Bilan radiologique diagnostique d'une tumeur mammaire. S. Cousin Tuteur: Dr Ceugnart DES d'oncologie médicale 11 décembre 2009

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1 Bilan radiologique diagnostique d'une tumeur mammaire. S. Cousin Tuteur: Dr Ceugnart DES d'oncologie médicale 11 décembre 2009

2 Plan Généralités Le dépistage La Mammographie: place/limites/indications L'echographie: place/limites/indications L'IRM: place/limites/indications Questions en suspens

3 Le cancer du sein: nouveaux cas par an en France décès par an +60% nouveaux cas entre 1980 et femme sur 9 aura un cancer du sein 1ère cause de mortalité pour femmes entre ans FdR: hormonaux (puberté précoce, ménopause tardive, nulliparité, THS, contraception OP), anthropométriques (obésité), génétique (BRCA1 et 2), environnementaux (Radiations ionisantes)?

4 Programme de dépistage en France: Programme de dépistage organisé étendu à la France entière en 2004 par la DGS: Femmes entre 50 et 74 ans Tous les 2 ans Mammographie 2 incidences: face, oblique externe Lecture par deux radiologues

5 Ce qu'il faut savoir: 60% des lésions sont multifocales 43% sont multicentriques Tumeur bilatérale dans 3 à 5% Holland R, Velling SH, Mravunac M et al. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breastcarcinoma : implications for clinical trails of breast conservative surgery. Cancer 1985 ;56 :

6 La mammographie

7 La mammographie: Permet de classer les lésions selon ACR: ACR0: investigations complémentaires nécessaires ACR1: mammographie normale ACR2: anomalies ont aspect typiquement bénin ACR3: anomalies probablement bénignes, nécessité d'une surveillance à court terme ACR4: anomalies suspectes ou indéterminées: nécessité contrôle histologique ACR5: anomalies hautement probables de malignité

8 ACR1:

9 ACR3:

10 ACR4:

11 ACR5:

12 Place de la mammographie: Quel bénéfice? Quelles limites?

13 Place de la mammographie: Bénéfice en survie: Tabar, étude suédoise, Lancet 1985: Randomisation groupe avec mammographie/2-3 ans vs groupe contrôle, pop > 40 ans, début: 1977: femmes en 1984, entre 40 et 74 ans: Réduction de la mortalité par cancer du sein de 31%, 25% si stade II et plus. Andersson, BMJ, 1988: idem, 2 gpes de femmes, mammo tous les mois, pop>45ans: 20% de réduction du risque de mortalité par cancer du sein (médiane de suivi: 8,8 ans)?

14 Place de la mammographie: Roberts, Lancet 1990: RR:0,83. >45000 femmes Frisell, Breast Cancer Res Treat, 1991: RR: 0,71 Beaucoup d'études (pas toujours statistiquement significatif)? montrent le bénéfice en survie de la mammmographie

15 Quelles limites à la mammographie? Classification Bi-rads de l'acr de la densité mammaire: Stade 1: sein presque entièrement graisseux (graisseux homogène): - de 25% de glande mammaire Stade 2: opacités fibroglandulaires éparses (graisseux hétérogène): 25 à 50% de glande Stade 3: Tissu mammaire dense et hétérogène (dense hétérogène): 51 à 75% de glande Stade 4: tissu mammaire extrémement dense (dense homogène): >75% glande

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17 Limites de la mammographie: Kolb, Radiology, 2004: femmes asymptomatiques, examens: EC+mammographie+/- echographie bilatérale (si bi-rads 2,3 et 4)? Données en fonction de la densité mammaire:

18 Limites de la mammographie: Chute de la sensibilité de la mammographie pour les seins denses, type 3-4 de la classification de Bi-rads. Sensibilité de 98% seins graisseux, passe de < 50% pour seins denses. Limite de la mammo: densité mammaire!

19 Indications de la mammographie: Examen de référence du dépistage organisé Examen de première intention si anomalie clinique mammaire Réserve: Femmes de moins de 30 ans (densité mammaire)? Bilan d'adp axillaires

20 L'echographie

21 Place de l'echographie: L'echographie mammaire détecte des lésions supplémentaires: Moon, Radiology, 2002: 201 patientes, diagnostic de cancer ou suspicion à la mammographie. Réalisation d'une echographie bilatérale complémentaire: Détection de lésion multifocale ou multicentrique en plus: 14% Controlatéralité: 4% Sen/Spe/VPP/VPN sur 77 lésions: 100%/51%/64%/100%

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23 Place de l'echographie: Intérêt de compléter l'imagerie préopératoire par une echographie: 2005, étude de Wilkinson, compare 2 groupes: Groupe d'étude: mammo+biopsie+ echo Groupe contrôle: mammo+ec+biopsie+/- echo ciblée Echographie: détecte dans 18% des cas des lésions multifocales ou multicentriques vs 8% (p=0,001)? 4 cancers controlatéraux vs 0(p=0,04)? Modification de la PEC thérapeutique dans 8% des cas

24 Place de l'echographie: Berg, Radiology, 2004: 111 patientes 258 lésions dont 177 cancéreuses L'échographie détecte 30% de tumeurs dans des cadrants différents Bénéfice dans la détection d'une multifocalité ou multicentricité

25 Quelles limites à l'echographie? Berg, JAMA, 2008: 2637 patientes à risque élevé de cancer du sein Mammo et echographie, ordre randomisé, résultat du premier examen non connu Résultats: Faux positifs de la mammographie: 4,4% Faux positifs pour l'echographie seule: 8,1% Faux positifs echo+mammo: 10,4% 22 des 337 patientes ayant eu biopsie suite à l'echographie avait un cancer. Bonne sensibilité, mais mauvaise spécifité dans les femmes à risque élevé de cancer du sein

26 Indications de l'echographie mammaire N'est pas l'examen de première intention en pathologie mammaire!!! Recommandée si anomalie clinique mammaire chez femme < 30 ans Si > 30ans, mammographie en première intention, echographie sur décision du radiologue. Guide les prélèvements biopsiques.

