Référentiel régional Prise en charge des cancers du sein non métastatiques Version 3 Mise à jour septembre 2010

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1 Référentiel régional Prise en charge des cancers du sein non métastatiques Version 3 Mise à jour

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3 Sommaire Contexte 5 Epidémiologie... 5 Objectifs... 5 Champ d application... 5 Utilisateurs cibles... 5 Information de la patiente... 6 Définitions... 6 Avertissement... 6 Réunions de Concertation Pluridisciplinaires 7 Synthèse des situations où le dossier de la patiente doit être discuté en RCP (tirées des recommandations)... 7 Diagnostic 9 Diagnostic clinique et par imagerie... 9 Diagnostic histopathologique...10 Bilan préthérapeutique 10 Traitement des carcinomes intra-canalaires 11 Chirurgie...11 Anatomopathologie...12 Reprise chirurgicale...12 Radiothérapie post-opératoire...13 Traitement adjuvant...13 Prise en charge des carcinomes lobulaires in situ...13 Traitement des cancers invasifs 15 Cancers invasifs localement limités (T1-T2, N0-N1)...15 Cancers étendus (T3, N2 ou tout T4 ou tout N3) et cancers opérables d emblée avec une tumeur > 3 cm...21 Cancer du sein inflammatoire 25 Cancer du sein chez la femme âgée 25 Prise en charge chirurgicale possible...25 Prise en charge chirurgicale impossible ou non souhaitée...25 Sein inflammatoire...25 Cas particulier de la survenue du cancer du sein chez une patiente porteuse d un gène à mutation constitutionnelle délétère (BRCA1 ou BRCA2) 26 3

4 Surveillance après traitement 27 Références 28 Indicateurs de qualité de la prise en charge 29 Carcinomes intra-canalaires...29 Cancers invasifs localement limités...30 Cancers invasifs étendus...32 Elaboration du référentiel 34 Groupe de travail...34 Méthode d élaboration et de validation...34 Publication et diffusion...34 Mise à jour...35 Indépendance par rapport aux organismes de financement...35 Prévention des conflits d intérêts...35 Annexe n 1 : Système de Bethesda Annexe n 2 : Comptes rendus anatomopathologiques st andardisés des prélèvements mammaires (biopsies, pièces de chirurgie)...39 Annexe n 3 : Indication de consultation d oncogénét ique...46 Annexe n 4 : Essais thérapeutiques

5 Contexte Epidémiologie Avec nouveaux cas estimés en 2000 (2230 en Aquitaine) à partir des données de neuf registres du cancer, les cancers du sein sont les cancers féminins les plus fréquents en France. La même année, ils ont été responsables de décès soit 18% des décès féminins par cancer dont 40% avant l âge de 65 ans. La probabilité pour une femme française d en être atteinte au cours de sa vie est évaluée, en se basant sur l incidence de la période , à 10,1%. Son incidence a progressé de façon régulière et rapide entre 1975 et L'amélioration de l efficacité thérapeutique explique partiellement la stabilité récente de la mortalité. Il faut également noter l'augmentation du nombre des cancers de petite taille liée à un diagnostic plus précoce, cette accentuation étant encore plus marquée dans les départements où existe un programme de dépistage organisé (1). On estime qu annuellement, en France, 2000 nouveaux cas de cancers du sein seraient liés à une prédisposition génétique constitutionnelle. La fréquence des personnes porteuses d une mutation constitutionnelle délétère (MCD) du gène BRCA1 ou BRCA2 peut être estimée entre 1 personne sur 300 et 1 personne sur 800, soit de l ordre de à femmes ayant de 30 à 69 ans (2). On peut estimer que le risque de développer un cancer du sein avant 70 ans, chez les femmes porteuses d une MCD est de l ordre de 40 à 85%, alors que ce risque est de 10% dans la population générale. Objectifs L objectif de ce référentiel est d homogénéiser les pratiques de prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein non métastatique dans les différents établissements de la région. Il existe, au niveau national, des recommandations de pratiques établies après analyse de la littérature et qui reposent en grande partie sur les résultats validés de la recherche clinique : Standards Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer et recommandations de la Haute Autorité de Santé. L existence de ces recommandations est aujourd hui connue de la majorité des médecins ayant des activités en cancérologie mammaire. Il est cependant établi que la simple diffusion de recommandations ne suffit pas pour améliorer les pratiques et qu'un moyen efficace pour augmenter l adhésion aux recommandations est d impliquer les professionnels de santé dans la démarche d élaboration et/ou d adaptation des recommandations au niveau régional et de les diffuser activement. Champ d application Ce référentiel concerne : la prise en charge initiale des patientes atteintes de cancer du sein non métastatique, l ensemble des étapes de cette prise en charge : diagnostic, bilan préthérapeutique, traitement chirurgical, traitement adjuvant, surveillance. Utilisateurs cibles Ce référentiel est utilisable en pratique quotidienne par les praticiens qui prennent en charge les patientes, pour les guider lors de leurs décisions et lors de la réalisation des actes de soins. 5

6 Information de la patiente Dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la patiente doit être informée (3) : du nom du ou des médecin(s) référent(s), du passage de son dossier en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, du diagnostic, du traitement chirurgical et/ou du ou des traitement(s) complémentaire(s) retenu(s), des bénéfices, risques et effets secondaires. Définitions Les termes suivants sont utilisés dans le référentiel et sont inspirés des Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer et de la Haute Autorité de Santé : Standards : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité. Ils sont l équivalent d indications ou contre-indications absolues. Options : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Elles sont l équivalent d indications ou contre-indications relatives. Consensus régionaux : recommandations régionales résultant d une validation régionale. Avertissement Les informations contenues dans ce référentiel constituent des options que vous devez apprécier, sous votre responsabilité, en fonction de l'état pathologique de votre patiente. En effet, l'utilisation de ces informations s'effectue sur le fondement des principes déontologiques fondamentaux d'indépendance et d'exercice personnel de la médecine. Les recommandations ont été élaborées par des professionnels de santé sur la base de leur expertise, de l'état des connaissances scientifiques au moment de leur rédaction, et de la rigueur qui président à l'élaboration de tout référentiel médical. Toutefois, compte tenu de l'évolution de la recherche et de la pratique médicale, il ne peut être exclu qu'au moment où vous prenez connaissance de ce référentiel et où vous décidez de l'utiliser dans le cadre de votre pratique médicale, les données soient incomplètes, obsolètes ou inexactes le temps qu il soit mis à jour. 6

7 Réunions de Concertation Pluridisciplinaires La patiente doit être avertie que son dossier sera discuté par un comité multidisciplinaire dans le cadre des procédures du Réseau de Cancérologie d Aquitaine. Tous les dossiers doivent être présentés en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) au moins une fois (1). Le choix du traitement sera fait sans précipitation, de façon concertée (anatomopathologiste, radiologue, chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical), après étude des facteurs pronostiques. En cas de lésion difficile à identifier, l avis d anatomopathologistes experts devrait être sollicité (1). Le dossier sera simplement enregistré dans le cas où un traitement standard est proposé. Le compte rendu de ce comité pluridisciplinaire doit figurer dans le dossier de la patiente et dans un registre spécifique. Les choix thérapeutiques y sont justifiés. Les noms des participants sont notés dans le dossier (1). Synthèse des situations où le dossier de la patiente doit être discuté en RCP (tirées des recommandations) Diagnostic Après le bilan clinique et par imagerie lors du diagnostic : si lésion infra-clinique : une biopsie préthérapeutique sera faite chaque fois que possible par micro ou macrobiopsie ; en cas de macrobiopsie, la décision est prise en RCP, si lésion localement avancée ou ne permettant pas un traitement conservateur : une RCP est à réaliser avant tout geste biopsique invasif. Carcinomes intra-canalaires La prise en charge chirurgicale doit être décidée en RCP afin d optimiser la qualité des stratégies thérapeutiques. Le traitement adjuvant doit être décidé en RCP. En cas de traitement conservateur, il n y a pas de consensus ; toute prescription de tamoxifène devra faire l objet d une décision multidisciplinaire et se situer dans les limites de l AMM. Cancers invasifs localement limités (T1-T2, N0-N1) La proposition d une chirurgie conservatrice doit être faite à la patiente dans certaines localisations centrales ou rétro-aréolaires après discussion en RCP. Lorsqu une mastectomie est nécessaire, une reconstruction immédiate peut être proposée sauf si une irradiation complémentaire est envisagée ou si cette reconstruction risque de gêner le déroulement du traitement médical adjuvant ; discussion en RCP pour valider la décision de reconstruction mammaire immédiate. La décision de traitement locorégional après chirurgie conservatrice sera prise en RCP. Après chirurgie conservatrice l absence de complément dans le lit tumoral pour une patiente d âge < 70 ans relève d une discussion en RCP prenant en compte les risques de récidive locale. En cas d envahissement ganglionnaire massif la décision d irradier ou non le creux axillaire doit être discutée en RCP. 7

