Surveillance du cancer du colorectal. Oncolie 9/10/2009 S Fratté et JM Studer

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1 Surveillance du cancer du colorectal Oncolie 9/10/2009 S Fratté et JM Studer

2 Un problème de santépublique Cancer colorectal en France Cas prévalents : Cas incidents Déces Faivre-Finn et al Gut 2002;51:60-4

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5 Histoire naturelle du CCR 75% sont opérables à visée curative 30% des stades II et 55% des III récidiveront 80 % des récidives ont lieu avant 3 ans

6 Histoire naturelle du CCR Taux de récidive global, tous stades (%) 35,5 26,2 9,9 1 AN 3 ANS 5 ANS Manfredi S et al Br J Surg 2006; 93:

7 Histoire naturelle du CCR % 9,3 Taux de récidive à 5 ans en fonction du stade 56,1 27,2 0 Stade I Stade II Stade III Manfredi S et al Br J Surg 2006; 93:

8 Les lésions métachrones Rares (idem récidives endoluminales) : adénomes 3 à5 % par an second cancer 2 % à5 ans, 7 % à20 ans

9 Les lésions métachrones Recommandations TNCD 2009 et HAS 2004 Coloscopie totale < 6 mois si incomplète ou mal préparée en préopératoire Puis à2-3 ans et tous les 5 ans (Recograde B) (A 1 an si lésions haut risque puis 3 et 5 ans) Recommandations ACS/ACR/US TF on CRC 2008 Coloscopie totale entre 3 et 6 mois si incomplète ou mal préparée en préopératoire Coloscopie totale à1 an puis 3 ans puis 5 ans

10 Les lésions métachrones Les cas particuliers Adénomes sessiles résequésen fragments, 2 à6 mois Plus de 10 adénomes en une fois < 3 ans HNPCC tous les 2 ans Polypose adénomateuse familiale tous les ans MICI si pancolitede plus de 10 ans (et dès diagnostic si cholangite sclérosante primitive) tous les ans

11 Les lésions métachrones Après 3 coloscopies normales, le rythme des surveillances peut être espacé Lorsque l espérance de vie est inférieure à10 ans, la surveillance peut être interrompue (accord professionnel)

12 Site des récidives

13 Les récidives locales ou métastatiques 4 essais de surveillance (1995 à1998) / 3 méta-analyses concordantes : Une surveillance intensive réduit la mortalitéde 20 % Avance le diagnostic de rechute Ne modifie pas le nb de rechutes Est «coût-efficace»

14 Quels examens : ACE

15 306 récidives / 1321 patients Pas d ACE préop ACE préop normal ACE préop élevé ACE ACE = inexploitable ACE Sans symptomes ACE Avec symptomes ACE = Wichmann et al Anticancer Res 2000;20:4953-5

16 306 récidives / 1321 patients Pas d ACE préop ACE préop normal ACE préop élevé ACE ACE = inexploitable ACE Sans symptomes ACE Avec symptomes ACE = 47 % des rechutes ACE + Wichmann et al Anticancer Res 2000;20:4953-5

17 306 récidives / 1321 patients Pas d ACE préop ACE préop normal ACE préop élevé ACE ACE = inexploitable ACE Sans symptomes ACE Avec symptomes ACE = 47 % des rechutes ACE + Résection R0 : 2.3% des ACE + Wichmann et al Anticancer Res 2000;20:4953-5

18 Quels examens d imagerie? Imagerie : SensibilitéTDM Abdominale > écho pour les métastases hépatiques SensibilitéTDM Thoracique > RP pour les métastases pulmonaires Mais pas de validation sur la survie et risque liéàl irradiation

19 Quels examens? A quel rythme? Recommandations des sociétés savantes

20 Examen Clinique ACE RP Thésaurus national (TNCD 2005) Tous les 3 mois/3ans puis tous les 6 mois/2 ans Optionnel et pas d autre marqueurs Annuel pendant 5 ans ASCO 2005 Tous les 3 à6 mois/ 3 ans puis tous les six mois /2ans Tous les 3 mois pour au moins 3 ans Non recommandé Echographie abdominale Tous les 3 à6 mois/3ans puis tous les 6 mois/2 ans Non proposée TDM TA Coloscopie TEP scanner Si doute A 3 ans puis tous les 5 ans En cas de doute sur l existence d une récidive Annuel (+pelvis si cancer du rectum) A 3 puis 5 ans et rectosigmoïdoscopie/ 6 mois si cancer du rectum

21 Examen Clinique ACE RP Echographie abdominale Thésaurus national (TNCD 29/4/2009) Tous les 3 mois/3ans puis tous les 6 mois/2 ans Optionnel et pas d autre marqueurs Annuel pendant 5 ans (ou TDM Th annuel/5 ans) Tous les 3 à6 mois/3ans puis tous les 6 mois/2 ans ASCO 2005 Tous les 3 à6 mois/ 3 ans puis tous les six mois /2ans Tous les 3 mois pour au moins 3 ans Non recommandé Non proposée TDM TA Au choix en remplacement de l échographie Annuel (+pelvis si cancer du rectum) Coloscopie TEP scanner A 3 ans puis tous les 5 ans En cas de doute sur l existence d une récidive A 3 puis 5 ans et rectosigmoïdoscopie/ 6 mois si cancer du rectum

22 Comment les recommandations sont-elles appliquées? Suivi depuis 1998 de 409 patients en Bourgogne : en deçàdes recommandations de 2005 pour 35% examen clinique 65% échographie 52% RP 20% coloscopie Boulin et al Dis Colon Rectum 2005;48:

23 Comment les recommandations sont-elles appliquées? Fréquence du suivi corrélée à: Age Stade tumoral Chimiothérapie Radiothérapie Boulin et al Dis Colon Rectum 2005;48:

24 Conclusion 1/2 Les recommandations de surveillance sont simples (TNCD 2009) Elles ne sont pas assez suivies Les progrès des traitements justifient leur respect

25 Conclusion 2/2 Elles reposent sur des données anciennes qui appellent un grand essai de surveillance évaluant l intérêt d associer la TDM TAP à l échographie et l intérêt de l ACE, couplée à une recherche translationnelle Projet FFCD