NOTICE D INFORMATION DU MEMBRE PARTICIPANT

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1 NOTICE D INFORMATION DU MEMBRE PARTICIPANT VOTRE ADHÉSION Informations. Le contrat auquel vous avez adhéré est un contrat collectif à adhésion facultative, souscrit par l Association Santé Ile-de-France (ASIF) auprès de la Mutuelle Mcd et de la Mutuelle Générale de Paris, coassureurs des produits LES MUTUELLES DE PARIS, marque de l Union Mutualiste de Paris Ile de France (UMPIdF). Ce contrat vous garantit le versement de prestations santé en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Les prestations santé décrites dans cette notice sont coassurées : - par la Mutuelle Mcd, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, inscrite au registre national des mutuelles sous le n ; - par la Mutuelle Générale de Paris, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, inscrite au registre national des mutuelles sous le n Les autres prestations telles que prime de naissance, gratuité de cotisation en cas de naissance, de mariage ou de décès, restent du ressort de la Mutuelle Mcd et de son partenaire le cas échéant. Dispositions générales. Dans cette notice, les parties sont désignées sous les termes suivants : - vous êtes désigné sous le terme membre participant ; - vous-même ainsi que vos ayants droit êtes désignés sous le terme adhérent ; - la Mutuelle Mcd et la Mutuelle Générale de Paris, en tant que coassureurs des produits LES MUTUELLES DE PARIS, sont désignées sous le terme les Mutuelles. Sauf s il en est disposé autrement, l âge pris en compte au sens de la notice est l âge atteint au 1 er janvier de l année considérée. Les dispositions de la notice s appliquent aux personnes vivant en concubinage ou ayant conclu un pacte civil de solidarité (PACS) au sens du code civil, au même titre qu aux personnes mariées sauf dispositions contraires. Outre la présente notice, vous êtes destinataire d un bulletin d adhésion et des statuts de la Mutuelle Mcd et de la Mutuelle Générale de Paris. Un barème des prestations est annexé à cette notice et en fait partie intégrante. La nature et le montant de vos garanties vous sont détaillés dans ce barème de prestations. Si le contrat vous permet de choisir entre plusieurs types de garanties, les prestations pour lesquelles vous aurez opté sont valables pour l ensemble de vos ayants droit et pour l exercice civil entier. Votre adhésion est obligatoirement familiale. On entend par famille : le membre participant, son conjoint et ses enfants à charge ayant moins de 18 ans, célibataires et sans enfant, ne vivant pas en concubinage. Les membres de la famille autres que le membre participant sont désignés sous les termes ayants droit. Les enfants à charge ayant plus de 18 ans et moins de 25 ans peuvent choisir le statut d ayant droit, et donc continuer ou non à être couverts par les Mutuelles. Le membre participant et les ayants droit appartenant à une même famille doivent obligatoirement être couverts par la même option, dans la catégorie correspondant à celle à laquelle ils sont affiliés au régime obligatoire. Dispense d adhésion. Vos ayants droit remplissant au moins une des conditions ci-dessous et fournissant aux Mutuelles un justificatif de leur situation, bénéficient, à leur demande, d une dérogation à l obligation d adhésion familiale. a/ Ayant droit couvert par un contrat groupe d entreprise à adhésion obligatoire ou facultative, ou par une mutuelle professionnelle obligatoire ou facultative. Si, lors de l adhésion, un ayant droit est déjà couvert par un contrat groupe d entreprise à adhésion obligatoire ou facultative, ou par une mutuelle professionnelle obligatoire ou facultative, il peut refuser d adhérer aux Mutuelles. Cet ayant droit doit alors communiquer aux Mutuelles les justificatifs de sa situation, dans le mois suivant la date d effet de l adhésion des autres membres de la famille. b/ Ayant droit bénéficiaire de l article L115 du Code des pensions militaires d invalidité et des victimes de la guerre. c/ Ayant droit invalide à cause d un accident du travail, couvert à 100 % par les régimes obligatoires, conformément aux dispositions de l article L432-1 du Code de la Sécurité sociale. d/ Conjoint ayant droit séparé du membre participant. e/ Conjoint en instance de divorce. f/ Ayant droit bénéficiant d un régime obligatoire plus favorable que le régime général. g/ Ayant droit reconnu par le Régime Obligatoire au titre d une Affection de Longue Durée au sens du code de la sécurité sociale. h/ Dans le cas où le membre participant ou son conjoint souffre d une Affection de Longue Durée ou bénéficie des dispositions de l article L115 du Code des pensions militaires d invalidité et des victimes de la guerre, il peut souscrire une option offrant des garanties inférieures à celle souscrite pour les autres membres de la famille. i/ Dans le cas où le membre participant ou son conjoint se trouve au chômage ou à la retraite, il peut souscrire une option offrant des garanties inférieures à celle souscrite pour les autres membres de la famille. Le membre participant peut décider de faire bénéficier de l option offrant des garanties inférieures : - soit