Cancer du sein Quelques chiffres

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1 Radiothérapie dans le cancer du sein en Oncogériatrie Laurent Quéro Service de Cancérologie - Radiothérapie Hôpital Saint Louis, Paris Cancer du sein Quelques chiffres Premier cancer en terme d incidence chez la femme en France avec nouveaux cas/an Age> 70ans = 1/3 patientes Nombre estimé de cas incidents et de décès par tranche d'âge et par sexe en France en 2000 Age Total Cas incidents Femme Nombre de décès Femme InVS, 2003 T3 (20% vs 13%) et N+ (58% vs 50%) plus fréquents RO+ plus souvent (84% vs 67%) Clark, J Gerontol

2 Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer du sein Traitement conservateur du cancer du sein Tumorectomie/quadrantectomie + Curage ganglionnaire axillaire (ou GS) Et Irradiation pour tous: - Glande mammaire : Gy +/- Ganglions : 45 Gy +/- Surimpression lit tumoral : Gy 2

3 La radiothérapie est-elle nécessaire après traitement conservateur? Essais NSABP B-06 Uppsala-Oebro Ontario Milan Scottish English % de récidive en fonction du type de traitement Chir Chir + RT Chirurgie avec ou sans radiothérapie dans le traitement conservateur du cancer du sein Méta analyse 13 essais; 7311 patientes Bénéfice absolu contrôle local Chir+RT vs Chir % à 5 ans (N-) % à 5 ans (N+) Bénéfice absolu mortalité spécifique Chir+RT vs Chir + 5.1% à 15 ans (N-) + 7.1% à 15 ans (N+) EBCTCG, Lancet, 366: ,

4 La radiothérapie diminue le risque de rechute locale en cas de traitement conservateur EBCTCG, Lancet, 366: , 2005 La radiothérapie diminue la mortalité en cas de traitement conservateur EBCTCG, Lancet, 366: ,

5 Facteurs pronostiques du contrôle local Age (+++) Composante intra-canalaire Marges Taille Grade Biologie (p53, c-erb B2, phase S, ) Traitement radical du cancer du sein Mastectomie + Curage ganglionnaire axillaire (ou GS) +/- Irradiation: - Paroi thoracique : 45 Gy +/- Ganglions : 45 Gy 5

6 La radiothérapie diminue le risque de rechute et de mortalité en cas de traitement radical EBCTCG, Lancet, 366: , 2005 La radiothérapie conserve t-elle son bénéfice en cas d hormonothérapie adjuvante? 6

7 Tamoxifene vs Tamoxifene + Radiothérapie post-op chez les femmes âgées Fyles # Pts n âge > 50 > 50 stade T1-2 T1-2 TT* TAM TAM + RT RL (%) p SG 5 ans p NS Hughes > 70 > 70 T1 T1 TAM TAM + RT NS *TAM: Tamoxifene, RT: radiothérapie, RL : recidive locale, SG : survie globale # 42% = age >70 ans curage ganglionnaire non recommandé = 36% Ptes Modalités d irradiation 7

8 Définition (1) Facteurs temps en radiothérapie Étalement Durée de l irradiation Fractionnement Nombre de séances dose / séance Définition (2) Modalités d administration de la radiothérapie Hypofractionnée Séance >2.5 Gy/F Normo fractionnée Séance (F) =1.8 à 2 Gy 5 F/semaine Dose 9-10 Gy/sem Hyperfractionnée Séance <1.8 Gy/F Accélération Dose > 10 Gy/semaine 8

9 Définition (3) Équivalent de dose biologique Dose totale équivalente RT normo fractionnée Dose par fraction (RT normo fractionnée) D = D α/β+d α/β+d Dose totale fractionnement modifié Dose par fraction (fractionnement modifiée) 2 Gy < α/β < 10 Gy Irradiation chez la personne âgée 9

10 Problème d observance Personnes âgées = souvent comorbidités Retentissement sur la qualité du traitement par irradiation classique Prise en charge thérapeutique non optimale des patientes âgées aux USA 1,859 femmes 65 ans traitement entre Cancers du sein stade I et II Enger, JCO

11 RTH après Mastectomie Registre américain (SEER) SEER femmes 70 ans Suivi médian= 6.2 ans 7% des 7,416 faible risque (T1,T2, / N0) 11% des 2,145 risque intermédiaire (T1,T2 / N1) 38% des 2,053 à haut risque (T3,T4 / N2,N3) RTH Post Mastectomie (PMRT) Survie à 5 ans (groupe haut risque) 50% Sans traitement 56% PMRT 57% CTH 59% PMRT+CTH Smith, JCO 2006 Impact des facteurs de comorbidités sur l observance de la radiothérapie de la femme âgée ans > 80 ans Sans comorbidité 77% 24% Avec au moins 2 comorbidités 50% 12% Ballard-Barbash R, et al 1996 Impact de l âge et des comorbidités sur la qualité de la radiothérapie conventionnelle Intérêt d une irradiation hypofractionnée? RT Hypofractionnée Séance >2.5 Gy/F 11

