Cancer du sein non métastatique : diagnostic, traitement, et suivi, par le médecin généraliste

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1 Cancer du sein non métastatique : diagnostic, traitement, et suivi, par le médecin généraliste Les Jeudis de l Europe 18 septembre 2008 Dr Pierre de Saint Hilaire Hôpital de la Croix Rousse P de St Hilaire 18/09/08 1

2 Introduction nouveaux cas en France en décès, 1 ère cause par cancer Doublement entre 1980 et 2000 Âge : 1 er facteur de risque, mais souvent aucun Épidémiologie complexe sans causalité nette 82% de survie à 5 ans Objectifs, non exhaustifs Information aux patientes Suivi des traitements et des risques P de St Hilaire 18/09/08 2

3 Plan Diagnostic : de discussion Traitement Locorégional : Adjuvant : chimiothérapie , autres Suivi : MAISON D HIPPOCRATE. 20 rue Barrier, info@lesjeudisdeleurope.org docteurwolff@orange.fr genard-philippe@wanadoo.fr P de St Hilaire 18/09/08 3

4 DIAGNOSTIC Techniques de prélèvement Place de l IRM P de St Hilaire 18/09/08 4

5 Diagnostic : prélèvements Utilité préopératoire des données histologiques Arguments : pas d excès, codifier le geste, informer Cyto-ponction : place réduite, sauf kystes épais Extemporané moins utilisé Biopsies pré-thérapeutiques +++ Micro-biopsies (Stéréotaxiques) Écho-guidées, 16G, rapides, opacités infra-cliniques Macro-biopsies 12-14G, appareil dédié (Mammotome*, Vacora* ) En l absence de cible échographique : microcalcifications surtout, quelques opacités P de St Hilaire 18/09/08 5

6 Diagnostic : place de l IRM Met en évidence l angiogénèse tumorale NON systématique Excès de sensibilité écho (ou clichés centrés confirmatifs) et biopsies ciblées; biopsies sous IRM en développement; temps et coûts ++ Pas de gain sur survie; incidence des lésions «supplémentaires»? Indications P de St Hilaire 18/09/08 6

7 Diagnostic : indications de l IRM Diagnostiques Anomalie clinique avec bilan standard négatif Cicatrices difficiles après traitement conservateur Image visible sur 1 seule incidence et pas en écho Bi-Rads (ACR) 4 ou 5 et biopsie non cohérente Choix des cibles en cas de lésions multiples Bi-Rads 3 ou 4 Bilan d extension d un cancer prouvé Lobulaires infiltrants < 40 ans Multifocaux, CCIS étendus? Et : haut risque, néo-adjuvant, implants, écoulements P de St Hilaire 18/09/08 7

8 TRAITEMENT Locorégional Chirurgie Radiothérapie Adjuvant Chimiothérapie Hormonothérapie Thérapeutiques ciblées P de St Hilaire 18/09/08 8

9 TRAITEMENT : séquence Loco-régional Chirurgie Radiothérapie Adjuvant Chimiothérapie Hormonothérapie Herceptin* Néo-adjuvant (Chimio néo-adjuvante) Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie Hormonothérapie ±Herceptin* P de St Hilaire 18/09/08 9

10 Traitement locorégional Chirurgie : en l absence de métastase Prélèvement ganglionnaire Cancers infiltrants Cancers in situ Radiothérapie Indications Déroulement Effets secondaires P de St Hilaire 18/09/08 10

11 Prélèvement ganglionnaire Toujours indispensable dans les cancers infiltrants Facteur pronostique majeur; pas d autre moyen Thérapeutique Curage axillaire : référence Prélèvement du ganglion sentinelle Principe : moindre risque des petites T; 1er relai Technique : double repérage isotope et colorant, dissection Ana-path extemporanée et définitive; micrométastases Gains : morbidité immédiate, fonctionnels, qualité de vie Limites : Kc > mm, multifocal, chirurgie antérieure Inconvénients : réinterventions, impact sur la survie longue P de St Hilaire 18/09/08 11

