Cancer broncho-pulmonaire du sujet âgé. Mathilde Gisselbrecht Capacité de gériatrie- Février 2009

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1 Cancer broncho-pulmonaire du sujet âgé Mathilde Gisselbrecht Capacité de gériatrie- Février 2009

2 Généralités Cancer bronchique primitif = cancer le plus fréquent en incidence dans le monde Incidence en augmentation 1 à 5%/an selon les pays 1ère cause de décès parmi les cancers Au diagnostic: plus de 50% des patients ont plus de 65 ans et 30% plus de 70 ans Taux de survie à 5 ans standardisé selon l âge. Eurocare II H tt âge H ans F tt âge F65-99 Nb cas ASSR% CI95%

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8 Rappel histologique Carcinomes «non à petites cellules» - carcinome épidermoïdes 29% - adénocarcinome 31% (acinaires, papillaires, bronchioloalvéolaires) - carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes, cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules) Carcinomes à petites cellules 18% Autres plus rares < 5%

9 Facteurs de risque Tabac +++ ATCD familiaux de cancer du poumon Exposition à un carcinogène: amiante, radon, hydrocarbure polycyclique Tabagisme passif Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibrose L âge n est pas un facteur de risque mais influence les choix thérapeutiques

10 Présentation clinique Aucun symptôme: facteur de bon PC Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs thoraciques, dyspnée Signes d envahissement loco-régional: épanchement pleural, syndrome cave supérieur, syndrome de Pancoast Métastases extra-thoraciques: foie, surrénales, cerveau, os Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital, SIADH Taux de survie fonction du PS, de l histologie et du stade: meilleur PC si adénocarcinome, PS bas et stade précoce

11 Index d activité (ou Performans Status = PS 0= Activité normale 1=Symptomatique 2= Sujet alité< 50% du temps 3= Sujet alité> 50% du temps 4= Sujet alité en permanence

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13 Outils diagnostiques Scanner/IRM: sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic (80%) tumeur, GG médiastinaux PET scan: tomographie par émission de positrons; injection de glucose marqué au fluor => se fixe sur les cellules en hypermétabolisme (le cœur et le cerveau fixent toujours) nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95% spécificité 80% extension médiastinale sens 90-95% spé 90-95% Faux neg µmétastase, faux + tuberculose, sarcoïdose.. AMM: diag différentiel des masses pulmonaires, bilan d extension des lymphomes, CBNPC, Kc ORL, mélanome, ext: Kc gynéco, digestif, uro-nephro Fibroscopie bronchique: examen clé, permet d obtenir une histologie dans 70 à 80% des cas Ponction trans pariétale sous scanner, risque de PNO 10-20% Ponction trans bronchique, écho trans oesophagienne +/- ponction GG médiatinaux

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15 Globalement bonne sensibilité mais pas très bonne spécificité, bonne VPN

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17 CBNPC Stratégie diagnostique ( à priori idem sujet +jeune) Rx thorax, scanner thoracique avec injection + surrénales fibroscopie bronchique extension médiastinale: TDM, PET scan, médiatinoscopie extension métastatique: pas de consensus, écho hépatique, scanner cérébral, scinti osseuse si stade III, PET scan classification TNM Stade I T1-2, N0 Stade II T1-2, N1 ou T3, N0 Stade IIIA T1-3, N2 ou T3, N1 Stade IIIB T1-4, N3 ou T4, N0-2 Stade IV M+ Prise en charge thérapeutique

18 Evaluation gériatrique Etat général Autonomie fonctionnelle Etat nutritionnel Co-morbidités Conditions socio-familiales Troubles de la marche et de l équilibre État thymique Evaluation cognitive traitements

19 Traitement chirurgical Seul traitement potentiellement curateur Taux de survie à 5 ans pour les stades I > 60% Pour les stades I, II, certains IIIA Morbi-mortalité élevée Au delà de 75 ans l existence de co-morbidités fait plus souvent récuser l intervention. Surgical Oncology 2004 Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée, de la lobectomie vs pneumonectomie