8 Le traitement adjuvant doit être décidé en RCP. La catégorie de tumeurs HER- à risque métastatique intermédiaire peut être traitée soit par chimiothérapie puis hormonothérapie soit par hormonothérapie seule ; le choix peut être fait en fonction de l évaluation du risque et des facteurs de résistance à l hormonothérapie ou à la chimiothérapie, décision prise en RCP et validée par l oncologue référent en présence de la patiente. Cancers étendus (T3, N2 ou tout T4 ou tout N3) et cancers opérables d emblée avec une tumeur > 3 cm En cas de refus de la patiente d un traitement néo-adjuvant, la décision sera prise en RCP entre une mastectomie radicale et un traitement conservateur avec irradiation du sein et des aires ganglionnaires. Le traitement néo-adjuvant doit être décidé en RCP. La décision de traitement locorégional après traitement néo-adjuvant sera prise après RCP en prenant en compte les résultats mammographiques, échographiques et si besoin d IRM. Après chirurgie conservatrice l absence de complément dans le lit tumoral pour une patiente d âge < 70 ans relève d une discussion en RCP prenant en compte les risques de récidive locale. En cas d envahissement ganglionnaire massif la décision d irradier ou non le creux axillaire doit être discutée en RCP. La décision de traitement adjuvant après traitement médical néo-adjuvant sera prise en RCP (abstention, poursuite de la chimiothérapie, changement de chimiothérapie). Cancer du sein inflammatoire La prise en charge doit être décidée en RCP. Bien qu il n y ait pas d étude évaluant l intérêt d un traitement médical complémentaire, une chimiothérapie post-opératoire peut être proposée au cas par cas, après discussion en RCP. 8

9 Diagnostic Diagnostic clinique et par imagerie Le diagnostic d un cancer du sein non métastatique se fait (standards) (4) : par la clinique si l anomalie est visible et palpable, par imagerie. L examen clinique comporte (standards) (1;4) : un interrogatoire (anamnèse), un examen clinique proprement dit : taille de la tumeur (en cm) et volume mammaire (tour de poitrine + bonnet), mobilité de la tumeur, topographie de la tumeur (distance en cm par rapport au mamelon + rayon horaire), examen du revêtement cutané, examen du mamelon et de l aréole (Paget, déviation, rétraction), la recherche de signes inflammatoires (T4d) : PEV 2 : inflammation limitée à une partie du sein (1/3), PEV 3 : inflammation diffuse de l ensemble de la glande (mastite carcinomateuse), la palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires homo et contro-latérales, la recherche d une hépatomégalie, de points d appel osseux, pulmonaires, autres L imagerie pour caractériser la lésion et rechercher d autres lésions associées comporte (1;4) : une mammographie bilatérale avec 3 incidences et des incidences complémentaires (agrandissement, compressions localisées...) (standard), une échographie mammaire (option). Le compte rendu doit faire état d une description lésionnelle claire : nombre de lésions, localisation, taille, concordance clinique-écho-mammographique, conduite à tenir pour chacune d elles, proposition des types de prélèvements. Après le bilan clinique et par imagerie, il y a trois situations (4) : lésion infra-clinique : une biopsie préthérapeutique sera faite chaque fois que possible par micro ou macrobiopsie ; en cas de macrobiopsie, la décision est prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Le compte rendu de chacune des biopsies doit faire état de la conduite à tenir post biopsie, lésion clinique 3 cm permettant un traitement conservateur : une biopsie préthérapeutique sera proposée. En cas d impossibilité de la réaliser, une analyse histologique extemporanée sera indispensable, lésion localement avancée ou ne permettant pas un traitement conservateur : une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire est à réaliser avant tout geste biopsique invasif. Les ponctions cytologiques n ont pas de valeur diagnostique. Le recueil des antécédents familiaux doit faire partie de l interrogatoire initial (standard) : calcul d un score familial (annexe n 3) pouvant permettre de pr oposer une consultation d oncogénétique (2). 9

10 Diagnostic histopathologique Une biopsie exérèse diagnostique sera pratiquée en présence de lésions infra-cliniques pour lesquelles la microbiopsie/macrobiopsie n est pas réalisable, ou que le résultat est non contributif, ou s il s agit d une lésion à risque de sous-estimation. L examen histologique extemporané n est pas indiqué pour les lésions infra-cliniques (standard) (1;4). L examen histologique extemporané des lésions palpables n est indiqué que lorsque les prélèvements micro-biopsiques : n ont pas été faits ou pu être faits, n ont pas permis un diagnostic préopératoire. Bilan préthérapeutique Le bilan systématique comporte un interrogatoire et un examen clinique, une mammographie et si besoin une échographie (standards) (4). Une IRM mammaire peut être faite dans certains cas particuliers pour mieux analyser la taille tumorale et rechercher une multifocalité et une multicentricité (lésion mal évaluable (certains CLI), en cas de suspicion de multifocalité ou multicentricité sans cible fiable remettant en cause le traitement conservateur) (option). A la fin du bilan sénologique, il faut une synthèse reprenant pour chacune des lésions (standard) : sa localisation exacte, sa taille, la concordance clinique-écho-mammographique-irm, les résultats des biopsies, la conduite à tenir face à chacune d elles (surveillance, chirurgie ), le mode de repérage. En présence d un CCIS, aucun bilan ne sera réalisé, quels que soient la taille et le grade (4). Pour les lésions cliniques limitées pour lesquelles une mastectomie d emblée n est pas envisagée (T1, T2 < 3 cm et N0-1) il n y a pas d indication à prescrire des examens complémentaires (échographies hépatique et abdominale, scintigraphie osseuse, bilan biologique...) ou des dosages de marqueurs (CA 15-3 ou autres). Pour les carcinomes invasifs, si une mastectomie est envisagée, le bilan d extension devra être fait en préopératoire afin d éviter une mutilation à une femme déjà métastatique (4). En cas de signes d appel évoquant une extension à distance ou pour toute lésion classée T2 > 3 cm, T3, T4, et/ou N2 quel que soit le T, un bilan d extension est souhaitable (4). Ce bilan d extension comporte une radiographie thoracique, une échographie hépatique abdominale, une scintigraphie osseuse et un dosage du CA Tout autre examen n est justifié qu en cas d anomalie (scanner, IRM, TEP-Scan). La patiente doit être informée des raisons pour lesquelles des examens complémentaires sont faits et des options thérapeutiques possibles (1). 10

11 Traitement des carcinomes intra-canalaires Chirurgie Il est recommandé dans la mesure du possible d'avoir une histologie préalable par micro ou macro biopsie avant tout geste chirurgical envisagé quelque soit son étendue (5) (sauf si cela n'est pas réalisable ou si refus de la patiente, ce qui restent des situations exceptionnelles). La prise en charge doit être décidée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire afin d optimiser la qualité des stratégies thérapeutiques. Un traitement conservateur doit être proposé chaque fois que possible à la patiente (5). Le traitement conservateur est contre-indiqué dans les situations suivantes : lorsque l exérèse de la tumeur par rapport à la taille du sein ne permet pas un résultat esthétique de bonne qualité. On peut estimer cette taille aux alentours de 30 à 35 mm pour un sein moyen, micro-calcifications diffuses dans plus d un quadrant, existence de plusieurs lésions ne pouvant être enlevées de façon carcinologique satisfaisante avec un résultat esthétique correct, sein irradié précédemment. Certains arguments doivent faire discuter une mastectomie totale simple par rapport à un traitement conservateur : âge jeune, sein de petite taille, densité radiologique du sein élevée, grade histologique élevé, existence d un contexte familial, désir de la patiente. Il n y a pas d indication à une mastectomie sous-cutanée. Une biopsie préopératoire à visée diagnostique est recommandée s il est envisagé un traitement par mastectomie. Elle se fera si possible par prélèvement percutané. Une reconstruction mammaire immédiate est possible et devrait être proposée à la patiente (5). Dans le cas d une maladie de Paget strictement localisée au mamelon (biopsie cutanée positive) et sans anomalie radiologique (mammographie et échographie) : IRM mammaire (5), cette situation ne constitue pas une contre-indication au traitement conservateur. La patiente doit être informée : du résultat des examens qui ont été pratiqués et de leur signification, de la probabilité de bénignité ou de cancer, du résultat histologique d un éventuel prélèvement percutané, et de son caractère contributif ou non, du fait qu elle pourra subir plusieurs interventions et parfois une mastectomie différée en cas d impossibilité d exérèse complète des lésions (berges envahies). Chirurgie conservatrice Le repérage radiologique préopératoire (échographique ou radiologique orthogonal, stéréotaxique, avec ou sans hameçon) doit être intégré dans la technique opératoire en fonction de l image (taille, 11

12 situation, valeur prédictive positive estimée, traduction échographique), du sein (volume, consistance, diamètre de l aréole, laxité de la peau, cicatrices ) et de la voie d abord (1). La pièce doit être orientée pour l anatomopathologiste, et les recoupes, si elles existent, encrées et précisées pour le compte rendu (1). Une radiographie de la pièce opératoire orientée est systématique en cas de tumeur non palpable et de lésions mammographiques repérées. Une radiographie de la mastectomie sera réalisée lorsque le diagnostic est fait sur une biopsie percutanée, pour permettre aux pathologistes de pouvoir orienter leurs prélèvements. Elle est transmise au laboratoire d anatomopathologie en même temps que la pièce opératoire (standard) (1;4). L anomalie radiologique doit, dans la mesure du possible, être prélevée en monobloc et adressée au laboratoire non ouverte (1;4). Evidement axillaire Avant la chirurgie, il faut évaluer le risque que le CCIS diagnostiqué s accompagne de lésion(s) (micro)infiltrante(s) associée(s), ce qui nécessiterait un 2 ème temps chirurgical avec curage axillaire. En cas de chirurgie conservatrice, si lésion palpable ou suspicion de micro-invasion sur image radiologique ou sur biopsie : ganglion sentinelle (5). En cas de mastectomie totale simple (5) : il n y a pas d indication d évidement axillaire immédiat, si lésion palpable, suspicion de micro-invasion sur image radiologique ou sur biopsie, ou lésion étendue de haut grade : ganglion sentinelle, si mastectomie pour lésion étendue non de haut grade : le ganglion sentinelle peut être discuté. Anatomopathologie Un compte rendu anatomopathologique standardisé doit être utilisé (annexe n 2) (consensus régional). Le compte rendu histologique standard doit mentionner les éléments diagnostiques et pronostiques suivants : taille de la lésion, type histologique de la tumeur, grade histologique de la tumeur (grade nucléaire) et présence ou absence de nécrose, présence ou non de Paget du mamelon, appréciation des berges d exérèse, détermination des récepteurs hormonaux si hormonothérapie envisagée dans un essai thérapeutique. Reprise chirurgicale Une reprise chirurgicale (chirurgie conservatrice ou mastectomie) doit être proposée en cas d atteinte des berges d exérèse (< 2 mm) et/ou de positivité des prélèvements en périphérie de la pièce opératoire (5). 12

