REGLEMENT MUTUALISTE. d) Elle offre à ses adhérents l accès au tiers payant, dans les conditions précisées à l article 26.

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1 MUTUELLE BOISSIERE La Mutuelle Boissière est soumise aux dispositions du Livre 2 du Code de la Mutualité. Numéro d immatriculation au registre national des mutuelles : Cher Adhérent, Chère Adhérente, REGLEMENT MUTUALISTE Garantie Individuelle Nous sommes à la fois très heureux que vous ayez choisi la Mutuelle Boissière pour gérer votre contrat complémentaire santé et très honorés de la confiance que vous nous témoignez. Tout notre savoir faire et notre expérience seront mis à votre service pour vous permettre de bénéficier de votre garantie dans les meilleures conditions. Votre garantie obéit aux règles contenues dans nos statuts, ainsi que dans le présent document qui est le règlement mutualiste. Ce dernier comporte deux parties: - la première s applique à l ensemble des garanties offertes par la Mutuelle, - la seconde ne vise que la garantie que vous avez choisie Partie commune à l ensemble des garanties TITRE 1 - FORMATION, OBJET ET COMPOSITION DE LA MUTUELLE ARTICLE 1 NATURE DES GARANTIES ASSUREES PAR LA MUTUELLE a) Dans le cadre de son objet tel que défini dans ses statuts, la Mutuelle Boissière intervient pour rembourser à ses adhérents en complément des remboursements effectués par les régimes obligatoires et selon des modalités définies aux articles ciaprès, les frais entraînés par : - La maladie et les soins en dentaire, optique, orthodontie, audition, orthopédie - L hospitalisation chirurgicale et médicale (y compris chirurgie ambulatoire) - L hospitalisation en maison de repos, établissement psychiatrique, médico-social, de cure thermale, de rééducation fonctionnelle, de moyen séjour. - Les soins externes en clinique ou hôpital - La maternité - Certains frais de transport. Les remboursements de la Mutuelle sont calculés en pourcentage d une base forfaitaire. Toute diminution dans la prise en charge d une prestation par la sécurité sociale est sans effet sur le montant de la prestation garantie par la mutuelle qui ne peut varier qu à la suite d une décision du Conseil d Administration dans le cadre de la délégation de pouvoir donnée annuellement par l Assemblée Générale. b) Elle peut verser, sur un Fonds Social de Solidarité, des participations pour la prise en charge des frais restant dus par l assuré au-delà des remboursements dont il a pu bénéficier, sous réserve de l approbation du dossier par le Bureau. c) Elle peut mettre à la disposition de ses adhérents des garanties de prévoyance et d assistance ainsi que des produits d épargne et de retraite assurés par des organismes avec lesquels elle a passé convention. d) Elle offre à ses adhérents l accès au tiers payant, dans les conditions précisées à l article 26. e) Aucune des garanties de la mutuelle n offre le remboursement de la participation forfaitaire visée à l article L du code de la sécurité sociale instituée par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l Assurance Maladie. Des conventions de réassurance peuvent être souscrites auprès d organismes relevant du code de la mutualité, du code de la Sécurité Sociale ou du code des assurances après appel d offres. A condition tarifaire équivalente, la préférence sera donnée aux organismes régis par le code de la mutualité. Pour la mise en place de ce type de convention, le conseil d administration donne délégation de pouvoir au Président, qui pourra à son tour déléguer ce pouvoir au directeur de la mutuelle. Ceux-ci effectueront l appel d offre visé à l alinéa précédent et présenteront au conseil un bilan annuel des conventions de réassurance passées par la mutuelle. ARTICLE 2 - ETENDUE TERRITORIALE DES GARANTIES Pour les branches ou sous-branches d assurances pour lesquelles elle dispose d un agrément, les couvertures assurées par la Mutuelle Boissière sont limitées à la France métropolitaine. Toutefois, le droit aux prestations en nature pour des soins subis inopinément dans un pays membre de l union européenne est maintenu sous condition de prise en charge par les caisses d assurance maladie. ARTICLE 3 - L ADHESION a) L adhérent Toute personne demandant son adhésion doit être assurée social, c est à dire bénéficiaire d un régime obligatoire de sécurité sociale. La Mutuelle Boissière identifie à ce titre deux «statuts-régimes». un régime général regroupant ceux concernant les salariés, les exploitants agricoles, les