REGLEMENT MUTUALISTE OPERATIONS COLLECTIVES

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1 REGLEMENT MUTUALISTE OPERATIONS COLLECTIVES MUTUELLE DE L INDUSTRIE DU PETROLE (Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012) Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP

2 SOMMAIRE CHAPITRE 1 - Dispositions generales Objet Garanties Adhésion Droit d adhésion Réintégration Majoration de cotisation pour réintégration Droit d adhésion Réintégration Majoration de cotisation pour réintégration Effet - Durée - Renouvellement de l adhésion Démission Maintien Démission Maintien Membres Participants Opérations collectives obligatoires Concernant des salariés Concernant des mutualistes Opérations collectives facultatives Souscrites par l employeur au profit de tout ou partie des salariés Souscrites par une autre personne morale Répartition des membres Ouverture, modification et cessation des garanties Date d effet des garanties Modifications des garanties Cessation des garanties Redressement Judiciaire ou Liquidation Judiciaire Prescription Subrogation CHAPITRE 2 - Cotisations Bases de cotisations Paiement des cotisations Paiement des cotisations par l entreprise ou la personne morale souscriptrice Paiement de la cotisation par le membre participant Non-paiement des cotisations Pénalités Exemption, diminution, gratuité, reconduction CHAPITRE 3 - Garanties frais médicaux Risques garantis Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 2/16

3 18. Bénéficiaires des prestations Assiette des prestations Prestations : assurés d Alsace Moselle Prestations : enfant non assuré social à charge Règlement des prestations Forclusion au regard de la Sécurité sociale Tiers payant Réclamations - Exclusions Réclamations Exclusions Assurances cumulatives Créances accidents Limite des remboursements Frais d accompagnement Forfait journalier hospitalier (FJH) CHAPITRE 4 ALLOCATION «indemnites journalieres» (facultative) Assiette des prestations CHAPITRE 5 - ALLOCATION «obseques» (facultative) CHAPITRE 6 - INVALIDITE (facultative) PREVOYANCE : PLAN INDEPENDANCE MUTEX Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 3/16

4 CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GENERALES 1. Objet Les dispositions du présent règlement mutualiste déterminent les conditions dans lesquelles la MIP assure des garanties dans un cadre collectif au profit des membres participants des personnes morales ou entreprises adhérentes relevant des catégories visées au contrat collectif ou au bulletin d adhésion. 2. Garanties Les garanties proposées par la MIP sont des garanties : frais médicaux indemnités journalières obsèques décès 3. Adhésion L entreprise souhaitant être admise en qualité de membre honoraire doit en faire la demande par écrit au Président de la MIP, en précisant en particulier qu elle s engage à respecter les statuts, le règlement intérieur éventuel ainsi que le règlement mutualiste. La souscription du contrat ou le bulletin d adhésion précise l engagement de l entreprise ou de la personne morale adhérente dans un cadre collectif. La souscription peut être collective facultative ou collective obligatoire : la souscription collective facultative est l opération par laquelle sur la base d un bulletin d adhésion signé ou d un contrat collectif souscrit par l employeur ou la personne morale, les salariés ou les membres adhérent librement à la MIP au titre de la garantie. la souscription collective obligatoire est : 1.l opération par laquelle sur la base d un bulletin d adhésion signé ou d un contrat collectif souscrit par l employeur, l ensemble des salariés ou une catégorie d entre eux sont tenus, en vertu de : dispositions législatives ou réglementaires, dispositions de la convention ou de l accord collectif applicable, la ratification par la majorité des intéressés d un projet d accord proposé par le chef d entreprise, une décision unilatérale de l employeur de s affilier à la MIP pour la garantie. 2.l opération par laquelle une mutuelle dans le cadre de l article L du Code de la Mutualité, fait bénéficier ses membres, à titre obligatoire, des prestations de la MIP. Le bulletin d adhésion ou le contrat collectif indique notamment : la date d adhésion, la définition des catégories de personnel ou de membres, le caractère familial ou non de l adhésion, le montant ou la base de calcul des prestations correspondantes, les conditions d entrée en vigueur de la garantie les montants ou les taux et assiettes de cotisations. 4. Droit d adhésion Réintégration Majoration de cotisation pour réintégration 4.1. Droit d adhésion Il n est pas prévu de droit d adhésion lors de l adhésion. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 4/16

