DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ)

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1 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ) RENSEIGNEMENTS SUR LE REQUÉRANT PROPRIÉTAIRES FONCIERS ET LOCATAIRES RÉSIDENTIELS Cochez la case appropriée : Propriétaire foncier Locataire résidentiel Nom [Nom de famille, prénom, initiale] Réservé à l usage du bureau / Numéro de la demande Adresse postale : Adresse de voirie : Ville / Village : Province Code postal : Téléphone à domicile Téléphone cellulaire : Téléphone d affaires : Adresse électronique : Habitez-vous présentement dans votre maison? Où habitez-vous? Oui Non Amis Famille Abri de la Croix-Rouge Autre Autre personne-ressource et adresse par l intermédiaire de laquelle il est possible de communiquer avec vous (le cas échéant) Autre téléphone résidentiel : Autre téléphone cellulaire : Autre téléphone d affaires : Statut de Première Nation : Oui Non Si oui, numéro de la carte de statut d Indien : LOCATAIRES RÉSIDENTIELS RENSEIGNEMENTS SUR LE LOCATEUR Nom du locateur ou du propriétaire enregistré de l édifice : Nom de la personne-ressource : RENSEIGNEMENTS SUR LES DOMMAGES AUX BIENS Adresse de la propriété endommagée (si différente de l adresse postale) Adresse de voirie : Ville / Village : Province : Code postal : Description des dommages ou des pertes Date des dommages ou des Profondeur approximative de l eau pertes (s il y a lieu) Cause des dommages ou des pertes Sous-sol Premier étage Autre Dans une réserve des Premières Nations? Oui Non Courte description des dommages ou des pertes (énumérez les articles endommagés sur la formule E «Tableau des pertes») EXONÉRATION DE LA FRANCHISE Remplissez cette section SEULEMENT si vous êtes un propriétaire de maison ou un locataire ayant un faible revenu ou éprouvant des difficultés financières qui souhaite être exonéré de la franchise. Revenu familial : Nombre de personnes à charge : Copie de votre déclaration de revenus de l année dernière en annexe : Oui Non Nota : Aucune demande ne sera acceptée après la date limite. La date limite de présentation d une demande est 90 jours après la date à laquelle le Programme d aide financière en cas de catastrophe a été autorisé. Veuillez consulter notre site Web à l adresse ou composer le numéro sans frais pour vérifier la date limite de présentation d une demande pour l événement météorologique dont vous avez été victime.

2 Demande d aide financière en cas de catastrophe (secteur privé) suite Description des biens personnels perdus ou endommagés à la suite de la catastrophe (voir l annexe A) NETTOYAGE ET DÉSINFECTION À l annexe B de la présente demande, veuillez préciser le nombre d heures par jour que vous, votre famille et vos amis avez consacrées au nettoyage. Veuillez fournir cette information à l expert en sinistres lors de la visite des lieux. Pour obtenir de plus amples renseignements au sujet du nettoyage et de la désinfection, veuillez consulter le livret Votre maison ou votre commerce a été inondé? ou visiter la page suivante : RENSEIGNEMENTS SUR L OCCUPATION Détenez-vous une assurance pour les dommages et les pertes que vous avez subis? Oui Non Si oui, demandez à votre compagnie d assurance de remplir et d envoyer la Confirmation d assurance (voir l annexe C). EXIGENCES EN MATIÈRE DE DOCUMENTATION Reportez-vous à l annexe D de la présente demande pour obtenir de l information au sujet des exigences en matière de documentation relativement à la présente demande. CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS ET DÉCLARATION J autorise l Organisation des mesures d urgence du Nouveau-Brunswick (OMU NB) à divulguer tous les renseignements personnels que je fournis à l OMU NB et que l OMU NB recueille à mon sujet à d autres organismes de secours, organismes humanitaires et gouvernements qui offrent de l aide à la suite de cette catastrophe. Je donne à l OMU NB ma permission d utiliser mes renseignements personnels pour évaluer pleinement ma situation suite à la catastrophe, pour déterminer mon admissibilité à l aide financière en cas de catastrophe et pour veiller à ce que toutes les sources d aide disponibles soient prises en considération. Je déclare solennellement que les énoncés représentatifs qui précèdent sont, au meilleur de ma connaissance, véridiques dans les moindres détails, et je fais cette déclaration solennelle, la croyant vraie en toute conscience et sachant qu elle a les mêmes effets que si elle était faite sous serment et aux termes de la Loi sur la preuve au Canada. Je comprends que ces renseignements confidentiels seront utilisés seulement aux fins pour lesquelles ils ont été recueillis. Ils ne peuvent être communiqués à d autres ministères et organismes gouvernementaux que dans le but de fournir une aide financière en cas de catastrophe. Signature du requérant Date Signature du requérant Date Nom en lettres moulées Nom en lettres moulées Nota : Aucune demande ne sera acceptée après la date limite. La date limite de présentation d une demande est 90 jours après la date à laquelle le Programme d aide financière en cas de catastrophe a été autorisé. Veuillez consulter notre site Web à l adresse ou composer le numéro sans frais pour vérifier la date limite de présentation d une demande pour l événement météorologique dont vous avez été victime.