20 Taux de survie à 2 et 5 ans après le traitement initial en fonction du stade au diagnostic Taux de survie (%) Années après traitement stade 2 ans (%) 5 ans (%) IA IB IIA IIB IIIA IIIB 13 5 IV 6 1

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22 Lung Cancer Study Group data Ginsberg RL et al. Cardiovasc Surg 1983 Age < 59 ans ans ans > 80 ans Mortalité post thoracotomie 1.3% 4.1% 7% 8.1%

23 Survival curves of overall survival of patients < 65 ans > 65 ans van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117: Figure 2. Survival curves of overall survival of patients aged < 65 years (mean survival, 6.34 years) and > 65 years (mean survival, 4.61 years). Solid line = patients aged < 65 years at operation; dotted line = patients aged > 65 years; + = censored case.

24 Radiothérapie Alternative dans les formes localisées lorsque le traitement chirurgical n est pas possible Peut contrôler certains symptômes comme la douleur, les hémoptysies chez environ 80% des patients Intérêt des nouvelles techniques (radiothérapie conformationnelle, hyperfractionnée ) La radiofréquence: petite lésion périphérique < 4 cm

25 Radio fréquence Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12 minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de 20 à 40 mm; cette intervention ne nécessite ni anesthésie générale, ni hospitalisation.

26 A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, right upper lobe squamous cell carcinoma Cancer épidermoïde bronchique du lobe supérieur droit chez une femme de 78 ans avec une indication de pneumonectomie. Électrode pour la radiofréquence Contre-indication chirurgicale du fait des co-morbidités. Proposition d un traitement par radiofréquence Scanner de contrôle à 5 ans: persistance d 1 masse tissulaire mais qui ne prend pas le contraste correspondant à de la fibrose Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:

27 La chimiothérapie Le traitement des formes avancées IIIB et IV est non chirurgical et repose pour les stades IIIB sur les associations radiochimiothérapies et pour les stades IV sur la chimiothérapie. Intérêt des sels de platine en association mais problème de la toxicité

28 Survival curves for best supportive care alone (control arm) vs best supportive care plus vinorelbine for elderly patients with advanced NSCLC: the ELVIS study Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:

29 Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:

30 Chemotherapy in patients 80 with advanced non small cell lung cancer. Paul J Hesketh et al. J Thorac Oncol 2007;2:494-8 Caractéristiques des patients LUN 6 SOO 27 S ( 80 ans) ( 80 ans) (< 80 ans) N patients Homme/femme (%) Stade IIIB/IV (%) PS 0/1 ou 2 (%) Âge médian 50/50 23/77 80/ /61 13/87 70/ /43 14/86 64/36 73

31 Traitement reçu: S0027: Vinorelbine 25mg/m2 3 cycle puis docetaxel 35mg/m2 3 cycle LUN6: docetaxel hebdomadaire 30mg/m2 ou toutes les 3 semaines 75mg/m2 toxicité Grade 3/4 >80 PS PS 2 < 80 PS 0-1 < 80 PS 2 n = 37 n = 2 n = 60 n = 34 n (%) Anémie 2 (5) 1 (8) 3 (5) 1 (3) neutropénie 11 (30) 3 (25) 24 (40) 4 (12) Thrombopénie 1 (3) Autre 28 (76) 11 (92) 55 (92) 32 (94) Décès lié au Trt Réponse au traitement Complète Partielle 3 (8) 1 (9) 13 (22) 3 (10) Stable 19 (51) 3 (27) 16 (27) 9 (30) Progression 8 (22) 4 (36) 18 (31) 11 (37) Non évaluable 6 (16) 3 (27) 12 (20) 5 (17) décès 1 (3) (7) RP + stabilité 54 % (n=48) 80 ans vs 46% (n=89) <80 ans

