Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

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1 Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

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3 Ce guide a été élaboré par un groupe d acteurs des équipes mobiles de la Fédération ALTER. Le retour à domicile d une personne en situation palliative est un moment important et crucial dans son parcours. Quand la situation est complexe, la préparation de la sortie est essentielle pour : - Que le choix de la personne malade concernant son lieu de vie soit respecté, - Que la personne soit attendue et accueillie chez elle, - Que la continuité des soins soit assurée, - Que les acteurs du domicile soient informés du projet de soins : cela procède du travail en réseau - Que les crises soient anticipées y compris la possibilité d une ré-hospitalisation. Nous rappelons que le retour à domicile pour les établissements hospitaliers est un élément clef en terme de qualité de la prise en charge. L accréditation des hôpitaux dans ses versions 1 et 2 en a fait un élément d évaluation. L ANAES a édité un guide dans le cadre de l évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé (novembre 2001) : «Préparation de la sortie du patient hospitalisé». La Haute Autorité en Santé (HAS) a élaboré des grilles d évaluation en 2005 concernant la sortie. Le travail en réseau doit permettre une meilleure communication et une meilleure continuité des soins entre l hôpital et le domicile. La Fédération ALTER s y est engagé et vous propose cette version 4 du Guide. Documents de référence : Guide de l ANAES : «Préparation de la sortie du patient hospitalisé» - novembre 2001 Guide conseil de retour à domicile du patient hospitalisé réalisé en 2002 par la Fédération des Actions de Soins Palliatifs de Grenoble Document de réflexion de l'equipe Mobile de Vesoul-Lure-Luxeuil-Gray du 11/02/2003 sur le Guide ou Recommandations aux services d'hospitalisation. Conférence de consensus ANAES sur l'accompagnement des personnes en fin de vie et leurs proches janvier 2004 Guide de bonnes pratiques d une démarche palliative en établissement DHOS et Comité de suivi Soins Palliatifs et Accompagnement - avril 2004 Guide Conseil du Retour à Domicile en Soins Palliatifs Réseau ALTER - mars 2005 Grilles Haute Autorité en Santé extraites de : «Audit Clinique Ciblé appliqué à «la préparation de la sortie du patient hospitalisé» (site de l HAS) Date d'édition : mai 200 Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

4 SOMMAIRE 1 / La Démarche du Retour à Domicile p.5 1/ S assurer de l accord du patient et de ses proches p.6 2/ Prévenir les différents acteurs impliqués dans le retour ou le maintien à domicile p.6 3/ Organiser les moyens logistiques et financiers p.8 4/ Rédiger les documents nécessaires à la prise en charge p.8 5/ Prévoir un service ou un établissement d accueil, en cas d impossibilité du maintien à domicile p.9 6/ Conclusion p.10 Liste d items d aide à la préparation p.12 2 / Les Ressources à Domicile p.14 Les soins à domicile : qui fait quoi? p.15 1/ Le médecin traitant p.15 2/ Les infirmier(e)s p.15 3/ Les masseurs-kinésithérapeutes p.16 4/ Les aides soignant(e)s p.17 5/ L HAD p.18 Les aides humaines : qui fait quoi? p.19 1/ Les aidants naturels : Congés particuliers p.20 2/ La coordination d appui à domicile / Arespa p.21 3/ Les aides à domicile p.21 4/ Les services sociaux p.23 5/ Les bénévoles d accompagnement P 24 Les aides techniques p.25 1/ Le matériel p.25 2/ Les compléments nutritionnels et alimentation entérale et parentérale p.26 3/Téléalarme p.27 4/ Portage de repas p.27 3 / Les coordonnées par département p.28 Carte SROS III p 29 Le Doubs p. 30 Le Jura p.36 La Haute Saône p.40 Le Territoire de Belfort p.44 4 / Les fiches techniques p.48 Recueil des coordonnées des référents du domicile p.49 Fiche de liaison infirmière p.51 Annexe à la feuille de transmission pour les personnes sortantes en situation de soins palliatifs p.54 Prescriptions de sortie p.56 Recommandation cliniques p. 57 Ordonnances particulières : Soins Infirmiers p. 58 Ordonnances particulières : Perfusions p. 58 Ordonnances particulières : Perfusion de morphine par PCA p.60 Prestations extra-légales de maintien à domicile en soins palliatifs p.61 Fonds National d Action Sanitaire et Social p. 61 La mesure de la Mutualité Sociale Agricole p. 63 Comment demander une prestation FNASS p.64 Comment demander une prestation MSA p 65 Handicap p.66 Liste des textes officiels p. 68 Glossaire p. 69 Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

5 LA DEMARCHE DU RETOUR A DOMICILE Objectif de la démarche p.6 Les étapes essentielles p.6 S assurer de l accord du patient et de ses proches p.6 Prévenir les différents acteurs impliqués dans le retour ou le maintien à domicile p.7 Organiser les moyens logistiques et financiers p.7 Rédiger les documents nécessaires à la prise en charge p.7 Prévoir un service ou un établissement d accueil, en cas d impossibilité du maintien à domicile p.8 Que sont les lits identifiés? p.8 Comment sont-ils répartis? p.9 Conclusion p.10 Annexe : Liste des items d aide à la préparation p.12 Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

6 1 / La démarche du retour à domicile LA DEMARCHE DU RETOUR A DOMICILE Le retour à domicile d une personne en situation palliative s inscrit dans la «démarche palliative*». Celle-ci doit partir de l information et des souhaits de la personne malade et de son entourage et inclure des acteurs hospitaliers, les acteurs du domicile, professionnels et bénévoles. * Guide de bonnes pratiques d une démarche palliative en établissement DHOS et Comité de Suivi Soins Palliatifs et Accompagnement L objectif de cette démarche est de donner des repères aux équipes hospitalières pour organiser la sortie dans les meilleures conditions possibles conformément aux recommandations. Une bonne préparation de la sortie implique une bonne communication entre les différents acteurs. Une coordination efficace permet de tendre à respecter le souhait du malade à rentrer à son domicile dans de bonnes conditions. Ainsi : - Il est nécessaire de prévoir le retour à domicile dans des délais suffisants afin d assurer l accueil de la personne et la continuité des soins. - Une organisation anticipée et préparée réduit les ré-hospitalisations en urgence, traumatisantes pour le patient et ses proches et souvent mal vécues par les soignants libéraux et hospitaliers. - Il est important d écrire dans le dossier du patient (les informations, les observations, les actions) pour coordonner les acteurs, garder une mémoire de la démarche mais aussi pour en informer les acteurs du domicile. Les étapes essentielles de cette demande sont : 1/ Vérifier la demande et la faisabilité du retour Evaluer la demande du patient (l écouter, vérifier son niveau d information, l informer ), puis de ses proches mais surtout apprécier la faisabilité du projet. Pour cela l adhésion de chaque partenaire au projet de sortie doit être vérifiée régulièrement. Il s agit de s assurer non seulement de leur adhésion au projet mais d un investissement minimum : investissement d au moins une personne présente et motivée de l entourage, qui s inscrit dans le temps. On peut être amené à négocier avec l entourage pour respecter le choix de la personne malade. Mais il faut également sortir des «a priori» : exemple : vivre seul n est pas toujours une contre-indication au retour à domicile. 2/ Evaluer les besoins et prévenir les différents acteurs Identifier les besoins à partir d une évaluation globale de la situation. Une évaluation de la situation médico-psycho-sociale facilitera la préparation du retour en déterminant les problématiques essentielles. Par exemple : Les symptômes sont ils contrôlés? (douleur, dyspnée, occlusion ) Des symptômes gênants ou dramatiques peuvent-ils survenir? (hémorragie, asphyxie, douleurs ) Comment est l état psychologique de la personne malade? A-t-elle du soutien? Quel est le contexte familial? Quelles sont les aides sociales? Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

7 1 / La démarche du retour à domicile Identifier les personnes ressources du domicile. (Cf. Recueil des coordonnées des référents du domicile, (Page 32)) L équipe hospitalière (médecin, IDE, kinésithérapeute, assistante sociale ) ou le médecin traitant (lorsqu il s agit d un maintien à domicile), sera chargé : De recenser les aides déjà en place. D évaluer les besoins, ne pas se satisfaire d un «ça va aller», mais tendre à respecter les souhaits de la personne malade. L espace familial étant un lieu de vie privé, les acteurs de santé doivent s abstenir de tout jugement. De déterminer et contacter les professionnels répondant à ces besoins. Contacter et prévenir les différents acteurs suffisamment tôt Il est important de contacter suffisamment tôt les acteurs qui vont intervenir lors du retour à domicile afin qu il n y ait pas de rupture de la continuité de la prise en charge. En premier lieu, le médecin traitant devra être joint pour échanger avec lui sur la situation, recenser des informations utiles sur le contexte à domicile, et vérifier son accord. Cela permettra de fixer, en concertation, une date de sortie. 3/ Organiser les moyens logistiques et financiers S assurer de l environnement, de l adaptabilité du logement. Dans certaines situations, une visite à domicile peut être effectuée par des professionnels de l aménagement du logement. (Ex : ergothérapeutes). Recenser le matériel médical nécessaire : évaluer l existant et compléter si nécessaire avec l aide des pharmaciens ou des prestataires de service. Il s agit d évaluer les coûts et si besoin mettre les mesures financières adaptées. Exemple : majorer une prestation déjà en cours (Aide Personnalisée à l Autonomie) ou compléter par une prestation complémentaire (dossier MDPH, prestations FNASS ou MSA : voir page 46) 4/ Rédiger les documents nécessaires à la prise en charge Pour le médecin hospitalier, rédiger : Ordonnances de sortie : médicaments, matériel médical, actes professionnels (morphine, médicaments d exception) : utiliser les ordonnances bizones pour les affections longue durée (ALD). Ne pas oublier les ordonnances sécurisées pour les traitements morphiniques, Démarche de soins infirmiers : pour les soins d hygiène, de surveillance, d observation et de prévention : un formulaire spécifique (page 50) permet de prescrire la démarche de soins infirmiers (DSI) qui donne à l infirmier libéral la responsabilité d organiser les soins, et leur évaluation, Pour toutes les autres prescriptions : ordonnance classique, Compte-rendu d hospitalisation : il sera, dans la mesure du possible, envoyé le jour de la sortie. Il devra faire part des étapes de la maladie, le stade où se trouve le patient et le projet de soins qui en découle. En cas d impossibilité, téléphoner directement au médecin traitant, Prescription médicale de transport, Avis d arrêt de travail, Prévoir les RDV de consultations médicales ou paramédicales, examens. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

8 1 / La démarche du retour à domicile Pour l infirmier(e) hospitalier(e), rédiger : Fiche de liaison qui devra être établie non seulement pour les IDE du domicile mais également pour les coordinatrices des SSIAD ou l HAD. Prévoir le mode de transport, en accord avec la famille, ainsi que l heure du départ. Commander l ambulance si nécessaire. Ces documents seront donnés au patient le jour de la sortie. Un double est gardé obligatoirement dans le dossier médical (cf. Loi du 4 mars 2002) 5/ Prévoir un service ou un établissement d accueil, en cas de difficulté du maintien à domicile En cas de difficultés, il faut envisager un retour dans le service ou l établissement qui a assuré le suivi de la personne, en évitant un passage par le service des Urgences ou rendre possible des hospitalisations de courte durée dans des structures relais. Il est important d anticiper un possible «repli» (de fin de vie) ou un nécessaire «répit» (temporaire) pour l entourage. Ce repli ou ce répit peut être envisagé dans le service habituel qui accueille le malade : nous rappelons que cela correspond la plupart du temps à sa demande, même s il s agit d un service de spécialité. Il peut s agir d un service au sein duquel des lits ont été identifiés en soins palliatifs. Que sont les lits identifiés? Textes législatifs de référence : Circulaire DHOS/02/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l organisation des soins palliatifs relative à l organisation des soins palliatifs et de l accompagnement, en application de la loi du 9 juin 1999, visant à garantir le droit à l accès aux soins palliatifs. DÉFINITION Extraits de la circulaire : «Les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) se situent dans des services qui sont confrontés à des fins de vie ou des décès fréquents, mais dont l'activité n'est pas exclusivement consacrée aux soins palliatifs. L'individualisation de LISP au sein d'un service ou d'une unité de soins permet d'optimiser son organisation pour apporter une réponse plus adaptée à des patients qui relèvent de soins palliatifs et d un accompagnement, comme à leurs proches.» Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

