DOSSIER D INSCRIPTION «FORMATION CONTINUE» Une autre vision de la formation!

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1 DOSSIER D INSCRIPTION «FORMATION CONTINUE» Une autre vision de la formation!

2 A : Vous résidez en France Métropolitaine : 1 route de Soligny Fontaine- Macon Tél : Fax : Vous résidez dans les DROM COM : (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion, Mayotte, Polynésie Française ou Nouvelle Calédonie) : Route de Calvaire - Douville Sainte Anne GUADELOUPE Tél : Fax : FICHE D INSCRIPTION En formation professionnelle continue L INSCRIT : M. Mme Melle Nom : Nom de jeune fille : Prénoms :.. Nationalité :.. Date de naissance :..Lieu de naissance : Adresse :. CP...Ville :..... Tél :.. Port :..Fax :.. :. Adresse d envoi des cours/ devoirs / toute autre correspondance (si différente de l adresse de résidence) :... CP...Ville :..... Autorisez-vous FORMALYA à communiquer vos coordonnées électroniques aux inscrits qui suivent la même formation? Oui Non Avez- vous avez déjà suivi une formation avec FORMALYA? Oui Non Si oui: -L intitulé du stage : -Lieu :. ; Dates : Votre situation professionnelle actuelle : Salarié du secteur privé : -Profession :.. - Employeur : Secteur public contractuel : -Fonctions :.. -Administration de rattachement :. Secteur public - Titulaire -Fonctions :.. -Administration de rattachement :. Etudiant Sans emploi Autre, précisez. Situation de famille : Célibataire En concubinage / Marié Divorcé/ séparé Si en couple, profession du conjoint :. Votre niveau d études :... Vous vous inscrivez dans le but : de présenter l examen ou le concours de :.. Session :.. Session : de vous perfectionner ou d actualiser vos connaissances 1/ 3

3 STATUT D INSCRIPTION : Cochez la case vous concernant Complétez les informations demandées Pièces obligatoires à joindre à votre dossier d inscription Vous êtes salarié et suivez cette formation dans le cadre d un des contrats suivants Civis CUI / CAE contrat de professionnalisation CSP (CTP/CRP) Date de fin de contrat : (obligatoire) Êtes-vous employé par le ministère de l éducation nationale? Oui Non Copie du contrat de travail. Vous êtes salarié du secteur privé et suivez votre formation dans le cadre : du plan de formation de votre entreprise d un congé individuel de formation (Cif) du..au. d une reconversion d un plan social, licenciement économique du DIF / CPF Vous êtes agent de la fonction publique et suivez votre formation dans le cadre : du plan de formation de votre administration d un congé de formation (Cfp) du au d un contrat d assistant d éducation du DIF Vous êtes travailleur non-salarié et votre formation est prise en charge par un FAF autre, précisez Vous êtes bénévole dans une association qui prend en charge votre formation Vous êtes demandeur d emploi et suivez votre formation dans le cadre : du PPAE (projet personnalisé d accès à l emploi) d un autre dispositif d appui à l embauche, précisez de l AIF (aide individuelle à la formation) du DIF Porté Vous bénéficiez du RSA et votre formation est financée dans le cadre du programme local d insertion Vous bénéficiez pour votre formation d un financement par l Agefiph Une convention cadre a été conclue avec FORMALYA (le tarif applicable est défini dans cette convention) Votre employeur est-il un établissement privé sous contrat? Oui Non Votre formation se déroule : pendant le temps de travail hors temps de travail Vous relevez de la fonction publique d État, dont Éducation nationale territoriale hospitalière Indiquez votre identifiant Pôle emploi : NB : En tant que demandeur d emploi en formation, votre inscription relève de la formation professionnelle continue même si vous financez vous-même vos frais de formation. NB : La demande de financement doit être acceptée avant toute inscription auprès de FORMALYA Notification du Fongecif ou de l organisme agréé. NB : l imprimé de demande de Cif doit être envoyé à FORMALYA au moins 3 mois avant toute inscription. Accord de l administration NB : l imprimé de demande de Cfp doit être envoyé à FORMALYA au moins 3 mois avant toute inscription. Attestation de prise en charge. Attestation de prise en charge. Joignez impérativement à votre demande d inscription l imprimé AISF ou AIF (attestation d inscription à un stage de formation ou Aide individuelle à la formation) que votre conseiller Pôle emploi vous remettra. Accord de prise en charge de l OPCA Attestation de prise en charge du conseil général ou de la commission locale d insertion. Attestation de prise en charge. Indiquez sa référence dans le Formulaire financeur. N oubliez pas de joindre une photocopie de votre carte nationale d identité/ passeport 2/ 3

4 FORMATION(S) CHOISIE(S) : Référence Formation(s) Intitulé(s) complet(s) : Option(s) Si la formation en comporte Tarif (Euros nets*) Les rendez-vous FORMALYA Centre de formation choisi (lieu d accueil) Nombre d heures Tarif (Euros nets*) «Présence pour démarrer» 9h «Présence pour approfondir» «Présence pour pratiquer» SOUS TOTAL : Souhaitez-vous également vous abonner à?: Parcours Actualité concours Illimité pendant 1an 399 euros 319 euros Oui Non ALCC Maîtriser le langage juridique et administratif 399 euros Oui Non ALCC TOTAL : N envoyez pas de règlement avec votre dossier d inscription. À réception de votre dossier, nous enverrons à votre employeur, à l organisme financeur, ou à vous-même, le document contractuel adéquat à nous retourner signé. Ce document vous permettra de choisir votre mode de règlement. Je déclare avoir pris connaissance des conditions de délivrance des formations FORMALYA E- COACHING et du contenu de la notice descriptive de la formation choisie et les accepter. Lieu : SIGNATURE (Obligatoire) : Date 3/ 3