13 Radiothérapie post-opératoire Après chirurgie conservatrice L irradiation de la glande mammaire est indispensable après chirurgie conservatrice (5;6) à une dose de 45 à 50 Gy à raison de 5 fractions de 1,8 à 2 Gy par semaine, soit 25 à 28 fractions (standard) (4;7). Le lit d exérèse tumoral peut recevoir une dose totale de 60 à 70 Gy selon les berges et les caractéristiques de la tumeur, en particulier avant 50 ans (option). Un délai optimal de 3 à 6 semaines après la chirurgie doit être respecté pour commencer l irradiation. La surimpression ne doit pas être le traitement de rattrapage d un traitement chirurgical insuffisant (5). Après mastectomie totale Il n y a pas d indication d irradiation (6). Traitement adjuvant La prise en charge doit être décidée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ; l inclusion des patientes dans un essai thérapeutique est souhaitable. Il n y a pas d indication à la prescription d un inhibiteur de l aromatase en dehors d un essai (standard) (4). En cas de traitement conservateur, il n y a pas de consensus ; toute prescription de tamoxifène devra faire l objet d une décision multidisciplinaire et se situer dans les limites de l AMM. En cas de mastectomie, il n y a pas d indication à la prescription de tamoxifène dans un but de prévention du cancer du sein contro-latéral. Un bilan gynécologique clinique est nécessaire avant la prescription de tamoxifène ; il n y a pas d information scientifique permettant de recommander systématiquement un bilan échographique ou sonographique (4). Prise en charge des carcinomes lobulaires in situ La stratégie diagnostique est identique à celle des CCIS. Le diagnostic de CLIS est fait sur l examen anatomopathologique d un prélèvement biopsique (5). La prise en charge thérapeutique est orientée par la classification LIN (lobular intraepithelial neoplasia) divisée en trois catégories (LIN 1 à 3) (OMS 2003) : LIN 1 : Remplacement partiel ou complet, ou déplacement des cellules épithéliales normales des acini à l intérieur de un ou plusieurs lobules par la prolifération de cellules généralement uniformes, qui peuvent remplir, mais non distendre, les lumières acineuses atteintes, comparé aux acini adjacents non atteints. LIN 2 : Prolifération plus abondante de cellules identiques remplissant et distendant certains ou tous les acini. Les bordures acineuses restent distinctes et séparées avec persistance de stroma entre les différents acini. Quelques lumières acineuses résiduelles peuvent persister. LIN 3 : Type 1 : Prolifération de cellules identiques, mais parfois des cellules plus atypiques peuvent prédominer. Un paramètre important est le degré massif de distension des acini de telle 13

14 façon que les acini peuvent apparaître confluents. Le stroma interacineux est rarement visible (macroacinar LIN) CLIS. Type 2 : Cellules proliférantes de type «bague à chaton» ou pléiomorphe. Dans ce cas-là, une distension acineuse importante peut ne pas être présente (signet ring cell LIN, pleomorphic LIN). Type 3 : Distension acineuse avec nécrose centrale (necrotic LIN). Prise en charge des LIN 1 et 2 (5) LIN 1 : LIN 2 : une surveillance est recommandée, la surveillance est identique à celle décrite pour les CCIS traités par traitement conservateur, en cas de facteurs de risques (antécédents familiaux ou personnels, lésions histologiques à risques) ou de discordance radio-pathologique (prélèvements biopsiques non représentatifs de l image radiologique) : une biopsie chirurgicale peut être discutée. biopsie chirurgicale puis surveillance, la surveillance est identique à celle décrite pour les CCIS traités par traitement conservateur. Pour les LIN1 et LIN2, il n y aucune indication à réaliser une mastectomie, une radiothérapie ou une hormonothérapie. Prise en charge des LIN 3 (5) Le traitement initial des LIN3 repose sur une exérèse chirurgicale avec examen anatomopathologique de la pièce opératoire. La prise en charge est ensuite définie en fonction des résultats de cet examen. La surveillance est identique à celle décrite pour les CCIS traités par traitement conservateur. LIN 3 type 1 (non pléiomorphe et absence de nécrose et sans bague à chaton après examen de la pièce opératoire) : exérèse chirurgicale et examen anatomopathologique de la pièce opératoire, pas de reprise si berges atteintes (idem LIN1 et LIN2), pas de radiothérapie, pas d hormonothérapie, surveillance (cf. CCIS). LIN 3 type 2 ou 3 (pléiomorphe ou avec nécrose ou en bague à chaton après examen de la pièce opératoire) : exérèse chirurgicale et examen anatomopathologique de la pièce opératoire, obtention de berges saines pour le contingent pléomorphe et/ou le contingent avec nécrose et/ou bague à chatons. une radiothérapie peut être discutée, surveillance (cf. CCIS). 14

15 Traitement des cancers invasifs Cancers invasifs localement limités (T1-T2, N0-N1) Chirurgie Chirurgie conservatrice La patiente doit être informée qu elle pourra subir plusieurs interventions. La proposition d une chirurgie conservatrice doit être faite à la patiente si : la taille tumorale est 3 cm, le rapport volume tumoral/volume du sein peut permettre d obtenir un résultat esthétique satisfaisant, la tumeur est unifocale, il n existe pas de contre-indication à une radiothérapie post-opératoire, dans certaines localisations centrales ou rétro-aréolaires après discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Un traitement conservateur est contre-indiqué : en cas de tumeur multicentrique (dans plusieurs quadrants), pour les tumeurs de taille > 3 cm, si contre-indication ou antécédents de radiothérapie. Lorsque le traitement conservateur est contre-indiqué du seul fait de la taille de la tumeur et si la patiente souhaite pouvoir éventuellement bénéficier d un traitement conservateur, une chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée si l état général le permet. La chirurgie tumorale doit être suffisamment large pour obtenir des berges saines (standard) (4). Le repérage du lit d exérèse tumoral par mise en place per-opératoire de clip(s) est souhaitable (1;4). La pièce doit être orientée pour l anatomopathologiste, et les recoupes, si elles existent, encrées et précisées pour le compte rendu (1). La pièce opératoire ne doit pas être ouverte par le chirurgien (1). Mastectomie radicale modifiée Une mastectomie radicale modifiée est indiquée en première intention : en cas de tumeur multicentrique, dans certaines localisations centrales ou rétro-aréolaires si le traitement conservateur n est pas techniquement réalisable, et pour les tumeurs de taille > 3 cm en l absence de traitement néoadjuvant (refus ), si la patiente ne souhaite pas conserver son sein, en cas de contre-indication à la radiothérapie ou difficultés (ex. : personne âgée). Lorsqu une mastectomie est nécessaire, une reconstruction immédiate peut être proposée sauf si une irradiation complémentaire est envisagée ou si cette reconstruction risque de gêner le déroulement du traitement médical adjuvant. La reconstruction mammaire doit être discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. La mastectomie sous-cutanée est à proscrire dans tous les cas de carcinome mammaire (4). Chirurgie axillaire La recherche du ganglion sentinelle peut être proposée pour des patientes T0 T1 20 mm unifocal N0 M0 en absence des contre-indications habituelles : grossesse et allaitement, tumeur prélevée par biopsie chirurgicale, antécédent de radiothérapie, multifocalité, traitement néoadjuvant. Un examen extemporané macroscopique ou microscopique sera réalisé en per-opératoire. 15

