dmt Directeur de la publication Comité de rédaction Comité scientifique Ont participé à la fabrication du numéro : Stéphane Pimbert

Transcription

1 dmt Directeur de la publication Stéphane Pimbert Comité de rédaction Rédactrice en chef : Geneviève Abadia Rédactrice en chef adjointe : Anne Delépine Secrétaire de rédaction : Anne Schaller Rubrique Allergologie professionnelle : Nadia Nikolova-Pavageau, aidée de Déborah Payan Chargée d études bibliographiques et de veille : Annie Bijaoui Correctrice : Christine Heitz Comité scientifique Catherine Aubry, Direction scientifique Isabelle Balty, département Expertise et conseil technique Michel Falcy, département Études et assistance médicales Maria Gonzalez, Service de pathologie professionnelle, hôpital civil de Strasbourg Nathalie Guillemy, département Études, veille et assistance documentaires Guy Hédelin, département Épidémiologie en entreprise Colette Le Bâcle, département Études et assistance médicales Élisabeth Mahé-Tissot, département Produits d information Jean-Pierre Meyer, département Homme au travail Christophe Paris, Centre de consultations de pathologie professionnelle, hôpital Fournier, Nancy Martine Plawner, département Formation Jean-Louis Poyard, département Expertise et conseil technique Alain Robert, département Polluants et santé Publication éditée par l INRS, Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles 30, rue Olivier-Noyer Paris cedex 14 (France) tél. : fax : INRS service Abonnements 22, rue René Boulanger Paris cedex 10 tél. : fax : [email protected] Tarifs abonnement (4 nos ) France : 59 Dom-Tom, Étranger : + frais de port Prix au n : 16 Imprimerie Corlet Zone industrielle BP Condé-sur-Noireau France Ont participé à la fabrication du numéro : Atelier Causse Dépôt légal. N ISSN

2 dmt Sommaire Dossier médico-technique RÉFÉRENCES pages Principes de construction des valeurs limites d exposition professionnelle françaises et comparaison avec la méthodologie adoptée au niveau européen En tant qu organisme mandaté pour l élaboration des valeurs limites d exposition professionnelle en France, l Agence française de sécurité sanitaire de l environnement et du travail (AFSSET) a publié un guide méthodologique. La reprise de ces missions par l Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (ANSES) est l occasion d en faire une présentation pour les médecins du travail et de le comparer à la méthodologie adoptée au niveau européen. TC Études et enquêtes Arrêts de travail pour cancer dans une population de travailleurs indépendants Diverses études, toutes menées dans des populations de travailleurs salariés, ont montré que la fréquence et la nature des cancers pouvaient varier en fonction de l activité professionnelle. Pour la première fois, une étude met en évidence des disparités chez les travailleurs indépendants. Présentation des données 2007 du Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) Cet article décrit les résultats des données recueillies par le Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) au cours de l année 2007 et reprend des extraits du rapport d activité. Il vient illustrer de façon argumentée le rôle du réseau qui avait été décrit dans un numéro précédent de la revue. TF 188 TF Notes de congrès Drogues illicites et risques professionnels. Assises nationales. Paris, 25 juin 2010 Dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies , le ministère chargé et la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (MILDT) ont organisé des états généraux des conduites addictives en milieu professionnel. Optimisation de la radioprotection dans les domaines électronucléaire, industriel et médical. Saint-Malo, 29 et 30 septembre 2010 Les 5 es journées de la Société française de radioprotection (SFRP) ont visé à engager un partage d expérience entre l ensemble des acteurs concernés par la mise en œuvre du principe d optimisation de la radioprotection. TD 171 TD Radioprotection : secteur médical Radiologie conventionnelle. Installations fixes en milieu médical Cette fiche, qui fait partie d une collection réalisée par type d activité, concerne les installations fixes du secteur de la radiologie conventionnelle. Elle est destinée aux personnes impliquées dans la radioprotection des travailleurs. FR 1 461

3 4 e trimestre 2010 DOCUMENTS POUR LE MÉDECIN DU TRAVAIL Allergologie professionnelle Allergie respiratoire professionnelle aux produits phytosanitaires Les affections respiratoires professionnelles dues aux produits phytosanitaires sont peu étudiées et leur fréquence est inconnue. Elles ont été signalées avec certains fongicides, certains herbicides et insecticides. TR DMT assistance Questions/réponses: trois demandes d assistance - Quels sont les risques pour la santé des salariés exposés aux toners de photocopieurs et d imprimantes laser? - Y a-t-il un risque de laisser deux manipulatrices radio enceintes sur un poste IRM, sachant qu elles ne rentrent jamais dans la salle en cours d examen ; est-il préférable de les mettre au scanner? - Quels sont les risques pour des opérateurs manipulant des matériaux de calfeutrement pré mélangés de type plâtre additionné de carbonate de calcium et de vermiculite lors d opérations de maintenance? Surveillance médicale des travailleurs exposés à des nanomatériaux. Les enseignements du congrès de Keystone Du 21 au 23 juillet 2010 se tenait à Keystone, aux États-Unis, le premier congrès international spécifiquement dédié à la surveillance médicale et à la recherche épidémiologique chez les travailleurs exposés aux nanomatériaux. TP dmt informations - Surveillance biologique des expositions professionnelles et environnementales (8 e Symposium international, Espoo, Finlande, 8-10 septembre 2010) - Mise à jour de la base de données Biotox - Réforme de la formation sauveteur-secouriste du travail (SST) - Nouveautés Web et multimédias - Rappel des textes parus du 1 er juillet au 31 octobre 2010 Éditions INRS Au sommaire de Hygiène et Sécurité (HST), Autres éditions L agenda des congrès en santé et sécurité au travail Actualités Juridique Bibliographie Congrès Stages et enseignement post-universitaire Formations 523 Recommandations aux auteurs 527

4 dmt Contents REFERENCES pages Medical-Technical article Principles for occupational exposure limit value calculation in France and comparison with European methods As the organisation charged with developing occupational exposure limit values in France, the AFSSET (French Agency for Environmental and Occupational Health Protection) has published a methodology. These functions have been transferred to the ANSES (French Agency for Food, Environmental and Occupational Health & Safety), offering an opportunity to present it to occupational physicians and compare it with the methodology used in other European countries. TC Studies and surveys Cancer-related lost working days in a self-employed population Various studies, all carried out on populations of salaried workers, showed that the frequency and nature of cancer could vary depending on occupational activity. For the first time, a study shows differences for self-employed professionals. TF Presenting RNV3P data from 2007 This article describes the results of data gathered by the RNV3P (National network for surveillance and prevention of occupational diseases) in 2007 and gives excerpts from the activity report. The network was described in a previous issue, here its role is explained and developed. TF Conference reports Illicit drugs and occupational risks. National conference. Paris, 25 June 2010 As part of the government's plan to fight drugs and addiction, the French ministry of Labour and MILDT (Inter-ministerial task force combating drugs and addiction) organised a national conference on addictive behaviour in the occupational setting. TD Optimisation of radioprotection in the electro-nuclear, industrial and medical sectors. Saint- Malo, 29 and 30 September 2010 The 5 th meeting of the SFRP (French radioprotection society) was organised to promote experience sharing between those involved in implementing the principles of radioprotection optimisation. TD Radioprotection: medical field Conventional radiology. Fixed installations in a medical setting A collection of data sheets has been developed, classed by activity type. This data sheet concerns fixed installations used in conventional radiology. It is aimed at those involved in staff radioprotection. FR 1 461

