a) Nom et prénom :...

Transcription

1 Office régional Déclaration d accident Article 36, 2 et 3 loi coordonnée du Article 24 A.R. du Identification du titulaire a) Nom et prénom :... b) N d inscription à l Office régional : - - c) N de registre national :... (coin supérieur droit de votre carte SIS) d) Catégorie : salarié indépendant fonctionnaire résident handicapé étudiant membre des communautés religieuses pensionné veuve / veuf orphelin I. VICTIME La CAAMI Une autre mutuelle ) Nom et prénom :... 2) Adresse : Rue... N :... Code postal :... Localité :... 3) Lieu et date de naissance :... 4) N de registre national :.. (coin supérieur droit de votre carte SIS) 5) Profession ou occupation habituelle :... 6) Catégorie : - titulaire - personne à charge 7) Nature des lésions :... 8) Durée probable de l incapacité :... 9) La victime a-t-elle été hospitalisée? Oui Non Si oui dans quel établissement?... à partir de quelle date?... Si non à défaut d hospitalisation, quel est le dispensateur ayant prodigué des soins : - nom:... - adresse:... - qualité:...

2 0) Nom et adresse de l avocat de la victime :... ) Date, heure des faits :... à...heures. 2) Lieu des faits commune et pays :... établissement (local ou chantier) : adresse : ) Un procès-verbal a-t-il été dressé : Oui Non - par la police (fédérale / locale) de :... - N et date du procès-verbal :... 4) Nom, prénom, adresse des témoins principaux :... 5) Circonstances et plans des faits (description détaillée) : 2

3 II. ACCIDENT DE LA CIRCULATION 6) a) La victime conduisait-elle personnellement le véhicule? Oui Non b) Si oui : Genre de véhicule : auto moto motocyclette bicyclette Marque :... N de plaque :... Eventuellement, autre véhicule à décrire :... - Nom et adresse du propriétaire du véhicule que la victime conduisait : - Compagnie d assurance du véhicule :... - N de police :... N de dossier :... - Le véhicule était-il assuré en responsabilité civile? Oui Non c) La victime était-elle - passager de son propre véhicule? Oui Non - passager d un autre véhicule? Oui Non - passager d une moto? Oui Non Dans ce cas, donnez : - Nom et adresse du conducteur du véhicule : Nom et adresse du propriétaire du véhicule : Compagnie d assurance (du véhicule) : N de police :... N de dossier :... d) Autres données utiles en rapport avec l accident de la circulation :... e) Piéton sur la voie publique? Oui Non 3

4 III. ACCIDENT DU TRAVAIL OU ACCIDENT SURVENU SUR LE CHEMIN DU TRAVAIL 7) L accident a-t-il été signalé à l employeur? Oui Non 8) Nom et adresse de l employeur :... 9) Dénomination et adresse de la compagnie d assurance de l employeur (assureur-loi) : a) n de la police :... b) n de dossier :... 20) Votre employeur a-t-il transmis une déclaration d accident du travail à l assureur-loi? Oui Non 2) L accident est-il reconnu par l assureur-loi comme : - accident du travail? Oui Non - accident sur le chemin du travail? Oui Non 22) Pourquoi n est-il pas considéré comme tel?... 23) Une action judiciaire a-t-elle été engagée? Oui Non Si oui : - contre l employeur : Oui Non - contre l assureur-loi : Oui Non - auprès de quel Tribunal?... - quelle suite y a été donnée?... 24) La victime a-t-elle sollicité une aide? Oui Non Si oui : Nom et adresse de l avocat / du syndicat ) S agit-il éventuellement d une rechute faisant suite à un accident antérieur? Oui Non Si oui : - Quelle est la période d incapacité déjà reconnue?... - Quelle est la période d incapacité contestée?... - Une déclaration de rechute a-t-elle déjà été envoyée à l assureur-loi ou au Fonds des Accidents du Travail? Oui Non - Si oui, à quelle date?... 4

