la FMC dossier objectifs

Transcription

1 fmcB 16/02/04 17:54 Page 25 la du généraliste vendredi 20 février 2004 n 2278 cahier détachable dossier L enfant prématuré La prématurité est une situation à haut risque de séquelles pour l enfant. Toutes ne sont pas évidentes ou prévisibles à la sortie du service de néonatalogie. Le médecin généraliste joue un rôle fondamental pour les repérer au cours du développement de l enfant. De leur prise en charge précoce et efficace dépend l avenir de l enfant né prématurément. DR MARC KREUTER, sous la direction scientifique du DR VÉRONIQUE ZUPAN-SIMUNEK (pédiatre, service de réanimation néonatale, hôpital Antoine- Béclère, Clamart) et du DR BERNARD MARIA (gynécologue-obstétricien, centre hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges) PHOTOS PHANIE p. VIII ZAPPING Le Généraliste vous invite à participer à une formation aux gestes d urgence au Medec objectifs L incidence de la prématurité est en légère augmentation, passant de moins de 6 % il y a cinq ans à plus de 7 % en Chaque médecin a ou aura donc à suivre dès la sortie du service de néonatalogie et très soigneusement jusqu à 6 ou 7 ans un ou plusieurs enfants nés prématurément pour leur offrir toutes les chances du meilleur développement possible. > Savoir dépister les séquelles neurologiques qui apparaîtront au cours du développement d un enfant né prématurément > Orienter précisément et tôt l enfant selon les problèmes qui se présentent RÉDUIRE LES RISQUES ET LE DEGRÉ DE PRÉMATURITÉ > 70 à 80 % des accouchements prématurés surviennent spontanément, favorisés essentiellement par les grossesses multiples et aussi par un faible niveau socio-économique ou par des antécédents d accouchement prématuré, de mort fœtale et d enfants de petit poids de naissance.

2 fmcB 17/02/04 12:19 Page III dossier fmc l enfant prématuré > 20 à 30 % des prématurités sont induites par intervention médicale (extraction fœtale par césarienne ou déclenchement de l accouchement par voie basse) lorsqu une situation obstétricale engage le pronostic vital maternel ou fœtal. Un risque dix fois plus élevé dans les grossesses multiples Le nombre des grossesses multiples, pour la plupart gémellaires, qui ont un taux de prématurité de près de 50 % (contre environ 5 % dans les grossesses uniques), s est accru du fait des techniques de PMA réglementées, mais aussi des inductions de l ovulation (hors PMA, donc difficiles à comptabiliser). En 2001, on comptait 4,2 % d enfants issus des grossesses multiples. 24 % de celles-ci étaient induites par un traitement d infertilité, consistant dans 28 % des cas en une induction de l ovulation isolée. Il faut avoir ces chiffres en tête avant de stimuler une ovulation. Et, en cas de facteurs de risque de prématurité, on doit insister pour optimiser la surveillance de la grossesse et, le moment venu, organiser pour ces femmes l accessibilité à une maternité de niveau 3. Tout faire pour se rapprocher de trente semaines D autre part, confiants dans les progrès accomplis dans la prise en charge des prématurés, les obstétriciens ont tendance à déclencher plus tôt des accouchements prématurés, décidés dans certains cas de pathologie gravidique sérieuse. Ces circonstances recouvrent essentiellement les retards de croissance intra-utero, l HTA gravidique et la prééclampsie, les hémorragies soit rétroplacentaires, soit liées à un placenta praevia. Si tout le monde s accorde sur l inutilité de déclencher avant 24 semaines, car les chances de survie du nouveau-né sont très faibles et les risques de séquelles majeurs, la question se pose de façon cruciale entre 24 et 27 semaines. À 25 semaines, la moitié des enfants survivent. PREMIERS TRAITEMENTS EN SERVICE DE NÉONATALOGIE Un risque lié à la brièveté de la grossesse Plus que le poids de naissance, jadis pris en compte, c est l âge gestationnel absolu qui détermine le pronostic pour l enfant. Certaines fonctions s établiront ou non selon la durée