Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Langue : Tél. : GSM : Profession :

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1 QUESTIONNAIRE DE FERTILITÉ / D ENDOMETRIOSE (si vous venez seulement pour endométriose, vous pouvez sauter les questions concernant fertilité) Ce questionnaire doit être complété et apporté à la consultation (voir aussi Renseignements personnels concernant la femme : Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Langue : Tél. : GSM : Profession : Renseignement personnels concernant le conjoint/partenaire : Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Langue : Tél. : GSM : Profession : 1/13

2 Coordonnées de votre gynécologue personnel Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Langue : Tél. : GSM : Fax : Veuillez expliquer brièvement ce que vous attendez concrètement du LUFC 2/13

3 Antécédents de la femme À quand remonte votre désir d'enfant?... Durée de votre relation?... Êtes-vous O mariée ou O cohabitante? Groupe sanguin :.. (Votre carte de groupe sanguin vous sera demandée lors de la consultation.) Antécédents familiaux : Y a-t-il dans votre famille des personnes atteintes de : Non Oui Si oui, précisez : Malformations congénitales O O Maladies héréditaires connues O O Cancer du sein O O Cancer de l'ovaire O O Endométriose O O Diabète O O Problèmes de thyroïde O O Problèmes psychologiques (dépression, schizophrénie, ) O O Autres problèmes non cités O O Antécédents médicaux de la femme : Avez-vous déjà été gravement malade? Si oui, veuillez mentionner le nom de la maladie et indiquer si vous faites toujours l'objet d'un suivi médical pour cette maladie : Avez-vous déjà eu une dépression ou pris des antidépresseurs? Si oui, veuillez préciser quand et indiquer si vous faites encore l'objet, pour cela, d'un suivi médical : Êtes-vous allergique à certains médicaments (antibiotiques, ), au latex ou aux désinfectants?. Avez-vous déjà eu des problèmes gynécologiques? Avez-vous déjà été opérée? Si oui, indiquez l'année et le nom de l'opération :... 3/13

4 Avez-vous déjà subi une opération gynécologique? Si oui, indiquez l'année, la nature de l'opération et le nom du (de la) gynécologue qui vous a opérée : Prenez-vous des médicaments? Si oui, précisez le nom des médicaments que vous prenez et la dose :... Prenez-vous de l'acide folique? Mode de vie de la femme : Fumez-vous? Si oui, combien de cigarettes par jour?... Buvez-vous de l'alcool? O Occasionnellement Si oui, combien de verres par jour?... Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des drogues douces ou dures?. Poids : kg Taille :... cm Antécédents gynécologiques : À quel âge avez-vous eu vos premières menstruations?... Quand avez-vous eu vos dernières menstruations (date)?... Vos périodes menstruelles sont-elles régulières? Combien de jours s'écoulent entre deux menstruations au minimum / au maximum? / Combien de temps durent vos saignements menstruels (= nombre de jours avec du sang rouge vif)? Comment sont vos pertes de sang lors des menstruations? O faibles O normales O abondantes avec caillots O très abondantes avec caillots Lors des menstruations, avez-vous des crampes dans le bas-ventre? Si oui, les crampes sont-elles : O légères O modérées O fortes Combien de fois par semaine en moyenne avez-vous des rapports sexuels?... 4/13

5 Tenez-vous compte de votre période féconde? Y a-t-il des difficultés lors des rapports? Souffrez-vous d'une pilosité excessive sur les jambes, les bras ou le visage? Souffrez-vous de bouffées de chaleur ou de transpiration nocturne? Vous arrive-t-il d'avoir des pertes de sang entre vos menstruations? Vous arrive-t-il d'avoir une perte de sang après avoir eu des rapports sexuels? Souffrez-vous d'une sécrétion vaginale anormale? Souffrez-vous de démangeaisons vaginales? Les rapports sexuels sont-ils douloureux? Avez-vous des selles douloureuses pendant vos menstruations? Y a-t-il parfois du sang sans vos selles? Souffrez-vous de constipation? Souffrez-vous de diarrhée? Ressentez-vous une douleur en urinant pendant vos menstruations? Y a-t-il parfois du sang sans votre urine? Avez-vous continuellement (presque chaque jour, donc aussi en dehors de la période de menstruation) des douleurs dans le bas-ventre? Vous sentez-vous fatiguée? 5/13