32 Médiane de survie: 7 mois 80 ans 11 mois < 80 ans

33 Médiane de survie: 4 mois 80 ans 5 mois < 80 ans

34 Les thérapeutiques ciblées Inhibiteur de l EGF-R: Gefitinib Iressa, erlotinib Tarceva Bevacizumab Avastin inhibiteur de l angiogénèse Prometteurs; pas pour carcinome épidermoide Peu d étude chez le sujet âgé

35 Ramalingamm SS et al. J Clin Oncol 2008 Bevacizumab + carboplatine + paclitaxel vs carboplatine + paclitaxel chez le sujet âgé > 70 ans Pas d avantage en terme de survie de l adjonction du bevacizumab 87% de toxicité grade 3 à 5 dans le groupe de patients âgés vs 61% patients + jeunes Mortalité 6.3% vs 1.8% sans bevacizumab Problème des co-morbidités cardio-vasculaires

36 Traitement du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules en fonction du stade stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative Chimiothérapie palliative IA IB IIA/B IIIA, N2 IIIB (sans atteinte sus clav ni du scalène ni pleurale) IV/IIIB (avec atteinte pleurale) X X X?? X X X X

37 CPC 27 à 40 % des patients atteints d un CPC sont âgés de 70 ans et plus La dissémination métastatique au moment du diagnostic semble moins fréquente avec l âge croissant. Dans chaque cas le traitement standard doit être discuté en fonction de l âge physiologique, de l état général, des comorbidités et du contexte socio-économique. Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs doivent être proposés avant d opter pour l abstention thérapeutique spécifique

38 L irradiation prophylactique de l encéphale doit être proposée pour les patients répondeurs que ce soit à un stade localisé ou avancé Traitement du cancer anaplasique à petites cellules selon le stade stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante Localisé Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative X Chimiothérapie palliative avancé X

39 Le CBP du sujet âgé : l enseignement de l étude KBP-2000-CPHG Jacques Piquet Le Raincy-Montfermeil Collège des pneumologues des hôpitaux généraux: étude descriptive des nx cas de cancers bronchiques durant l année 2000, cas, analyse du ss groupe des patients > 70 ans Rev Mal Resp 2003;20:

40 Le paradoxe du CBP des sujets âgés Incidence du CBP devrait augmenter avec l âge

41 Données françaises du réseau FRANCIM Risque relatif (1=1928) Risques relatifs par cohorte de naissance Incidence Homme Incidence Femme Mortalité Homme Mortalité Femme Chez l homme, le taux d incidence du CBP augmente régulièrement jusqu à ans pour s accélérer ensuite très nettement jusqu à ans où il dépasse 300/ Chez la femme, l augmentation est plus régulière avec un pic de à ans taux pour personnes-années Courbes spécifiques de l'âge (cohorte 1928, échelle log-log) Incidence Homme Incidence Femme Mortalité Homme Mortalité Femme année de naissance âge Remontet L, et al. Resp 2003

42 Le paradoxe du CBP des sujets âgés Incidence du CBP devrait augmenter avec l âge et pourtant Les études concernant le CBP du sujet âgé sont peu nombreuses Les essais thérapeutiques ne prennent pas toujours en compte les spécificités du sujet âgé Critères d exclusion... Traitement doit-il il être le même?

43 Les sujets âgés dans KBP-2000-CPHG GROUPE I 35% 30% 30,8% 33,0% < 70 ANS 25% 22,4% patients 20% 58,1 ± 8,5 ans 15% 10% 13,8% 5% GROUPE II? 70 ANS patients (dont 338 > 80 ans) 76,8 ± 4,7 ans 0% < 50 ans ans ans > 69 ans

44 Répartition hommes/femmes 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 84,80% 82,60% 15,20% 17,40% Groupe I Groupe II Hommes Femmes p = 0,04

45 Délai entre 1 er symptôme et diagnostic < 7 jours 7-30 jours jours 61 jours -6 mois > 6 mois NS 0 Groupe I Groupe II En moyenne > 2 mois!!