5 Toute adhésion à un contrat ou à une option complémentaire implique statutairement l application de délais de carence, sauf indication contractuelle contraire. Les délais de carence minimums concernent la maternité : 10 mois, l optique et le dentaire (y compris l orthodontie) : 6 mois. Le droit aux prestations prend effet au terme des délais de carence prévus. Les mentions des délais de carence sont reprises dans les fiches produits, les notices d information ou le guide pratique à usage de notice. Ces délais commencent à courir dès la date d effet de l adhésion du Membre Participant et ne souffrent aucune autre dispense que celles prévues aux articles 8.1 des règlements mutualistes Réintégration Toute demande de réintégration après démission pour convenance personnelle d'un membre participant ou de réinscription à un produit complémentaire après radiation pour le même motif, est soumise à l'accord du conseil d'administration de la MIP et fait l'objet du règlement d'une majoration de cotisation Toute réintégration après radiation pour non paiement de cotisation fait l'objet d'un accord de MIP et du versement d'une majoration de cotisation La réintégration des salariés des entreprises membres honoraires doit au préalable recevoir, l'accord de celles-ci, faute de quoi, elle ne peut se faire qu'à titre individuel. Toute réintégration est soumise aux délais de carence prévus par le contrat Majoration de cotisation pour réintégration Réintégration après démission pour convenance personnelle d'un membre participant ou de réinscription à un produit complémentaire après radiation pour le même motif : pas de majoration de cotisation prévue lorsque la réintégration se fait plus de 3 ans après la radiation la majoration de cotisation est fixée à deux mois de cotisations dans le contrat choisi, au taux en vigueur à la date de la réintégration, lorsque celle-ci se fait moins de 3 ans après la radiation la réintégration prend effet au 1er jour du mois suivant la demande la réintégration ne donne pas lieu au versement d un droit d adhésion, mais le droit aux prestations ne s ouvre qu à expiration des délais de carence prévus Réintégration après radiation pour non paiement de cotisation : si le règlement de la dette intervient dans le mois qui suit l'édition de la mise au contentieux après la lettre de mise en demeure, la réintégration peut s'effectuer à la date de radiation sans aucune majoration de cotisation, ni délai de carence si le règlement de la dette intervient après la date limite de paiement, MIP exige le règlement d'une majoration de cotisation de 2 mois de cotisations dans le contrat choisi, au taux en vigueur à la date de la réintégration, assortie des délais de carence prévus au contrat. La réintégration s'effectue alors au 1er jour du mois qui suit la demande si le règlement de la dette nous parvient par l'intermédiaire du contentieux, la majoration de cotisation est portée à 3 mois de cotisations dans le contrat choisi, au taux en vigueur à la date de la réintégration, compte tenu des frais générés par cette procédure. La réintégration est assortie des délais de carence prévus au contrat. La réintégration s effectue alors au 1 er jour du trimestre qui suit la demande. Les majorations de cotisations sont versées en même temps que la première cotisation. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 5/16

