Dr Jean-Baptiste Méric, PH, Oncologie médicale. Mis à Jour en Janvier 2007

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1 Cancer du sein Objectifs : Objectifs ECN : N Tumeurs du sein. - Diagnostiquer une tumeur du sein. - Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Objectifs complémentaires : - comprendre les enjeux de santé publique posés par cette maladie - argumenter les choix thérapeutiques des traitements adjuvants en fonction des facteurs pronostiques ÉPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent. Une femme sur 10 aura un cancer du sein au cours de sa vie. Il représente 1/3 des nouveaux cas de cancer, soit nouveaux cas chaque année en France. Le cancer du sein survient préférentiellement dans la deuxième moitié de la vie avec un pic d incidence entre 60 et 65 ans. Le point sur Le dépistage : individuel et de masse : Le dépistage individuel (une femme et son médecin décident de réaliser des mammographies régulières) est bien développé en France. Par définition il ne concerne que des femmes et des médecins impliqués et ne vise qu à l amélioration de l état de santé des patientes concernées. Il peut améliorer la survie de ce groupe de patientes mais à un coût élevé, parfois supérieur au bénéfice pour la société des années de vies gagnées. Le dépistage de masse vise à améliorer de façon coût-efficace l état de santé d une population en modifiant de façon positive la survie par cancer du sein de façon «rentable» pour la société. Les années de vie gagnées ne sont pas payées «trop cher». C est ce qui explique qu il soit pratiqué de façon différente du dépistage individuel. Notamment c est cette différence entre dépistage individuel et de masse qui explique le caractère restreint à certaines tranches d âge du dépistage de masse. Les examens de dépistage peuvent mettre en évidence un cancer au delà de 75 ans par exemple mais l impact sur la survie est faible vue la survie globale de cette population âgée, le benefice pour la société ne vaut pas le coût engendré par le dépistage de cette classe d âge. En pratique, le dépistage de masse du cancer du sein est proposé à chaque femme entre 50 et 74 ans. Elle réalise une mammographie à deux incidences, tous les deux ans chez le radiologue de son choix inscrit sur une liste de radiologues habilités. Les mammographies sont systématiquement relues (+8% de diagnostics de cancer grâce à la relecture) et le dispositif est encadré par un programme qualité (formation, maintenance, etc ). L adhésion de la grande majorité des femmes concernées est indispensable pour la réussite de ce programme. Facteurs de risque de cancer du sein : - Durée de l imprégnation oestrogénique : o Puberté précoce, Ménopause tardive (RR=1 à 2) o Nulliparité ou primiparité tardive (RR=2 à 4) Page 1 sur 17

2 - Antécédents personnels de dysplasie mammaire ou de cancer du sein (RR>4) - Antécédents familiaux de cancer du sein o Bilatéral ou pré-ménauposique (RR>4) o Unilatéral post-ménauposique (RR 2 à 4) o Syndrome de prédisposition familiale : 5 % des cas: mutations du gène: BRCA I ou II, Risque de cancer du sein cumulé au cours de la vie: 80%. (cf cours cancer de l ovaire) - Antécédents personnels de cancers de l endomètre ou de l ovaire (RR 2 à 4) - Facteurs nutritionnels: obésité (RR 2 à 4) 2. DIAGNOSTIC Le mode de découverte le plus fréquent est actuellement le dépistage mammographique. Les tumeurs dépistées sont petites (1/3 font moins de 1 cm) et peu évoluées (70% sans envahissement ganglionnaire axillaire). Encore trop souvent, des symptômes ou signes d alerte orientent vers ce diagnostic : - (auto-)palpation d une tumeur mammaire - voire déformation du sein - apparition d un écoulement mammelonaire - anomalie du mammelon Certaines formes évoluent rapidement et sont diagnostiquées à un stade avancé : -cancer inflammatoire - cancer d emblée métastatique (5% des cas) Classiquement, le diagnostic positif de cancer du sein repose sur le triplet diagnostique clinique-mammographie-cytologie. En cas de doute, une confirmation histologique est effectuée. A l heure du diagnostic par dépistage mammographique de lésions souvent infra-cliniques, ce triplet tend à être remplacé par le doublet mammographie-histologie. Examen clinique : L interrogatoire précise les circonstances de découverte, la date du dernier examen, les facteurs de risque, l existence de symptômes (signes inflammatoires, douleur, écoulement). - Inspection des 2 seins o face et profil, debout et penchée en avant bras pendants et relevés o Seins : volume (important pour l indication d un traitement conservateur), forme, symétrie o Mamelon : ombilication, symétrie, aspect o Galbe : ride spontanée ou provoquée par le changement de position o Peau : couleur, vascularisation, œdème - Palpation des 2 seins : o à plat quadrant par quadrant par mouvements de pression/rotation sur le grill costal pression o Tumeur: Page 2 sur 17