uniquement la ou les personnes sans emploi, - soit tous les membres de la famille. Formalités d adhésion. Pour que votre adhésion prenne effet, vous devez produire les pièces suivantes : - bulletin d adhésion rempli, daté et signé. - photocopie de l attestation d immatriculation au régime obligatoire. - relevé d identité bancaire ou postal, pour le virement des prestations. Sauf dérogation donnée par les Mutuelles, il n est accepté qu un seul RIB par famille. - autorisation de prélèvement dûment remplie et signée, si vous souhaitez le prélèvement automatique des cotisations. - si vous invoquez une des causes d exonération de délais de carence, tout document justifiant cette demande (certificat de radiation de l ancien organisme précisant les dates de radiation et de cessation de garantie, les risques et les personnes précédemment couvertes ; copie de la carte d adhérent de l ancien organisme assureur, ou tout justificatif comprenant les renseignements mentionnés ci-dessus...). - le cas échéant, justificatif de la dérogation à l obligation d adhésion familiale. Date d effet des adhésions. Sous réserve des dispositions concernant les délais de carence, toute adhésion effectivement contractée le premier jour du mois prend immédiatement effet. Cas particuliers : - les adhésions souscrites entre le 1 er et le 31 janvier prennent rétroactivement effet au 1 er janvier de l exercice considéré ; - les adhésions effectuées à effet du 1 er octobre, 1 er novembre ou 1 er décembre d une année produisent effet jusqu au 31 décembre de l année suivante. Toute adhésion contractée du deuxième au quatorzième jour du mois prend effet au premier jour du mois en cours ou au premier jour du mois suivant. Toute adhésion contractée à partir du quinzième jour du mois prend effet au premier jour du mois suivant. Cette dernière disposition n est toutefois pas applicable si les membres participants ou ayants droit étaient couverts, au cours des trois mois précédant leur adhésion, par un organisme complémentaire pour le risque santé. L adhésion pourra alors prendre effet au premier jour du mois de la demande d adhésion. Votre adhésion n est effective qu après règlement de la cotisation ou fraction de cotisation due, conformément au choix de règlement mentionné au bulletin d adhésion. 1

2 Vos obligations en cas de modification de votre situation personnelle. Lorsque votre état civil ou votre situation administrative, professionnelle, ou personnelle évolue (notamment en cas de mariage, concubinage, PACS, naissance, décès, divorce, séparation, rupture de contrat de travail, nouvelle embauche, changement d adresse, changement de coordonnées bancaires), vous êtes tenus d en informer les Mutuelles et de joindre les justificatifs correspondants. Il en est de même s agissant de vos ayants-droit. Votre Carte d Adhérent. Dès votre adhésion, puis chaque année, vous recevez une carte d adhérent qui vous permet en particulier de faire valoir vos droits aux prestations. Toute nouvelle carte qui vous est envoyée annule et remplace la précédente. Conformément au code de la mutualité, il vous est reconnu la qualité de membre participant des Mutuelles, avec tous les droits qui y sont rattachés. Si par la suite, vous n êtes plus couverts par les Mutuelles, vous devrez restituer immédiatement votre carte d adhérent aux Mutuelles. Les Mutuelles se réservent le droit d engager des poursuites contre toute personne ayant utilisé frauduleusement une carte d adhérent, sans préjudice du paiement des cotisations correspondant à la période écoulée entre la radiation et la dernière utilisation frauduleuse. DÉLAIS DE CARENCE - PLAFONNEMENT Les stages (ou délais de carence ) suivants correspondent à la période pendant laquelle le droit aux prestations n est pas accordé aux membres participants ou aux ayants droit : Stages applicables aux personnes couvertes par un organisme complémentaire pour le risque santé au cours des trois mois précédant leur adhésion : Age à l adhésion au Ensemble des prestations santé garanties 1 er janvier de l exercice hors prestations maternité Quel que soit l âge à l adhésion Pas de stage Age à l adhésion au Prestations maternité (1) Prestations maternité (1) 1 er janvier de l exercice (prime de naissance) (chambre particulière) Quel que soit l âge à l adhésion 10 mois Pas de stage (1) Ces dispositions s appliquent lorsque l option choisie par le bénéficiaire des garanties comporte ces prestations. Stages applicables aux personnes non couvertes par un organisme complémentaire pour le risque santé au cours des trois mois précédant leur adhésion : Age à l adhésion au Ensemble des prestations santé garanties 1 er janvier de l exercice hors prestations maternité Moins de 40 ans A partir de 40 ans Pas de stage 3 mois été demandée par lettre recommandée au plus tard le 31 décembre de l exercice précédent. La diminution de garanties est applicable à l ensemble des membres de votre famille. La diminution de garanties donne lieu à la signature d un avenant. Cas particuliers : a/ Les membres participants ou conjoints qui, en cours d année, sont reconnus atteints d une affection de longue durée au sens de l article D322-1 du Code de la sécurité