6 5. Effet - Durée - Renouvellement de l adhésion L adhésion ou le contrat collectif prend effet, sauf date autre expressément prévue par le responsable du contrat collectif, le premier jour du mois indiqué sur le bulletin d adhésion. L adhésion est librement déterminée par les parties. Elle est souscrite pour une durée minimum de un an. Elle se renouvelle par tacite reconduction chaque année. 6. Démission Maintien 6.1. Démission En cas d opération facultative, la démission pour convenance personnelle ou adhésion du conjoint à un contrat obligatoire d un membre participant ou ayant-droit affilié, ne peut intervenir qu après une année minimum d adhésion à la MIP à titre de cotisant ou de bénéficiaire- allant de la date de prise d effet jusqu à la première échéance annuelle, située douze mois ou plus après cette date d adhésion, au 1 er Janvier de chaque année, sauf règle spécifique contractuelle. La démission doit être signifiée à la MIP par lettre recommandée avec un délai de préavis de deux mois. Cette notification est faite par le membre participant, qu'il s'agisse de sa propre démission ou de celle d'un ayant-droit affilié. Lorsqu'un membre participant a donné sa démission pour convenance personnelle, il ne peut souscrire une nouvelle adhésion, sauf à s'acquitter de l'indemnité prévue à l article 14 des présents statuts. Le salarié perd la qualité de membre participant lorsque le contrat de travail est rompu sauf s il peut bénéficier des dispositions des articles 4 et 6 de la loi n du 31 Décembre L adhésion prend fin également lorsque le Groupe assuré disparaît. La démission d'un membre honoraire ne peut intervenir qu après une année minimum d adhésion à la MIP. Elle prend effet à l échéance annuelle située au 1 er Janvier de chaque année. La démission doit être signifiée à la MIP par lettre recommandée avec un délai de préavis de deux mois. La MIP peut également, conformément aux dispositions de la loi et règlements en vigueur, résilier le contrat collectif à l exception des opérations relatives au remboursement ou à l indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident. La durée de l engagement inscrite dans le contrat collectif est librement déterminée par la MIP et le souscripteur Maintien 1.- Orphelin de père et de mère - L'enfant orphelin de père et de mère à charge de son grand-père ou de sa grand-mère, membre participant, est garanti par l'appartenance de ce dernier à MIP. 2. L enfant orphelin d un membre participant à charge d un tuteur non inscrit à la MIP peut adhérer à MIP en tant que membre participant. 3.- Mutualistes détachés hors métropole - Le membre participant maintenu au régime français de la Sécurité sociale, à la CFE ou à un autre régime local continue d'être couvert par la MIP ainsi que ses bénéficiaires et affiliés éventuels, sous réserve de modifier le produit selon le pays de rattachement. Mais obligation lui est faite d'être titulaire d'un CCP ou d'un compte bancaire en France, pour le paiement de ses prestations et le prélèvement de ses cotisations. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 6/16

7 4.- Conjoint (veuf ou veuve) ou concubin d'un adhérent décédé En fonction des produits définis au règlement mutualiste, le conjoint ou le concubin d'un membre participant peut, au décès de ce dernier, conserver ses droits aux prestations de la MIP, sous réserve d'en être déjà bénéficiaire. En attente de la pension de réversion de leur conjoint, les veuves ou veufs ne bénéficiant d aucune couverture sociale, se verront appliquer la cotisation des non assurés sociaux sauf s ils bénéficient de la CMU. Atteignant leur 55ème anniversaire, les veuves doivent demander à la CNAVTS la liquidation de la pension de réversion de leur défunt mari, liquidation leur donnant droit aux prestations de la Sécurité sociale sous leur propre numéro d'identification. Si, du fait de leurs ressources personnelles (dont sont exclues les pensions de réversion des régimes complémentaires), elles ne peuvent prétendre à cette pension de réversion, elles peuvent demander à bénéficier d une allocation de solidarité aux personnes âgées. Celle-ci sera liquidée pour ordre, mais leur donnera droit à la qualité d'assurées sociales. Dans tous les cas, la part "employeur" de la cotisation est à la charge de la société membre honoraire à laquelle appartenait le membre participant décédé. Remarque : lorsque le conjoint ou le concubin d'un adhérent décédé se remarie ou se met en concubinage ou est partenaire d un pacte civil de solidarité, il ne peut bénéficier des avantages de MIP qu'en tant que membre participant à titre individuel entraînant dans certains cas un changement de produit. 7. Membres Participants 7.1. Opérations collectives obligatoires Concernant des salariés A la date d effet de l adhésion, sont garanties en qualité de membres participants toutes les catégories de personnel définies à l article 7-3 du présent règlement mutualiste en fonction du contrat. L entreprise s engage en vertu du contrat collectif obligatoire qu elle souscrit à affilier tous les salariés. De même, elle s oblige à informer la MIP du départ de tout salarié. L entreprise est tenue de fournir à la MIP, pour chaque salarié concerné, les éléments constitutifs de son dossier individuel selon les modalités définies par la MIP. Elle est tenue de remettre à chaque salarié concerné les statuts de la MIP et une notice qui définit les garanties souscrites par le contrat collectif ou le bulletin d adhésion, ses modalités d entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. La notice précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription. Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des membres participants, l employeur est également tenu d informer chaque membre participant en lui remettant une notice établie à cet effet par la MIP. La preuve de la remise de la notice et des statuts aux membres participants et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif, incombe à l employeur Concernant des mutualistes Lorsqu une mutuelle souscrit dans le cadre de l article L du Code de la Mutualité un contrat collectif, à la date d effet de l adhésion, sont garantis les membres participants ou certaines catégories d entre eux dans les conditions définies au contrat ou bulletin d adhésion. Une convention détermine les droits et obligations respectifs de la mutuelle souscriptrice et de la MIP et notamment, les conditions dans lesquelles s effectue l information des membres participants et de la mutuelle souscriptrice. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 7/16