12 Cancers infiltrants -1 Traitement conservateur ou mastectomie? Fonction risque de récidive locale, incidence sur la survie, résultat esthétique escompté Taille tumorale «3 cm», à + de 2 cm du mamelon,en fait selon volume du sein et obtenir des marges saines Multifocalité (2 cm de séparation) Récidive, radiothérapie préalable Topographie centrale Composante intra-canalaire > 25% ou Paget du mamelon Souhait de la patiente; radiothérapie impossible P de St Hilaire 18/09/08 12

13 Cancers infiltrants -2 Conservation radiothérapie, toujours Chimiothérapie néo-adjuvante Oncoplastie Gain esthétique Élargit les indications : T inférieures, centrales («PAMectomie + round-block») Reconstruction, souvent différée P de St Hilaire 18/09/08 13

14 Cancers canalaires in situ Pas de risque ganglionnaire Sauf invasion : étendus, grade élevé, palpable Traitement conservateur ou mastectomie? Étendue < 3-4 cm, multifocalité fréquente, marges, souhait (radicalité = guérison 100%), âge Conservation = radiothérapie Reconstruction, plus souvent immédiate Pronostic excellent; pas de traitement adjuvant P de St Hilaire 18/09/08 14

15 Chirurgie : suites et complications Séjour 1 à 8 jours selon curage Masso-kinésithérapie mobilisation, bilan, contact, douleur Réinterventions : marges, sentinelle Complications Hématomes, indurations, ecchymoses, suintements Lymphocèle Troubles de la mobilité de l épaule Douleurs : aiguë post-opératoire, séquellaires neuropathiques SPM (+déficit)(laroxyl* Effexor*), névrome, sein fantôme Lymphoedème P de St Hilaire 18/09/08 15

16 Radiothérapie 1 : indications Traitement conservateur : sein, systématique 50 Gy + «boost» Gy sur le lit tumoral Mastectomie : paroi thoracique CCIS : non T infiltrante 5 cm, ou multifocale, ou N+, ou embols Aires ganglionnaires Sus-claviculaires et sommet de l aisselle : si N+ Mammaire interne : si N+ et T interne ou centrale P de St Hilaire 18/09/08 16

17 Radiothérapie -2 Déroulement Après la chimio ou dans les 2 mois après chirurgie 1,8 à 2 Gy par fraction, total Gy, soit 5 sem Efficacité Après tumorectomie : récidives locales de 26 à 7% Après mastectomie : RL de 6 à 2% si N-, de 23 à 6% si N+ Et amélioration de la survie globale P de St Hilaire 18/09/08 17

18 Radiothérapie 3 : complications Épithélite et douleur : soutien-gorge coton non serré ou soie, pas de soleil, pas de cosmétiques, pas de chaud ni froid Épidermite exsudative humide (plis) : Biafine* ± Locapred* (au-delà : radionécrose) Fibrose post-radique : Torental* + vit E, 3 ans Tardifs et rares : radiodermites; cardiaques en régression; seconds cancers; plexites P de St Hilaire 18/09/08 18

19 Lymphoedème -1 Séquelle du traitement radio-chirurgical 20% si volume 10%, délai variable, facteurs risque Complications Aggravation Symptôme de récidive Érysipèle (amoxicilline, pristinamycine; ± Extencilline*) Qualité de vie, sociaux et psychologiques Lymphangiosarcomes P de St Hilaire 18/09/08 19

20 Lymphoedème 2 : traitement Mesures préventives empiriques (gestes répétitifs, compressions, tractions, sports violents, peau, avion ), sans exagération Poids, à réduire ou maintenir; activité Bandages peu élastiques ++ (Somos*, Rosidal K*) sur capitonnage + apprentissage + exercices sous bandages Drainages lymphatiques manuels : effet additif si lymphoedème modéré, et sein Surélévation, au début Compression élastique secondaire indispensable au maintien, classe II à IV, sur mesure tous les 3-4 mois Autres : pressothérapie pneumatique; Endotelon*; chirurgie P de St Hilaire 18/09/08 20

