C H API T R E I. 1 Assuré(e) avec enfants : Assurés : Assurés : 203

Transcription

1 R E G L E M E N T M U T U A L IST E D E L A M U T U E L L E F A M I L I A L E D ES T R A V A I L L E URS DU G R O UPE SA F R A N M F T GS - SIR E N C H API T R E I OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ET DE SES ADHERENTS C H API T R E II OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE C H API T R E III OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES ADHERENTS R E G L E M E N T M U T U A L IST E C H API T R E I O B L I G A T I O NS D E L A M U T U E L L E E T D E SES A D H E R E N TS Le Règlement mutualiste définit les droits et obligations caractéristiques de la mutuelle et des adhérents. Adopté par honoraire et la mutuelle en ce qui concerne les cotisations et les prestations. A rticle 1 er : Cotisations Contrats INDI V IDU E LS : RE TRAIT ES : R Assuré(e) : 62 1 Assuré(e) avec enfants : 84 2 Assurés : R Assuré(e) : 68 1 Assuré(e) avec enfants : 93 2 Assurés : R Assuré(e) : 92 1 Assuré(e) avec enfants : Assurés : R Assuré(e) : Assuré(e) avec enfants : Assurés : R Assuré(e) : Assuré(e) avec enfants : Assurés : SA F API Jeune moins de 26 ans : Jeune moins de 26 ans + 1 enfant 1 Assuré(e) : 1 Assuré(e) + 1 enfant 2 Assurés : Famille - 1/8 -

2 E X T E RI E URS : A UR O R E 1 Assuré(e) : 1 Assuré avec 1enfant : 37 A ZUR Jeune moins de 26 ans : Assuré(é) de 26 à 30 ans : 41 1 Assuré(é) de 26 à 30 ans + 1 enfant : 63 1 Assuré(e) : 59 1 Assuré(e) + 1 enfant : 81 2 Assurés ou 1Assuré avec enfants: Assuré(e) plus 60 ans : 62 1 Assuré(e) plus de 60 ans + 1 enfant: 84 2 Assurés plus de 60 ans : JA D E Jeune moins de 26 ans : Assuré(é) de 26 à 30 ans : 47 1 Assuré(é) de 26 à 30 ans + 1 enfant : 70 1 Assuré(e) : 64 1 Assuré(e) + 1 enfant : 89 2 Assurés ou 1Assuré avec enfants: Assuré(e) plus 60 ans : 68 1 Assuré(e) plus de 60 ans + 1 enfant: 93 2 Assurés plus de 60 ans : O C R E Jeune moins de 26 ans : Assuré(é) de 26 à 30 ans : 50 1 Assuré(é) de 26 à 30 ans + 1 enfant : 82 1 Assuré(e) : 86 1 Assuré(e) + 1 enfant : Assurés ou 1Assuré avec enfants: Assuré(e) plus 60 ans : 92 1 Assuré(e) plus de 60 ans + 1 enfant: Assurés plus de 60 ans : O R Jeune moins de 26 ans : Assuré(é) de 26 à 30 ans : 73 1 Assuré(é) de 26 à 30 ans + 1 enfant : Assuré(e) : Assuré(e) + 1 enfant : Assurés ou 1Assuré avec enfants: Assuré(e) plus 60 ans : Assuré(e) plus de 60 ans + 1 enfant: Assurés plus de 60 ans : PL A T IN E Jeune moins de 26 ans : Assuré(é) de 26 à 30 ans : 84 1 Assuré(é) de 26 à 30 ans + 1 enfant : Assuré(e) : Assuré(e) + 1 enfant : Assurés ou 1Assuré avec enfants: Assuré(e) plus 60 ans : Assuré(e) plus de 60 ans + 1 enfant: Assurés plus de 60 ans : /8 -