5 A : Vous résidez en France Métropolitaine : 1 route de Soligny Fontaine- Macon Tél : Fax : Vous résidez dans les DROM COM : (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion, Mayotte, Polynésie Française ou Nouvelle Calédonie) : FORMULAIRE FINANCEUR A retourner avec la fiche d inscription pour toute inscription dans le cadre de la formation professionnelle continue Route de Calvaire - Douville Sainte Anne GUADELOUPE Tél : Fax : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L EMPLOYEUR: Raison sociale :.. Forme juridique:.... Effectif : N SIRET (obligatoire) :..Code NAF: Adresse :. CP...Ville :..... Tél :....Fax :. : Personne à contacter : Nom.Prénom : Tél :....Fax :... : Fonctions :. Si vous bénéficiez d une convention spécifique avec FORMALYA, indiquez sa référence : Si vous avez fait établir un devis de formation par FORMALYA, indiquez sa référence : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ORGANISME QUI FINANCE LA FORMATION: Raison sociale :... N SIRET (obligatoire) :... Adresse de facturation :... CP...Ville :..... Tél :....Fax :.. :. Personne à contacter : Nom.Prénom :... Tél :....Fax : :.. Montant financé :..Euros. Date de l accord : Le salarié participe t-il au financement de sa formation? Oui Non Si oui, pour quel montant? euros NB : Veuillez reporter sur papier libre les mêmes renseignements pour tout autre organisme participant également au financement de la formation ENGAGEMENT DE L EMPLOYEUR ET DU SALARIE/ DE L AGENT: Je soussigné.agissant en qualité de.. -déclare avoir pris connaissance de la fiche d inscription remplie par M/ Mme... concernant une inscription à la formation (intitulé)... pour un montant global de..euros. -demande l établissement d une convention de formation entre FORMALYA et (Nom du stagiaire) Et (Dénomination de l employeur).. Vu et pris connaissance, à : le, SIGNATURE ET CACHET DE L ENTREPRISE OU DE L ADMINISTRATION SIGNATURE DU STAGIAIRE 1/ 1

6 FORMALYA vous propose le complément idéal à votre formation pour suivre et analyser l information. FORMALYA ACTUALITE CONCOURS cible pour vous l essentiel. L outil indispensable pour mettre à jour vos connaissances, intégrant les derniers éléments de l actualité afin d optimiser votre préparation au(x) concours et faire toute la différence le jour J. Gagnez ainsi un temps précieux! Chaque mois, recevez des fiches réalisées par des spécialistes dans les domaines suivants : Droit privé Droit public Finances publiques Questions sociales Questions européennes Economie Environnement et développement durable Relations internationales Culture et savoir Accès illimité pendant 12 mois A RETOURNER AVEC VOTRE DOSSIER OU VOTRE FICHE D INSCRIPTION A UNE FORMATION E-COACHING Nom :.. Prénom. Adresse :. CP :..Ville :... Pays : Tél : Je souhaite m inscrire aux services en ligne suivant Référence Intitulé Tarif ALCC024 Formalya Actualité concours 399 euros (inscription FORMALYA Actualité Concours seule) 319 euros (en complément de l inscription à un autre module) Je règle la somme due par : Chèque bancaire ou postal libellé à l ordre de FORMALYA (à joindre à votre envoi) Carte bancaire sur le site J indique la référence de mon paiement : Date et signature Important! Veuillez joindre votre règlement au présent bulletin d inscription. Conformément à l instruction n B1-MO-M9 du 7 novembre 1990, aucune commande ne pourra être prise en compte sans réception du règlement joint (y compris pour les administrations, collectivités territoriales ou établissement scolaires )

7 Modèle de lettre de demande de DIF Nom, Prénom Adresse Ville... Administration de rattachement Nom de l interlocuteur Adresse Ville... Objet : Demande de formation dans le cadre du DIF Formation à dsitance Madame, Monsieur, Je me permets, par la présente, de solliciter la prise en charge financière d'une formation et des coûts afférents dans le cadre du droit individuel à la formation/ CPF. Je bénéficie en effet actuellement à ce titre d'un montant de. Heures (nombre d heures acquises au titre du DIF/CPF). Je souhaiterais les utiliser pour suivre la formation à distance. [intitulé de la formation], dispensée par l'organisme FORMALYA, dont le siège social est situé : Route de Calvaire Douville Sainte Anne, d'une durée de.[nombre] heures. Le coût de cette formation est de.. xxx euros (Montant TTC). Cette formation en me permettra (choisir une option). : 1) de me préparer au concours de 2) de mieux répondre aux objectifs d'évolution évoqués lors de l'entretien annuel d'évaluation Vous trouverez ci-joint pour information le programme complet du stage (Demandez un devis détaillé à FORMALYA ou imprimer la fiche technique disponible sur le site Je vous remercie par avance de l'attention que vous porterez à cette demande, et je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire sur ce projet. Je vous prie d'agréer, Monsieur (Madame), l'expression de mes sentiments distingués. Signature