3 siège et côté unique ou multiples, limites, dimensions consistance, connexions : peau : mobiliser la peau par rapport à la tumeur plans profonds : adhérence au grand pectoral (manoeuvre d'abduction contrariée de Tillaux) o Ganglions: sus claviculaires (doigts en crochet en arrière de la clavicule) axillaires : palper les doigts en crochet toutes les faces du creux axillaire Mammographie : Prise des clichés : de profil, de face, profil axillaire. Au besoin complément par des clichés centrés agrandis : augmentation de la compression et agrandissement d'une zone précise Lecture : comparer les 2 seins en opposant les clichés, une image anormale sera décrite en donnant : - sa position dans l espace - ses dimensions - ses contours et sa densité (caractère homo/hétérogène) - la présence de microcalcifications classées selon la classification de Le Gal - La lésion est classée selon la classification de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l'acr (American College of Radiology) adaptée par l'anes L impact sur les structures voisines (peau, glande mammaire, mamelon) - Le cancer du sein est typiquement une lésion nodulaire ou stellaire, mal limitée, rétractile, associée à des microcalcifications suspectes. La lésion est le plus souvent classée ACR 4 ou 5. Classification de Le Gal : pour information Les microcalcification mammaires sont des dépôts calciques dans un tissu. Elles ont un diamètre inférieur à 1,5 mm, mais en grande majorité leur diamètre est compris entre 0,2 et 0,5 mm Type 1 Microcalcifications annulaires rondes à centre clair radio-transparentes. Elles correspondent dans tous les cas à une pathologie bénigne de galactophorite ectasiante, de microkyste, de liponécrose, dépôts calciques stratifiés circulaires dans l épaisseur de la paroi de galactophores dilatés. Type 2 microcalcifications punctiformes, rondes, pleines, radio-opuques, aux contours réguliers et arrondis, Dans 20% des cas, il s agit de lésions malignes ; Page 3 sur 17

4 dans 20% des cas, il s agit de lésions frontières ; dans 60% des cas, il s agit de lésions bénignes. Type 3 microcalcifications poussiéreuses, trop fines pour préciser leur forme elles donnent une image de semis de poudre calcaire. Des lésions bénignes (50%) ; des lésions malignes (50%) Type 4 microcalcifications punctiformes irrégulières aux contours anguleux, différents d une microcalcification à l autre. Dans 70% des cas, il s agit de lésions malignes Type 5 microcalcifications vermiculaires, elles ont la forme d un bâtonnet souvent irrégulier. l00 % de lésions malignes; dans la majorité des cas, il s agit d un comédo-carcinome. D'autres critères mammographiques des microcalcifications mammaires Nombre de calcifications :elles sont considérées comme nombreuses lorsque il existe plus de 10 microcalcifications. - Plus les microcalcifications sont nombreuses, plus le risque de carcinome est important (de 60% à 80% de lésions malignes lorsqu il existe plus de 30 microcalcifications). Groupement : elles sont en amas lorsque 10 calcifications sont contenues dans une zone inférieure à 5 mm. - Plus les microcalcifications sont groupées, plus le risque de carcinome est important (60% de lésions malignes). Les microcalcifications polymorphes sont classées dans le groupe préjugé le plus malin de cette classification. Évolution des microcalcifications : la stabilité dans le temps des microcalcifications n est pas un signe radiologique rassurant, puisque 25% des cancers sont révélés par des microcalcifications stables sur plusieurs mois (6 à 64 mois). Classification des anomalies mammographiques de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l'acr (American College of Radiology) pour information Page 4 sur 17