sociale ou bénéficiaires de l article L115 du Code des pensions militaires d invalidité et des victimes de la guerre, peuvent demander à souscrire une option offrant des garanties inférieures à celles couvrant la famille et dont ils bénéficiaient initialement. b/ Les membres participants ou conjoints qui, en cours d année, perdent leur emploi ou prennent leur retraite, peuvent demander à souscrire une option offrant des garanties inférieures à celles couvrant la famille et dont ils bénéficiaient initialement. Le membre participant peut décider de faire bénéficier de l option offrant des garanties inférieures : - soit uniquement la ou les personnes ayant perdu leur emploi ou ayant pris leur retraite, - soit tous les membres de la famille. Si ces personnes retrouvent un emploi, le membre participant peut à tout moment demander que ces personnes, qui étaient couvertes par des garanties inférieures, bénéficient à nouveau des garanties supérieures couvrant les autres membres de la famille. Cette augmentation de garanties prend alors effet au premier jour du mois suivant la demande. c/ Si la famille bénéficie de la gratuité de cotisation en cas de décès du membre participant ou de son conjoint, à l issue de la période de gratuité, les membres de la famille peuvent demander la diminution des garanties souscrites. Cette diminution de garantie prend alors effet au premier jour du mois suivant la demande. Dans tous les cas, les diminutions de garanties en cours d année sont soumises à la restitution préalable de la carte d adhérent. Suspension à votre demande. Vous pouvez obtenir la suspension de vos garanties, sous réserve de vous être acquittés de la fraction de cotisation pour la période de l exercice déjà écoulée et d attester de votre nouvelle situation au moyen des justificatifs correspondants, dans les cas suivants : séjour temporaire hors du territoire métropolitain pour raisons professionnelles ou pour effectuer des études, et ce dans la limite d une année ; bénéfice de la Couverture Maladie Universelle ou de l Aide à la Mutualisation, dans la limite de deux années. La suspension de garanties prend effet le premier jour du mois suivant la demande et ouvre droit au remboursement du prorata de cotisation versé d avance. A son issue, vous retrouvez vos garanties initiales sans avoir à supporter le délai de carence exigé pour les adhésions à partir de 40 ans. Au terme du délai de suspension, les Mutuelles peuvent procéder d office à la radiation des intéressés. Age à l adhésion au Prestations maternité (1) Prestations maternité (1) 1 er janvier de l exercice (prime de naissance) (chambre particulière) Quel que soit l âge à l adhésion 10 mois 10 mois (1) Ces dispositions s appliquent lorsque l option choisie par le bénéficiaire des garanties comporte ces prestations. Prestations prothèses dentaires remboursées. Si l option que vous avez choisie les inclut, les prestations prothèses dentaires remboursées sont plafonnées au montant mentionné dans votre barème des prestations, pendant une durée de 12 mois à compter de la date d effet de votre adhésion. AUGMENTATIONS / DIMINUTIONS / SUSPENSIONS DE GARANTIES Augmentation. Vous pouvez demander une augmentation de vos garanties à la condition que celle-ci s applique également à tous les membres de votre famille. L augmentation ne peut prendre effet qu au 1er janvier de chaque année. Elle doit alors avoir été demandée par lettre recommandée au plus tard le 31 janvier de l exercice considéré. L augmentation de vos garanties ne donne pas lieu à l application d un délai de carence. L augmentation de garanties donne lieu à la signature d un avenant. Le membre participant et/ou les ayants droit bénéficiant de la gratuité de leur cotisation, en cas de mariage ou de décès, ne peuvent augmenter leur garantie pendant la période de gratuité. Diminution. Vous pouvez également demander une diminution de vos garanties. Elle ne peut prendre effet qu au 1 er janvier de chaque année. Elle doit alors avoir VOS COTISATIONS Modalités de calcul. La cotisation d une famille est égale au total des cotisations dues pour chaque membre de cette famille pour l option qu il a choisie. Le montant de la cotisation due la première année est mentionné sur le bulletin d adhésion. La cotisation de chacun des membres de la famille est déterminée par l âge de ses membres et l option choisie. Le montant de cotisation évolue en fonction de l âge de l adhérent. Cette révision intervient chaque année dans les conditions fixées par les conditions générales du contrat collectif visé en page 1. La cotisation est majorée, pour chaque famille, dans la limite des plafonds fixés : - de frais de gestion et/ou de télétransmission ; - de toute taxe ou redevance imposée par la législation en vigueur, dont notamment la contribution au profit du Fonds de financement de la protection complémentaire (CMU) et, le cas échéant, la Taxe sur les Conventions d Assurance. A cette cotisation s ajoutent les cotisations destinées à des organismes supérieurs ou techniques dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts et règlements de ces organismes. Conformément à l Article R212-9 du Code de la Mutualité, la fraction de cotisation due au titre de la prestation «garantie de cotisation en cas de décès» avant 61 ans du membre participant ou de son conjoint, incluse dans les garanties Santé, peut faire éventuellement l objet d un rappel de cotisation. Les adhésions en cours d année ne donnent lieu qu au paiement de la fraction de cotisation correspondant à la période d assurance restant à courir pour l année considérée. 2