8 7.2. Opérations collectives facultatives Souscrites par l employeur au profit de tout ou partie des salariés Dans le cadre d une opération collective facultative, le membre participant a la faculté d opter pour la garantie mise en place. L entreprise est tenue de fournir à la MIP, pour chaque salarié ou personne concernée, les éléments constitutifs de son dossier individuel selon les modalités qu elle fixe et de remettre à ce dernier une notice qui définit la garantie souscrite par le contrat collectif ou le bulletin d adhésion, leurs modalités d entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. La notice précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription. Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des membres participants, l employeur est également tenu d informer chaque membre participant en lui remettant une notice établie à cet effet par la MIP. Tout membre participant peut, dans un délai d un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer son affiliation en raison de ces modifications, cette résiliation prenant effet au premier jour du mois suivant la réception de la demande. La preuve de la remise de la notice et des statuts aux membres participants et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif, incombe à l employeur Souscrites par une autre personne morale Dans le cadre d une opération collective facultative, le membre participant à la faculté d opter pour la garantie mise en place. La personne morale souscriptrice est tenue de fournir à la MIP, pour chaque salarié ou personne concernée, les éléments constitutifs de son dossier individuel selon les modalités qu elle fixe et de remettre à ce dernier une notice qui définit la garantie souscrite par le contrat collectif ou le bulletin d adhésion, leurs modalités d entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. La notice précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription. Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des membres participants, la personne morale souscriptrice est également tenue d informer chaque membre participant en lui remettant une notice établie à cet effet par la MIP. Tout membre participant peut, dans un délai d un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer son affiliation en raison de ces modifications. La preuve de la remise de la notice et des statuts aux membres participants et des informations relatives aux modifications apportées au contrat collectif, incombe à la personne morale souscriptrice Répartition des membres Les membres participants se répartissent suivant leur contrat dans les compositions familiales décrites ci-après : Adulte Adulte avec enfant(s) : - Adulte avec un enfant - Adulte avec enfants - Adulte avec deux enfants - Adulte avec trois enfants ou plus - Couple Couple avec enfant(s) : - Couple avec un enfant - Couple avec enfants - Couple avec deux enfants Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 8/16