marins, les PI (Professions Indépendantes) et divers régimes assimilés au régime général. un régime particulier regroupant les régimes spécifiques aux notaires, aux personnels SNCF, à la région Alsace Moselle L adhérent est le souscripteur de la garantie. b) Le ou les bénéficiaires L inscription du chef de famille entraîne obligatoirement, sauf exception ci-dessous, l inscription de son conjoint même s il travaille ou de son concubin ou bénéficiaire du PACS, et le ou les enfants à charge (enfants âgés de moins de 21 ans, légitimes, naturels, adoptifs ou recueillis, dont l adhérent pourvoit aux besoins et assure la charge effective et permanente, y compris par le versement d une pension alimentaire constatée judiciairement ou déduite fiscalement). Sont assimilés aux enfants de moins de 21 ans, les enfants scolarisés jusqu au 31 Décembre de leur 25 ème anniversaire qui poursuivent leurs études et peuvent en justifier par un certificat de scolarité, ainsi que les apprentis jusqu à la veille de leur 25 ème anniversaire sur justificatif. Enfin, toute personne étant à la charge effective, totale et permanente d un assuré social, peut bénéficier de la qualité d ayant droit de cet assuré moyennant attestation sur l honneur signée des deux parties (certifiant en outre qu elle ne relève pas d un régime de sécurité sociale à titre personnel) et mention sur l attestation de Sécurité Sociale de l assuré social. c) Prise d effet et durée L adhésion prend effet au 1 er jour de la souscription de la garantie. La durée de l adhésion est annuelle, à échéance le 31 décembre, renouvelable par tacite reconduction. Elle vient pour les enfants dès leur naissance. Toute rétroactivité est interdite, sauf pour les assurés justifiant d une précédente affiliation à un organisme mutualiste ou non, sur présentation d un certificat de radiation daté de moins de 3 mois attestant qu ils étaient assurés pour des prestations équivalentes. En ce cas, l adhésion peut prendre effet au 1 er du mois suivant la radiation et au plus tard à la fin du 3 ème mois. d) Conditions et renseignements à fournir Le droit d adhérer est total et n est soumis à aucune condition relevant de l état de santé (aucun questionnaire médical) ou de l âge (aucune limite d âge), sauf pour les adhérents n ayant jamais souscrit de contrat auprès d une mutuelle auparavant, à acquitter le supplément de cotisation prévu ci-après. En revanche, les adhérents doivent signaler dans les meilleurs délais toutes les modifications qui interviennent dans leur situation de famille, la Mutuelle Boissière ne pouvant être tenue pour responsable du défaut ou de l inexactitude des informations fournies. Tous ces documents doivent être signés de l adhérent (courrier, verso de l appel de cotisations, fiche de liaison.). Les renseignements ou documents à fournir à l adhésion concernent : - l état civil du chef de famille et des ayants droit, - l immatriculation au(x) régime(s) obligatoire(s) concernés(s) et au centre de paiement de sécurité sociale, - la photocopie de l attestation «carte vitale», - tout document nécessaire au prélèvement des cotisations et au paiement des prestations selon les modalités choisies. e) Tarification en cas de première adhésion individuelle après 55 ans Une période de stage de six mois sera obligatoire pour toute adhésion individuelle d une personne âgée de plus de 55 ans n ayant jamais adhéré à une complémentaire santé. Le montant des cotisations sera déterminé en fonction de l âge du nouvel adhérent. - Pour les adhérents ayant moins de 55 ans à la date de l adhésion, la cotisation sera au tarif normal. - Pour les adhérents ayant de 55 ans à moins de 65 ans, le tarif sera majoré de 15 %. - Pour les adhérents ayant plus de 65 ans, le tarif sera majoré de 25 %. ARTICLE 4 - LA CARTE MUTUALISTE DE TIERS PAYANT a) Cette carte atteste de l adhésion du participant et de ses ayants droit aux dispositions des statuts et règlement et a pour vocation : - d identifier l adhérent et ses bénéficiaires. - d attester des droits aux prestations «tiers payant» lorsqu elles ont été convenues avec des professionnels de santé ou organismes les regroupant. - d accéder aux réalisations sanitaires et sociales mutualistes. - de simplifier les relations avec les professionnels de santé. Règlement Mutualiste Garantie Individuelle Page 1/5 AG du 30 mai 2013