16 La patiente est informée : du risque de curage axillaire si l examen extemporané du ganglion sentinelle est positif, du risque de ré-intervention si l examen extemporané est négatif, bien que le ganglion sentinelle soit secondairement positif. Un évidement ganglionnaire axillaire doit être réalisé pour tout cancer du sein infiltrant > 20 mm, traitement néo-adjuvant, tumorectomie première, antécédent de radiothérapie, multifocalité, grossesse et allaitement. Un évidement optimal standard doit comporter un minimum de 6 ou 10 ganglions (1;4). Cet objectif est en général obtenu par l évidement des étages I et II de Berg. La mise en place d un clip au sommet de l évidement est souhaitable (ciblage des champs d irradiation) (1). La pièce d évidement doit être orientée par la mise en place d au moins un repère à une extrémité (1). Anatomopathologie Un compte rendu anatomopathologique standardisé doit être utilisé (annexe n 2) (consensus régional). Pièce d exérèse limitée Le compte rendu histologique standard d une pièce d exérèse limitée doit mentionner les éléments diagnostiques et pronostiques suivants (4) : extension de la ou des lésion(s) tumorale(s) en millimètres (mesure du contingent infiltrant intégrant les données macro et microscopiques, ou mesure globale des lésions comprenant le contingent infiltrant et l éventuel contingent intracanalaire associé), type histologique de la tumeur, grade histologique de la tumeur et système de grading utilisé (standard : Elston et Ellis), pourcentage de carcinome canalaire in situ éventuellement associé, présence ou non d emboles péri-tumoraux, état des berges de la pièce, état des récepteurs hormonaux (RE et RP) établi par immunohistochimie, recherche de la surexpression Her 2 neu par immunohistochimie (FISH si nécessaire). La qualité de l exérèse est appréciée sur les berges de la pièce ou à partir de recoupes cardinales précisant : la distance en millimètres entre tout foyer de prolifération maligne et la limite d exérèse la plus proche, identifiée par rapport aux repères chirurgicaux, le caractère infiltrant ou intracanalaire de la lésion tumorale la plus proche de la limite chirurgicale, en cas d atteinte de la limite d exérèse par les lésions tumorales, l importance de cette atteinte sera quantifiée. Pièce de mastectomie Le compte rendu histologique standard d une pièce de mastectomie doit mentionner les éléments diagnostiques et pronostiques suivants (4) : siège et nombre des lésions tumorales, extension des lésions tumorales en millimètres (mesure du contingent infiltrant intégrant les données macro et microscopiques, ou mesure globale des lésions comprenant le contingent infiltrant et l éventuel contingent intracanalaire associé), type histologique des lésions tumorales, grade histologique de la tumeur et système de grading utilisé, pourcentage de carcinome canalaire in situ éventuellement associé, 16

17 présence ou non d emboles péri-tumoraux, présence ou non d une extension au mamelon (précisant sa topographie intracanalaire, infiltrante, emboles, maladie de Paget), présence ou non d un envahissement cutané, de l aponévrose ou du muscle pectoral, état des récepteurs hormonaux (RE et RP) établi par immunohistochimie, recherche de la surexpression Her 2 neu par immunohistochimie (FISH si nécessaire). Pièce d évidement axillaire Chaque ganglion de la pièce d évidement axillaire sera inclus en totalité, en coupes macroscopiquement sériées de 2 mm d épaisseur. Le compte rendu histologique standard doit préciser (4) : le nombre de ganglions examinés, le nombre de ganglions envahis (en indiquant l existence ou non de micrométastases et l utilisation éventuelle de la technique du ganglion sentinelle avant l évidement standard), Préciser s il s agit de cellules tumorales isolées (pn0(i+)), de micrométastases (de 0,2 à 2 mm : pn1mi) ou de métastases (> 2 mm : pn1 à 3). la présence ou non de rupture capsulaire, pour le ganglion sentinelle, l examen en immunohistochimie sur coupes fines. Après examen histologique les lésions seront classées selon la classification ptnm de l UICC (annexe n 1) (standard) (4;8). Bilan complémentaire post-opératoire Un bilan d extension à distance doit être réalisé (s il n a pas été réalisé en préopératoire) s il existe un envahissement ganglionnaire histologique ou si une mastectomie est envisagée après traitement conservateur. Traitement locorégional après chirurgie conservatrice La décision sera prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. La conduite à tenir est fonction de la qualité des berges d exérèse, du siège de la tumeur et de l envahissement ou non des ganglions axillaires. Berges non saines après chirurgie conservatrice Lorsque les berges d exérèse ne sont pas saines après chirurgie conservatrice une reprise chirurgicale doit être proposée : une chirurgie conservatrice pourra être envisagée s il est estimé qu elle peut conduire à une exérèse en tissu sain ; la patiente devra être avertie qu une 3 ème intervention peut être nécessaire : mastectomie si berges non saines, dans le cas contraire une mastectomie devra être proposée. Si une reprise chirurgicale est nécessaire, elle sera faite d emblée, à condition de ne pas différer la chimiothérapie au-delà de la 6 ème semaine après la chirurgie initiale. Sinon, elle sera différée à la fin de la chimiothérapie. Après reprise chirurgicale conservatrice une radiothérapie devra être proposée selon les modalités décrites plus loin. Si la mastectomie est refusée ou jugée non souhaitable (âge, état général ), une irradiation complémentaire sera proposée. Elle comportera une irradiation du sein à une dose de 50 Gy et du lit d exérèse tumoral à une dose de 60 à 70 Gy, selon les modalités ci-dessous (radiothérapie après chirurgie conservatrice) (consensus régional). 17

18 Berges saines après chirurgie conservatrice Une irradiation doit être réalisée sur le lit d exérèse tumoral, la glande mammaire et éventuellement sur les aires ganglionnaires selon la topographie de la tumeur et l envahissement ganglionnaire (standard). Radiothérapie post-opératoire Les modalités techniques de l irradiation du sein et des aires ganglionnaires doivent satisfaire aux critères d assurance qualité (standard) (9). Lorsqu une chimiothérapie adjuvante doit être réalisée, la radiothérapie ne devra débuter que trois semaines environ après la fin du dernier cycle. Radiothérapie après chirurgie conservatrice Irradiation de la glande mammaire Toute chirurgie conservatrice doit être associée à une irradiation de la glande mammaire (6) à une dose de 45 à 50 Gy à raison de 5 fractions de 1,8 à 2 Gy par semaine, soit 25 à 28 fractions, sauf cas particuliers où un fractionnement différent doit être employé (radiothérapie hypofractionnée) (ex. : personnes âgées) (standard) (4). La dose doit être la plus homogène possible dans le volume traité. La dose minimale ne doit pas être inférieure à 95 % de la dose de référence et la dose maximale ne doit pas être supérieure à 107 % de la dose de référence (9). Il est recommandé de repérer le lit d exérèse tumoral par un ou plusieurs clips métalliques afin de faciliter son repérage lors de la mise en traitement (consensus régional) (1;6). Une dose minimale de 60 à 66 Gy doit être délivrée sur le lit d exérèse tumoral pour une patiente d âge < 70 ans, même en cas de berges d exérèse saines (standard). L absence de complément dans le lit tumoral pour une patiente d âge < 70 ans relève d une discussion pluridisciplinaire prenant en compte les risques de récidive locale. Pour une patiente d âge > 70 ans, l indication de complément dans le lit tumoral sera fonction des facteurs de risque de récidive locale. Irradiation des aires ganglionnaires Creux axillaire Il n y a pas d indication d irradiation de la région axillaire après un curage complet (comportant au moins 10 ganglions prélevés), même en cas d envahissement axillaire (N+), sauf en présence d un envahissement ganglionnaire massif (4). En cas d envahissement ganglionnaire massif la décision d irradier ou non le creux axillaire doit être discutée en comité pluridisciplinaire (4;6). Aires ganglionnaires mammaires internes, sus et sous-claviculaires L irradiation de la chaîne mammaire interne est indiquée (standard) : en cas d envahissement des ganglions axillaires quelle que soit l atteinte ganglionnaire, pour les tumeurs centrales ou internes avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire. L irradiation des aires ganglionnaires sus et sous-claviculaires est associée à l irradiation de la chaîne mammaire interne (standard) (4). Cas particuliers Pour des lésions à faible risque (tumeur centrale ou interne < 1 cm, N-) on peut envisager de ne pas irradier les aires ganglionnaires. 18

19 Radiothérapie après mastectomie Irradiation de la paroi thoracique Cancer du sein non métastatique Une irradiation pariétale doit être proposée en présence d au moins un facteur de risque de récidive locale ou d évolution métastatique (4;6). Elle diminue le risque de récidive et augmente la survie dans les cas suivants : envahissement ganglionnaire axillaire, quel que soit le N, tumeur évoluée classée T3, T4, lésions multicentriques selon l importance des foyers, infiltration du pectoral, du mamelon ou du revêtement cutané, âge de la patiente < 35 ans. La dose délivrée sur la paroi thoracique doit être de 45 à 50 Gy à raison de 5 fractions de 1,8 à 2 Gy par semaine, soit 25 à 28 fractions (4). Irradiation des aires ganglionnaires mammaires internes, sus et sous-claviculaires L irradiation des aires ganglionnaires mammaires internes et/ou sus et sous-claviculaires diminue le risque de récidive locale. En cas d absence d indication d irradiation de la paroi thoracique, la radiothérapie des aires ganglionnaires obéit aux règles suivantes (4) : si la tumeur était centrale ou interne, l irradiation de la chaîne mammaire interne peut être proposée, l irradiation des aires ganglionnaires sus et sous-claviculaires est associée à l irradiation de la chaîne mammaire interne (4). Une technique de radiothérapie conformationnelle sera utilisée si possible pour l ensemble des indications ci-dessus. Traitement adjuvant Les facteurs prédictifs de la réponse aux traitements médicaux sont actuellement à la base des indications thérapeutiques dans les situations palliatives, néo-adjuvantes mais aussi adjuvantes. Les facteurs pronostiques gardent aussi leur place dans le choix de la stratégie. Ces facteurs pronostiques péjoratifs sont les suivants (4) : âge < 35 ans, récepteurs hormonaux négatifs (RE et RP négatifs), tumeur classée pt2, pt3 ou pt4, présence d emboles vasculaires péri-tumoraux, grade histologique SBR II (carcinomes canalaires) ou III. Rappels de classification TNM (annexe n 1) : T : plus grande dimension histologique de la tumeur, pn+ : pn1 à 3, pn- : pn0, pn0(i+), pn1mi. Le statut des récepteurs hormonaux (RE et RP) et la surexpression Her 2 neu sont appréciés par immunohistochimie. Le seuil de positivité est fixé à 10 % pour chacun des récepteurs : RH+ : au moins un des deux récepteurs est positif, RH- : les deux récepteurs sont négatifs. Ainsi, deux grands groupes sont à considérer : tumeurs Her 2 neu 3+ en IHC ou Her 2 neu 2+ en IHC avec amplification mise en évidence par la technique de FISH (groupe HER+), tumeurs Her 2 neu 2+ sans amplification mise en évidence par la technique de FISH, ou Her 2 neu 1+ (groupe HER-). 19

