La toux chronique de l adulte, démarche diagnostique

Transcription

1 La toux chronique de l adulte, démarche diagnostique

2 LES RECOMMANDATIONS Des recommandations ont été formulées à l instigation de la Société Française Oto-Rhino- Laryngologie et de la Chirurgie de la Face et du Cou. Cet exposé rend compte des grandes lignes retenues par le groupe de travail multidisciplinaire. 34 ORL, 11 Gastroentérologues, 9 Pneumologues, 3 Généralistes, 2 Allergologues, 2 Psychiatres, 2 Cardiologues. Autres (pharmaco, internistes, anesthésistes )

3 La toux mécanisme de défense La toux est l un des trois symptômes majeurs observés lors des manifestations cliniques des maladies respiratoires. C est aussi l une des plaintes les plus fréquentes qui amène le patient à consulter. Elle est rare chez le sujet sain, spécialement pendant le sommeil. Il s agit essentiellement d un acte réflexe, considéré comme un mécanisme de défense qui permet de libérer les voies aériennes d un encombrement excessif de sécrétions ou de substances étrangères. L accélération du flux expiratoire obtenue lors de la toux volontaire est particulièrement utile chez les sujets dont le transport mucociliaire est altéré (tabagisme, BPCO, DDB, etc. ). Par ailleurs, la toux peut être induite ou contrôlée volontairement.

4 Quelques chiffres sur la toux chronique La toux chronique est à l origine de : - 6 % des consultations de nouveaux patients chez le MG - 10 % des consultations dans un centre de Santé orienté respiratoire - 10 à 30 % des consultations chez le pneumologue - 5éme motif de consultation en médecine praticienne ( 30 millions de consultations et visites par an aux Etats Unis).

5 Prévalence de la toux chronique toux sèches 15 % toux productives 10 % toux nocturnes 30 % 14 % chez les hommes 10,5 % chez les femmes ans 6.4 % ans 7.9 % ans 15.8 % après 75 ans 16.9 % Prévalences augmentées dans les zones à forte pollution

6 Définitions - La toux, expiration sonore, brusque et brève est dite chronique quand elle dure plus de 3 semaines, sans tendance à l amélioration. - La toux est dite native lorsqu elle survient en dehors de toute pathologie médicale antérieure susceptible d être en cause.

7 La toux chronique survenant dans un contexte pathologique connu Il faut distinguer la toux chronique survenant dans un contexte pathologique connu, aggravé ou non par des facteurs de risques comme le tabac ou les expositions professionnelles toxiques. Il peut s agir d une exacerbation ou d une récidive d une maladie déjà traitée. En France, il y a 15 à 20 millions de fumeurs et 4 à 7 millions de tousseurs. La hantise du cancer et de la BPCO doivent faire réaliser des examens complémentaires, en premier lieu la radiographie thoracique.

8 La toux native Le diagnostic positif repose sur trois critères : une durée supérieure à 3 semaines, absence de tendance à régresser pas de contexte étiologique connu.

9 Evaluer le caractère invalidant Le caractère invalidant peut être affirmé lorsqu'il existe un retentissement psychosocial (sur l'entourage familial, professionnel...) et/ou un ou plusieurs des signes cliniques suivants : toux insomniante, émétisante, asthéniante, fractures de côtes, douleur musculaire aiguë, révélation ou majoration de hernie ou de prolapsus, perte d'urines, céphalées, perte de connaissance, autres conséquences plus rares (hémorragies sous conjonctivales, bradycardie ou tachyarythmie,...).

10 Rechercher des signes de gravité L'enquête étiologique doit être rapide et faire appel au spécialiste concerné (ORL, pneumologue, cardiologue gastro-entérologue, interniste, infectiologue ou urgentiste) devant un ou plusieurs des signes suivants : altération de l'état général, syndrome infectieux, ( fièvre, sueurs nocturnes.). dyspnée d'effort, hémoptysie, apparition ou modification de la toux chez un fumeur, dysphonie, dysphagie, fausses routes, adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s), anomalies suspectes de la sphère ORL, anomalies majeures de l'examen clinique cardio-pulmonaire.