3 Modalités de règlement. La cotisation annuelle est payable le 5 janvier pour chacun des ayants droit composant votre famille. Elle peut être fractionnée en versements semestriels, trimestriels ou mensuels. Votre cotisation peut faire l objet, soit d un appel périodique, soit d un prélèvement automatique. Si vous avez opté pour un paiement mensuel, seul le prélèvement automatique sur compte bancaire, postal ou de caisse d épargne est admis. Dans ce cas, la cotisation est prélevée sur la base de douze mensualités Le paiement d une fraction de la cotisation entraîne obligation de payer la totalité de la cotisation. Pour percevoir les prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations. En cas de non-paiement. Le recouvrement des cotisations impayées sera poursuivi par toutes voies de droit, les frais de recouvrement et d impayés s ajoutant à la cotisation due par l adhérent. Les sommes non payées à leur échéance sont productives d intérêt au taux légal. En cas de frais de rejet de prélèvement, ceux-ci sont remboursés par l adhérent. A défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour les Mutuelles de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, l adhérent sera exclu de la garantie quarante jours à compter de la notification d une mise en demeure à son attention par lettre recommandée. Lors de la mise en demeure, l adhérent est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. Celle-ci s applique à l ensemble de la famille. L adhérent défaillant est tenu au paiement des frais liés au recouvrement des cotisations et aux poursuites. CAS DE RESILIATION Pour l ensemble de la famille - résiliation annuelle. Conformément aux dispositions de l article L du Code de la mutualité, la résiliation annuelle est signifiée par le membre participant aux Mutuelles par lettre recommandée avec accusé de réception. La résiliation ne peut prendre effet qu au premier janvier de chaque année. Aucune résiliation n est possible en cours d année, à l exception de celles autorisées par le Code de la mutualité ou la présente notice. La résiliation est soumise au respect d un préavis de deux mois et doit donc être expédiée au plus tard le 31 octobre de l exercice. Par dérogation aux dispositions concernant la résiliation annuelle, en cas d obligation d adhésion en cours d année d un membre participant à un contrat groupe d entreprise obligatoire ou à une mutuelle professionnelle obligatoire, la résiliation de la couverture du membre participant ou de toute sa famille est possible ; lorsque l obligation d adhésion à un contrat groupe d entreprise ou à une mutuelle professionnelle obligatoire s applique au conjoint ayant droit, la résiliation de la couverture du conjoint ayant droit ou de toute sa famille est possible. Lorsque l obligation d adhésion à un contrat groupe d entreprise ou à une mutuelle professionnelle obligatoire s applique à un ayant droit autre que le conjoint, la résiliation de la couverture de cet ayant droit est possible. Le membre participant doit demander cette résiliation par lettre recommandée et communiquer aux Mutuelles les justificatifs de cette nouvelle situation. Cette résiliation prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de la demande. La résiliation en cours d année ouvre droit au remboursement du prorata de cotisation réglé d avance. La résiliation annuelle s applique en principe à tous les membres de la famille. Dans le cas où vous souhaiteriez bénéficier d une des causes de suspension ou de résiliation de garanties prévue par la notice sans que cela s applique à l ensemble de votre famille, votre conjoint, ou à défaut une personne majeure membre de votre famille, deviendrait membre participant, dans la mesure où elle remplirait les conditions requises. Pour vos enfants atteignant 25 ans. Vos enfants ne peuvent plus bénéficier des garanties de votre contrat, dès qu ils atteignent l âge de 25 ans. Les Mutuelles proposent alors préalablement au majeur de 25 ans une adhésion à titre personnel dans l option de son choix à effet du premier janvier suivant la date anniversaire de ses 25 ans. Cette nouvelle couverture se traduit par la signature d un bulletin d adhésion. Pour certains ayants droit. Les ayants droit peuvent résilier leur couverture indépendamment des autres membres de la famille dans les cas suivants : séparation entre le conjoint ayant droit et le membre participant (fournir une attestation sur l honneur). divorce entre le conjoint ayant droit et le membre participant, ou lancement d une procédure devant conduire au divorce (fournir une copie du livret de famille ou une attestation du greffe du tribunal). ayant droit séjournant temporairement à l étranger pour des raisons professionnelles ou pour des études, et ne souhaitant pas la