5 No th quarter 2010 DOCUMENTS POUR LE MÉDECIN DU TRAVAIL Occupational allergy Occupational respiratory allergy to phytosanitary products Occupational respiratory disorders due to phytosanitary products are little studied and their frequency of occurrence is unknown. They have been reported with some fungicides, herbicides and insecticides. TR DMT-Assistance Three questions and answers - What are the health risks for workers exposed to photocopier and laser printer toners? - Is there a risk in leaving two pregnant technicians at an MRI post, given that they never enter the room during examinations? Would it be preferable to transfer them to the scanner? - What are the risks for operators manipulating pre-mixed sealing materials such as plaster with added calcium carbonate and vermiculite during maintenance operations? Medical surveillance of workers exposed to nanomaterials. Insights from the Keystone conference The first international conference specifically devoted to medical surveillance and epidemiological research in workers exposed to nanomaterials was held in Keystone, United States, from 21 to 23 July TP dmt information - Biological Monitoring in Occupational and Environmental Health (ISBM 2010) (8 th international symposium, Espoo, Finland, 8-10 September 2010) - Biotox database update - First-aid at work specialist training reform - Latest Web and multimedia developments Latest news Recap of texts published between July 1 and October Legal Information 501 Latest from INRS Other publications References OSH congress agenda Conferences 517 Post-university teaching Training 523 Guidelines for authors 527

6 dmt TC dossier médico-technique 133 Principes de construction des valeurs limites d exposition professionnelle françaises et comparaison avec la méthodologie adoptée au niveau européen En tant qu organisme mandaté pour l élaboration des valeurs limites d exposition professionnelle en France, l Agence française de sécurité sanitaire de l environnement et du travail (AFSSET) a publié un guide méthodologique [1]. La reprise de ces missions par l Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (ANSES) est l occasion d en faire une présentation pour les médecins du travail et de le comparer à la méthodologie adoptée au niveau européen. En résumé L Agence française de sécurité sanitaire de l environnement et du travail (AFSSET) [aujourd hui ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail)] a établi une méthodologie pour construire des valeurs atmosphériques limites d exposition professionnelle (VLEP). Celles-ci ont pour objectifs de protéger la santé du travailleur à long terme (VLEP-8 h) et à court terme (VLCT-15 min et valeur plafond). L inhalation est la principale voie d exposition considérée même si l absorption cutanée est également prise en compte. L article précise les éléments scientifiques sur lesquels se base l argumentation pour recommander ces valeurs et fait notamment la différence entre les substances chimiques agissant avec un seuil d effet de celles ayant un mécanisme sans seuil de dose. Une comparaison avec la démarche mise en œuvre par le SCOEL (Scientific committee on occupational exposure limits) au niveau européen est effectuée et des exemples viennent illustrer chaque point clé. La prévention du risque chimique sur les lieux de travail se fonde prioritairement sur le principe de la substitution (remplacement d un produit dangereux par un produit non ou moins nocif) ou, à défaut, de la réduction des concentrations des polluants présents dans l atmosphère de travail aux niveaux les plus faibles possibles. Pour un grand nombre d agents chimiques dangereux, il est malgré tout nécessaire de fixer des niveaux de concentration de polluants dans l atmosphère des lieux de travail à ne pas dépasser sur une période de référence déterminée. La fixation de ces niveaux contribue à la protection de la santé des travailleurs en limitant les expositions. C est également un outil pour évaluer et contrôler les niveaux des expositions professionnelles, ainsi que pour évaluer l efficacité des mesures de prévention mises en œuvre. Le dispositif français d établissement des valeurs limites d exposition professionnelle (VLEP) comporte trois phases successives clairement distinctes : - une phase d expertise scientifique indépendante, seule phase confiée à l Agence française de sécurité sanitaire de l environnement et du travail (AFSSET), aujourd hui Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (ANSES) ; - une phase d établissement d un projet réglementaire de valeur limite contraignante ou indicative par le ministère chargé ; - une phase de concertation sociale lors de la présentation du projet réglementaire au sein du Conseil d orientation sur les conditions de travail (COCT). Dans ce cadre, peuvent se négocier d éventuels délais d application, en fonction des problèmes de faisabilité technico-économique. Une ambiguïté de langage en France ne permet pas de différencier les VLEP réglementaires, c est-à-dire celles fixées par le ministère chargé par arrêté ou par décret, de celles dites sanitaires, c est-à-dire recommandées par l ANSES. Ces dernières sont établies sur des bases purement scientifiques après discussions collectives au sein d un comité d experts composés de médecins du travail, de toxicologues, M. EL YAMANI, D. BRUNET ET LE COMITÉ D EXPERTS SCIENTIFIQUES DE L ANSES * : S. BINET, M. BISSON, B. DIERS, M. FALCY, A. FASTIER, S. GRIMBUHLER, J-M. HAGUENOER, Y. IWATSUBO, T. MACE, M. MATRAT, C. NISSE, F. PAQUET, F. PILLIÈRE, M-O. RAMBOURG, M. SLOIM, A. SOYEZ, M. STOKLOV, C. VIAU, R. VINCENT * Agence nationale de sécurité sanitaire, de l alimentation, de l environnement et du travail (ANSES) chargée de la fixation des valeurs limites d exposition professionnelle 399

7 400 d épidémiologistes, de chimistes, d hygiénistes du travail, d évaluateurs de risque, etc. Le présent article s intéresse uniquement à la construction des VLEP sanitaires en expliquant la démarche adoptée par le comité d experts scientifiques de l ANSES en charge de l expertise sur les VLEP (CES-VLEP) et en la comparant avec celle de son homologue européen le SCOEL (Scientific committee on occupational exposure limits). Bref historique Les VLEP existent dans le monde pour protéger la santé des travailleurs depuis plus d un siècle. En effet, KB Lehmann fut le premier en 1886 [2] à proposer une limite d exposition pour un mélange de gaz et de vapeurs en Allemagne. Dès 1940, en se basant sur le travail entamé par l American conference of governemental industrial hygienists (ACGIH) [3], les États-Unis ont mis en place leur propre système de valeurs limites d exposition professionnelle en différenciant deux types de valeurs, les permissible exposure levels (PEL) et les recommanded exposure levels (REL). Le NIOSH (National institute for occupational safety and health), organisme scientifique américain de santé et sécurité au travail, a pour rôle de recommander des valeurs limites basées sur les données scientifiques disponibles et fixe de ce fait des REL. En revanche, l OSHA (Occupational safety and health administration), organisme de régulation, édicte au niveau national les PEL qui tiennent compte non seulement de la faisabilité technique mais également du contexte socioéconomique. En Europe, l Allemagne est le premier pays à avoir élaboré dès 1955 une liste de produits chimiques concernée par des limites d exposition. Dès sa création, le système allemand a été conçu pour pouvoir faire l objet de révisions constantes en fonction de l accumulation des données et des savoirs scientifiques. D autres pays européens, comme l Autriche, la Suisse, les Pays-Bas et les pays nordiques ont utilisé (et pour certains continuent à le faire) le système allemand avant de mettre en place leur propre cadre de fixation des VLEP [4]. Les nombreuses différences industrielles, sociales, culturelles et constitutionnelles entre pays européens ont empêché la mise en place rapide d une liste européenne unifiée de VLEP [4]. C est seulement vers la fin des années 80, afin de supprimer les obstacles empêchant le libre échange entre états membres, que l Union européenne recherche une harmonisation des différentes VLEP [5]. La Commission européenne décide alors de mettre en place, au niveau européen, un groupe d experts ayant pour mandat d évaluer les effets des agents chimiques sur la santé des travailleurs afin de disposer d une base scientifique lui permettant de fixer des valeurs limites communautaires [6]. Ce groupe d experts, actuellement connu sous le nom de SCOEL, se réunit au Luxembourg, la coordination étant assurée par la Direction générale «Emploi, affaires sociales et égalité des chances» de la Commission européenne. En France, les deux premières VLEP introduites dans la réglementation ont été celles du benzène en 1973 (à l occasion de la transposition d une convention de l Organisation internationale du travail) et de l amiante en Par la suite, ce sont principalement les directives européennes qui ont permis la mise en place progressive de valeurs limites contraignantes dans la réglementation (chlorure de vinyle monomère, plomb). Le développement des VLEP françaises par le Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels via le groupe de travail (le G2SAT), entre 1982 et 1996, a conduit à la fixation d environ 540 VLEP par voie de circulaires. Ces valeurs ont été fixées principalement en se basant sur celles retenues par d autres pays ou comités (notamment l ACGIH). En introduisant de nouvelles modalités de fixation de VLEP indicatives européennes, la directive EU 98/24/CE a entraîné une évolution fondamentale des pratiques françaises. Elle a notamment conduit d une part, à la mise en place d un système national d expertise scientifique et technique indépendante afin de pouvoir justifier auprès des instances européennes l établissement des valeurs nationales et, d autre part, à l introduction dans la réglementation française de valeurs indicatives réglementaires (par voie d arrêtés). Deux groupes d experts (un chargé d évaluer les effets sur la santé et un second chargé d évaluer le degré de validation des méthodes de mesures existantes), coordonnés par la Direction générale du travail, ont été chargés de l expertise scientifique nécessaire à la fixation de VLEP entre 2001 et 2005 [7]. Mandat de l ANSES Dans son plan Santé-travail de 2005, le gouvernement français a voulu aller plus loin dans la distinction entre la phase d évaluation du risque, émanant d une expertise scientifique indépendante, et celle de la gestion du risque incluant entre autres une phase de concertation sociale. Ainsi l expertise scientifique pour la construction des VLEP a été confiée à l AFSSET

