Les lignes directrices de suivi des cancers les plus communs Volet survivance

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1 Les lignes directrices de suivi des cancers les plus communs Volet survivance Alain Bestavros MD, FRCPC Hémato-oncologue Professeur adjoint de clinique Université de Montréal 25 septembre 2015

2 Je suis guéri du cancer! On fait quoi maintenant?! Alain Bestavros MD, FRCPC Hémato-oncologue Professeur adjoint de clinique Université de Montréal 25 septembre 2015

3 Objectifs Établir une priorisation des interventions de suivi à long terme des cancers les plus communs. Définir le rôle du médecin de famille dans le suivi de ces patients survivants.

4 Survivance - volets Diagnostic de cancer Rémission complète PREVENIR ET DÉTECTER LA RÉCIDIVE TRAITEMENTS SUIVI & PRÉVENTION USUELS PRÉVENIR & DÉTECTER LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

5 Cancer: bientôt 1 personne sur 2! Canadian Cancer Statistics 2014

6 Survivants: taille de l enjeu CANCER (1 sur 2) A 5 ANS DÉCÉDÉS (1 sur 3) Calcul approximatif* (1 sur 2) x (2 sur 3) = * Assume que les patients vivants à 5 ans sont guéris (souvent mais pas toujours le cas, exemple LLC)

7 Canada: 1.5 million

8 Rates per 100K population for all malignant neoplasms UK (2014) Plus de cancers aujourd hui que dans le bon vieux temps?

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11 PRÉVENTION (ex: cancer du poumon DÉPISTAGE (ex: cancer du colon) THÉRAPIE (ex: lymphome)

12 Survivance - volets Diagnostic de cancer Rémission complète PREVENIR ET DÉTECTER LA RÉCIDIVE TRAITEMENTS SUIVI & PRÉVENTION USUEL PRÉVENIR & DÉTECTER LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

13 Sources American Society of Clinical Oncology (ASCO) European Society of Medical Oncology (ESMO) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Cochrane Reviews Cancer Care Ontario (CCO) BC Cancer Agency (BCCA) Institute of Medicine (IOM)

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15 Littérature manquante Survivance: nouvelle science Manque d études rigoureuses Très peu d études randomisées ou prospectives Études longues, complexes et couteuses Lignes de conduites souvent établies par des experts

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17 Survivance - Épidémiologie Proportion de tous les survivants Femmes Hommes Cancer du sein (41%) Cancer de la prostate (43%) Cancer du colon (10%) Cancer du colon (11%) Cancer gynécologique (8%) Cancer de la vessie (8%) Mélanome (7%) Mélanome (7%) Cancer de la thyroïde (6%) Lymphome (4%) Cancer du poumon (1%) Cancer du poumon (1%)

18 Cancer du sein 1 femme sur 8 développe un cancer du sein (12%) De celles-ci, 1 femme sur 3 développe une récidive

19 Récidive - Qui, Quand, Comment? 3 facteurs Stade (ganglions positifs versus négatifs) Sous-types (récepteurs hormonaux et HER2) Les traitements reçus Les lignes de conduite ne tiennent pas compte de ces facteurs personnalisation est à venir

20 Récidive Qui? Breast Cancer Research and Treatment 89: pp

21 Récidive - Quant? Récepteurs Hormonaux + Triple négatif HER2+ IMPAKT, ESMO 2014

22 Récidive Comment? TRAITEMENT LOCORÉGIONAL - Chirurgie - Radiothérapie TRAITEMENT SYSTÉMIQUE - Hormonothérapie - Chimiothérapie - Anti-HER2 SITES - Os - Poumons - Foie - SNC

23 Récidive Comment? Locorégionale Systémique (métastatique) Perspective Guérison encore possible Maladie chronique Risque Manifestations 4-7% (excluant nouveau primaire) Masse au sein, cicatrice ou paroi thoracique 15-40% Osseux, foie, poumons, SNC Recommandations (ASCO et ESMO) Questionnaire et examen physique Q3-6 mois x 3 ans puis q6-12 mois x 2 ans Examens Mammographie q 1an (IRM controversée) Aucun (tests sanguins et imagerie non recommandés en l absence de symptômes)

24 Revue Cochrane 2005 Méta analyse de 4 études randomisées 3055 patientes (stade I, II, et III) Comparaison de: Suivi dicté par les visites cliniques et mammographie q1an, vs Suivi intensif avec différents horaires de labo et imagerie Aucune différence sur la survie globale (HR: 0.96, CI ) Contre-intuitif pour les patients et les médecins!

25 Primum non nocere La détection précoce d une récidive systémique du cancer du sein entraine des interventions plus précocement, avec leurs toxicités associées, mais ne change pas la survie globale. Pourquoi? Maladie systémique implique maladie non guérissable Risques potentiels La fausse inquiétude des faux positifs ex: 80% des enzymites hépatiques pas reliées au cancer ex: le fameux nodule pulmonaire (30%-50% de la population générale) La fausse assurance des faux négatifs (ex: CA 15-3) Anxiété, radiation, interventions, coûts

26 Récidive: ce qu on peut faire Pour les médecins Suivre les recommandations (questionnaire, examen, mammographie) Investiguer seulement lorsque symptomatique Considérer consultation en génétique Pour les patientes Saines habitudes de vie (exercice, poids, alcool) Compliance avec le suivi (incluant hormonothérapie)

27 Complications des traitements Si a reçu ou reçoit hormonothérapie Tamoxifen: chaleurs, thrombophlébite et cancer utérin Inhibiteur de l aromatase: chaleurs, perte osseuse, arthralgies Osteodensitométrie q2ans, calcium et vitamine D Effets à long-terme des traitements Lymphœdème Cancers secondaires Cardiotoxicité (anthracyclines et Herceptin) Neuropathies (taxanes)

