Identité de l élève. Structure pédagogique Environnement général de l élève :

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Melanie Richard
il y a 6 ans
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1 Année scolaire 20.. / 20.. Document à joindre au «formulaire de demande(s) auprès de la MDPH» Identité de l élève Nom et prénom :.. Date de naissance :. Structure pédagogique Environnement général de l élève : Etablissement : Classe :... Nombre de classes dans l établissement scolaire :.. Effectif de la classe : En cas de handicap moteur, précisez l accessibilité des locaux :... Pour une demande d accompagnement à compter de la rentrée scolaire prochaine, indiquer : - la classe envisagée : - l'établissement envisagé : Aide à la saisie : Les colonnes concernant l aide humaine ne seront complétées que dans les situations où cette aide s avérerait nécessaire. Ce document, préparé par l équipe pédagogique et complété par l'équipe éducative, est à remettre à l enseignant référent ASH de secteur lors de l'équipe de suivi de la scolarisation. La demande peut être rejetée par la Commission des Droits à l Autonomie des Personnes Handicapées -CDAPH- si non suffisamment étayée. Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 1 sur 10

2 Cursus scolaire Année scolaire Établissement fréquenté Classe suivie Aménagements particuliers Service de soins intervenant Autres intervenants Facilitateurs actuellement en place relevant de la scolarisation : PAI Aménagements pédagogiques Aide de l entourage (autres élèves dans l établissement scolaire) Infirmière Autre adulte : Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 2 sur 10

3 Renseignements scolaires SCOLARITE en Lycée Domaines de réussites Difficultés rencontrées Français Mathématiques Sciences et techniques Histoire géographie Éducation civique Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 3 sur 10

4 Langues vivantes Enseignements artistiques Éducation physique et sportive Enseignement professionnel Section : Stage en entreprise Gestes professionnels Attitudes Validation palier 2: oui non Validation palier 3: oui non Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 4 sur 10

5 Déplacements : Autonomie quotidienne Points d observation A B C D Commentaires - dans la classe - dans l établissement - sorties scolaires Réponses apportées par l établissement Intervention attendue par l aide humaine Hygiène : Repas : Vie en classe: - autonomie aux toilettes - autonomie vestimentaire - gérer son repas - utiliser ses couverts - installation - gestion de son matériel «A» : activité réalisée seul, sans aide humaine et sans difficulté. «B» : activité réalisée partiellement avec l aide d un tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difficulté partielle. «C» : activité réalisée avec l aide répétée d un tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difficulté régulière. «D» : activité non réalisée Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 5 sur 10

6 Vie de l élève : comportement Points d observation A B C D Commentaires Dans le groupe : - capacité d attention - capacité à partager - capacité à respecter les règles de vie - capacité à s exprimer - actif ou participant - stabilité - attitude adaptée (non agressivité) - prise d initiatives - gestion des émotions Réponses apportées par l établissement Intervention attendue par l aide humaine En relation duelle avec l adulte : - capacité d attention - capacité à partager - capacité à respecter les règles de vie - capacité à s exprimer - actif ou participant - stabilité - attitude adaptée (non agressivité) - prise d initiatives - gestion des émotions En relation duelle avec un autre élève : - capacité d attention - capacité à partager - capacité à respecter les règles de vie - capacité à s exprimer - actif ou participant - stabilité - attitude adaptée (non agressivité) - prise d initiatives - gestion des émotions Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 6 sur 10

7 Dans les temps informels : - capacité à partager - stabilité - attitude adaptée (non agressivité) - prise d initiatives Sécurité : - conscience du danger - gestion des émotions, des actions Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 7 sur 10

8 Vie de l élève : Apprentissages Points d observation A B C D Commentaires Face à la consigne : - se sent concerné dans le collectif (ne demande pas systématiquement la répétition) - écoute jusqu au bout (ne se précipite pas dans l activité) Compréhension de la consigne : - comprend une consigne simple - comprend une consigne complexe - est capable de demander la reformulation de la consigne Capacité à demander de l aide : - ose dire qu il est en difficulté - a conscience qu il est en difficulté (manifestation) Réponses apportées par l établissement Intervention attendue par l aide humaine Capacité à accepter l erreur : - peut l identifier - accepte qu elle lui soit signifiée - peut se corriger Capacité de concentration face à la tâche : - réfléchit avant de faire - peut rester concentré sans aide - peut rester concentré avec aide Autonomie dans la tâche : - peut entrer dans la tâche seul - peut gérer son matériel seul Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 8 sur 10

9 Capacité à aller jusqu au bout de la tâche : - peut faire seul - peut finir seul Compétences transversales : - capacité à communiquer verbalement - capacité à écrire (prise de notes, graphisme ) - utilise le matériel adapté à son handicap - utilise les supports pédagogiques communs (livres, photocopies ) - participe aux activités motrices / sportives - est autonome en situation d évaluation Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 9 sur 10

10 REMARQUES ET OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES - AVIS DE L'ENSEIGNANT AVIS DE L'ELEVE SUR LA DEMANDE DE POURSUITE D'ACCOMPAGNEMENT Nombre d heures de scolarisation prévues : Quotité horaire hebdomadaire demandée : Document rédigé le :.. par :.. Fonction : Signature des personnes présentes lors de l équipe de suivi de scolarisation: Chef d établissement : Parents ou responsable légal : Enseignants : Service de santé scolaire : AVS : Service de soins : Conseiller d orientationpsychologue : Service social : Enseignant référent ASH : Autre : Inspection Éducation Nationale - ASH 36 - Nom et Prénom de l élève : Date : Page 10 sur 10

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