8 (dont l ensemble des missions a été repris par l ANSES au 1 er juillet 2010) avec pour objectif principal l établissement de VLEP françaises à des fins réglementaires (notamment pour les substances CMR) et la révision des anciennes VLEP françaises existantes (environ 500) émises par circulaires. Il s agit non seulement de recommander des niveaux de concentration (atmosphériques et biologiques) pertinents pour la protection de la santé des travailleurs mais aussi des méthodes de mesure permettant de comparer les expositions professionnelles aux VLEP préconisées. L Agence a souhaité que la construction des VLEP s inscrive dans ses principes fondamentaux, c est-à-dire la mise en place d une expertise scientifique multidisciplinaire, indépendante, transparente et cohérente. À cette fin, elle a sélectionné un comité d experts spécialisés dédié à cette activité, le CES-VLEP, en mobilisant et utilisant les compétences indispensables pour établir une base de connaissances solide et pluraliste. Le CES-VLEP a porté dès le départ un très fort intérêt à l élaboration d un guide méthodologique [1], transcrivant les principes et les lignes directrices qu il suit pour la construction des VLEP, permettant ainsi aux gestionnaires de risques de prendre des décisions éclairées. L ensemble des recommandations émises en matière de VLEP ainsi que le guide méthodologique du CES-VLEP sont rendus publics sur le site de l agence. La démarche de porter à la connaissance de tous la manière dont des valeurs repères sont construites n est pas innovante en soi et, concernant les VLEP, plusieurs organismes internationaux ont déjà beaucoup publié [8 à 10]. étude disponible (études sur volontaires, cas cliniques, etc.). Les effets toxicologiques à identifier peuvent être aigus ou chroniques, immédiats ou différés, réversibles ou irréversibles, simples ou multiples ; chacun de ces effets doit être pris en compte dans la revue de la littérature effectuée afin d identifier aussi bien des relations dose-réponse que des relations dose-effet (encadré 1). Lors de la construction des VLEP, le profil toxicologique permet d éclairer sur les effets sanitaires, c est-àdire la conséquence d un effet biologique qui met en danger le fonctionnement normal d un organisme et peut donc représenter une menace pour la santé du travailleur : un effet sanitaire n entre pas dans le cadre des réponses «adaptatives» physiologiques. Du point de vue des VLEP, dont le but est de contribuer à protéger la santé des travailleurs, il est important dans leur construction de se focaliser sur l identification des effets nocifs précoces, afin de pouvoir prévenir ou limiter l apparition de conséquences plus graves pour la santé. À l issue du profil toxicologique, il est en principe possible de se prononcer scientifiquement sur l effet critique à retenir et sur l étude référence à prendre en compte afin d émettre des recommandations. En règle générale, l effet critique retenu est le premier effet nocif survenant dans la population exposée lorsqu on accroît la dose, il doit être jugé plausible chez le travailleur pour l élaboration des VLEP. Définition «sanitaire» des VLEP atmosphériques Première étape : le profil toxicologique L ANSES définit dans son document méthodologique [1] les VLEP comme «la concentration dans l air que peut respirer la quasi-totalité des travailleurs pendant L approche globale retenue lors de la construction des VLEP est commune à plusieurs instances internationales [8 à 12]. Pour une substance donnée, il s agit de choisir un ou des effets critiques (court et long termes) parmi l ensemble des effets nocifs décrits dans la littérature afin d émettre des recommandations de protection de la santé des travailleurs exposés à cette substance. Ces recommandations concernent aussi bien les niveaux de concentration des polluants à retenir que l attribution de la mention «peau». L étape initiale est la préparation d un profil toxicologique, c est-à-dire l établissement de l état des connaissances sur la toxicité de la substance, à partir des données les plus récentes, aussi bien enquêtes épidémiologiques qu études toxicologiques ou tout autre Relations dose-effet et dose-réponse Relation dose-effet : la variabilité et la sévérité des effets toxiques observés dans les populations augmentent avec le niveau d exposition. Relation dose-réponse : la fréquence de survenue d une pathologie dans une population est en relation avec le niveau d exposition à un toxique. Certains effets sont exclus dans la construction de cette relation car ils manifestent simplement la réponse «adaptative» normale de la cellule, du tissu ou de l'organisme à des stimulations externes. C est ce qui est couramment connu sous le terme d effets biologiques ; cela concerne des changements d'ordre physiologique, biochimique ou comportemental, identifiés comme réversibles et se situant dans les limites de l'homéostasie. ENCADRÉ 1 401