20 Dans chacun de ces groupes est définie la sensibilité hormonale en 3 catégories : forte hormonosensibilité (HS+), définie par la présence des deux récepteurs stéroïdiens avec une intensité de marquage de modérée (++) à forte (+++) dans plus de la moitié des cellules examinées, cette forte hormonosensibilité devant être pondérée par la présence d un grade fort ou d un indice de prolifération élevé, hormonosensibilité incertaine (HS+/-), définie par la présence d un seul récepteur positif, ou des deux mais à un niveau d expression inférieur à celui décrit pour la forte hormonosensibilité, absence d hormonosensibilité (HS-), définie par l absence d expression (< 10% de cellules positives) des deux récepteurs stéroïdiens. Le niveau de risque métastatique est également établi dans ces deux groupes (tous les facteurs pronostiques sont ceux déjà retenus dans le référentiel précédent) : bas risque : absence d atteinte histologique axillaire (évidement classique ou ganglion sentinelle) : pn0 ou pn0 GS- et tous les autres facteurs pronostiques suivants : pt < 2 et grade I et absence d emboles péri-tumoraux (E-) et présence d au moins un récepteur stéroïdien chez une femme de plus de 35 ans en l absence d expression et/ou d amplification de Her2, risque intermédiaire comportant deux sous-groupes : pn0 ou pn0 GS- mais avec au moins un des facteurs pronostiques péjoratifs suivants : pt 2 ou grade 2-3, ou emboles vasculaires, ou RE- et RP-, ou Her2 exprimé et/ou amplifié ou âge < 35 ans, pn1a mais avec un des récepteurs stéroïdiens présent et HER- (dans ce sous-groupe), haut risque comportant trois sous-groupes : pn1a et RE- RP- ou HER- (dans ce sous-groupe), pn1a et RE- RP- ou Her 2 neu 3+ ou amplifié, pn2. La prise en charge doit être décidée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ; il est recommandé d inclure ces patientes dans un essai thérapeutique. HER- Risque métastatique HS+ HS+/- HS- Bas Hormonothérapie Hormonothérapie - Intermédiaire Haut 1 : Hormonothérapie 2 : Chimiothérapie puis hormonothérapie Chimiothérapie puis hormonothérapie 1 : Chimiothérapie puis hormonothérapie 2 : Hormonothérapie Chimiothérapie puis hormonothérapie Chimiothérapie Chimiothérapie HER+ Risque métastatique HS+ HS+/- HS- Bas Intermédiaire Haut Chimiothérapie puis hormonothérapie et trastuzumab Chimiothérapie puis hormonothérapie et trastuzumab Chimiothérapie puis hormonothérapie et trastuzumab Chimiothérapie puis hormonothérapie et trastuzumab Chimiothérapie et trastuzumab Chimiothérapie et trastuzumab 20

21 Cas particuliers Les tumeurs pt1a sans aucun facteur pronostique péjoratif associé peuvent avoir ou non un traitement hormonal. Les tumeurs HER+ sans autre facteur pronostique péjoratif ou les tumeurs HER+ pour lesquelles il ne peut y avoir de chimiothérapie prescrite (grand âge, comorbidités) peuvent bénéficier de trastuzumab seul ou en association avec une hormonothérapie. Si la femme est en activité ovarienne la prescription de l hormonothérapie obéit aux règles de prescription précédemment définies. Le choix entre le tamoxifène seul ou le traitement séquentiel ou les inhibiteurs des aromatases seuls est fonction du niveau de risque métastatique global, en particulier du risque de métastase précoce. La catégorie de tumeurs HER- à risque métastatique intermédiaire peut être traitée soit par chimiothérapie puis hormonothérapie soit par hormonothérapie seule ; le choix peut être fait en fonction de l évaluation du risque et des facteurs de résistance à l hormonothérapie ou à la chimiothérapie, décision prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire et validée par l oncologue référent en présence de la patiente. Protocoles de chimiothérapie et d hormonothérapie adjuvantes La chimiothérapie est réalisée avant la radiothérapie. Elle doit débuter le plus tôt possible à partir du 8 ème jour post opératoire, avec un délai maximum de 35 jours (1). Les recommandations concernant les protocoles de chimiothérapie et d hormonothérapie sont décrits dans le document «Protocoles» régulièrement mis à jour en fonction des données de la littérature. Cancers étendus (T3, N2 ou tout T4 ou tout N3) et cancers opérables d emblée avec une tumeur > 3 cm Le traitement néo-adjuvant est un standard. En cas de refus de la patiente d un traitement néo-adjuvant, la décision sera prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire entre une mastectomie radicale et un traitement conservateur avec irradiation du sein et des aires ganglionnaires. Une mastectomie radicale sera préférée lorsqu elle est techniquement possible. Traitement néo-adjuvant La prise en charge doit être décidée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ; l inclusion des patientes dans un essai thérapeutique est souhaitable. Les objectifs d un traitement néo-adjuvant sont les suivants (4) : soit permettre un traitement conservateur en cas de régression tumorale suffisante dans les cancers d extension locorégionale limitée mais où la tumeur primitive est > 3 cm, soit traiter les cancers non métastatiques inopérables d emblée (T4a ou T4c, N2). Sont exclues a priori des indications d un traitement néo-adjuvant les situations où un traitement conservateur ne pourra être envisagé : les micro-calcifications associées évoquant un CCIS diffus, les tumeurs multifocales dans 2 quadrants différents, ou si les 2 tumeurs sont dans le même quadrant et si la distance entre les 2 tumeurs ne permet pas un traitement chirurgical conservateur avec un résultat esthétique de bonne qualité, certaines tumeurs centrales, le désir de la patiente de ne pas conserver son sein. 21

22 L obtention d un diagnostic anatomopathologique et le dosage des RH par microbiopsie est un préalable indispensable. La détermination du statut Her 2 neu est vivement recommandée sur cette biopsie. Une prise en charge au sein d une équipe pluridisciplinaire est recommandée. Le type de traitement néo-adjuvant dépendra de l âge de la patiente, du type histologique, du grade de la lésion, de la positivité des RH et du statut Her 2 neu : patientes 60 ou 65* ans et patientes > 60 ou 65* ans avec des RH- : une chimiothérapie première sera préférée (si l état général le permet) avec trastuzumab si surexpression d Her 2 neu. La patiente devra toujours être informée que la possibilité de traitement conservateur après traitement néo-adjuvant dépend de la réponse tumorale et que la mastectomie peut rester indiquée après traitement. patientes > 60 ou 65* ans et patientes 60 ou 65* ans avec lésion de bas grade RH+ : une hormonothérapie première est à discuter. Il n existe pas de consensus sur le type d hormonothérapie à proposer. La durée optimale du traitement est de 3 à 6 mois. en cas de tumeur exprimant Her 2 neu, un traitement par trastuzumab sera associé. * limite d âge à discuter au cas par cas en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Traitement locorégional après traitement néo-adjuvant La décision sera prise après Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en prenant en compte les résultats mammographiques, échographiques et si besoin d IRM. S il existe une nette diminution de la tumeur lors d un contrôle clinique précoce il faut poser un clip sous échographie pour retrouver le site tumoral lors du repérage préopératoire. Tumeurs opérables après traitement néo-adjuvant Le traitement locorégional sera adapté en fonction de la réponse tumorale : si la tumeur résiduelle 3 cm et si la chirurgie axillaire est possible : chirurgie conservatrice avec évidement axillaire, si la régression tumorale est insuffisante : une mastectomie radicale modifiée doit être proposée, dans tous les cas, un curage axillaire standard (niveau I et II de Berg) sera systématique. Le ganglion sentinelle est contre indiqué dans cette situation clinique. Une radiothérapie post-opératoire est systématiquement indiquée après chirurgie (conservatrice ou radicale) selon les mêmes indications que pour les tumeurs opérées d emblée (standard) (6). Radiothérapie post-opératoire Les modalités techniques de l irradiation du sein et des aires ganglionnaires doivent satisfaire aux critères d assurance qualité (standard) (9). Lorsqu une chimiothérapie adjuvante doit être réalisée, la radiothérapie ne devra débuter que trois semaines environ après la fin du dernier cycle. Ce sont les mêmes indications que pour les tumeurs opérées d emblée. Tumeurs techniquement inopérables malgré le traitement néo-adjuvant Le traitement locorégional est la radiothérapie exclusive. 22

