologue et je pense, qu'en effet il y a une asymétrie d'ailleurs d'usure au niveau de ses chaussures qui témoigne très probablement d'un trouble de la statique plantaire avec, en fait, une hyperkératose qui se trouve sur la tête des méta d'un des pieds et pas sur l'autre et ça, c'est toujours des signes qui sont assez évocateurs, je trouve. - D'accord. Et est-ce que tu as des expériences où tu as eu le retour du coup? Parce que là, t'as pas encore le retour du podologue et si oui ou non t'auras un bénéfice à l'orthèse - On en a beaucoup des retours qui sont euh... du podologue qui sont assez... posit... enfin... On a des retours du podologue qui en fait, détecte des choses qu'on n'a pas l'habitude nous, de détecter parce qu'en fait, je crois qu'on n'a pas la formation nécessaire et souvent, en fait, des choses qu'on subodorait, à cause, en fait, des douleurs lombaires, sont mises en évidence par la podologue. Ça, c'est une première chose. Et puis, par les patients eux-mêmes, parce que bon, les patients eux-mêmes, ils sont soulagés et oui,... on en a plusieurs. Alors j'en ai pas en tête, là, mais euh c'est relativement fréquent que les gens reviennent pour une nouvelle prescription de semelles parce que, ben, ils ont été soulagés par la première prescription, les semelles se sont usées et il viennent en rechercher une autre. - D'accord. Et du coup, si c'est un de tes patients qui t'en parle pour soulager ses problèmes de dos, qui te demande ton avis sur des semelles ou qui te demande d'en prescrire, tu réagis comment face à ça? - Ben d'abord, je regarde et j'examine. Si, en fait, il y a une véritable asymétrie et si, déjà, il a eu un bilan podologique et que, déjà, ça lui a apporté un soulagement, moi, là, j'ai pas de d'arrière-pensées à lui en prescrire. Par contre, en fait, si c'est une nouvelle prescription, je crois que je m'aiderais de l'avis du podologue. - D'accord. Et du coup, généralement, tes patients, ils sont plutôt satisfaits de ta réponse? - Ben, moi, globalement, euh, je dirais que au moins dans 8 cas sur 10 quand l'indication est bien posée, les gens sont soulagés. - D'accord. Alors, est-ce que tu as d'autres cas particuliers où les orthèses plantaires sont intervenues dans la prise en charge de douleur de dos? Où, c'est pas forcément toi qui avais prescrit, ou des cas qui t'ont marqué particulièrement parce que ça avait duré longtemps avant que tu poses l'indication ou...? - Mmmh, mmmh, mmmh. Je réfléchis comme ça mais... non, j'ai pas d'exemple, là qui me vient. Sur des gens chez qui on aurait mis du temps à faire le diagnostic et qui ont été soulagés par des? - Ou peut-être qui finalement avaient eu des orthèses dans un autre contexte, euh... que toi, t'avais pas forcément prescrit? 78

79 - Oui, je sais qu'en fait, il y a eu plusieurs personnes qui m'ont dit qu'en fait, non seulement elles avaient été soulagées de leur douleur lombaire mais qu'elles avaient plus ou moins dans le temps des cervicalgies, des choses comme ça et que ça a été soulagé aussi quoi... et je crois, qu'en fait... Alors, est-ce qu'il y a un effet euh, je dirais... euh... un peu placebo de l'orthèse plantaire, j'en sais rien, mais en tout cas moi, cliniquement, c'est clair, qu'en fait euh j'ai eu des retours de gens qui se sont trouvés globalement soulagés par la prescription d'orthèses, ça c'est clair. - Et ta pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires dans les rachialgies, elle a changé au cours des années ou? - Oh, oui, oui. Parce qu'en fait, je pense que nous on n'a on n'a vraiment pas euh on n'a jamais été formé à ça. Hein, le problème en fait de la statique plantaire, le problème de l'examen du pied, euh, moi je me souviens pas, euh, que ça fait partie, en fait, des cours de rhumato, etc... Moi, j'ai pris contact avec des podologues, avec lesquels j'ai pas mal discuté. Bon, il y a vraiment Bon là aussi, faut faut en prendre et en laisser, hein ; mais je crois qu'il y a des choses qui vont de bon sens, et qui valent le coup d'être essayées parce que ça permet d'éviter le recours à des médications qui elles, peuvent être problématiques au long cours et peuvent avoir des effets indésirables. Alors qu'en fait, bon quand il s'agit simplement que de de rééquilibrer un déséquilibre évident, ben c'est plutôt satisfaisant comme démarche quoi. - D'accord. Alors, du coup, selon toi, quels sont les facteurs qui peuvent t'inciter à prescrire ou à surtout pas prescrire ces semelles chez des patients qui ont mal au dos? Est-ce que t'as vraiment des facteurs qui peuvent t'influencer euh...? - Ce qui va m'influencer, c'est euh... quand je vais voir qu'il y a une véritable asymétrie à l'examen clinique, que bien sûr, il y a un... comment... un point d'appel. S'il y a pas de de douleur... si ça ne se traduit pas par quelque chose sur le plan clinique, bon je pense qu'en fait, ça justifie pas de traiter, hein. Mais si, en fait, il y a une plainte, et que ce soit quelque chose qui soit handicapant dans la vie de tous les jours, hein, ben faut Ouais, ça va être sûrement... si je trouve quelque chose à l'examen clinique qui va dans ce sens-là... en ayant éliminé bien sûr, toutes les autres causes de lombalgies, euh, ouais, je vais prescrire. Par contre, si je trouve en fait, un déséquilibre à l'examen clinique mais qu'il est bien toléré, qu'il y a pas de douleur, là, je pense que je vais temporiser, je vais sûrement pas prescrire tout de suite. - D'accord, donc c'est vraiment le fait qu'il y ait une symptomatologie associée à un déséquilibre à l'examen clinique? - Ouais, tout à fait. - Et est-ce que par exemple, les consultations itératives ou les demandes des patients peuvent t'influencer plus souvent ou? - [Soupir]... C'est-à-dire, qu'en fait, les consultations itératives si c'est pour des questions des motifs de lombalgies, ben bien évidemment elles vont finir par te poser le problème de la cause de la lombalgie donc tu vas peut-être t'intéresser de plus près au problème, hein que si c'est quelqu'un que tu vas voir une ou deux fois dans l'année, hein, euh, c'est clair. Par contre, je vais pas prescrire de manière systématique des orthèses plantaires si j'ai pas d'éléments 79

80 cliniques qui me permettent de le faire, quoi. - D'accord. Alors, du coup, on va passer sur tes notions sur le mode d'action des orthèses plantaires. Comment tu penses, toi, qu'elles agissent sur le mal de dos, ces orthèses? - Ah, ah. Alors là [rires], je suis rentré dans de l'empirisme (rires), ça va pas être très scientifique. [rires] - Mais justement, c'est de savoir... - Moi, je pense qu'en fait, ben, je crois qu'elles viennent corriger euh, un déséquilibre du bassin. Je crois qu'en fait, quand le bassin est déséquilibré, doit y avoir des tensions musculoligamentaires qui se font et qui sont à l'origine des conflits douloureux et que le fait de rééquilibrer le bassin, va permettre de soulager ces tensions quoi. Parce qu'on est toujours dans le musculo-ligamentaire, c'est musculo-squelettique. - Et est-ce que tu penses qu'il y a des critères qui influencent l'efficacité des orthèses plantaires Est ce que tu penses qu'il y a des éléments dans leur fabrication qui font qu'elles sont plus ou moins efficaces sur le mal de dos? - Dans leur fabrication? Ben je crois que c'est très podologue-dépendant. Je crois, qu'en fait une orthèse plantaire c'est Elle doit être évaluée. Je crois qu'en fait, si euh... l'orthèse n'apporte pas de soulagement, il faut que le patient aille revoir le podologue ou si l'orthèse apporte un inconfort, c'est-à-dire que si c'est il faut que ce soit revu entre le patient et le podologue parce que je pense en effet que ça doit être adapté, quoi et c'est pas forcément, forcément le premier jet qui est le bon hein. - Du coup, t'en as souvent eu des effets secondaires néfastes sur les orthèses plantaires? - Moi! [rires] - Toi? - Moi! Non, non mais c'est vrai. J'ai eu... moi, j'ai l'expérience des semelles orthopédiques, ouais. Pour, en fait... ben alors, pas des problèmes de dos, des problèmes de gonalgies. - D'accord. - Et, lors d'un treck, j'avais mis des orth... Je pensais pas que j'aurais été capable de le faire et j'avais mis des orthèses plantaires qui m'ont complètement, en fait, soulagé. Je n'ai pas du tout, du tout, senti mon genou euh pendant tout le treck, qui était un treck euh quand même euh un peu sévère. Par contre, mes orthèses étant usées, je les ai fait refaire et là, je sais pas pourquoi,... c'était pas le même podologue... et là c'était intolérable, j'ai pas pu les garder. J'ai été le revoir. - Ca te donnait quoi, des...? - Redonnait des maux de genou. - D'accord. Donc c'était tes maux initiaux qui sont revenus mais t'as pas eu de nouvelle 80

81 douleur, autre. - Non. - D'accord. Et t'as des patients qui ont eu des nouvelles douleurs, des apparitions de douleurs sur des orthèses? - Euh, il y en a oui, qui ne les tolèrent pas mais je crois qu'en fait, euh, dans la grande majorité euh,... après nous, on a du mal, en fait à les revoir parce qu'ils vont voir, en fait ça avec le podologue et puis il y a 2 choses : c'est qu'en fait, si ça fonctionne pas, ils les abandonnent et on sait pas trop ce qu'elles deviennent, en fait ces orthèses plantaires, hein... - D'accord. Donc, parfois des difficultés à avoir le retour du côté du patient. - Le retour du côté du patient. - Et du coup, tes relations avec les podologues à ce sujet... quand tu Tu en discutes avec eux ou tu fais des prescriptions plus détaillées ou...? - Moi, je fais pas de prescriptions détaillées, j'y connais pas grand chose donc en fait, je me confie à leur avis, très honnêtement... et si ils me disent que ça peut apporter un bénéfice au patient, je tente la prescription. - Et t'as des podologues plus spécifiques dans le cadre des rachialgies ou...? - Oui, après euh, il y a aussi des podologues qui vont développer de la posturologie, etc, etc... Après, je crois qu'il faut faire attention, faut raison garder et puis, surtout se baser sur le retour du patient, savoir si c'est efficace, ou c'est pas efficace hein. Mais bon, je crois qu'il faut rester raisonnable. Je crois qu'en fait, si une orthèse plantaire est pas efficace, euh, c'est que c'est pas le bon problème quoi pas la bonne solution au problème du moins. - D'accord. Et du coup, par rapport à l'orthèse plantaire dans la rachialgie, est-ce que t'as des références sur ce sujet-là, est-ce que tu connais des consensus? - Non - Des références littéraires...? - Aucune [rires] - Donc, plus par expérience personnelle? - Ouais, plus par expérience personnelle et puis pour avoir fait, en fait, la démarche auprès de certains podologues. J'avais été rencontrer un podologue sur Laval euh, J'ai rencontré Karine à la Maison de Santé, hein Mais voilà. Pour discuter de l'intérêt de prendre en compte la podologie et la statique plantaire chez les patients. - D'accord. Donc, du coup on arrive sur la fin de l'entretien. Est-ce qu'il y a un point qui te paraît important dans ce contexte qui n'aurait pas été abordé, dont tu voudrais dire un mot? Non, euh, je crois qu'il faut confronter euh, la prescription à ce que ça apporte au patient, hein. 81

82 C'est le genre de chose où c'est pas très facile parce que... on sait pas trop, sur le plan scientifique, comment ça marche, mais on est bien obligé de constater que que dans pas mal de cas, ça fonctionne, donc euh... après euh, si en fait la prescription de semelles ça permet, en fait d'éviter le recours aux antalgiques, euh aux anti-inflammatoires, aux arrêts de travail, au ou à l'arrêt des activités sportives euh, ouais, pourquoi pas hein. - Merci. 82

83 Entretien 2 Rééducateur fonctionnel - Pour commencer, pourriez-vous me décrire votre pratique en matière de prescription d'orthèses chez les patients qui souffrent de leur dos? - Oui. Alors A l'heure actuelle ma pratique, avec l'évolution, pour moi, elle a beaucoup varié. Ce que je vais vous dire, ça se base sur de l'expérience mais... j'ai pas de statistique, j'ai pas... Pareil, ça se base pas sur des séries que j'aurais fait, etc... mais c'est sur mon expérience qui est quand même, euh, ben depuis Alors, au départ, en début d'installation, je me suis beaucoup intéressé aux semelles dites proprioceptives avec de touts petits éléments... vous avez dû entendre parler de ça... et qui étaient sensées jouer sur la posture et agir dans le mal de dos et j'ai beaucoup, beaucoup enfin... oui, j'ai beaucoup prescrit ces semelles-là, parce que j'avais suivi des formations à ce niveau-là, je m'intéressais beaucoup à ça et donc je l'expérimentais, j'ai beaucoup prescrit. Bon, avec le recul, j'ai l'impression que j'ai prescrit beaucoup... trop de semelles et beaucoup à tort, parce que... mon avis maintenant, euh Je prescris très peu, presque pas de semelles de ce type. Et je prescris très peu de semelles, enfin, oui, de d'orthèses plantaires, on va dire ça comme ça, dans les rachialgies. Alors, j'exclus Dans les rachialgies, je suis parfois amené Et quand je prescris des semelles dans les rachialgies, ce ne sont pas des semelles proprioceptives mais ce sont surtout des semelles mécaniques, c'est-à-dire Vous, vous avez une rachialgie et je trouve que vous usez mal vos chaussures, que vous avez un pied plat, un pied creux, je vais corriger ce pied plat ou ce pied creux mais pas avec des semelles de type proprioceptif, avec des semelles classiques où les éléments sont plus importants avec une barre retro-capitale, etc... mais où les éléments sont sont pas tout petits. Je sais pas, vous avez vu ces semelles proprioceptives, où il y a quoi vous voyez de quoi je parle là? [montre l'épaisseur d'une feuille de papier] Hein, quelquefois on a l'impression qu'il n'y a rien. - Oui, mmh, mmh. - Bon, alors, vous allez me dire : comment j'en suis arrivé là? Moi, je pense que dans le mal de dos, je regarde les pieds de tous mes patients. Si je trouve une anomalie podologique, pieds creux, pieds plats, pieds varus calcanéen, etc je le note sur mon dossier, mais je n'en tiens jamais compte d'emblée. Jamais. - D'accord. - Bien. Ça, c'est la première chose. Parce que je pense que là n'est pas le problème. Alors, je traite le rachis, je traite autrement. Et même si vous avez des pieds creux et que vous ne vous plaignez pas de vos pieds, vous avez les pieds creux. Si vraiment je suis en échec, c'est-à-dire que rien a marché, j'ai essayé etc... là, je vais me poser la question de savoir si je dois corriger vos pieds ou pas, mais là, ce sera avec des semelles de type mécaniques si on peut dire, hein. Deuxième chose, vous n'avez pas d'anomalie de pied, je fais des traitements, je m'en sors pas et je me pose le problème mais maintenant autrefois je le faisais beaucoup, aujourd'hui c'est rarissime, je peux prescrire des semelles proprioceptives mais c'est rarissime. - D'accord - C'est vraiment rarissime, parce que je suis très dubitatif devant ces éléments. Troisième chose, qui pourrait intéresser les orthèses, c'est le problème des inégalités des membres 83

84 inférieurs. Alors là, c'est pareil. Si quelqu'un Enfin, il y a plusieurs cas. Moi je pense que tout le monde est asymétrique et que tout le monde a une jambe plus courte ou plus longue et que de corriger ça, c'est même néfaste, c'est une ineptie pour moi. C'est une ineptie. Si, j'ai une vrai jambe courte, c'est-à-dire qui serait supérieure, euh... on va dire supérieure à un centimètre, qui soit euh, comment je vais dire euh... constitutionnelle, de naissance, comme ça ou acquise par un accident, qui n'a pas été corrigé. Bon, je peux vous prendre plusieurs exemples... C'est quelqu'un qui va avoir une jambe courte. Il va avoir une jambe courte de 1,5cm, 2 cm voire, parce qu'il a membre ou un côté qui a... qui a eu une croissance différée par rapport à l'autre, d'accord? On l'a surveillé, il porte pas de semelles depuis tout le temps, il a 45 ans, il vient me voir, il a une lombalgie aiguë ou chronique, je corrigerais pas ça d'emblée. J'y toucherais pas. Parce que je pars du principe que quelqu'un qui est dans un équilibre depuis la fin de sa croissance... et mon problème arrive à 45 ans, il est peu probable que ce soit ça. Il est adapté dans cette inégalité, et il ne faut pas le corriger. - D'accord. - Juste, pour moi, une parenthèse quand même. Si je suis en échec, je tenterais peut-être de corriger la moitié de l'inégalité. Mais, vraiment parce que j'ai plus rien je me dis bon bah, quelquefois ça peut peut-être jouer. Pour les raisons que je vous dis. En revanche, si vous, vous avez eu un accident avec perte de substance, il y a 2 ans : vous avez une jambe plus courte que vous n'aviez pas avant et vous avez des lombalgies, je vais pas voir les choses pareil. Là, je vais vraisemblablement vous corriger la moitié, mais d'emblée ça, très vite. Vous comprenez là, je sais pas si je m'exprime bien - Oui, tout à fait. - Bon, hein, pour moi, c'est clair. C'est-à-dire que quelqu'un... autrement dit quelqu'un à qui je trouve une jambe courte Alors, ce que j'appelle les fausses jambes courtes, c'est-à-dire le petit [écarte le pouce et l'index de quelques millimètres] que vous avez, que j'ai, que vous pouvez prendre tout le monde et que je vais vous rallonger tout de suite pour les mettre au même niveau, d'accord? Ça c'est un truc classique, qui se fait beaucoup dans certaines écoles d'ostéopathie, on rallonge la jambe comme ça. Alors, ça fait très bien devant le patient, si vous venez avec votre mari et puis que je vous corrige ça, il va dire «dis-donc, il est fort» mais dans un quart d'heure, vous serez pareil, parce que ça, c'est votre, euh, comment je vous dirais, c'est votre euh, c'est votre posture, c'est votre empreinte neurologique. Vous êtes comme ça. Bon, moi, je vais vous le rallonger sur la table, ça va être bien. Dans un quart d'heure, vous serez pareil. Et votre mal de dos vient pas de là, de toutes façons. De mon point de vue. Bon, tout le monde n'est pas comme ça, hein, moi, je vous donne un point de vue qui est le mien, qui est tout à fait discutable m'enfin, je vais pas vous en donner un autre, c'est celui de mon expérience. - C'est ce qui est intéressant. - Pour moi c'est ça. - D'accord. Alors, vous évoquiez, là, dans votre discours, quelques réticences à prescrire et notamment à prescrire les semelles proprioceptives. - Oui. 84

85 - Est-ce que vous arriveriez à expliquer ces réticences? Et est-ce qu'il y en a d'autres des réticences, à prescrire des semelles également mécaniques? - Ben, moi, je pense que quelqu'un qui a un pied creux Par exemple, vous avez un pied creux bien supporté, vous faites une lombalgie, je vous monte sur le podoscope, je vais voir votre pied creux. Je vais vous dire «vous souffrez de vos pieds?», vous allez me dire «non, pas du tout, moi j'ai mal au dos Là, je viens vous voir pour le mal de dos» et je vois pas l'intérêt Votre pied creux, il est bien supporté, il est assez souple, vous avez pas de durillons, vous avez pas d'anomalie au niveau du pied, vous vous plaignez pas. Je pense qu'il ne faut pas vous corriger ces pieds creux, sauf, encore une fois si euh, je me sors pas de votre lombalgie et je trouve pas une autre euh... Parce que le problème que j'ai eu... je l'ai eu ce problème... c'est que de toutes façons, pour tous les traitements qu'on fait, mais c'est vrai pour les autres traitements, vous savez que le placebo, c'est 30% à peu près. Bon, donc, il y a des gens qui ont envie de semelles ou qu'ont envie de quelque chose... Bon, il serait intéressant de savoir combien de temps ils les portent, combien ça coûte et combien ils vont les porter un mois, deux mois, d'autres plus, d'autres euh bon. Et, moi, comme je ne suis pas sûr de l'efficacité... Et mettre une orthèse à quelqu'un, c'est pas rien. Si je vous dis même de marcher avec une canne, si vous voulez, bon, enfin, une semelle c'est différent mais c'est pas d'une part, il y a un coût et puis c'est vous faire un truc en plus, qui n'est pas euh, enfin pour moi qui n'est pas nul, qui n'est pas neutre comme ça. Et donc, ma réticence, elle vient de là, c'est-àdire que je suis persuadé, enfin, je pense que c'est pas forcément utile. Ceci dit, je crois que c'est une Et je n'ai pas dans mon expérience J'ai pas acquis la conviction que les semelles, alors, notamment proprioceptives, avaient vraiment une réelle efficacité. Ce qui veut pas dire que quand vous avez une lombalgie par exemple et que vous mettez une semelle comme ça, tout de suite ça peut vous passer la crise. A mon avis, ça corrige pas le problème, parce que si vous faites un petit quelque chose, vous avez changé un petit peu la statique et ça peut soulager les gens de façon temporaire mais à mon avis, de mon point de vue, c'est pas un bon traitement. Mais euh, ça peut et c'est ce qui fait que certains doivent trouver ça efficace. Mais combien de temps, j'en sais rien. Combien de temps, j'en sais rien. Et moi, je vois beaucoup de gens qui disent «ben ça m'a fait du bien un moment, puis après je les supportais plus» ou «je les porte plus depuis longtemps parce que je les ai portées un mois puis après je les ai mises dans un placard parce que parce que ça m'ennuyait etc...» Donc, c'est la raison pour laquelle, je suis, euh, je suis un peu réticent. Et que je pense que pour ce qui est... Alors, un pied creux, si vous me dites j'ai un pied creux... vous avez des orteils en marteau, des durillons, que vous avez des c'est différent, ça, hein. Un pied rhumatologique, c'est encore différent, hein, et qui a mal au dos. Mais là, il y a un vrai problème de pied. Mais un pied... Et même, quelqu'un qui use, ce qui est banal, hein, vous savez, use plus un côté de talon que l'autre, je je le marque, tout est marqué dans mon dossier, mais je n'irais pas d'emblée corriger ça. Parce que je pense qu'on a une grande capacité d'adaptation et que de changer quelqu'un qui est depuis 30 ans dans un équilibre, on sait pas du tout ce qu'on fait. On ne sait pas du tout ce qui se passe. Mais encore une fois, je suis pas complètement bloqué mais d'emblée, je le fais pas. - Très bien. Est-ce que, par exemple, pour avoir un exemple concret, vous vous souvenez la dernière fois que vous en avez prescrit dans ce contexte-là? - Des semelles? - Oui. 85

86 - [Réfléchit] Oui, je crois que la dernière fois, c'était quelqu'un qui avait les pieds creux, qui avait... enfin moi, ce que j'appelle une morphologie de pied creux, parce que pour moi le pied creux dans sa morphologie complète, c'est quelqu'un qui est plutôt carbonique, qui est plutôt raide comprenez? Le pied creux C'est schématique, ça, hein, très schématique, il faut pas en faire une mais c'est plutôt quelqu'un qui est euh, tonique, un peu hypermusclé, euh, une hyperlordose, ce qu'on appelle carbonique, c'est-à-dire des gens plutôt raides le footballeur si vous voulez, hein. Et ce monsieur, c'était un monsieur, oui... je crois qu'il avait, bon il avait beaucoup de tensions dans son pied, beaucoup de tensions dans son dos et effectivement je me suis dis que là, ça pouvait avoir un intérêt de corriger, mais, mais j'ai mis des semelles classiques, euh, de corriger son pied creux dans le sens de la détente un peu générale parce que c'était quelqu'un qui était Mais à la limite. Mais euh, c'est peu fréquent, hein, que je prescrive. - Et dans ce cas-là, la démarche est intervenue à quel niveau de votre? Très vite, parce qu'il était très raide, très tendu et je me suis dit que quand même il avait, vous savez un avant-pied avec des orteils très rétractés, ce qui va donner des orteils en marteau. Et le fait de lui mettre une voûte ici pour lui faire allonger son pied je lui ai fait voir aussi comment masser son pied, parce qu'un pied creux, c'est un pied raide, c'est un vrai bout de bois, si vous voulez. L'inverse du pied plat, qui est un pied qui s'en va dans tous les sens. Et ça, ça avait l'intérêt d'étaler ses orteils et d'éviter de parce qu'il va aller dans la rétraction tout le temps. Donc là, ça avait un intérêt. - Très bien. Vous avez eu un retour sur ce cas-là ou pas encore? - Euh, j'ai eu un retour. Alors sur son dos, c'était réglé, maintenant ce que ça va donner sur ses pieds, je sais pas. Parce qu'un pied creux, ça se guérit pas, un vrai pied creux. Ça se guérit jamais. On empêche en faisant ça que ces pieds se déforment trop, mais on guérit pas un pied creux, ni un pied plat. De mon point de vue. - D'accord. Alors, justement, vous avez votre propre opinion sur les semelles. Si un de vos patients vous fait la demande ou vous dit que son médecin généraliste lui a prescrit, comment vous réagissez face au patient? - Ah bah, si son médecin généraliste lui a prescrit, je suis déontologique, je dis rien. Donc, euh, je dis rien du tout. Bon s'il me dit, euh, s'il me dit «est-ce que vous?» parce que son voisin lui a dit «moi, j'ai des semelles etc» «est-ce que vous pensez que des semelles seraient nécessaires?», je lui explique ce que je viens de vous dire, à savoir que je pense que non et pour les raisons que je vous ai indiquées. Pour l'instant, c'est sûrement pas par là qu'il faut commencer. Alors, ce que j'aime pas, mais peu de gens aiment ça... Bon ça, je sais pas si faudra le mettre, m'enfin, ça n'a pas d'importance... C'est des gens qui ont vu un pédicurepodologue, que ce pédicure-podologue s'est permis de lui faire des semelles et ils viennent chercher une prescription. Alors, si je suis un petit peu fatigué et en colère, je rouspète. C'està-dire que je lui dis que c'est pas dans ce sens-là qu'il faut faire les choses. Si euh, je suis dans une bonne journée, je vais lui dire que je ou, je vais rien dire... Mais ça j'aime pas. Parce que je pense que c'est pas dans ce sens-là qu'il faut faire les choses. C'est pas du tout une atteinte à des pédicure-podologues qui sont utiles, hein, mais euh... je pense que c'est pas comme ça qu'il faut voir les choses. On vient pas me... moi je suis pas un... je veux dire, je fais pas de chèque comme ça, en blanc je trouve que c'est pas mon travail de remplir les d'être le secrétaire qui remplit les ordonnances. Donc, ça j'aime pas, parce que Bon, si 86

87 c 'était vraiment justifié... Ce qui est difficile, si vous voulez, alors faut pas y voir plus que... mais je dis souvent, bon c'est une blague, hein... vous répéterez pas mais c'est un peu ça quand même. Si vous allez chez quelqu'un dont le boulot, c'est de faire des semelles, vous risquez fort de ressortir avec des semelles. Si vous allez chez un marchand de bicyclette, si c'est un bon vendeur, vous allez ressortir avec une bicyclette. Donc, moi, je suis persuadé, mais c'est vrai pour tout, c'est vrai pour les médicaments, c'est vrai pour les manipulations, c'est vrai pour tout : très souvent on prescrit trop et en particulier dans des orthèses comme ça, parce que c'est pas rien une orthèse comme ça. Je vais vous faire une caricature, mais qui n'est pas si fausse que ça. Je vois des patients qui ont des semelles, qui ont vous savez de l'auriculo, avec des aimants, là, semi-permanents de planté dans les oreilles, qui ont des aimants un peu partout, d'autres parce qu'il y a eu ça pendant un moment, ça on le voit moins d'autres qui ont des agrafes. Voyez, il y a des gens, c'est des vrais cow-boy, c'est-à-dire qu'ils ont des trucs partout, comme ça. Ça je trouve que c'est c'est tout ce qu'on veut sauf de, enfin, c'est pas sérieux ça. C'est : «chacun vend son truc» et ça s'est pas bien. Il y a pas de vue d'ensemble, il y a pas de travail d'équipe, il y a rien qui est fait. Parce que la-dedans aussi, faut un travail d'équipe. Si vous avez C'est vrai pour la kiné... Si vous avez quelqu'un... Encore une fois, moi ce que j'aime bien, c'est Je préférerais un podologue qui me téléphone et qui me dit «qu'est-ce que vous en pensez, bon, est-ce qu'on fait ça? moi j'ai l'impression que...» Bon, ça, ça me va. Je peux me tromper, je peux changer d'opinion. Je peux tout à fait changer d'opinion si on m'amène des arguments parce que le caractère systématique comme ça, de gens qui me réclament ou qui me demandent des semelles ou qui viennent avec des semelles en me disant «docteur, faut que vous me les prescriviez», ça j'aime pas du tout et je trouve que c'est pas bien de faire ça, enfin c'est pas une bonne façon de travailler. Mais encore une fois, quelqu'un m'appellerait en disant «vous avez pas voulu mettre de semelles à ce monsieur, moi je pense que» et on m'argumente, moi je peux tout à fait changer d'avis, hein, c'est pas Ça, ça me dérange pas. - D'accord. Et du coup, les patients, quand vous leur expliquez vos réticences, ils réagissent plutôt bien, ils comprennent ou? - Oui, parce que je prends le temps d'expliquer. C'est comme des gens qui me Parce que les gens, ils viennent comme ça, ils me disent «j'ai mal au dos, mais je sais pourquoi, on m'a dit pourquoi : j'ai une jambe plus courte». C'est-à-dire vous venez, vous avez 50 ans, vous faites votre lombalgie et vous me dites «mais, je sais, j'ai une jambe plus courte», «vous avez une jambe plus courte depuis quand?», «bah, j'ai toujours eu une jambe plus courte, parce que bon, c'est comme ça...» puis je dis «ben, vous avez eu un accident, vous avez eu une fracture de jambe?», «non, non, j'ai une jambe plus courte», «et pourquoi la jambe qui est plus courte fait mal maintenant à 50 ans, alors que vous l'avez depuis l'âge de 18 ans?» Bon, je leur dis ça déjà. Déjà, ça doit les interroger, ils doivent se dire «pourquoi, un jour, ma jambe courte se met à faire mal?» Alors pourquoi pas, mais pourquoi? Bon, donc, il y a ça et j'essaie d'expliquer. J'essaie d'expliquer cette notion d'asymétrie, parce que beaucoup de gens viennent Alors, c'est dans le même état d'esprit «j'ai mal au dos mais je sais pourquoi, j'ai mon bassin qui est de travers, j'ai une épaule plus haute, j'ai je sais pas quoi», enfin, vous voyez, tous ces trucs-là. Et ça, pour moi, c'est d'une banalité effroyable. Ce soir, vous allez regarder votre entourage, si vous trouvez quelqu'un de symétrique, vous m'appelez dès lundi matin, hein et là je vous paie le champagne, parce ce que la personne qui a les traits les plus réguliers, elle est asymétrique. A partir du moment où vous êtes bipèdes, vous êtes asymétriques. Ce qui est important, c'est : ça marche ou ça marche pas. C'est-à-dire j'ai mes amplitudes ou je les ai pas, partout. Vous comprenez? Si je suis de travers? Tous les bassins sont de travers. Tous les bassins sont de travers. Donc ça, déjà quand j'explique ça aux gens et 87

88 que je leur montre. Parce que je peux très bien... Tout ça, ça dépend de ce qu'on veut faire passer. Moi, mon discours, c'est parce que j'y crois. Mon discours. Je pourrais très bien leur rallonger la jambe, ce que je vous expliquais tout à l'heure et forcément, puisque si j'ai un couple ici, c'est moi qui ai le savoir, donc tout le monde va gober ce que je lâche, dans un sens comme dans l'autre. Mais quand je dis aux gens ça leur paraît vraisemblable... je dis «ben regardez votre mari» si c'est l'épouse que je soigne. Le monsieur se tient debout. Il a un plan bi-pupillaire qui n'est pas horizontal, mais qui penche comme ça, le plan des épaules, comme ça, le plan des crêtes sacrées etc... donc Et puis si ils ont leur gamin avec, on fait pareil avec l'enfant. Et on retrouve les mêmes choses. Donc, j'explique beaucoup. Ce à quoi je crois hein Moi, je suis C'est des notions que j'ai vérifiées. Alors, mois j'ai C'est pas scientifique pour autant parce que ça vient de l'expérience clinique, c'est tout ce que j'ai moi. Hein, ça vient de la clinique, mais j'ai pas fait de séries ; j'ai pas fait parce que moi, je suis pas universitaire, hein, je suis en cabinet donc euh... Mais mon sentiment, c'est ça. - Est-ce qu'il y a par exemple un autre cas clinique qui vous aurait marqué en particulier sur, justement l'orthèse plantaire dans un cas de rachialgie, soit en bénéfique soit en négatif? - Non. Alors, on voit pour des raisons... Moi je me l'explique comme ça... On voit des gens qui sur le moment sont contents. Bon, mais après, ils savent pas s'ils doivent les ôter ou pas, euh, combien de temps, combien ils les gardent. En général, ils les mettent, ils les mettent pas ou ils les mettent un jour, ils les mettent pas parce qu'elles vont pas dans ces chaussures-là Bon! A mon avis, c'est... Et il y a beaucoup de gens que je vois avec des semelles... Vous allez me dire, on ne voit que les échecs des autres, faut pas non plus... Moi, je peux pas avoir une vue euh... mais je leur dis «Vous avez des semelles, vous en êtes content?», ben ils me disent «Ça change rien». Bon, je leur dis pas de les ôter, je dis rien parce que... ils ont investi dans des semelles, si je leur dis que Mais j'ai l'impression que Alors, s'ils me disent «j'en ai marre, est-ce que je peux les ôter?», je leur dis oui mais je leur dis pas systématiquement de les ôter. Mais moi je pense que le problème n'est pas là. Pour moi, le problème n'est pas là. - Du coup, pour vous quels sont les facteurs qui peuvent inciter certains à prescrire ou à surtout pas prescrire dans ce contexte, en l'absence de recommandation? - Et ben, moi, je vais vous dire, c'est la pression Je pense, vous allez vous en apercevoir, que ces problèmes de mécanique articulaire, qui sont hyper-répandus... Vous allez être confrontée à ça... Ça, la médecine générale, ça va être 30% de votre demande, de vos patients. C'est que les médecins (là, je vous donne un avis) sont mal formés à ça. Voyez, le discours que je vous tiens, on vous le tient pas enfin, il est pas tenu dans le [cursus]. Bon. Et vous, vous êtes enfin c'est l'impression, enfin, c'est pas une impression, c'est une certitude, parce que ça, j'ai pu le vérifier en discutant avec Huez, c'est pas de votre faute vous êtes un peu désarmés devant ça. C'est-à-dire que Et les paramédicaux, on peut dire les auxiliaires médicaux eux, ont des théories. Mais c'est souvent, ils ont chacun, suivant les chapelles, chacun une théorie avec un type de semelles, un type de ceci, etc hein. Chacun voit le truc par son p'tit bout de la lorgnette, mais eux, ils ont une théorie qu'ils exposent aux gens et les gens viennent vous voir vous, médecins généralistes : alors ça c'est pas trop votre truc et le patient vous dit «si si, on m'a dit qu'il me fallait des semelles» Bon, comme vous êtes gentille, et en plus si vous êtes remplaçante, vous allez pas faire votre forte tête, vous allez prescrire les semelles, mais vous êtes, à mon avis, pas tellement persuadée que c'est bien ou c'est pas bien. S'il est content, ben vous êtes contente aussi, mais c'est pas ça le ça c'est pas bien enfin, c'est bien comme ça, mais... je vous dis l'effet placebo c'est 30%. Déjà si vous 88

