Surveillance de l état du patient(conscience, cyanose, types de dyspnée)

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1 Surveillance de l état du patient(conscience, cyanose, types de dyspnée) 1 1. Introduction 2. Surveillance de la respiration 2.1. Définition 2.2. Observation Quand? Quoi? 2.3. Modifications pathologiques de la respiration Manifestations subjectives accompagnant la dyspnée Manifestations objectives de la dyspnée 2.4. Autres symptômes en relation avec la respiration : Cyanose Asphyxie, carbonarcose Tirage Vomique Hémoptysie Toux Formes cliniques de la toux Expectoration 2.5. Implication infirmière Maintenir de la perméabilité des voies respiratoires Augmenter l efficacité de la ventilation pour favoriser une amplitude thoracique maximum Assurer un apport d oxygène suffisant Diminuer les besoins en oxygène de l organisme Réduire l angoisse du patient Education sanitaire Education quant à l utilisation de certains médicaments Respect des règles d hygiène hospitalières 3. Adaptation du concept de soin à la surveillance du patient oxygéno-dépendant 3.1. Que surveiller? Etat de conscience du patient Le positionnement des appareillages Identifier les signes carbonarcoses Adaptation du volume d O² administré Proscrire toutes formes de tabac, l oxygène est inflammable Avant le transport, s assurer du remplissage des bonbonnes

2 4. Indications de l oxygénothérapie 4.1. L hypoxémie : quelques généralités Définition Signes d hypoxémie Hypoxie aiguë Hypoxie chronique ou de longue date 4.2. Signes cliniques de l hypoxémie Signes respiratoires Signes en faveur d une cause cardiaque Signes neuro-psychiques Asthme Embolie pulmonaire Pneumopathie systématisée 4.3. Considérations d ordre cliniques 2 5. Signes d oxygénation inadéquate 6. Conclusions 6.1. Examen clinique 6.2. Catégorisation de la dyspnée 6.3. Signes associés à la dyspnée 7. Tableau récapitulatif

3 Surveillance de l état du patient(conscience, cyanose, types de dyspnée) 3 1. Introduction Un peu d histoire : le dictionnaire LAROUSSE définit le soin comme «une attention, une application envers quelqu un ou quelque chose» : en revanche, il donne aux soins le sens «de moyen par lesquels on s efforce de rendre la santé à un malade». Plus précisément, on peut dire que les «soins infimiers» sont les interventions à visée thérapeutique, préventive ou diagnostique effectuée par un infirmier ou une infirmière sur un patient. (http : //FR.wikipedia.org/wiki/soins infirmiers.29/o5/2006) 2. Surveillance de la respiration 2.1. Définition : ensemble des phénomènes mécaniques, physiques et chimiques qui permettent les échanges gazeux (O² - CO²) entre l organisme et le milieu extérieur ; amenant, via la circulation sanguine, la respiration tissulaire Observation : Quand? Le plus souvent, malade au repos, en même temps que la vérification des autres constantes physiologiques A l insu du malade, pour éviter les mouvements volontaires de la respiration Quoi? LA FRÉQUENCE : = le nombre de mouvements respiratoires par minute La normale chez un adulte = 15 respirations par minute (variation de 12 à 18) Polypnée : accélération des mouvements respiratoires supérieurs à 18 par minute) Bradypnée : diminution des mouvements respiratoires inférieurs à 12 par minute. LE RYTHME : succession à intervalles réguliers des mouvements respiratoires. Respiration régulière = inspi et expi qui se succèdent à intervalles égaux LE BRUIT : dans la respiration normale, il est imperceptible, il n y a pas de bruit.

4 L AMPLITUDE : c est l écart entre l inspiration et l expiration, elle correspond au volume d air inspiré, à l expansion de la cage thoracique à l inspiration. Cela permet de différencier : La respiration profonde : grand volume d air inspiré La respiration superficielle : petit volume d air inspiré Modifications pathologiques de la respiration Dyspnée : difficulté de respirer (cfr. Définition plus loin) Manifestations subjectives accompagnant la dyspnée : Gène respiratoire Manque «d air» Sensation d oppression Angoisse, agitation Manifestations objectives de la dyspnée Symptômes en relation avec la respiration : Toux + expectoration encombrement Cyanose carbanarcose Tirage Vomique Hémoptysie Position adoptée par le patient : Assis, jambes pendantes Tête sur les genoux Bruit respiratoire : Stertoreux : ronflement par encombrement trachéale Striduleux : sifflement inspiratoire par obstacle des voies respiratoires supérieures ; Temps respiratoire perturbé : Différence entre l inspiration et l expiration Exemple : temps expiratoire court (asthme) Circonstances d apparition : Au repos : mais selon la position (assis couché) A l effort Paroxystique (aigüe) Horaire, durée, évolution dans le temps Ce qui calme la dyspnée Fréquence et rythme tachypnée ou bradypnée Apnée ou non = critère d urgence