27 L'IRM mammaire

28 Bénéfices et intérêts de l'irm: Détection de la tumeur, taille de la tumeur: Berg, en 2004: Sensibilité de l'irm seule est supérieure au triplet «examen cliniquemammographie-echographie»: 94,4% vs 93,2%.

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30 Bénéfices et intérêts de l'irm Boetes, 60 femmes: Tumeur index non visualisées: Dans 10% des cas à la mammographie Dans 15% des cas à l'echographie Dans 2% des cas à l'irm Sous estimation de la taille par rapport à l'anatomopathologie: Différence de 14% pour la mammographie (p<0,005)? 18% pour l'echographie (p<0,005)? 1% (NS) pour l'irm

31 Bénéfices et intérêts de l'irm: Multifocalité, multicentricité, bilatéralité: Boetes: Comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent, Boetes and al, Radiology, 1995

32 Bénéfices et intérêts de l'irm: Multifocalité, multicentricité, bilatéralité: Schelfout, 2004: 170 patientes, cancer invasif: Multifocalité Multicentricité Bilatéralité Sen IRM 96% 95% 100% Sen Mammo 37% 18% 56% Sen Echo 41% 9% 56% Modification de la PEC chirurgicale dans 30,6% des cas. Schelfout and al, Contrast-enhanced MR imaging of breast lesions and effect on treatment, Eur J Surg Oncol, 2004

33 Bénéfices et intérêts de l'irm: Bénéfice pour les seins denses: Van goethem, 67 patientes: Mammographie Echographie IRM Sen tumeur index 83% 70,80% 98% Taille sous-estimée 37% 40% 12,50% Multifocalité/ multicentricité 35% 30% 100% MR mammography in the preoperative staging of breast cancer in patient with dense breast tissue: comparison with mammography and ultrasonography, Van goethem and al, Eur Radiol, 2004

34 Bénéfices et intérêts de l'irm: Bénéfice dans les carcinomes lobulaires: Caramella, Clin Imaging, 2007: 57 patientes, Carcinome Lobulaire invasif confirmé Modification de la PEC chirurgicale dans 40% des cas en faveur d'une MT, et 9% au profit d'un traitement conservateur.

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36 Bénéfices et intérêts de l'irm: Meilleur examen dans la détection des tumeurs, dans l'estimation de la taille, de la multifocalité, de la multicentricité, et la controlatéralité.

37 Les limites de l'irm: Méta-analyse de Peters en 2008, sur 44 études Peters NH, Borel Rinkes IH, Zuithoff NP et al. Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of Breast lesions. Radiology 2008.

38 Les limites de l'irm: Très bonne sensibilité estimée entre 90% et 92%. Mais spécificité variant de 67% à 77%. Donc un taux de faux positifs de 23 à 33%. Risque de surtraitement (varie de 10 à 20% des cas)?

39 Les faux positifs de l'irm: La Trenta, en 2003, radiology: 64 patientes, IRM+, mais mammo et anomalies non palpables, ont eu une echo de second look: 23% des lésions décrites à l'irm ont été retrouvées Après biopsies: 43% des lésions été cancéreuses, 78% d'invasif, 22% d'in situ. Lehman, 2007, NEJM: 121 biopsies sur anomalies d'irm, 30 positives.

40 Diminution de sensibilité: 2 cas: Les lésions in situ: sensibilité variable, entre 60 et 90% (études précitées)? Les microcalcifications (Bazzocchi, AJR 2006): sensibilité de 87%

41 Bénéfice en survie de l'irm? Pas de différence significative en terme de SSP ou SG Fischer, 2004: différence en terme de rechute locale: 1,2 vs 6,4% au profit du groupe ayant reçu une IRM préthérapeutique, BIAIS+++ Orel, en 2008, JCO: groupes homogènes, à 8 ans, pas de bénéfice en SSP ni en SG. Solin LJ, Orel SG, Wei-Ting H et al, J. Clin Oncol ;

42 Les indications de l'irm: Recommandations de l'has pour les indications d'irm préopératoire sont en cours de rédaction. Pas de SOR. 1

43 En préopératoire: Uniquement si traitement conservateur envisagé, IRM si: Délimitation difficile de la taille tumorale Discordance EC/mammo/echo Surtout si seins denses (Si carcinome lobulaire invasif)? Non utilisé pour détection d'une controlatéralité. Deurloo et al. Contrast enhanced MRI in breast cancer patients eligible for breast conservative therapy : complementary value for subgroups of patients. Eur Radiol :

44 Autres indications: En cas d'adénopathies axillaires type CUP si la mammographie et echographie normales. Dépistage chez les patientes BRCA1/2. Breast MRI: guidelines frome the European Society of breast imaging; Mann and al, Eur Radiol 2007

45 Les questions en suspens: Place de l'irm dans l'évaluation de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante Place de l'irm de suivi chez les patientes ayant bénéficié d'un traitement conservateur Place du suivi IRM chez les patients traitées pour un cancer du sein, ayant une prothèse mammaire Place de l'irm en préopératoire pour dépister les controlatéralités.

46 Take Home Messages: - Mammographie: Dépistage! 1ère intention si anomalie clinique - Echographie: Seins denses, < 30 ans, biopsies, complète la mammo selon avis du radiologue - IRM: le + sensible. MAIS spécificité variable. Pas de validation catégorique d'indication en préopératoire.

47 Merci!