89 lui avez donné ce qu'il voulait, le produit qu'il voulait, il est content le sirop qu'il voulait, il est content, bon. Ou pas de sirop, quand il en voulait pas, il est content aussi. Bon, il faut le savoir ça, c'est le b-a-ba et je dis pas qu'il faut pas s'en servir mais après quand on essaie de voir objectivement si ça, c'est utile vous comprenez? Je crois que c'est pour ça que ça fonctionne comme ça. Mais vous, vous êtes désarmés. Si quelqu'un vous dit «ben oui, on m'a dit que j'avais une jambe plus courte, mon bassin a été vrillé, on me l'a dévrillé», qu'est-ce que vous voulez dire en face de ça... Et les gens sont persuadés. Et si vous leur dites que c'est de la rigolade, et ben d'une part, c'est vous qui allez avoir tort, c'est sûr ils vont aller mal, puis comme vous avez rien d'autre à leur proposer, euh, ils vont pas adhérer à votre discours, ils vont adhérer à ce qu'il y a eu à côté, etc... Je crois que c'est pour ça que c'est beaucoup... Je crois que les médecins généralistes prescrivent, ben parce qu'ils savent pas trop, ils se disent ben peut-être, pourquoi pas. Et puis tous les gens sont plus ou moins contents d'avoir un truc, hein. Mais, est-ce que c'est toujours justifié, ça c'est un problème qui se pose, hein. - Mmh. Alors, on va aborder maintenant les notions sur le mode d'action de l'orthèse plantaire. Euh, vous, vous avez quand même plus de notions parce que vous avez fait le DE de podologie-pédicure : comment vous expliquez l'action de l'orthèse sur le rachis? - Ben moi, je pense Je vais vous dire : l'action proprioceptive, c'était par les capteurs, par les positions, bon. Moi, à mon avis, c'est une porte d'entrée de la proprioception, c'est une porte d'entrée de la posture, le pied. Mais, alors, moi, je Il y a pas beaucoup de gens qui défendent ça... il y a des gens qui pensent que tout vient du bas, moi, je pense que c'est l'inverse. Mais ça, c'est très personnel c'est l'expérience qui Dans ce que je pense en fin de carrière, je pense que c'est le système nerveux qui domine tout. C'est-à-dire que vous avez un tonus postural, vous avez une posture qui est due à l'apesanteur, qui est faite par votre euh et c'est le système nerveux qui fait tout. C'est pour ça que quand je vous corrige votre jambe, ce que je vous disais tout à l'heure, le système nerveux, je peux pas aller contre. Vous êtes faite comme ça et vous allez vous remettre dans la même position après. Et de vouloir vous remettre dans l'autre sens, c'est complètement idiot. Donc, moi, je pense que c'est une porte d'entrée, comme l'oeil est une porte d'entrée, etc... Quand c'est sûrement défait, ben ça se fait par les chaînes musculaires, par le biais des chaînes musculaires mais euh, c'est souvent tiré par les cheveux et je pense que le pied est secondaire, que ce qui commande, c'est le système neurologique. Ça vient du haut pour moi. Il y a des choses que vous changerez jamais. Jamais. C'est-à-dire que quelqu'un qui est dans une posture, vous changerez pas sa posture. Alors, ce qui peut Tout le monde est asymétrique, par contre, par contre... moi, ce que je pense c'est que dans un... Il y a 80% des gens qui ont un côté dominant, le côté droit... 80%, bon. Mais, il y a ce que j'appelle moi, une posture asymétrique harmonieuse c'est-à dire, vous êtes asymétrique mais tout pareil, l'asymétrie est partout pareille. Imaginez, demain, vous ayez un accident de voiture et avec un coup du lapin ou un très gros choc et je peux vous retrouver votre tonus asymétrique mais dysharmonieux, c'est-à-dire que ça va plus coller, et ça, c'est dû au traumatisme. Et ça, on peut le corriger par des techniques mécaniques. Est-ce que vous comprenez ce que je veux dire? - Mmh, mmh. - En général, les blocages des gens. Ce qu'on appelle les blocages, ce que les gens appellent les lumbagos, les... les «se bloquer quelque chose» ça se fait dans le sens pour moi dans le sens de l'exagération du tonus postural. Autrement dit, si vous êtes comme ça, vous avez plus tendance de vous bloquer là, que d'aller de l'autre côté, sauf si c'est un traumatisme. Alors, ça, moi je crois à ces choses-là. Alors, au niveau des Alors le rôle des semelles 89

90 proprioceptives, il est à partir des capteurs du pied, etc, de Je dis pas que ça n'a pas une action. De toutes façons, tout a une action. Vous mettez un bout de quelque chose dans votre chaussure, ben vous allez pas marcher pareil, hein, ça c'est clair, hein. Vous mettez un caillou dans votre chaussure, vous allez, soit vous faire mal, soit à la limite vous pouvez soulager une douleur au-dessus, vous allez marcher différemment. Bon, ça j'y crois un petit peu pour un... mais de là... Moi, cette euh... alors, là vous allez me dire, je suis un peu catégorique mais autant vous dire ce que je pense, c'est pas De toutes façons, je peux pas vous dire autre chose, et puis je suis en fin de carrière, c'est pas grave Moi, ma pratique et j'en ai fait beaucoup parce que j'y ai cru, parce que le discours des semelles proprioceptives, il est séduisant. C'est-à dire, qu'au départ, ça m'a séduit intellectuellement. Je me suis dit, ben oui, ça va marcher, ça va J'en ai fait beaucoup, enfin, pendant un moment j'en faisais beaucoup. J'en ai fait forcément beaucoup trop. Peut-être que maintenant j'en fais pas assez, mais encore que. Moi, je pense qu'il faut essayer de tirer les gens d'affaire sans orthèse comme ça. Autrement dit, pour moi, et ça, c'est très axé à ma spécialité de rééducateur. Jusqu'à maintenant, si vous voulez, les orthèses, ça sert à ça, ça sert, en fait, à comment je dirais... à parer à notre incapacité à réparer. C'est-à-dire, si vous prenez un paraplégique, il est en fauteuil roulant, parce qu'on sait pas lui réparer, jusqu'à maintenant ça va venir on sait pas lui réparer sa moelle. Donc, on lui donne un fauteuil roulant qui est une orthèse comme une semelle, hein. C'est une orthèse, mais qui l'aide beaucoup. Bon, pareil pour les béquilles, vous pouvez tout prendre comme ça. Mais à partir du moment où on peut éviter ça moins on a de béquilles au sens large, mieux c'est, semelles comprises. Ça, c'est mon objectif. C'est de donner... de faire en sorte que les gens s'en sortent. Alors, c'est pour ça que je crois beaucoup à la médecine manuelle, enfin, ça soigne pas tout, hein. Faut pas croire que Si ça soignait tout, je serais le bon dieu à Angers, hein. Non, c'est pas ça, mais ce qui me plaît mieux, c'est des choses où on rajoute pas comme ça des Mais, ça veut pas dire Je prescris quand même des semelles, hein. Mais je prescris plus des semelles rhumatologiques ou de confort ou voyez pour des pieds déformés, etc... Ça j'en prescris mais c'est autre chose. Mais pour le mal de dos, j'en prescris pas. D'accord. Sur la fabrication de la semelle, est-ce que, pour vous, il y a des critères qui influencent l'efficacité de la semelle? Oui. Alors, il y a des semelles bon, c'est enregistré, mais ça fait rien. Il y a des semelles, vous vous demandez attention, je dis pas que les gens qui le font sont malhonnêtes, mais vous avez des semelles qui sont épaisses comme ça [montre l'épaisseur d'une feuille de papier] et où les éléments sont Vous mettez un petit bout de papier en coin, puis un autre là. Mais j'ai prescrit ça, donc je vais pas hein, je ça, j'y crois plus. Je ne crois pas à ça. Je crois aux semelles classiques avec des éléments qui sont plus conséquents, quoi, enfin des semelles qu'on pourrait dire mécaniques avec une barre retro-capitale, un coin supinateur, etc, mais où les éléments sont beaucoup plus épais que ça [feuille de papier]. Les autres, des fois je me dis euh Mais, vous savez, c'est très difficile et c'est pas une critique, hein que je fais c'est très difficile, en ville notamment, enfin vous allez le voir en tant que médecin, mais c'est intéressant là ce que vous faites. Vous savez pendant... Ça sort de ça, mais c'est la même chose parce que quand vous donnez une semelle, même un bout de papier comme ça, c'est pas rien. C'est comme le placebo, c'est pas rien. Il y a des gens qui me disent qu'ils ont acheté des bracelets de cuivre vous savez des gens qui ont des rhumatismes, il y en a plein qui achètent ça. Alors, ils me demandent mon avis. Comme j'ai pas la langue dans ma poche, je leur donne mon avis. Je leur dis que ben, au moins, ils ont fait marcher le commerce, enfin, ils ont Bon. Mais ils y trouvent une efficacité, d'une part parce qu'ils l'ont payé, parce qu'ils ont fait la démarche, parce que... voyez? C'est pas évident. Alors peut-être que ça en a une 90

91 que je connais pas, mais enfin bon, voyez bien. Parce que des gri-gris par rapport à tout Il faut faire attention à ça, de pas tomber là-dedans. Et moi, j'ai pas alors je dis pas que les semelles, c'est des gri-gris, quand même mais bon. Voyez que ça peut Après, on pourrait discuter mais c'est encore autre chose. Est-ce qu'il vaut pas mieux donner une semelle si ça soulage des gens, que des médicaments, ça c'est encore autre chose. Entre 2 placebos, on peut peut-être choisir Mais, à partir du moment, moi quand je les ai prescrit, c'est que vraiment, je j'avais envie de voir ce que ça donnait, le discours me plaisait. J'ai beaucoup travaillé à un moment avec Bourdiol. Bourdiol, c'était un médecin, vous en avez peut-être entendu parler qu'avait une technique, qui s'est beaucoup intéressé à ces semelles dites proprioceptives. Et il a écrit plusieurs bouquins, dont un bouquin que j'ai pas ici, mais je pourrais vous le passer, qui s 'appelle «Pied et statique». Mais le discours était intéressant. Et puis après, j'ai expérimenté et euh Alors, peut-être qu'à l'époque aussi, sans prétention, j'étais moins habile en médecine manuelle et que mes carences faisaient que Alors, ça veut pas dire que je traite tout en médecine manuelle mais maintenant, mon approche, est celle-là : c'est jamais systématique. Mais je regarde tous les pieds par contre systématiquement. Toute personne qui vient monte sur le podoscope et puis je note dans un coin, ce que je trouve. S'ils ont des genoux varum, s'ils ont... je regarde tout mais je note. Mais je prescris pas d'emblée. - Et à ce sujet-là, est-ce que vous avez des relations avec les podologues quand vous êtes amené à en prescrire des semelles? Vous adressez à certains plus spécifiquement? Vous avez des discussions avec eux sur le sujet? - Non, pas Autrefois quand j'en prescrivais beaucoup j'en avais mais maintenant beaucoup moins. Alors j'ai plus tendance à adresser aux gens qui sont plus, qui font plus des semelles classiques, que je sais sérieux, qui font de belles semelles classiques qu'aux gens qui font du proprioceptif mais parce que je prescris pas de semelles tellement proprioceptives, parce que Bon, mais quand des gens en ont et s'en trouvent bien, je dis rien, hein ou même, s'ils en ont... Ce que j'aime pas c'est qu'on me les fasse prescrire, c'est qu'on m'impose le truc mais je dis jamais rien à quelqu'un qui a une paire de semelles. C'est pas ça. Alors ils me disent «est-ce que je dois les garder?» Ben je dis «si vous êtes bien avec, vous les gardez, enfin, ça me dérange pas» Et ceci-dit, encore une fois je vous dis, il suffit de changer quelque chose, quelque fois, les gens mais c'est des choses qui sont les traitements sont pas faits en profondeur. Par exemple, vous allez avoir mal au dos, puis vous allez dire euh sauf si vous aviez une mauvaise literie euh «ben j'ai changé un petit truc et ça m'améliore» mais je sais pas combien de temps ça va vous améliorer ça. Parce que ça, c'est le fait de bouger un peu quelque chose. Mais je suis pas sûr que ça soit en profondeur ça. - Alors sur les semelles, vous avez abordé une de vos références, donc «Pied et statique», le livre dont vous parliez. Est-ce que vous avez d'autres références bibliographiques sur le sujet, d'autres? - Ben, ce qui pouvait se voir... Si, non, il y a celui-là, il y a un monsieur qui s'appelle qui a écrit aussi quelque chose sur la posturologie, un médecin qui s 'appelle Bricot, j'ai pas pris les références ici, qui est à Marseille et qui a une formation [ Bernard Bricot, orthopédiste]. Il y a le groupe de Bourdiol qui est un groupe qui s'occupait de ça. Euh autrement, euh, si... alors ça y est j'ai perdu son nom Un médecin qui est alors lui pour les semelles très classiques, qui est à Paris, qui s'appelle Goldcher, Alain Goldcher, je sais pas si vous avez Il a écrit des livres. Lui, il s'est beaucoup intéressé aux semelles classiques mais euh, c'est quelqu'un de très sérieux et qui travaille euh... Lui, il est C'est très rare, hein, c'est un des seuls médecins... médecin, donc pas chirurgien... spécialiste du pied, qui connaît bien le pied. Le pied c'est un 91

92 peu compliqué, donc toutes les pathologies du pied, il a plein de théories sur justement, le trouble statique du pied, mais pas, pas forcément avec le mal de dos, hein. Troubles statiques du pied, post-chirurgicaux, post Et lui, je l'ai fait venir plusieurs fois dans des congrès et il dit des choses très intéressantes et il a écrit plusieurs bouquins dont j'ai pas euh les noms en tête. Il donnait des cours. Je crois qu'il s'occupe d'un DU à La Pitié Salpêtrière, un DU de podologie pour les médecins. Donc, dans les références, c'est à peu près ça. Il avait écrit une revue, qui s'appelait «Le pied» pendant un temps qui était très intéressante, qui était bien faite. Donc, mes sources, c'est à peu près ça. Mais ceci-dit, je suis pas un spécialiste du pied, spécialement. - On arrive sur la fin. Est-ce qu'il y a des remarques que vous auriez aimé aborder, qu'on n'a pas abordées jusqu'à présent ou des choses à préciser? - Non, je crois que je crois que Moi, je trouve ce sujet intéressant. Ce que je trouve de pas facile, c'est de se faire une idée objective, parce que vous allez avoir des gens qui sont dans des bon, qui parlent, à partir de leur... enfin de leur lorgnette à eux, hein, de leur vision des choses à eux. Moi, je vous moi, c'est mon expérience mais bon euh, c'est tout. 92

93 Entretien 3 Rhumatologue - Pour commencer, est-ce que vous pourriez décrire globalement votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez les patients qui souffrent de leur dos? - D'accord. Alors disons que lorsqu'il y a des rachialgies, euh, dans ce que j'avais appris moi, à l'époque c'est qu'on corrigeait d'une façon systématique les inégalités de longueur de membres inférieurs si elles dépassaient 1,5cm ; que le rachis soit douloureux ou très peu indolore, voire indolore : que le problème qui se posait c'était justement chez les gens qui avaient mal au dos et qui avaient des inégalités de longueur de membres inférieurs qui étaient entre 0,5 et 1,5cm et dans ce cas-là, moi j'ai l'habitude de faire l'essai de semelles orthopédiques pour compenser l'inégalité de longueur et de faire l'essai pendant 6 mois et puis si les gens sont bien, on continue. Euh Et en même temps, s'il y a un trouble de la statique du pied, je fais la compensation de la statique du pied en plus de de l'inégalité de longueur. Et comme habitude à ma pratique, vu que je fais les radiographies, c'est que quand je vois quelqu'un qui a mal au dos et qui a une inégalité de membres inférieurs avec un trouble de la statique, je fais un même cliché en mettant une talonnette pour rééquilibrer ce que j'ai calculé et voir s'il y a une modification de la statique rachidienne. Voilà pour euh ma position, à priori quoi. - D'accord. Et est-ce que vous avez des réticences parfois à prescrire des orthèses plantaires dans ce contexte? - Non. Non. Alors, quand on explique aux gens, ils comprennent très bien, surtout si on a les radiographies comparatives qui montrent que le rachis est plus droit avec semelles et sans semelles. Euh, parfois les réticences qu'il peut y avoir, c'est une question un petit peu sur le le fait de voir le podologue, le coût. le coût de la prothèse. Alors, on leur dit d'attendre un petit peu, de faire un traitement plus classique mais que si ils ne vont pas mieux de faire l'essai. Et surtout que ça peut être soit une vrai prothèse, enfin, une vrai orthèse, mais aussi, parfois quand c'est les gens ont un pied qui est normal, on peut leur demander simplement de faire une compensation en mettant sous la chaussure, chez un cordonnier, une compensation mais qui n'est pas une vrai orthèse, qui est simplement une semelle supplémentaire sous la chaussure. - D'accord. Euh, dans votre démarche thérapeutique, cette prescription, elle va intervenir à quel niveau? D'emblée, dans un deuxième temps? - Oh, souvent euh Non, souvent, ça fait partie du d'emblée, dans le bilan général de la lombalgie. Alors, c'est pas dans la lombalgie aiguë hein. Je m'entends, c'est sur la lombalgie chronique qui dure depuis 5-6 mois avec des gens qui arrivent pas à s'en sortir, qui ont déjà fait des souvent, quand ils viennent me voir, ils ont déjà fait des traitements, et c'est dans ces cas-là où on essaie de voir si on a quelque chose à apporter de plus par le biais de semelles hein. Mais sinon, euh Enfin, pour moi, ça fait partie d'une des possibilités de traitement hein. - D'accord. Alors, par exemple, est-ce que vous vous souviendriez la dernière fois que vous en avez prescrit chez un patient?est-ce que vous pourriez raconter ce cas-là? - Euh, oui. [demande à couper l'enregistrement pour rechercher dans son logiciel le cas patient] 93

94 Ma dernière expérience est pas vieille puisqu'elle a juste une semaine, d'un patient qui souffre de lombalgie qui souffrait de lombalgies anciennes, tout à fait mécaniques, positionnelles. Souvent c'était quand il restait trop longtemps ou assis ou debout avec une irradiation uniquement fessière. Il n'avait aucun signe de radiculalgie clinique et à l'examen, des douleurs plutôt articulaires postérieures en extension et en rotation. Sur le bilan radiographique, il y avait une scoliose de faible amplitude, inférieure à 10, euh, avec une bascule, si je me souviens bien qui était droite. Donc, j'ai fait une compensation L'inégalité de longueur des membres inférieurs était de près de 2 cm. J'ai fait une compensation tout de suite par une talonnette avec une petite plaque de bois que je mets sous le pied des gens. J'ai refait un cliché qui corrigeait et l'inégalité de longueur et la scoliose et je lui ai conseillé de porter ça et le patient n'a pas voulu de traitement, il a voulu simplement faire l'essai, voire ce que ça va donner dans les 6 mois qui viennent. - D'accord. Il avait quel âge ce patient? - Oh, c'était un patient qui était pas âgé, qui devait avoir aux environs de 45 ans. - D'accord. Et du coup quand vous corrigez, vous corrigez la totalité de l'inégalité ou? - Non. Non, souvent, euh Si euh Bon, si il y a plus d'un centimètre, si il y a 1,5cm d'inégalité, je vais corriger jusqu'à 11mm, 12mm mais pas vraiment à être parfaitement bien, parce que je pense que nos mesures sont quand même pas toujours très très précises. Il suffit que la personne fléchissent un tout petit peu le genou, ne se tienne pas bien droit et on s'aperçoit que même quand on a sur le même cliché, si on refait trois fois la même mesure, hein, avec des appareils qui sont pourtant assez bien faits, on a toujours des variations de un ou deux millimètres. - D'accord. Euh, est-ce qu'il vous arrive que ce soient les patients qui vous amènent le sujet de l'orthèse plantaire comme solution? - Oui. Oui. - Et dans ces cas-là, comment vous réagissez? - Euh, ben, j'en tiens compte et c'est vrai que j'ai inclus dans quasiment toutes les pathologies rachidiennes isolées Je parle pas des radiculalgies, mais dans les lombalgies sans radiculalgie... j'ai inclus pratiquement un examen podologique systématiquement pour voir s'il y a, un problème d'appui du pied. Et puis sur les radiographies : si on m'amène par exemple des radiographies qui ont été faites en position allongée, je refais un cliché de face pour voir s'il n'y a pas un trouble de la statique Toujours pareil, quand on est dans le chronique, hein, pas sur l'aigu. - D'accord. Et du coup dans ce contexte, vous avez un podoscope dans le cabinet? - Oui. Ça fait partie du matériel des rhumatologues, hein. Ils ont tous un podoscope. - Euh... Est-ce que vous auriez d'autres cas qui vous auraient marqués dans ce contexte-là euh, en positif ou en négatif. Est-ce que par exemple, ça vous est arrivé aussi d'avoir des retours négatifs ou avec des effets secondaires négatifs? 94

95 - Oui. D'abord, je crois qu'effectivement euh... c'est plutôt une façon de procéder empirique mais qu'on n'a pas Il n'y a pas eu d'étude randomisée en double aveugle, enfin à ma connaissance, disant que les gens qui ont mis des semelles sont mieux que ceux qui n'en n'ont pas mis à partir de telle longueur hein, on discute toujours d'ailleurs sur «à partir de quand il faut en mettre?» et pourquoi... et les résultats se retrouvent, c'est-à-dire qu'il y a des personnes qui se trouvent beaucoup mieux et puis il y a des personnes qui ne vont pas bien, voire même qui euh, qui peuvent être moins bien. C'est pour ça que l'essai, il faut généralement, faire faire l'essai et puis demander aux gens de nous en reparler 3 à 6 mois après. Et soit on a une amélioration et on la maintient, soit il y a un échec et il vaut mieux laisser la personne avec l'habitude qu'avait son dos d'être un petit peu ou son bassin d'être un petit peu en bascule. Hein. - Un cas précis que vous auriez en tête? Qui vous aurait vraiment marqué? - Non, non. Je des cas comme ça, des gens qui se trouvent mieux. Euh... j'ai pareil aussi des gens qui m'ont dit «bah, j'ai arrêté» ou soit c'était parfois le podologue qui avait prescrit ou le médecin traitant et qui m'ont dit «j'ai arrêté, ça n'a rien fait» Mais un cas très très précis, un cas très marquant, pas spécialement non. - Pas spécialement, d'accord. Alors, au cours des années, votre pratique, est-ce qu'elle a changé? - Euh oui. Oui, par rapport au tout début, je crois qu'effectivement, je me suis plus attaché à regarder l'examen podologique avec les rachialgies que je ne faisais peut-être pas dans les 5 ou 10 premières années de de pratique. Euh, et aussi de faire justement ces corrections, avec semelles compensées, radiographiques. Ouais, je crois que ça a évolué, j'y prête beaucoup plus attention. Je pense aussi que la podologie s'est pas mal développée et euh... avec des euh... Parce que là, on a beaucoup parlé, mais peut-être qu'on va y revenir après, on a beaucoup parlé de l'inégalité de longueur des membres inférieurs mais je crois aussi qu'il y a un petit peu le côté proprioceptif d'une semelle bien adaptée qui fait que la personne a un appui qui peut être un petit peu différent et une perception différente qui peut l'aider, je crois que... Oui, oui, je crois que j'ai évolué dans le sens que je serais un peu plus prescripteur que dans mes 10 premières années. - D'accord. Alors selon vous, est-ce qu'il y a des facteurs qui incitent vraiment à prescrire ou à surtout pas prescrire dans ce contexte-là? Les semelles orthopédiques. - Ou Oui, il y a peut-être des facteurs qui, moi m'irritent un petit peu. C'est le terme euh... «il faut mettre des semelles parce qu'on a un bassin déplacé», hein. Ça c'est vraiment très... et j'ai, j'ai rien du tout contre les ostéopathes, hein, qui font qui font des choses très bien mais il y a des terminologies et des façons d'exprimer où les gens ont toujours l'impression d'avoir des bascules du bassin ou de pas être bien, de nécessiter de semelles et euh et je crois que là, il faut être un petit peu prudent, euh... Et il y a des fois où effectivement je déconseille parce que il y a des personnes qui ont des semelles qui à mon avis sont pas justifiées hein. Je crois que je reste assez cartésien : ou il y a un trouble de l'appui du pied, ou il y a une inégalité de longueur des membres inférieurs mais si il y a rien, il y a pas besoin, hein, notamment parfois chez l'enfant, hein. - D'accord. Est-ce qu'il y a parfois d'autres aspects que vraiment la clinique qui interviennent dans votre décision? 95

96 - Mmh, non. Je crois p... dans la décision "semelles orthopédiques et rachialgies"... Si alors, après euh... oui, mais là, on dér... ce qu'on n'a pas précisé c'est euh la rachialgie mécanique. Parce que il y a des fois, on a prescrit des semelles orthopédiques qui pouvaient être justifiées mais en fait on est passé à côté d'une spondylarthropathie qui donnait des douleurs la nuit et le matin et qui n'avaient rien à voir avec le fait qu'il y ait une attitude scoliotique, euh... des troubles podologiques et que là, ça changeait rien quoi, hein. - Alors, sur vos notions de mode d'action d'orthèses plantaires : pour vous, euh... l'orthèse plantaire, comment elle agit sur le mal de dos? - Ben, pour moi, je vous le dis, je suis assez cartésien. C'est vraiment très mécanique dans le sens euh, où ça rétablit un équilibre, puisque l'équilibre est entre le rachis et le plateau sacré. Si il y a pas une bonne stabilité de cet équilibre-là, ça peut entraîner des déséquilibres des forces, plus d'un côté et de l'autre et qu'en stabilisant ça, on a une meilleure répartition des forces qui se font, pas tellement sur le disque mais sur les articulaires postérieures qui sont vraiment souvent très douloureuses, sur les chaînes ligamento-musculaires qui ne tirent pas de la même façon quand quand il y a un mauvais appui. L'autre élément qui est un peu moins mais que je cerne un peu moins... c'est que je pense qu'il y a quand même un, euh... une action proprioceptive. Je pense qu'on a des récepteurs proprioceptifs et nociceptifs au niveau de la voûte plantaire et qui selon la façon dont ils sont stimulés, peuvent améliorer, voire déclencher des douleurs. Ce qui peut expliquer d'ailleurs certaines thérapeutiques un petit peu parallèle de massages des pieds, de réflexothérapie et qui soulage les patients qu'on arrive pas à expliquer mais ça... pour moi, hein, c'est un petit peu l'explication que j'essaierai d'y trouver. Donc, rôle proprioceptif et rôle mécanique pur d'équilibre. - D'accord. Est-ce que vous pensez qu'il y a des critères dans la fabrication de la semelle qui peuvent influencer leur efficacité? - Euh, oui! Parce qu'après, il y a la prescription et il y a la réalisation. Alors, la réalisation c'est vraiment le problème du podologue, dans lequel je n'interviens pas. Souvent, quand je fais une prescription, par rapport à mes petites connaissances, je peux dire «il faut mettre un coin supinateur, un coin pronateur, un pelote retro-capitale», des choses comme ça, quand je le sais. Il y a des fois des pieds un peu plus complexes, qu'on connaît moins bien et puis après, il y a la façon dont c'est réalisé, qui sont pas toujours euh parfaites avec soit la réalisation qui correspond pas à la réalité de ce qu'on demande ou de ce qui devrait être fait et puis dans les matières où je pense qu'il y a des matières qui peuvent être meilleures que d'autres Mais vous dire lesquelles, là je suis pas connaisseur, hein, c'est pas mon boulot. - Du coup, vous avez des relations avec les podologues à ce sujet-là? - Ah oui, ah oui, oui, oui. Hein donc, je enfin disons, d'abord je fais chaque fois une prescription en expliquant bien pourquoi je veux ça... en disant ce qui me semble devoir être prescrit mais en leur laissant la liberté de le faire et généralement... Bon, on a la chance d'être toujours pareil, dans une petite région, c'est-à-dire qu'on se connaît tous, c'est-à-dire si il y a problème plus particulier, on se passe un coup de fil et on dit «voilà ce que j'aimerais, ou ce que j'attends» et pareil euh, il y a quand même les podologues globalement nous renvoient un petit mot ou nous ou si il a quelque chose qui va pas dans la prescription, nous disent «ben, tiens, vous avez prescrit ça, est-ce que vous êtes sûr de ça?» Non, je pense que ça se passe bien là, hein. 96

97 - Est-ce que vous avez des références bibliographiques, ou des conférences de consensus ou euh? - Non, euh. Enfin, la ma seule référence que j'avais qui était sur la podologie c'était le bouquin-là, qu'était édité par Masson et qu'était fait par Joseph Claustre qu'était J'avais fait mes études à Montpellier et c'était justement dans le cadre de l'enseignement de la podologie dans notre spécialité qui bon, a vieilli depuis mais qu'était quand même très très bien fait sur tout ce qui concernait la podologie et notamment la podologie et le rachis. Par contre, je pense que, euh, depuis ces dix dernières années, je pense que ça a beaucoup évolué. Quand même le travail de podologue et les études de podologie. Bon, je suis resté un petit peu en arrière, là, hein je me suis pas recyclé [rires] - Donc, on arrive sur la fin de l'entretien, est-ce que pour vous il y a des points qui n'auraient pas été abordés, qui sembleraient importants sur le sujet? - Ben, je pense que non, euh. On a abordé pas mal de choses. Je pense qu'effectivement, il faut vraiment intégrer l'examen podologique, voire l'avis podologique dans nos consultations des rachialgies chroniques, mécaniques. Qu'il faut être très critique, qu'il faut faire attention C'est là où je vous dis quand la podologie a évolué, c'est-à-dire que il y a des côtés de la podologie que je ne comprends pas où ils veulent un peu trop résoudre beaucoup de choses par des semelles. Je pense que c'est par des orthèses et des semelles je pense que il y a des fois c'est bien, mais il y a des fois, on a l'impression qu'ils vont chercher midi à quatorze heures et c'est complètem... se triturer l'esprit alors qu'il y a des trucs beaucoup plus simples qui expliquent les douleurs quoi. Mais, non après, bon mais c'était pas le cadre, on a pas parlé de la pathologie inflammatoire mais c'est hors sujet, hein. Non, bon, je crois qu'on a dit pas mal de trucs. - Très bien. [souhaite ajouter quelque chose] - Si, il y a un domaine dont on n'a pas parlé mais où je suis pas compétent, c'est sur la podologie dynamique, je sais pas si ça sort du cadre de votre thèse, hein... - Non allez-y. - Mais c'est vrai que, actuellement, quand on voit des présentations puisqu'on a plusieurs fois des présentations de podologues maintenant, il y a l'étude du pied, il y a la podoscopie avec la prise des empreintes mais aussi, il y a l'étude dynamique du pas et là, effectivement, c'est un domaine qui est en bon progrès mais que je je suis pas trop compétent quoi... mais je crois que c'est une bonne chose, quoi, hein. Parce qu'on était souvent sur de la statique. Moi, dans tout ce que je vous ai parlé c'est de la statique mais voir quel est le comportement sur le dynamisme, je crois que là aussi, et notamment dans le rôle proprioceptif... il y a du mouvement hein et je crois que là c'est important. Et pareil, mais ça, je sais pas si vous allez le voir, il y a [ autre rhumatologue] qui a fait beaucoup de travaux sur la marche avec des appareils sur la marche mais aussi sur la marche et les problèmes de dos donc, je pense que là, il pourra peut-être vous donner des renseignements. Des trucs sur la podologie dynamique je crois que c'est un nouveau truc enfin, c'est un nouveau truc, ça se développe depuis dix ans, quoi. 97

98 Entretien 4 Rééducateur fonctionnel - Dans un premier temps, est-ce que vous pourriez décrire globalement votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez les patients qui souffrent de leur dos? - Bah, elle est pauvre ma pratique. Elle est pauvre, parce que bon, autant il est difficile d'ignorer le pied, euh quand on parle de pathologies du rachis en même temps comme vous l'avez très bien dit, il y a pas réellement de preuves scientifiques de l'efficacité d'orthèses plantaires sur un mal de dos. Bon, le mal de dos, vous l'avez appris c'est multifactoriel, donc elle est quand même très pauvre. Les quelques cas où bon, j'ai prescrit des orthèses plantaires avec conviction, c'est par exemple quand une pathologie de pieds entraîne par exemple, un trouble de la marche évident sachant que euh on marche certes avec ses pieds, on marche beaucoup avec son bassin et on marche aussi avec son dos. Et ses épaules d'ailleurs. Donc, euh, partant de là, mais c'est purement pragmatique, se dire que dans la mesure où la personne a une marche d'esquive, dans la mesure où la personne ne peut pas finir son pas, c'est-à-dire a un demi-pas antérieur mais ne peut pas faire le demi-pas postérieur, bon... on peux imaginer que ça rend la marche hoquetante et que si on la pallie, si on atténue ce trouble podologique, ma foi, la marche étant plus fluide, peut-être que effectivement les douleurs du dos en profiteront pour s'effacer. Donc, ça c'est une chose évidente, enfin en tout cas pour moi, c'est évident mais malheureusement je n'ai aucun esprit de recherche, j'ai pas le temps et puis bon, il y a des méthodologies qui m'échappent mais c'est ce que mes maîtres m'ont appris et qui me paraît de bon sens. Bon, l'autre cas où je peux être amené à prescrire des orthèses plantaires, c'est aussi dans certains cas d'inégalité de membres inférieurs. Alors là, ouvrez le ban parce que il y a trois tomes écrits dessus. Bon, moi quand j'avais commencé mes études de médecine, on m'avait appris qu'on ne se préoccupait des inégalités qu'au-delà de deux centimètres. Ça reste vrai parce que si vous regardez les bordereaux de prescription des chaussures orthopédiques euh les chaussures orthopédiques pour inégalité de pied, c'est admis à peu près à partir de deux centimètres. Bon, c'est pas faux, puis j'imagine que c'est pragmatique. Toutefois, toutefois, là aussi, purement par pratique clinique, il me semble que quand la personne bon, a une claudication qui est due à une inégalité d'un centimètre, un centimètre et demi, bon, quelle va, qu'elle vient, qu'elle est souvent debout etc... qu'elle ait, qu'elle ait pas de scoliose d'ailleurs c'est pas le problème, ça me paraît pas non plus stupide de, de... d'atténuer. Alors, le seul problème c'est que quand vous faites des orthèses plantaires, vous le savez bien, bien que maintenant il y ait des modes de chaussures unisexes, mais chez l'homme on peut se permettre d'aller jusqu'à dix millimètres, chez la femme, bon sept, huit millimètres et après on perd la chaussure. Donc, le principe de la compensation étant qu'on ne compense jamais, ras la différence mais qu'on laisse toujours cinq, six millimètres, bah si quelqu'un a par exemple, un centimètre et demi presque deux centimètres de différence qui ne donnent pas droit à la chaussure orthopédique etc, etc... et bah oui, là ça me parait être du bon sens que de... Alors, est-ce que tous les gens qui ont une inégalité de membres inférieurs ont mal au dos? Non, ça fait pas partie des causes retenues etc néanmoins on a tous appris à examiner un dos chez des gens nus et on commence en règle général, la base de [incompréhensible]. On regarde quand même sur quoi est monté le dos. Donc euh, ça même si c'est pas démontré scientifiquement, voilà une deuxième deuxième cas où effectivement euh quand euh... c'est rarement comme ça que ça se pose ici. C'est plutôt des lombalgies qui viennent me voir parce qu'ils en ont assez d'être lombalgiques et puis c'est très spécifique parce qu'on est intégré avec la médecine du travail donc euh, c'est les lombalgiques au travail. M'enfin, c'est vrai que dans l'amorce d'un examen d'un lombalgique, bah, il faut quand même un peu regarder les pieds, les trucs bon! Donc, ça c'est l'inégalité. Bon la pathologie de pied 98