9 1 / La démarche du retour à domicile MISSIONS Extrait de la circulaire : «Les LISP permettent d'assurer une prise en charge de proximité. Les soins sont prodigués, le cas échéant, par les mêmes équipes ayant pris en charge les soins curatifs des patients assurant ainsi la continuité entre ces différentes formes de prise en charge. Les LISP font appel à des équipes médicales et paramédicales formées aux techniques des prises en charge palliatives et mettent en oeuvre, dans un cadre adapté, les recommandations de bonne pratique en matière de soins palliatifs. Les établissements concernés s'obligent dans ce cadre à autoriser la présence des proches et à favoriser l'action des bénévoles d accompagnement. L'ensemble de ces éléments inscrit les LISP dans le respect de la démarche palliative. Les lits identifiés de soins palliatifs permettent d'assurer la prise en charge des patients dont l'état nécessite des soins palliatifs, sans se trouver pour autant dans une situation trop complexe en termes de clinique ou d éthique, et ne rendant donc pas nécessaire le recours systématique à une expertise ou un plateau technique. Les LISP ont des missions de soins et d accompagnement des proches. En dehors des activités dévolues aux référents soins palliatifs des LISP (évoquées au point 3.1), ces missions se déclinent dans la pratique de l ensemble des soignants du service par : - la prise en charge de malades relevant de la spécialité du service ; cette prise en charge intègre la démarche palliative ; - l accueil de malades relevant de soins palliatifs, extérieurs au service, dans le cadre de la collaboration avec les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) ou les réseaux de soins palliatifs par exemple ; - l écoute et l accompagnement des proches ; - la participation éventuelle aux groupes d analyse des pratiques et/ou groupes de parole ; - le soutien des proches avant, pendant et après le décès (respect des rites mortuaires, aide aux démarches administratives, accompagnement systématique des personnes endeuillées ). Une attention particulière est portée au respect des corps des patients décédés : - la mise à disposition d un document récapitulatif des différents rites ; - la procédure de présentation des corps possible dans la chambre avant transfert dans une chambre mortuaire ; - la réalisation conforme aux bonnes pratiques de la toilette mortuaire et de l habillement du mort le cas échéant ; - le lien avec une chambre mortuaire pour respecter l obligation faite aux établissements hospitaliers de conservation des corps pendant au moins 3 jours ; - le respect d un délai de décence après le décès d un patient avant une nouvelle admission.» Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

10 1 / La démarche du retour à domicile Comment sont-ils répartis? (Répartition territoriale de avril 2009, Voir Carte Page 12) Territoire de santé Besançon Gray Belfort Héricourt Montbéliard Pontarlier Dole Lons-le-Saunier Champagnole Saint-Claude Vesoul Lure Luxeuil-les-Bains CHU de Besançon : 8 lits Clinique Saint Vincent : 1 lits CDS Les Tilleroyes : 2 lits CH de Gray : 3 lits CH Ornans : 2 lits SSR Bavilliers : 2 lits SSR Grand Charmont : 2 lits Localisation des lits CHBM : 10 lits (6 en gastro à Belfort et 4 en Onco à Montbéliard) CH Pontarlier : 2 lits Clinique Saint Pierre : 2 lits CH Morteau : 2 lits CH Dole : 3 lits CH de Lons-le-Saunier : 3 lits CH de Morez : 2 lits CH de Poligny : 2 lits CHI de Haute Saône Site de Vesoul Pneumologie : 1 lit, Médecine B : 1 lit Médecine A : 1 lit Site de Luxeuil : Médecine D : 1 lit Site de Lure : Médecine C : 1 lit 6/ Conclusion A l issue de cette démarche, le retour à domicile sera effectif. Le maintien à domicile d une personne en situation palliative dans de bonnes conditions est possible si un minimum de coordination, d évaluation, de suivi et d anticipation est prévu. Ceci est rendu possible par les structures intervenant directement à domicile (SSIAD, Centres de soins ) (A partir de la page 29). Il existe des structures plus spécialisées comme les coordinations d appui du Réseau ARESPA (Page 22) ou les différentes HAD (Hospitalisation à domicile) (A partir de la page 29). Nous vous proposons une «check-list» facilitant la mise en œuvre de la démarche en page 12. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

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12 1 / La démarche du retour à domicile LE RETOUR A DOMICILE EN SITUATION DIFFICILE Liste d'items d'aide à la préparation (en référence aux grilles Haute Autorité en Santé 2005) Cette liste n'est pas exhaustive mais sert de support pour la préparation du RAD. Les items doivent être vérifiés, transmis dans le dossier et sur les supports de transmissions, en particulier vers le domicile. NOM: Prénom: Service: Date: 1- A vérifier au préalable: (faisabilité) Oui Non Date Choix de la personne Accord de ses proches Investissement de ses proches Accord du Médecin traitant 2- A vérifier ensuite: (organisation) Items à vérifier Oui Non Symptômes contrôlés Symptômes anticipés Présence des proches Médecin traitant prévenu 48 heures avant Présence des Soignants (IDE, SSIAD, HAD...) Soignants en accord et prévenus 48 heures avant Présence des Aides à domicile Aides à domicile en accord et prévenus 48 heures avant Matériel prévu Ordonnances rédigées Financements sollicités ou prévus (ADPA, FNASS etc.). Repli prévu Transmissions prévues avec le domicile Non adapté Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

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14 2 / Les ressources à domicile LES RESSOURCES A DOMICILE Les soins à domicile : qui fait quoi? p.15 1/ Le médecin traitant p.15 2/ Les infirmier(e)s (IDE) p.15 3/ Les masseurs-kinésithérapeutes p.16 4/ Les aides soignant(e)s p.17 5/ L Hospitalisation A Domicile p.18 Les aides humaines : qui fait quoi? p.19 1/ Les aides naturels : congés particuliers p.19 2/ La coordination d appui à domicile / Arespa p.21 3/ Les aides à domicile p.21 Qui sont-elles? p.21 Quelles formules choisir p.22 Quel financement en Soins Palliatifs p.22 4/ Les services sociaux p.23 5/ Les bénévoles d accompagnement p.24 Les aides techniques p.25 1/ Le matériel p.25 a) Achat p.25 b) Location p.26 2/ Les compléments nutritionnels et alimentation entérale et parentérale p.26 a) Compléments nutritionnels p.26 b) Télé-assistance p.27 c) Portage des repas p.27 Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

15 2 / Les ressources à domicile LES RESSOURCES A DOMICILE Dans ce chapitre nous présentons des éclairages sur : - les acteurs des soins à domicile, - les acteurs des aides à domicile, - les aides techniques. 1/ Les soins à domicile : qui fait quoi? Comment obtenir les coordonnées des professionnels? - Annuaire téléphonique, - Site Internet pages jaunes ( - Site Internet AMELI ( - Pour les hospitaliers du CHU de Besançon ( 1 / Le médecin traitant Il est le pivot du maintien à domicile. Il connaît bien le malade et sa famille ainsi que le contexte environnemental. C est sur lui que reposera en partie la continuité des soins : le malade aura besoin de connaître la joignabilité de son médecin traitant. Le médecin traitant prescrit les interventions des autres professionnels et s assurera du suivi clinique. Les infirmier(e)s, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes interviennent, selon les besoins du patient, sur prescription médicale. Leurs interventions sont remboursées par la Sécurité Sociale. Ils ont en général un exercice libéral. Les aides-soignantes travaillent sous la responsabilité d une Infirmière coordonnatrice dans le cadre d une Association de Soins à Domicile. 2 / Les infirmier(e)s (IDE) Textes législatifs de référence : Décret n du 11/02/2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier (art.ii-5 ; «De participer à la prévention, à l évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.») Les infirmiers(ères) peuvent être proposé(e)s : - à titre libéral, - par l intermédiaire d un Centre de Soins (Coordonnées par département, Page 29). Le rôle de l IDE est important : intervenant quotidiennement, il connaît bien les atouts et les contraintes du maintien à domicile. Son activité doit être coordonnée avec celle du médecin. Il a besoin d informations médicales et infirmières pour une bonne continuité de prise en charge. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

16 2 / Les ressources à domicile Les éléments importants dans les situations palliatives sont les suivants : - être prévenu suffisamment tôt du projet de retour et prendre en compte les informations détenues par l infirmier, - pour les nouveaux suivis, s assurer que tous les intervenants ont été prévenus, - Tenir compte des à priori négatifs (comme vivre seul) qui risquent de limiter les retours mais aussi des facteurs d infaisabilité du retour (conditions matérielles, relationnelles, sanitaires ), - les infirmiers libéraux insistent sur l importance des transmissions, des informations partagées, des projets de soins, et des temps de rencontre et de concertation si besoin, - Ils soulignent l importance d utiliser le formulaire de démarche de soins infirmiers (DSI). 3 / Les masseurs-kinésithérapeutes Textes législatifs de référence : Décret no du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute Décret no du 27 juin 2000 modifiant le décret no du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute Nomenclature Générale des Actes Professionnels des Masseurs Kinésithérapeutes (modifiée les 5 octobre 2000, 17 octobre 2003 et 9 janvier 2004) Arrêté du 9 janvier 2006 fixant la liste des dispositifs médicaux que les masseurs- kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire. Les actes des masseurs-kinésithérapeutes sont définis par des textes dont nous rappelons les éléments essentiels suivants : «La masso-kinésithérapie consiste en des actes réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour but de prévenir l altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu elles sont altérées, de les rétablir ou d y suppléer. Ils sont adaptés à l évolution des sciences et des techniques. Décret : Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseurkinésithérapeute est habilité à contribuer à la lutte contre la douleur et à participer aux soins palliatifs» Décret : «Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés. Ce bilan est adressé au médecin prescripteur et, à l issue de la dernière séance, complété par une fiche retraçant l évolution du traitement kinésithérapique, également adressée au médecin prescripteur.» Même s il est plus que difficile de dégager des objectifs de soins réalistes dans la durée, dans un suivi palliatif, cet exercice est le garant d une collaboration en équipe. «Prise en charge, dans le cadre des soins palliatifs, comportant les actes nécessaires en fonction des situations cliniques (mobilisation, massage, drainage bronchique...), cotation journalière forfaitaire quel que soit le nombre d'interventions : AMK12 (mais chaque déplacement peut être facturé et à condition que la situation de «soins palliatifs» soit précisée sur l ordonnance.)» *Nomenclature Générale des Actes Professionnels des Masseurs Kinésithérapeutes Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