suspension de sa couverture. ayant droit bénéficiaire d une ouverture de droits à la Couverture Maladie Universelle ou à l Aide à la Mutualisation et ne souhaitant pas la suspension de sa couverture. départ d un enfant majeur du foyer, sauf s il s agit d un enfant ayant préalablement demandé à être membre participant sans l intervention de son représentant légal. détention dans le cadre d une incarcération. Dans tous les cas, les personnes demandant la résiliation de leur couverture doivent communiquer les pièces justifiant leur nouvelle situation, et faire la demande par courrier recommandé. La carte d adhérent mentionnant le nom du ou des ayants droit doit être restituée ; une autre carte sera alors établie pour les ayants droit restant couverts. La résiliation prend effet au premier jour du mois suivant la demande. Elle ouvre droit au remboursement du prorata de cotisation réglé d avance. Cette résiliation peut être effectuée en cours d année ou à l échéance annuelle du contrat. Réinscription après résiliation. Les membres participants ou ayants droit adhérant de nouveau aux Mutuelles après avoir précédemment résilié leur couverture sont considérés comme de nouveaux membres participants ou ayants droit. Ils sont notamment soumis au respect des délais de carence. En cas de résiliation par les Mutuelles pour non paiement des cotisations, la réinscription d un membre participant n est possible qu après règlement des cotisations ou fractions de cotisations dues. Par dérogation aux dispositions précédentes, si la résiliation demandée par le membre participant est effective depuis moins de trois mois, le membre participant ou l ayant droit peut être réintégré dans son ancien contrat, à la date d effet de la résiliation, sous réserve de se mettre à jour des cotisations. Réintégration d un membre participant ou d un ayant droit en fin de droits contrat groupe obligatoire ou CMU. Par dérogation aux dispositions de réinscription après résiliation, les membres participants ou ayants droit adhérant à nouveau aux Mutuelles en fin de droits contrat groupe obligatoire ou CMU peuvent être réintégrés dans leur ancien contrat sous réserve des deux conditions suivantes : la fin de couverture aux Mutuelles date de moins de deux ans, et, la fin de droits du contrat groupe obligatoire ou de la CMU date de moins de trois mois. Cette réintégration se fait sans application de délais de carence ou de surcotisation liée à l âge au moment de la réintégration. Les conditions, date d effet et modalités de la réintégration sont identiques à celle d une adhésion, avec justification de la date de fin de droits du contrat groupe obligatoire ou de la CMU. Résiliation du contrat par le membre participant ou par les Mutuelles En application de l article L du Code de la mutualité,il peut être mis fin à l adhésion par chacune des parties, dans les trois mois suivant la date de survenance de l un des événements suivants : changement de domicile changement de situation matrimoniale changement de régime matrimonial changement de profession retraite professionnelle ou cessation définitive d activité si le risque garanti est en relation directe avec la situation antérieure et ne se retrouve pas dans la situation nouvelle. Le membre participant doit demander cette résiliation par lettre recommandée, en indiquant la nature et la date de l événement invoqué, et communiquer aux Mutuelles les justificatifs et toutes précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement. La résiliation prend effet au premier jour du mois suivant la réception de la demande. Elle ouvre droit au remboursement du prorata de cotisation réglé d avance. La résiliation en cours d année est soumise à la restitution de la ou des cartes d adhérent. 3

4 CAS PARTICULIERS Soins à l étranger. Pour les prestations réalisées à l étranger (actes, soins, séjours, honoraires, transports, locations ou achats de produits, ), les Mutuelles interviennent en complément d une prise en charge effective du régime français de Sécurité Sociale au titre des «soins à l étranger». Les Mutuelles peuvent intervenir également en complément d un régime étranger de Sécurité Sociale, soit dans le cadre de l utilisation de la carte européenne d assurance maladie, soit par le biais de conventions. Les Mutuelles n interviennent pas sur des prestations facturées à l étranger (actes, achats de produits, ) qui ont pour unique objet la mise en application de forfaits non soumis à prise en charge du régime obligatoire (forfait lentilles refusées, forfait analyses refusées, forfait dentaire non remboursé, ). Personnes résidant à l étranger. Les personnes résidant à l étranger ou dans les territoires d outre mer ne peuvent pas adhérer au contrat, à l exception des salariés expatriés couverts par la Caisse des français à l étranger conformément aux dispositions de l article L762-1 du Code de la Sécurité sociale. De même, lorsque le membre participant et ses ayants droit partent résider définitivement à l étranger ou dans les TOM, ils ne doivent plus être couverts par les Mutuelles à partir du moment où ils ne relèvent plus d un régime français de sécurité sociale ou de la Caisse des français à l