5 ACR 0 Classification d'attente en situation de dépistage ou dans l'attente d'un second avis. Des investigations complémentaires sont nécessaires : comparaison avec les documents atérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de microcalcifications, échographie. ACR 1 Aucune anomalie ACR 2 Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) Opacités ovales à centre clair (ganglion intra mammaire) Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) Cicatrices connues Macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste, cytostéatonécrose, ectasie sécrétante) Microcalcifications de type 1 d'après Le Gal Calcifications vasculaires Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire ACR 3 Microcalcifications de type 2 d'après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie ou pour lesquelles l'échographie n'est pas réalisée Asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse. Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée. Dans certaines circonstances une biopsie peut être envisagée. ACR 4 Microcalcifications de type 3 d'après Le Gal groupée en amas, ou de type 4 peu nombreuses Images spiculées sans centre dense Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué Distorsions architecturales Asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes. Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser l'indication d'une vérification histologique ACR 5 Microcalcifications de type 5 d'après Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées Amas de microcalcifications de topographie galactophorique Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité Opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers Opacités spiculées à centre dense. Forte probabilité de malignité Échographie : Technique : Complément de la mammographie (surtout si seins denses chez la femme jeune) Page 5 sur 17

6 Résultats : - Echogénicité de la lésion :transsonique ou anéchogène (= liquidienne), hypoéchogène ( = solide) - Homogénéité - Forme et contours - Grand axe perpendiculaire / parallèle à la peau - En postérieur : cône d'ombre ou renforcement - Structures périphériques : attirance ou respect, couronne hyperéchogène par oedème péritumoral - Rigidité au passage de la sonde - Le cancer du sein est typiquement une lésion hypoéchogène, irrégulière, à grand axe vertical avec atténuation postérieure (cône d ombre). Ponction cytologique : Technique : ponction à l aiguille sous-cutanée en laissant monter les cellules dans l'aiguille par capillarité ou par aspiration douce, idéalement guidage écho/mammographique Résultats : - si liquide : il s'agit d'un kyste : analyse du liquide, et vérification de l'affaissement complet après ponction - si solide : projeter le matériel sur une lame pour étude cytologique 3. ANATOMO-PATHOLOGIE On distingue : Les cancers vrais : - carcinome canalaire infiltrant : 80% des cas - carcinome lobulaire infiltrant : 15% des cas : souvent bilatéral, de diagnostic mammographique difficile - à part : o cancers inflammatoires o cancers rares : carcinome mucineux, carcinome médullaire, comédocarcinomes, sarcomes,etc Les carcinomes in situ : - de type canalaire (parfois appelé carcinome intra-canalaire) ou lobulaire - sans franchissement de la membrane basale - n ont pas de potentiel métastatique mais peuvent être diffus dans la glande mammaire - doivent être traités différemment du cancer : le traitement repose sur une chirurgie au besoin radicale (mastectomie en cas de carcinome canalaire in situ diffus par exemple). La radiothérapie est souvent indiquée. PAS de chimiothérapie ou d hormonothérapie. - peuvent s associer au cancer, surtout le carcinome canalaire in situ véritable lésion précancéreuse. - La maladie de Paget du mamelon, affection rare, est une forme particulière d extériorisation à la peau d un carcinome in situ canalaire (plus rarement d un cancer infiltrant) sous la forme d une lésion érosive ou eczématiforme du mamelon. Page 6 sur 17

7 4. FACTEURS PRONOSTIQUES, FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE AUX TRAITEMENTS : Ces facteurs cliniques et biologiques sont les seuls reconnus comme utiles (aucun autre que ceux cités ici n est définitivement validé) pour stratifier les patientes en fonction de leur pronostic et orienter le traitement dans les stades localisés : ils sont classés ici par importance décroissante : a. Le statut ganglionnaire. Facteur pronostique le plus fort. b. La taille tumorale. Facteur pronostique. Associée au statut ganglionnaire, la taille tumorale permet de prédire de façon relativement précise la survie à 5 ans. Taille (cm) N- 1 à 3 N+ Plus de 3 N+ < 0,5 99% 95% 59% 0,5 0,9 98% 94% 54% 1 1,9 96% 86% 67% 2 2,9 92% 83% 63% 3 3,9 86% 79% 56% 4 4,9 84% 70% 52% 5 82% 70% 45% Page 7 sur 17