9 - Couple avec trois enfants ou plus Famille Semi-familiale (2 personnes) Affilié handicapé Affilié conjoint Affilié concubin Affilié enfant Affilié ascendant 8. Ouverture, modification et cessation des garanties 8.1. Date d effet des garanties Les garanties s appliquent à partir de la date d effet du contrat collectif ou de l avenant en cas de modification de garanties : à tous les salariés répondant aux conditions fixées à l article à partir de la date d embauche ou de promotion ou de changements de statuts pour les nouveaux membres participants ; à tous les membres ou catégories de membres de la mutuelle visées à l article 7-3 ; à certains salariés dans les cas visés à l article et aux membres de la personne morale souscriptrice visés à l article Il peut être expressément prévu en cas d opération collective facultative des délais de carence pour le bénéfice de tout ou partie des prestations. Ces délais sont fixés dans le contrat collectif ou le bulletin d adhésion. En tout état de cause, ces délais ne s appliquent pas pour : Les membres participants ayant moins de 12 mois d'ancienneté dans la société membre honoraire dont ils sont salariés ; Les membres participants salariés d une société membre honoraire réintégrés après un congé sans solde, congé durant lequel ils avaient cessé de payer leurs cotisations ; Les membres participants réintégrés après détachement ou mutation hors de France ; Les salariés d une société membre honoraire n ayant pu adhérer immédiatement à MIP du fait d une affectation hors métropole, à condition d adhérer dans les 12 mois qui suivent la fin de leur détachement à l étranger ; Les membres de la famille du membre participant inscrits à titre de bénéficiaires après l adhésion de celui-ci Modifications des garanties Le passage d un niveau de garantie à un autre ne peut intervenir qu'au terme d'un délai minimum d'adhésion de 1 an dans le niveau précédent. Le transfert vers un niveau de garantie supérieur implique l'observation des délais de carence prévus, délais durant lesquels ce sont les prestations du niveau de garantie précédent qui sont appliquées. En cas de transfert vers un niveau de garantie inférieur, les prestations du nouveau niveau de garantie sont appliquées immédiatement. Le transfert d un niveau de garantie inférieur vers un niveau de garantie supérieur «pour convenance personnelle» ne peut s effectuer que deux fois pendant la période d adhésion à MIP (sauf disposition contractuelle contraire). Lorsque ce transfert a été effectué deux fois, le retour à un niveau de garantie inférieur n est plus possible. En cas de modification des garanties dans le cadre d une opération collective obligatoire, il y aura nécessairement l établissement d un avenant au contrat collectif ou au bulletin d adhésion souscrit par l entreprise. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 9/16

10 Nota : Dans le cas de MIP PLUS, MIP PLUS/2, tout membre participant peut cesser de cotiser à cette option pour lui-même ou ses ayants-droit affiliés éventuels, sans pour autant perdre sa qualité de membre adhérent. Dans ce cas, il doit en informer par écrit le siège social de la MIP et sa démission de MIP PLUS ou MIP PLUS/2 prend effet au 1er jour du mois suivant la date de demande de démission. Lorsqu'un membre participant a cessé de cotiser à MIP PLUS ou MIP PLUS/2, il ne peut prétendre à réintégration qu'après paiement de l'indemnité prévue dans le règlement Cessation des garanties Les garanties cessent : à la date d effet de la suspension des garanties ou de la résiliation du contrat d adhésion, à la date de rupture du contrat de travail ou de passage dans une catégorie de personnel non visée par le contrat collectif ou le bulletin d adhésion dans les conditions prévues à l article Redressement Judiciaire ou Liquidation Judiciaire L entreprise tiendra informée la MIP dès le dépôt de sa déclaration de cessation des paiements au greffe du Tribunal compétent. En cas de Redressement Judiciaire ou de Liquidation Judiciaire de l entreprise, la MIP pourra résilier le contrat d adhésion dans les trois mois suivant la date du Jugement de Redressement Judiciaire ou de Liquidation Judiciaire. 10. Prescription Toute action dérivant du contrat collectif ou du bulletin d adhésion se prescrit par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de déclaration fausse ou inexacte que du jour où la MIP en a eu connaissance. La prescription est portée à 10 ans lorsque le bénéficiaire n est pas le membre participant (garantie obsèques et décès) et dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. 11. Subrogation La MIP est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la MIP a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée par la MIP n'indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 10/16