de la grossesse. La morbidité et la mortalité des prématurés sont liées aux infections notées chez 24 à 43 % des nouveau-nés, aux détresses respiratoires entraînées par la maladie des membranes hyalines et aux complications neurologiques. Ces trois causes sont associées dans les trois quarts des cas. La maladie des membranes hyalines La prévalence de la maladie des membranes hyalines (MMH) est inversement proportionnelle à l âge gestationnel. Elle passe de 5 % après 32 semaines, à 20 % à 32 SA, 40 % entre 32 et 28 SA, jusqu à 80 % avant 28 SA. > On la prévient par le traitement corticoïde injectable (bétaméthasone), dans le but d accélérer la synthèse du surfactant. Il est efficace à condition d être administré avant la 34e SA et entre 24 heures et 7 jours avant l accouchement. Le délai nécessaire à l action de ce traitement justifie l utilisation de tocolytiques (bêta-mimétiques, inhibiteurs calciques ou antagonistes de l ocytocine), qui semblent surtout efficaces les 48 premières heures. Le contexte infectieux ne contre-indique nullement ce traitement corticoïde. > Chez le grand prématuré, on administre immédiatement du surfactant artificiel. L administration est prophylactique (dès les premières minutes de vie) pour les enfants nés avant 28 semaines et curative (dans les heures suivant la naissance en cas de MMH avérée) pour les autres sans limite de terme. > Plus l enfant est immature, plus la détresse respiratoire risque de se prolonger par une pathologie respiratoire chronique, avec une oxygénodépendance persistant après la quatrième semaine : la dysplasie broncho-pulmonaire. Le poids des complications neurologiques Les complications neurologiques sont à la source de la moitié des handicaps d origine cérébrale de l enfant. Le risque d infirmité motrice 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Les grossesses multiples ont un taux de prématurité qui frôle les 50 %. définition de la prématurité Par convention, l accouchement prématuré survient avant 37 semaines d aménorrhée (SA) révolues. avant 28 SA : très grande (ou extrême) prématurité ; entre 28 et 32 SA + 6 jours : grande prématurité ; entre 33 et 36 SA + 6 jours : prématurité moyenne. devenir à deux ans de très grands prématurés nés entre 1991 et 1992 en fonction de l âge gestationnel Étude prospective menée en Australie (L. W. Doyle et coll., 1997) SA Normaux Séquelles mineures Séquelles modérées à sévères Mortalité Perdus de vue Source : Traité d obstétrique, D. Cabrol, J.-C. Pons, F. Goffinet, Flammarion III

3 fmcB 17/02/04 12:19 Page IV dossier fmc l enfant prématuré Le risque d infirmité motrice cérébrale est de quinze à trente fois supérieur chez l enfant prématuré. cérébrale est de quinze à trente fois supérieur chez le prématuré par rapport à l enfant à terme. Leur fréquence est d autant plus importante que l âge gestationnel est faible. Pour certains, elles seraient atténuées par les corticoïdes anténatals. Les hémorragies intracérébrales graves engagent le pronostic vital et fonctionnel. Chaque semaine compte. Entre 24 et 29 semaines, le nombre de décès et de risques de handicap diminuent de 10 % à chaque semaine de gestation gagnée, passant de 60 % de décès et 60 % de séquelles chez les grands prématurés nés à 24 SA à 10 % de décès et 10 % de séquelles chez les enfants nés à la 29e semaine. > Les séquelles neurologiques : les plus précoces sont les plus graves. Les lésions cérébrales déterminent des séquelles neurologiques, qui se développent au fil des premières années. > Certaines, majeures, se révèlent précocement : infirmité motrice (hémiplégie, diplégie, quadriplégie), QI inférieur à 70, surdité plus ou moins profonde, cécité partielle ou totale (liée à une rétinopathie du prématuré ou à une lésion cérébrale). > D autres, de moindre importance, apparaîtront plus tard : anomalies motrices, diminution de l acuité auditive, amblyopie, strabisme, QI entre 71 et 85, et diverses dysfonctions neuro-sensorielles