11 Rechercher les éléments cliniques d orientation étiologique Les caractères de la toux (productive ou non productive, horaire, position...) ne sont pas des éléments spécifiques d'orientation étiologique. Leur regroupement avec d'autres symptômes peut cependant avoir une valeur d'orientation initiale et guider l'ordre des investigations Asthme : toux spasmodique, nocturne, au froid, à l'exercice, en cas de brouillard, Rhinite: antécédents de sinusite, sensation de rhinorrhée postérieure, raclement de gorge, écoulement nasal, obstruction nasale, troubles de l'odorat, Reflux gastro-oesophagien : survenue après les repas ou en position penchée en avant ou en décubitus. La toux peut être multifactorielle. Une histoire évocatrice ne dispense pas d'une approche diagnostique systématique telle qu'elle est décrite ci-dessous (avis du groupe).

12 Certaines grandes causes doivent être d emblée éliminées Cause médicamenteuse Coqueluche Tabagisme

13 Certaines grandes causes doivent être d emblée éliminées : (1) Cause médicamenteuse Une étiologie médicamenteuse est d'autant plus suspectée que le médicament est connu comme pourvoyeur de toux chronique et que son introduction a coïncidé avec le début de la toux Effet certain et fréquent : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion, Effet certain : Antagonistes de l'angiotensine II (sartans), bêta-bloquants, interféron alfa 2b, thérapeutiques inhalées, Données restreintes de la littérature: morphine et dérivés, méthotrexate, mucolytiques.

14 LA TOUX D ORIGINE MEDICAMENTEUSE 1 Inhibiteurs de l enzyme de conversion Toux sèche Prévalence 5 à 20 % Pas de relation dose-effet Prévalence plus élevée avec le Captopril ou l Enalapril *, chez les femmes, chez les non fumeurs et dans l IVG. Mécanisme : accumulation de bradykinine et de substance P Survenue après introduction : 1 semaine à 6 mois Efficacité du Nédocromil Disparition après arrêt : 2 à 15 jours * LOPRIL et RENITEC

15 LA TOUX D ORIGINE MEDICAMENTEUSE 2 Antagonistes de l angiotensine II (SARTANS) Incidence plus élevée avec l OLMESARTAN (Alteis, Olmetec ) qu avec l IRBESARTAN (Aprovel ), l EPROSARTAN (Teveten ), et surtout qu avec le LOSARTAN (Cozaar ) Incidence évaluée entre 1 % et 10 % avec l OLMESARTAN 3 Beta-bloquants (y compris collyres) 4 I NTERFERON alfa-2b Incidence = 3 à 7 % Incidence passant à 8 11 % si + RIBAVIRINE

16 Certaines grandes causes doivent être d emblée éliminées : (2) Coqueluche L'interrogatoire oriente vers une coqueluche en cas de : notion de contage, de toux quinteuse et émétisante, de spasmes laryngés de toux post-infectieuse, initialement banale, mais d'intensité croissante et sans tendance à l'amélioration au 21 jour.

17 Certaines grandes causes doivent être d emblée éliminées : (3) Tabagisme La consommation chronique de tabac ou de cannabis est fréquemment à l'origine d'une toux. Chez l'adulte, le rôle du médecin est de discerner le symptôme banal, conséquence de l'inflammation bronchique, de la toux révélatrice d'une bronchopneumopathie obstructive (BPCO) ou plus encore, d'un cancer des voies aériennes. Pour cela, il doit prendre en compte l'âge du patient, l'importance et l'ancienneté de sa consommation tabagique, le caractère récent, ancien ou récemment modifié de sa toux, l'existence de symptômes associés et les données de l'examen clinique.