17 2 / Les ressources à domicile les masseurs-kinésithérapeutes (suite) «A l exclusion des produits et matériels utilisés pendant la séance, sauf indication contraire du médecin, les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés, dans le cadre de l exercice de leur compétence, à prescrire chez leurs patients les dispositifs médicaux suivants : 1. Appareils destinés au soulèvement du malade : potences et soulève-malades ; 2. Matelas d aide à la prévention d escarres, en mousse de haute résilience type gaufrier ; 3. Coussin d aide à la prévention des escarres, en fibres siliconées ou en mousse monobloc ; 4. Barrières de lits et cerceaux ; 5. Aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur ; 6. Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe 1, à la location pour des durées inférieures à 3 mois ; 7. Attelles souples de correction orthopédique de série ; 8. Ceintures de soutien lombaire de série et bandes ceintures de série ; 9. Bandes et orthèses de contention souple élastique des membres de série ; 10. Sonde ou électrode cutanée périnéale pour électrostimulation neuromusculaire pour le traitement de l incontinence urinaire ; 11. Collecteurs d urines, étuis péniens, pessaires, urinal ; 12. Attelles souples de posture et ou de repos de série ; 13. Embouts de cannes ; 14. Talonnettes avec évidement et amortissantes ; 15. Aide à la fonction respiratoire : débitmètre de pointe ; 16. Pansements secs ou étanches pour immersion en balnéothérapie. Mais actuellement, il n y a aucun remboursement par l assurance maladie. La profession est dans l attente d une circulaire de l UNCAM précisant : Une liste des produits remboursables, prescrits par les masseurs-kinésithérapeutes. Une liste des produits non remboursables, prescrits par les masseurs-kinésithérapeutes.» *Arrêté du 9 janvier / Les aides-soignant(e)s Textes législatifs de référence : Décret n du 15/06/2004 relatif aux conditions techniques d organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d aide et d accompagnement à domicile et des services polyvalents d aide et de soins à domicile Ces professionnels interviennent dans les services de soins (SSIAD ou HAD) sous coordination infirmière. Ils sont principalement chargés de l hygiène, des soins septiques et du confort du malade. Le diplôme professionnel d aide soignant(e) est obligatoire pour exercer. Prise en charge financière : Sur prescription médicale par le régime d assurance maladie du bénéficiaire, réservée aux personnes âgées de + de 60 ans ou handicapées. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

18 2 / Les ressources à domicile 5 / L Hospitalisation A Domicile (HAD) Textes législatifs de référence : Circulaire DH/EO2 n du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile «L'hospitalisation à domicile concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé. L'HAD a pour objectif d'améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle permet d'éviter ou de raccourcir l'hospitalisation en service de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation lorsque la prise en charge à domicile est possible». En Franche-Comté, il existe 4 services d Hospitalisation A Domicile (HAD) et vous trouverez les coordonnées à partir de la page 29. Retrouvez toutes ces informations sur le site : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

19 2 / Les ressources à domicile 2/ Les aides humaines : qui fait quoi? Outre les acteurs impliqués dans les soins à domicile, un maintien à domicile nécessite souvent d autres aides. Il s agit : - des aides à domicile - des coordinations d appui ARESPA - des services sociaux - des bénévoles d accompagnement 1/ Les aidants naturels : congés particuliers Congé de solidarité familiale (loi n juin 1999, loi n août 2003, ordonnance n juin 2004, code travail art.l à 19) Congé de soutien familial (décret n du 18 avril 2007) Congé de présence parentale (code du travail article L , R , D122-26) Bénéficiaires Tout salarié désirant accompagner un proche en fin de vie. Tout salarié justifiant d un minimum de deux ans d ancienneté dans l entreprise désirant s occuper d un proche dépendant. Toute personne exerçant ou non une activité professionnelle, personne en recherche d emploi, stagiaire en formation rémunérée, agent de la fonction publique d Etat, territoriale ou hospitalière. Qui accompagner? Un(e) ascendant(e) (grand-mère, père ), un(e) descendant(e) (fils, petite-fille ) ou une personne partageant son domicile. Conjoint, concubin, personne ayant conclu un pacte civil de solidarité, ascendant, descendant Un enfant âgé de moins de 20 ans. Etat de la personne aidée Personne atteinte d une maladie mettant en jeu le pronostic vital. Une personne âgée dépendante ou une personne handicapée (enfant et adulte). Enfant atteint d une maladie grave, d un handicap ou victime d un accident d une particulière gravité (qui nécessitent une présence soutenue et des soins contraignants) Durée du congé - 3 mois renouvelables une fois. - Possibilité de prendre 3 jours lors du décès de la personne assistée. 3 mois successifs ou non, renouvelables dans la limite d un an sur l ensemble de la carrière professionnelle. Un capital de 310 jours dans la limite de 3 ans, renouvelable en cas de rechute de la maladie. Indemnisation du congé Allocation Journalière d'accompagnement d'une Personne en Fin de Vie (Proposition de loi du 17 février 2009) : Actuellement soumise au vote du parlement. Cette disposition prévoit une allocation versée pendant trois semaines sous conditions : - Accompagner le malade à domicile, - Il faut être ascendant, descendant frère, sœur, ou partager le même domicile. Le montant de cette allocation sera fixé par décret. C est un congé non rémunéré pour lequel la personne continue à bénéficier de ses droits à la retraite et aux prestations en nature de l assurance maladie (remboursements de médicaments ). C est un congé non rémunéré par l employeur qui ouvre droit à l allocation journalière de présence parentale (AJPP) versée par la CAF. Il est possible de percevoir un complément forfaitaire pour frais (sous condition de ressources). Lors de ce congé les droits pour l assurance maladie sont maintenus ainsi que les droits à la retraite (à 50%). La personne conserve tous ses droits liés à l ancienneté. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

20 2 / Les ressources à domicile 1/ Les aidants naturels : congés particuliers (suite) Congé de solidarité familiale (loi n juin 1999, loi n août 2003, ordonnance n juin 2004, code travail art.l à 19) Congé de soutien familial (décret n du 18 avril 2007) Congé de présence parentale (code du travail article L , R , D122-26) Bénéficiaires Tout salarié désirant accompagner un proche en fin de vie. Tout salarié justifiant d un minimum de deux ans d ancienneté dans l entreprise désirant s occuper d un proche dépendant. Toute personne exerçant ou non une activité professionnelle, personne en recherche d emploi, stagiaire en formation rémunérée, agent de la fonction publique d Etat, territoriale ou hospitalière. Procédures Demande écrite à l employeur par lettre recommandée avec accusé de réception au moins 15 jours avant le début du congé et un certificat médical attestant que le pronostic vital de la personne accompagnée est en jeu. Une procédure d urgence est possible (certificat médical attestant de l urgence absolue). Congé effectif à la date de réception de la lettre par l employeur. Demande écrite à l'employeur par lettre recommandée avec accusé de réception au moins 2 mois avant le début du congé. Les délais peuvent être ramenés à 15 jours en cas d'urgence sur attestation d'un certificat médical. Déclaration sur l honneur du lien de parenté et du degré de dépendance. Il faut présenter à l employeur un certificat médical confirmant la gravité de la maladie et la nécessité de prendre en charge l enfant de manière quotidienne, au moins 15 jours avant le début du congé. L employeur ne peut vous refuser ce congé si vous présentez ces documents. Personnel hospitalier : Pour bénéficier de la prestation CGOS : constituer un dossier avec le paiement par la CAF de l AJPP (38,91 ou 46,23 pour un parent isolé) et l attestation de l employeur précisant le nombre de jour de congé de présence parentale pour le mois concerné. Montant : 20 euros Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

21 2 / Les ressources à domicile 2/ La Coordination d appui à domicile / ARESPA (Association REgionale pour les Soins Palliatifs) Textes législatifs de référence : Circulaire DHOS/02/03/CNAMTS/2008/100 du 25 mars 2008 relative au référentiel national d organisation des réseaux de santé en soins palliatifs. Objectif de l association : Faciliter, coordonner le retour ou le maintien à domicile dans le cadre des soins palliatifs. Une coordinatrice effectue une étude de faisabilité, aide à l organisation lors du transfert ou pour maintenir le malade au domicile, assure le suivi, organise, si nécessaire, des rencontres de professionnels. ARESPA 28, rue de la République Besançon Tél. : Fax : [email protected] 3/ Les aides à domicile a) Qui sont-elles? Terminologie Missions Prise en charge financière TISF : Techniciennes d intervention sociale et familiale (anciennement travailleuses familiales) Ces professionnels aident les familles à des moments difficiles, pour éviter le placement des enfants et maintenir la cohésion familiale. Prise en charge partiellement par la CAF. Contacter les responsables d'associations d'aide à domicile. Aides à domicile Assistantes de vie : (Aides directes aux particuliers) AVS : Auxiliaires de Vie Sociale (Diplôme d'etat). Ces professionnels assurent un accompagnement et une aide aux personnes dans les actes essentiels de la vie quotidienne (aide au lever, à l alimentation, à l habillage ), dans les activités ordinaires de la vie quotidienne (entretien du linge et du logement, préparation des repas ), dans les activités de la vie sociale et relationnelles Prise en charge partielle dans le cadre des Soins Palliatifs : contacter l Equipe Mobile de Soins Palliatifs du secteur du patient. Il existe d'autres possibilités d'aide au financement. Contacter les responsables d'associations d'aide à domicile. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

22 2 / Les ressources à domicile b) Quelle formule choisir? 3 possibilités à choisir en fonction de la situation, vous pouvez contacter les structures d aide à domicile pour une évaluation. Pour les trois formules, il existe une possibilité de déduction fiscale. Le prestataire Le mandataire Emploi direct, de gré à gré La formule la plus simple et la plus souple est la prestation d aide à domicile sous la responsabilité d une structure, qui est employeur. Le bénéficiaire paie une facture que lui adresse le service prestataire de service. Le personnel qualifié est remplacé en cas de vacances ou maladie. Cette formule plus souple permet un aménagement de la prestation en fonction de l évolution de la situation, elle offre une sécurité pour la personne aidée, surtout si elle est fragilisée ; le coût est plus important compte tenu des charges différentes notamment en ce qui concerne la gestion du personnel. La personne aidée est employeur, elle assume la responsabilité juridique d'employeur (contrat d embauche, licenciement ), elle assume le paiement du salaire et des charges sociales et d une prestation de service auprès de l association mandataire. La structure recherche, recrute des candidats, aide aux démarches administratives. La personne aidée emploie directement un salarié sans faire appel à une association : elle est donc employeur et en assume l ensemble des conséquences. Se référer à la Convention Collective des employés de maison. Possibilité d utiliser des chèques emploi-services (CESU) (que l on obtient auprès de son établissement bancaire). c) Quel financement en soins palliatifs? Dans le cadre des soins palliatifs, certains régimes d assurance maladie proposent de mobiliser le Fonds National d Action Sanitaire et Sociale (Comment faire une demande de prestation FNASS, Page 66) qui permettent de compléter les aides en cours ou de financer en totalité les aides à domicile. Il s agit du régime général d assurance maladie (CPAM), pour lequel une mesure spécifique existe : Prestation extra légale de maintien à domicile en soins palliatifs (page 63). La Mutualité Sociale Agricole (MSA) propose un dispositif Soins Palliatifs (mesure de 21 jours). Il faut alors contacter le service social de la MSA. Les caisses CRAM-MSA-RSI proposent une prestation Sortie d Hôpital qui s applique aux personnes GIR 5 ou GIR 6 avec un bon pronostic de récupération (mesure de 25h sur 15 jours) Vous trouverez page 63 toutes précisions à ce sujet. Retrouvez toutes ces informations sur le site : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

23 2 / Les ressources à domicile 4/ Les Services Sociaux Textes législatifs de référence : Décret n du 26 mars 1993 portant statut particulier des assistants socio-éducatifs de la fonction publique hospitalière Qui Coordonnées Missions CRAM Caisse Régionale d Assurance Maladie MSA Mutualité Sociale Agricole Conseils Généraux = Assistantes Sociales de secteur DOUBS : JURA : HAUTE SAONE : T. BELFORT : DOUBS : JURA : HAUTE SAONE : T. BELFORT : Centre Médico-Social du quartier du patient Pour assurer ces compétences, le Doubs est divisé en 12 espaces d action. L intervention des assistants sociaux CRAM se définit par : - Des interventions sociales d aide individuelle aux personnes les plus en difficulté, confrontées à un problème de santé ou de perte d autonomie et qui éprouvent des problèmes d'accès aux soins, de maintien dans l'emploi ou de soutien à domicile. - Des actions collectives, exemple : groupes de parole s adressant aux aidants. Un service social spécifique pour : - Accompagner les personnes les plus fragiles - Améliorer les conditions de vie à chaque grande étape de l existence. - Des actions collectives, exemple : groupes d'aide aux aidants Les compétences des Conseils Généraux en matière de santé sont étroitement liées aux notions de prévention et de lien social : - Aide Sociale à l Enfance (A.S.E.), - Soutien matériel, éducatif et psychologique aux mineurs, - L aide aux personnes âgées (A.P.A.). Belfort : Besançon : Dole : Gray : Centres Hospitaliers Assistantes Sociales Hospitalières Lons : Lure : Luxeuil : Conseiller, orienter et soutenir les personnes accueillies et les familles. Assurer la coordination avec d autres institutions ou services médico-sociaux. Montbéliard : Pontarlier : Saint Claude : Vesoul : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