5 IV. ACCIDENT SCOLAIRE 26) S il s agit d un accident scolaire : Dénomination et adresse de l établissement scolaire : ) Dénomination et adresse de la compagnie d assurances de l établissement scolaire :... - n de police :... - n de dossier :... 28) L accident est-il couvert par la compagnie d assurances de l établissement scolaire? Oui Non... 29) Sinon, pourquoi n est-il pas couvert?... 30) Une action a-t-elle été engagée contre l établissement scolaire ou contre l assureur de l établissement scolaire? Oui Non... - auprès de quel tribunal?... - quelle suite y a été donnée?... V. ACCIDENTS AVEC RESPONSABILITE D UN TIERS 3) Nom et adresse du tiers :... 32) Nom et adresse de l employeur du tiers :... 5

6 33) Dénomination et adresse de la compagnie d assurances (responsabilité civile). du tiers ou de son employeur :... N de référence: a) n de police :... b) n du dossier : de la victime :... N de référence: a) n de police :... b) n du dossier :... 34) Nom et adresse de l avocat du tiers :... 35) La victime a-t-elle déjà réclamé au tiers une réparation du dommage? Oui Non 36) Un règlement à l amiable est-il intervenu entre la victime et le tiers? Oui Non - avec - sans accord de la CAAMI (office régional)? 37) En quoi consiste ce règlement à l amiable?... 38) La victime a-t-elle déposé plainte contre le tiers? Oui Non - auprès de la police (fédérale / locale) de :... - auprès du Procureur du Roi de :... 39) La victime a-t-elle déjà introduit ou envisage-t-elle d introduire une procédure contre le tiers? Oui Non... 40) La victime a-t-elle déjà obtenu du tiers une réparation du dommage? Oui Non... 6

7 Je déclare avoir pris connaissance qu aucun règlement à l amiable avec la partie adverse n est opposable à la CAAMI (office régional) sans son accord. D autre part, je m engage à communiquer à la CAAMI (office régional) tous les documents ayant trait au sinistre déclaré ci-avant. Conscient du fait qu une déclaration fausse ou incomplète peut entraîner des amendes ou des peines de détention, conformément aux dispositions de l arrêté royal du 3 mai 933 (tel que modifié et complété à ce jour) concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations de toute nature qui sont, en tout ou en partie, à charge de l Etat. Conscient aussi du fait qu une déclaration fausse ou incomplète ou l usage de celle-ci peut entraîner l application d une sanction administrative, à savoir l exclusion du droit aux prestations de l assurance maladie-invalidité, c est-à-dire l exclusion du droit aux indemnités ou au remboursement des prestations de santé, ou l exclusion du droit à toutes les prestations (A.R ). J affirme sur l honneur que la présente déclaration est sincère et, à ma connaissance, compète. Date Signature : (Signature de la victime ou du titulaire). 7

8 Ces données sont nécessaires à la CAAMI (office régional) pour l application de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi coordonnée le 4 juillet 994). En application de la loi du (protection de la vie privée) vous pouvez en prendre connaissance et, le cas échéant, en obtenir la rectification. Si vous souhaitez faire usage de cette faculté, veuillez vous adresser par écrit à la CAAMI (office régional). Pour plus d information concernant le traitement de ces données, vous pouvez vous adresser à la Commission de la protection de la vie privée (loi du ). A REMPLIR UNIQUEMENT PAR L OFFICE REGIONAL N du dossier :... Type d accident code 0 accident du travail code accident de la circulation code 2. accident sportif code 2.2. accident scolaire code 2.3. accident de la vie privée code 2.9 tous les autres accidents (bv. 382 C.C.,...) Application de : art. 34 de la loi coordonnée le art. 36, 2 de la loi coordonnée le art. 36, 3 de la loi coordonnée le Date: Signature et qualité du délégué. 8