3 Contrats SA F R A N: les cotisations sont définies par la commission de suivi mise en place par les signataires du contrat collectif. Actifs Prévoyance Safran : Prévoyance Safran + : Accueil Convention Santé : Safran Santé : Safran Santé + : Isole Duo + Famille Isole Duo + Famille Retraité Retraité Retraité Article 2 : Droit C H API T R E II OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE Les membres participants des contrats Individuels Retraités et Extérieurs paient en entrant un droit d'adhésion fixé par 70 Euros. Les membres honoraires, art 7 des statuts, paient en entrant un droit d'adhésion fixé par l'assemblée générale. Le montant du droit 10 Euros effectuer deux mois de carence. En apportant la preuve de leurs appartenance la MFTGS (fournir impérativement un certificat de radiation), seront admis à la date de radiation sans droit de mutation avec prise en charge des prestations immédiate. Lorsque le mu effectivement versées selon le contrat souscrit. Les prestations sont remboursées exclusivement sur présentation des décomptes originaux de la Sécurité Sociale, Tout décompte présenté douze mois (12) après la date de saisie à la Sécurité Sociale sera non remboursable. Toute réclamation concernant le règlement des prestations sera examinée au maximum deux mois après la date de leur établissement, passé ce délai, leur règlement sera considéré comme définitivement valide. A rticle 2bis : Contrat individuel A UR O R E Ce contrat est réservé aux adhérents dont les ressources sont faibles mais supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMUC) complémentaire. Pour bénéficier de ce contrat, les prétendants adhérents à la mutuelle, puis chaque année, leur Le plafond de res Santé(ACS). Barème 214 Nombre de personnes composant le foyer 1 personne personnes personnes personnes Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire Plafond annuel des revenus - 3/8 -

4 leur première cotisation ou effectuer deux mois de carence. La mu complémentaire santé (ACS) ouvrant droit à une déduction sur la cotisation. A rticle 3 : Contrats et cotisations Les membres participants ou honoraires des contrats Individuels Retraités et Extérieurs s'engagent au paiement d'une cotisation mensuelle suivant le contrat choisi qui est affectée à la couverture des prestations assurées directement par la mutuelle. A cette cotisation s'ajoutent les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs (fédération, unions) ou techniques (organisme mutuel de prévoyance ou caisse nationale de prévoyance), cotisations dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par leurs statuts ou leurs règlements. La cotisation est fixée forfaitairement. La cotisation est individuelle ou familiale. En signant son bulletin d'adhésion, le postulant s'engage pour lui-même et sa famille à respecter les Statuts, le Règlement mutualiste et le Règlement Intérieur de la Mutuelle, à se soumettre à toutes les obligations à sa charge en découlant. La perception des cotisations se fera par prélèvement sur un compte bancaire ou par chèque. A rticle 4 : Droits aux prestations Pour avoir droit aux prestations, les adhérents des contrats Individuels Retraités et Extérieurs devront être à jour de leurs cotisations lors de la demande de remboursement et fournir toutes pièces justificatives prévues par les Statuts, Règlements de la mutuelle. Pour les nouveaux adhérents, l'ouverture des droits aux prestations part dès le premier jour du mois d'adhésion, après acquittement du droit d'adhésion fixé par l'assemblée générale ou le premier jour après les deux mois de carence. Les adhérents ont la possibilité de percevoir le règlement de leurs prestations en espèces dans les bureaux de la MFTGS de Corbeil et Gennevilliers Les membres participants ou honoraires des Contrats SAFRAN A rticle 5 : Les membres participants des contrats Individuels Retraités et Extérieurs s'engagent au paiement d'une cotisation mensuelle qui est affectée à la couverture des prestations assurées directement par la mutuelle conformément aux Statuts. Les cotisations sont toujours exigibles et dans tous les cas aucune exonération ne pourra être demandée. Le membre participant qui négligerait de payer régulièrement sa cotisat éventuelle augmentation des cotisations ou diminution des prestations. A rticle 6 : Tout membre participant des contrats Individuels Retraités et Extérieurs qui négligerait de signaler la situation le de ses ayants droits pour titularisation à la mutuelle et pour lesquels la mutuelle aurait, du fait de ses Statuts et Règlements, sera établi par les services administratifs. Ce rappel ne pourra excéder un an de cotisation. De même si une modification s cotisations que pour un montant équivalent à un an de cotisations maximum. Les membres titulaires sont priés de vérifier chaque mois l leur réclamation immédiatement au service administratif de la Mutuelle. A rticle 7 : Démission Membre participant des contrats Individuels Retraités et Extérieurs. - 4/8 -