et troubles psychiques. > En service de réanimation pédiatrique, l examen clinique peut parfois faire présumer de lésions cérébrales, mais il est généralement peu informatif chez ces prématurés. En revanche, l imagerie initiale, en particulier l échographie transfontanellaire est déterminante pour dépister les principales lésions cérébrales des grands prématurés : les hémorragies intraventriculaires (5 % à 20 %), les leucomalacies périventriculaires (environ 5 %) : lésions de nécrose de la substance blanche périventriculaire. Les séquelles, en particulier motrices, sont quasi constantes en cas d hémorragie intraparenchymateuse ou de leucomalacie cavitaire. Le suivi échographique permet aussi de découvrir de plus subtiles atrophies de la substance blanche, qui se manifestent par une dilatation ventriculaire. Parfois, des examens par IRM sont utiles, de même que l EEG. Toutefois, ces résultats d imagerie et d EEG peuvent être faussement rassurants. C est pourquoi la surveillance au cours des premiers mois et années reste fondamentale pour débusquer et prendre en charge des handicaps plus ou moins importants. LE RETOUR DANS LA FAMILLE Après la sortie, les nouveau-nés prématurés sont habituellement suivis par les consultants hospitaliers et par un pédiatre de ville ou de PMI. Idéalement, un suivi spécifique devrait être assuré jusqu à 7 ans. Mais très souvent, c est le généraliste qui prend le relais plus ou moins tôt, s il n a pas été chargé de l enfant dès le retour dans la famille. «La place du généraliste français dans la prise en charge de ces enfants me semble essentielle», affirme le Dr Véronique Zupan- Simune, qui met en place un réseau entre l hôpital, les pédiatres et les médecins généralistes. Les problèmes de santé courants Ils ne sont guère plus fréquents ni plus graves chez les prématurés que chez les enfants nés à terme. > Cependant quelques-uns, plus fragiles sur le plan respiratoire, peuvent développer l équivalent d un asthme du nourrisson, relevant du traitement standard. Mais les conseils de prévention sont plus vigoureux. On évite de mettre cet enfant dans une crèche collective le premier hiver et de fumer dans la maison. On le protège contre la grippe en vaccinant tous les membres de la famille, y compris les frères et sœurs. Pour les nourrissons qui présentent des problèmes respiratoires ou qui sont très petits, on propose une prévention contre le virus de la bronchiolite par Synagis (anticorps monoclonaux dirigés contre le VRS), pendant les deux premières années. Ce produit, administré en injections mensuelles IM d octobre à février relève d une prescription hospitalière. > Le calendrier vaccinal, en particulier vis-à-vis du pneumocoque, est à suivre rigoureusement. À noter que l on ne fait aucune déduction des mois de prématurité et que le vaccin prévu à 2 mois se fait bien à 2 mois de vie de l enfant. Donc le plus souvent, si l enfant est né avant 30 ou 32 SA, la première injection vaccinale est faite au cours de l hospitalisation. Enfin, chez ces enfants on préfère utiliser les vaccins acellulaires pour la valence coqueluche (Pentavac ou Infanrix ). > À noter que les convulsions hyperthermiques, de même que les morts subites, ne sont pas plus fréquentes chez les prématurés. > En revanche, le généraliste doit bien entourer les parents car ils sont fragilisés et, au retour à domicile, de petits problèmes (reflux, faible durée du sommeil diurne) risquent de prendre des proportions inhabituelles. Les problèmes d angoisse parentale, de liens particuliers parents-enfants ou de dépression maternelle nécessitent d être vigilant pendant les mois qui suivent la sortie de l enfant. En effet, les parents de grands prématurés ont été IV