5 2.4. Autres symptômes en relation avec la respiration : Cyanose : coloration bleuâtre de la peau et des muqueuses très perceptibles aux extrémités : ongles, lobes de l oreille, lèvres. La généralisation est un facteur de gravité Asphyxie, carbonarcose : déficit d oxygène accompagné d accumulation de gaz carbonique entraîne une absence de régénération de sang dans les tissus, se manifeste au début par une dyspnée qui peut se transformer en apnée. Si progressive : Agitation, anxiété Polypnée, tachycardie Troubles de la conscience : confusion, apathie, coma Tirage : dépression, au moment de l inspiration, des parties molles du thorax (espaces intercostaux, creux sus et sous sternal), cause la plus fréquente = obstacle à l inspiration au niveau des voies respiratoires supérieures ; Vomique : expectoration d une grande quantité de secrétions purulentes, peut être associée à : Une douleur thoracique violente Une quinte de toux suffocante Une odeur fétide Souvent due à une surinfection, une collection purulente ou un abcès Hémoptysie : expectoration de sang venant des voies respiratoires Toux : acte réflexe (déclenché par une irritation de la muqueuse respiratoire) ou volontaire, qui a pour résultat d expulser violemment l air et les secrétions éventuelles contenus dans les voies respiratoires Formes cliniques de la toux TOUX SÈCHE : pas d expectoration, toux d irritation, fatigante pour le patient TOUX GRASSE : s accompagne d expectorations abondantes, toux utile permet d évacuer le contenu des bronches. TOUX QUINTEUSE OU INCOERCIBLE : par quinte, non contrôlable par le patient TOUX ÉMÉTISANTE : très violente, provoque des vomissements ACTION : facilité la toux par la kiné respiratoire, la position (assise, semi assise ou relaxe) Expectoration : secrétions provenant de la trachée, des bronches, des alvéoles pulmonaires rejetées par des efforts de toux. 5

6 2.5. Implication infirmière Associer le patient à ses soins, l informer, afin d obtenir sa collaboration Maintenir la perméabilité des voies respiratoires Favoriser la toux Soins au nez Soins à la gorge Aérosol et humidification Aspiration endo-trachéale et drainage thoracique Augmenter l efficacité de la ventilation pour favoriser une amplitude thoracique maximum. Vêtements amples sans compression Position semi assise (proscrire la position latérale, dorsale ou ventrale) Agir contre l angoisse Eduquer et favoriser les exercices respiratoires Apprendre à expectorer Dans certains cas, administrer des antitussifs Assurer un apport d oxygène suffisant Aération de la chambre Administrer de l oxygène si nécessaire Diminuer les besoins en oxygène de l organisme : Eviter les efforts Diminuer les sources de stress et de tension Prévenir l infection, car celle-ci augmente les besoins en oxygène Réduire l angoisse du patient : Instaurer ou restaurer la confiance par la présence, la disponibilité et le calme, la compréhension de l agressivité Compétence technique Environnement calme Favoriser le bien-être et le confort (hygiène buccale, literie, ) Education sanitaire Hygiène respiratoire : respirer correctement, c est-à-dire dégager les narines et expirer à fond pour éviter l encombrement pulmonaire et la sur infection Aération des pièces Mobilisation et/ou promenades intérieures et/ou extérieures ARRET DEFINTIF DU TABAC Se moucher correctement (mouchoir propre) Utilisation des crachoirs Attention à l air trop sec, peut-être source de maux de gorge ou d épistaxis. 6

7 Education quant à l utilisation de certains médicaments Ne pas abuser des gouttes nasales : peut provoquer une congestion chronique des muqueuses Attention à l usage abusif des sirops à base de codéine Respect des règles d hygiène hospitalières Récolte des expectorations Aspiration endotrachéale Soins aux trachéotomisés 7 3. Adaptation du concept de soin à la surveillance du patient oxygéno-dépendant 3.1. Que surveiller? Etat de conscience du patient : Contrôle régulier du rythme cardiaque Surveillance de la pression artérielle Débit de l oxygène administré Saturation en O² ( Le positionnement des appareillages Lunettes à O² en face des narines Sonde à 0² bien fixée et bien positionnée, distance correcte : longueur du nez à l oreille Masque couvrant le nez et la bouche Tuyau dégagé, raccord prise murale patient, libre, non écrasée, suffisamment long pour permettre la mobilité du patient Identifier les signes carbonarcoses (cfr. 4.2.) Adaptation du volume d O² administré : ATTENTION, administration d oxygène = B2, acte délégué, confié, requiert une prescription médicale Proscrire toutes formes de tabac, l oxygène est inflammable Avant le transport, s assurer du remplissage des bonbonnes 4. Indications de l oxygénothérapie (soins infirmiers en médecine et chirurgie) La modification de la fréquence respiratoire et du mode de respiration peut constitué l une des premières indications de l oxygénothérapie 4.1. L hypoxémie : quelques généralités Définition : hypoxémie : diminution de la pression artérielle en oxygène dans le sang : valeur normale = 60 à 95 mm Hg pour une saturation de 80 à 98%