12 Radiothérapie Hypofractionnée Essais (randomisés*) comparant différents schémas hypofractionnés et accélérée d irradiation externe post-opératoire pour carcinome mammaire Fehlauer 2005 Whelan 2002 * Baillet 1990 * n pts Stade T T1-2 T1-2 T1-2 T1-2 T1-2 T1-2 Dose/frac. Gy/f f/s Dose totale (Gy) Durée* (jours) Suivi (mois) Tox % RL % *Durée : durée totale de traitement, Tox : toxicité tardive cutanée, RL : récidive locale Radiothérapie Hypofractionnée Analyses rétrospectives des schémas hypofractionnés non accélérée d irradiation externe post-opératoire dédiés aux cancers du sein de la femme âgée Ortholan 2005 n pts 150 âge 78 Stade T T1-2 Dose/frac. Gy/f f/s Dose totale (Gy) 32 Durée* Semaines 5 Suivi mois 65 Tox % 45 RL % 2.3 Maher T *Durée : durée totale de traitement, Tox : toxicité tardive cutanée, RL : récidive locale 12

13 Radiothérapie Hypofractionnée -Contrôle local schéma hypofractionné comparable à RT classique (2Gy/séance) -Toxicité cutanée tardive accrue dans le schéma hypofractionné Pose problème chez les patientes ayant une espérance de vie >5 ans Observance toxicité cutanée tardive Irradiation Hypofractionnée Faible volume Irradiation partielle du sein 13

14 Introduction Volume-cible: Cavité de tumorectomie + Marges Pas d irradiation de la glande mammaire in toto Rationnel: # 75% des récidives locales dans la zone tumorale initiale (Kuerer, Ann Surg, 2004; Fisher, ER., Cancer, 2001) # 20% des patientes n ont pas de Radioth. Post-op pour des raisons d éloignement géographique (aux USA) (Malin, JCO, 2002) 14

15 Irradiation partielle du sein Auteur Cionini 1993 King 2000 Vicini 2001 Krishnan 2001 Perera 1997 Kuske 1994 Polgar 1999 Vicini 2001 Wazer 2002 Veronesi 2001 Vaidya 2001 Nbre ptes Suivi mois Type LDR LDR LDR LDR HDR HDR HDR HDR HDR IORT IORT Irradiation Gy/h Gy x 10 4 Gy x Gy x 7 4 Gy x 8 IORT e - Ph X 50 kv Dose (Gy) 50 à à 21 5 à 20 RL % Result Esth Bon/Exc% LDR : Low Dose Rate Brachytherapy, HDR : High Dose Rate Brachytherapy, IORT : Intra operative Radiation Therapy PAC GERICO Protocole GERICO 03 Traitement radio-chirurgical du cancer du sein de la femme âgée de plus 70 ans sans envahissement ganglionnaire : étude de phase II multicentrique de la faisabilité et de la reproductibilité d une radiothérapie concentrée et focalisée 15

16 APBI: Etude GERICO Promoteur: FNCLCC (H. Marsiglia) Phase II ; faisabilité Critères d inclusion - > 70 ans - 30 mm -pn0 - Marges négatives Curiethérapie réalisée dans les 5 à 30 jours post-op. 34 Gy / 10 fractions / 5 jours APBI: Etude GERICO Technique de curiethérapie Implantation: per-opératoire ou post-opératoire Volume-cible: Cavité de tumorectomie + marges de 2 cm Sauf au niveau de la peau: 0.5 mm Repérage du volume-cible: Clips chirurgicaux 16

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18 APBI: Etude GEC-ESTRO Coordinateur: Ott, Strnad (Erlangen), Polgar (Budapest) Etude de Phase III randomisée Critère de jugement: Récidive locale R 50 Gy - Sein (25 x 2 Gy) + boost: 10 Gy (Electrons) APBI: Curieth.: 32 Gy/ 8fr ( 8 x 4 Gy) 30.3 Gy/ 7fr ( 7 x 4.3 Gy) Volume curieth.: Cavité tumorectomie + Marges 2-3 cm 18

19 APBI: Etude GEC-ESTRO Critères d inclusion: T 3 cm, pn0, M0 Marges : 2 mm pour CCI ou LCI 5 mm pour DCIS Age > 40 ans Début de la RT: < 12 semaines après la chirurgie Ou 4 semaines après la chimiothérapie Conclusion (1) Plus d un tiers des cancers du sein concerne des patiente âgées de plus de 70 ans La radiothérapie est nécessaire au contrôle local du cancer du sein de la femme âgée Les comorbidités associées rendent parfois difficile la réalisation d une irradiation classique (observance) 19

20 Conclusion (2) L irradiation Hypofractionnée de l ensemble du sein expose à un taux de complications cutanées plus important qu une radiothérapie classique Rationnel pour un traitement post-opératoire adapté à la femme âgée en traitant la zone à plus haut risque de RL en 4 à 5 jours avec un faible risque de séquelles trophiques Essais thérapeutiques +++ Conclusion (3) Lucky Luke, Ma Dalton, Morris - Goscinni, Ed Dargaud,