8 Ces deux paramètres (associés au statut métastatique ou non) permettent l établissement du stade TNM : c. Le grade SBR a été défini par Scarff et Bloom-Richardson. Facteur pronostique. - Il prend en compte pour les carcinomes canalaires infiltrants uniquement : o la différenciation o la morphologie nucléaire o la richesse en mitoses Chacun de ces éléments est côté de 1 à 3, le score global allant de I à III. Un grade I est un facteur de bon pronostic, un grade III de mauvais pronostic. (survie sans rechute à 7 ans : 89% pour les grade I, 54% pour les grades III). d. La présence de récepteurs hormonaux. Facteur pronostique et facteur prédictif de réponse à l hormonothérapie. e. L âge. Facteur pronostique. Le seuil est situé à 35 ans (patientes jeunes, pronostic défavorable). f. La surexpression de HER2. (20% des malades) Facteur pronostique non indépendant dans toutes les études, facteur prédictif de réponse à l Herceptin (trastuzumab, anticorps monoclonal anti- HER2) Page 8 sur 17

9 Au final, on classe les patientes en catégories pronostiques en combinant ces différents facteurs ce qui permet de décider le traitement adjuvant. Par exemple, une des conférences de consensus a établi les groupes pronostiques suivants : Bas risque a Risque intermédiaire N- et tous les critères suivants pt 2 cm et Grade 1 et Absence d emboles vasculaires et HER 2/neu négatif et Age 35 ans N- et au moins un des critères suivants pt > 2 cm ou Grade 2 3 ou HER 2/neu sur-exprimé ou amplifié ou Age < 35 ans N+ (1 à 3 N envahis) et HER/2 neu négatif Haut risque N+ (1 à 3 N envahis) et HER/2 neu sur-exprimé ou amplifié N+ ( 4 N envahis) 5. TRAITEMENTS Les traitements du cancer du sein ont été élaborés en tenant compte de deux hypothèses sur la physipathologie de cette maladie : - hypothèse ancienne : le cancer du sein est une maladie locale, puis régionale (axillaire) puis générale (métastases) ; ce postulat a pendant des décennies motivé des chirurgies larges (mastectomie de Halsdedt) très mutilantes à but curatif. Cette hypothèse est vérifiée en pratique, en effet 40% des patientes N+ sont guéries par la chirurgie seule. Toutefois les patientes avec des tumeurs en apparence très limitées peuvent decéder d évolution métastatique. - Hypothèse moderne : le cancer du sein est très tôt une maladie à potentiel général (même des malades N- meurent de métastases) et le traitement doit être général. Cette hypothèse explique les résultats des chimiothérapies adjuvantes qui améliorent la survie dans des stades apparemment limités. En réalité la maladie peut évoluer selon ces deux modes différents et il n est pas possible de prédire le type d évolution (locale ou générale) de façon totalement fiable. Les traitements actuels sont donc le plus souvent l association d une chirurgie raisonnable, si possible conservatrice, curative dans la majorité des stades localisés, et de traitements généraux (hormonothérapie et/ou chimiothérapie) visant à réduire le risque d évolution métastatique et donc décidés en fonction du niveau de ce risque. Page 9 sur 17

10 Modalités thérapeutiques : Chirurgie : La chirurgie vise à retirer la tumeur et les adénopathies axillaires envahies. Ses modalités dépendent du stade et de la présentation de la tumeur. On distingue : - Le traitement du sein : o la mastectomie : exérèse de la totalité de la glande mammaire et de son revêtement cutané. o la tumorectomie : traitement conservateur de la glande mammaire à l exclusion de la tumeur et d une marge de sécurité. La tumorectomie peut être pratiquée à visée diagnostique par exemple après repérage par harpon d une anomalie mammographique infraclinique. Page 10 sur 17

11 Les contre-indications à un traitement conservateur sont : Toutes les tumeurs à fort risque de récidive locale, d extension métastatique, dont le traitement ne serait pas optimal sur le plan du contrôle de la maladie ou sur le plan esthétique. toute tumeur classée T4 o T4 a,b,c de par l extension à la peau ou à la paroi ou les deux o T4 d : tumeur inflammatoire ou rapidement évolutive toute tumeur classée N2 toute tumeur classée M1 tumeur de plus de 3 cm, (limite indicative et dépendant pour chaque patiente du volume mammaire) tumeur rétro-mammelonnaire tumeur bifocale ou plus étendue carcinome in situ étendu associé à la tumeur dont un équivalent est la constatation de microcalcifications suspectes diffuses à la mammographie récidive locale d une tumeur mammaire connue - le traitement du creux axillaire : o classiquement par curage axillaire. Permet de définir le stade (N- ou N+), réalise le traitement de l aisselle. Les séquelles à type de lymphoedème parfois invalidant sont fréquentes. o Par la recherche préalable du ganglion sentinelle : pour les tumeurs de moins de 2cm le risque d envahissement axillaire est faible, estimé < à 20%. La technique du ganglion sentinelle vise à éviter le curage aux 80% de patientes n ayant pas d envahissement axillaire. La technique repose sur l injection à proximité de la tumeur mammaire d un traceur (coloré ou radioactif) qui va migrer par voie lymphatique jusque dans le 1 er relais ganglionnaire axillaire. Il a été montré que si des cellules tumorales ont essaimé, elles ont suivi la même voie. Aussi, il suffit de résequer le 1 er relais (repéré grâce au traceur) : s il n y a pas d envahissement de ce ganglion (dit sentinelle), on peut s en tenir à cette exploration limitée. Par contre, si il existe un envahissement, il faut pratiquer un curage complet pour obtenir le nombre de N+ et réaliser un traitement complet du creux axillaire. Page 11 sur 17