2 b) Elle est délivrée dès l adhésion et précise la date d ouverture des droits pour chaque bénéficiaire et chaque garantie pour la période restant à courir jusqu au 31 décembre et est renouvelée annuellement. Un duplicata peut être fourni si la famille est à jour de ses cotisations pour la période concernée par ce duplicata (cette condition étant levée pour les adhérents en prélèvement automatique et respectant l échéancier). c) La carte mutualiste doit être restituée en cas de cessation de l adhésion au plus tard le jour de la radiation. De même, en cas de non paiement des cotisations la carte mutualiste est immédiatement exigible et ne doit plus être utilisée. ARTICLE 5 - LA CESSATION DE L ADHESION Elle peut intervenir dans plusieurs circonstances : a) La sortie du contrat familial - De l enfant de 21 ans à la recherche d un premier emploi. - De l enfant étudiant après le 31 décembre de l année de son 25 ème anniversaire, qui doit s affilier au régime «étudiants» jusqu à 28 ans. Dans ces cas, la radiation ne donne pas lieu à un remboursement de cotisation mais entraîne une provision pour le trimestre suivant. - De l apprenti après son 25 ème anniversaire qui doit souscrire un contrat individuel - En cas de rappel sous les drapeaux, les cotisations sont suspendues (celles versées constituant une provision) à effet du 1 er jour du mois qui suit la date d incorporation. Si l appelé est adhérent, il y a suspension de l adhésion et création d une provision, le cas échéant, à valoir à son retour s il confirme son adhésion ou remboursée s il ne donne pas suite. S il est marié ou vit en concubinage, la conjointe devient chef de famille à compter du 1 er jour du mois suivant l incorporation et bénéficie de la provision telle que décrite ci-dessus. - De l enfant, nouveau salarié, qui doit souscrire une adhésion à titre individuel (Il est alors dispensé de stage pour les garanties qui étaient déjà les siennes, et de frais d entrée). La date d effet est le 1 er jour du mois qui suit le début d activité. - Du chômeur qui doit souscrire un contrat individuel. - De l ayant droit (conjoint ou concubin) se séparant du souscripteur, et pour lequel est alors établi un nouveau contrat (ainsi que pour ses ayants droit) assurant la continuité des garanties, sans stages. Une telle modification intervient le premier jour du mois qui suit celle de la séparation. L ancienne garantie produit toujours ses effets jusqu à la fin du mois de sa cessation. b) La démission de l assuré Elle peut intervenir pour : - abandon de la Mutuelle Boissière - abandon définitif de la garantie souscrite - adhésion à un contrat collectif obligatoire ou facultatif - changement de domicile dans les conditions fixées à l article 7 des statuts et rappelées dans les règlements mutualistes. En cas d entrée dans une garantie collective, la radiation prend effet à la date de prise en charge par la nouvelle garantie et le remboursement de la cotisation peut intervenir sur justificatif (bulletin de salaire, contrat de prévoyance santé, contrat de travail ou attestation sur l honneur). c) La résiliation de la garantie à l initiative de la mutuelle se déroule dans les conditions fixées à l article 9 des statuts et rappelées dans les règlements mutualistes. d) Le décès de l assuré souscripteur : La radiation prend effet à la date du décès. Si l assuré était seul inscrit, il n y a pas de remboursement de la cotisation, sauf intervention d un tiers habilité (notaire). S il y a un ou plusieurs bénéficiaires, la cotisation versée constitue une provision qui viendra en déduction de la cotisation du trimestre suivant, quelle que soit la garantie. e) Cas particulier des bénéficiaires de la CMU : Lorsqu il y a radiation d une garantie Mutuelle Boissière parce que l adhérent passe dans le régime de la CMU, celle-ci prend effet au jour de prise en charge au titre de la CMU. Un remboursement «au prorata» de la cotisation sera effectué. Lorsque l adhérent ne bénéficiera plus de la CMU, il sera procédé à sa réinscription, sans stage ni droits d entrée. Dans les deux cas, une attestation de l autorité administrative sera exigée. ARTICLE 6 - L AVENANT A L ADHESION Toute modification de l adhésion doit faire l objet d un avenant, signé par le membre participant. C est le cas, en particulier, pour un changement de garantie. La nouvelle garantie est affectée à l ensemble des bénéficiaires selon les contraintes inhérentes à l adhésion. ARTICLE 7 - DROITS D ADHESION Les droits d adhésion sont dus par adhésion familiale, sans considération d âge. Ces droits sont dus également en cas d interruption de l adhésion et du versement des