24 2 / Les ressources à domicile 5/ Les Bénévoles d accompagnement Textes législatifs de référence : Décret n du 16/10/2000 relatif à la convention type prévue à l article L du Code de la Santé Publique régissant les relations entre les associations de bénévoles et les établissements de santé TEXTE REFERENCE Ces équipes de bénévoles assurent, en collaboration avec les soignants, présence et accompagnement des malades et des familles qui le souhaitent, en institution ou à domicile. Les associations proposent à tous la possibilité d agir ensemble pour une société plus solidaire et plus respectueuse de l homme confronté à la douleur, au déclin, à la mort. Elles mettent leurs ressources au service de la recherche dans le domaine des soins palliatifs, de la formation des personnels soignants, de l amélioration des conditions d accueil des malades. Elles assurent par ailleurs la formation rigoureuse des accompagnants. En Franche-Comté, il existe 8 associations de bénévoles d accompagnement. Vous retrouverez leurs coordonnées à partir de la page 37. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

25 2 / Les ressources à domicile 3 / Les aides techniques 1 / Le matériel Le retour à domicile sera le plus souvent facilité par l utilisation de matériel médicalisé. Ce matériel est disponible par l intermédiaire du pharmacien de proximité ou d un revendeur de matériel médico-chirurgical (Cf. Pages Jaunes de l annuaire, mot-clé : Orthopédie, matériel médico-chirurgical). Certaines aides sont remboursées par les assurances sociales et les mutuelles à l achat ou à la location (tout, ou en partie), sur prescription médicale mais d autres sont entièrement à charge. N.B. : Dans le cadre de l HAD, le matériel sera en location et fourni par le service. a) Achat : Matériel médical Remboursement Matelas de prévention d escarres achat pris en charge à 100 % Coussins anti-escarres Coussins de positionnement : pour le lit ou le fauteuil (Positionnement des jambes, décubitus latéral) Talonnières anti-escarres Urinal Table de lit Arceau Potence de soulèvement sur pied Déambulateur à deux roues ou plus Fauteuil garde robe «chaise percée», fixe ou sur roulettes Fauteuil coque Fauteuil roulant Protection à usage unique Etui pénien = pénilex, sondes urinaires achat, LPPR* remboursement total de certains modèles LPPR* complet sur modèle de base à charge du patient à charge du patient LPPR* minime remboursement partiel remboursement partiel ou complet selon les options choisies (cadre de marche, à roulettes, articulé, ) remboursement sur la base d une chaise fixe remboursement 100 % quand la station assise normale n est pas possible remboursement complet LPPR sur de nombreux modèles de base y compris fauteuil roulant de positionnement. Un achat peut être prévu d emblée pour un fauteuil particulier, les options sont souvent à charge du patient. non remboursée remboursement total Poches de recueil *LPPR : Liste des Produits et Prestations Remboursées Dans le cadre des Soins Palliatifs, possibilité d une prise en charge partielle du matériel non LPPR : prendre contact avec l Equipe Mobile de Soins Palliatifs du secteur du patient. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

26 2 / Les ressources à domicile b) Location : La location peut être de 1, 2 ou 6 mois. Matériel médical Lit médicalisé à hauteur variable avec : barrières potence porte sérum Fauteuil roulant manuel Lève personne Déambulateur remboursement total. Remboursement remboursement total. Demander toujours un fauteuil roulant léger. Si besoin on peut trouver en location chez certains revendeurs, un fauteuil roulant de positionnement (avec dossier haut, appuie-tête et repose jambes) remboursement total plusieurs modèles sont proposés à la location Pour une meilleure adéquation du matériel un peu spécifique à vos difficultés (fauteuils roulants, déambulateurs ) n hésitez pas à prendre conseil auprès d un spécialiste (ergothérapeute ), de procéder à des essais ou de contacter la Maison Départementale des Personnes Handicapées de votre département. 2 / Les compléments nutritionnels et alimentation entérale et parentérale Pour les conseils, consulter la diététicienne référente du service d hospitalisation. a) Compléments nutritionnels : - Produits nombreux avec des caractéristiques nutritionnelles différentes - Différentes présentations au choix (flans, crème, potage, jus de fruits, poudre, eau gélifiée ) - Différents laboratoires - Tous ne sont pas remboursés de la même manière. Se fournir les compléments grâce à une ordonnance. Dans le cadre des Soins Palliatifs, possibilités d une prise en charge partielle du matériel non LPPR = prendre contact avec l Equipe Mobile de Soins Palliatifs du secteur du patient. Noter la prise en charge dans le cadre de la LPPR : - Pour les patients atteints de mucoviscidose, - Pour les patients infectés par le VIH avec perte de poids 5 % du poids habituel, - Pour les patients atteints d épidermolyse bulleuse dystrophique ou dermolytique, - Pour les patients atteints de maladies neuromusculaires avec perte de poids 5 % du poids habituel ou pour les enfants présentant une stagnation staturo pondérale durant une période de 6 mois, - Pour les patients atteints de tumeurs ou hémopathies malignes présentant une dénutrition caractérisée par une perte de poids 5 % du poids habituel. Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

27 2 / Les ressources à domicile 3 / Télé Alarme Prise en charge financière variable en fonction des mutuelles, caisses de retraite, enveloppe spécifique CPAM dans le cadre des Soins Palliatifs - Demande APA par le biais du Conseil Régional - Prestation de compensation par le biais de la MDPH Le système comporte : un médaillon ou bracelet pour déclencher l alarme, un transmetteur pour analyser le besoin, une centrale d écoute pour réceptionner l appel, un réseau de solidarité pour faire intervenir un proche ou un service d urgence (sont demandées les coordonnées de trois personnes référentes). 4 / Portage des repas Non remboursés, mais ils peuvent être partiellement pris en charge par l'aide sociale pour les personnes ayant des ressources faibles. Les repas à domicile sont réservés prioritairement aux personnes qui éprouvent des difficultés à se déplacer (personnes âgées, handicapées, malades). En règle générale, ils sont gérés par les associations d'aide à domicile ou par les C.C.A.S. S'adresser à la mairie de sa commune. Ne pas hésiter à consulter le traiteur, le restaurant, l artisan proche du domicile. Il est également dans les fonctions de l Aide de vie de faire les courses, préparer des repas équilibrés selon les besoins. Retrouvez toutes ces informations sur le site : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

28 3 / Les coordonnées par département LES COORDONNEES PAR DEPARTEMENT Doubs (Bleu) Haute Saône (Vert) A chaque département, une couleur Jura (Orange) Territoire de Belfort (Jaune) Les coordonnées sont réparties comme suit : ORGANISMES D ASSURANCE SOCIALE CAF (Caisse d Allocations Familiales) CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) MSA (Mutualité Sociale Agricole) SOINS Les Equipes Mobiles de Soins Palliatifs Les IDE libéraux et les Centres de Soins Les services de soins infirmiers à domicile Hospitalisation à domicile AIDE Les structures d aide à domicile Prestataires de services Maison départementale des personnes handicapées Bénévoles Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

29 Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

30 3 / Les coordonnées par département LES COORDONNEES PAR DEPARTEMENT DEPARTEMENT DU DOUBS Comment obtenir les coordonnées des professionnels? - Annuaire téléphonique, - Site Internet pages jaunes ( - Site Internet AMELI ( - Pour les hospitaliers du CHU de Besançon ( ORGANISMES D ASSURANCE SOCIALE Baume Les Dames CAF 1, place Chamars BAUME LES DAMES Tél. : Besançon CAF 2, rue Denis Papin BESANCON Tél. : Montbéliard CAF 3, avenue Léon Blum MONTBELIARD Tél. : Pontarlier CAF 4, rue des Capucins PONTARLIER Tél. : Besançon CPAM 2, rue Denis Papin BESANCON Tél. : Fax : Montbéliard CPAM 3, avenue Léon Blum Montbéliard Cedex Tél. : Fax : Besançon MSA 13, avenue Elysée Cusenier Besançon Cedex 9 Tél. : SOINS Les Équipes Mobiles de Soins Palliatifs Besançon Équipe Mobile de Soins Palliatifs Hôpital Jean MINJOZ 5 ème étage Aile Nord Besançon Cedex Tél. : Fax : Montbéliard Équipe Mobile de Soins Palliatifs Centre Hospitalier André BOULLOCHE 2, rue du Dr Flamand Montbéliard Tél. : Fax : Pontarlier Équipe d Accompagnement et de Soins Palliatifs 2, rue du faubourg Saint Etienne BP Pontarlier Cedex Tél. : Fax : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

31 3 / Les coordonnées par département ARESPA (Association REgionale pour les Soins Palliatifs). Arespa 28, rue de la République, BESANCON Tél. : Les IDE Libéraux : Voir annuaire France Telecom ou pages jounes.fr (Cf. p.17). Les Centres de Soins Amancey Centre de soins infirmiers 17, rue du Traineau Amancey Tél. : Audincourt Besançon Centre de soins infirmiers 66, chemin de l Essarts Audincourt Tél. : Centre de soins infirmiers 47, grande rue Audincourt Tél. : Centre de soins infirmiers 7, rue de l Epitaphe Besançon Tél. : Centre de soins infirmiers 18, rue de la Grette Besançon Tél. : Damprichard Centre de soins infirmiers 4, rue du G al de Gaulle Damprichard Tél. : Exincourt Centre de soins infirmiers Rue des Ecoles Exincourt Tél. : Grand Charmont Centre de soins infirmiers 17, rue de Sochaux Grand Charmont Tél. : Hérimoncourt Centre de soins infirmiers 34, rue du Cdt Rolland Hérimoncourt Tél. : Centre de soins infirmiers 10, rue Pierre Peugeot Hérimoncourt Tél. : Maîche Centre de soins infirmiers 6, rue du Belvédère Maîche Tél. : Mandeure Centre de soins infirmiers 22, rue de l Eglise Mandeure Tél. : Montferrand le Château Centre de soins infirmiers 45, rue de Besançon Montferrand le Château Tél. : Mouthe Centre de soins infirmiers 1, rue du Cart Broumet Mouthe Tél. : Orchamps Vennes Centre de soins infirmiers 23, rue de la mairie Orchamps Vennes Tél. : Pont de Roide Centre de soins infirmiers 30, route de Besançon Pont De Roide Tél. : Pontarlier Centre de soins infirmiers 3, rue du Parc Pontarlier Tél. : Rougemont Centre de soins infirmiers 11, rue du Vieux Moulin Rougemont Tél. : Sancey-Le-Grand Centre de soins infirmiers 13, rue Tridard Sancey Le Grand Tél. : Seloncourt Centre de soins infirmiers 6, rue de la Fonderie Seloncourt Tél. : Valdahon Centre de soins infirmiers 1, rue Denise Viennet Valdahon Tél. : Valentigney Centre de soins infirmiers 20, rue de Villedieu Valentigney Tél. : Valentigney Centre de soins infirmiers ZAC des Combottes Valentigney Tél. : Valentigney Centre de soins infirmiers 2, rue Proudhon Valentigney Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

