Objet Montant Maximum. Catégorie de base : 50 / installation. Revenus moyens : 100 / installation

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1 PRIME ÉNERGIE F RÉFRIGÉRATEUR / CONGÉLATEUR A++ (y compris combiné) ou SÈCHE-LINGE ÉLECTRIQUE A Décision du 11 décembre 2014 du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale d approbation du programme d exécution relatif à l octroi d aides financières en matière d énergie A- ACHATS CONCERNÉS L achat, par un ménage (personne isolée ou couple), d un réfrigérateur (y compris combiné), d un congélateur ou d un sèche-linge électrique neuf, destiné à être placé dans leur propre logement situé en région de Bruxelles-Capitale. Il n y a pas d exigence sur le caractère neuf ou rénové du logement destiné à recevoir le nouvel électroménager. B- MONTANT DE LA PRIME Objet Montant Maximum Catégorie de base : 50 / installation réfrigérateur/congélateur A++ (y compris combiné) ou sèche-linge électrique A BONUS réfrigérateur/congélateur A+++ ou sèchelinge électrique A++ Revenus moyens : 100 / installation Faibles revenus : 200 / installation + bonus de 100 /installation à partir de 4 personnes dans le ménage Catégorie de base : / installation Revenus moyens : / installation Faibles revenus : / installation 50% de la facture d achat de l installation Les bâtiments résidentiels situés en zone E.D.R.L.R. (Espace de Développement Renforcé du Logement et de la Rénovation) bénéficient d'une majoration automatique de 10% du montant de la prime. Achats éligibles pour déterminer le montant maximum de la prime sont : La fourniture du réfrigérateur/congélateur A++ ou sèche-linge électrique A ; le récupel. Achats non éligibles pour déterminer le montant maximum de la prime sont : le démontage et l évacuation de l ancienne installation ; le transport, la livraison et la pose du nouvel électroménager. La facture d achat devra dissocier ces différents postes. Sur 5 ans, un ménage (personne isolée ou couple) ne peut demander qu une seule prime pour: l achat d un réfrigérateur (y compris combiné) A++ ou mieux ; l achat d un congélateur A++ ou mieux ; l achat d un sèche-linge électrique A ou mieux. PAGE 1 SUR 5 F : REFRIGERATEUR/CONGELATEUR OU SECHE-LINGE ELECTRIQUE

2 C- CONDITIONS TECHNIQUES A RESPECTER Le réfrigérateur ou le congélateur (y compris combiné) doit répondre au minimium au critère d efficacité énergétique de classe A++. Le sèche-linge électrique doit répondre au minimum au critère d efficacité énergétique de classe A. Au moment de l achat, le demandeur doit être un ménage (personne isolée ou couple) domicilié dans le logement destiné à recevoir l électroménager. Ce logement doit être situé en Région de Bruxelles-Capitale. L adresse de la demande doit correspondre à l adresse de la facture. Le réfrigérateur, le congélateur ou le sèche-linge doit être acheté neuf. D- PLUS D INFO Pour toute demande d information, de documentation ou question relative au traitement de votre demande de prime : Bruxelles Environnement Service Info au 02/ info@environnement.irisnet.be & Pour plus d informations sur les appareils électroménagers efficients vous pouvez vous adresser au Centre Urbain Pour des informations relatives à l étiquetage énergétique européen, visitez le site DERNIERS CONSEILS Chaque appareil électroménager est vendu accompagné d une étiquette indiquant la catégorie de consommation à laquelle il appartient (de A+++ à D), ainsi que d autres informations telles que le volume, la consommation électrique, le niveau sonore etc... Ainsi, les consommateurs disposent d informations objectives et harmonisées leur permettant de choisir des appareils ayant un meilleur rendement énergétique. Un électroménager de catégorie A+++ est économe, tandis qu un appareil de catégorie D est peu économe. A partir de la catégorie A, un «+» est ajouté pour distinguer les appareils encore plus économes. Un appareil A++ consomme 50% de moins qu un appareil de catégorie A. Attention : choisissez un appareil adapté à vos besoins, un appareil surdimensionné consommera d avantage, même s il est de catégorie A++ Nouveaux étiquetages énergétiques européens : Étiquette énergétique réfrigérateur Étiquette énergétique sèche-linge PAGE 2 SUR 5 F : REFRIGERATEUR/CONGELATEUR OU SECHE-LINGE ELECTRIQUE