4 fmcB 17/02/04 12:19 Page V fragilisés par une histoire anté et postnatale lourde ; ils se sentent fréquemment isolés et incompétents. La croissance est surveillée avec soin En particulier, chez les grands prématurés et ceux d un très petit poids de naissance. C est notamment le cas des prématurités induites pour un retard de croissance in utero. La majorité rattrape son retard staturo-pondéral et l hormone de croissance, qui ne s administre qu après 3 ans, est rarement indiquée (déficit de taille inférieur à moins 2,5 ou moins 3 DS). En pratique, on utilise les courbes de poids normales, en partant de l âge zéro. L écart semble très impressionnant au début, mais ces courbes permettent de mieux apprécier le rattrapage. Les fonctions sensorielles Elles sont généralement bien testées avant la sortie de l hôpital. > Le dépistage par les oto-émissions découvre des surdités dix fois plus fréquentes chez le prématuré, que chez l enfant né à terme. Si l examen initial est normal, on ne renouvelle le dépistage de la surdité que pour les enfants nés très jeunes et pour ceux qui semblent présenter des signes de déficit auditif, tel un retard de langage. > L examen ophtalmologique avec fond d œil est répété jusqu à la date du terme prévu, essentiellement pour dépister une rétinopathie du prématuré (aujourd hui rare et exceptionnellement responsable de séquelles visuelles si elle est traitée à temps). Par la suite, l examen ophtalmologique est proposé, comme pour les autres enfants, à l âge de 1 an, 3 ans et 5 ans. Mais on surveille particulièrement l apparition d amblyopie, de strabisme, de trouble réfractif (myopie), plus fréquents que chez l enfant né à terme. Le strabisme peut soit correspondre à une anomalie opthalmologique, soit signaler un problème neurologique. Au cabinet, on observe l intérêt que prend l enfant à regarder un objet et surtout les défauts éventuels de la poursuite oculaire, qui éveillerait des soupçons sur un problème ophtalmologique ou neurologique. Les séquelles neuromotrices > Une bonne part des séquelles neuromotrices ont été suspectées en service de néonatalogie. Mais, chez environ un tiers des grands prématurés qui développent une infirmité motrice cérébrale, rien ne la laissait prévoir dans les examens neurologiques et échographiques en période néonatale. La surveillance clinique est donc primordiale pour guetter l apparition d une anomalie. Elle est plus informative que les examens d imagerie ou d EEG systématiques, qui n ont pas d indication habituelle dans ce but. La seule indication de suivi d imagerie reste la dilatation ventriculaire liée à une hémorragie intraventriculaire, présentant un risque éventuel d hydrocéphalie. De rares hydrocéphalies continuent à se développer après la sortie et peuvent nécessiter une dérivation péritonéale. Au cabinet, la mesure du périmètre crânien, systématique chez tout enfant, prend ici toute son importance. > La surveillance du développement neurologique peut se faire de deux façons. Soit on procède à un examen neuromoteur programmé, qui nécessite une certaine formation, soit on fait un examen traditionnel en cabinet de pédiatrie ou de médecine générale. Avec une bonne expérience et en étant très attentif, celui-ci permet de repérer les très grosses anomalies motrices. On repère essentiellement comment l enfant utilise sa motricité pour s adapter à la gravité et à l espace. Par différentes manœuvres, on explore les réponses antigravitaires. Lors de la manœuvre du tiré-assis, qui se pratique dès la naissance, on surveille l axe du rachis ainsi que la réponse des membres inférieurs ; l enfant doit fléchir ses membres inférieurs pour s adapter à la posture assise. En position assise, on le fait basculer sur une hanche, puis sur l autre pour apprécier la façon dont il s équilibre ; si on l assied sur sa hanche gauche, il doit normalement lever et fléchir son membre inférieur droit, et inversement. > Quoi que les problèmes les plus fréquents restent les problèmes neuromoteurs, il ne faut pas négliger la recherche d un déficit cognitif, plus fréquent chez le prématuré que chez un enfant né à terme. L examen porte donc également sur l éveil : l enfant semble-t-il