9 Concentration (unités arbitraires) LÉGENDE Mesurées Moyenne pondérée VLEP-8 h Fig. 1. Concept de la VLEP 8 h Temps (h) Dans l établissement des valeurs limites d exposition professionnelle atmosphériques, seule la voie respiratoire est prise en compte comme vecteur d exposition des travailleurs aux substances potentiellement toxiques. Dans une moindre mesure, le contact cutané peut-être considéré (voir paragraphe «Mention peau»). Dans le contexte des risques professionnels, l ANSES a retenu trois valeurs limites sanitaires admises dans l atmosphère des lieux de travail : la valeur limite d exposition professionnelle (8 heures), la valeur limite court terme (15 minutes) et la valeur plafond. VALEUR LIMITE D EXPOSITION PROFESSIONNELLE (8 HEURES) OU VLEP-8 H. Concentration (unités arbitraires) LÉGENDE Profil réel de l'exposition VLCT-15min Moyenne pondérée sur 15 min. de l'exposition réelle 0 15 Temps (minutes) Elle indique la valeur limite de la moyenne, pondérée dans le temps, de la concentration d un agent chimique dangereux dans la zone respiratoire d un travailleur au cours d une journée de travail de 8 heures (journée de travail typique). Elle vise à protéger des effets néfastes liés à l exposition à moyen et long termes, les travailleurs exposés régulièrement et pendant la durée d une vie de travail à l agent chimique considéré. La figure 1 illustre ce concept. Ce profil d exposition respecte la VLEP-8 h même si la concentration en polluant chimique dépasse largement sur de courtes périodes le niveau de la VLEP-8 h, puisque celle-ci est considérée comme respectée dès lors que la moyenne des mesures, pondérée sur 8 heures, y reste inférieure. 402 Fig. 2. Concept de la VLCT 15 min. un temps déterminé sans risque connu, à la date de l expertise, d altération pour la santé. L exposition à une telle valeur, même répétée régulièrement tout le long de la vie professionnelle, est supposée n entraîner à aucun moment des effets significatifs néfastes pour la santé de la plus grande partie des travailleurs». Par définition et sauf avis contraire, une VLEP est la valeur de la moyenne, pondérée dans le temps, de la concentration d un agent chimique dangereux dans l air respiré par un travailleur au cours d une période déterminée (8 heures, 15 minutes, etc.). Les VLEP sont exprimées : - toujours en mg.m -3 pour les aérosols liquides et/ou solides, - en mg.m -3 et parfois en ppm (partie par million) avec conversion en mg.m -3 pour les gaz et/ou les vapeurs, - en f.cm -3 pour les matériaux fibreux. VALEUR LIMITE COURT TERME (15 MINUTES) OU VLCT-15 MIN OU VLEP-15 MIN La VLCT-15 min est la valeur limite de la moyenne, pondérée sur 15 minutes, de la concentration d un agent chimique dangereux, dans la zone respiratoire d un travailleur. Elle correspond à une exposition mesurée sur une période de référence de 15 minutes pendant un pic d exposition quelle que soit sa durée. Elle vise à protéger les travailleurs des effets néfastes immédiats ou à court terme dus à l exposition à des concentrations supérieures à la VLEP-8 h survenant pendant de courtes périodes au cours d une journée de travail. La figure 2 illustre ce concept, le profil réel d exposition dépasse la VLCT-15 min à plusieurs reprises, cependant la concentration moyenne pouvant être atteinte pendant au plus 15 minutes reste inférieure à la VLCT fixée.

10 VALEUR PLAFOND Il s agit de la concentration atmosphérique dans l air des lieux de travail qui ne doit être dépassée à aucun moment de la journée. L ANSES recommande ce type de valeur principalement pour les substances reconnues comme «irritant fort» ou «corrosif» ou pouvant causer un effet grave potentiellement irréversible, à très court terme. Le profil d exposition illustré par la figure 3 montre que la valeur plafond n est pas respectée puisqu elle est dépassée durant un temps très bref. Construction d une VLEP-8 h Concentration (unités arbitraires) LÉGENDE Mesurées Valeur plafond 0 2 Temps (h) Fig. 3. Concept de la valeur plafond. Dépassement de la valeur plafond Dans la construction d une telle valeur, le profil toxicologique est utilisé pour identifier un effet critique pertinent lié à l exposition à moyen et long termes d une population exposée régulièrement et pendant la durée d une vie de travail à l agent chimique considéré. En fonction du mécanisme d action de la substance impliqué dans la survenue de cet effet critique et de l état des connaissances sur ce mécanisme, deux types d approches peuvent être considérés. MÉTHODES FONDÉES SUR UN EFFET À SEUIL Il s agit d une hypothèse selon laquelle l effet toxique retenu est à seuil de dose. Selon cette approche, il est possible d identifier une dose limite (c est-à-dire un seuil) en dessous de laquelle l effet néfaste ne peut pas apparaître. Il s agit le plus souvent d effets chroniques non cancérogènes, non génotoxiques et non mutagènes. L intensité des effets croît avec l augmentation de la dose administrée. En deçà d une certaine dose, on considère que l effet ne surviendra pas. Pour ces substances, la VLEP est établie en divisant la dose maximale n ayant pas provoqué d effet au cours d une expérimentation, par le produit de plusieurs facteurs d incertitudes ou de sécurité (transposition de l animal à l homme, variabilité entre individus, etc.) auxquels est attribuée une valeur de 1 à 10 (encadré 2). Exemple du toluène [13] Le profil toxicologique effectué fait apparaître plusieurs effets sanitaires : neurologiques, reprotoxiques, comportementaux. L effet critique retenu a été l altération de la vision des couleurs, considérée comme un indicateur très sensible chez l homme. Selon les études Les facteurs de sécurité dans la détermination des VLEP Des facteurs de sécurité sont appliqués aux données toxicologiques pour ménager une marge protectrice entre la dose repère observée chez les animaux ou certaines populations et la dose qui ne devrait pas produire d effet chez l ensemble des travailleurs, y compris les plus susceptibles. Cette marge a pour but de fournir une certitude raisonnable qu'aucun dommage à la santé humaine ne résultera de l'exposition au produit. Facteurs de sécurité proposés dans la littérature pour la construction de valeurs de référence FSA FSH FSL FSS FSD Variabilité inter-espèce cinétique/dynamie Variabilité inter-individuelle cinétique/dynamie Usage d un LOAEL (lowest observed adverse effect level) plutôt que d un NOAEL (no observed adverse effect level) Transposition d une exposition subchronique à chronique Insuffisance des données (en qualité et en quantité) Sévérité de l effet Les cinq facteurs de sécurité (FS) détaillés ci-contre ne sont pas spécifiques des VLEP. Il n'existe pas d'approche universellement admise pour l'application de FS dans le cadre d une construction de VLEP et le recours au jugement d expert est utilisé à chaque fois que cela est nécessaire pour compléter ou suppléer des données objectives. Pour des raisons de temps d exposition, d homogénéité de la population étudiée, d exclusion de populations les plus fragiles (enfants et personnes âgées), il est souvent d usage d'appliquer lors de la construction des VLEP des FS inférieurs à ceux utilisés pour fixer des valeurs limites pour la population générale. ENCADRÉ 2 403