28 Cancer colorectal 1 personne sur 20 développe un cancer colorectal (5%) De celles-ci, 1 personne sur 3 développe une récidive

29 Récidive: Qui, Quand, Comment? 3 facteurs Colon versus rectum Stade (ganglions positifs versus négatifs) Marqueurs génétiques (ex: Instabilité micro-satellitaire) Les traitements reçus

30 Récidive - Qui? BCMJ, Vol. 45, No. 7, September 2003

31 Récidive - Quand? 80% dans les 3 premières années 95% dans les 5 premières années BCMJ, Vol. 45, No. 7, September 2003

32 Récidive Comment? TRAITEMENT SYSTÉMIQUE TRAITEMENT LOCORÉGIONAL - Chimiothérapie - Chirurgie - Radiothérapie (rectum) SITES - Hépatique - Pulmonaire - Ganglionnaire

33 Récidive Comment? La plupart des personnes avec récidive vont en mourir Mais il existe une minorité: Récidive local au foie ou au poumon Après hépatectomie partielle: 40% de survie à 5 ans Après résection pulmonaire: 40% de survie à 5 ans Les lignes de conduites tentent de donner la chance à cette minorité

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35 Méta analyse de 11 études (4055 patients) Stade II et III Impact de différentes stratégies de suivi: Intensif: CEA q3 mois et CT scan q1an Moins intensif: CEA q6 mois et 1 CT scan a 18 mois Pas de suivi: selon symptômes

36 SURVIE GLOBALE Détecter la récidive précocement améliore la survie Cout-bénéfice estimé à 6000$ US par année de vie

37 Récidive Comment? Locale (ou Hépatique ou Systémique nouveau primaire) pulmonaire isolé (métastatique) Perspective Guérison encore Guérison encore Maladie possible possible chronique Recommandations (ASCO et NCCN) Questionnaire et examen physique Q3-6 mois x 3ans puis q6-12 mois x 2 ans Examens Colonoscopie 1 an post chirurgie puis selon résultat CEA q3-6 mois x 5 ans CT scan q1an x 3 Aucun (tests sanguins et imagerie non recommandés en l absence de symptômes)

38 Récidive: ce qu on peut faire Pour les médecins Suivre les recommandations (questionnaire, examen, colonoscopie) Surveillance intensive (CEA + CT scan) si candidat à résection curative Sinon, investiguer seulement lorsque symptomatique Considérer consultation en génétique Pour les patients Saines habitudes de vie (exercice, poids, alcool) AINS: réduction des nouveaux primaires et récidives (?)

39 Complications des traitements Chirurgie: stomie Traitement local: diarrhées, incontinence, dysfonction urinaire, sexuelle Chimiothérapie neuropathies (oxaliplatin)

40 Cancer de la prostate 1 homme sur 6 développe un cancer de la prostate De ceux-là, 1 homme sur 4 aura une récidive

41 Qui, Quand et Comment? Maladie très hétérogène Risque déterminé par taille, score Gleason et ganglions Patients âgés Dépistage identifie beaucoup de cancers très précoce (APS..) La plupart ont un comportement indolent Bas risque: surveillance active La plupart des survivants d un cancer de la prostate meurent d autre chose

42 Récidive - Qui et Quand?

43 Récidive Comment? TRAITEMENT LOCORÉGIONAL TRAITEMENT SYSTÉMIQUE - Chirurgie - Radiothérapie - Hormonothérapie - Hormonothérapie - Chimiothérapie SITES - Os - Ganglions - Poumons

44 Recommandations Excluant ceux sous surveillance active (pas des survivants) Perspective Locale Guérison encore possible Systémique (métastatique) Maladie chronique Recommandations (ASCO et ESMO) Examens Questionnaire et examen physique Q6 mois x 5 ans puis annuellement Examen rectal q1 an (si pas de prostatectomie) APS q6 mois x 5 ans puis annuellement Seulement si APS augmente: CT scan et scintigraphie osseuse

45 Complications des traitements Hormonothérapie Cardiovasculaire (cause no 1 de décès) Féminisation.. (gynécomastie) Ostéoporose (Ostéodensitométrie) Radiothérapie et chirurgie Dysfonction urinaire et sexuelle

46 Objectifs Établir une priorisation des interventions de suivi à long terme des cancers les plus communs. Définir le rôle du médecin de famille dans le suivi de ses patients survivants.

47 MD de famille et spécialistes: Qui fait quoi? Surveillance par MD de famille versus spécialistes est aussi bonne (études randomisées en cancer du sein et du colon) Aucune différence sur délai de récidive, mortalité, qualité de vie, anxiété, satisfaction du patient. Plus de soins de préventions par MD famille Plus de soins pour les comorbidités par MD famille. Model partagé est suggérée par littérature (ASCO et IOM) ASCO 2013: Un plan de suivi devrait être envoyé par la spécialiste au MD de famille avec les étapes du suivi

48 Rôles partagés A la fois une force (approche multidisciplinaire) Et une faiblesse (entre deux chaises, duplicata..) Facteur déterminant: COMMUNICATION Surtout lors des périodes de transition

49 Conclusion Survivance: enjeu majeur et nouvelle science Principes Détecter la récidive dans la mesure où impact sur survie possible Primere non nocere Suivre les complications des traitements Suivi et prévention useuls Formaliser et individualiser un plan du survivant (ASCO SCP)

50 CE N EST PAS LA FIN D UNE TRISTE HISTOIRE, MAIS LE DÉBUT D UNE BELLE AVENTURE

51 MERCI

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53 Conflits d intérêts J ai déjà agi à titre de consultant et/ou reçu des fonds de recherche de: Amgen Celgene Eisai Genomic Health Merck Novartis Roche

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