32 3 / Les coordonnées par département Les Services de Soins Infirmiers A Domicile Audincourt SSIAD 66, chemin de L Essart Audincourt Tél. : Baumes Les Dames SSIAD 7, rue Barbier Baumes Les Dames Tél. : Besançon SSIAD Hygiène Santé 15, Rue Mégevand Besançon Tél. : Besançon SSIAD Bellevaux 29, quai de Strasbourg Besançon Tél. : Besançon ASSAD 7, rue Léonard De Vinci Besançon Tél. : Béthoncourt SSIAD 3, rue Buffon Béthoncourt Tél. : Flangebouche SSIAD 8, rue de l Hôpital Flangebouche Tél. : Maîche SSIAD 7, chemin de la Rasse Maîche Tél. : Mamirolle SSIAD 40, rue de la Gare Mamirolle Tél. : Montbéliard SSIAD 11, rue Maurice Ravel BP Montbéliard Cedex Tél. : Morteau SSIAD Rue du Maréchal Leclerc BP Morteau Cedex Tél. : Mouthe SSIAD 1, rue du Cart Broumet Mouthe Tél. : Ornans SSIAD 2, rue des Vergers Ornans Tél. : Pont de Roide SSIAD 30, rue de Besançon Pont-de-Roide Tél. : Pontarlier SSIAD 43, fbg Saint Etienne BP Pontarlier Cedex Tél. : Quingey SSIAD BP Quingey Tél. : Rougemont SSIAD 9, rue du Vieux Moulin Rougemont Tél. : Sainte Suzanne SSIAD Vivre chez soi 84, rue de Besançon Sainte Suzanne Tél. : Valentigney SSIAD 20, rue de Villedieu Valentigney Tél. : Un service nouveau : Infirmier Accompagnateur Santé (Accompagnement aux soins à la maison : soutien aux proches aidants) Besançon-Pontarlier ASSAD (Oliver PICART) 7, rue Léonard De Vinci -BP Besançon Tél. : (Poste 639) Hospitalisation A Domicile (HAD) et Arespa Etupes HAD / Arespa Nord Franche-Comté 445 rue René Jacot ETUPES [email protected] Médecins Coordonnateurs : Dr. BACH Jacques Tél. : Fax : Besançon HAD Besançon Pôle Santé RODIN 8, rue Blaise Pascal Besançon Tél. : Fax : [email protected] Médecins Coordonnateurs : Dr. ZEEH Véronique, Dr. LIEB Françoise Pontarlier HAD Haut-Doubs 4, rue Arthur Bourdin Pontarlier Médecins Coordonnateurs : Dr. LIEB Françoise Tel : Fax : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

33 3 / Les coordonnées par département AIDE Les Structures d Aide à Domicile Arc et Senans AGE D'OR Services 4, rue de la fromagerie Arc Et Senans Tél. : Audincourt AAPA 14, avenue Foch Audincourt Tél. : Baume Les Dames ADMR 7, rue Barbier Baume Les Dames Tél. : Besançon / Pontarlier ASSAD Besançon Pontarlier 7, rue Léonard de Vinci BP Besançon Cedex Tél. : , rue du Parc Pontarlier Tél. : AAD Sarl 5, avenue Léo Lagrange Besançon Tél. : ADHAP Services 8, rue Alfred De Vigny Besançon Tél. : Besançon AFL Emplois Familiaux 12 rue de la Famille Besançon Tél. : CCAS 9, rue Pablo Picasso Besançon Tél. : FEPEM (FEdération Pour Employés de Maison) 3, rue Beauregard Besançon Tél. : Vital Services 60, rue de Besançon Besançon Tél. : Grand Charmont AAPASAD 17, rue de Sochaux Granc Charmont Mathay GARDENIA 523, rue du Barrage Mathay Tél. : Montbéliard ADHAP Services 46, rue du Mont Bart Montbéliard Tél. : AFPAD 10/12 rue du Mont Bart Prolongée Montbéliard Tél. : Pontarlier ADHAP Services 12, route de Besançon Pontarlier Tél. : Tallenay COLOMB'AGE 2 beau Vallon Tallenay Tél. : Valdahon Fédération départementale ADMR 25 3, rue Denise Viennet Valdahon Tél. : CLIC (Centre Local d Information et de Coordination) Besançon Assad, 7, rue Léonard de Vinci BP Besancon Tel : Valdahon Admr, 3, rue Denise Viennet Valdahon Tel : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

34 3 / Les coordonnées par département Télé-assistance Besançon CCAS de Besançon Tél. : / Fax : Présence verte Tél. : Présence verte (agricole) Tél. : Interrégional Filien (non agricole) Tél. : CCAS de Montbéliard Tél. : Portage des repas Besançon ADMR 25 Tél. : ASSAD BP Tél. : CCAS Tél. : / Fax : Montbéliard CCAS Tél. : Diététique Des diététiciennes diplômées se déplacent au domicile des personnes âgées de plus de 65 ans pour proposer des conseils nutritionnels. Besançon NUTRICONSEIL 25 ASSAD Besançon-Pontarlier 7, rue Léonard De Vinci - BP Besançon Tél. : Fax : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

35 3 / Les coordonnées par département Les Prestataires de services (Nutrition Entérale à Domicile (NED), Alimentation parentérale, Assistance respiratoire, Traitement par perfusion ) Besançon VitalAir (Antenne Locale) Don du souffle 15, rue de la Grette Besançon 1bis, boulevard Fleming - BP Besançon Cedex Tél. : Fax : Tél. : Fax : Mamirolle MEDISERVICE ZI Le Clousey Mamirolle Tél. : Fax : Voujeaucourt Orkyn' Montbéliard ZAC la Gray Voujeaucourt Tél. : Fax : Interrégional LOCAPHARM (Dijon)** HOMEPERF (Dijon) Tél. : Fax : Tél. : Fax : Maison Départementale des Personnes Handicapées Besançon Maison Départementale des Personnes Handicapées 18, rue de la Préfecture Besançon Cedex Tél. : Bénévoles Besançon ECOUTE JALMALV 31 boulevard Diderot BESANCON Permanence semaine Deuil Tél. : Tél. : Lundi de 17h à 19h Jeudi de 10h à 12h (et vacances scolaires uniquement) Vendredi de 14h à 16h Morteau JALMALV Haut-Doubs 20, rue sous le bois MORTEAU Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

36 3 / Les coordonnées par département DEPARTEMENT DU JURA Comment obtenir les coordonnées des professionnels? - Annuaire téléphonique, - Site Internet pages jaunes ( - Site Internet AMELI ( - Pour les hospitaliers du CHU de Besançon ( ORGANISMES D ASSURANCE SOCIALE Saint Claude CAF CPAM 62, route de Lyon Saint Claude 13, rue Pasteur Saint Claude Tél. : Tel : Lons Le Saunier CPAM MSA 8, rue Lilas LONS LE SAUNIER 10, rue des perrières LONS LE SAUNIER Cedex Tél. : Fax : Tél. : Fax : Dole CPAM CAF 43, avenue Thouverey DOLE 108, rue Picasso DOLE Tel: Tel: SOINS Les Équipes Mobiles de Soins Palliatifs Dole Équipe Mobile de Soins Continus et d Accompagnement Centre Hospitalier Louis Pasteur BP Dole Cedex Tél. : Fax : Lons Le Saunier Équipe Mobile de Soins Palliatifs Centre Hospitalier 55, rue du Docteur J Michel Lons-le-Saunier Tél. : Fax : Saint Claude Équipe Mobile de Soins Palliatifs Hôpital 2, montée de l'hôpital - BP Saint Claude Cedex Tél. : Fax : ARESPA (Association REgionale pour les Soins Palliatifs). Arespa 28, rue de la République, BESANCON Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

37 3 / Les coordonnées par département Les Centres de Soins Champagnole Centre de soins infirmiers Les Pléïades Bat Champagnole Tél. : Dole AAD 7, av. de Norwitch Dole Tel. : Les Rousses Centre de soins infirmiers 164, rue Pasteur Les Rousses Tél. : Lons Le Saunier Centre de soins infirmiers 1, rue Balerne Lons Le Saunier Tél. : Mouchard Centre de soins infirmiers 1, rue de Strasbourg Mouchard Tél. : Saint Claude Centre de soins infirmiers 8, rue de la Poyat Saint Claude Tél. : Tavaux Centre de soins infirmiers 10, rue Alfred Solvay Tavaux Tél. : Les IDE Libéraux : Voir annuaire France Telecom ou pages jounes.fr (Cf.p.17). Les Services de Soins Infirmiers A Domicile Dole SSIAD de Dole 3, avenue A. Briand Dole Tél. : Lons Le Saunier ADMR 15bis, rue de Vallière Lons Le Saunier Tél. : Lons Le Saunier PRODESSA 18bis, rue Rouget de Lisle Lons Le Saunier Tél. : Saint Claude PRODESSA 2bis, Place des Halles Saint Claude Tel : Champagnole PRODESSA 11 avenue E. Heriot Champagnole Tel : Hospitalisation A Domicile (HAD) HAD 39 HAD 39 2, rue du Solvan Lons Le Saunier HAD 39 4, rue de Belvoye Damparis Tél. : Fax : Tél. : Fax : Mail : [email protected] Mail : [email protected] AIDE Les Structures d Aide à Domicile Lons Le Saunier ADMR cantons PRODESSA 39 8 Antennes ADMR Domicile Service* 15 bis rue de Vallière Lons Le Saunier Tél. : bis rue Rouget de l Isle Lons Le Saunier Cedex Tél. : bis rue de Vallière Lons Le Saunier Tél. : Mont Sous Vaudrey AAPA 2 rue Jules Grevy Mont-sous-Vaudrey Tél. : Saint Claude PRODESSA 2bis, Place des Halles Saint Claude Tel : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

38 3 / Les coordonnées par département CLIC (Centre Local d Information et de Coordination) Arbois 11, rue du Vieil Hôpital Arbois Tel : Lons 4, rue Edmond Chapuis Lons Le Saunier Dole Centre hospitalier Louis Pasteur Tel. : Dole Cédex Tel : Champagnole Place Charles de Gaulle Champagnole Tel : St Claude 11, rue du Miroir Saint Claude Tel : Tele assistance Lons Le Saunier Présence verte (agricole) MSA 10 rue des Perrières Lons Le Saunier Tél. : SICOPAL (61 communes) 6, rue du Puits salé Lons Le Saunier Tél. : Filien (non agricole) Tél. : ADMR 15 bis rue de Vallière Lons Le Saunier Tél. : Dole CCAS Place de l Europe Dole Tel. : Portage des repas Lons Le Saunier ADMR 39 (Tout Jura sauf St Claude et Champagnole) 15 bis rue de Vallière Lons Le Saunier Tél. : SICOPAL 6, rue du Puits salé Lons Le Saunier Tél. : Champagnole Restaurant Municipal Rue de l Egalité Champagnole Tel : Ou Saint Claude CCAS 1, rue Rosset Saint Claude Tel : Les Prestataires de services (Nutrition Entérale à Domicile (NED), Alimentation parentérale, Assistance respiratoire, Traitement par perfusion ) Lons Le Saunier Don du souffle Pharmat 155, rue regard Lons Le Saunier 240, rue Blaise Pascal BP 1, Lons le Saunier Tél. : Tel : Dole Bastide 2, rue du Souvenir Français Dole Tel : Saint Claude Besançon Lyon Parapharm Vitalair LVL médical groupe 6, av de Belfort Saint Claude 15, rue de Grette Besançon 25, rue Bossuet Lyon Cédex 06 Tel : Tel : Perfusion : Nutrition : Respiration : Tel : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

39 3 / Les coordonnées par département Maison Départementale des Personnes Handicapées Lons Le Saunier Maison Départementale des Personnes Handicapées 355, boulevard Jules Ferry - BP Lons Le Saunier Cedex Tél. : Bénévoles Lons Le Saunier BIEN VIEILLIR JALMALV Chez mme Cart 21, av Camille Prost LONS LE SAUNIER Tél. : Orgelet ENTR AIDE Rue de l Eglise CHAMBERIA Tél. : Poligny PRESENCE 2, rue Pasteur POLIGNY Tél. : Dole ASSOCIATION ACAD 8A, rue de Franche-Comté DOLE Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