normalement attiré par les visages et les objets qu on lui présente?, etc. Le calendrier des acquisitions Il doit être suivi attentivement, tout en acceptant, sans se laisser abuser, un décalage lié à la prématurité. Un enfant prématuré de trois mois peut normalement présenter un retard de trois mois dans les premières acquisitions, mais ce retard doit progressivement s estomper pour s annuler autour de 12 à 18 mois. > Repère important, l enfant doit savoir s asseoir à 1 an, au plus tard à 15 mois, s il est prématuré de trois mois. Il ne suffit pas de tenir assis ; l enchaînement des gestes pour s asseoir devrait être acquis. > Il doit également savoir marcher à 18 mois quel que soit son terme de naissance. Il ne faut pas inquiéter les parents à tort, mais établir avec eux un dialogue très lucide et ne pas hésiter à demander un avis complémentaire en cas de doute. > Il est assez rare de découvrir des anomalies Le strabisme est plus fréquent chez l enfant prématuré. Le développement neurologique est à suivre de très près par l examen clinique. V

5 fmcB 17/02/04 12:19 Page VI dossier fmc l enfant prématuré OÙ ET COMMENT ORIENTER? Des CAMSP en nombre insuffisant Il importe de bien repérer des troubles potentiellement d ordre neurologique, avant qu ils ne soient noyés dans un contexte psychologique. Ceci risquerait d orienter en priorité vers une prise en charge exclusivement psychothérapique, même si elle peut parfois être utile. Si l on note des troubles de cet ordre, on adresse ces enfants à un spécialiste pour réaliser des tests complexes et précis. Il s agit de chercher un problème neuro-visuel, instrumental, purement comportemental, etc. En effet, on répond à chaque problème par une prise en charge (psychomotricité, ergothérapie, etc.), qui sera efficace si elle est précisément adaptée. Ce type de bilan devrait être confié à des structures très spécialisées, en priorité aux CAMSP (centres d action médico-sociale précoce), à défaut à un service hospitalier de référence possédant une équipe multidisciplinaire. Mais pour Véronique Zupan-Simunek, il semble préférable que cet enfant ait un bilan neurologique précis, plutôt que de l adresser directement au CMP (centre médico-psychologique) ou au CMPP (centre médico-psychopédagogique). En effet, si certains CMP et CMPP disposent de psychomotriciens très expérimentés, d autres ont une orientation trop systématiquement psychologique. Mais il n existe qu un ou deux CAMSP par département, ce qui est dramatiquement insuffisant pour prendre en charge ces prématurés. Ces centres fonctionnent en consultations externes, au cours desquelles sont faits les tests de dépistage ainsi que les soins de rééducation. Les thérapeutes du centre interviennent également dans le milieu scolaire, pour faire le lien et donner des conseils aux enseignants. Des dyspraxies visio-spatiales, par exemple, nécessitent une rééducation spécifique et aussi quelques aménagements à l école même. Tout ceci peut faire l objet d un PAI (plan d accueil individualisé). L école maternelle est un excellent champ d observation des troubles des apprentissages. motrices au-delà de 18 mois. Cependant, certains enfants qui ont acquis la marche vers 18 mois restent très instables, avec de nombreuses chutes. Un avis est nécessaire s ils ne progressent pas, conservent leur instabilité à 2 ans, avec une marche prudente et non déliée ou sur la pointe des pieds. > À 2 ans, on est fixé sur la qualité des grandes acquisitions motrices. Après 2 ans, on surveille les troubles des apprentissages On peut les repérer au cabinet vers 2 ou 3 ans. Mais des problèmes pourront se manifester vers 4 ou 5 ans à l école maternelle, excellent champ d observation. Deux repères sont importants : l enfant doit savoir parler à 3 ans ; et il participe sans difficultés majeures aux activités de l école maternelle (les difficultés émergent souvent à partir de la deuxième année). > D une part, ces enfants sont sujets aux