6 Antécédents en matière d'accouchement : Combien de grossesses (y compris fausses couches ou interruptions de grossesse) avez-vous déjà eues? Grossesse Quand (année) Traitement de l'infertilité nécessaire pour cette grossesse Temps qui a été nécessaire pour obtenir cette grossesse Évolution de la grossesse Poids à la naissance 1 e 2 e 3 e 4 e 5 e O enfant né vivant O fausse couche O grossesse extra-utérine O interruption de grossesse O enfant né vivant O fausse couche O grossesse extra-utérine O interruption de grossesse O enfant né vivant O fausse couche O grossesse extra-utérine O interruption de grossesse O enfant né vivant O fausse couche O grossesse extra-utérine O interruption de grossesse O enfant né vivant O fausse couche O grossesse extra-utérine O interruption de grossesse Avez-vous eu des problèmes pendant votre (vos) grossesse(s)? Si oui, veuillez indiquer quels problèmes et lors de quelle grossesse... Avez-vous eu des problèmes après votre (vos) accouchement(s)? Y a-t-il eu des problèmes avec votre (vos) bébé(s) après la naissance? Avez-vous donné le sein? 6/13

7 Si vous avez eu une grossesse qui s'est terminée par une fausse couche, veuillez compléter le tableau cidessous. Grossesse Année Nombre de semaines Vu le sac de grossesse Activité cardiaque 1 e fausse couche 2 e fausse couche 3 e fausse couche 4 e fausse couche 5 e fausse couche Renseignements sur les traitements de fertilité antérieurs Avez-vous déjà subi un traitement pour des problèmes de fertilité? Si oui, qui était votre médecin?... 7/13

8 Avez-vous déjà eu un traitement pour l'induction de l'ovulation? Si oui, veuillez apporter des précisions ci-dessous et compléter le tableau : Combien de cycles? Cycle Médication Dose Clomid/Menopur (*) Ovulation Résultat (**) 1 er 2 e 3 e 4 e 5 e 6 e (*) Dose : Clomid : exprimée en nombre de comprimés/jour Menopur : exprimée en nombre d'ampoules/jour (**) Choisissez l'une des options suivantes : 1 = pas enceinte 2 = uniquement augmentation de l'hormone de grossesse dans le sang ou l'urine, mais après fausse couche très précoce 3 = fausse couche 4 = grossesse extra-utérine 5 = grossesse et naissance 8/13

9 Avez-vous déjà eu une insémination artificielle? Si oui, veuillez apporter des précisions ci-dessous et compléter le tableau : Combien de cycles?.. Cycle Médication Dose Clomid/Menopur (*) Insémination Sperme Résultat (**) 1 er O du partenaire O d'un donneur 2 e O du partenaire O d'un donneur 3 e O du partenaire O d'un donneur 4 e O du partenaire O d'un donneur 5 e O du partenaire O d'un donneur 6 e O du partenaire O d'un donneur (*) Dose : Clomid : exprimée en nombre de comprimés/jour Menopur : exprimée en nombre d'ampoules/jour (**) Choisissez l'une des options suivantes : 1 = pas enceinte 2 = uniquement augmentation de l'hormone de grossesse dans le sang ou l'urine, mais après fausse couche très précoce 3 = fausse couche 4 = grossesse extra-utérine 5 = grossesse et naissance 9/13

