Soirée FMC GRASSE. Dr Casini Isabelle. Dr Fignon Laurent. Responsable TERDASP 06. Praticien Hospitalier 21/11/12

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1 Soirée FMC GRASSE Dr Casini Isabelle Responsable TERDASP 06 Dr Fignon Laurent Praticien Hospitalier

2 Alpes Maritimes Ouest BASSIN DE POPULATION: Total (62 communes) habitants Plus de 75 ans 11.48% : ans 16.17% : EHPAD: 63 (41 conventions)

3 TERDASP 06 0uest Plateforme d orientation, de Pilotage et de Coordination générale (filière palliative: USP, HDJ, CS Externes, LISP) selon le souhait du patient Coopération ville hôpital ville centrée sur l amélioration de la qualité de la prise en charge du patient en soins palliatifs tout au long de son parcours Meilleure coordination et réponse de proximité, avec les équipes d appui (EMSP, Réseau Soins Palliatifs), Meilleure lisibilité pour le patient, les proches, et les acteurs de soins (numéro unique) Meilleure coopérations entre établissements public/privé, médicaux sociaux et sociaux, entre professionnels libéraux tout au long du parcours du patient

4 ZONE D INTERVENTION DE TERDASP : DU VAR AU VAR

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6 TERDASP 06 0uest Pôle de soins Palliatifs: USP, EMSP, RX, articulés avec LISP Equipe d appui polyvalente intra (EMSP) et extrahospitalière (Réseau) 3 Pôles : - un pole centré sur le parcours du patient et le soutien des proches et des soignants, - un pole communication information, formation ouvert aux professionnels, bénévoles et citoyens - un pole éthique.

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8 Traitement des demandes Signalement Recueil demande = Secrétaire Téléphone Fax Analyse : IDE coordinatrice Critères Territoire Souhaits Faisabilité Réponse : Rappel du demandeur Information Orientation Conseil Maintien ou retour au domicile Accord Patient, Médecin traitant,

9 Traitement des demandes Décision d inclusion : Coordination Téléphonique Evaluation des besoins: Plan Personnalisé de soins (PPS) Médico psycho sociale et logistique Recherche de libéraux IDE, Psychologue, Sophrologue, auxiliaire de vie, prestataire Rencontre au domicile RCD Réunion de coordination: Médecin, libéraux, Rx Finalisation PPS avec les libéraux, projet de vie Suivi, continuité prise en charge o PAP, Signalement patient remarquable, Recherche de lits, évite les urgences

10 Traitement des demandes Procédures d Inclusion dans le Réseau - Consentement éclairé : Personne confiance, Directives Anticipées (DAP) - Engagements (Médecin Traitant, IDE - Actes dérogatoires - PPS Mise en place des plans d'aides personnalisés de soins après Evaluation globale Médico psycho sociale, et logistique.

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14 Fin de vie au domicile Rencontre et Relation de confiance se construisent dès le départ de la prise en charge Recueil des différents «points de vue» permet un meilleur éclairage de la situation Richesse de l équipe interdisciplinaire La pratique s inscrit dans le projet de soins Travailler en équipe pluridisciplinaire

15 Fin de vie au domicile Soignants Soins lourds Technicités Traitements complexes Évaluation de la douleur / suivi Décès domicile Famille Patient Information Formation Education Communication Dialogue Décision Consentement = Mieux accueillir l entourage Comprendre leur cheminement face à la gravité de la situation (secrets, non-dits ) Avant : confiance aveugle professionnels Maintenant : méfiance droit Interventions de multiples

16 Prise en charge de la douleur

17 CLINIQUE

18 Grille d entretien semi structuré (ANAES) Mode de début Profil évolutif du syndrome douloureux Traitements Antécédents Description de la douleur Contextes familial, psychosocial, médicolégal et incidence Facteurs cognitifs, comportementaux

19 DOULEUR AIGUE DOULEUR CHRONIQUE DOULEUR AIGUE Symptôme signal d alarme Finalité biologique Etiologie Apparition DOULEUR CHRONIQUE Syndrome maladie Inutile Utile protectrice destructrice Complexe unique somato-psychosocial Brutale > 3 à 6 mois

20 MECANISMES DE LA DOULEUR DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION Activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation des récepteurs périphériques DOULEURS PAR DESAFFFERENTATION Lésion ou dysfonctionnement du système nerveux DOULEUR PSYCHOGENE Très fréquemment, les mécanismes de la douleur sont complexes, avec l association d au moins deux des mécanismes décrits ci dessus.