40 3 / Les coordonnées par département DEPARTEMENT DE LA HAUTE SAONE Comment obtenir les coordonnées des professionnels? - Annuaire téléphonique, - Site Internet pages jaunes ( - Site Internet AMELI ( - Pour les hospitaliers du CHU de Besançon ( ORGANISMES D ASSURANCE SOCIALE Vesoul CAF 13, boulevard des Alliés - BP VESOUL Tél. : Fax : Vesoul CPAM 9, boulevard des Alliés VESOUL Tél. : Fax : Vesoul MSA Rue René Hologne VESOUL Cedex Tél. : SOINS Les Équipes Mobiles de Soins Palliatifs Gray Équipe Mobile de Soins Palliatifs Centre Hospitalier rue de l'arsenal Gray Tél. : Fax : Vesoul-Lure-Luxeuil Équipe Mobile de Soins Palliatifs C.H.I. de Haute-Saône 41, avenue Aristide Briand - BP VESOUL Cedex Tél. : Fax : Site : ARESPA (Association REgionale pour les Soins Palliatifs). Arespa 28, rue de la République, BESANCON Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

41 3 / Les coordonnées par département Les Centres de Soins Dampierre S/ Salon Centre de soins infirmiers Rue du Stade Dampierre sur salon Tél. : Faverney Centre de soins infirmiers 2, rue Bossuet Faverney Tél. : Fougerolles Centre de soins infirmiers 29, rue du Bas de Laval Fougerolles Tél. : Jussey Centre de soins infirmiers 31, rue de l Hôtel de Ville Jussey Tél. : Melisey Centre de soins infirmiers 18, rue du Moulin Melisey Tél. : Port Sur Saône Centre de soins infirmiers 16 rue Gilberte Lavaire Port sur Saône Tél. : Villersexel Centre de soins infirmiers 126 rue Schonau Villersexel Tél. : Les IDE Libéraux : Voir annuaire France Telecom ou pages jounes.fr (Cf. 17). Les Services de Soins Infirmiers A Domicile Beaumotte-Aubertans SSIDPA. Rioz-Montbozon Grande rue Beaumotte-Aubertans Tél. : Champagney SSIDPA Champagney 9 rue des Frères Renaud Champagney Tél. : Charcenne SSIDPA Pesmes Marnay Gy Route de Courcuire Charcenne Tél. : Faucogney La Mer SSIDPA Reg. Sous-Vosgienne 8 place Poirey Faucogney-et-la-Mer Tél. : Gray SSIAD de Gray Zac Gray Sud Rue des Frères Lumières Gray Tél. : Héricourt SSIDPA Héricourt 3, rue Jules Ferry Héricourt Tél. : Jussey SSIAD Combeau Jussey Vitrey 134 rue Thiers Jussey Tél. : * Tél. : ** Lure SSIDPA de Lure 2, rue Kléber Lure Tél. : Luxeuil Les Bains SSIDPA de Luxeuil Les Bains Place du 8 mai Luxeuil-Les-Bains Tél. : Scey Sur Saône SSIAD Port S/Saône-Scey S/Saône Route de Port Sur Saône Scey-sur-Saône Tél. : Vauvilliers SSIDPA Amance Vauvillers Rue des Vignottes Vauvillers Tél. : Vesoul SSIDPA de Vesoul Rue Gérôme Vesoul Tél. : Villersexel SSIAD de Villersexel 130 rue Scheonau Villeresexel Tél. : *(ADMR) **(FASSAD) Hospitalisation A Domicile (HAD) Vesoul HAD Haute-Saône 3, rue Georges Ponsot Vesoul Tél. : Fax : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

42 3 / Les coordonnées par département AIDE Les Structures d Aide à Domicile Gray FASSAD Zac Gray Sud Rue des Frères Lumières Gray Tél. : Héricourt Soins Plus 3, rue Jules Ferry Héricourt Tél. : Vesoul FASSAD 70 39, rue Gérôme BP Vesoul Cedex Tél. : Vesoul ADMR 70 4 Cours François Villon BP Vesoul Cedex Tél. : CLIC (Centre Local d Information et de Coordonation) Vesoul 1A, Cours François Villon Vesoul Tél. : Luxeuil Place du 8 mai 1945 BP Luxeuil Cedex Tel : Gray 16, rue de l Europe BP Gray Cedex Tel : Télé-Assistance Interrégional Présence verte (agricole) Tél. : CCAS de Montbéliard Tél. : Portage des Repas Vesoul ADMR 70 4 Cours François Villon BP Vesoul Cedex Tél. : Les Prestataires de services (Nutrition Entérale à Domicile (NED), Alimentation parentérale, Assistance respiratoire, Traitement par perfusion ) Vesoul Mediservice 182, rue St Martin Vesoul Tél. : Fax : Maison Départementale des Personnes Handicapées Vesoul Maison Départementale des Personnes Handicapées Place du 11 ème Chasseur BP VESOUL Cedex Tél. : Bénévoles Vesoul ASSOCIATION JALMALV Anciennement SPIRALS 10, rue des Ursulines VESOUL Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

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44 3 / Les coordonnées par département DEPARTEMENT DU TERRITOIRE DE BELFORT Comment obtenir les coordonnées des professionnels? - Annuaire téléphonique, - Site Internet pages jaunes ( - Site Internet AMELI ( - Pour les hospitaliers du CHU de Besançon ( ORGANISMES D ASSURANCE SOCIALE Belfort CAF 12, rue du Général Strolz BELFORT CEDEX Tél. : Fax : Delle CAF Rue Eugène Claret DELLE Tél. : Belfort CPAM 12, rue du Général Strolz BELFORT CEDEX Tél. : Fax : Vesoul MSA Rue René Hologne VESOUL Cedex Tél. : SOINS Les Équipes Mobiles de Soins Palliatifs Belfort Équipe Mobile de Soins Palliatifs Centre Hospitalier 14, rue de Mulhouse Belfort Tél. : Fax : ARESPA (Association REgionale pour les Soins Palliatifs A domicile). Arespa 28, rue de la République, BESANCON Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

45 3 / Les coordonnées par département Les IDE Libéraux : Voir annuaire France Telecom ou pages jounes.fr (Cf. 17). Les Centres de Soins Belfort Centre de soins infirmiers 1, rue de Varsovie Belfort Tél. : Belfort Centre de soins infirmiers 3, avenue des 3 chênes Belfort Cedex Tél. : Giromagny Centre de soins infirmiers 2, rue de l Eglise Giromagny Tél. : Les Services de Soins Infirmiers A Domicile Belfort SSIAD ASSAD 90 13, rue des Regrets BP Belfort Tél. : Belfort SSIAD CCAS Belfort 3, place de la commune BP Belfort Cedex Tél. : Delle SSIAD de Delle 3, rue Déridé Delle Tél. : Valdoie SSIAD de Vald'Or Place Jean moulin Valdoie Tél. : Hospitalisation A Domicile (HAD) Etupes HAD Nord Franche-Comté 445 rue René Jacot ETUPES [email protected] Tél. : Fax : AIDE Les Structures d Aide à Domicile Beaucourt AAPA de Beaucourt 2, rue du Maréchal de Lattre Beaucourt Tél. : Aide Familiale Populaire 51 rue de Mulhouse Belfort Tél. : Belfort ASSAD rue des Regrets B.P Belfort Cedex Tél. : CCAS de Belfort Service d aide et de soins à domicile Place de la commune Belfort Tél. : Colchique 5, avenue Charles BOHIN Belfort Tél. : Delle Jules Joachim 4, rue du Paquis Delle Tél. : Valdoie Val d Or Centre Jean Moulin Valdoie Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

46 3 / Les coordonnées par département Télé-Assistance et Portage des Repas Interrégional Maison des Aînés 3, place de la commune Tél. : Les Prestataires de services (Nutrition Entérale à Domicile (NED), Alimentation parentérale, Assistance respiratoire, Traitement par perfusion ) Bavilliers Don du Souffle Rue Froideval Bavilliers Tél. : Maison Départementale des Personnes Handicapées Belfort Maison Départementale des Personnes Handicapées Site de Vie Autonome 35, Faubourg de Montbéliard Belfort Tél. : Bénévoles Belfort JALMALV Franche-Comté Nord BP 343 Tél. : Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

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48 4 / Les fiches techniques LES FICHES TECHNIQUES Recueil des coordonnées des référents du domicile p.49 Fiche de liaison infirmier(e) p.51 Annexe à la feuille de transmission pour les personnes sortantes en situation de soins palliatifs p.54 Prescriptions de sortie p.56 Recommandations Cliniques p.57 Ordonnances particulières : Soins Infirmiers p.58 Ordonnances particulières : Perfusions p.58 Ordonnances particulières : Perfusion de morphine par PCA p.59 Prestations extra-légales de maintien à domicile en Soins Palliatifs p.61 Fond National d Action Sanitaire et Social: Echelon CPAM p.61 La mesure de la Mutualité Sociale agricole de Franche-Comté p.63 Comment demander une prestation FNASS p.64 Comment demander une prestation MSA p.65 Handicap p.66 Liste des textes officiels p.68 Glossaire p.69 Guide pour le Retour à Domicile mai Fédération ALTER

49 4 / Les fiches techniques RECUEIL DES COORDONNEES DES REFERENTS DU DOMICILE (A titre d exemple) Nom du patient : Nom et adresse Téléphone Fax Informé de l hospitalisation Informé en cours d hospitalisation le Organisation de la sortie : Fait le : Par : Fait le : Par : Le : Par : Motif Personne de confiance Personnes ressource Médecin traitant : Remplaçant : IDE : SSIAD : HAD Pharmacien : Masseur kinésithérapeute: Prestataire de service (matériel med,o2 ) Guide pour le Retour à Domicile 49 Fédération ALTER

50 4 / Les fiches techniques RECUEIL DES COORDONNEES DES REFERENTS DU DOMICILE (A titre d exemple) Nom du patient : Nom et adresse Téléphone Fax Informé de Informé en cours Organisation de la sortie : l hospitalisation d hospitalisation le Fait le : Par : Fait le : Par : Le : Par : Motif Association d aides à domicile : Responsable : Aide de vie : Modalités d intervention Télé assistance Repas à domicile Assistante sociale Taxi-ambulance Guide pour le Retour à Domicile 50 Fédération ALTER

51 4 / Les fiches techniques FICHE DE LIAISON INFIRMIER(E) 1/3 (A titre d exemple) Guide pour le Retour à Domicile 51 Fédération ALTER

52 4 / Les fiches techniques FICHE DE LIAISON INFIRMIER(E) 2/3 (A titre d exemple) Guide pour le Retour à Domicile 52 Fédération ALTER

53 4 / Les fiches techniques FICHE DE LIAISON INFIRMIER(E) 3/3 (A titre d exemple) Guide pour le Retour à Domicile 53 Fédération ALTER

54 4 / Les fiches techniques ANNEXE A LA FEUILLE DE TRANSMISSION POUR LES PERSONNES SORTANTES EN SITUATION DE SOINS PALLIATIFS (A titre d exemple) NOM :... Service... Prénom : I - La personne a t-elle été informée de son diagnostic? Oui Non La personne a t-elle été informée de l évolution de sa maladie? Oui Non Je ne sais pas - Processus engagé : II - La famille a t-elle été informée du diagnostic de la maladie? Oui Non La famille a t-elle informée de l évolution de la maladie? Oui Non Je ne sais pas - Processus engagé : III - Le retour à domicile a été souhaité par : La personne La famille Autre :... La personne hospitalisée a t-elle été suivie par l Equipe Mobile de Soins Palliatifs? (tél.:...) Oui Non IV - Douleur et autres symptômes : Y a t-il eu une évaluation de la douleur dans le service? Oui Non Avec quel outil? EN EVA DOLOPLUS AUTRES (document joint) Douleur : - Localisation :... - Qualité :... - Apparaît quand :... - Niveau d intensité de la douleur au repos ce jour : de 0 à 10 :... Traitement par morphinique : Oui Non Effets indésirables : Nausées Bouche sèche Constipation Autres => T.S.V.P Guide pour le Retour à Domicile 54 Fédération ALTER