cotisations. Si les cotisations font l objet d une régularisation, il y a réintégration sans frais. Le droit d adhésion est fixé par l assemblée générale à 10 euros. Sont exonérés des droits d adhésion, en plus du cas prévu aux statuts : Les adhérents d un contrat collectif devenant adhérents à titre individuel Les adhérents changeant de garanties Mutuelle Boissière Les bénéficiaires de la CMU Les bénéficiaires qui s inscrivent à la garantie «jeune» TITRE 2 OBLIGATIONS DES ADHERENTS ARTICLE 8 - ENGAGEMENT DE PAIEMENT DE COTISATIONS Les adhérents s engagent au paiement d une cotisation périodique qui est affectée à la couverture des prestations assurées directement par la Mutuelle. La périodicité de la cotisation statutaire est trimestrielle. Le conseil d administration a la faculté d autoriser le fractionnement périodique du règlement de la cotisation trimestrielle, par mois, afin d adapter la réponse de la mutuelle aux attentes des membres participants en terme de gestion de leur budget familial. En tout état de cause, le fractionnement ne pourra s effectuer que par prélèvement bancaire. La cotisation est fixée forfaitairement. Elle est individuelle ou familiale. La gratuité est accordée au delà du 3 ème bénéficiaire pour la garantie au régime et base et régime 100%. La seule adhésion au régime optionnel n est pas autorisée. L adhésion à l option engage le souscripteur pour l ensemble des bénéficiaires (autant de fois de cotisations que de personnes protégées, au sens de l article L du Code de la Sécurité Sociale), pour une période minimale d un an. La cotisation est annuelle, elle est soit payable d avance par trimestre au plus tard le 1 er jour du trimestre concerné, soit payable d avance par mois au plus tard le 1 er jour du mois concerné. ARTICLE 9 - LES COTISATIONS A - le montant des cotisations Il est fixé par garantie et figure obligatoirement dans l information remise à l adhérent sous forme de tarif trimestriel et mensuel. Chaque année les adhérents supportent l augmentation liée à l effet des dépenses de santé ou aux modifications du dispositif législatif ou réglementaire relatif à la protection sociale. B - L appel de cotisations Les cotisations sont mensuelles ou trimestrielles et payables d avance. Un seul appel de cotisation avec un échéancier est émis par année civile. Chaque membre participant se verra notifié par lettre simple les modifications de cotisations et prestations. C - Le paiement des cotisations Il a lieu chaque trimestre ou chaque mois selon le choix de l adhérent aux dates prévues par l échéancier. Les cotisations sont payées par prélèvement bancaire (sauf exception). D - Le non paiement d une échéance A défaut de paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation due, dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la garantie peut être suspendue trente jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours mentionné à l alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l avenir, ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet d une mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. Les adhérents dans l impossibilité temporaire de payer leur cotisation peuvent solliciter l intervention du Fonds Social de Solidarité par l intermédiaire du Bureau. E Dispense de cotisations Les membres participants sont dispensés du paiement de leurs cotisations durant les périodes d activité de leur service national, sauf demande de leur part, et ne peuvent de ce fait prétendre aux avantages accordés par la Mutuelle, conformément aux dispositions de l article L du Code de la Mutualité et à celles de l article 12 du présent Règlement. Ils bénéficient de plein droit des avantages de la Mutuelle dès leur retour, sans obligation de stage ni de droit d entrée, pourvu qu ils s acquittent à partir de cette date de leurs obligations statutaires. Les personnes à charge du membre participant continuent à bénéficier des services de la mutuelle à condition que les cotisations afférentes continuent à être versées. Les mêmes dispositions sont appliquées en cas de mobilisation ou de captivité. F. Cotisations «retraités» Les cotisations «retraités» seront automatiquement appliquées à compter du premier jour du trimestre civil suivant la liquidation de sa retraite par l adhérent, sauf si celui-ci poursuit par ailleurs une activité salariée à temps plein ou de chef d entreprise et qu il en justifie chaque année et dans tous les cas à la date anniversaire de ses 65 ans. ARTICLE 10 - LES DELAIS