21 EVALUATION DE LA DOULEUR Auto Evaluation : EN, EVA, EVS Schéma corporel DN4 Retentissement sur la qualité de vie,

22 EVALUATION DE LA DOULEUR Hétéro-évaluation Echelle comportementale : Algoplus Doloplus ECPA

23 ALGOPLUS Échelle comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale (pathologies douloureuses, douleur provoquée par les soins )

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25 PROPOSITION DE STRATEGIE THERAPEUTIQUE

26 PROPOSITION DE STRATEGIE THERAPEUTIQUE Début de traitement : Réactivité Disponibilité du médecin généraliste!

27 REGLES GENERALES Traitement étiologique ou préventif Objectifs réalistes, entre Patient et soignant Expliquer les effets secondaires des traitements Effectuer une titration individuelle Monothérapie en première intention Prise en charge globale du patient : facteurs psychologiques, retentissement professionnel et familial

28 REGLES GENERALES Evaluation Prescription à horaire fixe Prescription en respectant les paliers de OMS Réévaluation régulière, Réajustement du traitement

29 REGLES GENERALES Traitement de fond Anticipation des pics douloureux Prévention des effets secondaires Rotation des opioïdes

30 Douleur de fond et ADP Traitement de fond, prenant en charge la douleur chronique

31 Classification des antalgiques (OMS) Palier 2 Antalgiques Opioïdes faibles Palier 1 Antalgiques non morphiniques Tramadol Codéine Paracétamol Aspirine Autres AINS Douleurs modérées à intenses Douleurs faibles à modérées + Palier 3 Antalgiques Opioïdes forts Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone Douleurs intenses à très intenses P1+P2 + P1+P3 : Association synergique

32 DOULEUR NOCICEPTIVE Recommandations OMS Dose de départ Tenir compte des coefficients de conversion de doses équiantalgiques avec palier II ou III

33 Doses équianalgésiques Acupan 1/2 20mg=10 mg Morphine Codéine 1/6 60mg = 10mg morphine Tramadol 1/5 60mg = 10mg morphine Morphine orale 1 Opioïde étalon Morphine IV 3 3mg =10mg morphine orale Morphine S/C 2 5mg = 10mg morphine orale Oxycodone 2 5mg = 10mg morphine orale Hydromorphone 7,5 4mg=30mg morphine orale Fentanyl patch 25µg/3j = 60 mg morphine orale/24h 5/13/

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36 DOULEUR NOCICEPTIVE Titration Nécessité auto ou hétéro évaluation de la douleur Déterminer l efficacité du traitement Recenser les effets indésirables. Pas de dose limite supérieure (sauf effets indésirables). Calcul des inter-doses : 10% dose journalière LP ; possibilité inter-dose toutes les heures pendant 4h si nécessaire.

37 Concept de la rotation des opioïdes En cas d'échec et/ou d'intolérance à la morphine orale, c'est le changement d'un médicament opioïde par un autre à dose équianalgésique

38 DOULEUR NOCICEPTIVE Arrêt du traitement Jamais brutalement. Il n existe pas de protocole validé. Diminution par paliers de 30 à 50% en une semaine en surveillant douleur et syndrome de sevrage.