99 qui peux induire une douleur, ce qui fait que la personne retient son pas ou esquive le pas, bah oui, ça donne une asymétrie. Alors, après euh... chez un scoliotique, non je me précipite pas sur les pieds, je regarde plutôt les problèmes de vue parce que ça on l'a quand même bien... Alors là, ça c'est démontré scientifiquement surtout chez le jeune, que il y a des parallélismes entre gravité de la scoliose et puis problème oculaire, enfin en particulier dans les scolioses neurologiques évidemment mais euh... est-ce que des anomalies des morphotypes des membres inférieurs, alors valgus, varus où là encore les podologues y vont gaillardement en disant «bah, nous on redresse les squelettes avec nos petites cales»... est-ce que ça peut pas avoir un intérêt euh, bon, j'avoue que là, je... Ça, ça a de l'intérêt pour la gonalgie. Enfin! Ça n'a jamais été démontré là aussi scientifiquement hein. Si vous lisez un peu sur gonalgies et semelles à mon avis le sujet est au moins aussi riche que sur colonne et semelles. Euh, les travaux sont moins contradictoires. Il y en a, il y a des séries où ils disent «si, si, si, il a p < 0,05» et puis d'autres qui disent «bah, non finalement on a rien trouvé» Donc, il y a toujours ce problème dans une approche scientifique de la zone d'ombre, hein des fameux 5 % où la vérité peut se cacher. C'est pas un absolu hein. Donc l'incertitude est dans le noir, bon bah voilà. Mais l'incertitude est dans le noir, la certitude, elle y est peut-être aussi dans le noir. Donc euh... Alors, je réfléchis... Alors, pourraient également se discuter les semelles... mais c'est plutôt.. là, on quitte le sujet de la semelle, c'est plus le chaussage alors. C'est parce que ça, j'en ai entendu des vertes et des pas mûres là-dessus. Euh, «vous avez mal au dos», alors, souvent c'est aux femmes qu'on dit ça «parce que vos talons sont trop hauts» Oui, alors, là, je vous conseille de relire un petit peu les différents papiers là sur la lombalgie, bon et puis vous verrez quand vous aurez à peu près une trentaine d'années d'exercice, vous vous apercevrez que vous aurez fait deux fois au moins l'essuie-glaces en médecine c'est-à-dire que quand moi, j'ai commencé sur la lombalgie, on nous disait «tout sauf la lordose». «Ah, il est cambré, ah bah, c'est normal qu'il ait mal au dos», «ah bah, non, faut être droit comme un i», enfin bon! Enorme connerie, c'est archi-démontré maintenant que effectivement les gens qui n'ont pas de courbure dans le dos, c'est-à-dire qui ont des dos plats, des dos droits, c'est pas très fréquent mais ça existe, qui n'ont pas de lordose radiographique parce que après bon, il y a le volume graisseux des fesses, on peut avoir des pseudo-lordoses, il faut vraiment raisonner là, sur une radio-télémétrie... Bah on a démontré qu'effectivement ils travaillaient beaucoup en compression de disques et que c'était quand même un facteur favorisant de lombalgies entre autre au travail mais même bon! Donc, je suis même plus capable de dire «les talons hauts, c'est mauvais pour le dos», c'est débile! Non, je veux dire que ce que l'on sait ce qu'on peut reprocher aux talons hauts, c'est que quand on simule le talon haut, c'est quoi... On se met sur la demi-pointe des pieds et on marche. Donc on marche comme sur des échasses en quelque sorte. C'est-à-dire que vous n'avez pas le déroulé du pas. C'est peut-être ça qui est pervers dans le talon haut, c'est-à-dire que c'est «poynt, poynt, poynt» [est debout et marche sur les demi-pointes] et voilà, bon. Et qu'effectivement comme je vous le disais si vous intéressez mal de dos et pieds, il faut aller un peu zieuter la marche, puisque c'est bien ça qui fait le lien, enfin en tout cas, voilà! Parce qu après la posture euh, c'est pas parce que je suis assis et que mes pieds sont tordus que ça peut avoir un retentissement. C'est évidemment en charge Et vous verrez que effectivement c'est... c'est... remarquablement bien fait. Le pas pelvien. C'est-à-dire que quand on marche, on marche pas comme ça à l'amble. Ça, c'est quand on a mal au dos. Mais quand on marche, [fait la démonstration] on tire l'hémi-bassin droit en avant et la ceinture des épaules en arrière, c'està-dire qu'on se switche, hein, on se tord littéralement sur place et c'est pas un hasard. Ça a été démontré, alors là, neurophysiologiquement au niveau de la biomécanique du disque et en particulier de la partie centrale du disque, le fameux nucleus pulposus qui a besoin de chasser, recevoir, chasser, recevoir l'eau, tout simplement. Et à partir du moment où le disque bah, malheureusement est desséché alors vous voyez ça maintenant en IRM, c'est marqué, 99

100 disque desséché T1, T2, enfin bon, on voit bien... Eh bah, on a un petit bout de cuir entre les corps vertébraux, c'est plus tout-à-fait non pas une éponge, mais une structure très, très, très subtile. Pour avoir, je le répète un bon fonctionnement physiologique de cette structure à la marche, eh bien, précisément, il faut avoir un pas pelvien. Donc, je pense que beaucoup de pathologies dites du dos, inhérent au chaussage, bah est dû au fait que le pas est mis sous boisseau. Quand vous avez par exemple des sabots, même des bottes hein, dans la cour de ferme, bah, vous marchez comme avec des raquettes hein, vous êtes en bipodal, vous n'êtes pas un pied sur l'autre. Quand on marche, on marche pas avec ses deux pieds, on marche alternativement avec l'un puis l'autre. Donc, c'est un petit peu... c'est ces espèces de Bon c'est pas vraiment des raisonnements de comptoir, faut pas exagérer mais un petit peu de réflexion cause-effet, effet-cause qui me convainc avec le recul maintenant que j'ai, qu'il y a beaucoup d'aphorismes, de dogmes pour parler très clair qui étaient complètement stupides, euh, qu'il faut revoir à la baisse. Et si effectivement le talon est pervers, c'est pas particulièrement par la lordose qu'il induit, c'est surtout bah, parce qu'effectivement on marche pas bien avec des talons, enfin des talons, j'entends quatre centimètres. Donc euh... Alors, qu'est-ce que j'avais d'autre à Alors, si euh, je répète, je veux pas vous tromper dans votre thèse parce que vous avez orienté la thèse sur les orthèses plantaires. Je pense que quand vous avez orienté la thèse sur les orthèses plantaires Moi, malheureusement, vous interrogez quelqu'un qui ne soigne que des adultes. Et que la lombalgie de l'enfant, la lombalgie du jeune sportif puisque maintenant à six ans, on joue au foot, à dix ans, on est sélectionné etc, etc... Donc, toute cette iatrogénie du sport que mes collègues pédiatres probablement ou médecins généralistes voient dans leur clientèle euh chez des gamins qui font sept heures d'entraînement, trois compétitions par mois, enfin bon bref... vous font probablement réfléchir à ce qu'on appelle toujours les semelles proprioceptives, bon. Alors, bon, là vous êtes toute jeune mais vous verrez qu'en médecine quand on se gargarise de termes, c'est qu'il y a pas grand chose derrière, enfin, c'est un petit peu sévère mais bon. Une fois, on avait eu une réunion comme ça avec la SOFMER [Société française de médecine physique et réadaptation] avec des gens du CNRS très spécialisés dans les câbles électriques et les circuits et les ceci et les cela qui avaient été bidonnés, mais alors vraiment, ça remonte déjà à vingt ans. C'était une interface SOFMER/CNRS sur les calibrations : «vous nous parlez proprioception. Vous vous rendez pas compte mais c'est quoi, votre truc? Vous parlez de réflexes qui ont telle vitesse mais la conduction déjà, elle est trois fois moins importante, d'où ça tombe ça?» On avait l'air fin, enfin les professeurs, nous on écoutait, les balles passaient. Donc euh, semelles proprioceptives, le concept il est pas là aussi il y a une part de vérité dans ce concept c'est de dire que sur un squelette tout neuf, tout mou, bon enfin comme un enfant, le fait de mettre telle pastille à cet endroit, telle pastille à celui-là, ça n'a aucune vertu de correction mais ça fait des stimulations et l'enfant évite de mettre le pied comme ceci ou comme cela. Bon! Et en particulier le sempiternel pied plat de l'enfant évidemment «ah la la, mon gars, il est comme ça...» Bon. Dont on sait, enfin vous l'avez appris à la faculté euh huit fois sur dix, c'est plus un pied plat quand le gamin a fini sa croissance. Il y a des signes d'ailleurs cliniques qui permettent de distinguer. Parce que le vrai pied plat de l'enfant, c'est pas une urgence chirurgicale mais ça se traite au bistouri, hein, c'est pas avec la semelle proprioceptive. C'est le pied qui a des synfibroses ou des synostoses, c'est-à-dire des fusions mal à propos entre le scaphoïde, l'astragale, entre le calcaneus, le cuboïde. Ah, bah, oui, là le pied est plat et puis il est raide. Tant que le pied est souple et plat, en général, on s'affole pas. Mais c'est vrai que c'est le triomphe pour les papas ou les mamans, peu importe, anxieuses parce que l'enfant a les pieds affreusement plats le triomphe des semelles proprioceptives Mais on s'égare là on est plus vraiment dans la lombalgie. Moi, je Non. Bon alors, après, toujours en réfléchissant... Si, mais euh, pfff, là encore, ça va un petit peu au-delà de l'orthèse plantaire. J'ai souvent été choqué de voir par exemple chez les 100

101 Infirmes Moteurs Cérébraux comme on les appelait autrefois, maintenant Cerebral Palsy parce que les américains sont [incompréhensible] paralysés du cerveau. Bon, c'est tout sauf une paralysie m'enfin bon, il faut dire paralysé du cerveau maintenant. Donc, les Cerebral Palsy, qui peuvent avoir évidemment des atteintes motrices et puis un niveau cognitif remarquable. C'est vrai que j'ai souvent été surpris parce qu'ils peuvent avoir des déformations de pied, des atypies bon d'ailleurs statiques et dynamiques hein mais statiques aussi et pas grand monde s'en préoccupe. Donc là quand même... Alors, simplement je dois l'honnêteté de vous dire : c'est que il est rare que la semelle toute seule fasse quelque chose, parce que si vous interrogez des médecins honnêtes, ils vous diront que la meilleure semelle du monde... la meilleure en or, par exemple... dans une espadrille, c'est nul. C'est-à-dire que parler de semelles bon on parle de pied dont acte et de colonne, j'ai compris mais sans parler de ce qui va recevoir la semelle c'est-à-dire la chaussure c'est quand même un grand chapitre en moins et je pense qu'il y a d'ailleurs dans l'inefficacité entre guillemets de certaines semelles, il y a souvent un manque de rigueur dans dans quoi vous allez mettre votre semelle. Ça, c'est vrai que c'est un point qui est très très important. La semelle à elle seule, elle va guider le pied, elle va stimuler le pied quand on pense faire de la proprioceptivité mais ça n'a d'intérêt que si le pied est guidé dans une chaussure donc c'est pas n'importe quelle chaussure qu'il faut mettre. Mais c'est vrai que dans ces pieds, même ces pieds neurologiques, bon centraux euh, où les gens peuvent avoir des douleurs lombaires, alors elles sont aussi multifactorielles parce que si ils ont une hémiparésie un peu spastique, bon on peut imaginer le pas pelvien... Le pas pelvien, il y a pas de pas pelvien, donc il y a une asymétrie de marche et on retrouve toujours la même problématique de cette marche pathologique. Bon! Néanmoins, on est tous pareil : dans la marche grosso modo, il y a un temps où le pied est en l'air et un temps où le pied est au sol. Quand le pied est quand même au sol, c'est-à-dire le pas portant euh bon je veux dire que c'est vrai que sur ces pieds déficitaires, on appelle ça nous en inversion, c'est-à-dire qu'il part à la fois en varus d'arrièrepied qui part en adduction et en supination d'avant-pied, l'inversion où la personne roule en bref sur le bord latéral de son pied Bah, on peut imaginer que si à chaque pas portant, il y a cette espèce de tangage qui oblige tous les haubans à repartir dans l'autre sens, d'abord c'est tuant, c'est extrêmement fatiguant, on retombe là sur le caractère haché de quelque chose qui devrait être plutôt fluide, hein. C'est une série de déséquilibres qui se rattrapent les uns les autres et qui se complètent. Bah oui, ça me paraît débile de regarder ça d'un œil torve «oh boh», mais non! Peut-être qu'en rééquilibrant avec la semelle dans une chaussure de qualité, pas forcément une chaussure orthopédique, tout dépend l'importance du rééquilibrage, bah, probablement que la personne a plus de confort au pas portant et peut-être qu'on peut espérer que sa marche sera moins coûteuse énergétiquement, moins fatigante et qu'elle ressentira moins ses douleurs puisqu'on sait aussi que une fatigue à la marche bah, ça en général, ça abaisse ou ça augmente la sensibilité de perception de la douleur. Quand on est fatigué, on a plus rapidement mal. Et puis, cette euh Enfin, je pense que vous faites un peu de montagne ou de randonnée, hein. Chacun a sa morphologie de pas et en particulier sa cadence de pas qui est plus importante finalement que la longueur du pas, ça c'est archi-démontré et la cadence de pas, reste grosso-modo, la cadence dite de confort du pas très longtemps pérenne au cours de la vie. Au fur et à mesure qu'on grandit en âge, bon ben évidemment le pas se raccourcit et on va moins vite dont acte. Mais vous êtes dans une manif, vous avez 60 ans, vous avez 70 ans, vous avez 20 ans, eh bien, évidemment vous marcherez pas à la même vitesse mais la cadence agréable bon Dès que vous êtes derrière un bipède qu'a les pieds plombés et que vous arrivez pas à dépasser, et ben vous ressentez assez rapidement un mal de dos. Bah, c'est pas psychologique, c'est mécanique. Donc euh, je pense que... Moi c'est ça... Bon ça, c'est une étude dynamique. Alors l'étude statique aussi, bon on l'a dit. Alors donc... Alors après... Oui, c'est ça. C'est-à-dire que je crois que quand quelqu'un se présente avec un mal de dos, bon on 101

102 a tous appris qu'il fallait examiner l'ensemble et en particulier ce sur quoi ça repose. Alors il y a autre chose aussi qui n'est pas inintéressant à considérer dans semelle et mal de dos, c'est euh... c'est quand même Alors je pense que là aussi, si vous avez eu la curiosité, vous avez dû feuilleter des bouquins de posturologie parce que les posturologues sont extrêmement forts, d'ailleurs c'est les posturologues qui ont mis au point... les podologues-posturologues qui ont mis au point les semelles proprioceptives, bon il y a déjà trente ans mais avec les nouveaux matériaux, c'est vrai qu'on a maintenant une petite cacahuète comme ça, une petite frite comme ça sous le pied là, et le truc là et c'est quand même vendu d'ailleurs 170 euros m'enfin bon bref, c'est vraiment des semelles très très très très finement étudiées au moins quant aux matériaux et à la forme. Et les posturologues, c'est vrai sont aussi attentifs à la façon dont se tiennent les gens. Alors ça rejoint un petit peu ces histoires de cambrure dont je parlais ou non cambrure, les dos plats, les fesses en arrière, les fesses en avant, enfin... Parce que il y a une notion aussi qu'on devrait avoir en médecine mais en médecine physique et justement en traumato du sport on l'apprend, c'est le concept de chaînes musculaires, qui permet là encore bon, c'est pas scientifique au sens du p < 0,05 mais c'est nos amis ostéopathes, kinésithérapeutes qui passent leur vie avec les mains sur le corps des gens, bah ils connaissent bien ça, ils ont cette intelligence mais c'est vrai que il y a des chaînes antérieures, postérieures musculaires qui sont des chaînes d'ouverture, de fermeture, de flexion ou d'extension. Alors c'est une vue un peu mécaniste de l'économie humaine mais elle est réelle hein, personne ne peut discuter ça. Et c'est vrai que le pied est là où toutes les chaînes meurent. Et le rachis si j'ose dire où elles convergent d'une certaine façon. Donc, c'est vrai qu'une approche posturologique d'un lombalgique passera immanquablement par l'étude des pieds parce que bah tout est lié. Il est clair que si je suis en valgus, je vais étirer telle chaîne musculaire et au contraire rétracter telle autre. Si ma semelle peut permettre de pérenniser ce que le kinésithérapeute aura été amené à soulager, à détendre et bah youpi. Sans ça hein, c'est je me donne un coup puis je vais prendre un Dafalgan pour pas avoir mal, c'est complètement débile. Si on demande un travail d'étirement bah c'est pour essayer justement de tenir l'étirement par la posture. Et les semelles même si on parle de semelles dynamiques, bon enfin les semelles c'est quand même avant tout un objet hein. Le dynamique c'est le pied qui passe dessus qui est dynamique. Alors on parle quand même de temps en temps de semelles proprioceptives dynamiques parce que justement le pied passe en dessus «tac-tac», en fonction de telle saillie qu'on met à tel endroit : on supine ou on prone, on valgise ou on varise. Bon voilà, c'est quand même pas Le pied, bon on peut en parler pendant des heures, m'enfin c'est un talon antérieur, un talon postérieur et la grande finesse, bah c'est le couple de torsion qui lie le talon antérieur au talon postérieur, qui lie l'horizontalité à la verticalité pour faire en fait la transversalité parallèle au sol. Ça, c'est une sacrée astuce biomécanique, c'est ce qu'on appelle le médio-pied et c'est pas par hasard que... le médio-pied c'est-à-dire que bon souvenirs d'anatomie, c'est l'articulation de Chopart, c'est ce fameux couple astragale / bon scapho ou bien talus, os naviculaire comme on dit maintenant, calcaneus et cuboïde, c'est extrêmement subtile et c'est propre à l'homme d'ailleurs. Bon voilà, moi ce que... Alors, je sais pas ce que vous tirez de tout ça là. - Ça m'a apporté au moins les circonstances dans lesquelles vous pouvez être amené à prescrire. Alors du coup, la question inverse c'est : est-ce que vous avez parfois des réticences à en prescrire? Est-ce qu'il y a des contextes où «surtout pas»? - Pff... Non. Non, non euh... Non, surtout non, non, c'est un petit peu ce que vous aviez mis en préambule en disant «est-ce que ça vous donne des crises de nerf dès qu'on parle de semelles», non, non, non, je suis pas comme ça. Non, je... Si les gens veulent absolument avoir un gris-gris sous les pieds, bon pour conjurer la lombalgie, je suis pas contre hein. Non, 102

103 je pense pas qu'une Non, bah après euh... Est-ce qu'une semelle peut-être perverse et induire une lombalgie? Parce que c'est ça qu'on pourrait dire «ah là, là. Ahahah, ah, là, là» Pfff, je crois que c'est conférer quand même... Non, mais une semelle mal faite, c'est une semelle soit qui n'efface pas la douleur donc voilà, on a zéro, ou alors c'est une semelle qui est stupide parce que justement soit elle majore le déséquilibre qu'on veut corriger, soit elle induit un déséquilibre qui n'existe pas. Bon! Mais ça c'est des bêtises mais... Moi je... Enfin, je veux pas vous décourager sur votre sujet. Moi, ce qui m'a rendu philosophe par rapport à la semelle c'est pas le p < 0,05 mais c'est que on a dit que certes on parle de semelles mais il faut pas oublier hein on va pas évoquer la chaussette... mais il faut pas oublier la chaussure, ça c'est sûr. Bon! Je sais qu'il y en a qui écrivent sur la chaussette, faut quand même pas charrier, bon. Ça c'est sûr. Mais, ce qu'il faut aussi bien comprendre et c'est pareil, c'est ça qui est fatigant en médecine de rééducation, c'est que la rééducation, il y a beaucoup de thérapeutiques qui sont opérateur-dépendantes. Et bah, l'orthèse plantaire est largement opératrice ou opérateurdépendante bon. Et en particulier, je suis quand même effaré souvent de voir même des podologues hein bon moi je suis médecin, mais je suis pas podologue... ignorant les matériaux, c'est-à-dire que on a l'impression que Bon, je vais pas vous faire un cours de podologie mais bon, il y a par exemple, la barre retro-capitale, le coin valgisant, le coin varisant, bon enfin c'est des grands classiques qui ont cinquante ans d'âge hein, c'est pas des scoops, bon! Nos anciens avaient le bon sens quand ils mettaient des coins comme ça, parce que c'est souvent sur des pieds de polyo ou ce qu'on appelait autrefois les pieds-bots bon... Eh ben ils mettaient du liège, ils mettaient quand même un matériau assez ferme. Si on veut avoir la prétention de porter un corps d'adulte sur un truc, enfin, c'est Or, je sais pas si un jour ça vous intéresse, vous regardez les semelles : d'abord vous regardez si elles sont bien mises parce que moi j'ai vu quand même de temps en temps qu'on mettait la gauche à droite, la droite à gauche, on la mettait à l'envers, évidemment ça faisait pas beaucoup d'effet. Donc, faut quand même avoir la curiosité de regarder quand même comment les gens les mettent. Mais vous verrez que très souvent entre l'index et le pouce de [nom du médecin interrogé] là l'intello, on écrase complètement le matériau. Alors, tout dépend ce qui est demandé au matériau. Si c'est bon dans un sens de confort, bon. Mais si c'est pour corriger par exemple une griffe et mettre une barre pour que justement la griffe s'atténue, ben c'est nul. Vous imaginez bien que en plus, moi j'ai un peu oublié ma physique mais la marche : il y a des moments de force, des couples, des trucs... ahaha... au millimètre carré, il y a des pressions considérables. Si juste ça [ montre la pince pouce-index], ça écrase...! Donc, c'est pour répondre à votre question en disant «est-ce qu'une semelle pourrait déclencher une lombalgie?» Euh, soyons philosophe, regardons déjà comment est faite la semelle [rires]. Les petites pastilles de semelles de posture ou dites proprioceptives hein si vous avez la curiosité de regarder c'est un ou deux millimètres. Par contre, par contre, c'est des matériaux rigides. C'est souvent,... c'est des dérivés de polyoléfine, de polypropylène, de polyéthylène ou des dérivés de pétrochimie et c'est vrai que quand même par rapport, ben justement à il y a une vingtaine d'années quand j'avais fait ce certificat, bon il y avait quoi : il y avait le liège, il y avait le latex, il y avait évidemment le liège-latex, il y avait quelques mousses mais alors des mousses très très... c'était des mousses de polyéthylène, ce qu'on appelait autrefois le plastazote bah alors, bon, elles duraient pas longtemps parce qu'elles sont très très fragiles. Il y a eu du podofoam, qui est une mousse de polyéthylène bon un peu plus ferme et puis il y eu surtout dans les années 90 ce qu'on appelle les EVA, c'est un sigle Ethynyl Vinyl Acetate ou je sais pas quoi qui sont en fait des corps dérivés de la pétrochimie. Alors c'est vrai, on les voit beaucoup dans les semelles sportives, c'est vrai que quand vous avez la curiosité de les pincer, vous vous rendez compte que c'est du matériau ferme et pourtant super léger quoi. Et pas trop épais. Parce que plus la résistance Shore (enfin les normes sont toujours en shore) est considérable et ben moins vous avez besoin de mettre épais. Or le dilemme de l'orthèse 103

104 plantaire c'est d'arriver à faire vivre au bout d'un moment, le pied dans la chaussure avec l'orthèse. Hein et vous savez bien que plus on met des choses épaisses bahhh, si on les met dessous, c'est dessus que ça [montre un frottement avec ses mains] Bon! Donc. Mais non j'ai pas... Alors pourquoi j'ai pas d'à priori sur les semelles? Bah sauf si les gens me disent que ça les gêne évidemment mais bon, là je vois le sens de votre question : est-ce que quand quelqu'un arrive avec la lombalgie et dit «bah regardez docteur, voilà mes semelles qu'est-ce que vous en pensez?» Bon, c'est pas la peine d'enfoncer la personne, si elle se sent bien avec ses semelles, moi j'y vois aucun, aucun inconvénient, hein vraiment. C'est fini de rendre plus malades les gens qu'ils ne le sont. Enfin, je veux dire, ça suffit, la médecine est assez compliquée. Non, pff. Non, la seule bêtise, je le répète indépendamment que la semelle soit mal faite, c'est si la personne allume si vous voulez sur la face dorsale de ces orteils des cors parce qu'elle a glissé des semelles dans des chaussures trop étroites enfin des trucs bêtes quoi. Bon, pas la peine d'avoir fait bac Et là par contre, alors si quand même, peut-être une petite nuance. Si. Là où je fais quand même très attention aux semelles c'est pas tellement alors, mais on s'éloigne là encore de la lombalgie, c'est pas que ça pourrait déclencher la lombalgie. Non, c'est chez les gens qui ont des insensibilités de pied, parce que voilà : tant que vous avez la douleur, vous êtes d'abord vivant, et puis en plus vous pouvez être actif. Quand vous avez pas de douleur c'est le jour où... le soir plutôt où vous avez le sang dans la chaussure que vous vous rendez compte qu'il y a un problème. Bon c'est un peu tard. Donc, ça c'est vrai, pour les gens qui ont des pieds euh, alors on va dire pour rester dans la lombalgie, la sciatique paralysante avec euh... Oui, bah ça c'est sûr qu'on fait attention à ce qu'on met avec le pied dans la chaussure et d'ailleurs le type de chaussage aussi. Mais sans ça, non... Je pense pas dire de bêtise. Non, alors après... Ou alors si, mais le truc c'est un peu l'inverse de ce que je vous ai dit tout à l'heure pour les inégalités. C'est des fausses inégalités, alors c'est le grand champ des bassins obliques euh. En rééducation, on en voit quelques uns. Bon la scoliose. Alors les ostéopathes disent le bassin est vrillé. Hein, c'est des termes : «votre bassin est vrillé, je suis en train de le dévriller», «Merci!» C'est vrai qu'ils doivent dévriller quelque chose, m'enfin...quand même pas le bassin lui-même mais bon. Ils lèvent des tensions musculaires, les gens vont mieux, c'est pour ça que ça marche. Mais c'est vrai que sur... Très simplement, quand on est devant... Bon, on a une scoliose... Là, la scoliose, c'est les trois plans de l'espace et effectivement si je me mets comme ça, attitude bon! comme dit ma concierge que j'ai pas, déhanchée, je me pseudo-allonge le membre inférieur droit et je raccourcis le gauche. Donc, il faut se méfier. Alors, ça, on voit ça, les crises de nerfs après les prothèses totales de hanche : «ahah, il m'a rallongé, ahah, il m'a raccourci». Pas de panique, parce que si au-dessus déjà sur la radio on voit qu'il y a une scoliose bah immanquablement le bassin il suit hein. La première vertèbre sacrée, la vertèbre pelvienne, elle est considérée comme vertèbre, enfin le sacrum, c'est la vertèbre pelvienne donc on se calme, on explique aux gens. Moi, je leur montre sur moi «bah voyez, je me raccourcis, bah je me rallonge, bon, c'est toujours [cite son nom]» Donc ça, ça peut être des bêtises, effectivement. Boah, la semelle de compensation qui n'a pas lieu d'être quoi, parce que c'est pas la peine d'en rajouter, enfin ça, ça n'a pas de sens. Maintenant est-ce que ça va induire euh des catastrophes euh non. Je pense pas hein. - D'accord. Alors finalement votre prescription quand vous en faites, elle intervient plus dans une première intention après examen clinique ou est-ce que ça vous arrive plus tard en deuxième intention ou en dernière intention? - Devant un lombalgique? Parce que c'est ça le sujet de votre thèse hein. Arh pff. Ah, je serais pas honnête en vous disant «si si, en première intention». Non c'est pas comme je vous l'ai dit pff... Je l'ai dit tout à l'heure, je vais pas dire le contraire maintenant. C'est pas fréquent, je 104

105 pff... Non bah, ça peut être en première intention si vraiment, je vous dis le cas le plus caricatural, c'est quand même l'inégalité... On a beau dire, mais moi aussi j'ai entendu ces discours «Mais non madame ou monsieur d'ailleurs, cinq millimètres ça n'a jamais...». Oui d'accord, enfin moi, il m'arrive de temps en temps de tester «hunhun, qu'est-ce qu'il se passe» et effectivement j'ai un talon complètement usé d'un côté bah ça m'embête donc cinq millimètres, si, si, cinq millimètres ça peut jouer. Donc si. Oui, ça peut être de première intention quand c'est quelque chose d'un peu grotesque comme ça. Ça peut être de première intention comme je le disais quand la personne retient son pas et a mal et qu'en fait la lombalgie... parce que c'est ça qui est intéressant en podologie... Alors, bon là, c'est assez académique mais bon, je l'ai rarement vécu mais c'est quand même pas si rare que ça en pratique clinique... C'est que les gens viennent vous voir pour une pathologie qui n'est pas la première pathologie mais simplement une pathologie induite du fait des conséquences de l'évitement d'une pathologie qui est infra-clinique à savoir bon : une personne prend l'habitude, elle a un cors au pied, elle se le soigne, bon c'est pas terrible, «ça coûte cher le pédicure, bon puis je vais pas aller me faire des semelles à 170 euros, j'en ai marre» et de mine, de mine, elle prend l'habitude de marcher par exemple pied de travers pour éviter d'avoir mal et du coup elle se fait une lombalgie. Elle vient vous voir pour une lombalgie. Bon, ben, si vous avez pas la curiosité de la déshabiller «oh bah faites voir votre... Qu'est-ce qui se passe, madame? Pourquoi vous marchez?», «bah parce que j'ai...» Voilà. Bon alors c'est grotesque hein je veux dire... Je vais pas vous dire que c'est comme ça que je les soigne. Bon, j'en ai pas vu beaucoup, mais c'est très connu en podologie. En podologie alors même d'ailleurs quand un pied est pas si vous voulez on marche quand même un petit peu avec ses pieds tout de même bon! Et que il faut se méfier euh... Je crois que c'est je sais plus quel auteur parlait effectivement de la pathologie secondaire en fait qui prend et qui fait oublier à la personne ce pour quoi il a cette esquive. Et donc ça, il faut être un petit peu subtil. Alors, ça, ça c'est le triomphe parce que ah, vous sortez avec un ego euh, les chevilles gonflées et puis «merci docteur, j'ai passé quatre IRM et en fait c'était mon cors du cinquième orteil» Bon, c'est pas souvent comme ça, m'enfin bon! Ce serait tellement bête de passer à côté d'un truc comme ça. Voilà. Hein. Mais oui. Alors ça c'est les rares cas de première intention. Pfff, deuxième intention, bah, deuxième intention, je vais dire très simplement, c'est parce que j'ai pas été bon sur le premier coup et que on est trop... Alors ça c'est peut-être votre génération. Nous on nous apprenait à savoir un peu quelque chose sur tout. Maintenant vous savez tout sur pratiquement rien du tout. Bon donc hyper-spécialisés et bon je trouve qu'une culture générale c'est quand même pas inutile. C'est vrai que voilà Et moi je peux l'oublier, c'est-à-dire que bon euh, je vais arriver euh... C'est vrai que les lombalgiques euh, quatre kilos de trucs. En plus nous on les voit au travail, donc il y a des tas de choses, le tissu social, le patali le patala... Et puis c'est vrai que je peux être un peu rapide sur les pieds donc à ce moment-là c'est en deuxième intention si je me rends compte que je suis passé à côté de quelque chose. Mais si c'est le sens vrai de la deuxième intention c'est-à-dire bah on essaie quelque chose, ça marche pas et on va essayer en deuxième intention non. Parce que si l'orthèse plantaire a un intérêt bah c'est tout de suite. Parce que c'est un mode de traitement. Moi je le dis à mes patients, alors bon pour de la podologie, pas pour de la lombalgie. Je dis «vous avez mal aux pieds, vous allez voir le podologue, bon pédicure, donc en pédicure, c'est sûr qu'il va vous soulager s'il racle le truc mais bon s'il y a pas de cors... le podologue : vous devez sortir, en n'ayant plus mal aux pieds c'est clair quand c'est une semelle de décharge et voilà, c'est, c'est Et si vous avez encore mal aux pieds en sortant, c'est qu'il y a un problème». D'ailleurs souvent trois semaines après ils ont toujours aussi mal et rarement ils ont l'idée de se dire «bah je vais revoir le podologue» Ça se joue à deux, trois millimètres. Donc euh... Non, mais c'est en première intention la major non mais j'ai pas... je pense que quand on tombe, mais c'est rare je le répète hein, même si c'est de la première intention, c'est 105

106 rare. D'ailleurs, si le fait d'adapter des orthèses plantaires supprimait la lombalgie, bah, il y a longtemps quand même que nos anciens bon l'auraient trouvé et ce serait dans tous les fascicules. C'est Après les gens se font plaisir comme on dit, c'est-à-dire que le thérapeute est tellement content de donner une explication causale au mal du contemporain et de lui faire avec un peu de persuasion un peu de marketing, euh on y arrive hein. Bon, les gens, ils peuvent pas se passer des semelles avec ça, pour peu qu'elles soient en plus magnétiques... On l'a pas évoqué mais ça existe, il y a eu la mode des semelles magnétiques avec les courants Pfff... tant que ça fait pas de cors aux pieds et maux perforants sur des pieds diabétiques, euh, je vois pas d'inconvénient hein. Par contre, mettre des trucs magnétiques sous un pied qui sent pas et faire des plaies Là, deux claques hein, ça c'est sûr mais c'est une faute médicale. - Alors du coup, ça va peut-être être difficile parce que vous me dites que c'est pas fréquent mais est-ce que vous vous souviendriez la dernière fois que vous en avez prescrit? Le cas clinique? - Oui, bah, si, ça peut être Bon. Cas clinique euh. On peut imaginer, parce que faut quand même pas exagérer... On peut imaginer que je le répète, moi je suis très attaché à la marche et à la station debout chez le sujet douloureux alors puisque c'est ça qui lie avec le pied. Quand il est assis ou allongé, excusez-moi, enfin c'est plus le même problème. Bon, donc, voilà. Chez l'homme debout, qui vit pas sur la lune, donc avec les règles de la gravité universelle, comment arriver à gérer? Bah si! Si la personne par exemple a une marche qui n'est pas très harmonieuse avec des à-coups comme peut l'être par exemple je le répète, une marche harmonieuse, c'est une marche où le temps unipodal est quand même nettement supérieur au temps bipodal. Le temps bipodal, c'est bêtement se retrouver dans la poudreuse avec des raquettes canadiennes aux pieds, bon voilà. Et puis c'est la personne... On sera tous pareil, si on atteint ces âges-là... soixante-quinze, quatre-vingts ans on marche comme ça. Ce temps bipodal, il suffit de simuler le temps bipodal, c'est tuant hein, marcher comme ça, ahaha, qu'est-ce que ça fait mal. Si on marche pas... Si on peut pas se porter d'un pied sur l'autre, épargner bon, on pèse vachement plus lourd et on est complètement scotché au sol. Alors, quand il y a un trouble podologique... bon par exemple, des pieds plats, fixés... moi les pieds plats que je soigne, c'est des pieds synostosiques hein, c'est-à-dire que c'est des vrais pieds plats, c'est-à-dire que quand on fait une radio-podométrie bah effectivement il y a pas la ferme du charpentier, c'est quasiment la ligne droite [représente l'arche interne du pied plat avec sa main]. Tout est enfin bref, bon... Bah, c'est vrai que si vous mettez un tasseau sous la plante du pied dans un matériau évidemment ferme, en prévenant la personne, en y allant évidemment progressivement l'intolérance nanani, nanana... accompagné, pas accompagné... un peu devant, un peu derrière. Et bah, vous aurez toujours des pieds en éversion et qui sont pas des pieds quand même tellement sympas pour marcher et vous les mettez en inversion, bon voilà. On disait tout à l'heure, alors là c'est pas tellement la dynamique qui est touchée, c'est la personne qui marche sur le bord latéral de ses pieds : bon bah, c'est vrai que si on peut lui donner, encore, si le pied est souple, si il y a encore une réductibilité possible, par des coins valgisants tac.. un coin valgisant tout simplement sur le bord latéral du pied, là aussi en ferme... hein pas la petite mou-mousse qui, qui, voilà, c'est du gris-gris ça, c'est rien du tout... mais un coin valgisant, quatre, cinq millimètres, c'est pas la peine de mettre plus parce que C'est pas de stimulation mais bon on est tous, alors hein ça dépend la morphologie de la personne aussi euh, son IMC etc... mais si c'est un grand, on sait très bien que [siffle] il y a quand même une gîte assez conséquente et souvent avec troisquatre millimètres on rectifie. On le voit très bien sur les stabilomètres, hein maintenant on a des plates-formes de stabilométrie, hein on voit les gens, on leur met deux petits trucs, bon ferme, trois-quatre millimètres, ben on rééquilibre la ligne de... alors c'est statique... la ligne 106