11 CHAPITRE 2 - COTISATIONS 12. Bases de cotisations Les cotisations sont déterminées en fonction soit d une cotisation forfaitaire exprimée en euros, soit d un taux appliqué sur une assiette de calcul de cotisations. Elles peuvent être uniques, individuelles ou familiales et tenir compte de l âge et du régime obligatoire selon les options retenues lors de l adhésion. Cette cotisation inclut les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs (unions) ou techniques (caisses nationales de prévoyance). 13. Paiement des cotisations Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations dans le cadre des règles prévues par le Code de la Mutualité (art. L.221-8) Paiement des cotisations par l entreprise ou la personne morale souscriptrice Sauf dispositions contraires, en cas d opération collective obligatoire ou facultative, les cotisations sont payables mensuellement. Chacun des paiements doit être accompagné d une déclaration mentionnant : Le nombre de participants : pour la personne nouvellement inscrite, la cotisation est due à compter du début du mois d entrée dans le Groupe ; pour la personne radiée, la cotisation est due jusqu à la fin du mois où elle cesse d appartenir au Groupe. L assiette ou les assiettes servant de base de calcul de la cotisation pour la période concernée. L entreprise ou la personne morale souscriptrice est seule responsable du paiement des cotisations. Les membres honoraires contribuent aux cotisations individuelles des membres participants définis dans le contrat. L entreprise ou la personne morale souscriptrice est débitrice de l ensemble de cotisations dues avant la date d effet de la résiliation, et ce quelle qu en soit la cause, y compris la part salariale éventuelle Paiement de la cotisation par le membre participant Les membres participants s engagent tant pour eux-mêmes que pour leurs bénéficiaires au paiement d une cotisation annuelle qui peut être appelée mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement. En cas de nouvelle adhésion, la cotisation est due à compter du début du mois, et en cas de cessation de garantie, la cotisation est due jusqu à la fin du mois en cours. Les cotisations font l objet soit d un prélèvement sur salaire, soit d un appel direct par la MIP. Dans ce cas, elles peuvent faire l objet d un prélèvement automatique sur compte bancaire ou caisse d épargne. Le contrat ou le bulletin d adhésion peut prévoir le versement d un droit d adhésion fixé à l article 4 du Chapitre I. 14. Non-paiement des cotisations Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 11/16

12 A défaut de paiement des cotisations dans les dix jours de son échéance, la MIP peut mettre en demeure l entreprise ou la personne morale souscriptrice ou le membre participant par lettre recommandée avec accusé de réception de régler les cotisations à payer. Dans cette lettre de mise en demeure qu elle adresse à l entreprise ou à la personne morale souscriptrice ou au membre participant, la MIP les informe des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d entraîner sur la poursuite de la garantie selon les règles définies par le Code de la Mutualité (art. L.221-8). Les cotisations dues sont acquises à MIP qui met en place toutes les procédures utiles de recouvrement. Le non paiement des cotisations peut entraîner la résiliation du contrat collectif ou de l adhésion. Les membres participants qui n ont pas payé leur cotisation et, le cas échéant, leur droit d adhésion, dix jours après le délai d expiration du délai de trente jours après la mise en demeure du participant prévue à l article L sont radiés. 15. Pénalités En cas de retard dans le paiement des cotisations, il est prévu une pénalité égale à 1,5 fois le taux d intérêt légal. Cette pénalité s applique au montant restant dû des cotisations. 16. Exemption, diminution, gratuité, reconduction Ces possibilités concernent les cotisations d une garantie de couverture minimum en fonction du contrat souscrit, à condition d'avoir au moins trois années d'inscription à la MIP. Ces exemptions, diminutions et reconductions sont accordées aux membres participants et à leurs bénéficiaires; leur durée reste à l'appréciation de la décision de la commission sociale de la MIP. - Sur justificatifs, les veuves, veufs et invalides quel que soit leur âge, les membres participants âgés de 61 ans et plus ne relevant d'aucune autre couverture sociale complémentaire que la MIP et non soumis à l'impôt sur le revenu bénéficient d une cotisation réduite. - La gratuité de la cotisation au niveau du remboursement du ticket modérateur sans supplément de prestation est accordée aux membres participants âgés de plus de 70 ans et bénéficiaires du Fonds National de Solidarité, à condition d'avoir au moins trois années d'inscription à la MIP. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 12/16