55 4 / Les fiches techniques ANNEXE A LA FEUILLE DE TRANSMISSION POUR LES PERSONNES SORTANTES EN SITUATION DE SOINS PALLIATIFS (A titre d exemple) V - Projet de soins VI - Transmissions de l Equipe Mobile de Soins Palliatifs Infirmière Libérale Centre de Soins Médecin traitant Pharmacien Kinésithérapeute Assistante Sociale Aide à domicile Prestataire de service Coordonnées Contact pris A prévoir Nom de l IDE Date Signature Guide pour le Retour à Domicile 55 Fédération ALTER

56 4 / Les fiches techniques LES PRESCRIPTIONS DE SORTIE RECOMMANDATIONS DE BASE : ordonnance bi-zone pour les patients pris en charge à 100%. ordonnance sécurisée pour la prescription de stupéfiants (préciser si nécessaire la mention «soins en rapport avec une affection longue durée : ALD» et préciser la posologie en toutes lettres). La rédaction se fait conformément aux articles R 5194 et R5213 du code de la santé publique : Rédiger en toutes lettres : La dénomination du stupéfiant prescrit, Sa présentation (gélules, comprimés, ampoules, patch ), La posologie, Le mode d administration, La durée du traitement qui, selon les produits ne peut pas dépasser 7, 14, ou 28 jours, Ajouter en fin d ordonnance, dans les carrés prévus à cet effet, le nombre de spécialités prescrites. Ordonnance d exception pour le remboursement de certains médicaments. Certains médicaments utilisés à l hôpital ne sont pas disponibles en ville. En cas de prescriptions, ils doivent être pris à la pharmacie de l hôpital avant la sortie (Fournir la carte vitale et l'attestation de 100%). Guide pour le Retour à Domicile 56 Fédération ALTER

57 4 / Les fiches techniques RECOMMANDATIONS CLINIQUES Vous trouverez sur le site «soinspalliatifs-fc.fr» des recommandations cliniques : Ces recommandations s'appuient sur des références validées. Il est important d'anticiper ces situations, qui la plupart du temps sont prévisibles. Anticiper nécessite de se concerter en amont entre professionnels de santé. Cela repose sur une bonne information de la personne malade et de ses proches, d'un bon "éclairage" permettant le consentement. N'hésitez pas à contacter l'emsp de votre secteur, nous nous ferons un plaisir de répondre à vos questions. Prise en charge des symptômes gênants en fin de vie : Les troubles nutritionnels : L'utilisation de la voie sous cutanée La prise en charge de l'anxiété Les nausées et vomissements La diarrhée La constipation L'occlusion en phase palliative La dysphagie et troubles de déglutition La déshydratation L'anorexie Les crises en fin de vie : Crises dyspnéiques en fin de vie Crises douloureuses en fin de vie Crises hémorragiques en fin de vie Anxiolyse et sédation en fin de vie Guide pour le Retour à Domicile 57 Fédération ALTER

58 4 / Les fiches techniques ORDONNANCES PARTICULIERES SOINS INFIRMIERS Pour les soins d hygiène, de surveillance, d observation et de prévention, utiliser la démarche de soins infirmiers Pour les autres soins, utiliser les ordonnances de prescription en précisant : si l acte est fait au domicile, le nombre exact de passages quotidiens, les passages, s ils sont nécessaires, le dimanche ou les jours fériés. PERFUSIONS Le médecin devra, plus spécifiquement pour les perfusions par voie sous-cutanée, par voie veineuse périphérique, ou voie centrale, rédiger trois ordonnances : acte infirmier, pharmacien, dispositifs médicaux. Exemples de libellés d ordonnance : Pour l IDE : Faire pratiquer par IDE, au domicile une perfusion par voie sous-cutanée (ou par voie veineuse périphérique ou centrale) avec.ml de sérum chloruré à 0.9% (ou de glucosé 2,5% ou 5%) de heure(s) à heures (s) soit.flacons à poser par 24 heures pendant... jours, y compris dimanche et jours fériés. Pour le pharmacien : Voie sous-cutanée :.ml de sérum chloruré à 0.9% par jour, soit...flacons de..ml savon antiseptique : 1 flacon de 125ml Chlorure de sodium injectable 0.9% ampoule : 1 boite de 10 Compresses stériles 30X30, 1 boite de 50 Perfuseur : 1 par jour Sparadrap extensible en tous sens 5cm AR pour.jours Matériel de fixation (pst transparent) Voie veineuse périphérique : sérum glucosé 5% :.ml/24 heures g de chlorure de potassium par litre de SG5% g de sodium par litre de SG5% savon antiseptique : 1 flacon de 125ml Chlorure de sodium injectable 0.9% ampoule : 1 boite de 10 Compresses stériles 30X30, 1 boite de 50 Perfuseur : 1 par jour Matériel de fixation (pst transparent) Guide pour le Retour à Domicile 58 Fédération ALTER

59 4 / Les fiches techniques Voie veineuse centrale : Sérum glucosé 5% :.ml/24 heures g de chlorure de potassium par litre de SG5% g de sodium par litre de SG5% Savon antiseptique : 1 flacon de 125ml Chlorure de sodium injectable 0.9% ampoule : 1 boite de 10 Compresses stériles 30X30, 1 boite de 50 Perfuseur : 1 par jour Matériel de fixation (pst transparent) Gripper si chambre implantable : 1 tous les 7 jours Ampoule de sérum physiologique 20ml pour rinçure si besoin (non remboursé) AR pour.jours Pour les dispositifs médicaux : Voie sous-cutanée (ou voie veineuse périphérique) : set de pose de l aiguille par voie sous-cutanée (ou voie veineuse périphérique): 1 tous les 3 jours location d un pied à sérum AR pour jours Voie veineuse centrale (chambre implantable) : set de pose de l aiguille sur chambre à cathéter implantable : 1 tous les 7 jours AR set de branchement ou débranchement rinçage : 1 par jour AR location d un pied à sérum ; AR pour..jours Guide pour le Retour à Domicile 59 Fédération ALTER

60 4 / Les fiches techniques PERFUSION DE MORPHINE PAR PCA Le médecin rédigera les ordonnances : Pour l IDE : Faire pratiquer par une IDE à domicile, tous les jours, 7 jours sur 7, y compris les dimanches et jours fériés, pendant.jours ou.mois, Pose, organisation et surveillance d une perfusion continue par pompe programmable portable par voie veineuse centrale ou sous cutanée selon la prescription suivante : quantité totale de morphine en mg et volume du réservoir en ml concentration de morphine en mg/ml débit de base de la perfusion dosage de bolus temps minimal entre deux bolus en minutes. changement de l aiguille de Huber tous les sept jours ou de l aiguille sous-cutanée tous les trois jours avec réfection du pansement. Pour le pharmacien : Morphine :..milligrammes par jour pour..jours, Chlorure de sodium injectable à 0.9% ; 1 flacon de 125 ml si dilution Antiseptique : 1 flacon de 125ml. Compresses Pour les dispositifs médicaux : Location d un système actif de perfusion portable type PCA (préciser le nombre en heures et en mois). Achat de consommables. accessoires de remplissage et de perfusion adaptés : réservoir de.ml un set de pose pour chambre implantable par semaine, avec aiguille d HUBER. Guide pour le Retour à Domicile 60 Fédération ALTER

61 4 / Les fiches techniques PRESTATIONS EXTRA-LEGALES DE MAINTIEN A DOMICILE EN SOINS PALLIATIFS Plusieurs financements spécifiques peuvent être sollicités pour les aides à domicile des personnes en situation palliative. 1. Fond National d Action Sanitaire et Sociale : Échelon CPAM (Circulaire DAR 5/2000 et CIR-21/2003) Caisse bénéficiant du dispositif FNASS Caisses ayant d autres dispositifs MGEN EDF MNH SLI PTT (MG) MNEF et SMEREB CMR Caisse militaire MINES Motifs d intervention : 1) participation aux frais de garde malade à domicile (ou en maison de retraite). L'intervenant doit exercer sa mission dans le cadre d une association d aide à domicile ayant signé une convention avec la CPAM- service Action Sanitaire et Sociale. 2) prise en charge de fournitures (accessoires non inscrits sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) ou dont le tarif de remboursement est inférieur au tarif public) et de dépenses de médicaments non remboursables dès lors qu'elles sont justifiées médicalement. Bénéficiaire : Tout assuré social ou ayant droit, affilié au Régime Général de la Sécurité Sociale, ayant droit aux prestations en nature Situation médicale : Personne malade, en phase évolutive ou terminale de sa maladie, prise en charge par : un Service d Hospitalisation à domicile (HAD) une Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) un Réseau spécialisé en soins palliatifs, en Franche-Comté, il s agit du réseau ARESPA Un certificat médical type est établi par le médecin référent en Soins Palliatifs du malade. Guide pour le Retour à Domicile 61 Fédération ALTER

62 4 / Les fiches techniques Conditions financières : 1 er niveau de plafond de ressources : inférieures ou égales à par an pour une personne seule ««à par an pour un couple La part à charge pour l assuré est de 10%. Prise en charge CPAM pour une période non déterminée, renouvelable. 2 ème niveau de plafond de ressources : entre et par an pour une personne seule entre et par an pour un couple La part à charge pour l assuré est de 15% La prise en charge de la CPAM est de pour une période non déterminée, renouvelable Le plafond de ressources est majoré de par an par enfant à charge. Afin d analyser les ressources financières, le dernier avis d imposition doit être fourni, en cas de changement récent de situation, les 3 derniers justificatifs de ressources sont demandés. Il est effectué une déduction des charges locatives et des frais d accession à la propriété. L ensemble des justificatifs (certificat médical, avis d imposition) est à adresser au service d action sanitaire et sociale de la CPAM dont dépend l assuré. L instruction du dossier est très rapide. Guide pour le Retour à Domicile 62 Fédération ALTER

63 4 / Les fiches techniques 2. La mesure de la Mutualité Sociale Agricole de Franche-Comté Objectif : - Permettre aux assurés, hospitalisés dans une unité de soins palliatifs ou accompagnés par un service d hospitalisation à domicile et/ou une équipe mobile, d être chez eux dans des conditions optimales de confort et de sécurité. - Permettre à la famille et aux professionnels intervenants d avoir le temps d organiser un plan d aide adapté - En aucun cas ce dispositif ne devra être considéré comme le seul outil du «retour à domicile». Il doit en effet être considéré comme un outil de transition. Tout autre dispositif doit être recherché. Bénéficiaires : - Toute personne assurée à la MSA Franche-Comté, au titre de l assurance maladie, ou considérée comme ayant droit de l assuré principal. Les bénéficiaires de l APA peuvent prétendre à cette prestation. Conditions d attribution : - Attribution de 40 heures maximum d aide à domicile sur une période de 21 jours hors week-end (possibilité d intervention séquentielle en cas de réhospitalisation). Cette attribution vient en complément des heures éventuellement accordées par les complémentaires santé ou dans le cadre des prestations légales (PCH, etc.) - Prise en charge à 100% du tarif CNAV-Pas de conditions de ressources. - En cas de nécessité, possibilité de solliciter le dispositif plusieurs fois par an. Montant de l aide : - L association, prestataire de service, adressera la facturation au service d Action Sanitaire et Sociale de la MSA Franche-Comté qui règlera l intégralité, dès réception. En cas de difficulté, ne pas hésiter à contacter le service d action sanitaire et sociale pour un accompagnement social global personnalisé assuré par les assistantes sociales : Contact : Site Internet : Adresse mail : [email protected] Siège social : 13, avenue Elisée Cusenier BESANCON CEDEX 9 Guide pour le Retour à Domicile 63 Fédération ALTER