107 de projection. Bon, on peut se dire que dans la mesure où en statique c'est mieux bah en dynamique ça sera peut-être quand même pas mauvais, hein voyez, donc c'est pas euh, c'est pas des élucubrations, ça se vérifie quand même sur un stabilomètre. Donc, pour reprendre votre question, bah, les semelles que je serais amené à le plus prescrire chez des lombalgiques chroniques, c'est probablement quelques semelles de compensation de hauteur quand il y a vraiment... bon chez un homme on peut y aller gaillardement hein, jusqu'à allez huit-dix millimètres, pour peu d'ailleurs qu'il ait une chaussure qui monte un peu au-dessus de la cheville, bon c'est pas trop gênant, donc c'est souvent des talonnettes fermes. Ça peut être... alors... dans les déséquilibre des coins valgisants, des coins varisants, accompagnés parce que c'est Si vous voulez quand un pied part comme ça : ça c'est ce qu'on appelle l'éversion c'està-dire que la personne marche sur le bord interne du pied. C'est quand même pas fait pour ça. Notre pied, il est fait pour marcher sur le bord latéral. Alors il faut pas évidemment partir trop de l'autre côté, m'enfin le pied d'appui hein au niveau du pied, il y a deux pieds : il y a un pied de mouvement, un pied d'appui le pied d'appui c'est le pied calcanéen et c'est les trois derniers rayons bon. Donc, c'est bien le bord latéral, quand on se met, on voit bien, bon. Je veux dire que ça, c'est important. Par contre, euh, les, les On est obligé de poursuivre par exemple le coin... dans la mesure où la personne part en dedans, on va mettre un coin varisant et on peut prolonger le coin varisant d'une bande pronatrice. Bande pronatrice, c'est tout simplement... bon c'est un peu idiot [fait une démonstration avec un squelette de pied]. Le pied par exemple part comme ça j'exagère. On va mettre un coin en dedans et en même temps pour le renvoyer plutôt en supination alors qu'il est en hyper-pronation (l'avant-pied est en hyper-pronation), on met le coin ici, donc varisant et on met un soutien de voûte et on peut terminer par une bande pronatrice, c'est-à-dire un petit cône qui est comme ça. Et on renvoie drôlement. Les gens le sentent bien quand même. Là encore, pas dans une espadrille, ni dans une pantoufle mais dans une chaussure de qualité. Donc, ça c'est... Les, comment dire, les... les inégalités, euh... les ré-axations, vous pourriez le, comment dire, dénommer comme ça parce que s'il vous faut énumérer... les ré-axations d'arrière-pieds caricaturaux hein, des varus, des valgus et dans la mesure, je le répète où c'est réductible. Si c'est pas réductible, on passe à un autre chapitre, c'est chaussures orthopédiques avec des semelles, enfin bon, pfff... À mon avis ça sort de votre sujet. Alors, euh, ensuite, donc alors soit valgisant, soit varisant, bon. Ce qu'on peut également faire euh moi ce que je pourrais faire, si je me rends compte que la personne a une instabilité à la marche (parce qu'elle a un pied creux, bon comme 80% des français, sans être un pied creux neurologique), euh, il y a des artifices au niveau du talon, parce que ce qu'il faut comprendre c'est que le pied se contrôle par l'arrière-pied. Tous se joue au pied quand même, au niveau du couple talon-médiopied. La baguette, devant, elle fait ce qu'elle peut, elle suit le mouvement mais si déjà derrière le couple fonctionne mal, alors ça donne des pathologies, ça donne surtout bah ce que je racontais des éversions, des inversions, bon choses quand même pas très sympathiques... Voilà, quand on est à la fois debout sans bouger et surtout quand on est à la marche, donc ce qu'il peut être fait, indépendamment des talonnettes de compensation, bon de hauteur, qui peuvent être d'ailleurs soit des talonnettes, soit carrément sur toute la longueur mais là c'est rare qu'on fasse ça en semelles, on fait ça sur le semelage de la chaussure parce que il y a l'éternel conflit des orteils avec la partie antérieure de la tige. La tige dans la chaussure, c'est juste ce qu'il y a au dessus de la semelle. La claque, c'est la partie antérieure et les quartiers c'est la partie postérieure. Sans ça, ce que je voulais dire, c'est ça. C'est que j'ai vu aussi, alors chez les sportifs... euh mais pff chez des chasseurs aussi... la talalgie. Si vous vous intéressez un jour à la podologie, la talalgie c'est le pain quotidien. IL y a les métatarsalgies devant et la talalgie derrière. Et la talagie c'est ce que je racontais sur les chaînes musculaires, c'est malheureusement une souffrance de l'aponévrose plantaire moyenne qui est, in fine, le terminal de toute la chaîne d'extension et qui est quand même particulièrement sollicitée bah chez les jogger, bon chez les joueurs de 107

108 tennis aussi, chez les chasseurs enfin bon bref. Et donc là aussi, si on se rend compte, c'est ce que je racontais tout à l'heure : lombalgie et pied, bah oui! Si il y a une esquive du fait d'une douleur au talon, bah, ça me paraît important si la personne a mal et que la lombalgie n'est que l'expression d'un trouble de marche du fait de la douleur bah il faut déjà commencer par traiter le pied. Et vraiment ça marche toujours alors pff, c'est pas l'infiltration parce que l'infiltration est extrêmement désagréable, et puis en plus l'infiltration euh bon, même si les gens se lavent les pieds, enfin... on n'aime pas tellement infiltrer par la sole plantaire, d'ailleurs on infiltre jamais à travers, on infiltre sur le côté. La nature est ainsi faite que la voie d'abord elle est là, donc on n'a pas besoin de passer par dessous, on passe latéralement et on vient mourir sur la zone d'insertion de l'aponévrose plantaire moyenne qui est au contact dessus. Ça fait vachement mal et en général les gens n'en redemandent pas, ils sont probablement guéris [rires] mais bon. Je sais pas si c'est le principe «j'ai mal là, je me fais mal là et j'ai moins mal là» [rires] mais c'est un peu ça. Mais par contre les talonnettes, il y a tout une kyrielle de talonnettes avec exclusion d'appui, talonnette ferme avec une zone de décharge sur l'insertion, ça marche bien, ça marche très très bien. Alors bon, il y a différentes façons de faire ça hein, en conventionnel, en thermoformage, thermomoulage, peu importe. Ça, chacun y va de son truc mais il faut que ça soit ferme. Alors pour terminer, si je me rends compte donc, quand la personne a mal au talon, elle va avoir une marche d'esquive comme ça où pratiquement elle appuie pas, bon. Quand la personne a mal à l'avant-pied, c'est là qu'elle termine le pas, c'est sur le demi-pas postérieur, si on résonne toujours sur la droite, c'est le demi-pas postérieur qui est achevé, c'est-à-dire que quand la personne marche, elle fait ça, puis elle fait ça, elle termine jamais son pas, elle fait un demi-pas, bon. Là, c'est sûr que les réponses à donner, bah, là encore si c'est souple, c'est les protagonistes, c'est la barre retrocapitale, l'appui retro-capital median, enfin c'est tout ce qui est susceptible... hein quand on voit un pied de dessous, les souffrances sont là, hein puisqu'on a les petites plaques plantaires et puis les coussinets, pas quand même comme le chat, enfin un peu quand même, parce que sur le plan biomécanique la sole plantaire, hein toute cette partie de peau méprisée, elle est extrêmement subtile et malheureusement avec l'âge, le capiton plantaire se flétrit, s'atténue et les gens marchent quasiment sur leurs têtes métatarsiennes donc il y a des artifices, on met des barres, bon évidemment plus ou moins fermes, plus ou moins longues, courtes, moyennes etc... pour atténuer l'hyper-appui sur les méta. C'est vrai que ça peut restituer un bon déroulé de pas et du coup moins de douleur au bas du dos quand la marche est heurtée. Ça c'est sûr. Bon, voilà, les types euh... De toutes façons, il y a pas... Par contre, moi je n'ai aucune culture, puis pfff, c'est pas que j'ai pas de culture mais je suis vraiment pas convaincu de ce que font certains podologues-posturologues, osteopathes d'ailleurs podologues qui toujours sur cette théorie, enfin théorie, c'est une réalité anatomique mais... des chaînes musculaires, vont dire «bah écoutez, voilà, vous avez l'hémi-bassin droit qui est rétropulsé par rapport à l'hémi-bassin gauche qui est antépulsé», c'est vrai ça existe, hein, pas la peine d'aller au laboratoire d'anatomie mais quand on voit les radios où il y a un trou obturateur qui est ouvert, l'autre qui est fermé alors que le rachis est quasiment de face, bah, c'est bien qu'il y a une hémi-rotation quand même. Donc, ils vont vous expliquer qu'en stimulant tel coin au niveau du cuboïde à gauche ça va détordre le Bon là franchement euh... Ça me fait pas bondir hein, simplement ce qui est un peu triste c'est que quand je demande aux gens combien ils ont payé ça euh, souvent on est effaré hein. Moi je, maintenant je le demande. Normalement une paire d'orthèses plantaires, le tarif syndical comme chez le coupe-tifs, il est aux alentours de 80 euros. Bon allez, 80 euros c'est déjà un bon prix. Quatre-vingt-cinq euros remboursés, je vous rappelle, 20 euros, hein. Mais il y en a, moi j'en ai vu un, je me souviens un fois, trois cents euros! La paire, trois cents euros. Et quand on la regardait, alors c'est fait bon on va pas donner de nom mais il est archi-connu sur Angers. Quand on la regardait, il fallait quasiment des lunettes de micro-chirurgien pour apercevoir deux petites pastilles à droite, un 108

109 truc à gauche. Bon sur un pied d'un homme qui avait 75 ans. Alors lui, il avait une pathologie, bah c'est pas une lombalgie, il avait donc une fonte du capiton, contexte artériel, donc très difficile parce que si on met des semelles très souples, de confort, évidemment ça va faire frotti-frotta sur le dessus de la chaussure et mais enfin c'est pas une raison pour faire un truc comme ça. Trois cents euros! Évidemment le gars bah était quasiment sur rien du tout, donc pff, la stimulation à 75 ans quand, bah oui, les articulations de pied bah elles sont quand même arthrosiques, elles ont pas la souplesse d'un enfin, c'est nul! Enfin, c'est non seulement nul, mais là c'est peut-être un peu, un peu autre chose que nul. Humhum. Donc voilà, qu'est-ce que vous aviez d'autres comme questions? - Est-ce que votre pratique a changé depuis le début de votre installation en matière de prescription d'orthèses chez le patient rachialgique? - Bah euh Il faut quand même reconnaître que euh, par rapport effectivement aux années 90, là où j'avais essayé d'apprendre des trucs, euh... La révolution c'est quand même le thermoformage, hein thermoformage, thermomoulage, qui bon étaient quand même balbutiants dans ces années-là, l'irruption de matériaux, je vous le disais, bon les EVA, qui sont des matériaux à la fois fermes résistants, c'est-à-dire qu'au bout de six mois, bon on n'a pas à refaire la semelle, ils s'usent pas vite. Et en même temps minces et ça c'est vrai que parce que bon, le liège, bah le liège, il fallait quand même un minimum d'épaisseur si vous voulez pas qu'il explose au bout de truc et du coup l'épaisseur était l'ennemie, alors du lombalgique voilà euh parce que, bon on induisait d'autres douleurs que la lombalgie donc là on avait tout faux. C'est vrai qu'on a plus de souplesse et puis bon euh le thermoformage fait que ces fameuses semelles dont certaines ne sont pas terminées d'ailleurs, c'est ce qu'on appelle les semelles deux-tiers, hein il y a pas mal de podologues qui font ça. Dans les chaussures de sport c'est pas inintéressant parce que quand même la propulsion c'est beaucoup la palette métatarsienne alors si on met un truc rigide dessous c'est n'importe quoi. Et puis quand on court, on crispe, alors c'est pas la peine de mettre une épaisseur de plus pour faire frotti-frotta. Il y a des contingences d'habitat ou de cohabitation de pas mal de personnes dans la chaussure qui font que oui, moi je me sens moins bridé, sur le sens de votre question, dans cet esprit-là. C'est-à-dire que j'ai moins de retenue parce que je sais que les professionnels ont vraiment acquis un puis bon dans les écoles quand même, il m'est arrivé comment dire de faire des contrôles de diplômes d'état. Bon on voit bien, faire des semelles enfin quand même c'est pas... Quand ils passent leur diplôme c'est pas fait au pifomètre, bon il y a beaucoup de minutie etc... Donc oui! Dans ce sens-là, oui, oui, on est beaucoup plus riche en orthèses plantaires et en intérêt. Bon oui, aussi dans la mesure où je termine le parcours en étant convaincu que l'homme est un tout et qu'effectivement la discipline de réadaptation comment dire y ouvre particulièrement. Certaines autres c'est sûr que pour un endocrinologue, c'est peut-être quand même difficile hein, enfin sauf le plan humaniste mais bon l'hypophyse, ça reste l'hypophyse même si ça intervient dans pas mal de choses mais... Et du coup, cette histoire de chaînes musculaires, de rien n'est laissé au hasard, enfin. Il y a une justification quand même biomécanique en fonction de la gravité de telle orientation articulaire par rapport à telle autre etc... me convainc... moi mon seul regret c'est effectivement de pas avoir pu faire des études d'ostéopathie en même temps. Mais pourtant je suis en médecine dite physique mais même un médecin physique euh on travaille pas beaucoup avec nos mains, bon on teste les gens moi j'ai aucun savoir-faire. Mais par contre le privilège du salarié médecin physique parce que bon la plupart de la rééducation ça se fait quand même en établissement, euh en tout cas la lourde, euh on travaille avec des kinés, qui sont nos mains, donc ils nous apprennent aussi à sentir tel ou tel truc et ça, oui! Je suis plus renforcé si vous voulez. Bon euh j'ai jamais été, ce que vous me posiez là «est-ce que vous êtes un ennemi farouche?» 109

110 Non, la médecine est tellement compliquée, on va pas être idéologue. Non, on essaie d'être pragmatique et donc dans cette approche pragmatique si! On doit beaucoup, alors pas à l'ostéopathie en tant que telle mais à la connaissance anatomique ostéo-articulaire et tendinomusculaire qui bon peut-être avec l'imagerie, l'irm, enfin les 3D, pff, maintenant bon, on a des tas de modèles anatomiques extraordinaires qui permet, qui me convainquent qu'effectivement l'orthèse plantaire a sa place dans le traitement de la lombalgie. Et je le répète en plus : du fait des avancées Je fais partie des seules générations qui ont dû passer son CPEM non pas en juin 68 mais en décembre 68 donc ça vous donne un peu le truc... et je me rends compte que bah la marche J'étais dans le secteur bah puisque il y a plus eu de fac de médecine il y a eu des tas de CHU en région parisienne, donc moi je me suis retrouvé à Paris Ouest parce que j'habitais dans le coin de Suresnes-Puteaux, donc j'étais à Garches à Raymond Poincaré et c'est vrai que bon on avait le privilège, c'était un secteur où on avait pas de faculté, c'est vrai mais on avait de très très bons hôpitaux et donc à Garches, c'est quand même la Mecque enfin c'était la Mecque de la rééducation parisienne puisque c'est là que la discipline est née avec André Grossiord et quand on essayait (on faisait surtout de la rééducation neurologique) d'analyser la marche (c'est important, neurologique qu'elle soit centrale ou périphérique) bah on avait les schémas de Ducroquet quoi. C'était Monsieur Ducroquet, Duchenne De Boulogne, XIXème siècle, des grands champions hein parce que Duchenne De Boulogne reste d'actualité mais là maintenant on a l'aqm, l'analyse Quantifiée de Marche où vous voyez en vivant la personne se déplacer enfin c'est hahaha [en extase]... Et c'est là où je trouve que bah, évidemment que se préoccuper un peu de l'équilibre statique dynamique de la personne quand on est en présence d'un lombalgique c'est pas débile. Bien sûr que c'est pas uniquement ça mais chez le cita Bon au travail, je répète c'est un grand sujet mais chez le citadin, on est souvent très utile au contemporain avec deux conneries. Par exemple, la dernière que j'ai vue : quelqu'un qui avait mal au dos, euh alors je triche un peu parce que vous êtes là, on va dire il avait mal au dos et il avait... En fait son mal au dos, c'est toujours pareil, c'est la pathologie secondaire alors «j'ai mal au dos» bon «comment ça se fait» bah voilà «j'ai marché dans les espadrilles et j'ai mal au tendon d Achille» et comme il avait mal au tendon d Achille, il retenait sa marche et maintenant il avait la lombalgie bon. Donc, on remet les choses dans l'ordre, on dit «si on traite ça, peutêtre que ça va aller mieux» et ça c'est le triomphe, ça c'est le scoop hein. Parce que je suis effaré par le nombre de gens qui ont des tendinopathies d Achille tout simplement parce que ils ont soit une rétraction des gastrocnémiens, hein on est tous assis bah oui, moi je suis pas là à m'étirer toutes les trois minutes, hein donc c'est quasiment l'homme du troisième millénaire, comme ça, hein on va se déplacer avec la chaise et le moteur. Bon donc c'est banal d'avoir une rétraction des ischio et du coup ils ont aussi une rétraction des gastrocnémiens oui et puis de temps en temps le tendon d Achille. Et alors on peut les étirer mais quand on est pressé où quand on est âgé, moi j'ai vu ça souvent chez des gens âgés, il suffit de glisser 5 mm ferme sous les talons alors une talonnette en sifflet «ah bah oui, c'est vachement mieux» alors là, on est brillant hein. Donc c'est ça qui est plaisant dans cette approche oui biomécanique pour parler scientifique là, mais c'est ça qui est plaisant et moi je... Le seul regret que j'ai c'est ça c'est que je vais pas avoir le temps de Il faudrait presque des spécialistes de la marche, enfin ça existe hein dans notre discipline. Nous on en a un dans l'équipe, c'est [nom du spécialiste] qui s'occupe de l'enfant et vous savez maintenant qu'on peut pas faire de chirurgie fonctionnelle chez l'enfant, surtout chez l'adolescent et puis chez l'adulte spastique où sans avoir d'analyse Quantifiée de Marche. C'est extraordinaire, on voit des choses mais... parce que l œil humain n'est pas ça suffit pas, on peut pas regarder à la fois la ligne des épineuses et les genoux, les trucs, les bidules, donc on met des accéléromètres, on met des capteurs d'activité électrique, on met ce qu'il faut pour avoir les repères avec la caméra infrarouge et on a... moi et c'est là, par ce biais-là, quand on discute avec des Charcot-Marie-Tooth etc, on se 110

111 rend bien compte que un certain nombre ont mal au dos et quand on les appareille, puisque c'est le terme alors évidemment ça va un peu plus loin que la semelle, quand on les appareille, ils ont moins mal au dos parce que on leur restitue un peu de la marche physiologique. Ce qui est tuant par exemple dans un déficit type Charcot-Marie-Tooth c'est pas tellement le steppage, parce qu'à la limite tous ont appris à lever un peu le genou. Bon alors voilà, l'inconvénient du steppage, on arrive plus à force de lever le genou, on se casse la figure, d'accord. Mais l'emmiellement c'est le talus, c'est l'écrasement au sol. Ils ne peuvent pas repartir sur la propulsion tricipitale car ils ont souvent, souvent aussi des déficits de la loge postérieure et essayez de marcher sur les talons 50 mètres, vous me direz si vous avez pas mal au dos. Pour ça... Petite confidence d'un ancien à une nouvelle, ce qui m'énerve, c'est que il y a des collègues qui sont D'abord l'idéologie n'a rien à faire en médecine, ça c'est clair et le scientisme peut être une idéologie. N'oubliez pas que le p < 0,05, c'est pas la vérité absolue. Bon, c'est une très grande probabilité mais c'est pas la vérité, premier point. Et deuxième point, essayez déjà d'éprouver ce qu'éprouvent les gens qui viennent vous voir, voilà. Je passe ma vie, non une bonne partie de mon temps à être utile à des gens qui endurent ce type de maladie redoutable, bah j'essaie de simuler moi-même la marche qu'ils peuvent avoir bah j'en ai plein le dos au sens propre du terme au bout de 50 mètres. Marcher en talonnant c'est hahaha [douloureux] c'est tuant. C'est pour ça d'ailleurs que les femmes qui ont des talons, suffit de regarder, d'essayer d'analyser la marche ou de simuler cette marche en disant je me mets un talon, bah moi, ça me met évidemment sur les pointes. Bah oui, c'est... Bien sûr il y a la cambrure mais c'est pas sur la cambrure, c'est le fait qu'on est là paf-paf-paf et on n'a pas ce switch. Ça c'est la pelvispondylite rhumatismale, le Parkinson, c'est tuant. L'hémiplégique malheureusement avec sa retroposition de l'hémi-bassin du côté de la parésie, ouf, c'est la cata et on peut faire du Bobath, du Kabat, de tout ce que vous voulez en «at» euh on le restitue mal et finalement c'est des espèces de marche un peu comme les crabes sur le côté, un fauchage, l'individu s'adapte, voilà mais matériellement c'est pas possible de faire autrement. C'est pas la semelle là c'est sûr qui va changer grand chose hein. - Alors vous avez donné beaucoup de détails techniques sur les orthèses, la façon de les fabriquer, les différents matériaux, est-ce que vous discutez souvent de tout ça avec les podologues, est-ce que vos prescriptions sont très précises? - Bah alors en fait, moi j'ai le privilège de faire de la podo-orthèse. La podo-orthèse c'est pas de la podologie, c'est un monde merveilleux parce qu'en fait on peut faire les semelles qu'on veut dans la mesure où on fait ensuite la chaussure par dessus la semelle et le pied. Donc évidemment, bon on n'est pas les meilleurs parce que malheureusement c'est pas toujours très discret et dites «chaussures orthopédiques», vous vous retrouvez à la porte donc on dit «chaussures sur mesure thérapeutiques» puisque maintenant on est dans un contexte soft, il faut pas... hein. Bon bref voilà. Du coup oui, c'est ça qui m'a ouvert aux matériaux. Au début de mes études, enfin même pas de mes études euh au début de mon exercice professionnel, boh oui, je connaissais liège-latex c'est tout mais euh.. et du coup moi je me coltine, c'est pareil pour [nom d'un autre spécialiste], c'est ça le privilège du salarié, parce que bon en ville ce serait impossible à faire, je peux me permettre de voir une dizaine de paires de pieds par après-midi, bon voilà euh. Alors souvent quand même un peu originales hein je le reconnais puisque elles ressortent quasiment, allez 80% ressortent de chaussures sur mesure avec orthèses plantaires mais quelque unes c'est des orthèses plantaires simples et du coup cette science du matériau que j'ai appris auprès des podo-orthésistes plus que des podologues c'est vrai, parce que les podo-orthésistes ont encore un choix de matériaux plus grand et puis ils ont la connaissance du cuir, ils ont la connaissance du lycra maintenant, on a le droit d'utiliser des toiles, on a des semelages avec des shores là aussi différents, on a... Bon on peut en faire une 111

112 tartine de la chaussure, m'enfin... Il y a beaucoup d'artifices, il a tout, enfin on appelle ça la calcéologie, d'ailleurs c'est pas idiot c'est la science du chaussage, la science de la chaussure, c'est pas débile et je veux dire que ça oui. Alors le podologue, bah les podologues de toutes façons, ils vivent un peu des matériaux des podo-orthésistes mais ils ont fait le tri, parce que il est pas question d'aller coller du liège ou des trucs, ils peuvent pas eux, ils sont contraints par le chaussant donc voilà et euh, c'est là effectivement où je me permets de temps en temps... J'en vois moins de podologues parce qu'à la consultation j'ai surtout un appareilleur, un bottier comme on disait autrefois. Là actuellement alors on a un podologue dans l'établissement mais qui fait surtout de la pédicurie mais avec qui... qui est très bien hein et... mais les podologues sont plus limités dans les matériaux, d'abord pour des raisons bah bêtement commerciales hein, euh ouf... Faire des orthèses plantaires, je je fustigeais un peu l'escroc à trois cents euros, oui d'accord, c'est un escroc, enfin, faut reconnaître c'est pas très rentable. Si vous voulez vraiment faire des semelles d'abord il y a le savoir-faire, donc faut en faire comme dit l'autre beaucoup, hein faut au moins en faire une quinzaine de paires par semaine. Si vous voulez en faire quinze paires par semaine sans avoir trop de chutes, bah faut avoir des matériaux, faut savoir les stocker, faut les acheter, vous voyez ce que je veux dire. Et puis dans le prix, un peu comme la paire de lunettes (mais paire de lunettes, moins souvent quand même), dans le prix des orthèses plantaires est intégrée la garantie d'un an, hein faut que ça tienne un an, bon et puis les réparations donc euh, c'est pour ça qu'ils sont un peu limités en se disant «bon si je mets quelque chose de dur mais que ça tient pas, si je mets quelque chose de mou mais que euh» Bon. Bah oui, pour moi c'est un énorme avantage d'arrêter comme en kinésithérapie comme en tout d'ailleurs hein, quand on dit «j'ai fait de la kiné, ça n'a pas marché» on respire, on prend le papier «alors, racontez-moi comment ça se passe» donc voilà. Puis d'ailleurs ça c'est la première étape, la deuxième étape, c'est de téléphoner, parce que le patient il raconte comment ça se passe à sa façon, parce que faut faire attention aussi. Mais quand on a le matériau sous la main, pince pouce-index, c'est un petit outil très sympathique euh voilà, c'est... on voit tout de suite que c'est ridicule, ça marche pas, bah oui, ça marche pas. Bon la meilleure, je l'ai pas eu souvent, une ou deux fois. Deux fois bon en plus de vingt ans, c'est la personne qui avait [montre l'inversion des semelles et rit] Faut le faire quand même hein. Alors l'éducation thérapeutique vous me direz. Bah oui, l'éducation thérapeutique, on n'a pas dû lui montrer comment on les mettait. Elle les mettait à l'envers. Et bien elle m'avait dit tout de go «ça m'a servi à rien». Bon elle est honnête hein. Elle m'aurait dit «c'est merveilleux» j'aurais été très mal à l'aise, mais... Non, bien sûr, oui, puis il y en a même... Moi, je ne suis pas un, comment dire, un passionné. J'ai un ami, enfin un ami, oui, un bon collègue parisien [cite son nom] qui est un médecin généraliste de formation, parisien très sympathique et qui se consacre à l'appareillage des pieds. Alors lui, il a viré aussi beaucoup sur la diabéto, enfin bon il est attaché euh parce que bien sûr c'est des pieds comme ça donc c'est vrai, lui aussi il fait beaucoup de podo-orthèse, c'est à dire le couple semelle-chaussure. Mais il fait des orthèses plantaires. Je regardais certaines de ces prescriptions alors... Je vais pas quand même jusque là mais il fait des dessins de sa semelle, là où il veut ses éléments gnagnagna, ce qui est un peu vache parce que le professionnel a quand même un podographe ou bien un podoscope électronique, enfin on peut pas non plus tenir la main, faut quand même faire attention. On délègue quand même euh... Et j'avais été scié, parce que j'étais allé voir un peu ce qu'il faisait et il mettait... alors il mettait pas le nom des matériaux parce que il y en des pff. Mais il mettait... il raisonnait en shore, alors shore 3, shore 2, ici shore inférieur à 1. Je sais pas si après les gens faisaient ce qu'il disait mais c'était c'était un énorme truc. Bon moi c'est plus grossier, c'est dire «bon bah voilà, moi je veux quelque chose que quand je pince euh voilà», moi c'est ça. Moi, mon index, si je fais ça [pince le matériau entre son pouce et son index] et que ça s'écrase euh, ça sert à rien, ça sert strictement à rien. Enfin, tout ça pour dire que euh, c'est vrai que c'est intéressant d'avoir cette ouverture sur le pied chez le 112

113 douloureux quel qu'il soit parce que et en particulier douloureux comme on dit chez nous du train inférieur, train mécanique, la colonne. Parce que c'est un peu comme un mécanique, quoi, c'est «arrivez par là, je vous vois marcher, revenez, marchez vite» ça c'est important aussi. Il y a des gens qui vont masquer leur défaut entre guillemets, défaut de marche si on les fait pas marcher vite. Voilà, si ils marchent trop lentement ah «marchez vite». et puis l'autre point classique qu'il faut regarder c'est le fameux demi-tour où là, on en voit de temps en temps de bonnes, par devant, par derrière. C'est vrai que, puis la façon... C'est dommage, j'ai pas, bon c'est pas... c'est pas le sujet de votre thèse mais pour un peu terminer là le propos, je suis d'autant plus convaincu, mais alors d'autant plus convaincu que une certaine pathologie de pied peut effectivement entretenir ou favoriser ou aggraver des douleurs du bas du dos que nous euh... On a donc ce programme de reconditionnement à l'effort chez des gens qui sont des grands douloureux chroniques, qui portent la souffrance du monde bon sur les épaules et sur le bas du dos ok. On les filme le premier jour du stage et on les filme le dernier jour du stage. Et bien, en général, bon ça leur fait du bien. Bon il y a pas que des succès, hein Il y a 20 à 30 % d'échecs, je vais pas faire l'imbécile mais même quand, comment dire, ils gardent un certain fond douloureux, ce qu'on voit et qui traduit leur mieux-être, c'est quand même la restitution d'une marche plus fonctionnelle que celle qu'ils avaient avant. Quand je faisais un peu l'idiot avec ma marche comme ça, bon j'exagère, tous les lombalgiques marchent pas comme ça mais c'est un peu ça. Voilà, on a le porte-manteau et on marche comme ça, c'est effrayant. Quand ils courent, c'est ça et quand ils reviennent c'est vraiment huhu [rit] c'est vrai, c'est aaarg... bon. Alors on dit «ah bah ils ont toujours mal au dos pour autant». Oui, c'est vrai, vous pouvez relativiser votre conclusion mais ils l'assument mieux, donc je me dis que bon. Si c'est vrai parce que [nom d'un rhumatologue] vous dirait «bah, il est fou [nom du médecin interviewé] parce que ils sortent avec 4/10 quand même». Oui, oui! Bah bien sûr, mais d'ailleurs on leur a pas fait de semelles, on a simplement utilisé les semelles naturelles et voilà... leur économie articulaire de base. Non, bien sûr qu'il y a un lien. Évidemment qu'il y a un lien entre les pieds et le bas du dos. C'est un lien anatomique, un lien physiologique. Et puis cette notion, très très très classique en podologie de base euh c'est-à-dire un train peut en cacher un autre, c'est-à-dire on va se polariser sur une pathologie en oubliant qu'elle est la conséquence d'une esquive d'une pathologie autre et qu'il faut aller chercher. Ça c'est... En pathologie locomotrice, je dirais qu'il faut avoir cette curiosité et ça on l'a quand on prend le temps de dire «alors, racontez-moi, ce qui vous est arrivé» et ça c'est pas souvent fait. On part, voilà on envoie à [cite son nom] une lombalgique bon alors «la lombalgie depuis quand?». Attends, attends, attends «Comment ça a commencé?» Alors bon c'est vrai pour la podo, c'est vrai tout bêtement pour la souffrance humaine hein. Ça les collègues psychos l'ont bien truc hein. J'ai vu cet après-midi une dame effectivement qui s'est fait un dorsalgo en faisant du ménage, bon. Je peux rester à la surface des os : elle a eu un dorsalgo en faisant du ménage. Je peux même d 'ailleurs me gondoler intérieurement en disant «quelle banalité». Qui ne fait pas un dorsalgo un jour en faisant du ménage? Le pépin c'est qu'en fait il y avait une pression dans l'entreprise, qu'il fallait absolument qu'elle aille chercher son gamin à l'école, qu'elle avait pas fini son travail et alors que habituellement elle poussait l'aspirateur industriel qui doit peser euh à peu près une quarantaine de kilos, là d'énervement elle a pris l'anse de l'aspirateur de son bras droit, bras dominant, elle l'a mis là, parce que il y avait les fils qui empêchaient qu'il roule et là «ahaha», douleur. Bon, voilà. Alors c'est un dorsalgo en faisant le ménage. Ouais, enfin c'est pas tout à fait la même chose. Cinquante kilo un truc, tu vois un peu le moment de force et les contraintes sur... Je me demande si elle s'est pas fusillé le spinal ou le nerf long thoracique mais bon indiscutablement elle a une sémiologie qui n'est pas... qui n'est plus celle du dorsalgo, bon euh. Elle avait un dorsalgo, m'enfin, maintenant elle a une épaule lourde, l'impression que c'est plus stable etc... Donc en matière de lombalgie et de pied, ça aussi c'est important. Bon, là vous avez tout ce qu'il faut? 113

114 - Euh, juste la dernière question : est-ce qu'il y a des références que vous avez sur le sujet? - Ah oui. Ah oui, oui, oui. Les références, alors bon euh il y a des références archi-classiques bon sur lombalgie ou rachis parce que c'est souvent comme ça que ça s'appelle «rachis et pieds». Si c'est la... la société française de posturo où là... Alors évidemment vous allez me dire «Oh là là, si dans ma thèse je cite la posturo, je vais me faire euh taper dessus». Non parce que il y a des médecins posturologues qui ont du bon sens hein. Alors ça dépend, je sais pas les membres de votre jury. C'est sûr qu'il y a peut-être des gros mots à pas dire mais je pense que je suis pas toujours d'accord avec les posturologues parce que bon là aussi de temps en temps ça peut... Mais je trouve que c'est assez intéressant parce que bien sûr que la colonne est un élément fondamental de l'homme debout en gravité. La posture, qu'elle soit statique ou dynamique, ben voilà, elle passe par la colonne et je enfin oui, je trouve que ils ont leur mot à dire et c'est vrai qu'il y a eu... bon il y avait par exemple je crois dans la collection Frison-Roche euh... De toutes façons, il y aura pas, enfin ou alors c'est pas des vrais posturologues il y a pas un bouquin de posturologie sans qu'on évoque la colonne, la posture et les pieds puisqu'ils sont tous enfin le stéthoscope du posturologue, en quelque sorte, c'est la stabilométrie, enfin ils font beaucoup statique, stabilométrie ou bien le tapis de marche dynamique et c'est vrai que bon. Donc si c'est là surtout... Ben non sans ça, est-ce que Mr Maigne si vous Lui c'est un médecin ostéopathe... Non, non, c'est vrai que dans le livre de Robert Maigne hein pourtant, papa Maigne hein parce qu'après il y a Jean-Yves Maigne, c'est son fils, euh c'est un sacré costaud, c'est lui en fait qui a introduit la médecine manuelle pour les médecins dans les années C'est un élève de Cyriax. Ben non, justement par curiosité, je refeuilletais son bouquin : oui, c'est marrant, il est pauvre sur la podologie euh... Non, qu'est-ce qu'il y a d'autres comme euh Dans les revues de podo, on parle surtout de podo en fait. Les gens sont très... je crois que c'est la posturo qui fait le lien, qui ferait le lien. Je pense que dans tout le chapitre de lombalgies, dans l'emc de l'appareil locomoteur, bon si, ça doit peut-être être dit qu'il faut quand même regarder les pieds mais c'est vrai que c'est pas pour les médecins en tout cas c'est pas... Moi, je dirais «regardez les pieds et regardez surtout la posture et la façon dont la personne marche. Alors évidemment ça passe par les pieds dont acte mais, c'est quand même un peu plus large qu'uniquement souvent c'est un pied creux, c'est un pied plat, parce qu'on fait pfff... Pied creux, pied plat, ça résume pas la podologie quand même hein. Mais non euh, qu'est-ce que pff... je réfléchis là à votre question. Est-ce que... Non je me souviens de ce, ce c'était un colloque mais je répète encore Société française de posturo mais où il y avait des gens... il y avait Rabichon, qui était un chercheur à l'époque, il y avait Engelberg, qui était un médecin de rééducation, d'ailleurs il y a beaucoup de médecins de rééducation, même sans faire de l'ostéopathie qui font de la posturo hein. A Angers il y a M.C qu'on a eu ici comme interne, qui C'est pas inintéressant, moi je... Il y a des choses qui sont... mais qui rejoignent ce qu'on trouve dans des bouquins d'ostéopathie ou de kinésithérapie manuelle euh diagnostique hein. Ces histoires en particulier d'ascension simultanée des épines iliaques, c'est un test très important en posturo. Vous mettez la personne en slip, vous êtes derrière, vous mettez les doigts sur l'épine iliaque, bon juste audessous de l'épine iliaque postéro-supérieur avant l'inférieur, enfin dans le petit creuset là et puis vous demandez à la personne de faire bon une épreuve de distance doigts-sol toute bête et vous voyez si il y a un côté qui monte plus vite que l'autre. Ben c'est le truc idiot. Bah ça, ça peut quand même vous introduire sur le concept d'asymétrie pelvienne. Et c'est pas tout à fait crétin puisque quand même à chaque aile iliaque, il y a quand même la coxo-fémorale et le mouvement de la coxo-fémorale au niveau du bassin, c'est le pas pelvien quand même. Entre le pas pelvien et la coxo-fémorale bah c'est la même chose. Soit vous partez de la coxofémorale, soit vous partez de l'aile iliaque mais le pas pelvien il est fondamental à cause du twist. Et j'ai pas trouvé ça dans un bouquin de posturo, j'ai trouvé ça bah dans les écrits de 114

