Référentiel de Prise en Charge du Cancer du Sein Adjuvant Groupe Sein OncoLR, Janvier 2013

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Hippolyte Gauvin
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1 Référentiel de Prise en Charge du Cancer du Sein Adjuvant Groupe Sein OncoLR, Janvier 2013 Coordonnateurs : William Jacot, Marian Gutowski, Gilles Romieu, André Mathieu

2 Synthèse Calcul du risque de récidive à 10 ans et du bénéfice de la CT via Adjuvant! Online Bénéfice de la CT sur la SSR à 10 ans inférieur à 3% Bénéfice de la CT sur la SSR à 10 ans compris entre 3 et 7% Bénéfice de la CT sur la SSR à 10 ans 7% Pas de CT Prise en compte en RCP des facteurs prédictifs et pronostiques additionnels (2) CT

SSR à 10 ans compris entre 3 et 7% Bénéfice de la CT sur la SSR à 10 ans 7% Pas de

3 Rationnel L indication d un traitement adjuvant est directement liée Au risque de récidive estimé selon divers facteurs pronostiques A l efficacité attendue des thérapeutiques adjuvantes (facteurs prédictifs) Le thésaurus du groupe Sein du réseau OncoLR considère, au vu des données actuelles de la littérature, que l estimation du risque de récidive et du bénéfice thérapeutique, plutôt qu être segmentée (faible / intermédiaire / élevé comme retenu dans bon nombre de conférences de consensus), peut être envisagée comme un continuum (probabilité individuelle de rechute et de décès estimée selon l outil Adjuvant! Online [ permettant une appréciation du risque et des choix thérapeutiques adaptés au cas de la patiente.

thérapeutique, plutôt qu être segmentée (faible / intermédiaire / élevé comme retenu dans bon nombre de conférences de consensus), peut être envisagée comme un continuum (probabilité

4 Facteurs Pronostiques et Prédictifs Considérés Facteurs pronostiques Facteurs prédictifs Commentaires Envahissement ganglionnaire* Taille tumorale* HER2* Récepteurs hormonaux* Emboles vasculaires* Grade histologique* Age* Co-morbidités* HER2* Récepteurs hormonaux* Grade histologique* Nombre de mitoses Ki 67 Risque superposable à celui d un envahissement ganglionnaire CT systématiquement discutée si < 35 ans Score de Charlson Si bénéfice additionnel de la CT compris entre 3 et 7% Si bénéfice additionnel de la CT compris entre 3 et 7% UPA PAI-1 UPA PAI-1 Selon disponibilité de la technique (ICM Montpellier), chez les patientes N0 *: paramètres évalués systématiquement

celui d un envahissement ganglionnaire CT systématiquement discutée si < 35 ans Score de Charlson Si bénéfice additionnel de la CT compris entre 3 et 7% Si bénéfice

5 Référentiel Les RPC de Saint Paul de Vence 2009 proposent de retenir une indication de chimiothérapie adjuvante à partir d une amélioration de la survie sans récidive de 5% à 10 ans estimée via Adjuvant! Online. ( L outil de décision développé ci-dessous se propose de prendre en compte des données additionnelles non analysées dans Adjuvant! Online afin d offrir un espace de discussion argumentable dans une zone de bénéfice compris entre 3 et 7% Évaluation individuelle du risque par Adjuvant! Online, complétée par l utilisation de facteurs pronostiques et/ou prédictifs additionnels (HER2, emboles vasculo-lymphatiques péritumoraux, UPA PAI-1, nombre de mitoses, niveau d expression des RH ) Il est proposé que la présence d emboles vasculo-lymphatiques péritumoraux, au vu du risque de récidive associé, soit assimilée à un envahissement ganglionnaire (1 à 3 N+) Cet outil d aide à l évaluation pronostique et prédictive n est valable que pour les carcinomes canalaires invasifs, les histologies lobulaires et sous-groupes histologiques particuliers (médullaires, adénoïdes kystiques ) relevant d une discussion en RCP

Online afin d offrir un espace de discussion argumentable dans une zone de bénéfice compris entre 3 et 7% Évaluation individuelle du risque par Adjuvant!

6 Référentiel Evaluation individuelle du bénéfice additionnel de la chimiothérapie par Adjuvant! Online, en soustrayant le bénéfice apporté par l hormonothérapie (IA en situation post-ménopausique) à celui de l hormono-chimiothérapie Dans les tabeaux de contingence, la chimiothérapie prise en compte est de 3 ème génération incluant une anthracycline et un taxane (type 3 FEC T), Dans le cas d une chimiothérapie de 2 ème génération (type 6 FEC 100 ou 4 TC), un calcul de l amplitude de l effet thérapeutique directement sur l outil web est nécessaire. Les co-morbidités prises en compte dans les tableaux de contingence (1) sont moyennes pour l âge («average for age» des options Ajuvant! Online) pour ce qui est des calculs dans les tableaux de contingence. Ceux-ci ne sont donc pas adaptés pour la décision dans le cas de patientes présentant des comorbidités significatives, situation nécessitant une utilisation directe de l outil Adjuvant! Online (

compte est de 3 ème génération incluant une anthracycline et un taxane (type 3 FEC 100 3 T), Dans le cas d une chimiothérapie de 2 ème génération (type 6 FEC 100 ou 4 TC), un calcul de l amplitude de

7 Référentiel Indication de CT posée sur un bénéfice 7 % SSR à 10 ans additionnel après HT optimale si RH + absolu si RH- Discussion en RCP entre 3 et 7 % CT : associations concomitantes ou séquentielles anthracyclines - taxane Autres CT envisageables: 4 ou 6 cycles, FEC 100, TC (docetaxel cyclophosphamide) CT HER +++ : associations séquentielles anthracyclines puis taxane* trastuzumab, TCH (docetaxel, carboplatine, trastuzumab)

anthracyclines - taxane Autres CT envisageables: 4 ou 6 cycles, FEC 100, TC (docetaxel cyclophosphamide) CT

8 Référentiel HER2 +++: si pt1b N0 ou pt1a N+, CT + trastuzumab Age < 35 ans: CT (discussion RCP en cas de tumeurs pt1abn0 ou de biologie favorable) Age 75 ans: évaluation Oncodage, puis si besoin consultation oncogériatrique Pas de CT dans les pt1an0 sans discussion RCP

favorable) Age 75 ans: évaluation Oncodage, puis si besoin

9 Référentiel Hormonothérapie : Pré ménopause Tamoxifene Post ménopause IA ou traitement séquentiel (IA d emblée si N+) Pour une durée de 5 ans, discussion RCP avant Relais par 2 ans d IA Proposition de 8 ou 10 ans de Tamoxifene Absence d indication validée pour les agonistes de la LHRH dans cette indication Annexectomie à visée anti-hormonale (Méta analyse de l EBCTCG, Lancet 2005; 365: ) Recommandation : à proposer aux patientes N+ à partir de 45 ans pour permettre la mise sous IA Sous réserve de validation RCP

pour les agonistes de la LHRH dans cette indication Annexectomie à visée anti-hormonale (Méta analyse de l EBCTCG, Lancet 2005;

10 Éléments additionnels à AOL! à prendre en compte en RCP Amplitude de l effet thérapeutique attendu UPA / PAI-1 (quand disponible pour les N0) Prolifération (Index Mitotique / Mitoses / KI67) Intensité d expression du RE Dissociation des RH (RP-) Taille si proche des limites

attendu UPA / PAI-1 (quand disponible pour les N0) Prolifération

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