troubles de l attention, éventuellement associés à des troubles du comportement tels qu une hyperactivité, une impulsivité, une intolérance marquée à la frustration ou, au contraire, une timidité et une passivité excessives. Ceux qui ont un très petit poids de naissance sont plus exposés aux troubles d hyperactivité et aux défauts de concentration, particulièrement les garçons. > D autre part, ils peuvent présenter des troubles praxiques qui associent une mauvaise organisation des mouvements et souvent des difficultés d exploration et de repérage dans l espace (dyspraxies visuo-spatiales). Ces dyspraxies vont être responsables de difficultés d apprentissages scolaires, notamment dans la lecture, l écriture et les mathématiques. Un bon test de dépistage des difficultés praxiques peut être réalisé dès 3 ans avec les boîtes d encastrement dans lesquelles l enfant introduit des objets de formes géométriques dans les fentes correspondantes (carré, triangle, etc.) ou avec des puzzles. On peut aussi se fonder sur le calendrier des apprentissages graphiques : rond fermé à 3 ans, carré à 4 ans, triangle à 5 ans, losange à 6 ans. > Les troubles cognitifs (ou troubles des apprentissages) touchent rarement l ensemble des domaines, ce qui correspond alors à un déficit mental. Le plus souvent, ils affectent certains domaines spécifiques (comme des dyspraxies visuospatiales ou les troubles du langage) et sont alors parfaitement accessibles à une rééducation. > En cas de difficultés, l école pose à ces petits des problèmes qui, s ils sont méconnus, évolueront inexorablement vers l échec scolaire. S ensuivront des perturbations de l enfant et de sa famille qui conduiront à des problèmes psychologiques. Poser les bonnes questions > Le généraliste fait un bon suivi du développement de l enfant en interrogeant les parents sur ses activités, en particulier sur ses éventuels problèmes scolaires. L enfant s intègre-t-il bien à l école? Est-il particulièrement turbulent? A-t-il des VI

6 fmcB 17/02/04 12:20 Page VII ce qu il faut retenir troubles de la concentration? Est-il appliqué dans les activités manuelles ou, au contraire, est-il brouillon et maladroit? Le désintérêt de l enfant pour tout ce qui est graphique doit alerter. > Un certain nombre d enfants conservent des troubles moteurs a minima, tels qu une maladresse globale (difficultés à s habiller seuls, casse d objets, etc.), des difficultés au pédalage, à la course et à l habillage. Les troubles praxiques sont Ces difficultés d ordre en règle générale accessibles dyspraxique s estompent à une rééducation. parfois, mais surtout ces enfants s investissent dans d autres domaines. Ils sont généralement brillants au niveau verbal. La rééducation s appuie d ailleurs sur les domaines favoris pour faire progresser l ensemble des acquisitions. > En grandissant, on note chez les prématurés une plus grande fréquence de troubles du langage ou du comportement. Mais ce qui était notable vers 4 à 6 ans a tendance à disparaître à l adolescence. Si les vraies dyspraxies ne disparaissent jamais, elles s accompagnent cependant chez l enfant d un développement des moyens de compensation, en particulier par le raisonnement verbal. > Le degré de prématurité a une nette influence sur le développement scolaire et social de ces enfants. Parmi les grands prématurés, 25 % auront besoin d un soutien extrascolaire et 50 % parmi les extrêmes prématurés nés avant 28 SA. > Les problèmes de santé courants ne sont ni plus fréquents ni plus graves chez le prématuré. Seuls les enfants présentant une fragilité respiratoire nécessitent un suivi particulier. > Le risque de complications neurologiques et respiratoires est directement lié à la brièveté de la grossesse. Si certaines complications neurologiques sont évidentes dès la sortie de maternité, la majorité d entre elles se manifestent au-delà et imposent un suivi clinique neurologique attentif et rigoureux jusqu à l âge de 7 ans. > Les techniques de rééducation appliquées à temps sont d une grande efficacité. > Les CAMSP (Centres d action médico-sociale précoce) sont les centres les mieux adaptés pour les bilans et les soins. références bibliographiques > Traité d obstétrique, D. Cabrol, F. Goffinet et J.