23 Anatomopathologie Le compte rendu anatomopathologique mentionnera la réponse à la chimiothérapie selon une des classifications actuellement utilisées (Sataloff). Il n y a aucune recommandation quant à la validité de la classification pour la décision thérapeutique ultérieure. Un compte rendu anatomopathologique standardisé doit être utilisé (annexe n 2) (consensus régional). Pièce d exérèse limitée Le compte rendu histologique standard d une pièce d exérèse limitée doit mentionner les éléments diagnostiques et pronostiques suivants (4) : extension de la ou des lésion(s) tumorale(s) en millimètres (mesure du contingent infiltrant intégrant les données macro et microscopiques, ou mesure globale des lésions comprenant le contingent infiltrant et l éventuel contingent intracanalaire associé), type histologique de la tumeur, grade histologique de la tumeur et système de grading utilisé (standard : Elston et Ellis), pourcentage de carcinome canalaire in situ éventuellement associé, présence ou non d emboles péri-tumoraux, état des berges de la pièce, état des récepteurs hormonaux (RE et RP) établi par immunohistochimie, recherche de la surexpression Her 2 neu par immunohistochimie (FISH si nécessaire). La qualité de l exérèse est appréciée sur les berges de la pièce ou à partir de recoupes cardinales précisant : la distance en millimètres entre tout foyer de prolifération maligne et la limite d exérèse la plus proche, identifiée par rapport aux repères chirurgicaux, le caractère infiltrant ou intracanalaire de la lésion tumorale la plus proche de la limite chirurgicale, en cas d atteinte de la limite d exérèse par les lésions tumorales, l importance de cette atteinte sera quantifiée. Pièce de mastectomie Le compte rendu histologique standard d une pièce de mastectomie doit mentionner les éléments diagnostiques et pronostiques suivants (4) : siège et nombre des lésions tumorales, extension des lésions tumorales en millimètres (mesure du contingent infiltrant intégrant les données macro et microscopiques, ou mesure globale des lésions comprenant le contingent infiltrant et l éventuel contingent intracanalaire associé), type histologique des lésions tumorales, grade histologique de la tumeur et système de grading utilisé, pourcentage de carcinome canalaire in situ éventuellement associé, présence ou non d emboles péri-tumoraux, présence ou non d une extension au mamelon (précisant sa topographie intracanalaire, infiltrante, emboles, maladie de Paget), présence ou non d un envahissement cutané, de l aponévrose ou du muscle pectoral, état des récepteurs hormonaux (RE et RP) établi par immunohistochimie, recherche de la surexpression Her 2 neu par immunohistochimie (FISH si nécessaire). 23

24 Pièce d évidement axillaire Chaque ganglion de la pièce d évidement axillaire sera inclus en totalité, en coupes macroscopiquement sériées de 2 mm d épaisseur. Le compte rendu histologique standard doit préciser (4) : le nombre de ganglions examinés, le nombre de ganglions envahis (en indiquant l existence ou non de micrométastases et l utilisation éventuelle de la technique du ganglion sentinelle avant l évidement standard), Préciser s il s agit de cellules tumorales isolées (pn0(i+)), de micrométastases (de 0,2 à 2 mm : pn1mi) ou de métastases (> 2 mm : pn1 à 3). la présence ou non de rupture capsulaire, pour le ganglion sentinelle, l examen en immunohistochimie sur coupes fines. Après examen histologique les lésions seront classées selon la classification ptnm de l UICC (annexe n 1) (standard) (4;8). Traitement adjuvant après traitement médical néo-adjuvant Il n y a pas de standard. La décision sera prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (abstention, poursuite de la chimiothérapie, changement de chimiothérapie). Lorsque les 4 ou 6 cycles de chimiothérapie ont été effectués en préopératoire, il n y a pas indication d une chimiothérapie post-opératoire. En cas de tumeur surexprimant Her 2 neu, un traitement par trastuzumab sera donné en entretien. Une hormonothérapie post-opératoire est indiquée selon les mêmes modalités que pour les tumeurs opérées d emblée (tumeur récepteur positif). En cas d hormonothérapie néo-adjuvante, le traitement médical adjuvant sera adapté après réévaluation sur les bases du thésaurus adjuvant. 24

25 Cancer du sein inflammatoire La prise en charge doit être décidée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ; l inclusion des patientes dans un essai thérapeutique est souhaitable. Une mastectomie radicale modifiée est recommandée en cas de résidu tumoral. La persistance de signes inflammatoires locaux indique une radiothérapie qui pourra être exclusive ou suivie d une chirurgie. En cas de disparition des signes inflammatoires : si résidu tumoral : une mastectomie radicale modifiée est recommandée, si rémission clinique complète : la décision entre chirurgie conservatrice, chirurgie radicale ou irradiation exclusive doit être discutée. Une radiothérapie de la glande mammaire et des aires ganglionnaires est indiquée dans tous les cas. Bien qu il n y ait pas d étude évaluant l intérêt d un traitement médical complémentaire, une chimiothérapie post-opératoire peut être proposée au cas par cas, après discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Cancer du sein chez la femme âgée Il concerne les femmes de plus de 70 ans ou celles de plus de 65 ans présentant une ou des comorbidités significatives qui ne leur permettraient pas d être traitées de façon optimale avec tous les moyens de traitement disponibles. Prise en charge chirurgicale possible Soit selon les mêmes modalités que pour la femme plus jeune, soit exérèse sous anesthésie locale ou locorégionale. Traitement systémique quel que soit le statut ganglionnaire axillaire : RH- : discussion de chimiothérapie au cas par cas, RH+ : tamoxifène. Radiothérapie conforme au protocole proposé chez la femme plus jeune. Si difficultés, possibilité de proposer une radiothérapie hypofractionnée. Prise en charge chirurgicale impossible ou non souhaitée Micro ou macrobiopsie pour anatomopathologie et récepteurs : RH- : radiothérapie exclusive, RH+ : tamoxifène puis radiothérapie. Sein inflammatoire Si l état clinique et la FEV le permettent, discuter une chimiothérapie préopératoire avec anthracyclines ; si non, radiothérapie première puis chirurgie. 25

26 Cas particulier de la survenue du cancer du sein chez une patiente porteuse d un gène à mutation constitutionnelle délétère (BRCA1 ou BRCA2) Il n existe pas à ce jour de différence pronostique entre une personne porteuse d un gène à mutation constitutionnelle délétère (MCD) et une personne non MCD susceptible de modifier les décisions thérapeutiques. La position du groupe d experts INSERM-FNCLCC (2) est la suivante : - chirurgie conservatrice (option), - proposition d une chirurgie radicale à discuter au vu du risque de deuxième cancer dans le même sein (option), - le statut MCD ne contre indique pas en soi le traitement par radiothérapie (efficacité et toxicité équivalentes). Le statut MCD ne modifie pas les propositions de chimiothérapie et d hormonothérapie (les places respectives de l annexectomie bilatérale et de l hormonothérapie sont encore mal définies). 26

27 Surveillance après traitement La surveillance après traitement peut être effectuée par un autre médecin (formé en sénologie) que le cancérologue ; néanmoins si la patiente a bénéficié d une radiothérapie, une consultation annuelle en radiothérapie pendant une durée minimum de 5 ans sera prévue (10). Rythme de surveillance : - Carcinomes infiltrants : rythme semestriel pendant les cinq premières années puis annuel, en l absence de manifestation de rechute (standard) (4), - Carcinomes intra-canalaires stricts : surveillance clinique et mammographique annuelle ; pour les femmes jeunes, dans le cas d un traitement conservateur, une surveillance clinique semestrielle est recommandée (5). La surveillance doit comporter un examen clinique (cicatrice de mastectomie ou sein traité, paroi thoracique, territoires ganglionnaires, sein contro-latéral, recherche d une douleur du squelette axial, auscultation pulmonaire, palpation hépatique) lors de chaque consultation, et une mammographie annuelle bilatérale (avec au moins 3 incidences sur le sein traité) ou unilatérale si mastectomie, associée si besoin à une échographie (standard) (4). Pour les tumeurs traitées de façon conservatrice, une mammographie de référence sera systématiquement réalisée entre 6 et 12 mois après la chirurgie ou la radiothérapie. Après exérèse de microcalcifications, une mammographie unilatérale post-opératoire doit être pratiquée dans les 6 mois après la chirurgie. Il n y a aucune indication à la réalisation d examens complémentaires (imagerie, CA 15-3 ou autres marqueurs) destinés à la recherche d une extension à distance en l absence de signes d appel, ou en dehors d essais thérapeutiques (standard) (4;5). Si les antécédents familiaux de cancer du sein sont susceptibles de correspondre à une situation à risque, une consultation d oncogénétique pourra être effectuée. Chez les patientes porteuses d une mutation BRCA1 ou BRCA2 ou à haut risque de cancer du sein, une surveillance par IRM mammaire annuelle, associée au bilan mammographique et échographique, est recommandée (5). Patientes traitées par tamoxifène ou anti-aromatases Chez les femmes traitées par tamoxiféne, le suivi gynécologique systématique est uniquement clinique. Les examens complémentaires ne doivent être prescrits qu en cas de signe d appel (4). En cas de métrorragie chez une femme ménopausée, un examen clinique et une échographie pelvienne suivie d une hystéroscopie avec curetage biopsique ± résection doivent être programmées. Chez les femmes traitées par antiaromatases : - en cas de facteur de risque d ostéoporose : ostéodensitométrie au début du traitement ; en absence de facteur de risque : ostéodensitométrie dans l année et renouvelée tous les 18 mois pendant le traitement ; en l'absence d'ostéopénie ou d'ostéoporose sur l'ostéodensitométrie initiale, une surveillance ultérieure n'est pas obligatoire, alors qu'elle est recommandée dans le cas contraire avec examen à un an puis tous les 18 mois, - en cas de prescription de bisphosphonate pour ostéoporose, la surveillance par ostéodensitométrie n est pas systématique, - si la ménopause a été induite par la chimiothérapie avant que la femme n ait 50 ans, deux situations sont à considérer : la mise sous antiaromatase d emblée nécessite de vérifier que l insuffisance ovarienne perdure : suivi clinique trimestriel associé à un dosage de l estradiolémie, la mise sous antiaromatase après 2 à 3 ans de tamoxifène nécessite la mise en œuvre des mêmes précautions que ci-dessus. 27