13 CHAPITRE 3 - GARANTIES FRAIS MEDICAUX 17. Risques garantis Les garanties couvrent les frais médicaux, chirurgicaux et maternité, reconnus par le régime obligatoire français d assurance maladie et inscrits à la nomenclature des actes professionnels plafonnées aux remboursements du tarif français. Les frais non pris en charge ou considérés hors nomenclature par le régime obligatoire ne donneront lieu à aucun remboursement, sauf ceux pour lesquels il a été expressément défini une prestation selon les produits annexés au présent règlement mutualiste. La MIP ne prend pas en charge la participation forfaitaire et la franchise forfaitaire annuelle mentionnées au II et III de l article L du code de la Sécurité sociale. 18. Bénéficiaires des prestations Les bénéficiaires des prestations sont définis par le contrat collectif ou le bulletin d adhésion. 19. Assiette des prestations Les prestations sont basées sur la valeur du tarif conventionnel ou de responsabilité selon la réglementation Sécurité sociale en vigueur ou sur des montants forfaitaires indiqués dans la garantie, déduction faite du remboursement du régime obligatoire. Le remboursement des dépenses de maladie par la MIP ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l adhérent. Les remboursements sont plafonnés selon les produits annexés au présent règlement mutualiste et sous déduction, s il y a lieu, des prestations d autres organismes. 20. Prestations : assurés d Alsace Moselle Aux assurés sociaux du régime Alsace Moselle, la Sécurité sociale remboursant les honoraires et les prescriptions médicales sur la base de 90% de son tarif de responsabilité, la MIP ne verse que 10% de ce même tarif si une cotisation spécifique Alsace-Moselle est appliquée. 21. Prestations : enfant non assuré social à charge Les prestations à verser au membre participant pour l'enfant non assuré social à sa charge, de plus de 16 ans et de moins de 20 ans sont égales: - à 100% des prestations de la MIP pour la chirurgie - à 60% des prestations de la MIP pour les autres prestations. 22. Règlement des prestations Le règlement des prestations qui ne sont pas servies directement aux professionnels de la santé suivant les accords de tiers-payant, s'effectue par virement : soit sur présentation des pièces justificatives soit en relation directe avec la Sécurité sociale par le biais de la procédure NOEMIE Des justificatifs pourront être exigés : Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 13/16

14 pour les frais de santé particuliers, comme l'hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais d'optique, les cures thermales, la maternité,... pour les actes refusés, mais codifiés par le Régime Obligatoire ; pour les actes non pris en charge par le Régime Obligatoire. Toute demande de prestation doit être faite dans un délai de deux ans à compter, soit de la date d'établissement du décompte de la Sécurité sociale ou de la caisse d'assurance obligatoire, soit de la date de paiement de la facture, ou de la date de prescription médicale pour les non assurés sociaux et sur présentation des décomptes originaux de la Sécurité sociale ou de la caisse d'assurance maladie obligatoire (ou de la feuille maladie pour les non assurés sociaux). La Mutuelle conserve les documents transmis. Elle peut également avoir recours à une expertise médicale effectuée par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de la santé de son choix, dont les honoraires sont à sa charge. Si l'assuré refuse de se soumettre à cette expertise, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge. Pour l'ensemble des soins, seule la date des soins retenue par la Sécurité sociale est prise en considération pour déterminer l'ouverture des droits. 23. Forclusion au regard de la Sécurité sociale Tout membre participant, affilié ou bénéficiaire, inscrit depuis au moins 3 ans à la MIP forclos au regard de la Sécurité sociale, a droit aux prestations MIP sur la base de 50% du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale, sur justification du refus de remboursement de la Sécurité sociale. 24. Tiers payant Pour faciliter l'accès aux soins, la MIP a signé directement ou par l intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers-payant avec des professionnels de la santé. La MIP assure ainsi directement, en fonction de la garantie souscrite, la prise en charge des frais engagés par le membre participant. Une carte mutualiste est délivrée aux adhérents par année civile. 25. Réclamations - Exclusions Réclamations Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées doit parvenir à la MIP dans un délai de six mois à compter du remboursement initial Exclusions Ne donnent droit à aucun remboursement les actes non pris en charge par les régimes obligatoires, à l'exception des dispositions spécifiques figurant au contrat annexé dans le présent règlement mutualiste. 26. Assurances cumulatives Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, sans toutefois excéder le montant total des dépenses. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 14/16