12 Radiothérapie : La radiothérapie vient en complément de la chirurgie. Les irradiations exclusives (sans chirurgie ni avant ni après) sont exceptionnels. On distingue : - l irradiation du sein ou de la paroi : o après traitement conservateur l irradiation du sein est systématique on délivre 45 Gy sur l ensemble du sein avec un complément de dose (on évitera le terme inapproprié de «surdosage») de 15 Gy au niveau du lit tumoral, par curiethérapie ou par électrons fractionnement et étalement sont classiques (1,8 à 2Gy par séance, 5 séances par semaine). o Après mastectomie,l irradiation de la paroi thoracique est réservée au cas à risque élevé de rechute locale : tumeur > 4 cm ou T4 ou plurifocale, envahissement axillaire massif > 3N+ On délivre 45 Gy en fractionnement et étalement classique. - L irradiation des aires ganglionnaires : RESERVEE AU PATIENTES N+ AU CURAGE AXILLAIRE o On irradie les aires sus-claviculaires et mammaires internes homolatérales o A la dose de 45 Gy, en fractionnement et étalement classique o Pas d irradiation de l aire axillaire (sauf rares cas de >10N+), ce site étant traité par le curage. Hormonothérapie : TRAITEMENT RESERVE AUX PATIENTES PRESENTANT UN CANCER INVASIF DONT LES CELLULES EXPRIMENT DES RECEPTEURS AUX HORMONES (OESTROGENES ET PROGESTERONE) On distingue : L hormonothérapie de la femme avant la ménopause : - 3 modalités thérapeutiques reconnues : o castration : chirurgicale : simple et efficace chimique : analogues de la LHRH : abolissent la sécrétion pulsatile de LHRH et entraînent de ce fait une mise au repos de l axe hypothalamohypophyso-gonadique la castration, utilisée comme traitement adjuvant réduit le risque de rechute à 5 ans de 30% Page 12 sur 17

13 o anti-oestrogènes : le médicament de référence est le TAMOXIFENE aussi efficace que la castration, surtout en péri-ménopause recommandé en traitement adjuvant à la dose de 20 mg par jour pour 5 ans chez toute femme présentant un cancer RH+ avant la ménopause, réduit le risque de rechute à 5 ans de 30% Attention au respect des contre-indications et aux effets secondaires graves (cancer de l endomètre, évènements thrombo-emboliques) ; o association des deux : peu utilisée en traitement adjuvant en raison d un cumul des effets secondaires et de l absence de démonstration de supériorité sur chacune des monothérapies; standard en phase métastatique (taux de réponse supérieur aux monothérapies) ; est actuellement détrônée par l association analogues de la castration + anti-aromatase. Cette situation (phase métastatique, en association à la castration) est la seule indication des anti-aromatases avant la ménopause. L hormonothérapie chez la femme ménopausée : On distingue : - les anti-aromatase : o traitement de référence en phase métastatique et en adjuvant o en métastatique, utilisés en monothérapie o en adjuvant : le standard était jusqu à il y a peu 5 ans de Tamoxifène, il est maintenant admis qu il doit être remplacé soit d emblée, soit après 2 ans de traitement par un anti-aromatase, stratégie supérieure en survie. - Les anti-oestrogènes : o Tamoxifene (cf ci-dessus) o Utilisé en 2 ème ligne métastatique après échec d un anti-aromatase ou en traitement adjuvant (cf ci-dessus) - Les progestatifs : o Utilisés en énième ligne métastatique, à visée palliative, surtout pour leur effet orexigènes. Pour comprendre Les anti-aromatases : L aromatase est une enzyme exprimée dans le foie, les surrénales, la graisse. Elle permet la transformation des androgènes en oestrogènes. Avant la ménopause, 95% des oestrogènes sont produits par les ovaires et la production par la voie de l aromatase est donc <5%. Après la ménopause, la production ovarienne a cessé, et l aromatase est responsable de la majorité de la production d oestrogènes. Un traitement par anti-aromatase n a donc d intérêt que lorsque la production ovarienne d oestrogènes est abolie soit physiologiquement (ménopause) soit par castration. Les anti-aromatase actuellement commercialisés sont l anastrozole (Arimidex), le letrozole (Femara) et l exemestane (Aromasine). Page 13 sur 17