46 Performance status au diagnostic 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 31,40% 38,50% 15,50% 11,70% Groupe I 2,80% 17,60% 35,90% 22,30% 20,00% Groupe II 4,20% Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 p < 0,001 PS > 3: 14,5% Groupe I vs 24,2% Groupe II (p < )

47 Modalités diagnostiques 70% 60% 63,50% 68,20% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13,00% 3,90% 7,60% Groupe I 12,00% 14,50% 1,80% 3,90% Groupe II 11,00% Biopsie br. Ponction trans. Médiastinoscopie Chirurgie Autres p < 0,001

48 Types histologiques GROUPE I GROUPE II p Petites cellules 16,9 % 15,9 % 0,32 Epidermoïde 37,8 % 44,5 % < 0,0001 Adénocarcinome 31,5 % 27,2 % 0,0009 Grandes cellules 12,9 % 11,7 % 0,22 Bronchiolo- alvéolaire Autres 0,9 % 2,3 % 1,0 % 1,4 % 0,7 0,03

49 Stades TNM, CBNPC GROUPE I GROUPE II 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV 0,5 % 5,2 % 8,6 % 0,9 % 6,7 % 13,5 % 20,7 % 43,9 % 0,4 % 3,9 % 12,2 % 0,6 % 7,9 % 15,3 % 19,8 % 40,0 % 78,1% 75,1% p < 0,0005

50 Choix de la stratégie thérapeutique GROUPE I GROUPE II T Symptomatique seul 6,1 % 23,2 % Radiothérapie seule 3,8 % 12,8 % Chimiothérapie seule 54,7 % 41,2 % Chirurgie seule 17,8 % 13,4 % p < 0,0001 Associations 17,6 % 9,2 %

51 Facteurs du choix de la stratégie thérapeutique Traitement curatif vs traitement symptomatique A. univ A. multiv. Age Sexe CSP Statut tabagique PS Type histologique, stade (agriculteurs et SP) (CBNPC)

52 Conclusion : le CBP après 70 ans dans notre étude Pourcentage de femmes et de non fumeurs plus important PS au moment du diagnostic plus souvent à 3 ou 4 «Agressivité diagnostique» moins forte En cas de CBNPC, stade moins évolué «Agressivité thérapeutique» moins importante

53 Cas clinique n 1 Mr C. 86 ans adressé par son médecin traitant pour avis et prise en charge d une masse du LSD découverte sur une radiographie thoracique faite en ville devant des douleurs résistantes aux antalgiques usuels. Ce patient vit avec son épouse au domicile, il n a pas d antécédent majeur; son traitement habituel comprend Lodales, Rivotril et Gaviscon. Le médecin signale des troubles cognitifs évoluant depuis déjà quelques temps mais non explorés. L examen clinique d entrée retrouve un patient à l état général altéré, le poids est de 77 Kg (moins 2 Kg en quelques mois), la mobilisation est douloureuse notamment dans la région lombaire, l examen n est pas très contributif.

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59 Scanner thoraco-abdominal Masse parenchymateuse 64 mm en antéro-postérieur, 33 mm en transversal,centrée sur le segment ventral du LSD, présente un contact pleural antérieur et médiastinal. Volumineuses ADP hilaires droites, sous-carénaire et dans la loge de Baréty, ganglions supra-centimétriques interbronchiques controlatéraux. Multiples lésions osseuses lytiques. Masse de 27 mm de grand axe de la surrénale droite. Scanner cérébral: pas d image évocatrice de métastase

60 Biologie: ionogramme sanguin N créatinine 91 µmol/l (clairance 56 ml/mn) bilan hépatique N CRP 18 mg/l albumine 31 g/l NFS + Plaquettes N hémostase N calcémie N ECG RAS

61 Fibroscopie bronchique CV N, trachée N, carène N aspect de compression extrinsèque de la face antérieure de la LSD réduisant son calibre d environ 30% sans bourgeon; toutes les branches de division de la LSD ont un aspect normal avec des éperons fins; le reste de l arbre bronchique est normal. Aspiration bronchique non contributive Ponction biopsie sous scanner: cellules carcinomateuses de grande taille de type adénocarcinome non muco-secrétant exprimant le TTF1.