étranger. La résiliation prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant le départ à l étranger et au plus tard au premier jour du mois où le membre participant cesse d être couvert par son régime français de sécurité sociale ou la Caisse des français à l étranger. La résiliation en cours d année est soumise à la restitution de la ou des cartes d adhérent. En cas de mariage entre adhérents aux Mutuelles couverts par deux options différentes, les deux époux doivent choisir l option par laquelle ils seront désormais couverts. Si les époux choisissent d être couverts par l option la plus complète, l augmentation des garanties du conjoint préalablement couvert par l option la moins complète prend effet au premier jour du mois du mariage, si la demande est effectuée dans les trente jours suivant la date du mariage. Passé ce délai, l augmentation de garanties ne prendra effet que le premier jour du mois suivant la demande. Si les époux choisissent d être couverts par l option la moins complète, la diminution des garanties du conjoint préalablement couvert par l option la plus complète prend effet au premier jour du mois suivant la demande. Le mariage entre adhérents aux Mutuelles peut donner lieu à gratuité de cotisation. Remboursement de prorata de cotisation. Les cas suivants donnent droit au remboursement du prorata de cotisation réglé d avance pour la période restant à courir jusqu à la fin de la période d assurance : diminution de garanties pour les membres participants ou conjoints reconnus atteints d une affection longue durée au sens du code de la sécurité sociale, bénéficiaires de l article L115 du code précité, perdant leur emploi ou prenant leur retraite. suspension de garanties (séjour temporaire à l étranger ou dans les collectivités territoriales et territoires d outre mer, bénéfice de la Couverture Maladie Universelle ou de l Aide à la Mutualisation). résiliation de la couverture par tout ou partie des ayants droit. résiliation de la garantie par un adhérent pour obligation d adhésion à un contrat groupe d entreprise obligatoire ou à une mutuelle professionnelle obligatoire. diminution des garanties d un adhérent en cours d année (en cas de mariage entre adhérents aux Mutuelles). décès du membre participant ou de son conjoint. GRATUITES DE COTISATION - PRIME DE NAISSANCE Gratuité de cotisation pour les enfants. Parmi les membres de votre famille, bénéficient de la gratuité de cotisation : - les nouveaux-nés, et ce jusqu au dernier jour du mois de leur premier anniversaire (il est ici tenu compte de l âge légal du nouveau-né). Pour bénéficier de la gratuité de cotisation pour les nouveaux-nés, il faut que la naissance de l enfant ait été déclarée avant son premier anniversaire. La gratuité de cotisation n est accordée au nouveau-né que si le parent auquel il est rattaché au titre du régime obligatoire bénéficie des garanties du présent contrat. Vous devez alors fournir aux Mutuelles un justificatif de la naissance (copie du livret de famille), ainsi qu une photocopie de la carte de l organisme de Sécurité sociale où figure le nouveau-né. A défaut de mise à jour de cette carte, vous devrez certifier sur l honneur au moyen de l attestation fournie à cet effet que l enfant vous est rattaché. La garantie du nouveau-né prend effet : au premier jour du mois de la naissance, si les Mutuelles en sont informées dans les trois mois suivant l évènement ; au premier jour du mois qui suit la déclaration de la naissance aux Mutuelles, si celles-ci en sont informées au-delà du délai mentionné au paragraphe précédent. Si votre adhésion prend effet après la date de naissance, la période de gratuité de cotisation du nouveau-né court à compter de la date d effet de votre adhésion. En tout état de cause, la gratuité de cotisation du nouveau-né prendra fin le dernier jour du mois de son premier anniversaire. Les enfants adoptés bénéficient de la gratuité de leur cotisation pendant une durée d un an à compter : du premier jour du mois suivant la date d adoption mentionnée sur le jugement ; ou du premier jour du mois suivant la date de leur inscription dans les fichiers du régime obligatoire. Gratuité de cotisation en cas de décès. La radiation du membre participant ou de l ayant droit décédé prend effet au premier jour du mois suivant le décès. Un certificat de décès doit être fourni aux Mutuelles. En cas de décès du membre participant ou de son conjoint, âgés de moins de 61 ans au moment du décès, la totalité des membres de la famille bénéficie de la gratuité de la cotisation pendant une durée d un an à compter du premier jour du mois suivant celui du décès. Il est ici tenu compte de l âge légal de la personne décédée. Gratuité en cas de mariage entre adhérents aux Mutuelles. Dans le cas de mariage entre adhérents aux Mutuelles, l époux considéré comme ayant droit après le mariage bénéficie de la gratuité de sa cotisation jusqu à son premier anniversaire de mariage. La période de gratuité de cotisation court à compter de la date d effet de la garantie commune choisie par les deux époux. Le présent article n est applicable que si l époux considéré comme nouvel ayant droit après le mariage a moins de 61 ans