5 La démission est donnée par lettre recommandée avec accusé de réception. tions servies par la mutuelle, entraîne la perte de sa qualité Les membres participants ou honoraires des contrats SAFRAN groupe. A rticle 8 : Radiation Membre participant des contrats Individuels Retraités et Extérieurs. Sont radiés les membres qui ne remplissent plus les conditions auxquelles les Statuts et le Règlement mutualiste En cas de non paiement de la cotisation due dans les deux mois de son échéance, la mutuelle adresse une mise en demeure et suspend les prestations dans les trente jours paiement dans les dix jours suivant cette suspension, la mutuelle peut résilier le contrat. A rticle 9 : Exclusion Membre participant des contrats Individuels Retraités et Extérieurs. Peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement aux intérêts de la mutuelle un préjudice dûment constaté. Le membre, dont l'exclusion est proposée pour ce motif, est informé par lettre recommandée avec accusé de réception la mutuelle. A rticle 10 : Conséquences sion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées sauf stipulations contraires prévues au Règlement mutualiste. Aucune prestation ne peut être servie après la date d'effet de la démission ni après la décision de radiation ou d'exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d'ouverture du droit étaient antérieurement réunies. C H API T R E III O B L I G A T I O NS D E L A M U T U E L L E E N V E RS SES A D H E R E N TS C O NDI T I O NS D E PA I E M E N T D ES PR EST A T I O NS A rticle 11 : Droits aux prestations Pour toutes les catégories annoncées à l' article 1-a du présent Règlement, l'adhérent, son conjoint non salarié, ses enfants et ascendants reconnus à charge par la sécurité sociale, la mutuelle rembourse sur la base des prestations fixées itulaire, naissant, devra obligatoirement être signalé au service administratif de la Mutuelle -b du présent Règlement les dispositions dép groupe SAFRAN. A rticle 12 : Validité des prestations Tous les relevés de prestations payées par la Sécurité Sociale depuis ne seront pas remboursés par la Mutuelle. Sauf exception menti -11 du code de la mutualité pour être recevable, toute réclamation portant sur des prestations devra parvenir au bureau du conseil d'administration dans un délai de deux ans à compter de Pour toute -b du présent Règlement les dispositions dép groupe SAFRAN. - 5/8 -

6 A rticle 13 : Tiers payant Les prestations pour lesquelles la Mutuelle a délivré des bons de prise en charge seront payées directement par les soins des services administratifs aux spécialistes et établissements ayant signé les conventions passées avec la Mutuelle et ayant accepté ce mode de paiement. A rticle 14 : lement concernant des opérations pour lesquelles le régime de la Sécurité Sociale. A rticle 15 : télétransmission devra se faire rembourser par sa Caisse et présenter le décompte au service administratif pour paiement du ticket modérateur. Sauf dans les cas de ti engagés, par le membre participant ou ses ayants droits et dans les limites prévues au présent Règlement, la mutuelle Les remboursements des frais des soins sont alors remboursés par la mutuelle au vu des documents transmis par la caisse de Sécurité Sociale et/ou par le professionnel de santé dans les hypothèses de télétransmission. Les demandes de remboursement doivent parvenir à Sécurité Sociale. A rticle 16: Prestations Contrats groupe SA F R A N Les prestations sont Contrats INDI V IDU E LS R E T R A I T ES et E X T E RI E URS: Les prestations accordées par la Mutuelle dans le domaine de la maladie et de la chirurgie sont définies selon le contrat choisi : Désignation des actes Sécurité Sociale Rembour sement A UR O R E R300 /A Z UR R320/JA D E R340/O C RE R380/O R R400/PL A T IN E F rais médicaux Consultations, visites, 70% 30% 30% 30% Consultations spécialistes 70% 30% 30% 30%+120% 30%+250% Radiologie-ATM-ADI- ADE 70% 30% 30% 30% 30%+250% Pharmacie Tarif forfaitaire de remboursement(tfr) Tarif forfaitaire de remboursement(tfr) Tarif forfaitaire de remboursement(tfr) 15% 0% 85% 85% 85% 85% 85% 30% 60% 70% 70% 70% 70% 70% 65% 25% 35% 35% 35% 35% 35% Auxiliaires médicaux Analyses, soins infirmier 60% 40% 40% 40% Kinésithérapie, massages 60% 40% 40% 40% Orthophonie 60% 40% 40% 40% 40% 40% 40% - 6/8 -