115 Nachemson, enfin... des biomécaniciens, des passionnés du rachis des années 70, on peut pas dire que ce soit... Et c'est pour ça que je comprends pas... Ce que j'ai du mal à comprendre c'est effectivement les positions que je ressens moi de certains même enseignants, enfin professeurs hein j'entends parce que bon contemporains, collègues, chacun son idée bon, on est tous plus ou moins des artisans hein finalement. Mais je comprends pas ces positions de principe. Ça, ça m'énerve au plus haut point parce le peu que j'ai compris de l'exercice de la médecine, c'est que certes, bon il faut avoir des règles bien sûr, faut être un peu cartésien mais il faut laisser une part euh... voilà, à l'inattendu, à l'imprévu, à... tout rentre pas dans des cases et je pense que quelle que soit la discipline qu'on fait mais particulièrement une discipline ouverte sur une situation de handicap pas toujours gai, euh des douleurs, euh, bon des il y a intérêt... et une chose aussi fondamentale c'est d'essayer de se mettre à la place de la personne pour voir, pour bien apprécier toute la stratégie qu'elle a mise au point pour pallier tel ou tel ennui. Ça c'est... Quand on part de la personne, de toute la stratégie qu'elle a échafaudée etc... Je dis pas qu'on a toujours raison, bon parce que des fois il y a des stratégies stupides et on est là pour les corriger, bon d'accord. Néanmoins, néanmoins, à mon avis, on fait pas de cagade. Moi j'en ai fait beaucoup. Quand j'ai commencé, je me souviens très bien d'une dame qui avait une euh c'était pas une achondroplase, bon enfin elle avait des déformations terribles, bon elle faisait partie de ces gens qui peignent avec leur bouche, bon euh... Je sais plus comment elle avait... Bon bref, j'ai plus en tête la maladie qu'elle avait. Bon, ça revenait quasiment à une amputation des quatre membres et donc cette femme avait quand même un appareillage de marche, alors elle marchait évidemment avec son tronc et j'avais voulu, fringant médecin bah lui appliquer justement le nec plus ultra des nouveautés du temps. Ça a été un échec redoutable parce que je n'étais pas parti de là où elle était elle arrivée. Et j'aurais dû rester là où elle était arrivée parce qu'elle avait déjà 70 ans et que on peut pas demander à quelqu'un de refaire tous ces circuits sous-corticaux, voilà. Donc, ça m'a servi beaucoup, beaucoup, beaucoup et je suis pas offusqué de voir des Charcot-Marie-Tooth qui arrivent à la consultation sans appareil. J'admets, j'admets que dans certains cas, c'est eux qui ont raison. C'est eux qui ont raison, parce qu'effectivement il faut que l'appareil soit au moins aussi bien et plutôt mieux que ce qu'ils ont déjà. C'est des trucs de bon sens en fait hein. Et voilà, c'est un peu pour vous dire quand vous me disiez «est-ce que vous avez une position de principe sur les semelles etc?». Non, non, non! Dans la mesure où effectivement le pied peut se défendre, n'est pas insensible. Non, non! Bon bah puis de toutes façons dans l'art de soigner il faut un minimum de communication avec celui qu'on soigne sinon si il y a toujours «gnagnagnagna» c'est de la connerie, c'est pas du soin, c'est n'importe quoi. Donc les positions de principe, moi, ça m'a toujours énervé. Alors ce qui m'a aussi énervé. Enfin ce qui me convainc que effectivement il faut que ça énerve, c'est que je le répète, moi j'ai vu 180 degrés sur l'infarctus du myocarde hein. Quand j'étais jeune externe, je passais à Ambroise Paré chez Mativa à l'époque. Je me souviens d'un type, il avais fait l'infarctus, je ne sais plus quel territoire, comme ça dans son lit, on l'engueulait dès qu'il se levait hein. Ça faisait déjà deux semaines qu'il avait fait l'infarctus, fallait qu'il reste six semaines au lit sans bouger! C'était les années Bon évidemment, vous allez me dire, «mais j'étais pas née», oui d'accord, m'enfin arg bon, j'ai pas l'impression d'être un vieux hein. Alors que maintenant, il font du sport au troisième jour, bon. Les lombalgiques, moi, alors hein c'est plus tard, jusque dans les années 82, je faisais bien... Dès qu'on avait un lumbago, on était plâtré jusque là hein. Et puis, matin et soir, et la nuit hein. Bon et maintenant on leur fait faire du sport, du volley, des trucs, donc euh pff. Non, faut pas avoir de position de principe. Malheureusement oui, le charlatanisme ça existe, mais c'est pas parce que le charlatanisme existe, de toutes façons, il existe partout, il est pas propre aux podologues ou posturologues, c'est le propre de l'homme et puis voilà. Euh, c'est pas pour ça qu'il faut effectivement euh condamner ces approches bon voilà. Là où effectivement elles sont un peu irritantes et c'est... Je me souviens de cette 115

116 interface avec le CNRS de façon cuisante. Ah, puis moi, je regardais mes professeurs en me disant mais ils vont, ils vont réagir. Il y avait la fine fleur de la rééducation française universitaire scotchée comme des papillons sur des pttt. Personne ne Bah, non, bah bien sûr, parce que les scientifiques nous ont dit «mais attendez, comment vous... vous pensez que ça passe comment votre truc?». Je crois que c'est Jacques Rodineau qui s'était fait descendre en flammes. Jean-François Mathé qu'avait essayé de dire que bon on n'était peut-être pas sur la même longueur... bon, enfin bon. On a pris... Tout a explosé, on est sorti de là, on savait plus rien. Donc, ou on fait de la science, ou on fait de la médecine, je suis pas sûr qu'on fasse forcément de la science avec la médecine. Nous on est... Eux ils sont sur les trucs, les bidules, nous on est sur le vivant, c'est ça qui est plaisant mais je me méfie enfin un peu... surtout dans cette pathologie-là. Bon ben écoutez, hein. 116

117 Entretien 5 Rééducateur fonctionnel - Globalement, pour commencer, comment vous décririez votre pratique en matière de prescription d'orthèses chez un patient qui souffre de son dos? - Alors, c'est vrai que Bon quand j'étais kiné, j'ai fait podologie après parce que je me suis dit que souvent les problèmes rachidiens pouvaient provenir des pieds, parce que c'est que le Bon l'exemple le plus simple, c'est un pied creux d'un côté et un pied plat de l'autre, bien que les 2 jambes soient de la même longueur, enfin que les 2 membres inférieurs soient de la même longueur, on a quand même bascule du bassin, donc c'est vrai que ça peut agir et qu'il faut... Si on corrige, c'est vrai, la déformation du pied, on peut des fois corriger, agir sur le rachis hein. Ça c'est sûr. Donc, je suis resté sur cette idée qui ne m'a pas quittée et puis actuellement c'est vrai que je pense euh... pas dans tous les cas, hein, bien sûr, mais souvent on peut agir au niveau du pied puisque c'est quand même, disons l'interface entre le corps et le sol. - D'accord. Donc vos critères pour prendre cette décision de prescrire l'orthèse, c'est surtout l'examen du pied? - C'est Je crois qu'en fait il faut faire un examen total. Faut faire un examen de la tête aux pieds. Bon, c'est vrai qu'en podologie, on étudie l'humain du bassin jusqu'aux pieds. Donc, je crois que déjà, le fait d'étudier le bassin, les membres inférieurs, ça veut dire que ce n'est pas que le pied. Il y a une euh, une répercussion sur tout le euh sur les 2 membres inférieurs, sur le bassin. Et inversement le bassin peut aussi agir sur les pieds dans l'autre sens. A partir du moment où on agit sur le bassin, on agit aussi sur le rachis. Si on agit sur le rachis, on agit aussi d'ailleurs sur le crâne. Ça va rejoindre un petit peu les ostéopathes. Petite anecdote, entre parenthèses : j'avais une névralgie cervico-brachiale à gauche. Ça m'a empêché de dormir pendant à peu près 6 mois, parce que c'était une douleur lancinante, profonde. C'est pas la douleur à faire crier mais c'est celle qui est toujours là. Dans la journée, on n'y pense pas trop mais la nuit, dès qu'on est allongé, on la sent, on trouve pas de position. Vraiment la douleur très très importante, embêtante quoi. Là où j'étais installé en tant que médecin, je connaissais un ostéopathe, je le rencontre dans la rue, je lui en parle, il me dit «oh, faut venir me voir». Bon je dis «d'accord, pas de problème». C'était l'ascension donc 1, 2, 3, 4 jours de repos. Quatre jours de repos, ça va un petit peu mieux. Je le rencontre le lundi, il me dit «ben vous n'êtes pas venu me voir». Je dis «ben non, parce que ça allait un petit peu mieux, je me suis reposé», il me dit «si, si, faut venir quand même. Venez à midi, je vous attends à midi». Le midi, j'y vais. Je vais le voir. Donc, il m'examine. Il me fait mettre les mains comme ceci [bras tendus devant soi, poignets en hyper-extension, il fait le geste de contrer cette extension à droite] Hop, là, ça résiste [puis à gauche]. Et là, aucune résistance, j'avais aucune force dans le bras. D'ailleurs j'avais une amyotrophie du grand pectoral. Il me dit «ouvrez la bouche». J'ouvre la bouche, il me met une petite cale sous les dents à droite. Il recommence. Donc, là [à droite], ça résiste toujours et là [à gauche] Si on met...là, ça résiste là. Alors, là, je commence à me dire «il y a un truc». Il enlève la cale, il me dit «allongez-vous», il me fait des massages des mandibules. Pas de manipulations mais disons, euh un assouplissement du rachis cervical. Et puis il me dit «bon, ça va pas enlever la douleur tout de suite mais comme ça, ça va partir plus vite» Bon. Je repars de chez lui, j'avais toujours cette sensation. Le lendemain matin, je me réveille, je me dis «tiens, j'ai dormi cette nuit, pour une fois» La douleur était là, mais beaucoup moins importante et 3 jours après, je n'avais plus mal. Alors, j'en ai parlé à une collègue, qui était kiné, qui faisait de la 117

118 fasciathérapie, des choses comme ça. Elle m'explique «oui, tu comprends, quand t' as une asymétrie,donc il y a un déséquilibre au niveau de la mandibule, ça agit sur tous les muscles : splénus enfin, sterno-cleido-mastoïdiens, trapèzes etc... donc ça agit etc... ça agit sur le plexus brachial, ça agit sur les...» D'accord, ok. Mais en tout cas, j'avais été soulagé. Donc, je pense que tout euh tout agit hein. Ouais. Et puis c'est vrai que moi-même, je fais beaucoup de marche et de course et je me suis fait moi-même bien sûr, des petits coins supinateurs dans mes chaussures, parce qu'évidemment j'ai des talons, comme beaucoup de gens des talus valgus et c'est vrai que quand je les ai pas, je me sens pas bien. - D'accord. - Et là, je me sens mieux. Aussi bien C'est vrai que je me sens mieux, dans mon corps, même dans... au niveau au niveau stature quoi. Donc, c'est vraiment que le pied agit sur euh, sur le rachis. - D'accord. Est-ce que parfois vous avez des réticences à prescrire des semelles orthopédiques dans ce contexte? - Des réticences euh, non non, non. A partir du moment où même euh J'examine un pied par exemple, et je vois que le pied présente soit un talus valgus ou varus, hein, des fois, ça peut arriver un pied creux, un pied plat, une inversion de l'arche antérieure ou autre... Non, là je me dis, faut foncer dessus, hein. Je préviens les gens en leur disant que ce sera un petit peu difficile à supporter au départ. Qu'il faut s'y faire, il faut s'y habituer. Mais que ça ça leur apportera après un bien-être. Là. Donc je pense que là... En plus, c'est des ch c'est pas... c'est pas hyper-contraignant, non. C'est pas comme quelqu'un qui doit aller tous les jours faire des rayons ou une dialyse 3 fois par semaine. Voyez. En plus c'est pas agressif. C'est pas agressif du tout, hein, c'est des semelles qu'on met dans les chaussures et puis voilà. - Et votre prescription, elle intervient à quel moment de votre démarche thérapeutique? - Euh, souvent C'est-à-dire, c'est en consultation, hein, que je vois les gens. C'est assez rapide. Assez rapide. Ça peut être ça peut être à la première séance, quand vraiment je vois qu'il y a une déformation du pied qui est flagrante. Des fois, bon c'est vrai, je demande une radio aussi. Bon, radio en charge par exemple euh, pour des pieds plats ou autre. Bon là, il y a une jeune fille mais bon, elle était hospitalisée chez nous qui a eu un accident, elle a eu une luxation totale hein de la tibio-tarsienne, de Chopart et Lisfranc, là vraiment c'était un pied Quand j'en ai parlé aux urgences où ils l'avaient reçue, ils m'ont dit «ah bon, elle marche?». J'ai dit «oui, oui, elle marche». Il me dit «ben, avec le pied qu'elle avait quand elle est arrivée aux urgences...». Et c'est vrai que, de la dernière phalange jusqu'à l'extrémité du calcanéum c'était absolument plat. On lui a remis une arche... Donc, ça n'a pas été fait tout de suite, hein, il a fallu que je regarde la radio, etc, que j'examine son pied, voir s'il était... si c'était si on pouvait le redresser ou non. Et là, elle s'est retrouvée avec son arche, enfin son soutien plantaire et elle marche beaucoup mieux avec. Alors c'est vrai que ça peut être à la deuxième, troisième séance. Mais ça peut être souvent plutôt à la première parce que la déformation est flagrante. - D'accord. Est-ce que vous pourriez raconter par exemple la dernière fois où vous avez prescrit des semelles orthopédiques sur un contexte de rachialgie? Est-ce que vous vous en souviendriez? 118

119 - [Réfléchit] Parce que c'est vrai que la plupart du temps, c'est sur des enfants. Je vois des enfants qui viennent avec leur parents euh «Ah, il a le pied qui tourne à l'intérieur» etc... Et on s'aperçoit en effet que si on corrige, même à la main... On met l'enfant par exemple, sur le podoscope, on s'aperçoit qu'il y a un pied creux bilatéral, on corrige un petit peu le pied, on s'aperçoit qu'en effet la rotation n'existe plus. Alors par contre c'est vrai que les enfants eux, ne se plaignent pas de mal de dos. - Oui. - Là, c'est plutôt les adultes. Euh Donc, ben la dernière en fait, c'était cette jeune fille dont je vous ai parlé qui a eu cet accident... donc, qui avait mal au dos quand même en marchant puisqu'elle avait quand même que 19 ans. Et puis dès qu'elle a eu sa semelle, elle s'est sentie beaucoup mieux. - D'accord. - Donc, c'était quand même euh c'était objectif quoi. - Et si un de vos patients, qui vient vous voir pour un mal de dos, vous parle d'emblée de semelles ou vous dit qu'on lui a prescrit des semelles, comment vous réagissez face à ça? - Je suis ouvert [rires]. Je ne vais pas dire «ah, qu'est-ce que c'est? On a osé prescrire sans mon avis». Je suis pas voyez, je suis pas le médecin "je suis tout savoir, les autres ne savent rien" hein, parce que il y en a malheureusement comme ça. Bon, c'est vrai peut-être parce que j'ai eu justement un cursus un peu différent, étant passé par la kinésithérapie et autre, c'est vrai et ayant vu aussi d'autres choses, hein parce que c'est vrai que Cornilleau, qui était le doyen de la faculté de Bobigny, c'est lui qui a introduit le premier dans les facs l'acupuncture, l'ostéopathie, etc... parce que lui-même a été soigné par ça. Euh, je pense que c'est pas parce que c'est pas classique depuis le XVIIIème siècle dans les facs qu'on doit le rejeter systématiquement hein. Donc, il y a des choses, il faut être alors, pour tout, en fait, il faut être ouvert. Si un patient dit euh... «J'ai pris un chewing-gum, et ben ça m'a soulagé» et ben dans ce cas-là «continuez à prendre un chewing-gum, si ça vous soulage» Pourquoi pas? Alors, je pense que si les gens viennent en disant «peut-être qu'une semelle peut me soulager», donc, je regarde les pieds. Si vraiment, il y a aucune déformation du pied, je vais me poser d'autres questions : qu'est-ce qu'il se passe? Est-ce que c'est pas les genoux, est-ce que c'est pas... parce que faut quand même tout regarder hein est-ce que c'est pas les genoux, est-ce que c'est pas le bassin, les hanches etc est-ce que ça vient pas du rachis luimême, est-ce qu'il y a pas une différence de longueur des membres inférieurs et autre. Parce que des fois, il suffit aussi d'une petite talonnette, pour rétablir un équilibre. Donc, si vraiment, il y a On peut essayer autrement. D'emblée, par exemple rééducation, massages, etc... assouplissement, balnéothérapie. Mais tout en ayant en soi, le fait de se dire : il peut y avoir quelque chose aux pieds, parce que c'est vrai que les pieds sont souvent enfin, contribuent souvent, quand même à un problème de déséquilibre. Et c' Bon, je fais aussi beaucoup de randonnées, beaucoup de courses. Et c'est vrai qu'en course, on est obligé de s'attaquer aux pieds, d'avoir des chaussures qui sont amorties et souvent donc, avec des chaussures qui évitent justement cet hallux valgus. Parce que la plupart des gens sont en hallux valgus quand ils courent En fait, on tire sur les ligaments internes et c'est vrai que c'est pas très bon parce que ça déstabilise le pied. Ça déstabilise le pied, ça déstabilise le genou, ça déstabilise la hanche et le rachis et les gens ont mal. A partir du moment où on leur 119

120 met une correction dans les chaussures, à la course parce qu'à la course, c'est quand même plusieurs milliers de chocs en très peu de temps C'est vrai qu'on améliore souvent des rachialgies. - D'accord. Est-ce que vous avez eu d'autres cas comme ça où les orthèses sont intervenues dans la prise en charge d'un mal de dos et qui vous a marqué particulièrement? - [Réfléchit] Là, j'en vois pas trop comme ça, j'en vois pas trop mais Et puis alors, le problème aussi, c'est que des fois on prescrit des orthèses aux gens, en leur disant bon ils nous disent «je demeure loin, qu'est-ce que je fais? Si ça va mieux?» Alors c'est vrai, souvent on a tendance à leur dire «si ça va mieux, c'est que c'est bon» C'est vrai qu'on aime bien avoir quand même le résultat et alors souvent ce sont des gens qui travaillent, qui n'ont pas le temps de revenir et souvent qui voient après leur médecin traitant pour leur renouvellement de l'orthèse. On se dit que s'ils ne sont pas revenus, c'est qu'ils sont soulagés. Enfin, on on espère [rires]. - D'accord. Est-ce que vous pensez que votre pratique a changé au cours des années. Est-ce que vous avez vraiment prescrit dès le départ ou est-ce que vous prescriviez beaucoup, vous prescrivez moins ou l'inverse? - Ben, je pense qu'en médecine physique je prescris plus qu'avant, qu'en médecine générale, hein. Bon, quand j'étais kiné, j'avais pas le droit de prescrire, déjà. Après, en tant que médecin généraliste, euh, on prescrit pas trop, parce que c'est vrai que malheureusement Enfin, là où j'étais, les gens étaient un petit peu euh plus à aller voir le spécialiste. C'est-à-dire, je voyais très peu d'enfants, parce qu'ils allaient chez le pédiatre, je voyais très peu de rhumatologie parce qu'ils allaient chez le rhumatologue, euh... je voyais plus des angines, des otites des choses comme ça, des arrêts de travail euh... C'est vrai que c'est un peu ça qui m'a dégoûté d'ailleurs de la médecine générale de ville, hein, on faisait de la bobothérapie quoi. Et c'est vrai qu'on prescrit pas trop de prothèses ou d'orthèses de pied quoi. - D'accord. Alors, selon vous quels sont les facteurs, justement qui peuvent inciter soit à prescrire, soit à surtout pas prescrire les orthèses plantaires sur une rachialgie. - Alors, ne pas prescrire chez des gens psychiatriques des fois. Des gens trop revendicateurs, parce qu'évidemment, ceux qui sont allés euh Ils vous disent «j'ai été voir untel, untel, untel, untel, untel. Je viens vous voir». Euh, c'est à peu près certain qu'à 100% ça ne marchera pas. Donc, ça va être de l'argent de fichu en l'air, parce que de toutes façons, on leur fera des orthèses, ça n'ira pas, «c'est trop grand, c'est trop petit, ça rentre pas dans la chaussure et puis ça me soulage pas et puis c'est même pire qu'avant» euh, donc, là, je crois que c'est c'est raté d'avance, quoi. Donc, dans ces cas-là, il faut essayer plus de faire de la psychologie. La psychologie d'ailleurs ça marche sur les rachialgies... Parce qu'après, je vous raconterais une autre anecdote. Par contre, là où ça peut marcher, c'est les gens qui vous font entièrement confiance. Quand ils vous font entièrement confiance et que vous leur expliquez bien pourquoi vous allez leur prescrire, là je crois qu'ils ont compris. Ils savent que ça va être un petit peu difficile au départ et ils vont accepter. Ils vont l'accepter et l'acceptant, ils vont être soulagés à condition que ce soit une bonne indication, hein... bien sûr, que l'indication soit bien posée. Et là, je crois que, en effet, ce sera peut-être pas toujours suffisant, malheureusement parce que les rachialgies, il y a pas que ça, hein, mais ça peut des fois aider à diminuer la douleur à mieux supporter. Alors, petite anecdote, ça c'est quand j'étais kiné. La rhumatologue m'avait envoyé une dame pour faire des tractions lombaires. Donc, je faisais 120

121 un petit massage avant, je faisais des tractions lombaires (c'était à sec à ce moment-là). C'était une dame, qui était gardienne d'immeuble donc, elle sortait des poubelles, des grosses poubelles bien lourdes, tous les soirs. Bon donc, elle avait mal au dos. Je lui faisais un petit massage, je lui faisais ses tractions lombaires, je discutais avec elle plutôt elle discutait avec moi. Et quand elle discutait beaucoup, elle revenait le lendemain en me disant «j'ai pas eu mal» et il y a des fois, où elle était un peu mutique, elle ne parlait pas et elle revenait la fois d'après en me disant «j'ai eu mal». A mon avis il y avait un probl ça aurait été ça se serait produit qu'une fois bon c'est un hasard. Mais là c'était, j'avais remarqué, à chaque fois. Elle parlait, elle avait moins mal ; elle ne parlait pas, elle avait plus mal. Donc il y a aussi un facteur psychologique énorme, puisque le massage était le même, la traction était la même. Donc, il y avait un facteur psychologique. - D'accord. Est-ce qu'il y a d'autres aspects qui peuvent intervenir dans votre décision de prescrire? - Après euh... Alors, c'est vrai que, bon, à part le problème psychiatrique et autre, il y a des gens à qui on va prescrire et qu'on sait pertinemment qu'ils vont pas les mettre parce qu'ils vont venir avec des chaussures C'est pas des chaussures, ça va être des chaussons, euh, découpés dans tous les sens, sans talon, sans rien. On se dit que la semelle, elle va pas servir, parce qu'elle va pas tenir dedans, elle va se sauver par derrière et autre. Donc là, c'est un petit problème plutôt d'organisation, de et puis disons de euh d'acceptation du traitement aussi, hein et même s'il l'accepte psychologiquement, peut-être qu'il va pas l'accepter matériellement quoi. Là. Il y aura ça. C'est... c'est à peu près ce que je vois quoi. - Dans vos indications, vous avez parlé de l'anomalie du pied, de l'inégalité de longueur du membre. Est-ce qu'il y a d'autres choses? - Après euh Après, non, c'est la position du pied sur le sol. Enfin, quand je dis anomalie du pied, ça peut toucher donc le talon, aussi bien les articulations intermédiaires que les arches même l'arche interne, l'arche antérieure. Souvent l'arche antérieure est, comment dire, est inversée donc là, il faut à ce moment-là un poids un appui médian rétro-capital. Si on a un pied creux, c'est pareil, il faut une barre rétro-capitale pour essayer de rétablir mais disons oui, c'est la déformation du pied, puis surtout quoi. Parce qu'en fait, il y a une mauvaise interface entre le patient et le sol, quoi. Alors, des fois aussi, faut revoir les chaussures. Parce que je me souviens aussi avoir fait une randonnée avec une jeune femme, qui dit «ah, je vais faire de la randonnée avec vous», d'accord, «je me suis achetée des chaussures exprès pour faire de la randonnée». Je regarde. Déjà, il y avait des talons hauts comme ça. A l'avant donc, il y a avait ça. Des chaussures compensées. Et alors, j'ai regardé l'intérieur aussi, parce qu'en principe les chaussures, elles sont comme ça, à l'intérieur [convexe] enfin, sur un plan frontal hein, c'est quand même comme ça. Et là, c'était l'inverse [concave]. Qu'est ce que c'est que des chaussures comme ça. Alors je lui dis «C'est bien, c'est des chaussures neuves, mais parfois les chaussures neuves, on peut on les supporte pas toujours pendant... pendant très longtemps, vaudrait peut-être mieux prendre les baskets de l'autre fois», «Ah, bon, oui» donc elle a mis les baskets dans son sac. Heureusement parce qu'au bout de 2 km, elle était obligée de changer de chaussures. Alors, c'est vrai qu'il y a aussi des fois des inepties qui viennent comme ça [rires]. Bon, c'est pareil, la personne qui a vraiment mal à l'avant du pied, qui a les genoux un petit peu en flessum, qui a aussi le bassin trop anteversé et qui se retrouve avec des talons hauts comme ça avec le pied donc en super-equin c'est vrai qu'il faut peutêtre déjà commencer par changer les chaussures. 121

122 - Alors, vos notions justement sur l'orthèse plantaire. Pour vous, elles agissent comment sur le mal de dos les orthèses plantaires? - En fait, en rétablissant un certain équilibre entre les chaînes antérieures et les chaînes postérieures quand même des membres inférieurs qui vont agir sur le bassin donc, anté ou rétropulsion. Parce que c'est vrai que la personne qui va se retrouver euh, même ne serait-ce qu'avec euh ça peut être donc un talus valgus avec des pieds antérieurs en varus, qui va se retrouver en rotation. Il va se retrouver donc avec le bassin qui va pivoter vers l'avant, donc, qui va être antéversé, il va y avoir une hyper-lordose. Cette hyperlordose va donner une hypercyphose, une hyperlordose cervicale et puis il va avoir mal jusqu'à la tête, hein. - D'accord. Et au niveau de la fabrication de la semelle, est-ce que pour vous il y a des critères d'efficacité, entre les différentes semelles? - Oui, alors là, après, évidemment, c'est un petit peu l'orthoprothésiste qui va agir. Bon c'est vrai que les coins pronateurs ou supinateurs au niveau du talon, faut quand même une matière assez assez résistante, hein. Souvent c'est quand même du liège, par exemple, hein. Du liège. Par contre, pour ce qui est l'appui médian rétro-capital, il faut quand même de la mousse. Et quant à la barre rétro-capitale, il faut une mousse un peu plus dense, par contre que l'appui médian. Et quand on a des Alors c'est pareil, des coins à l'avant du pied qui sont euh, soit pronateurs ou supinateurs selon le cas, c'est pareil, il faut que ce soit de la mousse quand même. - D'accord. [interruption par un appel téléphonique] Alors, du coup, sur les orthèses plantaires, est-ce que vous avez beaucoup de relations avec le podologue à ce sujet, est-ce que vous discutez un petit peu? - Oui. Oui, parce que c'est vrai que. Bon. Souvent on fait aussi la chaussure. On fait un petit peu tout et souvent il y a aussi une chaussure avec la semelle de la semelle de correction. Donc, c'est vrai qu'on regarde le patient marcher euh quand c'est par exemple PodoMayenne qui vient donc, elle revient avec des prototypes. Donc, c'est des prototypes en plasti transparent. Donc, on la met, on fait marcher, on regarde à ce moment-là ce que ça donne. Alors, évidemment il y a soit la chaussure toute simple, sans semelle de correction. Et puis donc, il peut y avoir la semelle de correction avec la chaussure ou la semelle de correction toute seule. Donc là, on la met, on regarde comment les gens fonctionnent, on leur demande s'ils se sentent mieux. La plupart du temps ils disent toujours oui, parce qu'ils n'osent pas dire non. Alors «vous êtes sûr, hein, faut nous le dire, parce qu'on peut corriger etc... on est là justement pour ça» et c'est vrai, c'est à nous deux, enfin à nous trois même plutôt disons. A nous trois, on regarde quand même ce qui se passe. On regarde si le patient marche mieux. En effet. S'il boite moins, s'il a moins mal, s'il est moins crispé etc... Si vraiment il est plus détendu. Je pense que c'est une relation à trois là, qu'il faut faire. Si on peut dire même plus à quatre, puisque faudrait même parler des chaussures, enfin des semelles en plus quoi. - Et est-ce que vous avez des références vous sur ce sujet-là, sur la place de l'orthèse dans les rachialgies? - Des références bibliographiques? - Par exemple, ou de ce qui vous a été enseigné, dans des formations, dans 122

123 - Ben, c'est vrai que ça remonte à très loin. Et puis de temps en temps c'était sur les disons sur les annales de rhumatologie ou des articles sur la rhumatologie quoi, parce que c'est souvent la rhumatologie qui en parle. - Et vous aviez trouvé des articles qui? - Oui, mais c'est vrai que comme ça fait depuis 1968 que. Je ne pourrais plus vous donner les références hein. [rires] - Alors, on arrive sur la fin de l'entretien, est-ce qu'il y a des remarques importantes qui vous viennent à l'esprit qu'on n'aurait pas abordées? Sur le sujet. [ interruption téléphonique] - C'est vrai sur le moment, là, j'en vois pas. Euh Parce que des remarques, évidemment, on pourrait dire que l'homme n'est pas fait pour marcher avec des chaussures mais que par contre si on va en Afrique ou dans d'autres pays où les gens marchent pieds nus, on s'aperçoit qu'il y a des déformations aussi et qu'on a trouvé des hallux valgus chez des enfants qui n'avaient jamais mis de chaussures ou de chaussettes. Parce qu'on dit l'hallux valgus, c'est quand même dû au port de chaussettes plus que de chaussures même, puisqu'évidemment il y a un petit élastique qui vient d'une manière continue ramener les orteils les uns vers les autres et des enfants qui n'ont jamais mis ni chaussette, ni chaussure ont des hallux valgus. Ils marchent pieds nus. Allez expliquer pourquoi. Et là, c'est même pas un atavisme, parce qu'on peut pas dire que leurs grand-pères ou leurs arrière-grand-pères ou leurs aïeux marchaient avec des chaussures, non pas du tout, hein. C'est bizarre quoi. C'est comme ça. En off : je lui demande à partir de quelle inégalité de membres inférieurs, il apporte une correction et il répond à partir de 5 mm. 123

124 Entretien 6 Rééducateur fonctionnel - Comment vous décririez, vous, votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le sujet qui souffre de son dos? - Je... n'y pense même pas. Euh, parce que je pense que l'orthèse plantaire, même la plus palliative qui soit, c'est-à-dire la plus amortissante, n'agit pas au-delà du genou. Euh, l'orthèse pourrait agir au niveau du rachis lorsqu'il y a une inégalité de longueur des membres inférieurs et j'ai l'habitude de corriger sur bilan radiographique, hein, debout et couché, comparativement pour voir si il y a une rééducabilité utile pour compenser euh, l'inégalité de longueur. Alors, là, il y a plusieurs écoles, soit on compense des deux tiers, soit on compense complètement, ça dépend tout à fait mais c'est chez les scolioses là. Euh, moi, je vous parle d'une déviation scoliotique, euh enfin, d'une déviation du rachis euh, qui n'est pas encore au niveau de stade de scoliose, à proprement parler structurale. D'accord? - D'accord. Donc vos arguments, c'est uniquement inégalité de longueur? - Oui. - Il n'y en a pas d'autre? - Il n'y en a absolument aucune autre. - Alors est-ce qu'il y a des réticences à en prescrire? - Pour les rachialgies? Oui. Complètement. Je pense que c'est un faux problème. Déjà que la lombalgie est déjà difficile dans sa description : c'est souvent ce que j'appelle un trouble de communication, hein, entre un homme, son corps et la société, donc euh, résoudre ça de façon non ergonomique, c'est-à-dire simplement par une sorte de gri-gris qui serait l'orthèse plantaire, ça me satisfait pas intellectuellement. - Si vous êtes amené à en prescrire, à quel moment ça survient dans votre démarche thérapeutique? - Pour moi, ça surviendrait, je dirais chez le lombalgique qui n'est pas en crise aiguë et qui reprend une activité pour essayer d'amortir les chocs, ça serait plus dans cette pratique-là, je pourrais aider mais je le fais plus volontiers dans les gonarthroses. Mais plus que l'orthèse plantaire, je penserais plus à la qualité du chaussage type running etc, sur les amortis des chaussures de running qui sont de haute technologie, qui peuvent pas être faites en artisanat. Et souvent quand vous regardez les orthèses même palliatives, souvent l'amorti est périphérique et sous le talon en lui-même, la hauteur des différentes EVA (des mousses d'eva) est très très faible. Hein. Et si vous avez justement, euh souvent ils mettent des résines pour diminuer la hauteur sous le talon, vous verrez que, euh ces orthèses sont très très dures et donc, je ne vois pas trop l'intérêt d'amorti quand on fait de telles prescriptions avec des résines et surtout des Shores très, très élevées, très dures. Une dureté très très importante. - Du coup, est-ce que vous vous souviendriez la dernière fois que vous avez prescrit des orthèses plantaires...? 124

125 - Je me souviens que je me souviens pas. - D'accord [rires] Euh, si vos patients vous parlent des semelles du coup, pour soulager leur douleur de dos, qu'est ce que vous leur répondez? - Je ne vais pas du tout dans cette direction, je leur fais prendre d'autres directions. - Et comment réagissent les patients face à ce refus? - Sans problème, je suis assez suggestif je pense pour les convaincre de ma démarche fondée. - D'accord. Euh - J'ai pas déclaré ce que je dis, hein... [Rires] J'ai pas parlé du prix, non remboursé etc, hein... C'est un argument pour couper court un petit peu, je dirais à ces comment dirais-je... à ces scories qui envahissent un petit peu le champ de pertinence des patients et qui sont un petit peu obnubilés par les orthèses, hein. On ne voit pas un jeune en sport-étude sans orthèse aujourd'hui, ce qui est quand même assez abominable. Enfin, faut revoir avec les chirurgiens orthopédistes la définition des orthèses. Les orthèses c'est uniquement chez un jeune, uniquement quand il a mal, point. Il y a pas d'autres... C'est aussi simple, prosaïque que ça. - Est-ce que vous avez d'autres arguments à leurs avancer à ces patients, outre... - Par rapport à la rachialgie? - Outre le coût de la semelle? - Euh, non, mais je leur explique au niveau physique ce qui se passe. Ce qui se passe, c'est que le problème du rachis, c'est aussi de reconditionner, c'est plus un problème, je dirais, de trophicité musculaire donc, on est dans la mode du réentrainement, mode à laquelle je souscris énormément. Je suis plus pour réhabiliter le muscle capable de répondre aux sollicitations du rachis. - D'accord. - Les orthèses sont un objet transitionnel, si vous voulez pour reprendre Je ne suis pas dans la mystique de l'orthèse. - Et est-ce que votre pratique a changé au cours des années par rapport à ces orthèses plantaires? - Par rapport aux orthèses plantaires? Euh - Dans un contexte de rachialgies? - Dans un contexte de rachialgies, non. Non, non. Mais bon, c'est peut-être une expérience personnelle. Moi, j'ai été opéré d'une hernie discale, euh... Du jour au lendemain, je me suis trouvé bien, je vais bien, je refais de la pratique sportive, je ne sais pas que j'ai été opéré du dos. Voilà. Donc, c'est un exemple... c'est personnel... qui m'a conforté dan cette quête. J'ai beaucoup réfléchi sur la lombalgie pendant des années. J'ai eu une hernie discale à l'âge de