21 Traitement adjuvant Facteurs pronostiques et prédictifs Pronostiques N+ N- : en routine T, grade, emboles, RH, Her-2-neu Marqueurs moléculaires multiples puces à ADN sous-types de cancers, signatures moléculaires prédictifs de la réponse aux traitements Traitement si risque de rechute à 10 ans > 10% et selon bénéfice risque des traitements P de St Hilaire 18/09/08 21

22 Traitement adjuvant Moyens Chimiothérapie Hormonothérapie Ciblé : Herceptin* Biphosphonates rechutes à 5 ans : de 50% en 1970 à 80% P de St Hilaire 18/09/08 22

23 Chimiothérapie adjuvante -1 : indications N+ N- si 2 facteurs péjoratifs parmi Taille > 2 cm, ou > 1 cm avec embols SBR 2 ou 3 Âge < 35 ans RH négatifs Her2 +++ = Indication du bilan d extension et de référence Scanner TAP, scintigraphie osseuse, CA 15-3, biologie foie Et échocardiographie, créatinine P de St Hilaire 18/09/08 23

24 Chimiothérapie adjuvante -2 : protocoles Tendance : taxanes toujours (Taxotère*, Taxol*), moins d anthracyclines (adriamycine, épirubicine) N- 4 TC (Taxotère*, cyclophosphamide) N+, Her2 non surexprimé 6 TAC (Taxotère*, adriamycine, cyclophosphamide), + G-CSF Séquentiel : 3 FEC TXT; ou 4 AC + 4 Taxol* N+, Her TCH (Taxotère*, carboplatine, Herceptin*) P de St Hilaire 18/09/08 24

25 Chimiothérapie adjuvante 3 Amélioration de la tolérance Troubles digestifs Diarrhée, constipation, mucite Antiémétiques Encadrement et alimentation; corticoïdes ++; «classiques» Sétrons : Zophren*, Kytril*, Navoban*, Anzemet* Aprépitant (Emend*), associé en 2nde intention Facteurs de croissance de la lignée blanche (G-CSF) Si risque neutropénie fébrile 20% (10-20%); pas en ttt Granocyte*, Neupogen* et Neulasta* Érythropoïétine, contre anémie chronique Eprex*, Aranesp*, Neorecormon*, si Hb 9 à 11 g, cible 12 g P de St Hilaire 18/09/08 25

26 Immédiats Long terme Chimiothérapie adjuvante 5 Effets secondaires Troubles cognitifs et fatigue, rarement après 1 à 2 ans Prise de poids Sexualité perturbée, surtout par sécheresse vaginale Aménorrhée selon âge, protocole, doses; réversibilité ±; impact sur l évolution? Myocardiopathie (rayons, anthracyclines) : clinique, écho? Myelodysplasies et leucémies, souvent résistantes P de St Hilaire 18/09/08 26

27 Cancer du sein chez la femme âgée -1 Diagnostic + tardif, + de formes métastatiques Chirurgie recommandée Diminue rechutes vs tamoxifène seul Curage pas toujours; sentinelle; anesthésie locale Radiothérapie diminue rechutes et améliore survie Hormonothérapie suivie d irradiation Radiothérapie hypofractionnée Hormonothérapie non consensuelle P de St Hilaire 18/09/08 27

28 Cancer du sein chez la femme âgée -2 Chimiothérapie souvent utile Espérance de vie (12 ans à 75 ans; 7 ans à 85 ans) Pronostic = femmes jeunes Efficacité Souvent possible : évaluation gériatrique Et non appréciation empirique Protocoles adaptés, sans anthracyclines de + en + Facteurs de croissance Échocardiographie aussi après 3 cures P de St Hilaire 18/09/08 28

29 Chimiothérapie néo-adjuvante Historiquement : cancers inflammatoires ou inopérables T > 3 cm, opérable ou non, pour éviter une mastectomie Test de sensibilité «in vivo» Avantage en survie? Bilan d extension, Her2-neu; monitorage ++ Réponse histologique complète = facteur pronostique Problèmes : protocoles, taux de succès et de récidives locales, évaluation de la réponse (IRM, biologie), P de St Hilaire 18/09/08 29