DE STAGE Le délai de stage est la période pendant laquelle un nouvel adhérent ou un adhérent modifiant sa garantie ne peut prétendre au remboursement de ses prestations. Le droit aux prestations prend effet après un délai de stage de trois mois entre la prise en compte de l adhésion telle qu elle est définie par l article 6 des statuts, et la date de soins concernée. Aucun délai de stage n est appliqué pour les adhérents venant par mutation d une mutuelle ou d un organisme ayant une couverture et un taux de remboursement analogues, pour les enfants inscrits à la mutuelle dans les 3 mois qui suivent la naissance et pour les membres des groupes mutualistes d entreprises au moment de la Règlement Mutualiste Garantie Individuelle Page 2/5 AG du 30 mai 2013

3 création du groupe et par la suite pour ceux dont l admission est demandée dans les 3 mois de l embauche, du mariage ou de la naissance, et pour les adhérents venant d un contrat groupe obligatoire. Son point de départ est la date de prise d effet de la garantie et il est en principe de 3 mois, sauf cas particulier ci-dessous : - l adhésion à une garantie «Jeune». - Les familles ayant bénéficié d une complémentaire santé dans un autre organisme, sous réserve que les risques couverts soient analogues (certificat à fournir). - Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle dite CMU, et ceux d entre eux réintégrant une garantie Mutuelle Boissière après être sortis de la C.M.U. - Le conjoint intégrant le contrat du chef de famille dans les trois mois suivant le mariage (et si le délai de stage du chef de famille est dépassé), ou s il vient d un autre organisme complémentaire mais seulement pour des risques couverts analogues. - Le concubin, le cosignataire d un PACS et enfant à charge dans les mêmes conditions que le conjoint. - L enfant adopté (à compter de la date de prise en charge avec attestation). - La personne sous tutelle (avec notification de la décision du tribunal). Le changement de garanties Les changements de garanties ne peuvent avoir lieu qu au 1 er janvier de chaque année. La souscription d une garantie supérieure se fait sans nouveau délai de stage. Dans le cas d une souscription d une garantie inférieure, l adhérent ne pourra de nouveau souscrire une garantie supérieure qu après l application d un délai de stage de 2 ans. D une façon générale, le passage de l option 1 vers l option 2 se fait sans nouveau délai de stage. En cas de reprise d une option précédemment souscrite, il sera appliqué un délai de stage de 2 ans. ARTICLE 11 - MODIFICATIONS DES GARANTIES Tout changement dans les cotisations et les prestations des garanties souscrites sera notifié par lettre simple envoyée par la mutuelle avant le délai statutaire de démission visé à l article 7 des statuts. ARTICLE 12 - LES PRESTATIONS AUX ADHERENTS a) Le service des prestations à l adhérent est subordonné au strict respect des dispositions statutaires relatives aux délais de stage, au paiement des cotisations, aux dates de prescription ou de réalisation des soins en cas de rupture du contrat. Il doit également respecter les stipulations contractuelles particulières et se conformer aux dispositions de la Loi Evin n qui exclut notamment que le montant des remboursements ou indemnisations excède le montant des frais restant à la charge de l assuré après les remboursements auxquels il a droit. b) Les remboursements de la Mutuelle sont possibles pour tous les soins ayant donné lieu à un remboursement par un régime obligatoire de sécurité sociale, en fonction de la garantie souscrite par l adhérent. c) Pour les forfaits limités par période et par bénéficiaire (ex. : X euros par an) les prestations sont réglées par année civile. d) Les prestations sont remboursées par virement bancaire ou postal au fur et à mesure que la mutuelle en reçoit la demande sur présentation des feuilles de maladie, décomptes des Caisses Primaires d Assurance Maladie, télétransmission ou autres. Un relevé mensuel justifiant des prestations ainsi versées est envoyé le mois suivant au domicile de l adhérent. e) En cas de prestations indûment payées, la Mutuelle Boissière en demandera le remboursement à l adhérent. f) En cas de rejet de la demande de prestations, la Mutuelle Boissière retourne celle-ci accompagnée d une lettre explicative de rejet. h) Droit à prestations Pour percevoir leurs prestations, les membres participants doivent être à jour de leurs cotisations. Aucune prestation ne sera versée lorsque les soins sont prescrits après la date de prise d effet de la démission, de la radiation ou de l exclusion. Dans le cas où des prestations ont été indûment payées pour un adhérent et non récupérées par la mutuelle, celle-ci se réserve le droit de déduire le trop payé sur les prestations ultérieures sans que l adhérent puisse s y opposer. ARTICLE 13 - RESILIATION A L'INITIATIVE DE LA MUTUELLE Sont résiliées les adhésions des membres qui ne remplissent plus les conditions auxquelles les présents statuts et, le cas échéant, le règlement intérieur pris pour leur application, subordonnent l'admission. Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations versées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Dans le cadre des opérations individuelles, à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suppression de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d'une fraction de cotisation, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée. La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l'expiration du délai de trente jours prévu à l'alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai prévu à l'alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l'avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l'objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. ARTICLE 14 - DECLARATION D ACCIDENT Sauf cas de force majeur, tout accident doit être déclaré dans les quinze jours ouvrés à la mutuelle, sans formalisme particulier. Par accident, il faut entendre «toute atteinte corporelle décelable non intentionnelle de la part du membre participant ou du bénéficiaire provenant de l action soudaine d une cause extérieure». La non déclaration ou la déclaration, passés les délais ci-dessus, entraîne la déchéance de la garantie dans la mesure ou le retard, non imputable à un cas fortuit ou à la force majeure, aura causé un préjudice à la mutuelle. ARTICLE 15 - DEMANDES DE REMBOURSEMENT Les demandes de paiement de prestations doivent être produites dans les 24 mois qui suivent la date des soins, sous peine de forclusion. Le point de départ de ce délai pour le paiement des prestations se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les dites prestations. La prise en charge des suites d un accident est expressément conditionnée par le respect des stipulations visées à l article 14 des présents règlements, qui ne dispensent par ailleurs nullement des formalités requises en application du présent article. ARTICLE 16 - REGLES COMMUNES GENERALES Le calcul de remboursement des dépenses de maladie s appuie sur les bases de remboursement du régime obligatoire lorsqu il s agit de taux. Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective du membre participant. Si le membre participant fait intentionnellement de fausses déclarations sur la nature et les causes, circonstances ou conséquences d un événement garanti, il est déchu de tout droit à prestation pour cet événement conformément aux dispositions de l article L du Code de la mutualité. Les prestations sont payées par virement sur son compte bancaire, postal ou d épargne. Le membre participant doit préalablement fournir à la mutuelle un relevé d identité bancaire, postal ou d épargne. ARTICLE 17 - EXCLUSIONS Sont exclues les pathologies ou affections non prises en charge par le régime de la Sécurité Sociale. Par ailleurs, La Mutuelle n intervient pas pour les hospitalisations en : - établissements de long séjour, - établissements de gériatrie, - hospices, Maisons de Retraite. ARTICLE 18 - PRESCRIPTION Toutes les actions sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court pas: - en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance, - en cas de survenance de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. La prescription peut être interrompue : - par une des causes ordinaires d interruption visées à l article 2044 du code civil, - dans le cas d une désignation d expert à la suite de la réalisation d un risque, - à l occasion d une saisine des procédures de médiation en application de l article 62 des statuts, - Lors de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle au membre participant en ce qui concerne le paiement de la cotisation, - Lors de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par le membre participant, le bénéficiaire ou l ayant droit de la mutuelle en ce qui concerne le règlement de la prestation ou de l indemnité. Règlement Mutualiste Garantie Individuelle Page 3/5 AG du 30 mai 2013