10 Avez-vous déjà participé à une tentative de traitement FIV ou ICSI? Si oui, veuillez apporter des précisions ci-dessous et compléter le tableau : Quand?... Où?... Combien de cycles frais (= cycles avec ponction)?... Combien de cycles de décongélation (= cycles utilisant des embryons congelés)?... Cycles frais Médication Dose de médication au départ (Menopur, Gonal F ou Puregon) Nombre d'ovules lors de la ponction FIV ou ICSI Nombre d'ovules fécondés Jour de la réimplantation des embryons (après ponction) Nombre d'embryons réimplantés Nombre d'embryons congelés Résultat (**) 1 er O Suprefact O Decapeptyl O Cetrotide O Orgalutran O Gonal F O Puregon O FIV O ICSI 2 e O Suprefact O Decapeptyl O Cetrotide O Orgalutran O Gonal F O Puregon O FIV O ICSI 3 e O Suprefact O Decapeptyl O Cetrotide O Orgalutran O Gonal F O Puregon O FIV O ICSI 4 e O Suprefact O Decapeptyl O Cetrotide O Orgalutran O Gonal F O Puregon O FIV O ICSI 5 e O Suprefact O Decapeptyl O Cetrotide O Orgalutran O Gonal F O Puregon O FIV O ICSI 6 e O Suprefact O Decapeptyl O Cetrotide O Orgalutran O Gonal F O Puregon O FIV O ICSI 10/13

11 (**) voir les différentes options à la page suivante (**) Choisissez l'une des options suivantes : 1 = pas enceinte 2 = uniquement augmentation de l'hormone de grossesse dans le sang ou l'urine, mais après fausse couche très précoce 3 = fausse couche 4 = grossesse extra-utérine 5 = grossesse et naissance Antécédents de l'homme : À quand remonte votre désir d'enfant?... Durée de votre relation?... Êtes-vous marié ou cohabitant?... Groupe sanguin : (Votre carte de groupe sanguin vous sera demandée lors de la consultation.) Antécédents familiaux de l'homme : Y a-t-il dans votre famille des personnes atteintes de : Non Oui Si oui, précisez : Malformations congénitales O O Maladies héréditaires connues O O Problèmes de fertilité O O Problèmes psychiques (dépression, schizophrénie, ) O O Autres problèmes non cités O O Antécédents de l'homme : Avez-vous déjà été gravement malade? Si oui, veuillez mentionner le nom de la maladie et indiquer si vous faites toujours l'objet d'un suivi médical pour cette maladie : Avez-vous déjà eu une dépression ou pris des antidépresseurs? Si oui, veuillez préciser quand et indiquer si vous faites encore l'objet, pour cela, d'un suivi médical : Êtes-vous allergique à certains médicaments (antibiotiques, ), au latex ou aux désinfectants? 11/13

12 Avez-vous déjà eu des problèmes au niveau des testicules ou du pénis? Avez-vous déjà eu des problèmes pour obtenir ou maintenir une érection? Avez-vous déjà eu des problèmes d'éjaculation? Avez-vous déjà été opéré? Si oui, indiquez l'année et le nom de l'opération :... Avez-vous déjà subi une opération au niveau des testicules ou du pénis? Si oui, indiquez l'année, la nature de l'opération et le nom du médecin qui vous a opéré :... Prenez-vous des médicaments? Si oui, précisez le nom des médicaments que vous prenez et la dose :... Avez-vous des enfants issus de votre relation actuelle? Si oui, combien :... Avez-vous des enfants issus de relations antérieures? Si oui, combien :... Mode de vie de l'homme : Fumez-vous? Si oui, combien de cigarettes par jour?... Buvez-vous de l'alcool? O Occasionnellement Si oui, combien de verres par jour?... Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des drogues douces ou dures? 12/13

13 Prenez-vous ou avez-vous déjà pris récemment des compléments alimentaires obtenus en ligne ou par des centres de fitness? Si oui, précisez:... Êtes-vous en contact avec des substances toxiques? Travaillez-vous dans des conditions particulières (p. ex. chaleur extrême)? Poids :.. kg Taille :.. cm 13/13