126 ans, qui était très invalidante et qui s'est terminée avec une paralysie quand même et euh, objective, qui est persistante mais avec peu de retentissement fonctionnel. Les lombalgies, c'est les lombalgies liées à l'affaissement, à l'insuffisance discale, hein et j'ai pas de rachialgie qui m'empêche de travailler physiquement. - D'accord. Alors quels sont selon vous les facteurs qui peuvent inciter à prescrire ou à ne surtout pas prescrire les semelles euh? - Ben, la difficulté des orthèses c'est, si elles sont efficaces et au niveau amorti, elles font au moins un centimètre et demi sous les orteils, ce qui veut dire à peu près 2cm à 2,3cm sous le talon, ce qui veut dire c'est inlogeable dans une chaussure standard et dans l'idéal, il faudrait prescrire des chaussures à 800 euros à tout le monde, à tous les lombalgiques, ce qui est une pure fantaisie, une folie quoi. Parce que, en fait, la chaussure de série est faite même avec des semelles amovibles... ne permettrait pas une telle semelle amortissante qui de toutes façons dans le temps au bout d'un mois perd ses qualités. C'est comme un strap, hein, on a montré qu'au bout de 48heures, euh, le strap, euh même quelques heures a perdu sa fonctionnalité au niveau d'un genou, une cheville etc... donc euh.. C'est de la physique pure, hein. Le débat pourrait tourner court s'il y a avait une étude de physique sérieuse et on perdrait plus notre temps mais comme c'est mal remboursé, tout le monde peut faire ce qu'il veut euh donc chacun peut raconter, chacun a besoin de bien-être spécifique, de reconnaissance spécifique et c'est au plus offrant. Il y a pas de regard, hein, ces dérives sont bien connues quoi. C'est ce que j'appelle la théorie de la lessiveuse infernale. C'est-à-dire vous passez du kiné, à l'orthodontiste et puis à... au, au podologue, va. Mais donc, voilà. Soit on tombe dans cet écueil, soit on essaie de, d'avoir un peu de bon sens. - Est-ce que, à votre avis, il y a d'autres aspects qui interviennent - Ça infantilise, hein, C'est une technique infantilisante, hein, puisque docilisante, - (Rires) Alors, comment vous pensez que les orthèses plantaires, elles peuvent agir sur le rachis? Quel mécanisme? - Ah, je, je... Ma raison m'interdit de, de, de de m'enfoncer. Tant que je n'aurais pas d'études scientifiques prouvées, ça ne m'intéresse pas. J'ai tellement de choses à découvrir par ailleurs que je, je... Je connais ce travers-là. Je suis un ancien kiné, j'ai oublié de vous le dire aussi. Donc j'ai fait du kiné libéral, d'accord, donc, j'ai été l'envers du décors, je connais l'envers du décors. J'ai traversé le miroir si vous voulez. Voilà. - Et est-ce que vous avez des relations avec les podologues à ce sujet-là? - A ce sujet-là, non. Mais j'ai des relations avec les podologues dans le cadre du réseau diabète, bien sûr [n du département], puisque je suis formateur, je suis le lieu de formation pour valider leurs acquis dans la pratique pour le remboursement des 6 séances selon la gradation des pieds diabétiques. - D'accord. Et en terme de références sur ce sujet, euh, vous avez des références bibliographiques ou des références...? - Sur les rachialgies? Sur les rachialgies et orthèses plantaires? Ah, j'en n'ai pas trouvé. 126

127 Personnellement, je cherche, sans chercher. Je ne cherche plus, du moins. Je ne cherche plus. - D'accord. Vous avez cherché à un moment quand même? - Oui. Ah, oui, oui. On essaie d'être curieux, mais à un moment donné, il faut accepter de dire qu'il y a rien et faut avoir cette lucidité de mettre à plat les choses. On n'est pas dans l'affectif là. Là, décidément, c'est un champ... On sait bien sur quoi on joue, on est dans de l'affectif. Il y a des ressorts,bon, heu je veux dire, c'est pas nocif euh, il y a pas de danger pour la personne de porter des orthèses comme dans le cas de la chirurgie, voilà Sinon, j'ai une belle collection d'horreurs d'orthèses plantaires qui soit disant devaient améliorer etc... J'ai une jolie collection, je les garde, les patients me les donnent, hein. Donc, voilà. Ça, c'est réel, elle est à côté [rires]. - Alors juste pour terminer, est-ce qu'il y a des remarques sur le sujet que vous auriez aimé aborder, des points précis qui n'ont pas été abordés dans? - Sur ce que j'ai vu? Par rapport aux rachialgies et lombalgies? Ah, désespérément, je pense qu'on se fourvoie dans ce domaine-là. Je pense que si on pouvait démontrer une once d'éléments favorables, enfin un once d'éléments, je pense que il y a tellement d'autres choses à mettre en place avant, que parmi les adjuvants c'est en 13ème, 27ème place ou 159ème si vous voulez, quoi. - Très bien, ben écoutez, je vous remercie. En off : place du travail des ischio-jambiers trop courts, trop raides dans les lombalgies problème de démographie : pas assez de kiné et trop de podologues d'où les excès de prescription. 127

128 Entretien 7 Rhumatologue - Comment vous décririez votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le patient qui souffre de son dos? - Ben, les patients qui arrivent et qui sont des lombalgiques qui ont des cervicalgies, qui ont des rachialgies en général, bon, c'est sûr que l'examen commence par les pieds et donc, le traitement consiste souvent en des manipulations en fonction de l'examen et puis évidemment pour éviter les récidives, ça se termine par des tests de posture que nous pratiquons. Et après, il arrive que ben, on fait quand même des semelles assez souvent, bien entendu. Voilà, ça se pratique de cette façon-là. - Alors, sur quels critères va reposer votre décision de prescrire la semelle? - Ben, c'est après des tests de posture justement qu'on qu'on nous a enseignés. C'est-à-dire que c'est des amis qui sont attachés au service de l'hôtel-dieu et qui pratiquent la posturologie. Et qui ont mis au point des tests, qui nous ont appris ces tests-là et ensuite, donc, on ben je pratique ces tests-là, et quand je vois que ces tests finalement sont positifs, on prescrit des semelles en fonction, hein. On je travaille beaucoup avec des podologuesposturologues mais il arrive quand même des patients qui arrivent ici, qui ont des lombalgies sur des pieds déformés, des pieds creux, des pieds plats, etc bien sûr que là, il y a une prescription classique aussi. Hein - D'accord. - Voilà. - Est-ce que vous avez des réticences à prescrire parfois des semelles orthopédiques chez le patient rachialgique? - N... Pas forcément des réticences sauf si le patient a eu des semelles de posture qui marchaient bien et qui ne veulent plus qu'on prescrive des semelles. Ce qui est excessivement rare. - D'accord. Du coup, votre prescription, elle intervient dans un second temps, après les manipulations. Est-ce que parfois il y a d'autres examens avant? - Pas toujours, pas toujours c'est-à-dire des fois le patient arrive, il y a pas de signe de dérangement, il y a pas de signe de dysfonctionnement mais il est lombalgique et donc on prescrit des semelles bien sûr. Donc, pas forcément la deuxième intention, pas forcément. Enfin... quand on voit un patient qui arrive, qui est déjà lombalgique ou rachialgique et il a vu du monde, il a été manipulé par des ostéopathes, par des kinés ou par d'autres confrères, et qu'il y a une récidive, là, ça tilte directement et on dit et on y pense, il y a de la semelle de posture. Voilà. Ça s'envisage comme ça, si vous voulez. Enfin pour moi. - Est-ce que vous vous souviendriez par exemple la dernière fois que vous en avez prescrit des semelles chez un patient rachialgique? - Ben, c'est pas plus tard qu'hier. 128

129 - Vous pouvez raconter un petit peu le cas? - Ben, souvent des gens qui viennent justement pour des lombalgies, qui ont même des névralgies cervico-brachiales ou des névralgies d'arnold et puis il y en a une hier Elle a eu des semelles, elle en avait plus, elle les a oubliées, elles les a laissées tomber je me rappelle la patiente d'hier justement et puis donc, je l'ai envoyée à son podologue que je connais bien d'ailleurs pour refabriquer des semelles. Voilà. Voilà quelque chose de très concret. - Et elle avait été soulagée initialement par ses premières semelles? - Ah, ben, évidemment puisqu'elle a eu des lombalgies, elle a oublié, puis elle est revenue parce que bon, si elle a des lombalgies, c'est parce qu'il y a une récidive après. - D'accord. - Et je la voyais pour la première fois, elle. - Et alors, si c'est vos patients qui vous amènent le sujet euh, qui vous parlent de l'orthèse plantaire pour soulager leur mal de dos, vous, vous réagissez comment par rapport à cette demande? - Ben, tout à fait d'accord, parce que je trouve que ça rentre dans une logique implacable. - Alors, est-ce que vous avez eu d'autres cas où ça a été un peu marquant l'utilité de l'orthèse plantaire chez un de vos patients rachialgiques? - Euh, oui, oui. Je voyais souvent une patiente qui a été opérée d'une prothèse de hanche, qui a des lombalgies, syndrome de jonction, de maître Maigne euh... Bon, je manipulais, ça revenait souvent c'est une patiente qui a été qui a eu un problème d anévrisme d'une artère Sylvienne, je crois, enfin, c'est au niveau cérébral, l'artère cérébrale moyenne, je crois En fait, au bout de quelques séances, je me suis aperçu qu'il y avait quand même peut-être l'intérêt de prescrire la semelle. Quand j'ai prescris la semelle elle avait des troubles de l'équilibre elle m'a dit, «mais c'est incroyable, je n'ai plus de trouble de l'équilibre» et ça, c'est frappant ça c'est frappant. Franchement. Voilà. - D'accord. Et avec le recul, comment vous analyseriez l'effet de cette prescription sur l'équilibre, en fait? - Ben, je pense que la posture et l'équilibre ça fait partie de, de, du concept. - Euh, est-ce que votre pratique a changé au cours des années? - Absolument! Absolument! C'est-à-dire au début, je faisais beaucoup de manipulations mais je voyais que les gens récidivaient, je ne comprenais pas beaucoup. Et puis j'entendais que «ouais, ben, je vois le podologue, qui me fait des semelles, ça me soulage, ça m'évite les récidives» donc, c'est des choses qu'on acceptait bien mais je prescrivais mais je prescrivais des semelles mais sans comprendre pourquoi. Alors que depuis 4 ans, depuis qu'ils m'ont appris les amis, les attachés qui nous ont appris les tests de posture et le pourquoi de la posture et l'intérêt des orthèses, ben c'est pour ça, depuis 4 ans, finalement, je suis rassuré en prescrivant de la sorte. 129

130 - Alors, quels sont selon vous les facteurs qui peuvent inciter certains à prescrire ou à ne surtout pas prescrire les semelles orthopédiques chez un patient rachialgique? - Et ben il arrive que des patients ne veulent pas ne veulent pas de semelles, parce que ils ne supportent pas pour des raisons comme ça, donc, je prescris pas Voilà. C'est excessivement rare. - Est-ce qu'il y a d'autres aspects qui peuvent intervenir dans votre décision? - Non, pas vraiment, c'est le refus du patient souvent. - D'accord. Euh, là, on va arriver sur le mode d'action des orthèses plantaires. Comment vous pensez qu'elles agissent sur le rachis? - Ben, justement par la posture, par des stimulations, par répartition de charges. Hein, via une résultante de, de plusieurs forces qui se situent au niveau de certains points des pieds. Il y a récepteurs plantaires dans un pied, donc, ça se comprend, en fait qu'il faut aller chercher à équilibrer les pressions. - Est-ce qu'à votre avis, il y a des critères qui peuvent influencer l'efficacité de la semelle? - Évidemment, il faut quand même avoir un podologue qui soit quand même orienté vers la posturologie. Bon, on travaille avec 2 ou 3 personnes d'ailleurs qui sont très compétentes, et et heureusement d'ailleurs parce que des fois, les semelles sont malheureusement mal exécutées sur le plan postural et c'est l'échec et on reteste les patients avec les orthèses et des fois on voit qu'il y a un échec, parce qu'on voit que le test reste toujours euh, ben positif, dans le sens où les semelles n'ont pas été efficaces. Hein. D'ailleurs, on voit des patients qui arrivent avec leurs semelles en disant «j'ai des semelles mais j'ai toujours mal» et quand on fait le test avec leurs semelles, on s'aperçoit que c'est des semelles pour pieds plats ou pieds creux, mais pas forcément des semelles de posture et c'est là qu'est le problème, donc, on est obligé de leur expliquer, de leur prescrire des semelles de posture et de les adresser aux podologues qui sont concernés. - Donc, pour vous, il y a quand même une meilleure efficacité de la semelle de posturologie par rapport à la semelle biomécanique? - Oui, ça dépend, ça dépend si c'est des gens d'un certain âge, qui cherchent pas à marcher beaucoup, qui cherchent pas à avoir beaucoup d'effort ou si c'est des gens qui cherchent à corriger leur pied plat ou leur pied creux. Enfin, tout est variable en fait. Hein. - D'accord. Alors, est-ce que vous avez des références sur le sujet autre que l'enseignement que vous avez reçu à l'hôtel Dieu? - Euh, surtout l'enseignement que j'ai reçu à l'hôtel Dieu par les amis posturologues. - D'accord. Alors, on arrive sur la fin de l'entretien. Est-ce qu'il y a des points précis qui vous paraissent importants sur le sujet qui n'auraient pas été abordés jusqu'à présent? - Euh, concernant les semelles vous voulez dire? 130

131 - Concernant les semelles dans la rachialgie. - Dans la rachialgie, oui. Ben, je pense que c'est surtout enfin, c'est mon champ d'action le plus... Si! Par exemple, des patients Enfin, on voit beaucoup de patients ou des patientes qui ont des gonarthroses ou arthrose des genoux et qui ont des genu valgum, des genu varum, et on a besoin de les aider, de les corriger avec des semelles valgisantes ou varisantes, ce qui permet aussi de diminuer leurs lombalgies aussi. Ça, ça va de soi aussi. - D'accord. - Voilà. En off : évoque ses discussions avec ses collèges qui font des infiltrations d'acide hyaluronique sur des gonarthroses en oubliant de prescrire des orthèses pour corriger le valgum ou varum. 131

132 Entretien 8 Rhumatologue - La première question est assez globale. Comment vous décririez votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le patient qui souffre de son dos? - Mmh. Bah, c'est vrai que, tout d'abord par l'examen clinique, enfin l'examen au podoscope, je regarde si euh il y a des troubles statiques plantaires qui peuvent euh en eux-même générer euh, enfin avoir un retentissement sur le rachis, euh, je vérifie si il n' y a pas une inégalité de longueur des membres inférieurs, c'est les deux premières choses. Et donc, si ça peut déboucher effectivement sur un traitement euh plus spécifique du trouble statique à proprement parler. Si par contre euh, on n'a pas de trouble statique alors après, ça dépend aussi euh, de l'activité du sujet, on va dire et de ses demandes par exemple. C'est vrai que je dirais que là où on a la plus forte demande d'orthèses plantaires chez des gens qui souffrent de rachialgies, c'est des sujets sportifs. Donc dans ce cas-là, on voit exactement, les problèmes de chaussage, puis du coup dans ces cas-là, bon ça peut être pas des semelles qui corrigent des troubles statiques mais des semelles amortissantes ou des choses comme ça quoi, donc voilà un peu les cadres on va dire. Parce qu'après euh pff. Par exemple, chez le sujet plus âgé, enfin on va dire passé la soixantaine, si il y a pas de trouble statique plantaire net, on va dire à l'examen, euh, bon moi, je suis pas persuadée que la prescription d'orthèse va changer quoi que ce soit. Là, je pense qu'on est dans un autre euh... Ça dépend de l'âge du patient, quand même, je trouve, surtout. - D'accord. Euh, alors, quand vous parliez d'inégalité des membres inférieurs, à partir de quel seuil vous prescrivez? - Normalement au-delà de 5 mm. Au-delà. Mais... oui, c'est ça. - D'accord. Est-ce que vous avez parfois des réticences à prescrire des orthèses plantaires chez un patient rachialgique? - Euh... Bah, la restriction euh... Bon, il y a une restriction financière, ça c'est certain. Chez certains patients euh, bon Les autres restrictions c'est les gens euh, enfin qui... par exemple qui passent leur journée en chaussons et qui ne veulent pas euh, porter des chaussures pour mettre les orthèses. Enfin, je dirais que ça, c'est les deux restrictions majeures pour moi de prescription. Bon je sais que enfin, la restriction financière, bah les gens, ils vont pas trop pouvoir. Alors même si je sais qu'il y a des aides par la sécurité sociale. Ça, ça m'arrive de le signaler, enfin de le donner au patient. Ils peuvent demander, il y a une commission qui s'occupe de ça. - D'accord, je savais pas. - Oui. Enfin, en principe. Alors, après, moi j'ai pas eu de retour. En principe, à la sécu, il y a pour quand on a des prescriptions qui sont utiles et qui sont mal remboursées ou pas pris en charge, il y a une commission qui peut déterminer si elle attribue une aide au patient. Donc, ça, moi ça m'arrive de leur donner le numéro et puis euh, donc bon, voilà. Et puis ce que je disais, l'histoire des chaussons. Bon, ben, c'est bon, c'est pas la peine. Voilà. - Et du coup, votre prescription va intervenir à quel moment dans votre démarche 132

133 thérapeutique? - Euh, c'est à dire? - Ça va être dès le premier examen clinique? après examens radigraphiques? après d'autres examens? après d'autres thérapeutiques? - Bah là, je dirais que ça dépend vraiment de la situation quoi. Euh, par exemple euh... Oui, ça c'est variable, j'ai pas de réponse standard pour ça. - D'accord. Est-ce que vous vous souviendriez par exemple la dernière fois que vous avez prescrit des orthèses plantaires chez un sujet rachialgique? - Ouf. Non, là, je serais pas trop capable de me souvenir (rires). - Donc, c'est pas si fréquent que ça? - Non, j'en donne pas énormément, moi. - D'accord. Alors, si c'est les patients qui vous parlent des semelles pour soulager leur douleur de dos, comment vous réagissez par rapport à une demande du patient? - Ben, ça change pas grand chose à mon exam enfin, je refais le même examen clinique que chez les autres. Après, bah il m'arrive de leur dire que moi, je juge que c'est pas utile si je vois pas d'anomalie susceptible d'être améliorée par le port d'orthèses quoi. Alors, si ils insistent, je leur dis qu'ils peuvent aller dans des magasins de sport ou des choses comme ça, justement trouver des choses euh Moi, dans ces cas-là, je suis plus euh, on va dire incitative sur le le fait d'avoir un bon chaussage, déjà. Avant toute chose, quand je trouve que les gens sont pas très enfin que ça justifie pas, euh, dans ces cas-là, j'essaie de leur montrer qu'en prenant des chaussures avec une semelle un peu épaisse, un peu amortissante qui va,... avec un petit talon, enfin, l'ensemble des mesures qui améliorent en principe la statique du pied, ça peut les aider déjà quoi. Parce qu'à part, moi je trouve euh Enfin Alors, à part certaines personnes qui sont euh... alors je sais pas si on peut dire que ceux-là sont un peu obsessionnels mais sinon, quand même euh, au niveau des orthèses plantaires, je trouve qu'il y a quand même beaucoup de déchets, quoi. C'est-à-dire que bon, les gens ont des semelles... moi je vois, j'en ai beaucoup qui viennent et me disent «on m'a prescrit des semelles parce que ci, parce que...» Alors le dos, pff, le dos et les genoux, c'est les deux motifs de prescription. Puis ils me disent «je les supporte pas, je les mets pas» Enfin, je trouve quand même qu'il y a beaucoup de oui, de déchets. C'est-à-dire les gens les mettent un mois, deux mois et puis après ils les mettent plus quoi. Donc euh, je trouve qu'il faut bien sérier les choses parce qu'en plus bon, quand c'est justifié, c'est justifié mais souvent ça justifie... enfin ça nécessite de prendre une pointure supplémentaire, enfin c'est un investissement financier important, hein. Donc, euh... - Ouais, donc quand même quelques retours négatifs par rapport à ça. - Moi, je trouve. Je vois. Alors, après, c'est vrai, c'est toujours pareil, euh... bon, moi, il m'arrive de suivre des personnes, mais alors, c'est plus des gens qui ont des troubles statiques importants que je revois régulièrement. Bon, ceux-là, en principe, ils les mettent parce que bon, soit ils ont des gros durillons, soit des choses comme ça qui les gênent donc, ils mettent bien leurs orthèses. Sinon, quand ils ont un peu mal au dos, euh... c'est plutôt, ils arrivent avec 133

134 les semelles déjà prescrites, je trouve. Souvent quand même. - Plus par leur médecin généraliste? - Ouais, c'est ça. Ils ont mal au dos alors, pff, le médecin sait plus trop quoi en faire alors ils disent «bah tiens on va aller chez le podologue». Évidemment, le podologue fait une semelle en général et les gens disent «ça n'a rien changé» Enfin, je trouve. Moi, c'est plutôt le sentiment que j'en ai quand même, mais bon. - D'accord. Euh, votre pratique en matière de prescription, est-ce qu'elle a changé au cours des années? - Non, j'ai pas l'impression moi. - Est-ce que selon vous, il y a des facteurs qui peuvent inciter à prescrire ou à surtout pas prescrire les semelles orthopédiques chez un patient rachialgique? - Euh Bah, je dirais, ce qui justifie Enfin, là on retombe un peu sur ce qu'on a dit déjà. C'est, pour la prescription, c'est vrai que je pense qu'il y aura une meilleure observance si on est dans un cadre thérapeutique assez précis. Si c'est pas juste une prescription euh en disant «on va bien voir». Euh, qu'est-ce qui pourrait justifier qu'on la prescrive pas du tout? Bah, c'est un peu là, ce que je vous disais : les gens qui vont pas enfin, où quand on discute avec eux, on sait qu'ils vont pas se chausser de façon adaptée au port de la semelle. Dans ces cas-là, moi, c'est vrai que si je vois que ça va pas déboucher sur un chaussage correct euh Une dame qui a mal au dos et qui veut pas changer qui veut se mettre toujours en ballerine, euh, bah, je lui dis que ça sert à rien, quoi, donc dans ce cas-là, je prescris pas par exemple. - D'accord. Alors, sur le mode d' action de l'orthèse plantaire, comment vous pensez que ça peut agir sur le rachis? - Alors, bon. Je pense qu'il y a une action, ce qu'on appelle proprioceptive, d'assurer la tonification plantaire et puis de faire que, après le déroulement du pas se fait mieux, donc il y a moins de corrections à effectuer par le corps au-dessus, on va dire pour compenser un peu les les déséquilibres induits par les troubles statiques et du coup après, euh... ça a une répercussion sur euh la musculature paravertébrale et ça diminue les contractures. Moi, c'est comme ça que je vois les choses. - D'accord. Et est-ce que vous avez l'impression qu'il y a des critères qui influencent l'efficacité de la semelle? - Euh bah, c'est certains pedicure-podologues qui font des semelles qui sont trop dures par exemple où là, déjà, c'est mal supporté et ça aggrave plutôt les gens donc ça oui, je pense que le matériau, il influe et puis euh Je vois surtout ça et puis après bon ben la technique de fabrication. Bon c'est vrai que moi, je vois, j'insiste beaucoup auprès des patients pour qu'ils fassent faire par des pedicure-podologues et pas en pharmacie. Parce que bon nous on a un rayonnement d'action qui est très important donc, si vous voulez, on a du mal à bien connaître tous les professionnels avec qui on intervient. Donc, du coup, euh enfin par rapport à une efficacité souhaitée, c'est vrai que moi je leur recommande beaucoup plus enfin, je suis très incitative sur le fait d'aller faire ça chez un pedicure-podologue quoi. 134

135 - D'accord. Et vous avez des relations sur ce sujet avec des podologues justement? - Ben, je travaille pas mal à côté, là il y a deux dames [podologues]. Et puis sinon euh, bon moi je travaille volontiers à Angers avec Orthomed. C'est des gens que j'ai connus dans mon internat euh, donc euh, avec qui j'ai des relations de confiance et bon, qui font des choses que je sais être de qualité quoi. Donc, quand les gens n'ont pas de pedicure-podologue attitré euh, je conseille ces deux endroits quoi. - D'accord. Est-ce que vous avez des références sur ce sujet-là, précisément que ce soit bibliographiques ou des choses qu'on vous aurait enseignées dans des formations? Par rapport à quoi vous voulez dire? - Sur la place de l'orthèse plantaire chez le patient rachialgique. Sur ces indications, son intérêt? - Alors, moi j'ai pas pu faire le DU de podologie, j'ai pas eu le temps etc. Donc, moi, je me suis un peu formée euh par un médecin qui était euh, qui était à l'hôpital, qui a arrêté maintenant, et qui faisait les vacations de podologie. Donc, pendant 3-4 mois, j'ai dû aller une fois par semaine suivre sa consultation, quoi. Moi, c'est comme ça que je me suis formée à la podo en fait. J'ai pas suivi de DU quoi. - D'accord. - Donc, c'est plus par rapport à ça. - Et euh, pas d'autres notions bibliographiques des articles qui? - Bah, quand j'en lis... quand il y a des sujets là-dessus, je lis quoi, hein. Mais, j'ai pas. C'est pas quelque chose, si vous voulez qui occupe le plus clair de mon temps, c'est vrai. - D'accord. (rires) Alors du coup, on arrive sur la fin de l'entretien. Est-ce que pour vous, il y a des points importants qu'on n'aurait pas précisés, qu'on n'aurait pas abordés sur ce sujet-là et que vous auriez aimé préciser? - Alors, c'est vrai, après bon, comme je vous disais, je suis pas ça d'extrêmement près mais euh... bon... J'ai un peu de mal, si vous voulez à savoir euh Nous parfois, il y a des choses comme ça, on a du mal à avoir du recul, savoir si vraiment ça rend service aux gens euh. Parce que bon, entre ceux qu'on revoit plus parce que ça va mieux ou au contraire (rires) qu'on voit plus parce que Alors, bon. Les gens qui ont des problèmes compliqués, moi, souvent quand même j'aime bien euh les revoir. C'est-à-dire que je leur dis «bon, vous faites les semelles, vous faites l'essai pendant 2 mois et puis après on refait le point» mais c'est pas toujours suivi de d'effet, on va dire ça comme ça. Mais euh Moi, je pense que c'est une alternative thérapeutique qui est intéressante mais bon, faut quand même c'est ça... que les prescriptions soient encadrées. Moi, c'est un peu ce que je reproche on va dire, euh... C'est que les Enfin Quand c'est fait par les médecins traitants, les prescriptions sont trop libres, c'est-à-dire que euh Et du coup... Bon, alors, il y a certains pedicure-podologues qui sont sérieux mais, il y en a d'autres, c'est limite magnétiseurs quoi, ils racontent un peu des bêtises aux gens ou euh Bon le problème du rachis, c'est pas toujours simple et bon, moi je pense que c'est ça, c'est utile mais qu'il faut que les prescriptions soient peut-être plus encadrées quoi. 135

136 - D'accord. Très bien. Pas d'autre chose? - Ben écoutez, non. Non, non. 136

137 Entretien 9 Rhumatologue - Comment vous décririez votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le patient qui souffre de son dos? - Alors, euh... En terme de C'est pas systématique, déjà. Chez un patient rachialgique, je vais bien sûr prendre en charge tous les facteurs de risques associés à sa douleur... On prend la rachialgie commune, j'imagine? - Oui. - D'accord. Euh, tous les facteurs de risques etc C'est sûr que si au cours de mon examen clinique, je vais voir un déséquilibre pelvien ou quelque chose qui pourrait supputer une inégalité de longueur de membres, j'irais vérifier s'il existe ou non cette inégalité de longueur, hein. Ce qui est rarissime. Soyons clair, c'est complètement rarissime et à vrai dire, je ne prescris jamais, on va dire, dans cette exception faite des inégalités de longueur de membres, d'orthèses chez les lombalgiques. J'en prescris chez les gonarthrosiques, sans aucune arrière-pensée. J'en prescris sur les pieds pathologiques. - D'accord. Alors quelles sont vos réticences à en prescrire? - C'est-à-dire que, à l'heure actuelle, dans mon enseignement mais aussi dans ce que j'ai pu voir, je n'ai jamais euh, sous réserve de ce que je viens de vous dire, hein l'inégalité de longueur de membres ou vraiment pied très pathologique euh, je ne pense pas et les données de la littérature ne m'incitent pas à prescrire des orthèses plantaires dans cette indication. Je suis bien sûr pas posturopathe non plus hein... [rires]. - Alors, à quel moment ça interviendrait, donc sur une inégalité de membres inférieurs? Examens complémentaires avant prescription ou pas? Simple examen clinique? - Alors examen clinique en première intention bien sûr sur une inégalité de longueur, puis une confirmation radiographique avec un porte-goniogramme, avec une radiographie complète et une correction si l'inégalité est supérieure à 2 centimètres, hein. Qui peut-être sur l'orthèse ou sur le talon de la chaussure. - D'accord. - Parce qu'il y a ces deux moyens thérapeutiques, euh, pour les inégalités de longueur. Euh, voilà. Mais à nouveau, c'est Et il est très fréquent... C'est vrai que récemment on a eu ce problème-là chez un de mes patients, mais qui est un patient spondylarthritique, hein, il y a un tableau différent... et j'ai adressé un patient à un rééducateur. D'accord? - D'accord. [rires] Du coup, si je vous demande de raconter la dernière fois où vous en avez prescrit sur une rachialgie? - Je n'ai rien à vous raconter. - Il n'y en a jamais eu? 137

138 - Non. - D'accord. Euh, par contre, vos patients, ça doit leur arriver de vous en parler des semelles pour soulager leur douleur de dos... - Oui. - Comment vous réagissez face à cette demande? - La demande est souvent Alors, c'est plus une interrogation qu'une demande d'abord. C'est souvent basées sur le résultat de la radiographie, en particulier la radiographie de bassin, de face, simple, souvent, hélas, fait couché et où le radiologue a marqué «inégalité de longueur de membres, etc» donc avec le Donc là, j'explique au patient que c'est pas sur ce type de radiographie qu'on peut poser l'inégalité de longueur de membres. Donc, je rectifie si besoin, par l'examen clinique la longueur de membre etc... en disant «bah non, je vois pas de déséquilibre de votre bassin, etc...» C'est essentiellement des rectifications. Quand un malade me dis «est-ce que je dois mettre une semelle?», «bah non, à priori, je ne vois pas de raisons de mettre une semelle» Mais à nouveau, hein : exclusion faite des anomalies des axes jambiers, exclusion faite des anomalies des pieds. Hein, vous m'avez demandé si, systématiquement chez un patient qui se plaignait du dos, je mettais des orthèses, la réponse est non. Après, si vous avez un patient avec un varum marqué, euh, des pathologies du pied, chaussiers, ben oui, je me poserais pas de question. Mais sur l'indication rachialgie, c'est non. - D'accord. Euh Et vos patients réagissent généralement bien quand vous leur expliquez qu'il y a pas d'intérêt à l'orthèse plantaire? - Oui. - Est-ce que votre pratique a changé au cours des années? Est-ce qu'à un moment donné, vous en avez prescrit? - Non. - Jamais, jamais? - Pour l'indication rachialgie, non. - Et quels sont selon vous les facteurs qui peuvent inciter certains prescrire et d'autres à ne surtout pas prescrire les orthèses plantaires chez le patient rachialgique? - Je pense que alors, c'est toujours la même question dans la rachialgie, hein. On peut pas considérer un dos, indépendamment d'un bassin, indépendamment d'un genou, ou indépendamment d'un pied. C'est aussi bête que ça. Et je pense que c'est parce que on va trouver des anomalies jambières, des anomalies de pieds, que certains collègues vont être amenés à prescrire. Voilà. - Est-ce qu'à votre avis, il y a d'autres aspects qui peuvent intervenir dans cette décision? - D'autres aspects que l'examen clinique, somatique euh, trouble de la marche ou autre? Euh, 138

139 non. Sauf Bien sûr la demande du patient ça peut être un point important mais quand on explique au patient quelque chose, en général, il adhère assez facilement l'explication. Je crois, hein. Ou sinon, il change de docteur. (rires) Ca reste un autre problème. Euh, après, c'est vrai que je fais pas de rachialgie commune, c'est vraiment pas mon pain quotidien. Moi, je vois le prisme à l'envers. C'est-à-dire que si on considère que 5% des rachialgies sont des spondylarthrites. Moi, je vois 95% de spondylarthrite dans ma consultation pour une rachialgie, donc le prisme est forcément un petit peu inversé. - Alors, vos notions sur le mode d'action de l'orthèse plantaire. Comment vous pensez que ça peut agir sur le mal de dos? - Comme je pense que ça ne peut pas agir sur un mal de dos, je n'ai aucun avis sur la question [rires] Sauf, à nouveau, si vous me parlez de la gonarthrose, d'un pied creux, des choses comme ça, là, je vais vous dire oui. On peut avoir des modifications de pressions, des modifications d'axe mais sur un rachis, j'ai beaucoup de mal à concevoir, sauf, s'il y a une inégalité... une pathologie vraiment locale euh je ne peux pas concevoir qu'une orthèse puisse améliorer les choses. - Et euh... - On n'a pas parlé d'obésité encore mais bien sûr que l'obésité sera un élément important, hein. Je crois que avant d'aller mettre des orthèses, faisons maigrir les malades. - Oui. - Cent-cinquante kilos sur une orthèse ça tient pas beaucoup non plus, voyez ce que je veux dire? - Oui, tout à fait. - C'est quelque chose moi, de temps en temps, j'ai des malades qui me disent «mais est-ce que des semelles, ça pourrait être intéressant?», «bah non, perdons du poids, on verra après» il y a des choses aussi simple que ça qui peuvent... voilà. - Et du coup, avez-vous des relations avec les podologues à ce sujet? - A ce sujet? Non. Par contre, j'ai beaucoup de relations avec le podologue pour une orthèse de polyarthritique, de pied rhumatoïde, euh, c'est évident qu'il faut qu'on ai des podoorthésistes compétents. - Et vos références sur le sujet, vous aviez déjà recherché un petit peu, ou vous aviez des enseignements euh? - Alors, j'ai déjà assisté à plusieurs cours d'enseignement, en particulier de posturologie, de posturopathe qui m'ont paru des plus farfelus, je vous le dis comme... j'avais déjà dû vous le dire par téléphone. On est dans le domaine des croyances là pour moi. Avec des démonstrations scientifiques qui ne le sont pas, euh, voilà. Avec, ce que je disais tout à l'heure, au début de notre interview, c'était que euh on n'a pas de data scientifiques dures, solides, qui nous permettent de dire, bah voilà sur tels types de pathologies. Il y a toujours ce problème dans la lombalgie : un fourre tout. Low back pain. En anglais, c'est tout et n'importe 139

140 quoi : que ce soit du disque, de l'arthrose inter-apophysaire postérieure, de la scoliose, tout est dans le même panier. Appliquer à une population très disparate, deux thérapeutiques, qu'on n'arrivera pas dont le placebo n'arrivera pas à être correctement fait... La démonstration, on ne l'aura jamais, donc on est dans le domaine de la croyance. Ce qui est quand même en médecine, difficile, quand même. Je sais pas comment vous le percevez? Je sais pas. Je suis sûre que vous trouverez des gens qui mordicus vous dirons que dans leur expérience ça marche. - Ah oui, oui, j'en ai trouvé. - Voilà, mais dans mon expérience, je ne le fais pas. Ça ne marche pas mais j'en ai pas besoin. Voyez? Enfin, j'en ai pas besoin aussi parce que je ne fais pas que de la lombalgie toute la journée hein. - Mmh, mmh. - Je suis pas rééducatrice non plus. C'est quand même un domaine particulier. - Vous pensez que les rééducateurs prescrivent plus dans ce contexte là? - Ah, je pense que les rééducateurs prescrivent je pense hein, que les rééducateurs qui sont très axés aussi sur le petit appareillage, ça fait partie de leur formation complète. Un rhumatologue, s'il a pas envie de faire de podologie, il voit jamais comment se fait une orthèse hein. Il faut le savoir. S'il fait pas le DU de podologie Alors, à côté, il va faire le DU de pathologie osseuse ou je ne sais quoi hein, ou d'échographie ou de geste local. Les rééducateurs sont probablement plus à même euh... plus impliqué dans cette euh... dans la prescription de petit appareillage, oui. - D'accord. Alors, on est sur la fin de l'entretien, est-ce qu'il y a des remarques importantes que vous souhaiteriez ajouter sur le sujet? - Bon, c'est toujours le problème. C'est : «est-ce qu'une thérapeutique a un coût ou une dangerosité?» parce qu'on peut considérer qu'une thérapeutique n'est pas efficace mais si elle n'a pas de coût, pas de dangerosité, bon on peut peut-être se dire «bon bah, pourquoi pas hein», ça peut se concevoir hein. La mésothérapie encore, ça a une certaine dangerosité. Sur le problème d'une orthèse : est-ce qu'une orthèse peut être pathogène? La réponse est oui, vous le savez aussi bien que moi, hein. Ça peut, on peut avoir des complications, des conflits sur la chaussure, sur un chausson. C'est un peu mon soucis, ça. Entre le coût, le coût engendré et le coût pour la société engendré, le bénéfice escompté et la dangerosité : est-ce que les orthèses, si elles ont montré ou pas montré leur efficacité, ont montré leur innocuité? Voyez ce que je veux dire. C'est toujours la même discussion, mais on n'aura pas la réponse. C'est des thérapeutiques non médicamenteuses, ça n'intéressera jamais les industriels, ça passionne les podo-orthésistes, ça passionne certains médecins, hein. Mais on n'aura pas de réponse claire et précise scientifique sur ces sujets-là. Et on continuera, pendant des générations et des générations à mettre des talonnettes et à mettre des orthèses. Voilà. - Autre chose à ajouter? - Non, non, non. 140