3 Dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture d achat de l appareil, renvoyez par courrier recommandé ou par courriel votre formulaire de demande de prime dûment complété et signé ainsi que les annexes et preuves de paiement à : Bruxelles Environnement Primes Énergie Site de Tour & Taxis Avenue du Port 86C/ Bruxelles ou : primes-premies@environnement.irisnet.be FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ÉNERGIE 2015 F RÉFRIGÉRATEUR / CONGÉLATEUR A++ (y compris combiné) ou SÈCHE-LINGE ÉLECTRIQUE A Assurez-vous de bien répondre à tous les critères administratifs et techniques imposés pour l obtention de cette prime et à prendre connaissance des Conditions Générales Veuillez vérifier sur si vous disposez de la dernière version de ce formulaire. ATTENTION : Prière de remplir un formulaire par type de prime demandée et de joindre toutes les annexes demandées en fin de formulaire COORDONNÉES DU DEMANDEUR CORRESPONDANT AU LOGEMENT UNIFAMILIAL DESTINÉ À RECEVOIR L ÉLECTROMÉNAGER Vous êtes : Propriétaire Vos coordonnées (demandeur): Locataire Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Code postal Localité Pays Téléphone Toute la correspondance relative à votre demande de prime vous sera adressée personnellement par mail à moins que vous ne cochiez une des deux cases suivantes : Courrier postal au demandeur OU à la personne de contact Coordonnées de la personne de contact (si autre que demandeur): Téléphone 1 Pour faciliter le traitement de votre demande, veillez à remplir le formulaire en lettres capitales et éviter l utilisation d agrafes et de papier collant PAGE 3 SUR 5 F : REFRIGERATEUR/CONGELATEUR OU SECHE-LINGE ELECTRIQUE

4 2. DONNÉES FINANCIÈRES 2.1 POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE 2? : Base Revenus moyens Faibles revenu Contrat signé avec une AIS Attention si vous cochez «Revenus moyens» ou «Faibles revenus» vous devez fournir les documents de preuves listés au point 3.2 de ce formulaire. 2.2 NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE BELGE DU DEMANDEUR 3 Code IBAN : B E MONTANT TOTAL ESTIMÉ DE LA PRIME DEMANDÉE 4 3. LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE AU PRÉSENT FORMULAIRE 5 Merci de ne pas agrafer vos documents avant envoi ; cela simplifie le traitement de votre demande. 3.1 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS Copie de la FACTURE D ACHAT au nom et adresse du demandeur, de l électroménager reprenant le n de série du réfrigérateur et/ou du congélateur et/ou du sèche-linge électrique. ETIQUETTE indiquant l efficacité énergétique (min. A pour les sèche-linge et minimum A++ pour les réfrigérateurs/congélateurs) PREUVE de domiciliation dans un logement situé en Région de Bruxelles-Capitale : copie des informations (de résidence) reprises sur la puce de la carte d identité électronique PREUVES DE PAIEMENT : copie du ou des extraits bancaires ou une facture portant à la fois la mention «pour acquit», la date et la signature du vendeur. 3.2 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR LES PERSONNES PHYSIQUES DÉCLARANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE FAIBLES OU MOYENS REVENUS Une «Composition de ménage» délivrée par l Administration communale dans les trois mois précédant la date d introduction de la demande de prime. Pour les personnes imposées par l Etat belge: o Une copie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Contributions concernant les revenus de toutes les personnes majeures du ménage, le dernier disponible (revenus 2012 voire revenus 2013). Pour les personnes non imposées par l Etat belge: o Soit, une copie d un document étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle o o Soit, une copie d un document équivalent provenant d une institution internationale Soit, si la personne ne disposait d aucun revenu à l étranger, une attestation officielle prouvant cet état de fait. 2 Voir chapitre 6.4 des Conditions Générales Il doit s'agir d'un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Si le demandeur est une personne morale, le compte bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci. 4 Ce montant total estimé est donné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Bruxelles Environnement 5 Bruxelles Environnement se réserve le droit de demander toute information complémentaire pour clarifier les discordances. PAGE 4 SUR 5 F : REFRIGERATEUR/CONGELATEUR OU SECHE-LINGE ELECTRIQUE

5 OU Pour les personnes qui bénéficient du «revenu d intégration sociale» : o Une attestation du CPAS. Pour les bénéficiaires du BIM : o Une attestation de la mutuelle. Pour les clients protégés : o Une attestation de Sibelga. 3.3 ANNEXE OBLIGATOIRE POUR L OBTENTION DU BONUS «MÉNAGE À FAIBLE REVENUS DE 4 PERSONNES ET PLUS» Une «Composition de ménage» délivrée par l Administration communale dans les trois mois précédant la date d introduction de la demande de prime. 3.4 AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : 3.5 NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : 4. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR : Je soussigné : Certifie : Avoir pris connaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES ET TECHNIQUES 2015 pour la prime demandée ; Que toutes les données contenues dans le présent formulaire de demande sont sincères et véritables ; Autoriser, le cas échéant, l administration (Bruxelles Environnement) à vérifier les données fiscales et la composition du ménage jointes à la demande ; M engager à mettre à disposition de l administration (Bruxelles Environnement) tous les documents nécessaires, tels que demandés dans le présent formulaire, ainsi que toutes les données relatives à l installation et d en accepter la visite de contrôle pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux ; Accepte, le cas échéant, de rembourser le montant de la prime indument perçu. Bruxelles Environnement se réserve le droit de contrôler et d envoyer un expert pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les données que vous nous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit auprès du service auquel vous adressez le formulaire. PAGE 5 SUR 5 F : REFRIGERATEUR/CONGELATEUR OU SECHE-LINGE ELECTRIQUE