30 Hormonothérapie adjuvante -1 Cancer invasif et hormonosensible (RE + et /ou RP +) Différente selon statut hormonal «Ménopause» : Ovariectomie, ou > 60 ans, ou aménorrhée > 12 mois de 45 à 59 ans NON si pilule avant le cancer, ou aménorrhée chimioinduite Pas de dosages! (au plus l œstradiol) P de St Hilaire 18/09/08 30

31 Hormonothérapie adjuvante -2 Non ménopausée : tamoxifène, 20 mg/j, 5 ans Inhibiteur compétitif de la liaison oestrogènes - récepteurs Si pn+ : associer suppression ovarienne? Risques et effets secondaires Endométrial; EEV de référence et en cas de métrorragies Thromboses Autres : kystes ovariens, bouffées de chaleur, prurit, leucorrhées Réévaluer régulièrement le statut ménopausique P de St Hilaire 18/09/08 31

32 Hormonothérapie adjuvante -3 Post-ménopause : inhibiteurs de l aromatase Bloquent la conversion des androgènes Arimidex* ou Femara*, 1 cpé /j, 5 ans Sauf très bon pronostic? Tamoxifène si contre-indication ou intolérance Risques et effets secondaires Arthralgies et myalgies, asthénie, hypo-oestrogénie Ostéoporose : ODM initiale et à 2 ans ± biphosphonates Lipides et accidents coronariens? P de St Hilaire 18/09/08 32

33 Hormonothérapie adjuvante -4 Situations particulières Après 2-3 ans de Tam : «switch» Arimidex* ou Aromasine* Après 5 ans de Tam si N+ (ou N- à risque) Femara* 5 ans Hormonothérapie néo-adjuvante après 70 ans : inhibiteurs P de St Hilaire 18/09/08 33

34 Trastuzumab (Herceptin*)-1 Thérapeutique ciblée Sur-expression de récepteurs EGF ou VEGF réplication indéfinie Inhibition par AC chimériques mab ou inhibiteurs de tyrosine kinase tib, ou anti-angiogéniques Indications : sur-expression de l oncogène Her-2 Protéine de régulation de la croissance 20-25% des cancers du sein Facteur pronostique indépendant, et prédictif Technique IHC ou FISH P de St Hilaire 18/09/08 34

35 Trastuzumab (Herceptin*)-2 Administration, surveillance, arrêt Perfusion / 3 semaines ou hebdomadaire, pendant 1 an, avec ou après la chimiothérapie Hypersensibilité, diarrhée Myocardiopathie, souvent réversible écho ou scinti / 2-3 mois, et arrêt selon FEVG initiale et baisse Résultats : rechutes 39 à 52%, survie 33% P de St Hilaire 18/09/08 35

36 Biphosphonates Réduction des rechutes dans plusieurs essais Pas encore dans les recommandations Essai NSABP attendu Toxicité Ostéonécrose mandibulaire Rénale P de St Hilaire 18/09/08 36

37 SUIVI -1 Intérêts Éviter des complications, mieux permettre les traitements de la rechute : qualité de vie Cancer contro-latéral x 5 (6-10% à 10 ans) et autres cancers Psychologique : parole et échanges; soins organisés MAIS sans influence sur la survie Mammographie ( ± écho, ± IRM) Clinique ++ Douleur, toux sèche, dyspnée 80% des métastases Palpation mammaire, cicatrices, ganglions, foie, auscultation P de St Hilaire 18/09/08 37

38 SUIVI -2 Fréquence Interrogatoire et examen : 4 mois années 1 et 2, puis 6 mois années 3 à 5, puis annuelle Mammographie annuelle pendant 5 ans puis / 2 ans CA 15-3 : controverses sur utilité du ttt si isolée Du traitement loco-régional Des traitements médicaux Qui? Meilleure satisfaction avec MG Alternée avec le centre de référence P de St Hilaire 18/09/08 38