De l intérêt de la structuration et de la codification des données médicales en soins de santé primaire.

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Paulette Laframboise
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1 Intérêt pour l Assurance de la qualité des soins, de la structuration et de la codification des données médicales Assemblée Générale du CeNIM le 9 mars 2002 De l intérêt de la structuration et de la codification des données médicales en soins de santé primaire. Conférence du docteur Joseph Huberty Un des objectifs de l établissement de normes en matière de dossier médical informatisé est la possibilité d assurer les analyses nécessaires à l assurance de qualité des soins. L assurance de qualité L assurance de qualité trouve son origine dans l industrie. Il s agit de la capacité d un produit à rencontrer la demande Cela nécessite de construire et de proposer des outils efficaces pour évaluer le déroulement d un processus. La Wonca a appliqué cette définition pour la médecine de famille : c est une action planifiée ou un programme qui inclut l évaluation des performances, et qui a comme objectifs d assurer que les soins aux patients soient maintenus ou amenés à des standards préétablis. Le schéma suivant visualise les différents niveaux de l assurance de qualité des soins. Sur la face supérieure, on trouve les personnes concernées : prestataires de soins, patients, décideurs et assureurs. Sur la face latérale, on trouve les différents terrains d analyse et d application : santé individuelle, santé communautaire, implication locale ou plus large. Sur la face avant se situent les actions : sélection des matières, développements de standards, évaluations des soins, proposition de changements et suivis.

Conférence du docteur Joseph Huberty Un des objectifs de l établissement de normes en matière de dossier médical informatisé est la possibilité d assurer les analyses nécessaires à l assurance de

2 Le dossier médical informatisé est donc une des matières sélectionnées. Cela rentre bien dans le cadre du consensus à propos des fonctions du dossier : En plus d être le symbole de la relation et de la confiance entre le praticien et le patient, le dossier doit être un outil permettant des fonctions de synthèse, une aide à la décision dans l incertitude, une assistance à la coordination des soins, et enfin un instrument de gestion de l activité/productivité. Une démarche de qualité implique l analyse des processus. Pour analyser, il faut pouvoir compter ; pour compter, il faut pouvoir séparer, catégoriser : c est la structuration. L analyse nécessite aussi l utilisation d un langage commun : c est le besoin d une terminologie commune et d un codage. C est ce qui a été développé au sein des commissions de l EMDMI : à savoir le modèle unifié, le sous contact et l épisode de soins. Le modèle unifié Le modèle unifié résulte de l analyse de plus d une trentaine de modèles de structuration de la relation médicale. Il a été déterminé en tenant compte des besoins de tous les systèmes de soins : primaire, secondaire et tertiaire. Voici une représentation schématique de ce modèle. Un sujet consulte le système de soins. Le problème de départ amené par le patient est appelé élément de soins. La démarche est le point de rencontre avec le système de soins, via le prestataire. Le prestataire et le sujet, devenu patient, vont donc avoir un ou plusieurs contacts. Au cours de ceux-ci, l élément de soins apporté par le patient sera pris en compte par le prestataire dans un sous - contact. Le suivi sera assuré par l épisode de soins. Le sous - contact Un sous - contact est donc la partie d un contact consacrée à un élément de soins. La structuration de ce sous contact fait appel à la structuration SOAP (selon l acronyme de Weed inauguré dans les années 1930) : Subjectif (motif de rencontre et anamnèse), Objectif (aussi appelé procédures pré appréciation), Appréciation (ou Hypothèse de travail, dans l incertitude), Plan de soins.

outil permettant des fonctions de synthèse, une aide à la décision dans l incertitude, une assistance à la coordination des soins, et enfin un instrument de gestion de l activité/productivité.

3 L épisode de soins Le suivi dans le temps de la pathologie présentée par le patient sera assurée par la notion d épisode de soins. Les différents éléments du sous contact forment le noyau de l épisode de soins. Le langage commun et le codage La saisie des données se fait le plus souvent encore par l usage du langage naturel. Celui-ci est certainement le plus riche en détails, mais il est aussi le plus difficile à analyser. Le besoin de comparer les processus demande une terminologie commune. Si l on veut que les opérations d analyse et d agrégation de données soient réalisables par une machine, un codage minimum est nécessaire. En ce qui concerne l aspect opératoire des soins de santé primaire, les experts de l EMDMI ont porté leur choix sur la CISP. La CISP La Classification Internationale des Soins Primaires (traduction française de l ICPC réalisée par CARE Editions) est un système classificatoire permettant la catégorisation de l activité médicale, reprenant les items les plus souvent rencontrés en soins de santé primaires en termes de motifs de rencontre, procédures et maladies. Le classement n est pas basé sur l étiologie, mais bien sur la topographie des principaux systèmes corporels. La CISP est déjà utilisée dans de nombreux pays pour l analyse de soins de santé primaire. La CISP est divisée en chapitres topographiques : A B D F H K L N P R S T U W X Y Z Général Sang Digestif Œil Oreille Circulatoire Ostéo-articulaire Neurologie Psychologique Respiratoire Cutané Endocrinien Urologie Grossesse Génital féminin Génital masculin Social

Celui-ci est certainement le plus riche en détails, mais il est aussi le plus difficile à analyser. Le besoin de comparer les processus demande une terminologie commune.

4 Ces chapitres sont croisés avec des composants, désignés par deux chiffres : Symptômes et plaintes 01 à 29 Procédures diagnostiques et préventives 30 à 49 Procédures thérapeutiques 50 à 59 Résultats de tests 60 à 61 Administratif 62 Références et autres motifs de contact 63 à 69 Diagnostics et maladies 70 à 99 Représentation schématique de la CISP Voici un exemple de codage d un sous contact : Douleur de la cheville Examen clinique Entorse de la cheville L77 Radiographie L41 Médication L50 Immobilisation Certificat L62 L16 L31 L54 La simplicité du système utilisé permet une prise en mains rapide. Les limites de la CISP Mais cette simplicité montre aussi les limites de la classification, principalement un manque de spécificité. Cette simplicité n est pas un obstacle pour l analyse opératoire, mais est handicapante dès lors qu il s agit de tenir à jour les index diagnostiques des patients. En effet, la CISP n est pas une nomenclature complète des tous les termes utilisés et ne saurait répondre à tous les besoins terminologiques des prestataires.

Douleur de la cheville Examen clinique Entorse de la cheville L77 Radiographie L41 Médication L50 Immobilisation Certificat L62 L16 L31 L54 La simplicité du système utilisé permet une prise en mains

5 D autre part, au niveau des soins de santé secondaires ou tertiaires, c est la Classification Internationale des Maladies de l OMS qui est déjà utilisée depuis de nombreuses années. L avenir L avenir du système proposé passe donc par la liaison entre la CISP et la CIM, ainsi que vers d autres systèmes classificatoires comme l ATC. Ceci est en train de se mettre en place puisque des experts travaillent dès aujourd hui à la réalisation d un système de transcodage entre la CISP et la CIM, outil qui devrait être mis gratuitement à la disposition des utilisateurs et des concepteurs de logiciels. Conclusion A l heure où la médecine générale cherche une nouvelle reconnaissance, il est important qu elle s équipe d outils d évaluation lui permettant de cibler ses performances et ses besoins. Le modèle unifié, la codage de l activité à l aide de la CISP (avec transcodage vers la CIM pour les maladies), la structuration SOAP avec la gestion du temps à travers l épisode de soins peuvent être de ces outils.

Ceci est en train de se mettre en place puisque des experts travaillent dès aujourd hui à la réalisation d un système de transcodage entre la CISP et la CIM, outil qui devrait être mis gratuitement à

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