8 Signes d hypoxémie : Changements évolutifs dans l état de conscience, jugement altéré, agitation, désorientation, confusion, léthargie et coma Dyspnée Augmentation de la pression artérielle Modification de la fréquence cardiaque Cyanose centrale (signe tardif), en 1 er lieu on constate une cyanose des extrémités et des lèvres, associée à une vasoconstriction périphérique Diaphorèse : sudation, transpiration abondante Membres froids Encombrement des voies respiratoires supérieures Position du sommeil, du repos : assis au fauteuil Une hypoxémie mène souvent à l hypoxie (diminution de l apport d oxygène aux tissus, elle peut mettre en danger la vie du patient). Les signes et les symptômes du manque d oxygène dépendent de la rapidité à laquelle ce trouble apparaît Hypoxie aiguë Elle entraîne des changements dans le système nerveux central car les centres supérieurs sont plus sensibles au manque d oxygène. Le tableau clinique peut évoquer l état d ébriété, le patient manque de coordination et son jugement est altéré Hypoxie chronique ou de longue date Elle peut se rencontrer par exemple dans la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) et l insuffisance cardiaque chronique. Elle entraîne de la fatigue, de la somnolence, une apathie, une diminution de l attention et une augmentation du temps de réaction Signes cliniques de l hypoxémie (Enseignement pneumo-ufr Necker) Signes respiratoires Cyanose Sueurs Tachypnée Tirage : mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires Respiration abdominale Diminution de la saturation en oxygène Signes en faveur d une cause cardiaque Dyspnée d effort Tachycardie HTA systolique Toux Expectoration mousseuse et rosée 8

9 Signes neuro-psychiques Céphalées Troubles du sommeil Hyper somnolence Asthme : dyspnée paroxystique évoluant par accès, bradypnée expiratoire et sibilants expiratoires (présence d un terrain allergique) Embolie pulmonaire : Dyspnée Douleur thoracique Cyanose Signes périphériques d accidents thrombolytiques Pneumopathie systématisée Contexte infectieux Toux Expectoration purulentes Douleur thoracique (parfois) Considérations d ordre cliniques L oxygène est un médicament, il faut donc l administrer avec prudence et en évaluer attentivement les effets sur le patient. L objectif de l oxygénothérapie est de ramener la pression artérielle de l O² artérielle (PaO²) à la normale entre 60 et 95 mm Hg (= Satu 80 à 98%). ATTENTION. Dans certaines pathologies, l excès d O² peut entraîner des effets toxiques sur les poumons et le système nerveux central, voire provoquer l inhibition de la ventilation. Par exemple : chez un patient souffrant de BPCO, le stimulus déclencheur de la respiration est une diminution de l O² sanguin plutôt qu une augmentation du CO² sanguin. Dès lors, si on administre rapidement une forte concentration d O², on supprime ce stimulus et par le fait même on provoque une diminution de la ventilation alvéolaire pouvant conduire à une augmentation progressive de la pression du gaz carbonique artériel (PaCO²), celle-ci peut amener au décès par narcose au gaz carbonique.

10 5. Signes d oxygénation inadéquate Confusion Agitation évoluant vers la léthargie Diaphorèse Pâleur Tachycardie Tachypnée HTA Signes de CUTH avec dyspnée inspiratoire + battement des ailes du nez (htpp:// du Conclusions (origine et cause des dyspnées à détecter) 6.1. Examen clinique HYPERCAPNIE : cyanose, HTA, sueur, diminution de la fréquence cardiaque, somnolence, trouble du comportement SIGNES D EPUISEMENT : polypnée, tirage abdominal ENCEPHALOPATIE RESPIRATOIRE : 6.2. Catégorisation de la dyspnée Régulière ou paroxystique Bradypnée ou tachypnée Orthopnée Polypnée ou hypopnée 6.3. Signes associés à la dyspnée Douleur thoracique Toux Expectoration Fièvre Pâleur Circonstances de survenue Seuil d apparition Terrain et antécédents

11 7. Tableau récapitulatif (Dyspnée aigue de l adulte et BPCO bulletin SMUR 18/10/05) 11 Difficultés respiratoires Evalution primaire Dépression respiratoire Détresse respiratoire Fréquence Respiratoire < à 8/minute Respiration superficielle et/ou IRREGULIERE Tachycardie Troubles du rythme Troubles de la conscience Fréquence Respiratoire > à 30/minute Tirage Tachycardie Troubles du rythme Agitation - Angoisse Incapacité à dire 5 mots en une respiration Cyanose Monitorage (selon prescription médicale) Stimuler la respiration Ventilation assistée en O² Stimuler la respiration Administration O² Inhalation O² pour SaO²> à 90% Si SaO² 90%