4 ARTICLE 19 - DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX JEUNES L âge limite pour être affilié au régime Jeunes est de 30 ans. - Si le jeune est couvert par le contrat familial, il peut y demeurer jusqu à 21 ans sur présentation d un certificat de scolarité ou opter pour un contrat individuel. - En cas de vie maritale avec un salarié, le jeune bénéficie en qualité d ayant droit du régime général de Sécurité Sociale de son conjoint et sera considéré comme bénéficiaire de son conjoint si celui-ci est adhérent à la Mutuelle. A défaut, il devra souscrire un contrat individuel. L adhésion n est soumise à aucun stage ni droit d admission. Elle peut prendre effet en cours d année. ARTICLE 20 - DISPOSITIONS SPECIFIQUES A CERTAINES GARANTIES A - les stages Le point de départ des délais de stage est fixé à la date d effet des garanties. Pour l appréciation du droit au paiement à l issue du stage, la date de prescription médicale est la seule prise en considération. B - L hospitalisation chirurgicale et médicale : Les prestations prises en charge sont selon la garantie souscrite : - le ticket modérateur, - le forfait journalier pouvant selon les garanties être limité à 60 jours par an (année civile), continus ou discontinus et par bénéficiaire. - le supplément d honoraires dans la limite des frais réels, - la chambre particulière, dans la limite de la garantie souscrite et la personne accompagnant un enfant de moins de 16 ans, - l hospitalisation en maison de repos, établissement psychiatrique, médico social, thermal ou de rééducation fonctionnelle. C - Soins externes en hôpital : Les prestations prises en charge sont, selon la garantie souscrite : - le ticket modérateur, - le supplément d honoraires selon la garantie souscrite. D - Cures thermales : Prise en charge du ticket modérateur du forfait thermal, de surveillance et des honoraires médicaux. Ne sont pas pris en charge les frais d hébergement. E - Maternité : Prise en charge de la chambre particulière selon la garantie souscrite. F - Etablissement de moyen séjour : Prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier et de la chambre particulière selon la garantie souscrite. Tous les frais facturés en sus de la chambre particulière ne donnent pas lieu à une prise en charge (ex : télévision, téléphone, etc.) G - La couverture maladie (dans la limite des tarifs de responsabilité) : Les prestations prises en charge sont, selon la garantie souscrite : - la consultation - la visite des généralistes et spécialistes, - les auxiliaires médicaux, - les analyses, - les soins et prothèses dentaires, - l électroradiologie, - l orthopédie, - l optique, - la pharmacie, - les soins externes à l hôpital. ARTICLE 20 BIS DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX CONTRATS BOISSIERE 1, 2 et 3. A - BENEFICIAIRES Les personnes pouvant bénéficier de prestations dans le cadre des contrats BOISSIERE 1, BOISSIERE 2 et BOISSIERE 3 sont : l adhérent, son conjoint, leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la Sécurité Sociale ou lorsqu ils sont âgés de moins de 26 ans B - COTISATIONS Le montant des cotisations est établi en fonction d une grille de tarification tenant compte de la composition familiale, de leur lieu de résidence et selon l âge des bénéficiaires. Toutefois, lorsque le foyer comporte au moins trois enfants de 20 ans et moins, seuls deux de ces enfants sont pris en compte pour la détermination de la cotisation globale. La grille de tarification est fixée chaque année sur décision du Conseil d Administration, en fonction des résultats des risques gérés, de l évolution prévisible des soins de santé et des modifications d ordre législatif ou conventionnel. Le paiement de la cotisation s effectue par prélèvement mensuel ou trimestriel d avance sur le compte bancaire, postal ou de caisse d épargne. C - DELAI DE STAGE Les garanties accordées à l adhérent s appliquent au premier jour d effet de l adhésion, en fonction du contrat souscrit, sous réserve de justification de l une des situations suivantes : L adhérent apporte la preuve qu il bénéficiait d une autre couverture complémentaire santé dans les trois mois précédant l adhésion. L adhérent est bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle ou il réintègre une garantie après être sortis de la CMU. Les soins résultant d un accident postérieur à la date d adhésion. L adhésion fait suite à un changement de situation familiale ou d option. A défaut, un délai initial de 6 mois est appliqué au cours duquel les