au moment du mariage. Il est ici tenu compte de l âge légal des mariés. En cas de mariage d un adhérent aux Mutuelles et d un non adhérent. L affiliation du conjoint au contrat est obligatoire, conformément à l obligation d adhésion familiale, sauf cas de dispense d adhésion. Le conjoint nouvel adhérent bénéficie de la gratuité de sa cotisation jusqu à son premier anniversaire de mariage, à condition qu il ait moins de 61 ans au moment du mariage et qu il soit inscrit en qualité d ayant droit de son époux. Il est ici tenu compte de l âge légal des mariés. L adhésion du conjoint prend effet au premier jour du mois qui suit la déclaration du mariage aux Mutuelles ou au premier jour du mois du mariage, si la demande est effectuée dans les trente jours suivant la date du mariage. Prime de naissance. Suivant l option choisie, la naissance ou l adoption d un enfant peut ouvrir droit au versement d une prime dont le montant est mentionné dans votre barème des prestations. Si vous êtes dans ce cas, le versement de la prime est conditionné à l inscription de votre enfant au contrat. Il est également soumis aux délais de carence. La naissance d un enfant mort-né donne droit au versement de la prime. Les naissances ou adoptions multiples donnent droit à autant de versements de primes que de naissances ou d adoptions d enfants. Dans le cas de parents adhérents aux Mutuelles par deux contrats différents, une seule prime de naissance est versée par enfant. La demande du versement de la prime doit être faite au cours des 12 premiers mois de l enfant ou des 12 premiers mois d adoption de l enfant, sous peine de forclusion. Il est ici tenu compte de l âge légal de l enfant. Vous devez alors fournir aux Mutuelles : un justificatif de la naissance (copie du livret de famille) ou de l adoption (copie du jugement, ou de la carte de l organisme de Sécurité sociale où figure l enfant adopté, si le jugement n a pas encore été prononcé) ; une photocopie de la carte de l organisme de Sécurité sociale sur laquelle figure le nouveau-né. VOS PRESTATIONS Comment être remboursé? Dans la mesure où des conventions ont pu être passées avec les professions de santé, vous pouvez bénéficier des services du tiers payant ; des pièces supplémentaires (notamment vignettes autocollantes, coupons) imposées par les praticiens ou les CPAM peuvent alors vous être demandées par les Mutuelles. 4

5 Droit aux prestations. Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la radiation ou exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d ouverture des droits étaient antérieurement et contractuellement réunies. Vous ne pouvez bénéficier du contrat que si vous êtes adhérent à la date de facturation des soins. Les prestations vous sont versées sur présentation des justificatifs originaux dans la limite des montants ou pourcentages fixés dans votre barème des prestations. Le droit aux prestations n est ouvert qu après expiration des délais de carence et règlement de la cotisation ou fraction de cotisation due. Les prestations ont un caractère indemnitaire : elles ne peuvent jamais excéder le montant des frais à votre charge. Les frais engagés pris en considération sont ceux déclarés aux organismes obligatoires et figurant sur les décomptes de ces organismes. Exclusions. Sont exclus pour toutes les options les remboursements d actes, soins, hospitalisations, traitements, opérations ou autres : pratiqués avant l expiration des délais de carence applicables ; relevant d une branche non garantie par l option choisie ; soumis à exclusion ou limitation par l option souscrite ; d un état d éthylisme ou de l usage non prescrit médicalement de stupéfiants ou de substances hallucinogènes ; de toute activité ou fait prohibé par la loi ; d accidents causés par des cataclysmes ou tremblements de terre ; de faits de guerre civile ou étrangère, d attentats, d émeutes, d insurrections, d actes de terrorisme, d interventions dans le cadre d opérations internationales, quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels qu en soient les protagonistes ; des effets directs ou indirects d explosions, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de transmutation des noyaux de l atome ou de radioactivité, ainsi que des radiations provoquées par l accélération artificielle de particules ; de démonstrations, essais, acrobaties, compétitions nécessitant l utilisation d engins à moteur ; des vols sur appareils non munis d un certificat valable de navigabilité ou conduit par un pilote ne possédant pas un brevet valable pour l appareil utilisé ou une licence non périmée, ce pilote pouvant être l adhérent lui même ; des risques aériens : compétitions, démonstrations, acrobaties, raids, vols sur prototype, vols d essai, sauts effectués avec des parachutes ou à l élastique, vols sur des ailes volantes, U.L.M., parapente, parachutisme ascensionnel ; de la participation par l adhérent à des matches, paris, défis, rixes (sauf cas de légitime défense), courses, tentatives de record, combats sans arme (boxe, lutte, judo, karaté) ; de la pratique d un sport à titre professionnel ou à titre amateur avec compétitions au niveau national ou international ainsi que les