15 27. Créances accidents Le tarif des prestations est applicable à toute maladie, blessure ou décès, sous réserve que la totalité des dépenses n'ait pas été prise en charge par une compagnie d'assurances au titre d'un contrat accident souscrit au profit du mutualiste ou de son ayant-droit bénéficiaire. Dans le cas d une pluralité d assurances pour un même risque, la MIP intervient après les autres mutuelles ou assurances ayant assuré leur charge contractuelle. 28. Limite des remboursements Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré ou de l'adhérent, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. L'adhérent recevant de quiconque un remboursement pour les frais pris en charge par la MIP sera dans l'obligation de lui en reverser le montant. Si l'adhérent est partiellement garanti par une police individuelle d'accident, la MIP ne prend à sa charge que les frais non couverts par la police dans la limite de ses tarifs de responsabilité et des clauses de ses statuts. 29. Frais d accompagnement Participation aux frais d accompagnant en milieu hospitalier ou foyer «accueil famille» : Enfant : jusqu au jour de leur 14 ème anniversaire, Personne âgée : à partir du jour de leur 70 ème anniversaire. 30. Forfait journalier hospitalier (FJH) Pour l ensemble des garanties couvertes au sens du présent règlement mutualiste, le forfait journalier hospitalier pris en charge, sauf indication contraire des contrats, couvre l hospitalisation médicale et chirurgicale à l exclusion des autres forfaits (I.M.E., (Instituts Médicaux Educatifs) ou E.S.M.S. (Etablissements Sociaux et Médico-Sociaux) etc ). En cas de non prise en charge et d incidence forte sur les ressources de l adhérent, une demande peut être effectuée auprès du Fonds Social MIP. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 15/16

16 CHAPITRE 4 ALLOCATION «INDEMNITES JOURNALIERES» (facultative) 31. Assiette des prestations Les indemnités journalières ont pour objet d'indemniser l'arrêt de travail et de compenser tout ou partie de la perte de rémunération qui en résulte. Les prestations sont définies au moment de l'adhésion dans le contrat collectif ou au bulletin d'adhésion. Le montant des prestations en espèces ne peut être supérieur à la perte de revenu subie par l adhérent. Les modalités d adhésion, garanties et cotisations sont définies dans le produit annexé au présent règlement mutualiste. CHAPITRE 5 - ALLOCATION «OBSEQUES» (facultative) Les modalités éventuelles d adhésion, garanties et cotisations sont définies dans le produit annexé au présent règlement mutualiste. CHAPITRE 6 - INVALIDITE (facultative) 32. PREVOYANCE : PLAN INDEPENDANCE MUTEX La MIP et la FNMF ont signé une convention de délégation en vue de la promotion et de la souscription par la MIP d un contrat individuel invalidité dépendance. La garantie faisant l objet de la convention est diffusée sous le label : Plan Indépendance MUTEX. L objet du contrat : faire bénéficier les adhérents d une rente d invalidité dépendance en cas de réalisation du risque. Les modalités d adhésion, garanties et cotisations sont définies dans le produit annexé au présent règlement mutualiste. Adopté par l Assemblée Générale des 31 Mai et 1 er Juin 2012 REGLEMENT MUTUALISTE COLLECTIF MIP 16/16