141 Entretien 10 Médecin généraliste - Comment vous décririez, vous, votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le patient qui souffre de son dos? - Ben j'ai aucune pratique de ce type-là, mais vraiment aucune. - D'accord. - C'est-à-dire que je ne mets jamais les questions de dos en rapport avec des questions de pied. - D'accord. - Euh, est-ce qu'il y a des réticences particulières par rapport à ça? - De ma part? - Oui. - Ben je vois vraiment pas le D'abord, j'ai jamais appris euh, qu'il pouvait y avoir des liens sur le plan académique hein. Euh, et euh, dans ma pratique quand il y a des problèmes de pied, les retentissements éventuellement, ils sont sur euh ils se traduisent par des contractures musculaires dans la loge antero-externe de la jambe. Par exemple, quand les gens ont une entorse et qu'ils marchent sur la pointe du pied, au bout de trois jours, ils disent «j'ai mal dans la jambe» Mais, je les ai jamais entendu se plaindre du dos... quand ils marchaient mal. Alors, je parle de gens donc je prends le problème à l'inverse. C'est-à-dire, c'est pas des gens qu'ont mal au dos, c'est des gens qui d'un seul coup, ont un problème de pied et je n'ai jamais vu chez des gens qui avaient un problème de pied aigu ou subaigu, me dire qu'ils avaient mal au dos quoi. - D'accord. - Donc, je vois pas comment je pourrais, imputer dans ces conditions-là, le pied dans le mal de dos. J'y arrive pas. - Euh, du coup dans votre examen clinique du patient rachialgique, euh, vous examinez euh? - Pas les pieds! - Pas du tout? - Pas du tout. - D'accord. Et si c'est vos patients qui vous amènent le sujet, lors d'une consultation, en vous demandant si des semelles orthopédiques pourraient les soulager de leur mal de dos, comment vous réagissez par rapport à cette demande? - Ça dépend du patient, ça dépend de qui leur a mis cette idée-là dans la tête. Si je sens que c'est très important pour le patient et qu'il fonde beaucoup d'espoir sur cette pratique, je la 141

142 favorise et je prescrirais les semelles, hein. - D'accord. - Mais, ça vient pas de moi. Mais, mais je respecte le choix du patient en considérant que c'est pas quelque chose qui peut lui faire du mal. Mais de la même façon, c'est à peu près pour moi, du même niveau que ça relève plus de la pratique magique que de la pratique médicale, voilà. - Et, le plus souvent qui leur a mis l'idée dans la tête? - Un kinésithérapeute, un ostéopathe, euh, quelque chose comme ça. - D'accord. Est-ce que vous auriez une histoire à raconter à ce propos, euh, d'orthèses plantaires sur une rachialgie? Vous disiez que ça vous arrivait d'en prescrire à la demande du patient, est-ce que il y a eu parfois un effet bénéfique ou parfois un effet négatif? - Non, là, je peux pas vous répondre. - Pas d'expérience qui vous ai vraiment marqué? - Non, du tout. Du tout, du tout. - Et, en la matière, est-ce que votre pratique a changé au cours des années? Est-ce qu'il y a eu une période où vous avez plus prescrit qu'à une autre ou est-ce que ça n'a jamais fait parti de vos pratiques? - Non, je m'intéresse beaucoup aux pieds des gens... euh, et aux questions de chaussures en particulier. Et aux prescriptions de semelles chez des adultes qui ont les pieds dont l'appui n'est pas bon. Mais ça n'a pas de rapport avec le dos. - D'accord. - Donc ma pratique à ce niveau-là, elle a effectivement évolué à partir de rencontres avec des gens du service de rééducation fonctionnelle mais je parle bien des pieds, pas du tout de la pathologie rachidienne. Sur l'importance de la hauteur du talon, de la chaussure large, enfin de choses euh Parce que je suis confronté à des problèmes de pied, sans doute deux ou trois fois par semaine dans mes consultations. - D'accord. Alors, selon vous, quels sont les facteurs qui peuvent inciter certains à prescrire ou à ne surtout pas prescrire une orthèse plantaire sur une rachialgie? - Je sais pas bien. Je me suis posé la question de [longue pause] Je manque de d'abord, je manque de données objectives, parce que comme j'ai pas de j'ai jamais rien lu là-dessus donc je j'ai du mal à On peut parler que de représentations et pas d'autres choses. Euh, moi, je fais l'hypothèse que même si éventuellement il y a un lien entre l'appui plantaire et la rachialgie, de toutes façons, il y a quelque chose qui va pas au niveau du dos en plus. Si vous voulez, c'est cette histoire de point faible quoi, qui va ou d'accumulation de petites choses qui font que ça va se déclencher quelque part éventuellement. Mais de toutes façons, je ne crois pas une seconde que quelqu'un qui aurait un mauvais appui plantaire puisse avoir mal au 142

143 dos si son dos est en parfait état et s'il a jamais souffert du dos, enfin s'il a pas focalisé sur son dos depuis déjà un certain temps. - D'accord. - J'ai une méfiance certaine, ça se traduit sans doute dans ce que je raconte. Je pense que les problèmes de dos et de lombalgies sont complexes, euh, qu'il font en particulier appel à des facteurs psycho-sociaux qui sont majeurs dans ces histoires-là et que euh, à chaque fois qu'on entraîne les patients sur un point qui serait biomédical ou pseudo-biomédical précis, euh... ça me convient pas trop quoi. Je pense que c'est et j'aime pas les solutions qui enferment. Et je me permettrais pas, jusqu'à preuve du contraire, sauf si on me donne un article qui me démontre que c'est vraiment quelque chose de patent, mais je me permettrais pas d'enfermer les gens dans cette hypothèse-là. - D'accord. - Je sais pas si j'ai bien répondu à toute la question. Euh... Je me demande pourquoi aussi Ça m'est venu à l'esprit, c'est un peu tordu mais : pourquoi il faut surélever les gens tout le temps par rapport au sol? Ils iraient mieux s'ils étaient plus loin du sol et plus près du ciel? - Est-ce que vous pensez qu'il y a d'autres aspects que mécaniques qui peuvent intervenir dans la décision de prescription d'orthèses? - Ah bah oui! - Alors lesquels par exemple? - Ben, d'abord, il y a une petite question de déontologie qui consiste à respecter euh les représentations de certains confrères ou de paramédicaux et que dans la mesure où la prescription n'est pas nocive euh, moi, ça me paraît sur le plan déontologique des fois un peu difficile de dire aux gens «faites surtout pas ça, c'est de la connerie» Et puis, plus important que ça encore : si le patient fonde de grands espoirs sur ce qui a été prescrit et qu'il considère que c'est sans doute très intéressant pour lui, je ne vois au nom de quoi, je m'y opposerais. - D'accord. - Donc, c'est principalement, la représentation que s'en fait le patient. Mais par contre s'il me demande mon avis et qu'il est pas sûr du tout, je vais être très prudent. Je vais pas du tout abonder dans le sens à ce moment-là de la proposition du collègue. Parce que si le patient a des doutes là-dessus, je préfère travailler moi là-dessus et sur d'autres choses et être encore une fois plus large dans les hypothèses et les modes de résolution que de focaliser sur un comment dire... sur un objet. Voilà. - D'accord. - Alors, vos notions sur le mode d'action de l'orthèse plantaire. Du coup vous avez déjà un petit peu répondu. Si je vous demande comment vous pensez que ça peut agir sur le mal de dos...? - Oh bah je peux me faire quand même une représentation de l'affaire, c'est-à-dire en 143

144 particulier euh Si le patient souffre du pied, on peut faire l'hypothèse qu'il appuie pas tout à fait comme il faut sur son pied et que ça met en tension des zones musculaires, y compris jusqu'au dos. Mais pourquoi pas plus haut? - Euh, est-ce que vous pensez qu'il y a des critères dans la fabrication de l'orthèse plantaire qui peut influencer son efficacité? - Vous parlez du type de plastique utilisé? - Par exemple, oui. - Euh, à priori non. Mais après, c'est le patient qui est le juge en dernier recours parce que il la met ou il la met pas. Pour moi, c'est mon critère de jugement. - D'accord. Et à ce propos, vous avez des relations avec des podologues? Vous en discutez parfois avec eux? - Non, je discute pas avec les podologues. Mais c'est pas parce que je veux pas discuter c'est - L'occasion s'est jamais présentée? - C'est que On n'a pas de C'est pas une question d'occasion, c'est le système qui au fond nous empêche. Puisqu'il y a pas de lieu prédéterminé ou de temps prédéterminé pour la rencontre avec d'autres dans nos pratiques. - Si on parle de vos références sur le sujet, est-ce que vous aviez quelques références soit bibliographiques, soit d'enseignement à ce propos? - Non. - Donc, on arrive sur la fin de l'entretien. Est-ce qu'il y a des points importants qu'on n'aurait pas abordé, qu'il vous semblerait important de préciser? - Non, vraiment je vois pas. 144

145 Entretien 11 Médecin généraliste - Comment vous décririez votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le patient qui souffre de son dos? - Alors, moi, j'en ai je serais pas un prescripteur. Hein, parce que je suis pas du tout persuadé que ça ait un intérêt. Euh... Je pense que ça apporte ri... enfin que ça résout pas les problèmes de lombalgie. Par contre, ça m'arrive de devoir faire des ordonnances parce que les gens ont été voir des podologues, parce qu'il y a des circuits où les kiné les renvoient chez les podologues ou que les Et donc là je suis un peu embêté parce que j'y crois pas. Mais d'un autre côté, je me dis que c'est quelque fois, je l'accepte dans ma négociation en me disant que ça peut avoir un effet placebo et que ça peut permettre à certains patients de retrouver un peu un coté magique et une explication temporaire à ce qui fait que leur lombalgie est chronique ou pas. Alors en plus, on a très souvent des patients qui viennent avec une demande : ils ont eu une radio qui a montré qu'ils ont un décalage de hauteur de jambe, euh... Ils viennent pour corriger ça. Alors moi le discours c'est : je leur dis «mais vous êtes comme ça depuis que vous êtes né, je vois pas l'intérêt d'aller créer un nouveau déséquilibre» donc je suis pas du tout persuadé que ça ait un quelconque intérêt. Il y a des patients qui en trouvent un certain bénéfice hein probablement mais je crois que c'est plus un effet placebo qu'autre chose. Parce que de toutes façons c'est qu'un des bénéfices transitoires. Alors on les voit revenir, ça recommence. Mais je crois que des fois c'est une échappatoire, c'est euh c'est un moyen de pas aborder d'autres problèmes. - D'accord. Donc si prescription il y a, vos critères c'est plus éventuellement un effet placebo. Il n'y a pas d'autres arguments? - Euh, moi c'est dans un enfin c'est dans une négociation avec le patient. Et en plus les... Alors, il y a l'autre chose où je peux être amené à prescrire mais à ce moment-là, je vais pas prescrire des orthèses chez le podologue, c'est les patients qu'ont un décalage, qui sont très inquiets de ce décalage et je leur dis qu'on peut tester à ce moment-là des semelles mais il y en a des bien moins chères dans les magasins de sport. Et en leur disant d'essayer de compenser un peu. Je leur dis «on peux faire l'essai. Si vraiment, vous n'avez plus mal après, je vous enverrai chez le podologue» Hein. Le problème en plus des semelles c'est que c'est pas c'est mal remboursé et que moi ma population, elle a pas les moyens d'aller euh chercher des semelles si c'est mal remboursé. Mais c'est vrai que j'arrive pas à prescrire quelque chose auquel je crois pas. - Alors quelles sont vos réticences justement à en prescrire? Est-ce que c'est simplement le fait de pas y croire ou est-ce qu'il y a d'autres arguments négatifs? - Moi, je crois que c'est le fait de pas y croire. C'est-à-dire, je vois pas ce que ça va changer. C'est-à-dire que les troubles de la statique du pied... Alors, ouais, faut quand même que je sois... Honnêtement il y a aussi des gens chez qui je vais quand même en prescrire, c'est des gens plus âgés, quand ils commencent à avoir des déformations du pied qui peuvent finir par générer des lombalgies ou qui aggravent des troubles de la marche, mais là, je soigne le pied, je soigne pas le dos. Et j'ai une raison parce que j'ai des troubles de la statique du pied, euh... qui vont retentir finalement sur la marche et probablement que ça va finir par retentir sur le dos. Mais je m'occupe du pied, je m'occupe pas du dos. Donc là, je sais pourquoi je fais, je 145

146 sais ce que je recherche, et donc là, j'ai pas de réticence à le faire, c'est ça me paraît cohérent. Ce qui me gêne beaucoup plus c'est enfin... Le patient purement lombalgique qu'a pas de trouble de la statique du pied ou qu'a un trouble de la statique du pied qu'il traîne euh, il a les pieds plats depuis son enfance, euh à mon avis c'est pas ça qui génère ses problèmes de dos qui sont apparus à 35 ou 40 ans. Euh, et c'est pas en corrigeant son pied plat qu'on va modifier l'équilibre de son dos. Enfin moi j'y crois pas. - D'accord. Vous avez évoquez le coût dans les réticences. Est-ce qu'il y a d'autres type de réticences? - Après c'est que je... Alors il y a un truc qui m'agace, c'est les effets de mode avec les podologues qui ont euh qu'ont un circuit avec des modélisations informatiques. Euh, ils vous parlent même des troubles de la statique du pied responsables de vertiges, euh je trouve qu'on est un peu dans les dérives comme euh les ostéopathes qui veulent tout guérir euh... Enfin moi je crois par rapport à mon mode de pensée euh ça fonctionne pas mais peut-être que j'essaie d'être trop rationnel et de vouloir expliquer ce qui se passe. Moi je Enfin, j'arrive pas à adhérer, je, je je vois pas ce que ça peut apporter vraiment. - D'accord. Alors vous disiez que ça vous arrive malgré tout d'en prescrire euh plus souvent sur demande des patients : est-ce que vous vous souviendriez la dernière fois que ça vous est arrivé, est-ce que vous pourriez raconter le cas? - Ça doit être il y a longtemps, parce que j'en fais vraiment pas souvent. Euh là je suis incapable parce que c'est vraiment quelque chose euh Et là, ça va rentrer dans une négociation, hein, c'est-à-dire que je veux bien faire l'essai euh je veux pas le mettre en difficulté par rapport à ces remboursements mais j'ai pas plus de motivations que ça et puis ça va être «en échange, vous allez bouger un peu plus, vous allez marcher» euh, effectivement si on s'occupe de vos pieds c'est pour que vous marchiez, c'est...» Mais non, je suis incapable de vous dire la dernière fois que je l'ai fait. Parce qu'en fait les fois où je vais conseiller, c'est des gens qui vont venir avec une image, sur un déséquilibre, hein, où le radiologue leur a dit «vous avez euh 7 mm d'écart» Bon! Et je, je Là, mon conseil, si vraiment les gens insistent c'est des semelles que moi je leur dis «vous allez chez décathlon ou n'importe quoi, il y a des semelles en sorbatane qui font 3 4 mm d'épaisseur. Vous essayez, on voit» Et en général, ça aboutit pas à la prescription de semelles derrière parce que ça doit pas changer grand-chose. - Vous avez des retours de temps en temps de cette pratique? - Par rapport aux semelles euh...? Ben c'est que je pense que comme ça change pas grandchose, ils viennent pas me - Revoir? - Ils m'en reparlent pas. Si, si ils reviennent me revoir pour leur dos mais on reparle pas de ça. Ça a pas marché quoi. - D'accord. - C'est différent des gens qu'ont eu un traumatisme euh. Alors ce qui pourrait être différent c'est les gens qui ont eu une fracture de jambe qu'ont un petit raccourcissement qui est apparu. 146

147 - Là, je pense qu'il faut compenser. Des gens qu'ont eu une prothèse de hanche, qui se mettent à avoir mal au dos après une prothèse de hanche euh, parce que il y a un raccourcissement qui est apparu, là on a créé un déséquilibre, et là ça me paraît logique de compenser. Hein. J'en n'ai pas eu récemment mais j'en ai connu à une époque où c'était effectivement des patients qu'avaient perdu un centimètre euh sur un enfin qu'avaient créé un déséquilibre d'un centimètre et là effectivement ils sont un peu en porte-à-faux hein. - Et à ce moment-là, vous compensez à partir de quelle différence? - En général, je compense euh à partir de quelle différence? Oh, moi je dirais quand il y a un centimètre ou 7 8 millimètres, je veux bien compenser en faisant la moitié. - D'accord. Est-ce que votre pratique a changé au cours des années par rapport à ces orthèses plantaires dans la rachialgie? - Je crois pas, je. vraiment je peux pas faire un truc auquel je crois pas vraiment, sauf comme un moyen d'échange contre autre chose. - Alors, quels sont selon vous les facteurs qui peuvent inciter certains à prescrire ou à surtout pas prescrire ces orthèses dans ce contexte-là? - Alors, je pense que les facteurs qui peuvent jouer c'est : pour prescrire c'est des expériences où on a des patients qu'auront été transformés donc, ça va donner une impression d'efficacité qu'est peut-être pas facile à corréler de façon statistique. C'est-à-dire qu'après je sais pas si on a des études où j'ai pas regardé hein... je sais pas si on a des études qui montrent qu'il y a un bénéfice ou qu'il n'y en a pas. Il me semble que j'avais lu un truc dans Minerva, mais je crois que c'était pour les genoux où ça montrait qu'il n'y avait pas de bénéfice réel. C'est sûr que si on m'apportait des preuves que ça apporte quelque chose à mes patients euh, je pourrais y adhérer. Je suis pas sûr qu'il y ait beaucoup de médecins qui en prescrivent mais peut-être que je me trompe hein. Et je trouve que là, on est un peu dans des dans des démarches un petit peu où on fait on cherche un côté magique, on cherche un objet de transfert, enfin quelque chose qui permet de pas aborder les vrais sujets et puis de mais on accepte quelque chose du malade, hein. Je pense qu'il y a des gens qui le font pas du tout euh. Alors, il y a des gens parce qu'ils veulent pas prescrire, hein pour pas abîmer leur profil euh. En plus je sais plus si on a le parce que j'ai pas très bien compris le dernier texte qui est sorti sur les orthèses, mais je pensais qu'on n'avait plus le droit d'être des primo-prescripteurs. Il y a un texte qui est sorti : normalement on peut faire des renouvellements mais il me semblait qu'il y avait que les rééducateurs fonctionnels, les rhumato les orthopédistes qui avaient le droit d'être des primoprescripteurs. Pour l'instant, ça doit pas être trop appliqué parce que il y a des trucs qui passent mais je pense que normalement on a une limitation à la prescription. Et puis je pense qu'il y a tous les gens qui pensent que ça n'a aucun intérêt. Alors, c'est vrai que pendant nos études médicales la formation à la podologie euh, moi j'en ai pas de souvenir euh. Et moi, j'ai commencé à m'intéresser à la podologie à travers du diabète hein. Et donc on a parlé d'autres choses avec les podologues et Chez la personne âgée, je pense que enfin, vraiment, je pense qu'il y a un intérêt à partir du moment où ils ont des enfin les personnes, pas forcément âgées, très âgées, mais les gens quand ils commencent à avoir des troubles de la statique avec des orteils en griffe, avec des une perte du déroulé normal du pas à cause de leur doigts de pied, à cause de trouble de l'appui : ceux-là, à mon avis, il leur faut des Je soigne le pied pour protéger le restant mais pas spécifiquement avec l'idée qu'ils pour empêcher des lombalgies quoi. Mais je pense que ça y contribuerait. 147

148 - D'accord. Alors, si vous deviez donner une explication sur la façon dont les orthèses peuvent agir sur le dos, qu'est-ce que vous pourriez trouver comme explications? - Euh, j'en sais rien du tout. Euh... A part d'empêcher de marcher de façon souple. C'est-à-dire que si vous pouvez pas attaquer votre pas normalement et que vous l'attaquiez normalement avant, vous allez contracter différemment vos muscles des jambes, les muscles du dos. Là, il y a une question d'équilibre global, donc je pense que ça, ça peut provoquer des problèmes. Je suis pas sûr que ça puisse être le seul élément qui génère des lombalgies mais par contre je pense que ça Si on veut permettre aux gens de retrouver du mouvement, il faut qu'ils n'aient pas mal aux pieds. Sinon l'autre euh je sais plus, c'était quoi la question exactement? - Est-ce que vous arriveriez à expliquer comment les orthèses peuvent agir - Et l'autre mécanisme c'est le côté magique! C'est le côté magique, c'est-à-dire «je vous donne quelque chose» et je pense que chez moi, ça marche pas, parce que j'y crois pas! Je suis sûr... Je m'en suis aperçu, c'est avec les médicaments de l'arthrose auxquels j'ai jamais cru. J'en ai peu prescrit et toutes les fois où j'en ai prescrit ça n'a jamais marché. Sauf avec une dame chez qui ça ne pouvait pas marcher mais qui avait besoin d'un objet pour se fixer. Et c'était dans une indication non validée sur une arthrose lombaire, enfin ça marche pas... Elle avait plus mal!! Je lui ai laissé, mais en y croyant absolument pas, hein. Et je crois que le fait que je crois pas à ce que je fais, forcément ça retentit sur l'adhésion du patient et ça retentit sur l'efficacité. Donc, là, quelque part, je suis pas honnête si j'en donne à quelqu'un sans y croire. - Alors est-ce qu'il y a d'autres choses qui peuvent influencer l'efficacité de ces orthèses. Donc, il y a le fait que vous y croyez. Est-ce qu'après dans la fabrication de l'orthèse? - Ah oui, je pense que il y a des il y a pas la même qualité d'orthèse. Que les orthèses trop souples, elles rendent pas service. Qu'il faut qu'il y ait une certaine rigidité, il faut qu'il y ait une certaine épaisseur. Alors par contre je suis embêtant quand les gens ils ont des orthèses pas pour le dos mais pour les pieds... je les renvoie et j'exige je leur dis «c'est comme pour les dents, vous avez un délais où toutes les modifications sont prises en charge et vous devez absolument pas avoir mal. On doit trouver une orthèse, il faut la refaire, elle doit être faite pour vous» Il faut un matériau qui soit pas trop mou, il faut un matériau qui ait une certaine rigidité. Il y a des problèmes d'épaisseur. Il faut éventuellement discuter avec le podologue. Je vois quand je fais mon ordonnance, j'explique ce que j'en attends, euh, en sachant que j'ai pas forcément raison dans si c'est une orthèse, si c'est des semelles ou si c'est simplement des morceaux d'orthèses de décharge ou Enfin, il y a plusieurs objectifs mais je dis ce que j'en envie que ça fasse euh et je crois qu'il faut faire des adaptations. Hein. Il y a quand même un autre facteur qui est quand même embêtant c'est que et qui me paraît quelque chose de très limitant c'est qu'ils ont droit qu'à une paire de semelles. Ça va pas dans toutes les chaussures. Et que les gens, ils passent la moitié de leur temps, quand ils ont la chance d'avoir du travail, au travail avec des chaussures de sécurité et s'ils font les semelles pour les chaussures de sécurité, ils ont pas de semelles pour tout le restant du temps. Je Peut-être que c'est pour ça aussi qu'on peut pas évaluer une efficacité réelle parce que ils passent pas tout leur temps au travail, ils passent pas tout leur temps en dehors du travail... et si vraiment c'est utile, faudrait aussi qu'ils en aient dans leurs chaussons... Donc, je sais pas si on a fait des travaux avec le port continue de la semelle ou pas. Peut-être que là on s'apercevrait que ça a une efficacité, ça m'amènerait à changer. 148

149 - Alors vous disiez que vous aviez quand même des relations avec les podologues à ce sujet. Vous en avez déjà discuté par rapport à l'intérêt sur la rachialgie? - Non par sur la rachialgie. Euh, moi j'étais surtout centré vraiment sur les problèmes de statique du pied. Du diabète je suis passé à la statique du pied en prévention des chutes chez la personne âgée, en préservation de la mobilité, euh Bon, sur les genoux, je crois que ça apporte rien non plus, mais il y a beaucoup de gens quand ils ont mal aux genoux, ils vont... ils atterrissent chez le podologue. J'en ai discuté avec des copains rhumato qui m'ont dit que pour eux, ça n'avait pas d'intérêt mais... - D'accord. Alors, les références sur le sujet? Vous m'aviez dit que vous n'aviez pas forcément regardé. Est-ce qu'il y a des choses dont vous vous souvenez éventuellement? - Il me semble que j'ai lu un article de synthèse par rapport à l'intérêt des semelles. Alors je pense que c'était sur les genoux plus que sur le dos. Euh, qui montrait que ça apportait pas de bénéfice réel. J'ai pas cherché. Sur les lombalgies, je J'ai pas fait de recherche et j'ai rien lu, sans chercher, qui m'amène à dire qu'il faille en utiliser hein. - D'accord, donc on arrive sur la fin de l'entretien. Est-ce qu'il y a des points importants qu'on n'a pas abordé et qui vous paraîtraient important de discuter? - Euh, je sais pas. Moi, je pense qu'il faudrait un enseignement de podologie plus important pendant les études. Parce qu'en fait, je crois que c'est quelque chose qu'on méconnaît, qu'on découvre, là, avec l'expérience des problèmes des gens. Et quand on est jeune médecin, au début, on n'a pas tellement de gens âgés. Et quand les gens vieillissent, on s'aperçoit que les troubles de la statique du pied, ils sont quand même très handicapants dans la vie du quotidien. Après l'autre chose, c'est qu'il faudrait une accessibilité euh, en particulier pour les gens âgés où c'est je pense que c'est un excellent traitement, un moyen de prévenir les chutes en permettant de garder un déroulé du pas. Et ça coûte cher et les gens âgés, ils ont pas les moyens. Il y a pas forcément des podologues partout. Ils respectent pas tous les tarifs remboursables. Les tarifs, ils sont très variables d'un podologue à l'autre. Et puis il y a aussi des effets de mode, des machines qui font des... ils nous sortent des trucs euh, tout en couleur qui sont enfin, qui sont inexploitables et dont je vois pas tellement l'intérêt et le bénéfice pour le patient, hein. D'un point de vue éthique, ça me pose des problèmes en plus de prescrire qu'à ceux qui ont les moyens et pas aux autres. Et ça, c'est un autre blocage pour moi. Euh, j'ai du mal à pas pouvoir donner la même chose à tous. Mais ça, c'est un problème personnel, c'est pas... Ça me bloque dans mes Si tous mes malades n'y ont pas droit euh... Enfin, moi je m'estime pas le C'est pas à moi de faire le tri. Non, autrement je sais pas. Mais je veux bien avoir des infos par contre. Si on prouve que c'est utile euh, si il y a des études qui le prouvent, moi je veux bien changer de position hein. 149

150 Entretien 12 Médecin généraliste - Comment décririez-vous votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le patient qui a mal au dos? - Vous voulez dire par là, si j'en prescris beaucoup, pas beaucoup? A quel moment? Tout ça? - Oui. Tout ça. - J'en prescris... Bah, j'ai l'impression que j'en prescris beaucoup mais je pense pas que ce soit vraiment énorme.mais après, je n'ai pas de relevé statistique. - D'accord. - Euh. C'est venu en fait du fait... Je n'ai pas de référence hein vraiment pour savoir pourquoi je prescris ça. Euh des références scientifiques je parle hein, bien sûr. Euh, je ne prescris jamais d'emblée, ça c'est une certitude. Ça ne vient qu'au bout d'un moment. C'est un moyen thérapeutique comme un autre qui me paraît au moins, moins délétère que certaines techniques ou médicamenteuses ou non médicamenteuses faites autrement. Et j'avais remarqué surtout que plusieurs patients m'avaient dit que ça les avaient soulagés. Est-ce vrai ou pas? Ppppt. Ça, c'est difficile à dire, vous savez très bien comment c'est. Donc ce n'était qu'uniquement par rapport à l'expérience que j'en avais vis-à-vis des patients. Et il est vrai que le fait d'en prescrire, moi me semble être un moyen supplémentaire pour pouvoir soulager dans la lombalgie... chronique, hein bien sûr. D'accord? Ça dépend aussi après du schéma qu'a le patient de son propre corps et puis c'est après l'examen clinique. Je regarde beaucoup les chaussures. Donc, si je vois une usure anormale au niveau des chaussures, je me dis qu'il y a certainement au moins un problème statique. Donc, je l'envoie facilement au podologue. Euh, je travaille avec un ou deux podologues en général, en qui j'ai relativement confiance et euh ça améliore quand même un peu les gens, je trouve. J'ai quand même plusieurs patients qui m'ont dit «au bout d'un mois quand même» donc au bout d'un mois ou deux ou trois, hein, c'est pas non plus ça leur a fait du bien. Par contre, j'en ai aussi d'autres, ça leur a strictement rien fait. Faut être honnête. Donc voilà pourquoi je prescris des orthèses plantaires des bilans podologiques avec semelles si nécessaire mais souvent c'est après un examen et de la statique rachidienne et de la façon de marcher aussi, et des chaussures. Les gens des fois, ils me disent «ah, elles sont vieilles mes chaussures», je dis «tant mieux, ça tombe très bien» - Alors du coup sur l'examen clinique, quels sont vraiment vos critères de prescription? - Inspection. Ça, je pense que c'est vraiment fondamental. Euh, au niveau de la marche, voir les déhanchements éventuellement, voir comment les gens se tiennent et euh après, c'est plutôt dans la durée des différents examens qu'on aura fait, savoir si on trouve toujours les mêmes pathologies, voire même des douleurs dans les genoux, voilà bon, c'est un petit peu tout ça, je crois qu'il y a pas de règle bien définie. Je pense que ça va être au fil des examens qu'on que je vais voir et puis l'évoquer avec le patient. - D'accord. Est-ce que ça vous arrive d'avoir des réticences par contre à en prescrire des orthèses plantaires sur une rachialgie? 150

151 - Vous voulez dire à quel niveau Souvent la demande par exemple d'un patient qui me dirait? - Éventuellement ou ce que vous estimeriez être une contre-indication ou - Bah, si par exemple la lombalgie est due mais là on rentre plutôt dans ce cadre-là, je pense si la lombalgie est due à quelque chose d'autre, une tumeur osseuse, un truc comme ça, là je pense qu'on est bien sûr complètement euh forcément euh à côté de la plaque quoi. Mais après il faut avoir fait le diagnostic. C'est pour ça, je vous disais, on va pas le prescrire d'emblée quoi, disons. A mon sens, c'est souvent au fil du temps que ça va venir. C'est un moyen adjuvant en fait hein, à mon sens. Mais qui n'est pas inintéressant. Mais des contreindications après, c'est Non. Des contre-indications... A partir du moment où on aura posé... C'est pas la première fois ou la deuxième fois que le patient va venir qu'on va lui dire «Bah non, attend, ça c'est sûr c'est... ça vient de vos pieds. Allez, mettez moi des semelles, vous allez voir vous allez être guéri» Non, là, ça va de soi. Si c'est ça que vous voulez entendre, je sais pas hein mais... - Est-ce que vous auriez en tête la dernière fois où vous en avez prescrit? Est-ce que vous vous souviendriez du cas particulier sur une rachialgie? Est-ce que vous pourriez raconter un petit peu l'histoire de ce patient? - Alors. [Cherche sur son ordinateur] C'est un patient qui était venu me voir, déjà pour des problèmes de dos, donc comme je vous disais hein, déjà, à plusieurs reprises depuis combien de temps? Qui était venu donc plusieurs fois, qui avait des douleurs euh puis qui moi, à mon avis se tenait mal, hein euh... de visu comme ça, j'avais déjà remarqué ça. Et dans un premier temps, je lui ai pas proposé parce que je pense qu'il aurait été plutôt réfractaire. Il aurait été plutôt réticent à cette prescription. Attendez, excusez-moi... [Cherche à ouvrir son dossier]. C'est peut-être pas le dernier patient à qui j'ai prescrit mais c'est celui qui me vient à l'esprit là. Voilà, je l'avais vu. Donc il avait mal au dos. Je l'avais déjà vu quelque fois pour ça. Très très peu. Et puis il était venu parce qu'il avait eu une fois un traumatisme du genou, etc... mais ça c'était indépendant et c'était traumatique donc. Et puis il est venu après parce qu'il avait mal sous le pied. Et il me disait que c'était surtout au moment de la marche qu'il avait mal. Voilà, c'est ça. Il avait mal sous le pied et en fait comme je vous disais tout à l'heure en regardant un peu ses chaussures, j'avais trouvé qu'il avait une usure un peu anormale au niveau d'un pied. Et alors je lui ai dit «peut-être bien que...» et du coup, je l'ai envoyé voir le podologue comme on disait tout à l'heure, qui lui a prescrit des semelles et lui Bah tiens, un mois ou deux après, je l'ai revu à une autre occasion euh, je dirais euh, pas au cabinet (parce qu'il consulte très peu hein) et il m'a dit que ça avait été miraculeux! Je lui ai dit qu'il fallait peut-être pas exagérer, que peut-être que la douleur reviendrait mais qu'on aviserait à ce moment-là mais que c'était très bien que ça ait pu le soulager. C'était déjà ça. Alors, je ne sais pas hein, est-ce que c'est ça ou pas euh. C'est un patient qui consulte très peu, hein, qui a 65 ans. - Ça l'avait soulagé sur ses douleurs de dos ou uniquement sur sa douleur de pied? - Sa douleur de pied. Sa douleur de dos était intermittente. Depuis il en a pas eu. Bon, ça maintenant ça fait déjà 4 5 mois. Je pense que c'est dans le temps qu'on va voir hein. Je reste prudent sur le dire que... voilà, comme je disais tout à l'heure c'est pas ça qui à mon avis euh est exclusif hein. Mais pour certains patients, ça améliore bien les choses. Au moins, ça peut aider. 151