28 Références (1) Service Evaluation des Pratiques. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - Chirurgie des lésions mammaires : prise en charge de première intention Agence Nationale d'accréditation et d'evaluation en Santé. (2) Eisinger F, Bressac B, Castaigne D, Cottu PH, Lansac J, Lefranc JP, et al. Identification et prise en charge des prédispositions héréditaires aux cancers du sein et de l'ovaire. Bull Cancer 2004 Mar;91(3): (3) Loi n du 4 mars 2002 relative aux dr oits des malades et à la qualité du système de santé (4) Mauriac L. Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des cancers du sein infiltrants non métastatiques. Bull Cancer 2002 Feb;89(2): (5) Institut National du Cancer. Cancer du sein in situ (6) Azria D, Bourgier C, Fourquet A, Marsiglia H, Tubiana-Mathieu N, Villet R. Cancers du sein - Indications de la radiothérapie Institut National du Cancer. (7) Chao K, Perez C, Brady L. Radiation Oncology : Management Decisions. 2 ed. Lippincott Williams & Wilkins; (8) Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002 Sep 1;20(17): (9) Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. International Commission on Radiation Units and Measurements; Report No.: 50. (10) Institut National du Cancer. Critères d'agrément pour la pratique de la radiothérapie externe

29 Indicateurs de qualité de la prise en charge Les coordonnateurs du groupe de travail «Référentiel» ont défini, à partir des recommandations du référentiel et des données de la littérature, les indicateurs les plus importants pour mesurer la qualité de la prise en charge des patientes. Carcinomes intra-canalaires Diagnostic Bilan préthérapeutique Proportion de patientes avec un ACR 4 ou 5 qui ont eu une intervention à visée diagnostique ou chirurgicale Proportion de patientes qui ont eu une mammographie lors du bilan préthérapeutique Pluridisciplinarité Accessibilité Proportion de patientes dont le dossier est passé en RCP Délai entre dernière mammographie et biopsie Délai entre dernière mammographie et chirurgie Délai entre la chirurgie conservatrice et la radiothérapie Chirurgie Proportion de patientes qui ont eu une chirurgie conservatrice Proportion de patientes traitées par mastectomie qui ont eu une reconstruction mammaire immédiate Proportion de patientes qui ont eu 1, 2 ou 3 chirurgies Proportion de patientes qui ont eu un évidement axillaire Proportion de patientes avec des berges d exérèse atteintes qui ont eu une reprise chirurgicale Anatomopathologie Proportion de comptes rendus mentionnant l ensemble des données suivantes : taille de la lésion, type histologique de la tumeur, grade histologique de la tumeur (grade nucléaire) et présence ou absence de nécrose, présence ou non de Paget du mamelon, état des berges de la pièce, état des récepteurs hormonaux (RH et RP) si hormonothérapie envisagée dans un essai thérapeutique, présence de micro-calcifications, cicatrice du mammotome retrouvée, présence de la radiographie de la pièce. Radiothérapie Proportion de patientes traitées par chirurgie conservatrice qui ont eu une irradiation à la dose conforme aux recommandations régionales 29

30 Hormonothérapie Proportion de patientes traitées par chirurgie conservatrice qui ont eu un traitement par tamoxifène Proportion de patientes participant à un essai thérapeutique Surveillance Proportion de patientes qui ont eu une mammographie dans les 16 mois suivant la chirurgie Cancers invasifs localement limités Diagnostic Bilan préthérapeutique Proportion de patientes dont le cancer a été diagnostiqué cliniquement ou par imagerie qui ont eu une biopsie Proportion de patientes avec une lésion limitée (T1, T2 < 3 cm et N0-1) qui ont eu des examens complémentaires (radiographie thoracique, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, CA 15-3) Pluridisciplinarité Accessibilité Proportion de patientes dont le dossier est passé en RCP (avant ou après chirurgie) Délai entre dernière mammographie et chirurgie Délai entre biopsie et chirurgie Délai entre la chirurgie et la chimiothérapie Délai entre la chirurgie et la radiothérapie en absence de chimiothérapie Délai entre la chimiothérapie et la radiothérapie Chirurgie Proportion de patientes avec une tumeur 3 cm et unifocale qui ont eu une chirurgie conservatrice Proportion d exérèses microscopiquement incomplètes (marges 1 mm) Proportion de patientes qui ont eu une exploration axillaire (évidement + ganglion sentinelle) Nombre de ganglions de l évidement axillaire Proportion de patientes participant à un essai thérapeutique pour le ganglion sentinelle Anatomopathologie Proportion de comptes rendus de pièces d exérèse limitée mentionnant l ensemble des données suivantes : taille de la lésion, type histologique de la tumeur, grade histologique de la tumeur et système de grading utilisé (standard : Elston et Ellis), pourcentage de carcinome canalaire in situ éventuellement associé, présence ou non d emboles péri-tumoraux, état des berges de la pièce, état des récepteurs hormonaux (RH et RP) (si négatifs : analyse des témoins internes et/ou externes), recherche de la surexpression Her 2 neu par immunohistochimie (FISH si nécessaire). Proportion de prélèvements non évaluables (pièces non en monobloc) 30

31 Proportion de comptes rendus de pièces de mastectomie mentionnant l ensemble des données suivantes : siège et nombre des lésions tumorales, taille des lésions, type histologique des lésions tumorales, grade histologique de la tumeur et système de grading utilisé, pourcentage de carcinome canalaire in situ éventuellement associé, présence ou non d emboles péri-tumoraux, présence ou non d une extension au mamelon, présence ou non d un envahissement cutané, de l aponévrose ou du muscle pectoral, état des récepteurs hormonaux (RH et RP) (si négatifs : analyse des témoins internes et/ou externes), recherche de la surexpression Her 2 neu par immunohistochimie (FISH si nécessaire). Proportion de comptes rendus de pièces d évidement axillaire mentionnant l ensemble des données suivantes : le nombre de ganglions examinés, le nombre de ganglions envahis, la présence ou non de rupture capsulaire, pour le ganglion sentinelle, l examen en immunohistochimie sur coupes fines. Bilan complémentaire Proportion de patientes avec un envahissement ganglionnaire qui ont eu un bilan post-opératoire d extension à distance (radiographie thoracique, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, CA 15-3) Traitement locorégional après chirurgie conservatrice Proportion de patientes traitées par chirurgie conservatrice avec des berges positives qui ont été réopérées Radiothérapie Après chirurgie conservatrice Proportion de patientes traitées par chirurgie conservatrice qui ont eu une irradiation à la dose conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes traitées par chirurgie conservatrice qui ont eu une irradiation des aires ganglionnaires axillaires Après mastectomie Proportion de patientes traitées par mastectomie qui ont eu une irradiation à une dose conforme aux recommandations régionales Traitement adjuvant Proportion de patientes qui ont eu une chimiothérapie avec un protocole conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes HS+ et HS+/- qui ont eu une hormonothérapie avec un protocole conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes HS- qui ont eu une hormonothérapie avec un protocole conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes traitées par chimiothérapie qui ont été réhospitalisées Proportion de patientes participant à un essai thérapeutique 31

32 Surveillance Proportion de patientes qui ont eu une mammographie dans les 16 mois suivant la chirurgie Cancers invasifs étendus Diagnostic Bilan préthérapeutique Proportion de patientes dont le cancer a été diagnostiqué cliniquement ou par imagerie qui ont eu une biopsie Proportion de patientes avec une lésion T3, T4, et/ou N2 quel que soit le T, ou avec des signes évoquant une extension à distance qui ont eu des examens complémentaires (radiographie thoracique, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, CA 15-3) Pluridisciplinarité Accessibilité Proportion de patientes dont le dossier est passé en RCP (avant chirurgie) Délai entre la biopsie et le 1er traitement médical (chimiothérapie ou hormonothérapie) Délai entre la dernière cure de chimiothérapie et la chirurgie Délai entre la chirurgie et l hormonothérapie Délai entre la chirurgie et la radiothérapie Traitement néo-adjuvant Proportion de patientes qui ont eu une chimiothérapie conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes qui ont eu une hormonothérapie conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes qui ont eu une biothérapie conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes participant à un essai thérapeutique Chirurgie Proportion de patientes avec une tumeur résiduelle 3 cm qui ont eu une chirurgie conservatrice Nombre de ganglions de l évidement axillaire Anatomopathologie Proportion de comptes rendus de pièces d exérèse limitée mentionnant l ensemble des données suivantes : taille de la lésion, type histologique de la tumeur, grade histologique de la tumeur et système de grading utilisé (standard : Elston et Ellis), pourcentage de carcinome canalaire in situ éventuellement associé, présence ou non d emboles péri-tumoraux, état des berges de la pièce, état des récepteurs hormonaux (RH et RP) (si négatifs : analyse des témoins internes et/ou externes), recherche de la surexpression Her 2 neu par immunohistochimie (FISH si nécessaire). 32