14 Chimiothérapie : On distingue : - la chimiothérapie adjuvante : o réservée aux malades à risque de rechute significatif (par exemple taux de décès à 10 ans >10% dans une des conférences de consensus récentes). La détermination du risque est donc capitale. Elle passe par l analyse des facteurs pronostiques décrits ci dessus. L établissement de grandes classes pronostiques (cf ci-dessus) permet de simplifier la prise de décisions. o Pour faire simple : Pour les patientes N+ : chimiothérapie à base d anthracyclines et de taxanes selon un schéma séquentiel : 3 cures d anthracycline puis 3 cures de taxane (Taxol ou Taxotere). Pour les patientes N- : chimiothérapie à base d anthracyclines (protocole FEC : 5FU-EPIRUBICINE-Cyclophosphamide) o Dans tous les cas : diminution du taux de rechute à 5 ans de 25%, plus marqué chez les patientes jeunes, non ménopausées. o Ce bénéfice est retrouvé même en cas d hormonothérapie : les patientes ayant une tumeur RH+ à haut risque de récidive auront donc chimio ET hormonothérapie - La chimiothérapie en phase métastatique : o A permis de passer d une survie médiane spontanée de 6 mois à 36 mois. o Les médicaments les plus actifs sont : Anthracyclines Taxanes 5FU et dérivés du 5FU Vinorelbine Herceptin (trastuzumab) : Le trastuzumab, anticorps anti-her2 chez les patientes dont la tumeur surexprime fortement HER2 (20% des patientes). En phase métastatique : - l Herceptin est administrée avec la chimiothérapie. - L Herceptin augmente de 20% le taux de réponse attendu avec la chimiothérapie seule - Et ramène ces patientes au mauvais pronostic (survie de moins de 1 an) vers une évolution plus classique (survie médiane de 36 mois) En traitement adjuvant : - l herceptin vient de démontrer son efficacité - en traitement adjuvant réalisé le plus souvent après chimio et radiothérapie - avec une durée de traitement de 1 an - permettant une diminution du risque de rechute de 50% à 3 ans Page 14 sur 17

15 6. INDICATIONS THERAPEUTIQUES Traitements adjuvants : Après traitement chirurgical, le traitement adjuvant se décide en réunion de concertation pluridisciplinaire comme suit : - 1. chimiothérapie car c est le traitement à réaliser en premier : réservée aux patientes à haut risque de rechute - 2. radiothérapie : effectuée après chirurgie ou après chimiothérapie le cas échéant : o du sein si traitement conservateur, de la paroi si mastectomie et facteurs de risque de rechute locale o des aires ganglionnaires si N+ axillaire - 3. hormonothérapie : si patiente avec tumeur RH+, adaptée au statut hormonal (ménopause?), elle sera initiée à la fin de la radiothérapie. Exemple de stratégie thérapeutique (traitement adjuvant) simplifiée selon le niveau de risque : Bas risque N- et tous les critères suivants pt 2 cm et Grade 1 et Absence vasculaires et HER 2/neu négatif et Age 35 ans d emboles Risque intermédiaire N- et au moins un des critères suivants pt > 2 cm ou Grade 2 3 ou HER 2/neu sur-exprimé ou amplifié ou Age < 35 ans N+ (1 à 3 N envahis) et HER/2 neu négatif Haut risque N+ (1 à 3 N envahis) et HER/2 neu sur-exprimé ou amplifié N+ ( 4 N envahis) Tumeur RH- Rien Chimiothérapie Chimiothérapie avec taxanes Tumeur RH+ Hormonothérapie Hormonothérapie +/- Chimiothérapie Chimiothérapie, Hormonothérapie Hormonothérapie Chimiothérapie avec taxanes Page 15 sur 17