3 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ) Biens personnels perdus ou détruits Annexe A Nom du requérant : Description (dommages ou pertes) Année d achat Prix d achat Réservé à l usage de l expert en sinistres

4 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ) (Suite) Nom du requérant : Registre des travaux de nettoyage Annexe B Vous devez commencer votre nettoyage avant l arrivée de l expert en sinistres. 1. Dans la mesure du possible, les articles endommagés ne doivent pas être jetés avant l arrivée de l expert en sinistres. Si des articles doivent être jetés, le requérant doit d abord les prendre en photo. 2. Pour les dommages structurels, veuillez prendre des photos des dommages avant de procéder aux réparations si ces dernières doivent être effectuées avant l arrivée de l expert en sinistres. 3. Si vous avez loué du matériel ou embauché des entrepreneurs pour vous aider à procéder aux travaux de nettoyage, conservez les reçus ou les factures. Vous pourrez fournir ces derniers à l expert en sinistres au moment de la visite des lieux. Il se pourrait que la totalité des montants versés aux entrepreneurs ne soit pas admissible en vertu du programme. 4. Pour obtenir de plus amples renseignements au sujet du nettoyage et de la désinfection, veuillez consulter le livret Votre maison ou votre commerce a été inondé? ou visiter la page suivante : Date Nom du membre de la famille ou du bénévole Heures travaillées Description des travaux Réservé à l usage du bureau : Heures travaillées admissibles au programme multipliées par le salaire minimum = MONTANT TOTAL : $

5 Annexe C Confirmation de couverture d'assurance Gouvernement du Nouveau-Brunswick Organisation des mesures d'urgence Le présent formulaire doit être rempli par votre compagnie d assurance afin que vous puissiez être admissible à une aide en vertu du Programme d aide financière en cas de catastrophe. Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l OMU NB, au 65, rue Brunswick, Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 1G5 ou au bureau du Programme d aide financière en cas de catastrophe le plus près de chez vous. Nom du demandeur : Nom du co-demandeur : (s il y a lieu) Adresse : Type de police : Propriétaire Locataire Numéro de police : Nom de l assureur : Pendant les inondations, les énoncés suivants se sont-ils appliqués à l'assuré? 1. Avenant sur le refoulement d égout Oui Non 2. Avenant sur un prolongement de canalisation d'eau Oui Non 3 Tout type de couverture en cas d inondation Oui Non 4. Si vous avez répondu «oui» aux questions 1, 2 ou 3, une déclaration de sinistre a-t-elle été soumise? Oui Non 5. Si oui, la demande de règlement a-t-elle été refusée? Oui Non (Expliquez dans la section des remarques la raison pour laquelle la demande a été refusée.) 6. La compagnie d'assurance offre-t-elle une police à l égard des risques d inondation? 6.i.) Pour un propriétaire Oui Non 6.ii.) Pour une entreprise Oui Non 6.iii.) Pour une entreprise de pêche Oui Non Le cas échéant, quel est le montant maximal de la couverture? Le propriétaire s est-il prévalu de ce montant maximum? 9. Montant de la franchise applicable, le cas échéant : 10. Le titulaire de la police a-t-il reçu une indemnisation à la suite d une réclamation visant la période des graves inondations? Oui Non Si oui, préciser le montant : $ 11. Police pour locataire (assurance de biens meubles seulement) Oui Non 12. Remarques : Signature de l agent ou du représentant de la compagnie Date Nom en lettres moulées Numéro de téléphone Nous vous remercions de votre collaboration.

