Prise en charge multimodale du cancer du sein modèle du traitement ciblé

Transcription

1 Prise en charge multimodale du cancer du sein modèle du traitement ciblé M. Berlière Clinique du Sein Centre du Cancer Cliniques Universitaires St Luc

2 Quand la cible n est pas seulement la tumeur mais que la patiente est au centre du débat

3 Quand la multidisciplinarité trouve son essence dans le dialogue entre soignants : médecins généralistes radiologues pathologistes chirurgiens gynécologues oncologues radiothérapeutes et paramédicaux : kinésithérapeutes psychologues

4 Plan Introduction: évolution concept prise en charge thérapeutique dans le cancer du sein Définitions traitement cible : traitement cible loco-régional : chirurgie radiothérapie thérapie ciblée moléculaire : chimiothérapie? hormonothérapie traitement biologiques : Trastuzumab et autres anticorps monoclonaux inhibiteurs angiogénèse Conclusions

5 Moyens pour réaliser un traitement chirurgical cible Concertation pluridisciplinaire (chirurgien, radiologue, pathologiste, oncologue) Diagnostic précis Board pluridisciplinaire Repérage pré-opératoire Chimiothérapie néoadjuvante ou chirurgie première Radio / échographie per-opératoire

6 Radiothérapie ciblée Objectifs : irradiation sélective des tissus mammaires / épargne des tissus voisins Moyens pour y arriver : repérage, dosimétrie en trois dimensions IMTR : intensity modulated radiotherapy

7 Agents des traitements cibles Chimiothérapie La chimiothérapie classique n est pas considérée comme un traitement ciblé. Elle agit sur des cellules en division rapide : agents agissant à niveaux du cycle cellulaire Malheureusement, les cellules saines sont aussi détruitesd Progrès, changements pour faire de la chimiothérapie un traitement ciblé : combinaison agents progrès s dans la synthèse se agents et agents, par ex, avec toxicité cardiaque réduiter couplage à des agents biologiques utilisation signature génétique g pour optimaliser le traitement

8 Take home message La plupart des schéma de chimiothérapie à l heure actuelle utilisent 6FEC pour les patientes qui sont N- N et 3FEC + 3taxotère pour les patientes N+

9 Hormonothérapie 1896 : Sir Georges Beatson observe que l oophorectomie (ovariectomie) entraîne une diminution du volume tumoral chez les patientes atteintes d un cancer du sein avancé Presqu un siècle sera nécessaire pour comprendre l interaction oestrogènes + récepteurs hormonaux présents sur les tumeurs et à l origine d une cascade déclenchant la prolifération cellulaire Tamoxifène : antioestrogène se lie au récepteur et bloque les facteurs impliqués dans l interaction ER conséquences : blocage, croissance, développement, prolifération cellulaire risque 2ème 2 cancer de 50 %

10 Schéma d hormonothérapie en préménopause Le tamoxifène garde une place prépondérante (5 ans tamoxifène)!!! Chez les femmes très jeunes, effet stimulant du tamoxifène sur les ovaires!!! question de la suppression ovarienne débattue d dans des grands essais : SOFT, PERCHE, TEXT Pas d inhibiteur d de l aromatase seul : Fulvestrant (Faslodex ) antioestrogène ne à l étude

11 Schémas d hormonothérapie en postménopause 5 ans de tamoxifène Traitement séquentiel s : 2-33 ans de tamoxifène suivis par ans d exémestane Conditions de remboursement : tumeur N+ tumeur N-N si et seulement si la tumeur > 2 cm, grade III, avec perméations lymphatiques et surexpression du Cerb2. Inhibiteur de l aromatase 5 ans si contre-indication au tamoxifène (Anastozole)) : Arimidex (remboursé) ) si : accident thrombo-embolique polype + atypies sous tamoxifène tumeur ER+ PR- Extended adjuvant therapy : 5 ans de tamoxifène suivis de 3 ans de Letrozole Conditions de remboursement : patiente N+

12 Tamoxifène : En résumé effets secondaires importants du point de vue thrombo-embolique effets gynécologiques Inhibiteurs de l aromatase : effets osseux importants surtout si au départ la patiente a déjà un problème d ostéoporose

13 Inhibition Her2 Trastuzumab : anticorps monoclonal que si lie au domaine extracellulaire de Her2 Conséquences multiples de cette liaison prolifération ration cellulaire angiogénèse apoptose

14 HER2 : the Human Epidermal growth factor Receptor 2 HER2/neu. bras court chromosome 17. recepteurs transmembrannaires fact croissance : EGFR, HER 2, HER 3, HER 4

15 Traitement adjuvant 4 grandes études multicentriques : HERA (Herceptin Adjuvant trial) Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland- Jones B et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer, NEJM 2005;353:1659 ;353: NSABBP B-31B ( National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial) NCCTGT N9831 (North Central Cancer Treatment Group trial) BCIRG 006 (Breast Cancer International Research Group trial) Traitement néoadjuvant Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. NEJM 2005; ; 353: Slamon D, Eiermann W et al. Phase III Trial comparing AC-T T with AC-TH and with TCH in the Adjuvant Treatment of HER2 positive Early Breast Cancer Patients : First Interim Efficacy Analysis SABCS 2005

16 Résultats des études cliniques En maladie avancée : synergie avec agents cytostatiques Taxanes Navelbine excellente activité bonne tolérance En situation adjuvante : grandes études cliniques internationales résultats préléminaires très encourageants

17 récurrences : 39 à 52 % Follow-up median : 12 à 36 mois Dans 2/3 cas : récurrences r à distance B31 / N9831 : bénéfice b survie statistiquement significatif

18 Grandes questions à résoudre en adjuvant Durée optimale : 1 an, 2 an, moins? 9 semaines Schéma chimiothérapie le plus adéquat? Timing exact en même temps que la chimiothérapie? après?

19 Il y a.. beaucoup de cancers du sein différents beaucoup de facteurs différents qui interviennent dans le développement des tumeurs cancéreuses Il n y a pas «one cure for cancer» Piliers traitement efficace cancer du sein Nombreuses interventions pluridisciplinaires Compréhension «fine» biologie cellules cancéreuses

20 Directions futures : Conclusions meilleure compréhension biologie moléculaire tumorale élucidation interactions entre les voies cellulaires Conséquences : meilleur ciblage thérapeutique Autres progrès : combinaison agents biologiques association un ou plusieurs agents biologiques à des agents cytostatiques