16 Pour faire très simple : Radiothérapie : du sein si traitement conservateur, des aires sus-claviculaires et CMI si N+ axillaire. Hormonothérapie : pour toute patiente avec tumeur RH+ Chimiothérapie : pour toute patiente N+, pour N- à haut risque (T>2cm, grade élevé) Herceptin : pour toute patiente avec tumeur sur-exprimant HER2. Accord pour ne donner aucun traitement général aux patientes avec une tumeur de très bon pronostic : T<1cm, N-, grade 1-2, RH+, HER2- Traitements palliatifs : phase métastatique : - il n y a pas de guérison à ce stade, - il faut donc allier efficacité thérapeutique et respect de la qualité de vie - Hormonothérapie : o Excellent traitement (60-70% de réponses), peu toxique o Durée de réponse longue o Réservé aux patients avec tumeurs RH+ présentant des métastases non menaçantes, peu évolutives o En cas d échec de une ou plusieurs hormonothérapies, indication à une chimiothérapie - Chimiothérapie : o Excellent traitement (60-70% de réponses), toxique o Difficile à maintenir au long cours o Apparition inéluctable d une chimio-résistance. A part Traitement du carcinome in situ : Il repose sur la chirurgie avec de nombreux cas nécessitant une mastectomi vu la multifocalité des lésions ou leur étendue. En cas de traitement conservateur une radiothérapie complémentaire permet de délivrer 45Gy sur l ensemble de la glande mammaire. Pas d indication standard d hormonothérapie JAMAIS de chimiothérapie ni d Herceptin. Page 16 sur 17

17 Pour comprendre quelques exemples : Mme G a 30 ans et présente un cancer du sein T1, 4N+,grade 3, RH-, surexprimant fortement HER2, après la chirurgie il lui est proposé : - radiothérapie (durée 6 semaines): o du sein ou de la paroi selon la chirurgie réalisée o des aires ganglionnaires sus-claviculaires et CMI car N+ axillaire - chimiothérapie vu le cumul de facteurs de mauvais pronostic (durée 5 mois) : o avec des taxanes vu le statut N+ - un traitement adjuvant par Herceptin (1 injection toutes les 3 semaines pendant 1 an) venant terminer la séquence thérapeutique - PAS d hormonothérapie car tumeur RH- Mme F a 42 ans et présente un cancer du sein T1 (1,8 cm), N- (sentinelle, pas de curage), grade 3, RH+, HER2-. Son risque de décès par cancer du sein a 10 ans est estimé à 13%. Il lui est proposé après la chirurgie : - radiothérapie du sein si traitement conservateur, pas de radiothérapie des aires ganglionnaires - chimiothérapie vu le risque de rechute et de décès élevés : o à base d anthracyclines car N- - Hormonothérapie car tumeur RH+ o Par tamoxifene ou castration ou les deux o Car non ménopausée - Pas d Herceptin car HER2- Mme L a 55 ans. Sur une mammographie de dépistage, il a été mis en évidence une image suspecte de 7 mm dont la biopsie radioguidée retrouve un carcinome canalaire infiltrant. Une tumorectomie (guidée par harpon car lésion non palpable) avec ganglion sentinelle a été réalisée et retrouve un cancer classé T1, N-, grade 3, RH+, HER2-. Il lui est proposé : - radiothérapie du sein car traitement conservateur, pas d irradiation des aires ganglionnaires - Pas de chimiothérapie vu qu il n existe qu un facteur de risque négatif (grade 3), catégorie risque limité avec survie à 10 ans estimée à 95%. - Hormonothérapie par inhibiteur de l aromatase paut être proposée : fait gagner 3% de survie à 10 ans. - Pas d Herceptin Mme A a 65 ans et elle a découvert à l autopalpation une tumeur mammaire qu elle a négligé. Elle a consulté alors que celle-ci mesurait 3 cm. Une mastectomie curage a été réalisée (petits seins). La tumeur est classé T2, 1 N+, SBR1, RH+, HER2-. Survie à 10 ans estimée à 80%. Il lui est proposé : - Pas de radiothérapie de la paroi car mastectomie et pas de facteur de risque de rechute locale - Radiothérapie sus-claviculaire et CMI car N+ axillaire - Hormonothérapie par anti-aromatase car RH+ - Chimiothérapie car facteur de risque (T2,N+) - Pas d Herceptin. Page 17 sur 17