11 404 de Cavalleri et al [14] et Campagna et al [15], les premiers effets observés (LOAEL : lowest observed adverse effect level) surviennent lors d une exposition de travailleurs pendant 8 heures à 40 ppm soit 150,8 mg.m -3. Un facteur de sécurité de 2 a été appliqué pour l extrapolation de la LOAEL à la concentration sans effet (NOAEL : no observed adverse effect level). Du fait que l effet critique retenu est très précoce et constitue un indicateur de grande sensibilité et que ces données ont été obtenues chez l homme, aucun autre facteur de sécurité supplémentaire n a été pris en compte pour la construction de cette valeur limite. Ainsi, le CES-VLEP a retenu pour le toluène une VLEP-8h de 20 ppm soit 75,4 mg.m -3. Cette valeur a été considérée comme protectrice de l ensemble des effets à seuil identifiés dans le profil toxicologique. À titre d exemple, son adéquation avec l intervalle de concentration sans effet de ppm en toxicité neurocomportementale chez l homme a été examinée et la valeur a semblé cohérente pour prévenir également cet effet. MÉTHODES FONDÉES SUR UN EFFET SANS SEUIL La deuxième hypothèse considère que l effet toxique retenu est sans seuil de dose, c est-à-dire susceptible d apparaître même pour une dose unique très faible. Il s agit pour l essentiel des effets cancérogènes génotoxiques pour lesquels toute dose est responsable d un excès de risque de cancer. Dans ce cas, le CES-VLEP ne recommande pas une valeur précise pour la VLEP mais effectue une caractérisation du risque, en déterminant un excès de risque individuel (ERI). Celui-ci est défini comme la probabilité supplémentaire, par rapport à un individu non exposé, pour un travailleur de développer un cancer s il est exposé pendant une longue durée à une unité de dose de la substance considérée. Le calcul des excès de risque individuel s effectue généralement à partir des relations dose-réponse observées chez l animal de laboratoire ou, plus rarement, à partir des études épidémiologiques. Dans la plupart des cas, les études permettent d observer l effet retenu (ici le cancer) lors de l exposition à de fortes doses de la substance chimique. Des extrapolations sont nécessaires pour identifier le niveau de risque correspondant aux faibles doses. En effet, à moins de disposer d un très grand nombre d animaux, les études expérimentales ne sont pas assez puissantes pour mettre en évidence un effet statistiquement significatif aux faibles niveaux d exposition [16]. À partir de ces différentes données, la VLEP est exprimée sous forme d une échelle fournissant 3 ERI (un excès de risque de développer un cancer supplémentaire pour travailleurs exposés, pour et pour ) et les niveaux de concentration en polluant leur correspondant. Il faut garder à l esprit que l ERI correspond à une augmentation de probabilité de développer l effet sanitaire considéré (le cancer) pour un individu exposé professionnellement au polluant dans des conditions définies et explicitées dans le scénario d exposition. En adoptant cette approche, le CES-VLEP a souhaité que la détermination d un niveau de risque «acceptable» soit laissée aux gestionnaires de risques. À l issue de chaque expertise de ce type (recommandations données à partir de calculs d excès de risques), l Agence explicite aux gestionnaires de risques les nombreuses limites inhérentes aux calculs effectués comme, par exemple, les incertitudes liées : - à l exposition réelle des travailleurs lors de l utilisation d une étude épidémiologique ; - à l extrapolation des calculs de risques établis sur une cohorte de travailleurs donnée (issue de la littérature) à des travailleurs français susceptibles d être exposés différemment (par exemple, au regard du secteur d activité concerné et des conditions de travail prises en compte) ; - au choix du modèle mathématique permettant l extrapolation des fortes doses (domaine où les effets ont pu être observés) vers les faibles doses (domaine correspondant au niveau d exposition concerné) ; - à la transposition interespèces nécessaire lors de l utilisation de résultats issus d expérimentations animales pour prédire des effets chez l homme ; - au scénario d exposition envisagé qui est souvent maximaliste, l hypothèse de base étant que le travailleur est exposé à la substance chimique 8 heures/jour, 5 jours/semaine, 240 jours/an, pendant 45 ans de 20 à 65 ans. Exemple de l amiante [17] Une expertise conduite par le CES-VLEP visant à réactualiser la VLEP réglementaire de l amiante de 100 fibres par litre (0,1 f/cm 3 ), a conclu dans un rapport publié en décembre 2009 que : - toutes les variétés minéralogiques de fibres d amiante connues et commercialisées (amphibole, chrysolite, etc.) étant susceptibles d induire un cancer chez l homme par inhalation, il n y a pas lieu de les différencier en vue de la recommandation d une VLEP ; - étant donné le potentiel cancérogène des fibres fines d amiante (FFA) (L 5 μm, d < 0,2 μm et L/d 3), cette classe dimensionnelle est à inclure pour la mesure des niveaux d empoussièrement en milieu de travail ;

12 - étant donné que la limite de 5 μm de longueur pour différencier une fibre «courte» (L < 5 μm) d une fibre «longue» (L > 5 μm) ne repose pas sur des données scientifiques d innocuité démontrée, la cancérogénicité des fibres courtes d amiante (FCA) (L < 5 μm, d < 3 μm et L/d 3), même si elle reste difficilement appréciable, ne peut pas être exclue ; - en l état actuel des données disponibles et au regard de la cancérogénicité avérée des fibres d amiante chez l homme, la toxicité de ces fibres s exerce selon un mécanisme d action sans seuil. Parmi les différents modèles mathématiques de calculs d excès de risques individuels additionnels de cancers existants, le CES-VLEP a choisi de retenir celui de l Inserm 1997 (issu de celui de l US-EPA 1996) [18] pour extrapoler aux faibles doses car : - il prend en compte une exposition majoritaire au chrysotile, variété d amiante la plus représentative de l exposition des travailleurs français ; - il a l avantage de s appuyer sur des données de mortalité françaises ; - l évaluation des risques retenue permet de prendre en compte à la fois les risques de cancer de poumon et ceux de mésothéliome, consécutifs à une exposition à l amiante. Sur la base d un scénario d exposition continue de 40 heures/semaine, 48 semaines/an, de l âge de 20 à 65 ans, les calculs d excès de risque de mortalité par mésothéliome ou par cancer du poumon conduisent à un excès de risque individuel de : - 1 pour , pour une concentration d exposition de 3 fibres par litre (indiquant une probabilité de 1 décès additionnel par cancer du poumon ou de mésothéliome pour personnes exposées à ce niveau de concentration selon le scénario indiqué), - 1 pour pour une concentration d exposition de 0,3 fibre par litre, - 1 pour pour une concentration d exposition de 0,03 fibre par litre. Par ailleurs, l Agence a informé explicitement les gestionnaires de risques sur les limites de calculs des excès de risques effectués notamment en ce qui concerne : - l exposition réelle des travailleurs. La méta-analyse effectuée a considéré des valeurs moyennes établies à partir de cohortes présentant des conditions d exposition variées, susceptibles d assez larges variations. Ces valeurs ne peuvent être considérées comme absolues ; - le scénario d exposition retenu qui correspond à des expositions ininterrompues aux concentrations indiquées (un ajustement de ces estimations au regard des situations réelles d exposition aux fibres d amiante reste possible). CONCEPT DE VLEP «PRAGMATIQUE» Pour certains effets nocifs (en particulier la génotoxicité, la cancérogénicité), il peut s avérer impossible, dans l état actuel des connaissances et des données disponibles, non seulement de définir un seuil de toxicité mais également de quantifier le risque sanitaire aux faibles doses et de procéder à un calcul d excès de risque. Dans ce cas, le CES-VLEP considère que tout niveau d exposition, même faible, peut comporter un risque de provoquer l effet sanitaire sans seuil identifié (souvent le cancer). Cependant, le manque de données le conduit à recommander une VLEP dite «pragmatique» dont l objectif n est pas de fixer une valeur en dessous de laquelle il n y a pas de risque sanitaire mais de mettre à disposition des préventeurs un outil de gestion des risques afin de limiter les expositions à ces substances sur les lieux de travail. La recommandation d une telle VLEP se fera à partir d un effet critique à seuil et suivra les mêmes étapes que celles décrites plus haut dans le paragraphe «Méthodes fondées sur un effet à seuil». Exemple des composés du béryllium [19] Le profil toxicologique effectué pour le béryllium et ses composés a permis d identifier de nombreux effets sanitaires dont notamment la sensibilisation, la bérylliose chronique et le cancer du poumon. Le CES- VLEP a considéré que les composés du béryllium sont des cancérogènes avérés agissant selon un mécanisme ne permettant pas l identification d un seuil d effet sanitaire. De ce fait, aucune valeur limite prévenant du cancer ne peut être proposée et les données scientifiques disponibles ne sont pas suffisantes pour quantifier le risque sanitaire de cancer du poumon aux faibles doses. Une VLEP «pragmatique» a été proposée aux gestionnaires de risques afin de protéger de la survenue d une bérylliose chronique pour laquelle un seuil de toxicité a pu être identifié à partir de données scientifiques récentes. L Agence a clairement énoncé, dans son avis, que l objectif de cette VLEP n est pas de prévenir des risques cancérogènes du béryllium et de ses composés mais de mettre à disposition des préventeurs un outil de gestion des risques permettant de limiter les niveaux d exposition sur les lieux de travail et prévenant l apparition de la bérylliose chronique. Ainsi, à partir d un ensemble d études épidémiologiques un LOAEC (lowest observed adverse effect concentration) de 0,20 μg.m 3 a pu être identifié pour une durée de travail de 5 jours/semaine, 8 heures par jour et 10 m 3 d air inhalé sur les 20 quotidiens. Un facteur 405