-C. Pons, Médecine-Sciences, Flammarion POUR EN SAVOIR PLUS > «Bilan neuromoteur du jeune enfant», Michel Le Métayer, Encyclopédie médico-chirurgicale, kinésithérapie, Paris 1989, B20-4. > Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant, éducation thérapeutique, Michel Le Métayer, Masson, 1999 (2e édition). > «Développement neurologique de la naissance à 6 ans», Claudine Amiel-Tison, Julie Gosselin, éd. Hôpital Sainte-Justine (disponible sur > «Repérage du handicap chez les grands prématurés ; organisation d un réseau de suivi», au Medec : vendredi 19 mars après-midi (15 h 45), session par le Dr Véronique Zupan-Simunek. VII

7 fmcB 17/02/04 12:20 Page VIII ZAPPING QUESTIONS - RÉPONSES PAR LE DR CATHERINE FREYDT Complications d une iridotomie par laser yag QUESTION du Dr Hoang Duc (Nantes, Loire-Atlantique) Un de mes patients doit prochainement être opéré d un glaucome par fermeture de l angle avec pour technique chirurgicale une iridotomie par laser Yag. J aimerais connaître les complications possibles avec cette méthode? RÉPONSE du Dr Sylvie Doussart (CMC Chatou, Yvelines) Les complications de l iridotomie par laser Yag sont peu fréquentes. Elles peuvent survenir à différents stades. Soit durant la réalisation du traitement. Un saignement est parfois observé puisque le laser Yag coupe les vaisseaux et il peut obliger à interrompre l intervention. Le patient est d ailleurs toujours averti de ce risque. Soit en postopératoire immédiat. Deux complications sont possibles : l apparition d une réaction inflammatoire ciliaire pouvant créer des synéchies irido-cristalliennes. Cette réaction est normalement prévenue par un traitement anti-inflammatoire maintenu quinze jours ; une poussée tensionnelle qui est rare. Elle est efficacement évitée par des collyres hypotonisants (iopidine) mais qui justifie un contrôle de la tension oculaire systématique le lendemain du traitement. Soit à distance de l intervention. Une libération de pigment dans l angle peut favoriser une hypertonie secondaire (glaucome chronique), d où la nécessité d une surveillance tensionnelle régulière après une iridotomie. L iridotomie par laser Yag est une intervention très couramment pratiquée, d un coût moins élevé que l iridotomie chirurgicale réalisée au bloc opératoire. Elle comporte moins de risque, en conséquence elle est mieux acceptée par les patients. BURGER/PHANIE CACCHIA Formez-vous à l urgence au Medec 2004 avec la du Généraliste Le Généraliste vous invite à participer, au Medec 2004, à des ateliers de formation médicale continue aux gestes d urgence, sur mannequins de simulation de dernière génération avec réalisation de cas concrets. En collaboration avec Laerdal Medical france Formateurs DRS Éric Torres (SDIS-13) et Marie-Pierre Torres (Smur, urgentiste à l hôpital d Hyères) PROGRAMME Mardi 16 mars 10 h-12 h 30 : «Le médecin généraliste et le médicament oxygène en urgence» 14 h h : «L infarctus du myocarde en phase aiguë : que faire en attendant le Samu?» Mercredi 17 mars 10 h-12 h 30 : «Asthme aigu : évaluer la gravité, prendre en charge et orienter» 14 h h : «Le patient retrouvé inconscient à son domicile : évaluer la gravité et adapter sa stratégie» Jeudi 18 mars 10 h-12 h 30 : «L infarctus du myocarde en phase aiguë : que faire en attendant le Samu?» 14 h h : «Asthme aigu : évaluer la gravité, prendre en charge et orienter» ATTENTION : le nombre de places par atelier étant limité à 8 personnes, n oubliez pas de vous pré-inscrire. Inscriptions sur réservation auprès de Mme Adélaïde Simoes Le Généraliste : 21, rue Camille-Desmoulins Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Tél. : ; fax : ; adelaide.simoes@medimedia.fr VIII