64 4 / Les fiches techniques COMMENT DEMANDER UNE PRESTATION FNASS pour un retour ou maintien à domicile en soins palliatifs 1) Recueil du souhait du patient et de ses proches 2) Evaluation médicale Il s agit bien d une maladie grave, évolutive ou terminale, Cela nécessite une concertation entre le médecin référent, le médecin de l EMSP et le médecin traitant. 3) Information du patient Informer le patient et ses proches des conditions pour la mise en place de cette prestation (cf. page 63) : nécessité d une évaluation sociale plafond des ressources participation financière usager à hauteur de 10 à 20% si besoin d aide humaine, possibilité de recours à une association ayant une convention avec la CPAM 4) Evaluation de la faisabilité (en cas de recours à une aide de vie) Technique : Vérifier l affiliation à une caisse bénéficiant du FNASS psychologique environnementale financière 5) Remplir le formulaire type et l adresser aux correspondants de la CPAM Seuls les médecins de l EMSP, du réseau Arespa et de l hospitalisation à domicile sont habilités à remplir un certificat type. Ce document sera envoyé au service action sanitaire et sociale de la CPAM. CONTACTS LOCAUX Mme Catherine Couchez 2 rue Denis Papin Besançon Tél. : Fax : [email protected] M. Martial Nicot CPAM Haute-Saône 9 bd des Alliés Vesoul Tél. : [email protected] Mme Michèle Vuilleminot 3 av Léon Blum Montbéliard cedex Tél. : Fax : [email protected] C. Feinte, cadre service social CRAM (Tél. : ) Dr Guenot, service médical (Fax : ) Pôle précarité CPAM Mme Dominique Vuillot 8 rue des Lilas Lons le Saunier Tél. : Fax : [email protected] 12 rue Strolz Belfort cedex Tél. : Fax : [email protected] Service social CRAM (Tél. : ) Guide pour le Retour à Domicile 64 Fédération ALTER

65 4 / Les fiches techniques COMMENT DEMANDER UNE PRESTATION SOINS PALLIATIFS MSA pour un retour ou maintien à domicile en soins palliatifs 1) Recueil du souhait du patient et de ses proches 2) Evaluation médicale Il s agit bien d une maladie grave, évolutive ou terminale, Cela nécessite une concertation entre le médecin référent, le médecin de l EMSP et le médecin traitant. 3) Information du patient Informer le patient et ses proches des conditions pour la mise en place de cette prestation (cf. page 65) : nécessité d une évaluation sociale si besoin d aide humaine, possibilité de recours à une association ayant une convention avec la MSA 4) Evaluation de la faisabilité (en cas de recours à une aide de vie) Technique : Vérifier l affiliation à la MSA psychologique environnementale financière 5) Remplir le formulaire type et l adresser aux correspondants régionaux de la MSA Seuls les médecins de l EMSP, du réseau Arespa et de l hospitalisation à domicile sont habilités à remplir un certificat type. Procédure : Toute demande doit être coordonnée entre les différents professionnels intervenants. - La fiche de liaison devra être faxée au aux gestionnaires MSA Franche-Comté en charge de la prestation. Il devra clairement mentionner le nombre d heures évalué par l équipe médico-sociale. - Dès réception de ce fax, le gestionnaire MSA Franche-Comté délivre une prise en charge qui sera faxée au service émetteur et à l association prestataire qui effectuera les heures. Un courrier sera adressé à l adhérent avec copie au travailleur social MSA. CONTACT REGIONAL Situation Palliative : Mme CANDANEDO Tel : Fax : Guide pour le Retour à Domicile 65 Fédération ALTER

66 4 / Les fiches techniques HANDICAP Textes législatifs de référence : Loi n du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées Cette loi : - définit le handicap «toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive d une ou plusieurs fonctions physiques sensorielle, mentale, cognitive ou psychique d un poly-handicap ou d un trouble de santé invalidant», - instaure un droit à compensation (financement d aide humaine, technique liée au logement et au véhicule, aide animalière et aide exceptionnelle), - met en place une nouvelle architecture institutionnelle avec la création : de Maisons Départementales des Personnes Handicapées, de commissions des droits et de l autonomie des personnes handicapées, de la Caisse Nationale de Solidarité pour l Autonomie (CNSA), de voiries et transports aménagés. Guide pour le Retour à Domicile 66 Fédération ALTER

67 Guide pour le Retour à Domicile 67 Fédération ALTER

68 4 / Les fiches techniques LISTE DE QUELQUES TEXTES OFFICIELS Loi n du 9 juin 1999 visant à garantir l accès aux soins palliatifs Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi n du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées Loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (Loi Léonetti) Circulaire DGS/3 du 26 août 1986 relative à l organisation des soins et à l accompagnement des malades en phase terminale (Circulaire «Laroque») Circulaire DGS/DH n du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés et comportant une charte du patient hospitalisé Circulaire DH/EO2 n du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/2002/n du 19 février 2002 relative à l organisation des soins palliatifs et de l accompagnement, en application de la loi du 9 juin 1999, visant à garantir le droit à l accès aux soins palliatifs. Décret n du 03 mai 2002 relatif aux conditions d exercice des professionnels de santé délivrant des soins palliatifs à domicile pris pour l application de l article L du Code de la Sécurité Sociale Décret n du 15/06/2004 relatif aux conditions techniques d organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d aide et d accompagnement à domicile et des services polyvalents d aide et de soins à domicile ; Circulaire DHOS/02/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l organisation des soins palliatifs. Circulaire DHOS/02/03/CNAMTS/2008/100 du 25 mars 2008 relative au référentiel national d organisation des réseaux de santé en soins palliatifs. Retrouvez toutes ces informations sur : Guide pour le Retour à Domicile 68 Fédération ALTER

69 4 / Les fiches techniques GLOSSAIRE 3C : Centre de Coordination en Cancérologie ACORELI : Association Comtoise de Régulation LIbérale ADECA : Association pour le Dépistage du CAncer ADELI : Système d information national sur les professionnels de santé ADMR : Association d Aide à Domicile en Milieu Rural AFCD : Association Franc Comtoise du Diabète AFPAD : Aide aux Familles et aux Personnes Agées à Domicile AHFC : Association Hospitalière de Franche Comté ALD : Affection de Longue Durée ANAES : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé ARH : Agence Régionale de l Hospitalisation AS : Assistante Sociale CAMSP : Centre d'action Médico-Sociale Précoce CCAS : Centre Communal d Action Sociale CH : Centre Hospitalier CHI : Centre Hospitalier Intercommunal CHU : Centre Hospitalier Universitaire CISS : Collectif Inter asssociatif Sur la Santé CLIC : Comité Local d Information et de Coordination CME : Commission Médicale d Etablissement CMP : Centre Médico Psychologique CMR : Caisse Maladie Régionale CMS : Centre Médico Social CNAMTS : Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNAVTS : Caisse Nationale d Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l Autonomie COTER : Comité Technique Régional CPAM : Caisse Primaire d Assurance Maladie CPS : Carte Professionnelle de Santé CRAM BFC : Caisse Régionale d'assurance Maladie Bourgogne - Franche Comté CRES : Comité Régional d Education pour la Santé CRCP : Centre de Réadaptation en Cardiologie et Pneumologie CRF : Centre de Réadaptation Fonctionnelle CUMP : Centre d Urgences Médico Psychologiques DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales DGAS : Direction Générale de l Action Sociale DGS : Direction Générale de la Santé DHOS : Direction des Hôpitaux et de l Organisation des Soins DIM : Département de l Information Médicale DIU : Diplôme Inter Universitaire DMP : Dossier Médical Partagé DMS : Durée Moyenne de Séjour DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DRDR : Dotation Régionale pour le Développement des Réseaux DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques DRSM : Direction Régionale du Service Médical DSS : Direction de la Sécurité Sociale DU : Diplôme Universitaire EHPAD : Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ELSA : Equipe de Liaison et de Soins en Alcoologie EMG : Equipe Mobile de Gériatrie EMPI : Equipe Mobile de Prévention Intersectorielle EMSP : Equipe Mobile de Soins Palliatifs EPR : Etat Pauci Relationnel EVC : Etat Végétatif Chronique FASAD : Fédération des Associations et Service d Aide à Domicile du Doubs FINESS : Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux FNASS : Fonds National d Action Sanitaire et Sociale FNCLCC : Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer FRAS : Fédération Régionale des Associations en Santé GCS : Groupement de Coopération Sanitaire GIE : Groupement d Intérêt Economique Guide pour le Retour à Domicile 69 Fédération ALTER

70 4 / Les fiches techniques GLOSSAIRE (Suite) GMSIH : Groupement Pour la Modernisation du Système d Information Hospitalier HAD : Hospitalisation A Domicile HC : Hospitalisation Complète HJ : Hospitalisation de Jour HL Hôpital Local HN : Hospitalisation de Nuit HO : Hospitalisation d Office HP : Hospitalisation de Proximité IDE : Infirmière Diplômée d Etat IME : Institut Médico Educatif INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM : Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale MAS : Maison d Accueil Spécialisée MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées MFFC : Mutualité Française Franche-Comté MPR : Médecine Physique et de Réadaptation MSA : Mutualité Sociale Agricole OMS : Observatoire Mondial de la Santé ORS : Observatoire Régional de la Santé PCA Pompes d Auto analgésie Contrôlée PMI : Protection Maternelle et Infantile PMSI : Programme Médicalisé des Systèmes d Information PPS : Programme Personnalisé de Soins PRIAC : Programme Interdépartemental d Accompagnement de la perte d autonomie PRSP : Plan Régional de Santé Publique SAMU : Service d Aide Mobile d Urgence SAU : Service d Accueil et de traitement des Urgences SEP : Sclérose En Plaques SESSAD : Service d Education Spécialisée et de Soins A Domicile SFAP : Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs SMPR : Service Médico Pédagogique Régional SMUR : Service Mobile d Urgence et de Réanimation SREPS : Schéma Régional d Education et de Promotion de la Santé SROS : Schéma Régional d Organisation Sanitaire SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile SSMed : Soins de Suite Médicalisés SSP : Soins de Suite Polyvalents SSR : Soins de Suite de Rééducation et de réadaptation fonctionnelles STATISS : STATistiques et Indicateurs de la Santé et du Social T2A : Tarification A l Activité TEP ou PETSCAN : Tomographe à Positons URCAM : Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie URML : Union Régionale des Médecins Libéraux USLD : Unité de Soins de Longue Durée Guide pour le Retour à Domicile 70 Fédération ALTER

71 REDACTION Ont participé à la rédaction de cette version 2009 : Béatrice DEFFONTAINES, Assistante Sociale, Marie-Anne WEIS, Assistante (Arespa), Christophe PETITJEAN, Médecin Coordinateur. Grâce aux retours des acteurs des différents territoires. Ont participé à l'élaboration de la première version (2005): Elisabeth BATIT, Médecin, Béatrice DEFFONTAINES, Assistante Sociale, Christophe DUBOT, Assistant Logisticien, Jean-Louis GALMES, Kinésithérapeute, Myriam GALMES, Ergothérapeute, Christophe PETITJEAN, Médecin Coordinateur, Anne-Laure REFOUVELET, Diététicienne, Françoise SIMON, infirmière, Agnès SORDET, Infirmière. Retrouvez l intégralité de ce guide en téléchargement sur : Merci d'envoyer vos remarques et modifications à : Béatrice DEFFONTAINES ([email protected]) Hôpital Jean MINJOZ USP - 5 Aile Nord Besançon Cedex Guide pour le Retour à Domicile 71 Fédération ALTER

72 Guide pour le Retour à Domicile 72 Fédération ALTER