13 de sécurité de 25 a été appliqué afin de tenir compte de la susceptibilité interindividuelle et du fait que cette valeur correspond au plus faible niveau de concentration de béryllium pour lequel une bérylliose en milieu professionnel a pu être observée. Par conséquent, après avoir rappelé que, face à des cancérogènes avérés, la prévention des risques professionnels doit envisager prioritairement une démarche de substitution, suivie de l application du principe ALARA (as low as reasonably achievable ; aussi bas que raisonnablement possible), le CES-VLEP a recommandé une VLEP-8h de 0,01 μg.m 3 (0,20/25 arrondi à 0,01) pour le béryllium et ses composés afin de prévenir aussi bien l apparition de la bérylliose chronique que l effet sensibilisant de ces substances. Construction d une VLCT-15 min CAS GÉNÉRAL Chaque fois que les données scientifiques le permettent, le CES-VLEP est amené à recommander la fixation d une VLCT-15 min afin de protéger les travailleurs des effets néfastes immédiats ou à court terme en appliquant la même démarche que celle suivie pour la VLEP-8h. L effet critique, l étude source et la dose repère sont généralement différents de ceux retenus pour recommander la VLEP-8h puisqu ils nécessitent l identification, à partir du profil toxicologique, des études décrivant les effets immédiats ou à court terme de la substance. CAS DES SUBSTANCES POUVANT DISPOSER D UNE VLEP-8 H MAIS PAS DE VLCT-15 MIN Parfois, les données disponibles ne permettent pas ou ne justifient pas la fixation d une VLCT-15 min. Cependant, cette dernière, en complément de la VLEP-8h, peut limiter les niveaux d exposition durant la journée de travail et donc contribuer à la prévention d apparition d effets chroniques. En effet, elle peut permettre d éviter que les travailleurs soient exposés, sur des durées inférieures à 8 heures, à la totalité de la dose retenue comme valeur pour une exposition moyennée sur 8 heures (figure 4). L existence d une VLCT-15 min impose ainsi une maîtrise plus fine des niveaux d exposition durant la journée de travail. Dans ces cas, le CES-VLEP recommande de ne pas dépasser la valeur de 5 fois la VLEP-8h pendant 15 min [20]. Sachant que le nombre de pics maximum d exposition sur 15 minutes est défini par le respect de la VLEP-8h, l application de cette règle générale de bonne pratique implique également que les travailleurs ne soient pas exposés à plus de 6 fois cette valeur sur une période de 8 heures. Exemple du dichlorométhane [21] Dans ce cas, une VLCT-15 min est préconisée pour prévenir des effets immédiats ou à court terme. Pour sa Profil VLEP-8 h Profil VLCT Concentration (mg.m -3 ) Exposition à une concentration nulle en polluants, pour respecter la VLEP-8 h Concentration (mg.m -3 ) Temps (minutes) Fig. 4. Illustration de la nécessité de fixer une VLCT-15 min pour éviter les pics d exposition.

14 construction, l effet retenu à partir du profil toxicologique est la mise en évidence de manifestations narcotiques à partir de 200 ppm (694 mg.m -3 ) dans une étude chez l homme [22]. Pour tenir compte de la variabilité interindividuelle, il a été appliqué un facteur de sécurité de 2. En revanche, aucun facteur de sécurité pour le passage d un LOAEL à un NOAEL n a été proposé dans la mesure où l étude ayant conduit à l établissement de cette valeur a été réalisée sur une durée de 1 heure 30 à 3 heures, ce qui est supérieur de 6 à 12 fois à la durée d exposition à prendre en compte pour l élaboration de la valeur court terme (15 minutes). Le CES-VLEP a donc proposé de retenir pour le dichlorométhane une VLCT-15 min de 100 ppm soit 356 mg.m -3. Cette valeur est cohérente avec la prévention de risques neurocomportementaux de courte durée (manifestations narcotiques). Exemple des fibres céramiques réfractaires (FCR) Dans ce cas, aucune toxicité aiguë ne justifie une recommandation de VLCT-15 min [23]. Le CES-VLEP a considéré qu aucun seuil d effet sanitaire ne peut être mis en évidence au regard de la cancérogénicité avérée des fibres céramiques réfractaires chez l animal et que la toxicité de ces fibres s exerce selon un mécanisme d action sans seuil. Le cancer du poumon a été retenu comme effet critique pour la recommandation de la VLEP-8h. Un calcul d excès de risque sanitaire a été conduit pour les travailleurs exposés aux FCR. À partir des études disponibles, aucune toxicité aiguë spécifique des FCR n a pu être mise en évidence, le CES-VLEP n a donc pas pu recommander pour ces fibres la fixation d une VLCT-15min. Cependant, conformément à sa méthodologie, il a préconisé de ne pas dépasser la concentration correspondant à 5 fois la VLEP-8h pendant 15 min afin de limiter l importance des pics et des niveaux d exposition aux FCR sur de courtes durées d exposition. journée, doit être établie pour les substances reconnues comme irritant fort, corrosif ou pouvant causer un effet grave potentiellement irréversible, à très court terme [1, 24]. Exemple du monoxyde de carbone [25] L examen de la littérature scientifique permet d identifier de nombreux effets à court terme suite à l exposition des travailleurs au monoxyde de carbone tels que des nausées, des maux de tête, de la fatigue. La relation dose-réponse issue du modèle de Coburn- Forster-Kane, qui a été utilisée pour l établissement de la VLEP-8h, montre que le taux de 2,9 % de carboxyhémoglobine sanguine, identifié comme sans effet chez les adultes sains, correspond à une concentration atmosphérique en monoxyde de carbone de 200 ppm soit 230 mg.m -3 pour une exposition de 15 minutes. Cependant, le CES-VLEP a considéré que, chez le travailleur, des concentrations résiduelles de carboxyhémoglobine sanguine peuvent persister empêchant une corrélation parfaite entre le niveau de monoxyde de carbone atmosphérique et celui de carboxyhémoglobine sanguine tel que décrit par le modèle cinétique de Coburn-Foster-Kane car : - la demi-vie biologique d élimination de la carboxyhémoglobine est variable en fonction de facteurs individuels (tabagisme, intensité de l activité physique, etc.) ; - la durée d exposition, même à de faibles concentrations en monoxyde de carbone, conduit à ne pas pouvoir écarter un risque d accumulation de la carboxyhémoglobine. En conséquence, pour le monoxyde de carbone décrit comme pouvant causer un effet grave potentiellement irréversible après une intoxication aiguë, le CES-VLEP a recommandé non pas la fixation d une VLCT-15 min mais d une valeur plafond de 200 ppm (soit 230 mg.m -3 ). Cette valeur ne devant ainsi être dépassée à aucun moment lors d une journée de travail. Valeur plafond Le CES-VLEP a considéré que pour une meilleure protection de la santé du travailleur, certaines substances, après étude complète de leur profil toxicologique, doivent faire l objet de recommandations spécifiques innovantes dans le contexte actuel de la réglementation française. Une valeur plafond, c est-àdire une concentration atmosphérique dans les lieux de travail qui ne doit être dépassée à aucun moment de la Attribution de la mention «peau» L évaluation du risque des substances chimiques en milieu de travail a historiquement été basée sur l estimation des concentrations atmosphériques présentes au niveau de la zone respiratoire du travailleur. La voie pulmonaire a donc été la principale voie d exposition considérée avec un cadre méthodologique précis décrit par de nombreux organismes [8 à10]. 407

