CHANTIERS DE JEUNES BENEVOLES DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTIONS 2011

Transcription

1 CHANTIERS DE JEUNES BENEVOLES DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTIONS 2011 Envoyer un exemplaire à : Remplissez une fiche par chantier Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale Immeuble Normandie II - 55 rue Amiral Cécille Rouen Cedex A l attention de Monsieur Khatchadourian Marc Si le chantier est situé en Seine Maritime, adressez une copie à : Direction Départementale de la Cohésion Sociale Immeuble Hastings 27 rue du 74 ème Régiment d Infanterie Rouen Cedex A l attention de Monsieur Lemaître Pierre Si le chantier est dans l Eure, adressez une copie à : Direction Départementale de la Cohésion Sociale Cité administrative Boulevard Georges Chauvin Evreux Cedex A l attention de Monsieur Piffet Christian Adressez une copie de chaque fiche aux différents services financiers potentiels de votre projet, à savoir : Pour les chantiers sur des édifices protégés au titre des Monuments Historiques Direction Régionale des Affaires Culturelles Conservation des Monuments Historiques Cité administrative, 2 rue St-Sever Rouen Cedex A l attention de Monsieur Pous Emmanuel Pour les chantiers environnement Protection de la nature Direction Régionale de l Environnement, de l Aménagement et du logement 1 rue Dufay Rouen A l attention de Madame Mendras Catherine Conseil Régional de Haute-Normandie Pôle Economie, Territoires et Développement Durable Rue R. Schuman BP ROUEN Cedex 1 A l attention de Madame Garnier Florence Pôle jeunesse et cohésion sociale 1

2 Nom de l association porteur du projet :.. Adresse :. N de SIRET (obligatoire) :... N de récépissé en préfecture :... Nom du chantier :.. Département : Commune :... N de téléphone sur le chantier ou du directeur :.. ou. I LES ACTEURS A) Organisme porteur du projet Coordonnées :.... Tél. : Télécopie : . B) Propriétaire du lieu du chantier C) Bailleur d ouvrage du chantier D) Maître d œuvre du chantier... E) Responsable du projet du chantier Pôle jeunesse et cohésion sociale 2

3 II DESCRIPTION DU PROJET A) Contexte du chantier Contenus et objectifs de l action 2011 (nature du projet, diagnostic, opportunités) : Action nouvelle Reconduction de projet Suites éventuelles prévues : Publics cibles (nombre de bénéficiaires, âges, caractéristiques, origines géographiques) : Votre chantier comprendra t-il un hébergement? oui non Si oui, nombre de nuitées... Si oui, préciser le type d hébergement (gîtes, camping, etc.) :... Notez que les chantiers constitués d un minimum de 5 jours consécutifs seront prioritaires, ceci afin de favoriser la dimension collective du séjour. Votre chantier comprendra t-il un accueil collectif à caractère éducatif de mineurs? oui non Si oui, avez-vous fait une déclaration auprès de votre DDCS? (Obligatoire) Partenaires (préciser leurs noms et attributions) : Pôle jeunesse et cohésion sociale 3

4 B) Description du chantier (pour chaque période de chantier réalisée) Dates du chantier :.. Soit une durée de (en jours) :.. Nombre d heures de travail (par semaine et par bénévole) :..... Objectifs techniques : S il s agit d un projet ayant trait au patrimoine : - Indiquez si l édifice est protégé, au titre des monuments historiques : oui non S il s agit d un site naturel protégé : - indiquer de quel site il s agit : Objectifs pédagogiques : Projets d animation (activités de loisirs, de découverte, de valorisation ou de réalisation destinées aux bénévoles ou organisés par les bénévoles) : Prestataires de services en matière d accès aux pratiques sportives (précisez leur nom et qualifications) : Si vous faites appel à des prestataires de services en matière d accès aux pratiques sportives spécifiques durant les temps libre octroyés aux bénévoles, Vous devez vérifier : - que l établissement est bien déclaré. - que l établissement a bien souscrit une assurance. - les qualifications de ses encadrants. Pôle jeunesse et cohésion sociale 4

5 III PUBLICS VISES (données envisagées) Nombre de garçons :. Nombre de filles :. (hors encadrement) Nombre de 11 à 16 ans :. de 16 à 18 ans :. de 18 à 25 ans :. de plus de 25 ans :... Nombre de journées-chantier prévues* : (* une journée-chantier est une journée passée sur le chantier par bénévole).. Composition du chantier : Nombre de jeunes bénévoles résidant en France :. Nombre de jeunes bénévoles non résidant en France :. Préciser la nationalité :. Notez que : les projets à dimension internationale seront privilégiés. Publics spécifiques En référence à nos priorités 2011, envisagez-vous d accueillir : Jeunes handicapés. Nombre :.... Jeunes sous peine de substitution (TIG). Nombre :... Jeunes issus de quartiers prioritaires/ou milieu rural (à préciser). Nombre :.. Jeunes en situation précaire ou en difficulté d insertion. Nombre :.. N.B : nous privilégions l accueil de jeunes d horizons variés permettant une réelle mixité sociale. Toutefois l organisateur se doit de préparer et sensibiliser les jeunes bénévoles à cette mixité afin que le séjour soit bénéfique à tous. Recrutement Quel sera le mode de recrutement des bénévoles (français, étrangers, publics spécifiques )? Afin de faciliter un plus large recrutement, autorisez-vous la diffusion de votre projet de chantier sur les sites des différents partenaires institutionnels? oui non Pôle jeunesse et cohésion sociale 5

6 IV ENCADREMENT DU CHANTIER A) Encadrement technique Nombre d encadrants techniques :. Statut (bénévole, salarié, mis à disposition, Volontariat associatif ) : Indiquer la qualification technique et la compétence de chacun : B) Encadrement pédagogique Nombre d encadrants pédagogiques : Statut (bénévole, salarié, mis à disposition) : Indiquer la qualification technique et la compétence de chacun : C) Encadrement pour public spécifique Nombre d encadrants spécifiques :. Statut :..... Indiquer la qualification technique et la compétence de chacun : Fait à le... Cachet (obligatoire) de l Association Le Président (nom et signature) ou son représentant (fonction) Pôle jeunesse et cohésion sociale 6

7 BUDGET PREVISIONNEL DE L ACTION Exercice 2011 CHARGES Montant (2) PRODUITS Montant (2) I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation(1) Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - DRJSCS - DREAL - DRAC -Autres : Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et - honoraires Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, Charges sociales, CNASEA (emploi aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel Autres charges de gestion 75 - Autres produits de gestion courante courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions I. Charges indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL I. Ressources indirectes affectées à l action Total des produits 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL L association sollicite une subvention de L association sollicite une subvention de à l État (tous services confondus). à la Région. (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros. Pôle jeunesse et cohésion sociale 7

8 ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e),... (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Domiciliation :... Code Banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Joindre un RIB obligatoirement Fait, le... à... Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. Pôle jeunesse et cohésion sociale 8