18 ALGORITHME DECISIONNEL Toux chronique native Exploration ciblée Test d éviction Tests diagnostiques Bilan spécialisé anormale Signes de gravité? (-) Suspicion d origine médicamenteuse (-) Suspicion de coqueluche (-) Radiographie de thorax systématique (-) normale Présence de signes d orientation diagnostique Absence de signes d orientation diagnostique

19 Présence de signe d orientation ORL Symptômes pharyngo-laryngés Symptômes rhino-sinusiens Transit pharyngo oesophagien si suspicion du ZENKER Syndrome Rhinorrhée postérieure + Toux chronique Autre Dysfonctionnement nasal chronique Bilan allergologique Avis ORL Traitement d épreuve de 3 semaines Avis ORL Traitement de la rhinite allergique

20 Présence de signe d orientation Broncho-pulmonaire Cardiologique Symptômes d asthme Symptômes d IVG Bilan allergologique EFR avec épreuves pharmacodynamiques Avis cardiologique Traitement de l asthme allergique TVO réversible : asthme certain TVO irréversible : BPCO HRB + : asthme probable (test thérapeutique) HRB - : asthme exclu

21 Présence de signe d orientation Gastro-entérologique Neuropsychiatrique Symptômes évocateurs de RGO Autres symptômes Absence de symptôme évocateur de lésion organique IPP 40 mg x 2/j sur 2 mois Avis gastro-entérologique Avis psychiatrique

22 Absence de signe d orientation diagnostique Traitement d épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (-) EFR avec tests pharmacodynamiques (-) (+) (-) Traitement de l asthme Traitement d épreuve du RGO Explorations de 2ème ligne par le pneumologue* Poursuivre le traitement si TVO réversible (-) (+) Prise en charge du RGO (+) Prise en charge de l asthme (+) Consolidation par corticoïdes locaux (3 mois) * Si négatif : Traitement antitussif ou psychiatrique

23 TOUX CHRONIQUE, TABAGISME ET MEDICAMENTS EXCLUS Auteurs Nb Etiologie Asthme Reflux Rhinorrhée patients retrouvée G.O. postérieure ALMOBEIREEK % 26 % 9 % 61 % POE % 32 % 31 % 37 % BRIGHTLING % 31 % 8 % 24 % SIMPSON % 6 % 22 % 28 % HOFFSTEIN % 24 % 26 % IRWIN % 24 % 21 % 41 %

24 Syndrome Rhinorrhée postérieure -Toux chronique Description d une «sensation de quelque chose qui coule dans l arrière-gorge» Besoin fréquent de se racler la gorge Présence de secrétions muqueuses ou muco-purulentes Syndrome évoqué devant des symptômes associés, non spécifiques, souvent latents Examen de la paroi pharyngée postérieure

25 L interrogatoire recherche: A l examen les symptômes d un dysfonctionnement nasal chronique (obstruction nasale, anosmie, rhinorrhée ). le déclenchement de la toux par le décubitus ou le lever L examen recherche: une rhinorrhée postérieure visible sur la paroi postérieure de l oropharynx. un aspect mamelonné ou parqueté de la muqueuse à l examen du rhino-ou de l oropharynx En fait symptômes et signes peu sensibles et peu spécifiques prescription thérapeutique pour voir!!

26 Devant un syndrome rhinorrhée postérieure Actuellement en France aucun consensus professionnel pour sa prise en charge. Avis ORL? Scanner des sinus +++ Pas de radiographie des sinus

27 27

28 LE TRAITEMENT TEST Rhinorrhée postérieure DIMEGAN LP (bromphéniramine gélule de 12 mg; 2 gelules / j x 3 semaines + SUDAFED (pseudoéphédrine comprimé de 60 mg; 3 cp / j x 3 semaines Relais par corticoïdes locaux (3 mois) Pas de corticoïdes par voie générale

29 CONCLUSION Fréquence du symptôme TOUX CHRONIQUE ( > 3 semaines ) Nécessité d un cliché de thorax initial En l absence d anomalie radiologique chez un patient immunocompétent et non fumeur, les étiologies les plus fréquentes sont: la rhinorrhée postérieure l asthme (allergique ou non allergique) les causes iatrogènes (I.E.C.) le reflux gastro-oesophagien Une obsession chez le fumeur: le cancer bronchique Fréquence des étiologies COMBINEES Intérêt des traitements d épreuve

30