15 408 En revanche, il n existe pas de principe partagé par le plus grand nombre pour l évaluation du risque suite à l exposition par voie cutanée [26]. Pourtant, cette voie d exposition prend une place de plus en plus importante [27, 28] du fait de la forte diminution des niveaux d exposition liée à l instauration des VLEP depuis les 50 dernières années ou à la substitution de nombreux agents volatils par des substances non ou peu volatiles. Le CES-VLEP a dégagé un consensus sur les éléments à retenir a minima pour attribuer la mention «peau» rappelant avant tout que cette mention concerne l absorption cutanée de la substance conduisant à un passage de celle-ci dans la circulation sanguine, ce qui augmente significativement l exposition et peut entraîner un effet systémique. La mention «peau» est attribuée aux substances pour lesquelles une VLEP est à rechercher et pour lesquelles il est possible de mettre en évidence une «absorption cutanée significative par rapport à la voie pulmonaire» [29, 30]. «Significatif» implique en priorité que : - une classification et une attribution d étiquetage de risque systémique cutané soient mentionnées par le système général harmonisé de classification et d étiquetage des produits chimiques, - la quantité de composé absorbée, après exposition des mains et des avant-bras (2 000 cm 2 ) pendant 1 heure, doit contribuer à plus de 10 % de la dose systémique absorbée par inhalation sur une journée de travail de 8 heures à la VLEP-8h, en considérant une absorption inhalatoire de 50 % et un volume d air inspiré de 10 m 3 [29], - des informations disponibles mettent en évidence une toxicité systémique suite à l absorption cutanée, par exemple sur la base d études cliniques ou d accidents. Exemple du perchloroéthylène [31] Le profil toxicologique du perchloroéthylène montre qu il est facilement absorbé par inhalation, ingestion ou contact cutané et provoque des effets sur le foie, les reins, le système nerveux et la vision des couleurs. Afin de savoir si la mention «peau» est pertinente pour cette substance, une revue de la littérature spécifique à la voie d exposition cutanée a été conduite. En 1975, Tsuruta [32] identifie un flux de 0,24 mg.cm -2.h -1 in vivo chez la souris exposée à du perchloroéthylène liquide. Dans ce cas, la dose systémique par absorption cutanée, calculée à partir des données du guide ECETOC [29], serait de 70 % justifiant largement l attribution d une mention «peau». Cependant, des données humaines, plus récentes, d exposition cutanée contrôlée à des vapeurs de perchloroéthylène, concluant à une contribution non significative de la voie cutanée par rapport à la voie inhalatoire, ont été retenues dans le projet européen d évaluation de risque [33] : - Kezic et al [34] estiment la contribution cutanée à 0,3 % (exposition à 164 ppm/20 min ; coefficient de perméabilité, Kp = 0,054 cm.h -1 ), - Riihimaki et Pfaffli [35] indiquent une valeur de 1 % (exposition à 600 ppm/3,5h), - Poet et al. [36], lors d exposition contrôlée chez l homme (exposition d une main dans une terre contaminée à 30 g/l), concluent à un flux de 10,1 mg.h -1 soit 0,021 mg.cm -2.h -1 ce qui permet d estimer, selon la méthodologie de l ECETOC, que la contribution de la voie cutanée est de 6,1 % donc inférieure à 10 %. Ces travaux démontrent aussi que le coefficient de perméabilité (Kp) chez l homme est très inférieur à celui du rat. Ainsi, l absorption cutanée n a pas été considérée comme significative par rapport à la voie pulmonaire en cas d exposition atmosphérique à des vapeurs de perchloroéthylène. Cependant, cette voie d exposition pourrait devenir significative en cas d exposition cutanée accidentelle à du perchloroéthylène liquide. De ce fait, la mention «peau» n a pas été retenue. Comparaison avec la méthodologie du SCOEL Dès 1999, le SCOEL a publié un document de référence explicitant sa méthodologie de fixation des valeurs limites d exposition professionnelle [37]. Ce document, complété par une publication de 2006 présentant la démarche adoptée par le SCOEL pour proposer des valeurs limites biologiques [38] et une de 2008 concernant la démarche du SCOEL pour construire des VLEP pour les substances cancérogènes et mutagènes [39], a été mis à jour en décembre 2009 [9]. ÉLÉMENTS CONVERGENTS Globalement, la démarche suivie par le CES-VLEP et le SCOEL est similaire quand il s agit de construire des VLEP pour les substances dont un seuil de nocivité a été identifié ou pour attribuer la mention «peau». La première étape consiste classiquement à dresser un profil toxicologique retraçant tous les effets sur la santé susceptibles d être produits par la substance, puis