62 Scintigraphie osseuse: multiples foyers hyperfixants du sternum, gril costal, rachis lombaire, bassin évocateurs de lésions secondaires. Classification: stade IV Echelle d évaluation de l état général: OMS 2, Karnofski 60%

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64 Traitement Patient tenu au courant du diagnostic Décision de radiothérapie à visée antalgique sur le rachis et le sternum 8 Gy + corticoïdes initialement Chimiothérapie par Navelbine IV J1-J8 et J15 en hôpital de jour. J1 = J28 Traitement antalgique, mauvaise tolérance de la morphine, patient mis sous Sophidone avec augmentation progressive des doses

65 Evolution Diminution des douleurs, amélioration de l autonomie fonctionnelle et de l état général malgré la poursuite de la perte de poids. Neutropénie non compliquée nécessitant l adjonction de Granocyte lors des prochaines cures + Transfusion de CG régulièrement. Après 3 cycles de chimiothérapie: diminution de la taille de la tumeur

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67 Bonne tolérance dans l ensemble des 6 cycles de Navelbine Diminution progressive de la Sophidone pour les douleurs mais persistance d une asthénie et pas de reprise de poids (mais le poids reste stable) Nouvelle évaluation après 6 cycles

68 Diminution de taille de la lésion principale 37 mm X 18 mm vs 62 X 36 mm diminution de taille et du nombre des ADP médiastino-hilaires Il est décidé de laisser le patient tranquille pendant l été

69 Consultation de Septembre: pas de symptomatologie particulière mais sur la radio thoracique standard, augmentation de taille de la tumeur apicale. TDM en octobre

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74 Evolution Quelques semaines après, le patient va faire une chute avec fracture du genou Sous plâtre et malgré la prévention de la MVTE par HBPM, il va faire une phlébite profonde et décédera brutalement probablement d une embolie pulmonaire à son domicile 1 an après le diagnostic initial.

75 Cas clinique n 2 Mr D. 85 ans découverte fortuite d une masse pulmonaire droite sur une radio de thorax pas de notion de tabagisme, pas d exposition professionnelle ATCD: HTA traitée, notion de troubles du rythme supraventriculaire paroxystique, insuffisance mitrale BEG, pas de symptomatologie particulière, fonctions supérieures conservées Patient veuf, vivant seul, une petite fille très proche

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77 Bilan complémentaire Biologie normale Fibroscopie bronchique: arbre bronchique rigoureusement normal, cytologie négative Scanner thoracique: lésion spiculée 2.7 cm segment ventral du LSD, pas d ADP Scanner cérébral N

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79 Bilan complémentaire (2) Compte-tenu du bon état général du patient il est décidé de proposer une intervention chirurgicale d emblée à visée diagnostique +/- thérapeutique PET scan: foyer pulmonaire droit unique sans argument pour une extension à distance

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81 Traitement Thoracotomie droite, lobectomie supérieure droite, curage Suites opératoires simples le patient sort à J30 à son domicile Histologie: adénocarcinome T1N0M0 Pas de traitement complémentaire

82 Cas clinique n 3 Mme Alexina S. 77 ans adressée en consultation pour avis thérapeutique Découverte il y a quelques mois à l occasion du bilan d une altération de l état général, d une tumeur de l apex droit avec envahissement osseux et extension aux parties molles Ponction sous scanner: carcinome à grandes cellules peu différencié, possiblement épidermoïde Décision de radiothérapie première: réponse tumorale 50%, bonne efficacité sur les douleurs Traitement complémentaire?