garanties optiques, dentaires et d audioprothèse sont ramenées à l option de base. D CHANGEMENT DE GARANTIE L adhérent peut changer son niveau de garantie en adressant une demande écrite avant le 30 septembre de chaque année. Cette modification prendra effet le 1 er janvier suivant. ARTICLE 21 - LA DATE D EFFET DE LA NOUVELLE GARANTIE CHOISIE Les changements de garantie ne peuvent intervenir qu au 1 er janvier de chaque année. Un changement vers une garantie inférieure ne peut se faire que si l adhérent a cotisé au moins 1 an dans la garantie supérieure. Cas particulier : En cas de défaut de paiement suite à des difficultés financières, la possibilité de revenir à une garantie inférieure y compris en cours de trimestre est laissée à la libre appréciation de la mutuelle. ARTICLE 22 -DISPOSITIONS SPECIFIQUES CONCERNANT LE FORFAIT JOURNALIER Dans les cas ci-après, le forfait journalier n est pas facturé aux malades : - accidents du travail, maternité et séjour du nourrisson au cours des 30 premiers jours, agents hospitaliers titulaires d un emploi dans un établissement public hospitalier, handicapés et victimes de guerre, enfants hospitalisés en établissement à caractère spécialisé. Toutefois dans ce dernier cas, la sécurité sociale peut refuser la prise en charge du forfait journalier, en ce cas la Mutuelle Boissière intervient dans la limite prévue au contrat (sur présentation de la demande de remboursement et du refus de la sécurité sociale). ARTICLE 23 - FRAIS DE TRANSPORT La Mutuelle Boissière prend en charge le ticket modérateur selon la garantie souscrite. TITRE 3 - OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ARTICLE 24 - LES REMBOURSEMENTS AUX PRESTATAIRES DE SOINS. a) Les demandes de remboursements peuvent aussi provenir : - des médecins, - des pharmaciens, - des hôpitaux, cliniques et autres établissements de soins, - des cabinets d électroradiologie, - des laboratoires d analyses médicales, - des unions mutualistes départementales (cabinets dentaires, d optique.), - des caisses d assurance maladie (en cas de convention), - des ambulanciers, - des professions paramédicales. b) Les procédures de traitement de ces demandes (décomptes ou factures) peuvent être : - le réseau NOEMIE (échange sous forme de fichiers magnétiques ou télétransmission, concernant notamment les décomptes) qui dispense l adhérent d envoyer à sa mutuelle le décompte papier de la sécurité sociale, - les réseaux TELEPHARMA, RESOPHARMA ou autres (réseau de télétransmissions permettant le traitement du tiers payant), - la saisie manuelle des décomptes ou factures. ARTICLE 25 - LE TIERS PAYANT a) Le «tiers payant» est la pratique par laquelle les actes médicaux et les produits de santé (ex. médicaments) sont réglés totalement ou partiellement par un tiers (mutuelle ou centre de paiement de sécurité sociale). Il intervient dans le cadre de conventions signées entre le professionnel de santé et les caisses primaires d assurance maladie pour la part du régime obligatoire, ou entre une mutuelle et un ou des organismes regroupant ces professionnels pour la part du régime complémentaire. b) S agissant de la Mutuelle Boissière, le tiers payant est susceptible d être pratiqué en fonction des possibilités techniques existantes et des conventions passées avec les partenaires de santé : - en prothèse dentaire, en optique, en prothèse auditive, en pharmacie, en électroradiologie, en biologie médicale, en cas d hospitalisation dans tous les hôpitaux et cliniques privées conventionnées, en transports médicaux, en prestations paramédicales. 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5 c) Pour bénéficier du tiers payant, l assuré doit présenter dans tous les cas, la prescription médicale, la carte vitale ou l attestation sécurité sociale et la carte mutualiste. d) À la demande de certains professionnels de santé, ou de la Mutuelle, il pourra être exigé une prise en charge préalable définissant les conditions de remboursement, notamment en matière d optique, de prothèse dentaire, d hospitalisation 2. - Partie spécifique à votre garantie ARTICLE 26 - ELEMENTS D IDENTIFICATION DU MEMBRE PARTICIPANT ET DES AYANTS DROIT. Nom, Prénom, Date de naissance, Lieu de naissance, Adresse, Numéro de téléphone Coordonnées bancaires ARTICLE 27 - TABLEAU DES PRESTATIONS DE LA GARANTIE SOUSCRITE Voir Annexe ARTICLE 28 - TABLEAU DES COTISATIONS DU MEMBRE PARTICIPANT ET AYANTS DROIT Voir Annexe Règlement Mutualiste Garantie Individuelle Page 5/5 AG du 30 mai 2013