6 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE EN CAS DE CATASTROPHE (SECTEUR PRIVÉ) (Suite) Renseignements requis Annexe D À l exception des factures, qui peuvent être fournies à l expert en sinistres au moment de la visite des lieux, vous êtes tenu de fournir des copies des documents suivants avec votre demande. Si vous craignez ne pas être en mesure d obtenir tous les documents avant la date limite de présentation d une demande, veuillez communiquer avec le bureau du Programme d aide financière en cas de catastrophe en composant le Propriétaires-occupants et locataires : Joignez une copie de votre facture d impôt foncier. Joignez une copie de votre contrat de location ou de votre bail, le cas échéant (pour les locataires de locaux d habitation). Si vous remplissez la section relative à l exonération de la franchise, joignez une copie de votre déclaration de revenus de l année précédente ou de votre avis de cotisation émis par l Agence du revenu du Canada ( ). Joignez un chèque annulé ainsi que la formule de dépôt direct pour recevoir le montant d aide par dépôt direct. Confirmation de couverture d'assurance Propriétaire d une petite entreprise, d une exploitation agricole ou d une exploitation d aquaculture ou organisme caritatif ou bénévole : États financiers les plus récents (état des revenus et des dépenses et bilan) utilisés pour le calcul du revenu Preuve de propriété Confirmation écrite de votre courtier ou agent d assurance attestant que vous n auriez pas pu souscrire à une assurance couvrant les pertes de votre petite entreprise, de votre exploitation agricole ou de votre exploitation d aquaculture. Copie de votre contrat de location ou de votre bail, le cas échéant Si vous avez des factures ou des reçus pour les travaux de nettoyage ou les réparations, veuillez les fournir à l expert en sinistres au moment de la visite des lieux pour l aider à déterminer les coûts admissibles. Joignez un chèque annulé ainsi que la formule de dépôt direct pour recevoir le montant d aide par dépôt direct. Confirmation de couverture d'assurance Organismes caritatifs ou bénévoles : Liste des directeurs, y compris leurs coordonnées Preuve de l enregistrement de l organisme (doit comprendre la date de l enregistrement) Un énoncé exposant la structure et la raison d être de l organisme, ainsi que tout autre document d appui attestant que l organisme répond aux critères d admissibilité du Programme d aide financière en cas de catastrophe Confirmation écrite de votre courtier ou agent d assurance attestant que vous n auriez pas pu souscrire à une assurance couvrant les pertes de l organisme caritatif ou bénévole Copie de votre contrat de location ou de votre bail, le cas échéant Si vous avez des factures ou des reçus pour les travaux de nettoyage ou les réparations, veuillez les fournir à l expert en sinistres au moment de la visite des lieux pour l aider à déterminer les coûts admissibles. Joignez un chèque annulé ainsi que la formule de dépôt direct pour recevoir le montant d aide par dépôt direct. Confirmation de couverture d'assurance

7 Direct Deposit Form Formulaire pour le virement direct Please send the completed form to the New Brunswick Internal Services Agency by fax to (506) , or Scan and to or mail to Brookside Place, Suite 30, 435 Brookside Dr., Fredericton, NB E3A 8V4. For questions, call (press 3 for Accounts Payable). 1 Supplier Fournisseur 2 All fields must be completed and form must be signed. Operating Name / Nom commercial Legal or Corporate Name (if different from above) Raison sociale ou nom légal (s'il diffère de ce qui précède) Address / Adresse Il faut remplir tous les champs et signer le formulaire. NBISA use only - Réservé à ASINB Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l Agence des services internes du Nouveau-Brunswick par télécopieur ( ), par la poste à Place Brookside, 435, promenade Brookside, bureau 30, Fredericton (N.-B) E3A 8V4 ou numérisez-le et envoyez-le par courriel à nbisapayables@gnb.ca. Si vous avez des questions, composez le (appuyez sur le 3 pour les comptes créditeurs). Banking Details Please attach a Void cheque OR have your financial institution complete all the fields below. Financial Institution Name - Nom de l institution financière Financial Institution Address - Adresse de l institution financière Renseignements bancaires Annexez un chèque annulé OU demandez à l institution financière de remplir tous les champs. Beneficiary Name Nom du bénéficiaire Supplier # / N o du fournisseur Contact Name / Nom de la personneressource Contact Phone / Téléphone address / Adresse de courriel * * Required for remittance notices. / Requis pour les avis de versement. Transit Number - Numéro de transit Bank Identification - Numéro d identification Account Number - Numéro de compte Bank Validation Stamp Required Le sceau de la banque est obligatoire. Signing Authority / Pouvoir de signer I/We hereby authorize you to credit this account with any payments due from the Province of N.B. until appropriate authority is received to indicate otherwise. Je vous autorise (Nous vous autorisons) par la présente à porter au crédit de mon/ notre compte tout paiement que le gouvernement du Nouveau-Brunswick me/nous doit jusqu'à ce qu'un nouvel avis de l'autorité appropriée indiquant autrement soit reçu. The bank validation stamp certifies that the beneficiary name and information have been verified. Le sceau de la banque certifie que le nom du bénéficiaire et les renseignements bancaires ont été vérifiés. Financial Institution / Institution financière Authorized Signature - Signataire autorisé : Signature and Position (if applicable) / Signature et titre (s il y a lieu) Date