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87 Cette patiente vit seule en province dans un appartement au 3ème étage sans ascenseur Elle n a pas d aide au domicile en dehors du voisinage Elle a une fille unique sur Paris Elle n a pas d antécédents majeurs mais est très invalidée par une quasi-cécité en rapport avec une myopie sévère compliquée d un glaucome chronique Traitement actuel: Skénan 30 1 gel matin et soir et ses collyres oculaires A l examen clinique: la patiente a un état général médiocre, elle a perdu 10 kg en quelques mois et présente une amyotrophie diffuse, l examen ne rien en évidence de notable; il existe un syndrome anxio-dépressif net.

88 Prise en charge initiale La patiente n est pas très favorable à l idée d une chimiothérapie mais elle s en remettra à l avis des médecins. Dans un premier temps il est décidé d instaurer un traitement antidépresseur associé à une prise en charge par les kinésithérapeutes et d insister sur les apports nutritionnels. Sa fille propose de l accueillir chez elle

89 Evolution Amélioration progressive de l état général Possibilité de diminuer le traitement antalgique Image stable sur la radiographie thoracique Relativement autonome pour la vie quotidienne, a besoin d aide pour les déplacements et les repas Pas de traitement spécifique, suivi régulier pendant 3 ans

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91 Evolution (2) Finalement sur un scanner de contrôle, on note une progression de la maladie avec apparition d un nodule contro-latéral La patiente accepte une chimiothérapie par Navelbine PO Bonne tolérance du traitement, efficacité partielle sur l imagerie

92 Cas clinique n 4 Mr F Jacques 71 ans adressé en consultation pour bilan d une altération de l état général (amaigrissement 4 kg, sueurs nocturnes, asthénie) avec syndrome inflammatoire persistant. Il vit seul à son domicile, pas d aide, 1 fils présent ATCD: HTA traitée, spondylarthrite ankylosante, tabagisme > 50 PA. Bilan fait en ville: syndrome inflammatoire, coloscopie sur la notion de troubles du transit N, la radio thoracique met en évidence une image postérobasale droite, le scanner thoracique est en faveur d un kyste hépatique en continuité avec le dôme.

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97 Relecture du scanner: lésion pulmonaire nécrotique droite avec ADP médiastinales Fibroscopie bronchique: normale endoscopiquement, produit d aspiration: présence de cellules suspectes nécrotiques Ponction sous scanner: carcinome épidermoïde Scanner cérébral, scinti os RAS: Stade IIIb Décision de chimiothérapie première 3 cycles de Carboplatine/Navelbine, en fonction de la réponse tumorale => radiothérapie +/- chirurgie

98 Evolution Patient très fatigué par la chimiothérapie pas de toxicité majeure Evaluation après 3 cycles: progression locorégionale Modification du traitement: chimiothérapie par Taxol hebdomadaire amélioration de l état général, meilleure tolérance mais progression sous chimio avec apparition de métastases cérébrales

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106 Evolution (2) Le patient est parfaitement au courant de sa maladie et de l évolution défavorable sous traitement. Malgré la progression il vit toujours seul chez lui, commence à accepter les aides, son fils est très présent. Il est extrêmement demandeur de traitement agressif: il est donc décidé de proposer une irradiation encéphalique et de débuter ensuite une 3ème ligne de chimiothérapie par Cisplatine/Gemcitabine

107 Evolution (3) Dégradation très rapide de l état général Apparition d un syndrome confusionnel, perte d autonomie hospitalisation en semi-urgence: hypercalcémie, progression des lésions secondaires en accord avec l équipe, le patient et la famille, décision de soins de confort, en attente d une place en USP

108 Conclusion Pas d attitude standardisée Décision au cas par cas en fonction de différents facteurs Nécessité d évaluer de manière plus objective les traitements Intérêt d une formation conjointe des gériatres et des oncologues Nécessité d établir des protocoles de soins multicentriques