152 - Du coup, si c'est un de vos patients qui vous parle de l'orthèse plantaire comme moyen thérapeutique pour leur problème de dos, comment vous réagissez face à la demande du patient? - Je leur demande «qu'est-ce qui leur fait penser à ça?» ou si c'est parce qu'ils en ont entendu parler? Ou c'est parce qu'ils ont été voir le kiné qui leur en a parlé? Euh, et puis après, qu'est-ce qu'ils en pensent par rapport à quelle est la représentation pour eux de la semelle orthopédique, de l'orthèse plantaire et euh, et puis après, bah, j'étudie, j'essaie de voir si il y a un intérêt ou pas et on en discute ensemble. Après inspection, après des marches, après les chaussures, après les douleurs invoquées etc... Et à ce moment-là je leur prescris toujours en leur disant bien «on fait un bilan, on voit et on» comment dirais-je «on évalue secondairement» - D'accord. Est-ce qu'après inspection, ça vous arrive de refuser d'emblée en leur expliquant qu'à votre avis, il n'y a pas besoin? - A ce moment-là, si je pense qu'il n'y en a pas besoin, je vais quand même l'adresser au podologue, en lui demandant de façon spécifique de me faire d'abord un bilan pour voir s'il trouve une anomalie, quel est ce type d'anomalie. Aussi bien des fois, je mets «bilan et semelles si nécessaire» aussi bien, à ce moment-là je demande que le bilan et bien souvent je fais même un petit courrier éventuellement comme je le connais, en lui précisant bien ce que je veux dans un premier temps. Je pense qu'on peut pas s'opposer au patient. Il est dans une démarche, il a envie donc euh, il faut aller lui expliquer que probablement qu'il n'en aura pas besoin mais que pour confirmer on va demander le bilan auprès du podologue qui pourra nous faire un bilan et nous donner son résultat d'examen. Ça me parait beaucoup plus... Si on rentre de front, à mon avis euh... Enfin, c'est pas comme ça que je fonctionne quoi. - Est-ce que vous avez d'autre cas en tête où les orthèses plantaires sont intervenues dans la prise en charge d'un patient rachialgique? - J'en ai d'autres oui. - Oui. Vous pourriez expliquer un petit peu des cas peut-être un peu marquants? - Bah. Vous voulez dire où ça n'a pas marché par exemple? Bah les gens, s'ils nous disent qu'au bout de euh mettons, trois mois ou un truc comme ça il y a eu aucune signification, c'est qu'au moins J'ai pas dit que c'était pas nécessaire, mais au moins ça n'a pas été efficace sur leur lombalgie. Ça c'est vrai, on en a eu quand même plusieurs comme ça. Donc, bah on réévalue quoi, hein. On dit que c'est un moyen... De toutes façons, je le présente toujours comme tel hein : c'est un moyen thérapeutique comme un autre, comme des séances de kiné, comme euh, comme l'ostéopathie, comme voilà quoi, à la limite même comme du yoga, enfin voilà quoi, toute thérapeutique des lombalgies... c'est très vaste hein. On a un panel. Ça en fait partie quoi. - Au cours des années, est-ce que votre pratique en la matière s'est modifiée? est-ce que vous avez eu toujours la même attitude depuis le début de votre exercice? - Je pense. La seule chose qui me manque, c'est que je ne sais pas si j'ai raison entre guillemets par des études, je n'en sais rien. Et je n'ai jamais pensé... Souvent, au moins ce n'est pas délétère. Je n'ai jamais entendu de personne, à ma connaissance me dire Me dire que ça 152

153 ne servait à rien, oui. Me dire que ça n'avait rien modifié, oui. Mais que ça ait aggravé les choses, non. A ma connaissance non. Non. Donc, c'est pour ça que quand vous me disiez «est-ce que je pourrais refuser?» je me Au moins, je m'interrogerais certes, mais de là à refuser, étant donné que je n'ai jamais vu de chose délétère... Par contre de réévaluer, de refaire le bilan, voilà, là c'est tout à fait différent. Là, c'est comme dans toute pratique quelle qu'elle soit. Celui qui a mal au ventre tout le temps, on va pas dire «non, non, c'est de la colopathie fonctionnelle» un jour ce sera peut-être pas la colopathie fonctionnelle. Voilà, c'est le même principe. Voilà, mais bon. Sinon, j'ai jamais vu d'effet délétère, des gens qui m'ont dit «Non c'est pire» Ah, il y a des gens des fois... si, si quand même... Ils sont venus mais en fait je pense que leur thèse ils avaient été voir un podologue et je pense que leur thèse état trop prononcée et à ce moment-là ça avait dû certainement rééquilibrer dans un autre sens et donner d'autres pathologies. On le sait. Moi, j'en ai discuté beaucoup avec le podologue avec lequel je travaille et il me disait qu'il fallait y aller progressivement hein. Qu'il fallait certainement pas, si il y avait des positions vicieuses aller redresser complètement. Enfin je suis un peu schématique quand je dis ça, c'est ce que je dis aux patients des fois. Voilà, je leur dis «vous allez pas parce que sinon, on va développer d'autres pathologies» Donc, là, oui. Mais à ce moment-là, c'est de s'entourer des personnes, je dirais qu'on connaît pour pouvoir apporter une solution. Donc à partir du moment où les gens sont c'est arrivé une fois, ils sont allé voir quelqu'un mais qui leur a fait des enfin excusez-moi, mais qui leur a fait, moi à mon avis du travail de de sagouin quoi hein... donc pas du tout adapté. Et je l'ai renvoyé, et on a rééquilibré les choses et il sont revenus : ça n'a pas réglé tout mais au moins ils avaient plus la même sensation. Mais c'est vrai, à ce moment-là, c'était plutôt anti-semelle, je me souviens très bien de ça. Mais il y avait une raison. - Et ça avait développer quel type de? - Bah des douleurs plus importantes. Des douleurs au niveau du genoux en plus. - Donc des nouvelles douleurs étaient apparues. - Ah oui, tout à fait. Mais qui étaient compréhensibles hein. Si vous changez une position un petit peu trop rapidement euh, vous vous retrouvez avec une tendinite hein. Si vous changez, quand vous faites du sport, si vous faites des modifications... Moi, je fais même un peu de vélo et tout ça. Si on modifie notre pédalage à un moment donné, si on y va pas progressivement, on va avoir des soucis hein. Surtout à notre âge... Donc voilà, c'est ça. C'était peut-être ça que vous vouliez entendre, c'est vrai j'avais pas réfléchi à ça. Moi je voyais contre-indication, dans le sens contre-indication, voyez, formelle, mais Mais non, ça serait plutôt des non-indications ou des indications qui ont pas été bien évaluées. - D'accord. Est-ce que selon vous, il y a des facteurs qui peuvent inciter certains à prescrire ou au contraire à ne surtout pas prescrire une orthèse plantaire chez un patient rachialgique? - Moi, je pense que il y a des gens qui vont vous dire que ça sert à rien. Je suis pas sûr qu'ils aient raison ou tort, j'en sais rien, comme je vous disais tout à l'heure. - Donc plus un sentiment personnel, une opinion personnelle sur? - Oui, je pense. Mais comme moi, à la limite hein. Moi qui en prescris. Mais c'est vrai que la prescription, je la fais quand même avec mesure et en m'entourant de personnes qui je pense sont compétentes en la matière. Et après avoir discuté avec eux etc... avoir échangé. 153

154 - A votre avis, est-ce qu'il y a d'autres aspects qui peuvent intervenir dans la prise de décision? - Bah, le choix du patient oui. Si on lui dit... Si il pense lui aussi... que sa représentation c'est «ça lui servira à rien» etc. Aussi bien, il y en a certains qui vont venir parce qu'ils auront entendu untel, untel qui auront été améliorés, il y en a d'autres qui leur diront «ça fait strictement rien». Bon ben voilà. Après on en discute et puis ils ont peut-être pas non plus tort, et puis je vais pas non plus aller leur prescrire «Si, si faut me les mettre!» Je plaisante hein. - Alors, on va aborder vos notions sur le mode d'action de l'orthèse plantaire. A votre avis, comment les orthèses plantaires peuvent agir sur le dos? - Moi je pense que ça leur donne un A deux niveaux. Ça permet de rééquilibrer certaines attitudes, mais les rééquilibrer de façon progressive, on a évoqué tout à l'heure, euh. Je pense que ça donne aussi un... un schéma corporel un petit peu différent, probablement, au niveau proprioceptivité, parce qu'on a quand même des semelles, on le sent. Euh, voilà, quoi. C'est principalement ça. Donc, c'est une question de statique, voire de dynamique, puisque quand ils vont marcher, ça va entraîner des modifications en dynamique et puis en même temps de de ressenti, mais au même titre que quand on met une attelle au niveau d'un poignet ou des choses comme ça quoi. Donc, il va y avoir un rééquilibrage un peu mécanique dans l'histoire quoi. - Est-ce qu'à votre avis, il y a des critères d'efficacité qui peuvent intervenir dans la fabrication de la semelle, dans les différents types de semelles? - Alors, moi je pense que oui. Mais là, par contre, je n'ai pas du tout la compétence pour pouvoir vous en parler hein. On va dire que je n'y connais rien à ce niveau-là. Mais je pense, pour en avoir discuté avec plusieurs, je pense qu'il y a des différences. Par contre, je n'ai pas la prétention de savoir quelles sont-elles et euh de savoir si Mais je pense que c'est pour ça que je vous disais tout à l'heure : je pense que s'entourer de personnes avec qui on travaille me paraît beaucoup plus judicieux et beaucoup plus efficace puisqu'ils ont déjà vu certaines techniques etc... - D'accord. - Voilà, moi je pense que si quand même il y a des différences, mais je les connais pas vraiment de façon euh pour pouvoir vous dire «voilà, j'ai lu des études qui montrent que ceci cela» J'en sais rien du tout, je sais pas s'il y en a. Vous savez s'il y en a vous? - J'ai fait quelques recherches. - Ce sera intéressant de lire votre thèse après. - Du coup, vos références. Vous me dites au niveau littérature, vous n'en avez pas trouvé... - Après ; je n'ai peut-être pas cherché beaucoup, hein. - Après dans l'enseignement ou dans les formations? 154

155 - On n'en parle pas. - Vous n'avez pas non plus de notion particulière? - Non. C'est quelque chose que j'ai fait comme ça, personnellement en fait, hein. Mais bon, attendez, j'en prescris pas non plus à tour de bras, hein. Je pourrais pas vous dire. Faudrait que je regarde demain, il paraît qu'on peut trouver là-dessus [montre son ordinateur] [hors-sujet sur les recherches multi-critères permettant de retrouver le nombre de prescriptions faites dans notre patientèle] - Donc, on arrive sur la fin de l'entretien. Est-ce qu'il y a des points importants dont vous auriez aimé discuter sur le sujet et qu'on n'aurait pas abordés. - Moi, j'aimerais lire votre thèse! Ça m'apportera peut-être un petit peu j'aime bien savoir un peu quand même. Parce que, comme vous l'avez compris, je fais ça un peu de façon heu, pas empirique, hein mais suivant un propre vécu donc bon... Quelque part, c'est pas entièrement satisfaisant. Je suis plus dans le ressenti des patients qui eux me disent que ça les a améliorés, qu'ils ont modifié certaines choses. Bon, je me dis au moins je suis... je leur apporte quelque chose. Mais ai-je raison, je n'en sais rien. 155

156 Entretien 13 Médecin généraliste - Comment vous décririez votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez un patient qui souffre de son dos? - Elle est contextuelle, en fonction d'anomalies que je peux repérer dans la statique et éventuellement dans la responsabilité en effet de l'appui plantaire. Elle est parfois provoquée par euh la demande de gens «eh, docteur si je mettais une semelle est-ce que vous pensez pas» ou «ma voisine a une semelle, ça va mieux» etc, «on m'a dit que j'avais une jambe plus courte», «on m'a dit que j'avais une jambe plus longue», «on m'a dit que les deux étaient de la même taille surtout la gauche»! Donc, c'est des arguments en effet de poids. [Rires] - D'accord, donc ça c'est des arguments un petit peu quand même : des anomalies de statique - Eh bien, soit en effet, c'est de notre fait parce qu'on a l'impression que en effet, il y a quelque chose qui se passe à ce niveau-là, qui peut peut-être améliorer les choses. Soit il y a des demandes spontanées, hein, c'était ça ma C'est les deux modes d'entrée dans cette demandelà. - Est-ce que vous avez des réticences parfois à en prescrire sur les rachialgies? - Aucune réticence non. - Si vous en prescrivez, à quel moment de la prise en charge, ça va intervenir. Est-ce que c'est d'emblée? sur un examen clinique? après examen radiologique? Après avis spécialisé? - C'est extrêmement variable, c'est pas systématisé comme ça. C'est vraiment... Je vous dis, c'est plus contextuel les rachialgies, c'est tellement vaste comme sujet que il y a quand même des tas de causes à des tas d'étiologies possibles euh, des tas de choses annexes qui peuvent influencer sur le mal de dos sur... donc, on évoque d'abord beaucoup de choses quoi, hein. Je suis pas pour une médicalisation à outrance euh. Et même si ça, ça paraît pas, c'est déjà une médicalisation quelque part. Hein. C'est une contrainte en plus, hein. Les gens qui sont sportifs,qui changent de chaussures, pour eux c'est insupportable d'avoir des Donc, c'est une clientèle assez particulière, hein. Quand on change de grolles dix fois par semaine, on peut pas se permettre d'avoir des orthèses confortables. Il faut en avoir plein, ça coûte cher. - Alors du coup, si on prend un cas particulier, est-ce que vous vous souvenez la dernière fois que vous en avez prescrit dans ce contexte? - Non. - C'est lointain ou...? - Non, non, mais s'en souvenir non, parce que c'est pas c'est quelque chose d'assez banal, c'est pas quelque chose... On se rappelle quand on a prescrit je sais pas quoi moi, euh, un traitement pour une suspicion de méningite. On se rappelle de ça parce que c'est important. Ça, c'est pas très important, on s'en souvient pas trop, non. Même, si vous me demandez la 156

157 dernière fois que j'ai prescrit une antibiothérapie pour une cystite, euh, je vais vous dire n'importe quoi parce que ou avec mon ordinateur, je vais rechercher. - Alors justement vous évoquiez la demande du patient, comment vous réagissez face à cette demande du patient qui invoque «mon voisin m'a dit» ou? - Non, non mais ça je pense que c'est... c'est très bien. Si le patient trouve un repère Ce qui est important c'est la représentation du patient. Si le patient sa représentation, c'est que ça peut être ça qui peut le soulager ou que ça peut être ça qui est en cause, moi je vais plutôt aller dans son sens, hein. Il y a pas de iatrogénie importante à faire euh, hein. Surtout que ce sera après un avis particulier, ce sera après l'avis du podologue, ce sera après l'avis du donc ce sera pas euh... Ce sera pas uniquement son avis, ce sera un avis qui sera justifié par... D'accord? donc, non, je réagis plutôt positivement. Par contre, c'est vrai des fois j'explique à des gens qui ont des différences de longueur de membre inférieur que, on ne corrige pas une différence de longueur de membre inférieur totalement quand on est amené à les corriger quoi. Hein, ça, c'est souvent, ils ont du mal à comprendre ça. «J'ai deux centimètres de moins, pourquoi on me corrige pas de deux centimètres? Ça c'est important de prendre un peu de temps pour l'expliquer éventuellement. - Et vous personnellement, à partir de quelle différence vous estimez qu'il faut corriger? - Dans ce cas précis de différence de longueur de membre inférieur? Mmh, des différences de hauteur de moins de deux centimètres euh, je ne corrige pas. - D'accord. - Et de plus, s'il n'y a aucune gêne particulière, je ne corrige pas non plus. Au-delà de trente centimètres, je corrige. [rires] - Effectivement! Euh... Est-ce que votre pratique a changé en la matière au cours des années? Est-ce qu'il y a un moment où vous avez plus prescrit ou un moment où vous refusiez de prescrire dans ce contexte-là? - Ah non, non, j'ai jamais refusé de prescrire euh... parce que c'est pas une vrai prescription, c'est euh, c'est «je vous envoie chez le podologue pour euh faire un bilan de la statique du pied, une empreinte,etc... puis on va voir» Et ça dépend avec qui on travaille. Il y en a, systématiquement, on va sortir avec une un conseil de réalisation de semelles ou de... hein, et voilà. - Alors, quels sont selon vous les facteurs qui peuvent inciter certains à prescrire très facilement et d'autres à surtout ne pas prescrire dans ce contexte-là les orthèses plantaires? Est-ce que vous pensez qu'il y a des facteurs particuliers qui peuvent intervenir? - Non, je pense que les facteurs particuliers Il y a des gens qu'aiment pas qu'on les qu'on leur demande des choses donc ils vont dire non systématiquement à cause de ça. C'est-à-dire que si la patient demande c'est «Moi, j'ai la connaissance et pas vous» donc euh je pense que il y a des gens, il y a des médecins qui sont peut-être un peu comme ça. Maintenant euh, au niveau de la littérature, j'ai jamais rien lu qui dise qu'il y ait des contre-indications vraiment importantes. De toutes façons, le patient, il va s'en rendre compte. S'il y a quelque chose qui le soulage, il va l'utiliser, si ça le soulage pas, il va arrêter de l'utiliser. Donc, est-ce que le danger 157

158 est grand euh... Il est pas très grand, hein. D'accord? Je pense que la iatrogénie médicamenteuse est bien plus importante. Là, on peut pas vraiment être iatrogène, hein. Si c'est fortement désagréable et inutile, il va arrêter de lui-même. Il y en a beaucoup qui nous disent «ah bah, je suis vraiment super bien avec», et bah dans ce cas-là, pourquoi pas, on va continuer dans cette voie-là. - Et vous personnellement vous avez des retours positifs? - C'est mitigé. Je vais dire que globalement euh... pff, c'est mitigé. Non. Je crois que comme ça, au pif, enfin pas au pif, à l'intuition, j'ai l'impression qu'il y a à peu près 30% des gens qui continuent à utiliser des orthèses et il y en a 30% qui les gardent un temps assez limité et qui les changent pas quand elles sont usées parce que ça coûte cher et parce qu'ils ont l'impression qu'ils n'en ont plus besoin. Et les autres 30%, hein ça fait que 90% mais on va dire 33% l'autre tiers qui les met très peu et finalement ça les gonfle et voilà. Ok? - D'accord. Alors on passe sur le mode d'action des orthèses plantaires. Comment vous pensez que les orthèses plantaires peuvent agir sur la colonne vertébrale? Sur la rachialgie? - Je pense que ça peut ça agit sur des tas de pas simplement sur la colonne vertébrale, enfin ça agit sur la statique d'une façon générale, ça va rétablir un équilibre. Ça peut agir au niveau de la proprioception également. Ça peut agir... Bon après, il y a différentes euh, différentes applications au niveau de la stimulation plantaire, au niveau donc, de la proprioception aussi et de la statique bon, qui est modifiée. - Sur ce mode d'action, est-ce que vous pensez qu'il y a des critères d'efficacité dans la fabrication de l'orthèse ou? - Alors après c'est l'affaire du professionnel qui les fait, hein, qui va mettre des choses plus ou moins absorbantes, plus ou moins qui va agir sur les vibrations, qui vont agir sur des tas de ça c'est pas de... pour moi, c'est pas de mon domaine, c'est la confiance en celui qui réalise l'orthèse. Moi j'agis plus dans les conseils qui vont au-delà de l'orthèse, mais sur euh... dans certaines pathologies sur la qualité de la semelle de leurs chaussures. Par exemple, est-ce qu'il y a des semelles en crêpe qui absorbent bien les vibrations, les chocs etc, même si on trouve plus beaucoup de chaussures en crêpe, c'est quelque chose que je préconise assez souvent - Et à ce propos, vous avez des relations avec les podologues? Vous leur demandez conseils sur ce type de sujet? - C'est celui qui me reverse le plus que j'utilise Non, je déconne! Moi, j'ai une podologue au-dessus de chez moi, dans mon cabinet, donc c'est celle que j'utilise de façon préférentielle. - D'accord. Et vous avez des retours avec elle, des échanges sur les patients? - Oui, oui, oui. Ça, oui, oui, oui. C'est qu'en fait, je ne mets jamais une prescription «une paire de». je dis «vous allez voir la podologue, elle va me faire un petit mot et moi je vous ferais la prescription après», ce qui me permet de savoir exactement ce qu'elle a trouvé et éventuellement d'approuver ou de désapprouver. Enfin bon, d'approuver la plupart du temps, bien entendu mais ça me permet d'avoir un retour. Je revois pas les gens bien entendu pour ça mais je leur demande qu'elle me dépose... Elle, elle me dépose de dessus la-haut, et après je 158

159 fais la prescription. Ce qui me permet d'avoir un véritable regard sur ce qui se passe. Sinon, on n'a pas de regard si on prescrit comme ça. Donc, voilà comment je fais. - Donc tout à l'heure vous parliez de vos références bibliographiques qui montraient à votre sens qu'il n'y avait pas de iatrogénie, est-ce que vous avez d'autres références? - C'est vrai que les références que je peux avoir c'est des lectures comme ça transversales sur des revues de médecine du sport parce que je suis médecin du sport ou des revues de voilà traumato, c'est des EPU, des formations médicales continues de traumatologie euh que j'organisais avec des copains orthopédistes, etc donc on parle en effet, hein avec d'autres médecins du sport, avec des kinésiologues, avec des On parle régulièrement de choses comme ça. - D'accord. Et globalement la sensation que vous en tirez de ces références-là, c'est que c'est plutôt bénéfique, négatif? - Il y a pas vraiment Il y a aucun consensus là-dessus. De toutes façons, il y a rien qu'est sorti. Effectivement il y a des articles comme ça qui sont parus, enfin il y en a très peu, hein. - Donc on arrive sur la fin de l'entretien. Est-ce qu'il y a des choses importantes qu'on n'aurait pas abordées ici qui vous paraissent vraiment importantes à dire sur le sujet? Sur l'orthèse plantaire dans la rachialgie? - Des choses importantes, non. Non, non. 159

160 Entretien 14 Médecin généraliste - Comment vous décririez votre pratique en matière de prescription d'orthèses plantaires chez le patient qui souffre de son dos? - Eh bien, j'essaie de déceler une pathologie importante au niveau des pieds, éventuellement des pieds creux. Ou bien, ou bien en cas d'inégalité de longueur de membres inférieurs, ce qui touche pas à priori les pieds d'emblée, euh j'essaie de corriger en laissant une marge d'à peu près un centimètre. Enfin, je corrige en tout cas au-delà du centimètre d'inégalité de longueur de membres inférieurs par euh soit partiellement, des semelles orthopédiques soit sur une surélévation de la semelle de la chaussure en plus quand il y a une grande inégalité de longueur de membres inférieurs. Pour ce qui est des semelles sinon, je euh... sur les rachialgies, je euh, je, je n'y apporte pas grande importance sauf si je vous dis, il y a des grosses pathologies vraiment évidentes quoi. - D'accord. Est-ce qu'il y a des réticences à prescrire une orthèse plantaire dans ce contextelà? - Euh Si vous voulez la cause, dans ma pratique ne m'est jamais apparue tellement évidente. La cause d'une malformation mineure des pieds dans l'apparition des rachialgies. J'ai toujours trouvé des causes aux rachialgies, je dirais autre que le problème de la pathologie des pieds, sauf dans le cas comme je vous disais de grosses pathologies euh très, très évidentes comme pieds creux, inégalité de longueur de membres inférieurs. Sinon, j'avoue qu'objectivement, j'ai jamais trop fait le lien entre pathologies mineures des pieds et rachialgies. - D'accord. Et du coup, votre prescription s'il y en a une, elle va intervenir plutôt assez rapidement après un premier examen clinique ou après certains examens complémentaires? - Plutôt assez rapidement, plutôt assez rapidement. Soit j'ai la conviction que bon, il y a effectivement un problème de pieds à corriger mais sinon, non je ne pratique pas d'examen complémentaire particulier sauf l'examen complémentaire qu'on demande au podologue, enfin lui, on lui demande un bilan podologique évidemment pour confirmer notre impression et puis en déduire les semelles euh... Enfin, à partir du moment où on a confiance dans un podologue, après on lui fait confiance pour la confection des semelles quoi. - Est-ce que vous vous souviendriez la dernière fois où vous en avez prescrit justement des orthèses plantaires sur une rachialgie ou est-ce que c'est trop loin? - Euh, je crois que c'est trop loin - Si c'est vos patients qui vous en parle comme moyen thérapeutique pour les soulager de leur dos, comment vous réagissez par rapport à cette demande? - Eh bien, euh. J'essaie d'examiner leurs pieds. Enfin là, maintenant comme j'ai plus de podoscope, avec les limites que ça donne. Et puis, si j'ai vraiment le sentiment que c'est pas utile, bah je leur dis franchement quoi. Que c'est des conseils d'amis, de voisins etc... Si je pense qu'il peut y avoir une certaine utilité même si personnellement je suis pas toujours convaincu et que c'est vrai quand le patient est vraiment convaincu et que pff Parfois j'ai vu des améliorations alors est-ce que c'était un effet placebo ou quoi euh... Donc ça peut 160

161 m'arriver de me laisser fléchir et puis de demander un bilan podologique en tout cas. Bilan podologique et puis à partir de là, je prescris des semelles si besoin quoi. Si le podologue après m'a convaincu, quoi. - Et en cas de refus de votre part, les patients réagissent généralement bien? ils comprennent votre position? - Bah oui, parce que je suis jamais abrupt dans mes explications. Je leur explique les choses. Généralement, ils comprennent euh, enfin ils me semblent comprendre euh. Voilà. - Est-ce que vous auriez à l'esprit un cas un petit peu marquant où les orthèses plantaires sont intervenues sur une rachialgie? Que ce soit en bien ou en mal? - Bah, à vrai dire, j'ai pas de j'ai pas de cas récent. Je me souviens de certains patients me... Je me souviens d'un cas où il m'avait dit être soulagé, c'est vrai. A l'inverse, j'ai aussi des cas parallèles où il y avait pas de soulagement quoi. Donc, si vous voulez, je crois que j'ai autant d'arguments dans un sens que dans l'autre. Cinquante, cinquante. Pour ce qu'on m'a rapporté hein. [Interruption par un coup de téléphone] - Est-ce qu'au cours des années, votre pratique a changé en la matière? Vous me disiez «au départ il y a eu un podoscope», est-ce qu'à ce moment-là il y a eu plus de - Est-ce que je prescrivais plus à ce moment-là? Pas tellement. J'ai jamais été tellement prescripteur, non. - Alors, on aborde vos notions sur le mode d'action qu'elles peuvent avoir. Comment vous pensez qu'elles peuvent agir sur le mal de dos, ces orthèses plantaires? - Bah, pff J'ai une notion, je dirais relativement simple, hein, mécaniste un peu des choses. C'est-à-dire que euh... quand il y a une inégalité de longueur de membres inférieurs par exemple, le fait de rétablir un meilleur équilibre, on imagine qu'il y a des attitudes scoliotiques qui vont disparaître un peu et que sur les différents segments du rachis lombaire, ça rétablit une meilleure harmonie. Surtout de cette manière-là. Bon, de même des pieds creux ou vraiment déformés, bah, ça va créer une meilleure démarche, donc moins de minitraumatismes sur le rachis lombaire. Voilà. - Est-ce que vous pensez qu'il peut y avoir des critères qui influencent l'efficacité euh des semelles dans leur matériau, leur fabrication? - Après là, je ne saurais pas trop vous répondre. Euh... je me suis pas du tout penché sur le côté réflexe par exemple, réflexe enfin, stimulation de la plante ou quoi euh... A vrai dire, ça pour moi c'est euh... Non, j'ai pas, j'ai pas de notion euh pour répondre à votre question précise... - Et est-ce qu'il vous arrive d'avoir des relations avec les podologues à ce sujet? De leur, vraiment demander conseil sur un cas particulier? - Bah pff... Non j'ai peu de relations avec les podologues. J'en ai pourtant un dans le cabinet. - Est-ce que vous avez des références particulières sur ce sujet-là? Est-ce que vous en avez 161

162 déjà entendu parler ou lu des articles à ce propos? Ou sur des formations médicales continues ou? - Bah, j'ai pas du tout fouillé le sujet... - D'accord. C'était pas une interrogation orale! [rires] Bon, on arrive sur la fin de l'entretien. Est-ce qu'il y a des points particuliers qui vous paraîtraient importants d'aborder et qu'on n'a pas abordé jusqu'à présent sur l'orthèse plantaire au sein de la rachialgie? Avantages/inconvénients... - Bah, pfff... Si vous voulez c'est vrai, sans doute qu'il faudrait que je m'intéresse au sujet pour savoir s'il peut y avoir un lien. D 'ailleurs ça m'intéresserait d'avoir les résultats de votre thèse, hein si vous trouvez un lien entre la confection d'orthèses et dans lequel l'indication est la rachialgie. Parce que la podologie, en fait là, je m'y suis surtout intéressé récemment dans le pied du diabétique où là, là vraiment, c'est pas à démontrer, c'est sûr que c'est hyper important euh... Par contre pour la rachialgie, bah je demande à être convaincu mais comme je suis pas assez convaincu d'emblée, je cherche pas. Voilà. Mais je suis ouvert quand même hein, je veux dire à des informations à ce niveau-là. 162

163 Entretien 15 Rééducateur fonctionnel - Comment tu décrirais ta pratique en matière de prescription de semelles orthopédiques chez le patient qui souffre de son dos? - Alors j'en prescris en fait très rarement. Si je vois qu'il y a une asymétrie du bassin éventuellement, mais c'est pas très fréquent, éventuellement je vais c'est vrai que je peux... alors sans forcément prescrire une orthèse plantaire mais je peux dire au patient d'essayer de voir s'il peut trouver juste une semelle de 3 millimètres à mettre dans la chaussure et voir si ça l'améliore ou pas. Mais en fait, là comme ça, depuis que j'ai commencé, j'ai prescrit une fois des semelles orthopédiques et c'était pour une patiente qui avait vraiment un gros déséquilibre, il y avait au moins plus d'un centimètre et voilà, c'était pour essayer de rééquilibrer. C'est une dame qui avait une scoliose aussi donc c'était... voilà. - D'accord. Donc, s'il y avait un critère pour l'instant ce serait l'inégalité de longueur de membres inférieurs. - Oui, oui, pour moi, c'est plutôt ça. - D'accord. Est-ce qu'il y a des réticences à en prescrire? Est-ce qu'il y a des à priori négatifs, des expériences négatives? - Alors des expériences négatives non. Pour en avoir discuté avec des collègues qui m'ont dit que pour eux c'était pas utile, c'est vrai que je me jette pas sur les semelles orthopédiques. Parfois, c'est vrai que les gens, s'ils ont un petit pied creux ou un petit pied plat mais je vais pas forcément... je vais pas forcément prescrire euh. Bon, je sais que ça a un coût et que c'est pas forcément efficace donc euh, voilà. - Donc le coût fait partie des réticences. - Ouais, mmh. - Du coup si prescription il y a, à quel moment de la démarche thérapeutique ça va intervenir? - Alors là, la patiente à qui j'en avais prescrit, c'est une patiente qui avait fait de la rééducation, qui était rentrée dans le réseau lombaction, je sais pas si tu connais? Donc elle avait fait 5 semaines et quand je l'avais revue ensuite en consultation parce qu'on avait déjà essayé plusieurs choses, il y avait aussi un problème de genou, j'avais prescrit une attelle de genou... euh là, je lui ai prescrit les semelles orthopédiques et je l'ai pas encore revue en consultation donc je sais pas ce que ça a donné. - Donc là c'était plutôt dans un deuxième temps, du coup. - Oui, mmh. - Alors par contre, il doit y avoir quand même des patients qui te font la demande de l'orthèse plantaire, soit d'en prescrire, soit te demander ton avis, savoir si c'est efficace. 163

164 - Bah pour l'instant, non. J'ai pas eu de patient qui m'ont dit «docteur, prescrivez...» Parfois, il est arrivé que des patients aient déjà eu des semelles et puis ça les a pas forcément soulagé en fait, donc euh. - Donc plus un retour négatif sur des semelles qui avaient été prescrites auparavant. - Oui,à la rigueur, c'est plutôt ça ouais. - Et des retours positifs, il y en a eu de temps en temps ou pas du tout? - Pour l'instant, moi j'en ai pas eu. - Et si un de tes patients te le demandait, quelle serait ta réaction par rapport à cette demande? - Bah déjà, je vérifierais qu'il y a vraiment un trouble de la statique du pied. C'est vrai que s'il y a pas de trouble de la statique du pied, là j'en prescrirais pas. Euh, et je pense, que... enfin généralement on arrive à trouver d'autres causes, enfin à proposer d'autres choses. Alors des choses qui me paraissent plus efficaces comme la rééducation, un travail musculaire actif, des étirements des choses comme ça donc euh. - D'accord, donc plutôt proposer autre chose... - Oui. - Et au cours de l'internat, il y a déjà eu des cas cliniques où l'orthèse plantaire est intervenue dans une prise en charge du rachialgique? - Euh, j'ai pas souvenir de ça. Pour des gonalgies oui mais pas le rachis. - D'accord. Alors du coup la pratique a pas forcément beaucoup changé depuis le début de l'activité? - Ben non, la période est un peu courte. Pas beaucoup de recul. - A ton avis, quels peuvent être les facteurs qui incitent certains à prescrire et certains à ne surtout pas prescrire les orthèses dans ce contexte-là? - Euh, qu'est-ce qui peut inciter? Ben je pense que la demande du patient, ça peut inciter, enfin il y a sans doute des patients qui vont voir leur médecin traitant et qui demande la prescription d'une paire d'orthèses. Euh, après peut-être des médecins qui savent pas trop non plus quoi proposer aux patients lombalgiques chroniques et qui se disent «bah, pourquoi pas essayer les pourquoi pas essayer une orthèse» Oui, je pense que... C'est les deux causes qui me viennent à l'idée en fait. Ou alors vraiment, vraiment un trouble de la statique du pied, enfin... Mais bon! Faut avoir un podoscope aussi pour bien le voir, je sais pas si tous les médecins généralistes ont ça donc... - Et du coup les facteurs qui inciteraient à surtout «Non, on prescrit pas d'orthèses»? - Ben, je crois pas qu'il y ait de contre-indication à l'orthèse. Après il y a plein... c'est vrai qu'il y a plein de types d'orthèses, il y a les orthèses pour les pieds creux, pour les pieds plats, c'est 164

165 pas forcément les mêmes. Pour les inégalités de longueur, pour les gens qui ont tendance à avoir les pieds en griffe mais du coup c'est plus un des problèmes de pathologie du pied donc euh... Non, je vois pas trop de contre-indication. Si, ce serait quelqu'un qui en a mais qui les porte pas ou enfin qu'en veut pas. C'est le patient qu'en veut pas. Mais ouais, ce serait ça. - D'accord. Alors, on aborde les notions sur le mode d'action. A ton avis, comment ça peut agir sur le mal de dos? - Ben euh, j'en prescris pas franchement euh. Bah, je pense qu'une grosse inégalité de longueur bon, on pourrait se dire que comme le rachis c'est pas mais encore une fois, c'est pas prouvé donc c'est que de l'imagination On peut penser qu'il pourrait y avoir un déséquilibre musculaire, du coup une tension musculaire plus d'un côté pour essayer de compenser l'inégalité. Éventuellement ça pourrait être ça. Euh, après dans le cadre d'un pied creux ou d'un pied plat euh. Bon, je vois pas trop. Je sais pas trop comment expliquer. Je - C'est pas grave. Par rapport aux orthèses plantaires, tu as des relations avec des podologues? - Alors euh... en fait il y a une podologue qui passe régulièrement dans le service. Je l'ai vue une fois pour euh... C'était pour une orthèse plantaire pour une patiente qui avait des troubles de la marche mais c'était une personne âgée, c'était pas forcément un problème de lombalgie. Et puis après, moi j'ai eu affaire à elle, plus pour des chaussures orthopédiques. Donc c'était pas dans le cadre de patients lombalgiques non plus. - Et des références bibliographiques, est-ce que tu a quelques articles, quelques études euh? - Alors non, c'est vrai que là j'avoue que j'en ai pas. - D'accord. Et dans ce que tu as pu lire, globalement c'était plus «on a rien prouvé» ou est-ce qu'il y avait des choses? - Oui, puis souvent c'est... Enfin, en tout cas, moi, dans ce que j'ai pu lire, «prise en charge de la lombalgie», les orthèses plantaires euh, j'ai pas souvenir que ça figurait réellement dans les propositions thérapeutiques euh des patients. Après c'est vrai que... quand même... enfin, ça m'arrive souvent en consultation de demander aux gens de monter sur le podoscope quand ils viennent pour des lombalgies, c'est vrai que ça j'avoue que je le fais. Si je pense Si je voyais un gros trouble de la statique du pied, peut-être que là je me dirais «oui bah effectivement ça vient peut-être de là» Après quand c'est vraiment mineur euh ptt... je laisse. Si c'est juste un pied plat ou un pied creux du premier degré, j'avoue que je fais rien. - D'accord. Alors du coup, c'est la fin de l'entretien. Est-ce qu'il y a des points qui te paraissent importants à préciser sur l'orthèse plantaire dans la rachialgie, dans la lombalgie qu'on n'aurait pas abordés? - Non, sur l'orthèse plantaire en tant que telle non. Après je pense que Bon, quelqu'un qui serait très mal chaussé, ça pourrait favoriser les lombalgies mais on peut penser qu'il aurait mal aussi aux pieds d'abord donc euh... Non. Alors si, ce que je veux dire c'est que je vais peut-être faire une formation en ostéopathie pour mieux connaître un peu toute cette partie-là, donc peut-être que les déséquilibres du pied et les et puis les douleurs rachidiennes seront abordées et peut-être que du coup j'aurais un autre regard sur les orthèses plantaires mais... Voilà. 165