39 ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES «Exacerbation passagère d une douleur chronique» Portenoy PAIN 1990 Prévisibles : Volontaire : déclenché par un mouvement (marche ) Involontaire : mouvement réflexe (toux ) Procédural : associé intervention thérapeutique (soin ) Non prévisibles : Accès douloureux paroxystiques spontanés

40 ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES Sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d administration du traitement de fond. 63% des patients cancéreux ont des Accès Douloureux Paroxystiques. Délai d installation : moins de 3 minutes, Dans 45% des cas, il dure 30 minutes

41 ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES Chez un patient douloureux chroniques d origine cancéreuse, ayant un traitement de fond par opioïdes à posologie stable : Soit 60mg de morphine/j Soit 30 mg d oxycodone/j Soit 8 mg d hydromorphone/j 25ug /h de fentanyl transmuqueux Depuis au moins une semaine

42 Effets indésirables Symptômes Traitement Constipation diminution des sécrétions et des mouvements péristaltiques renforcement des sphincters Prescription conjointe: Laxatifs osmotique et/ou péristaltique lavement si pas de selles depuis 3 jours Nausées-Vomissements stimulation centre vomissements et retard à la vidange gastrique Antiémétiques Somnolence d origine centrale et dette en sommeil Adaptation posologique surveillance Etat confusionnel et hallucinations susceptibilité individuelle Adaptation posologique Haldol Rétention urinaire Sondage urinaire transitoire Prurit antihistaminiques sueurs AINS Sursauts myoclonies

43 DOULEURS NEUROGENES

44 DOULEURS NEUROGENES Recommandations de l HAS 2009 Première ligne : Lidocaine topique / Prégabaline / Gabapentine / Tricycliques / IRS Titration jusqu au premier palier cible Amélioration de 30% de la douleur Inefficacité : Substitution d une classe médicamenteuse par une autre OU bithérapie avec les traitements de première ligne de classes différentes Tricycliques / Antiépileptiques de nouvelle génération

45 Douleurs neuropathiques Composante paroxystique Antiépileptiques Composante continue TENS Acupuncture Topiques locaux Antidépresseurs inefficacité? Douleurs mixtes? Traitements co-antalgiques? 29/11/12 45

46 COANTALGIQUES «médicaments ou techniques utilisés pour accroître efficacité thérapeutiques des antalgiques» Antispasmodiques Corticoïdes Myorelaxants AINS

47 DOULEUR Les approches complémentaires - Prise en charge de la souffrance morale - Mobilisation, massage - Aides techniques : Orthèses, Fauteuil, lit médicalisé, coussin de positionnement - Physiothérapie : Chaud-froid, Neurostimulation - Relaxation, Sophrologie, Hypnose, Musicothérapie, Arthérapie 29/11/12 47

48 DÉFINITION SFAP Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale d une personne atteinte d une maladie grave et évolutive. Leur objectif est de soulager les douleurs chroniques et autres symptômes et prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Ils s adressent au malade en tant que personne, à sa famille, aux proches à domicile ou en institution. Ils cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent à provoquer intentionnellement la mort, et s efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu au décès et propose un soutien au proche en deuil

49 Développement des soins palliatifs Est qualifié de «curative» période de l évolution d une maladie au cours de laquelle les traitements peuvent entraîner une guérison, une survie de longue durée ou une rémission complète. Est qualifié de «palliative» période d évolution d une maladie inguérissable, les traitements ont pour objectifs le soulagement des symptômes: douleur, souffrance psychologique, sociale et spirituelle ; La qualité de vie est prioritaire

50 Développement des soins palliatifs Est qualifié de «terminale» décès est inévitable et proche.

51 PEURS ET ATTENTES Face à l épreuve de la maladie grave, des handicaps, les Français expriment : Des peurs : souffrir inutilement, ne plus pouvoir dire ce que l on veut, subir un acharnement thérapeutique, être abandonné mourir seul ; 29/11/12 51

52 PEURS ET ATTENTES Des attentes : être soulagé de la souffrance, faire reconnaître sa volonté même quand on n est plus en état de l exprimer, refuser ou arrêter tout traitement déraisonnable, être entouré et accompagné. 29/11/12 52