33 Proportion de comptes rendus de pièces de mastectomie mentionnant l ensemble des données suivantes : siège et nombre des lésions tumorales, taille des lésions, type histologique des lésions tumorales, grade histologique de la tumeur et système de grading utilisé, pourcentage de carcinome canalaire in situ éventuellement associé, présence ou non d emboles péri-tumoraux, présence ou non d une extension au mamelon, présence ou non d un envahissement cutané, de l aponévrose ou du muscle pectoral, état des récepteurs hormonaux (RH et RP) (si négatifs : analyse des témoins internes et/ou externes), recherche de la surexpression Her 2 neu par immunohistochimie (FISH si nécessaire). Proportion de comptes rendus de pièces d évidement axillaire mentionnant l ensemble des données suivantes : le nombre de ganglions examinés, le nombre de ganglions envahis, la présence ou non de rupture capsulaire. Traitement adjuvant Proportion de patientes traitées par chimiothérapie néo-adjuvante qui ont eu une chimiothérapie adjuvante Proportion de patientes HS+ et HS+/- qui ont eu une hormonothérapie avec un protocole conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes HS- qui ont eu une chimiothérapie avec un protocole conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes qui ont eu une biothérapie conforme aux recommandations régionales Proportion de patientes participant à un essai thérapeutique Surveillance Proportion de patientes qui ont eu une mammographie dans les 16 mois suivant la chirurgie 33

34 Elaboration du référentiel Groupe de travail Ce référentiel a été élaboré par le groupe de travail Référentiel du Groupe Thématique Régional Sein du Réseau de Cancérologie d Aquitaine : Dr Maryam ASAD-SYED Radiologue Institut Bergonié - Bordeaux Dr Christel BRETON-CALLU Oncologue radiothérapeute Institut Bergonié - Bordeaux Dr Laurent CANY Oncologue médical Clinique Francheville - Périgueux Dr Marc DEBLED Oncologue médical Institut Bergonié - Bordeaux Dr Nadine DOHOLLOU Oncologue médical Polyclinique Bordeaux Nord - Bordeaux Dr Anne FLOQUET Oncologue médical Institut Bergonié - Bordeaux Pr Dominique JAUBERT Oncologue médical Clinique Tivoli - Bordeaux Dr Hortense LAHARIE-MINEUR Oncologue radiothérapeute Clinique Tivoli - Bordeaux Dr Francis LIPINSKI Oncologue radiothérapeute Centre de Radiothérapie - Bayonne Dr Gaëtan MAC GROGAN Anatomopathologiste Institut Bergonié - Bordeaux Dr Louis MAURIAC Oncologue médical Institut Bergonié - Bordeaux Dr Nathalie QUENEL-TUEUX Oncologue médical Centre Hospitalier - Pau Dr Nathalie TRUFFLANDIER Oncologue médical Hôpital Saint-André - Bordeaux Dr Christine TUNON DE LARA Chirurgien Institut Bergonié - Bordeaux Avec la participation des méthodologistes du Réseau de Cancérologie d Aquitaine : Mme Isabelle CIRILO-CASSAIGNE Dr Hélène DEMEAUX Chargée d études Médecin coordonnateur Méthode d élaboration et de validation Depuis la création du RCA en 2000, des Groupes Thématiques Régionaux (GTR) se sont mis en place sur différentes thématiques (par localisation cancéreuse et par discipline transversale). Au sein du GTR Sein, un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué avec des coordonnateurs. Les membres du groupe de travail ont proposé, pour chaque partie de la prise en charge, des recommandations régionales à partir des recommandations nationales et internationales. Le référentiel complet a ensuite été validé en interne par l ensemble du groupe de travail, puis la version corrigée a été soumise à validation externe par un groupe de lecture (Groupes Thématiques Régionaux Sein, Radiothérapie, Oncologie médicale et Centres de Coordination en Cancérologie d Aquitaine (CCC)). Ce groupe de lecture, composé d experts de compétence, mode d exercice et origine géographique divers, a été consulté par courrier pour apprécier la qualité méthodologique, la validité scientifique, la lisibilité, la faisabilité et l applicabilité du référentiel. Le référentiel était accompagné d un questionnaire d évaluation établi à partir de la «Grille d évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique clinique» (AGREE Collaboration - janvier 2002). Publication et diffusion Ce référentiel est disponible sous forme : - de «version intégrale» présentant la méthode d élaboration, les recommandations, les indicateurs de qualité, les références bibliographiques, les contributeurs, les annexes, 34

35 - de «version abrégée» présentant uniquement les recommandations pour la pratique clinique. Le référentiel est diffusé sous forme papier dans chaque CCC, et mis à disposition sur le site du Réseau de Cancérologie d Aquitaine ( Mise à jour La mise à jour du référentiel se fera à intervalles réguliers qui seront définis par le Groupe Thématique Régional Sein : - chaque fois que les recommandations nationales et internationales connaissent des avancées diagnostiques et/ou thérapeutiques significatives, - au minimum tous les deux ans. Les membres du groupe de travail proposent des modifications des recommandations qui sont ensuite validées par l ensemble du Groupe Thématique Régional Sein. Indépendance par rapport aux organismes de financement L élaboration de ce référentiel n a fait appel à aucun financement extérieur, notamment de l industrie pharmaceutique. Prévention des conflits d intérêts Les membres du groupe de travail participant à la rédaction du référentiel ont effectué une «Déclaration publique d intérêts» auprès du RCA afin d identifier les conflits d intérêts potentiels qu ils pourraient avoir vis à vis de l industrie pharmaceutique concernant la thématique traitée dans le référentiel. Ils s engagent à rester indépendants de la dite industrie pharmaceutique au cours de leurs travaux sur ce référentiel. La déclaration est actualisée à chaque mise à jour du référentiel. 35

36 Annexe n 1 : Système de Bethesda 2001 American Joint Comittee on Cancer (AJCC) Revision of the American Joint Comittee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 (17) : VI e edition. Tumeur primaire T et pt Tx : la tumeur primitive ne peut pas être évaluée T0 : la tumeur primitive n est pas palpable Tis : carcinome in situ Tis (DCIS) : carcinome canalaire in situ Tis (LCIS) : carcinome lobulaire in situ Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente NB : la maladie de Paget associée à une tumeur est classée en fonction de la taille de la tumeur T1 : tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension T1mic : micro-invasion 1 mm dans sa plus grande dimension T1a : 1 mm < tumeur 5 mm dans sa plus grande dimension T1b : 5 mm < tumeur 1 cm dans sa plus grande dimension T1c : 1 cm < tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension T2 : 2 cm < tumeur 5 cm dans sa plus grande dimension T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b), comme précisé ci-après T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral T4b : oedème (y compris peau d orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein T4c : T4a + T4b T4d : cancer inflammatoire Ganglions lymphatiques régionaux N Un ganglion de la CMI est considéré comme suspect quand il peut être diagnostiqué par l examen clinique ou l imagerie, à l exclusion de la lymphoscintigraphie. Nx : les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent pas être évalués (par exemple déjà enlevés chirurgicalement) N0 : absence de ganglion lymphatique régional suspect N1 : ganglions axillaires homolatéraux suspects qui restent mobiles N2 : ganglions axillaires homolatéraux suspects, fixés entre eux ou à d autres structures ou ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l absence de ganglion axillaire suspect N2a : ganglions axillaires homolatéraux suspects, fixés entre eux ou à d autres structures N2b : ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l absence de ganglion axillaire suspect N3 : ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire) homolatéraux suspects ou ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, avec ganglions axillaires suspects ou ganglions sus-claviculaires homolatéraux suspects avec ou sans ganglion axillaire ou mammaire interne suspect N3a : ganglions axillaires suspects et sous-claviculaires homolatéraux N3b : ganglions mammaires internes homolatéraux suspects et ganglions axillaires suspects N3c : ganglions sus-claviculaires homolatéraux suspects 36

37 Ganglions lymphatiques régionaux pn Il s agit d une analyse histologique des ganglions enlevés chirurgicalement soit lors d un évidement axillaire, soit lors de la recherche du ganglion sentinelle. Dans ce 2 ème cas, la mention (sn : sentinel node) sera rajoutée. pnx : l envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés chirurgicalement ou non disponibles pour l analyse anatomopathologique du fait de l absence d évidement) pn0 : absence d envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d examen complémentaire à la recherche de cellules tumorales isolées pn0(i-) : absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, étude immunohistochimique négative (IHC) pn0(i+) : absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, IHC positive, avec des amas cellulaires 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire) pn0(mol-) : absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire négative (RT-PCR : reverse transcriptase polymerase chain reaction) pn0(mol+) : absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire positive (RT-PCR) pn1mi : micrométastases > 0,2 mm et 2 mm pn1 : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique pn1a : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires pn1b : envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique pn1c : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique (pn1a + pn1b) pn2 : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l absence d envahissement ganglionnaire axillaire pn2a : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm pn2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l absence d envahissement ganglionnaire axillaire pn3 : envahissement d au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sousclaviculaires (niveau III axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux pn3a : envahissement d au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou envahissement des ganglions sous-claviculaires pn3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique pn3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux Métastases à distance M MX : les métastases à distance ne peuvent pas être précisées M0 : absence de métastase à distance M1 : présence de métastases à distance 37

38 Stades Stade 0 Tis N0 M0 Stade I T1 N0 M0 Stade IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stade IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stade IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stade IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Stade IIIC quel que soit T N3 M0 Stade IV quel que soit T quel que soit N M1 38

39 Annexe n 2 : Comptes rendus anatomopathologiques st andardisés des prélèvements mammaires (biopsies, pièces de chirurgie) Les items surlignés correspondent aux items indispensables à la suite de la prise en charge. 39

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