Formation Dossier d inscription. Ecole de l Apprentissage NIMES

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1 Formation 2013 Dossier d inscription Ecole de l Apprentissage NIMES Complexe Sportif Albert Batteux Immeuble André Brioudes rue François Joseph Gossec MONTPELLIER Tél Fax Mail : -

2 FORMATION Ecole de l apprentissage Formation professionnelle en mode alterné. Formation en centre : 210 heures Formation en entreprise : 210 heures Epreuves de sélection (épreuve écrite et entretien de motivation) Sur convocation, suite à la réception du présent dossier complet (prévues le 25/06/2013). Dates de la formation : Du 02 Septembre 2013 au 27 Novembre 2013 Coût de la formation : Dans le cadre du Plan Régional Qualifiant (Formation prise en charge par la Région Languedoc Roussillon) 10 Places.

3 Ecole de l Apprentissage Nîmes 2013 PHOTO OBLIGA TOIRE DOSSIER D INSCRIPTION Dossier à renvoyer au MUC Omnisports Département Formation 150 Rue François Joseph Gossec Montpellier AVANT LE 21 JUIN Je soussigné(e) NOM Nom de jeune fille Prénom Sexe : M F Date de naissance Lieu de naissance Département de naissance / / / Nationalité : N Sécurité Sociale : / / / / / / / / / / / / / / clé/ / / Situation de famille : Nombre d enfant(s) à charge : Adresse Commune Code Postal Téléphone Portable DESIRE M INSCRIRE A LA FORMATION conduite par le MUC Formation pour l école de l apprentissage Nîmes. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis : Fait à le Signature

4 QUESTIONNAIRE PARTIE 1 Attention : Joindre toutes les pièces justificatives VOTRE SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI Demandeur d emploi : OUI NON Inscrit à Pôle Emploi (26 ans et plus) OUI NON depuis le : /../.. Inscrit à la Mission Locale (moins de 26 ans) OUI NON le : /../.. depuis Si OUI : lieu et téléphone de votre pôle emploi ou de votre mission locale :.... Nom de votre référent : Percevez-vous le R.S.A.? : OUI NON Autre situation (scolaire, étudiant, sans activité, bénévole ) :

5 QUESTIONNAIRE PARTIE 2 Attention : Joindre toutes les pièces justificatives VOS ETUDES ET DIPLOMES Niveau d étude :.. Depuis quelle date avez-vous arrêté vos études :.. Dernière classe fréquentée : Dernier Diplôme obtenu : C.A.P. B.E.P. BAC LICENCE AUTRE Précisez :.. Avez-vous suivi d autres formations? OUI NON Si OUI, précisez : DIPLOMES JEUNESSE ET SPORTS BAFA COMPLET Date de délivrance : BEATEP BP JEPS Spécialité : AUTRE : 3 VOS EXPERIENCES ANTERIEURES dans le domaine de l animation En tant que bénévole : En tant que pratiquant(e) : Fait à Le Signature :

6 INFORMATIONS PRATIQUES Comment financer votre formation? 1) Le coût de la formation est pris en charge dans le cadre du Plan Régional Qualifiant. 2) Vous êtes rémunéré par l ASP (nous consulter impérativement pour les démarches). Contactez votre mission locale ou le Pôle Emploi pour leur demander une fiche de prescription. Assurance et protection sociale : Les stagiaires au MUC Formation sont automatiquement couverts les jours de formation par l assurance de l établissement au titre de la responsabilité civile. Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle. La couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n êtes pas couvert, contactez votre caisse primaire d assurance maladie (CPAM).

7 Les pièces à joindre au dossier : 1- A l inscription : La demande d inscription. Une photocopie de la notification des droits en cours au pôle emploi ainsi que la prescription à la formation. (Inscription pôle emploi obligatoire) Le questionnaire joint dûment complété, accompagné des pièces demandées. Un curriculum vitae et une lettre de motivation manuscrite. Une photocopie recto/verso de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité ou du livret de famille Une photocopie de l attestation de Sécurité Sociale mentionnant les droits actuels. 1 photo d identité (avec votre nom au dos) 3 enveloppes, petit format, affranchies au tarif en vigueur (20 g). La photocopie de vos 12 derniers bulletins de salaire (même sur plusieurs années). 2- Lors des épreuves de sélection: Un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive datant de moins de trois mois à l'entrée en formation. Une attestation d assurance en responsabilité civile individuelle. (Assurance habitation, véhicule ).