8 Programme d aide financière en cas de catastrophe Paiements anticipés Introduction Il est possible d obtenir des paiements anticipés du Programme d aide financière en cas de catastrophe du gouvernement du Nouveau-Brunswick dans certaines situations précises. La présente fiche d information explique la raison d être des paiements anticipés, ainsi que les critères à respecter et la marche à suivre pour y avoir droit. Concept L Organisation des mesures d urgence du Nouveau-Brunswick peut autoriser la prestation de paiements anticipés et les déduire de la valeur totale d une demande de réclamation admissible présentée en vertu du Programme d'aide financière en cas de catastrophe. Les paiements anticipés visent à prêter secours aux propriétaires de maison et d entreprise en leur fournissant une aide financière immédiate pour des travaux urgents, de façon à leur permettre de regagner leur propriété dès que possible. Habituellement, des paiements anticipés, jusqu à concurrence de $, peuvent être accordés pour des réclamations dont la valeur est supérieure à $. Le total des paiements anticipés ne doit pas dépasser la valeur totale admissible de la réclamation. S il a été établi qu il existe un besoin urgent, la propriété sera traitée de façon prioritaire en ce qui concerne l'inspection en matière d'hygiène et de sécurité et l'évaluation des dommages, de façon à accélérer le traitement de la demande. Raison d être des paiements anticipés Ces paiements visent à aider les propriétaires de maison et de petite entreprise à regagner leur propriété dès que possible. Il est évident que ces paiements profitent aux propriétaires de maison et de petite entreprise, mais ils permettent également d'alléger le fardeau des familles et des services sociaux d'urgence, ainsi que de réduire les coûts connexes. Les paiements doivent servir à régler des problèmes d'hygiène ou de sécurité, ou à effectuer des réparations urgentes, afin d'accélérer le processus de réoccupation des édifices. Des paiements anticipés peuvent également être accordés dans certaines circonstances s il est déterminé que les biens personnels d un résident ou d un locataire (p. ex : fauteuil roulant, appareil médical) doivent être remplacés sur-le-champ.

9 Disposition habilitante L'Organisation des mesures d'urgence du Nouveau-Brunswick effectue des paiements anticipés sous l autorité du ministère de la Sécurité publique. Paiements Services Nouveau-Brunswick distribuera les chèques à partir de ses comptoirs ou les fera parvenir par la poste aux requérants. Critères Les critères d admissibilité sont les suivants : Le requérant doit s inscrire au Programme d aide financière en cas de catastrophe auprès de Services Nouveau-Brunswick, par téléphone au ou en ligne à l adresse Afin d être admissible à une aide financière pour effectuer des réparations ou pour régler des problèmes d'hygiène et de sécurité, le requérant doit être le propriétaire enregistré des biens. La preuve de propriété doit être établie à l aide d un reçu d impôt foncier de SNB. Pour remplacer des biens personnels, le requérant doit être le propriétaire enregistré ou un locataire. La preuve de résidence doit être établie à l'aide d'une facture de téléphone ou d'électricité. La valeur totale de la réclamation finale doit être estimée à un montant dépassant le total des paiements anticipés. Le rapport d inspection ou le rapport d expert en assurances peut servir de preuve. Le montant des paiements anticipés ne peut pas dépasser $. Le montant des paiements anticipés sera déduit du total dû. Le requérant doit signer un document par lequel il s'engage à se servir des paiements anticipés pour les fins autorisées. Marche à suivre 1. Le requérant s inscrit auprès de SNB. 2. Le requérant demande des paiements anticipés. La demande est ensuite acheminée au gestionnaire du Programme d'aide financière en cas de catastrophe. 3. Le gestionnaire du Programme d aide financière en cas de catastrophe demande au requérant de remplir le formulaire de demande de paiements anticipés. 4. Le gestionnaire du Programme authentifie les documents à l appui. 5. Le gestionnaire du Programme autorise l émission d un chèque. Les chèques seront normalement prêts dans les trois jours ouvrables suivants. 6. SNB émet un chèque et le fait parvenir par la poste au requérant. Ce dernier peut également se présenter au centre de SNB pour l obtenir, moyennant la présentation de deux pièces d identité émises par le gouvernement, dont une avec photo, et la signature d un registre. 7. Le gestionnaire du Programme d'aide financière en cas de catastrophe inscrit le montant des paiements anticipés au dossier du requérant. 8. Pour calculer le montant du paiement final de la réclamation, le montant de la franchise et le montant des paiements anticipés sont déduits du montant total admissible. 2