7 Orthopédie 60% 40% 40% 40% 40% 40% 40% Ostéopathie, Etiopathie, Chiropractie Dentaires 0% 0% Soins (SC) 70% 30% 30% 30% 30% 30% 30% Prothèse dentaire acceptée S. S. (SPR) Prothèse dentaire non acceptée S. S. (SPR) 70% 30%+250% 30%+250% 30%+270% 30%+370% 30%+370% 0% Néant Néant Néant Néant Implant dentaire 0% Néant Néant Néant Néant an Prothèse provisoire 0% Néant Néant Néant Orthodontie acceptée S.S. (TO) 100% Néant + 50% RSS + 50% RSS 100% RSS 250% RSS 300% RSS Paradothonlogie 0% Néant Néant Néant Néant Néant Optique Verres et monture adulte 60% 40 2ans 40 2ans 40 2ans 40 2ans 40 2ans 40 2ans Verres et montures enfant -16 ans 60% /an 40 /an 40 /an 40 /an 40 /an Lentilles acceptées 60% 40% Lentilles non acceptées 0% Néant Chirurgie de la myopie 0% Néant Néant Néant Prothèses diverses Acoustique sauf piles et accessoires 60% 40% Ceinture Orthopédique 60% 35% Bas de contention 60% 40% 40% 40% 40%+100% 40%+200% 40%+200% Semelles orthopédiques 60% 40% Mammaires externes 100% Néant Prothèse capillaire 100% Néant forfait Hospitalisation Médecine Chirurgie 80% 20% 20% 20% Frais de séjour et honoraire conventionné Forfait hospitalier 0% 80% 20% 20% 20% 100% limité à Chambre particulière 0% Néant Lit accompagnant (Enfant moins 16 ans) 0% Néant 20% + 200% 20% + 200% 20% + 380% 20% + 380% 20% + 450% 20% + 450% 100% 100% 100% 100% 100% limité Ambulance et autres 65% 35% 35% 35% 35% 35% 35% Forfait cure thermale 65% ou 100% 0% Néant 100% limité à 3/an 100% 100% 100% 100% 100% A rticle 17 : Libre A rticle : 18 En maison de repos ou en cure, la chambre particulière pour les adhérents des contrats Individuels Retraités et Extérieurs pas prise en charge par la Mutuelle. A rticle : 19 dhérent dans les trois (3) mois - 7/8 -

8 A rticle : 20 Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l'adhérent. A rticle 21 Secours et Action sociale Des Secours exceptionnels peuvent être accordés aux membres participants et honoraires des contrats Individuels participants et honoraires des contrats Safran. Chaque dossier remis à la Comm devra comporter les documents suivants : Imprimés MFTGS et / ou SAFRAN ion ou non imposition, La prise en charge ou non de la Sécurité Sociale, La facture acquittée, Tous documents nécessaires au dossier. A rticle 22 : La mutuelle est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droits leur demeure acquise, sous la même réserve. A rticle 23 : Informations aux adhérents Chaque adhèrent peut consulter sur le site internet de la MFTGS, les Statuts, le Règlement mutualiste et le Règlement intérieur. Les modifications statutaires sont portées à sa connaissance sur le site internet de la mutuelle. te des Services et Etablissements d'action sociale auxquels il peut avoir accès en vertu des conventions passées en application du LIVRE III du code de la mutualité et des organismes auxquels la mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui en découlent. A rticle 24 : Informatique et libertés Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son mise à disposition de tiers à des fins commerciales. Le membre participant peut demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réa A rticle 25 : Autorité de Contrôle ée du contrôle de la et de Résolution (ACPR), résultant de la fusion suivant ordonnance n ème, conservant ses pr. A rticle 26 : Réservé - 8/8 -