entraînements afférents ; de la pratique de la spéléologie, de l alpinisme, du ski hors piste. Ces exclusions ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues à l article R du code de la Sécurité Sociale : les obligations des contrats responsables sont alors entièrement respectées Forclusion. Les demandes de paiement de prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être adressées aux Mutuelles dans le délai de 24 mois à compter de la date des soins ou de facture. Pour la prime de naissance, ce délai est ramené à 12 mois à compter de la naissance ou de l adoption. Prescription. En application des articles L et L du Code de la mutualité, toutes actions sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : - en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait de l adhérent, que du jour où les Mutuelles en ont eu connaissance ; - en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. par celui-ci. La prescription est portée à dix ans pour le versement d un capital en cas de naissance d enfants lorsque le bénéficiaire n est pas le membre participant. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par les Mutuelles à l adhérent en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation, et par l adhérent ou l ayant droit aux Mutuelles, en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Couverture de risques similaires. Toute couverture de risques similaires à ceux garantis par votre contrat, souscrite auprès de quelque organisme que ce soit, devra obligatoirement nous être déclarée, à quelque moment qu elle survienne. Subrogation. Conformément à l article L du Code de la mutualité, les Mutuelles sont subrogées à concurrence du montant des prestations qu elles ont versées dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires et de leurs ayants droit contre les tiers responsables. Cette disposition est applicable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Les Mutuelles peuvent poursuivre le remboursement des dépenses exposées qu à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime, à l exclusion de la part d indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique ou d agrément, à moins que les prestations versées par les Mutuelles n indemnisent ces éléments de préjudice. En cas d accident susceptible d entraîner la mise en jeu des dispositions précédentes, le membre participant s engage à informer dans les meilleurs délais les Mutuelles de la survenance de cet accident. Le membre participant s engage également à communiquer aux Mutuelles tous les documents et informations dont elles pourraient avoir besoin pour exercer leur recours. D autre part, les Mutuelles sont subrogées pour la récupération, auprès des organismes obligatoires, des parts légales avancées par elles pour le compte de leurs adhérents par la pratique du tiers payant. Contrôle médical et technique. Le contrôle médical est assuré par les médecins consultants des Mutuelles. Ils peuvent être en même temps conseils pour les caisses de Sécurité sociale. Pour exercer ce contrôle, le médecin consultant s entendra avec les praticiens et devra s en tenir aux règles de la déontologie médicale. Les adhérents s engagent expressément à ne faire aucun obstacle au double contrôle médical et technique. Accidents du travail. Les personnes affiliées aux régimes obligatoires en qualité d invalides à cause d un accident du travail sont prises en charge à 100 % du tarif conventionnel par ces régimes obligatoires pour toutes leurs dépenses de santé, conformément au Code de la sécurité sociale, et sont donc exonérées du ticket modérateur. En cas d accident du travail survenu à un membre participant ou à un ayant droit bénéficiant des prestations de la Sécurité sociale, les Mutuelles n ont en principe pas à intervenir du fait que la Sécurité sociale couvre lesdits accidents à 100 %. Dans le cas où après participation de la Sécurité sociale, il resterait une somme à la charge de la personne accidentée, les Mutuelles la couvriraient sur les bases de leur tarif de responsabilité. En ce qui concerne les membres participants ou ayants droit non assurés sociaux ou agriculteurs non garantis par l assurance maladie obligatoire contre le risque accident du travail, les dépenses sont réglées conformément au tarif de responsabilité des Mutuelles sous déduction toutefois, le cas échéant, des prestations servies à ce titre par un organisme de prévoyance ou d assurance garantissant le risque accident du travail auquel la personne accidentée pourrait appartenir, quelle que soit la date d adhésion audit organisme. Quand l action de l adhérent ou de l ayant droit contre les Mutuelles a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l adhérent ou l ayant droit, ou a été indemnisé Prestations Asssistance et service aux personnes. Les membres participants et leurs ayants droit bénéficient des prestations Assistance et Service aux personnes décrites dans l annexe «Les Mutuelles de Paris Assistance». 5

6 6 Réf : mp 09/ UNION MUTUALISTE DE PARIS ILE DE FRANCE - Union soumise aux dispositions du livre I du Code de la mutualité Immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n Siège social : 44 rue Copernic PARIS