10 Application for an Advance Payment Disaster Financial Assistance Program Name of Applicant s Medicare Applicant No. Name of Co-Applicant s Medicare Co-Applicant No. (if applicable) (if applicable) Mailing Address Home Phone Work Phone Other number where you can be reached: address: Civic Address of Property damaged or destroyed (with postal code): DECLARATION OF APPLICANT(S) 1. I / We apply for an advance of $ (maximum of $4 000) against any disaster assistance for property damaged or destroyed located at the address described above that may be granted under the Disaster Financial Assistance Program. 2. I / We apply for such advance assistance described above as the: [Please check applicable box(es)] Homeowner Co Homeowner 3. I / We make this application on behalf of: All members of the homeowner s household (i.e. spouse, children, parents, etc) A non-profit organization A small business (corporation, sole proprietorship, partnerships, etc) A farm operation or farming business 4. I / We have suffered uninsurable* loss or damage to the land, premises and chattels described above, which to the best of my / our knowledge and belief exceeds $4,000. (*the Disaster Financial Assistance Program does not pay for any damage or loss that is covered by an insurance policy). 5. I / We agree to provide all information and documentation required by the New Brunswick Emergency Measures Organization (NB EMO) to assess my / our eligibility for advance assistance and to allow any authorized representative of NB EMO access to the above described building(s) / dwelling(s).

11 6. I / We authorize any person, agency or organization, including federal, provincial or municipal government departments, to release to NB EMO, or any of its representatives, information required for the purpose of determining or verifying eligibility for the advance assistance that I / we have applied for herein. I / We hereby acknowledge that a photocopy of this authorization shall be sufficient to allow for the release of the specific information requested. 7. I / We acknowledge and agree that I / We will be required to also submit an application for the Disaster Financial Assistance Program for the purposes of assessing my / our total claim for assistance. 8. I / We acknowledge and agree that the advance assistance that I / we receive shall be subject to the following: a) That such amount is an advance against the total amount of disaster assistance that my be granted to me / us by NB EMO as a result of my / our claim for assistance required under paragraph 7; b) That such advance shall be deducted from the total amount of disaster assistance as may be provided to me / us; and c) That such advance will be used by me / us to make repairs or replacements as required by NB EMO to satisfy its requirements for disbursement of an advance against disaster assistance. 9. I / We acknowledge and agree that if NB EMO determines that I / we do not qualify for the Advance against Disaster Financial Assistance Program for property damaged or destroyed in an amount of that was advanced to me/us, or if I / we qualify for an amount less than the amount that I / we received as part of the Advance against Disaster Financial Assistance Program for property damaged or destroyed that I / we agree that the advance assistance provided pursuant to this Application, or the applicable portion thereof, shall be repaid, as a debt due and owing to the Government of New Brunswick, upon its demand. 10. I / We authorize NB EMO to use the Provincial Medicare Number provided in any manner required for the administration of this agreement. 11. I / We declare that the information given in this application is true, correct and complete; that I / we have not withheld any information which may have an effect on this Application; and that no other person has applied for or received advance assistance for the above described building(s) / dwelling(s) or any other building(s) / dwelling(s) which I / we are the registered owner or have an interest. Dated at, New Brunswick, this day of, 20. Witness Signature of Applicant Witness Signature of Co-Applicant (if applicable)