16 à choisir un effet critique et à déterminer une relation dose-réponse spécifique à cet effet via la littérature disponible, enfin à choisir une dose repère (NOAEL, LOAEL, etc.) qui servira de point de départ pour construire la VLEP. Cette dernière étant en général issue de la division de la dose repère par un ensemble de facteurs de sécurité jugés adéquats. Pour la mention «peau», les deux comités se basent sur des données quantitatives et privilégient de ce fait la méthode ECE- TOC quand cela est possible (voir paragraphe Attribution mention «peau»). La différence de résultats entre les recommandations du SCOEL et celles du CES-VLEP est principalement due au jugement d experts. En effet, l ANSES comme la Commission européenne ont confié la mission de construction des VLEP à des comités d experts aux compétences multiples avec une bonne vision de la santé au travail. Le recours au jugement d experts est incontournable à chaque étape de la construction des VLEP (choix du mécanisme d action de la substance, de l effet critique, de l étude source, des facteurs de sécurité à appliquer, etc.). Finalement, le jugement d experts agit comme une source de décision qui essaie de pallier les incertitudes résultant des données de la littérature, surtout lorsque ces données sont peu nombreuses, inadaptées ou susceptibles d interprétations variées. Exemple du dichlorométhane Un projet de recommandation du SCOEL, daté de novembre 2007, propose pour le dichlorométhane une VLEP-8h de 100 ppm [40]. Le rapport du SCOEL base sa proposition sur l absence d effet observé chez l homme exposé à 100 ppm pendant de nombreuses années et sur le fait que, chez le non fumeur, la concentration en carboxyhémoglobine formée atteint seulement 3 % après inhalation de cette même concentration (une concentration de 4 % est considérée comme sans effet en cas d exposition au monoxyde de carbone). Aucun facteur de sécurité n est retenu. En 2008, le CES-VLEP confirme la pertinence de la valeur repère à 100 ppm retenue par le SCOEL [21]. En 1996, Soden [41], dans une étude sur des volontaires, indique que la carboxyhémoglobine reste dans les valeurs normales ( 3,5 %) tant que la concentration de dichlorométhane est comprise entre 50 et 70 ppm pour 8 heures de travail quotidien. Cette étude de référence ayant été réalisée chez l homme, il n y a pas lieu d envisager un facteur de sécurité interespèces, cependant, le CES-VLEP a estimé nécessaire de retenir un facteur de sécurité de 2 pour prendre en compte les variations interindividuelles, en particulier le polymorphisme enzymatique conduisant à des différences de production de métabolites toxiques entre les individus. La VLEP-8 h proposée par le CES VLEP a donc été de 50 ppm soit 178 mg.m -3. ÉLÉMENTS DIVERGENTS Pour les substances identifiées comme cancérogènes agissant sans seuil de dose, l approche du SCOEL et du CES-VLEP diffère quelque peu. Le SCOEL a mis en place une approche très théorique, résumée dans la figure 5 page suivante, qu il n adopte que quand les données sont parfaitement adaptées [39]. La situation A, attribuée au cancérogène sans seuil, implique une évaluation de risques aux faibles doses selon un modèle linéaire sans seuil (LNT). La gestion de risques pourra être basée sur le principe ALARA. La faisabilité technique et des critères socio-économiques sont parfois également pris en compte. La situation B concerne des substances cancérogènes génotoxiques, pour lesquelles l existence d un seuil n est pas assez claire (suspectées à seuil mais non démontré). Le modèle LNT peut être utilisé par défaut comme une hypothèse conventionnelle, basée sur des incertitudes scientifiques. La situation C concerne les génotoxiques faibles agissant sur l ADN suivant un mécanisme secondaire. Dans ce cas, un seuil pratique étayé par des études est fixé quand le mécanisme de la toxicité est identifiable. La VLEP peut alors être établie sur une base sanitaire à partir d une dose repère NOAEL/LOAEL. La situation D concerne des cancérogènes non génotoxiques et ceux qui ne sont génotoxiques qu au niveau chromosomique. Pour ces composés, un seuil sanitaire «parfait» basé sur une dose repère peut être identifié. Dans la pratique, cette stratégie n est possible que quand les données de la littérature sont suffisantes avec une préférence pour les études épidémiologiques chez les travailleurs, mécanisme d action de la substance bien identifié, relation dose-réponse clairement déterminée, etc. Pour maintes substances, l analyse bibliographique identifie bien la substance comme appartenant à la catégorie A ou B mais faute de données pertinentes, le SCOEL estime ne pas pouvoir aller plus loin. De ce fait, peu d évaluations de risques sont conduites pour ces substances et les données disponibles sur les autres effets sanitaires en vue de fournir des éléments permettant de limiter les niveaux d exposition ne sont pas exploitées. Ainsi, le SCOEL ne propose aucun outil (tels que les concepts de VLEP pragmatique ou de valeur plafond du CES-VLEP) permettant une réduction du risque sur les lieux de travail pour une substance pourtant bien identifiée comme cancérogène. 409

17 * Il s agit d ajuster les doses d exposition retrouvées chez l animal pour déterminer une «concentration équivalente humaine». L ajustement allométrique repose sur le rapport des surfaces corporelles entre l espèce testée et l homme, la surface corporelle d une espèce étant considérée comme proportionnelle à son poids moyen porté à la puissance deux tiers. Exemple de l acrylamide L acrylamide peut notamment provoquer une neurotoxicité, une atteinte de la fertilité chez le mâle, une mutagénicité des cellules germinales et somatiques. Le caractère cancérogène de cette substance a été établi à partir d études chez les rongeurs ayant montré une augmentation de l incidence des tumeurs dans de nombreux organes (testicules, glandes mammaires, thyroïde, etc). Le SCOEL a considéré l acrylamide comme un mutagène direct qui provoque des effets clastogènes [42]. Mais les incertitudes entourant le cancer et la génotoxicité (en particulier le caractère héréditaire des mutations) l ont conduit à ne proposer aucune valeur limite sanitaire et à classer cette substance en situation B de la figure 5, c est-à-dire génotoxique et cancérogène pour lequel un seuil ne peut être établi. Par ailleurs, il a jugé impossible faute de données pertinentes de conduire une évaluation de risques sanitaires chez l homme. Pour la même substance, le CES-VLEP a décidé qu en l absence d un mécanisme d action clairement élu- cidé, il fallait considérer par défaut l acrylamide comme un cancérogène sans seuil [43]. Pour estimer le risque additionnel de cancer vie entière chez l homme dans des conditions professionnelles, le CES-VLEP a pris en compte les données issues des études de Johnson [44] et de Friedman [45] mettant en évidence de nombreux cancers chez le rat et a effectué une sélection de ceux qui pouvaient être extrapolables aux travailleurs. En retenant pour le travailleur le scénario d exposition suivant : 8 h/jour, 5 jours/semaine, 48 semaines/an pendant 40 ans pour une durée de vie de 75 ans, et en appliquant un facteur d ajustement allométrique* pour le passage des données animales par voie orale à la détermination d un équivalent de dose pour le travailleur, l excès de risque individuel additionnel de cancer vie entière sous des conditions d exposition professionnelle a été estimé à : - 1 pour pour 40 ans d exposition à 1,6 μg.m -3, - 1 pour pour 40 ans d exposition à 0,16 μg.m -3, - 1 pour pour 40 ans d exposition à 0,016 μg.m -3. Substance cancérogène ayant été identifiée comme causant des tumeurs chez l'homme ou en expérimentation animale Génotoxique Non génotoxique Réaction avec l'adn causant des mutations Génotoxicité avérée uniquement au niveau des chromosomes Substance réagissant formellement avec l'adn et ayant un rôle d'initiateur Cas incertain Génotoxique faible avec des mécanismes secondaires importants A : sans seuil Application du modèle LNT* B : Situation pas claire modèle LNT par défaut C : Seuil pratique/apparent probable D : Seuil de nocivité parfaitement assumé Conduite d'une évaluation de risque avec calcul d'un excès de risque Dose repère identifiée Proposition d'une VLEP sanitaire 410 * LNT : linéaire sans seuil Fig. 5. Arbre de décision adopté par le SCOEL pour traiter les substances cancérogènes [37].

18 Conclusion le volet d analyse des risques induits par les substances chimiques. Quelle que soit la manière dont sont élaborées les VLEP, il est du devoir des instances qui les construisent d être claires et transparentes quant aux choix effectués et aux options retenues. Adopter une méthodologie bien définie permet d être logique, cohérent, uniforme et intègre scientifiquement quelles que soient les substances examinées. De même, la transparence doit également être de rigueur dans les éventuelles interactions pouvant se produire entre les phases d évaluation et de gestion du risque. L ANSES en publiant son document de référence pour construire des VLEP a voulu indiquer les règles retenues pour l élaboration de ces valeurs, les arbitrages opérés et les positionnements assumés par son comité d experts spécialisés. Elle s inscrit ainsi dans un courant international qui s astreint à argumenter et à expliquer le plus clairement possible les éléments scientifiques et les points-clés de la démarche suivie pour la construction de ces valeurs de référence et affirme la nécessité de promouvoir une culture de transparence et de justification des choix scientifiques effectués. En agissant ainsi, l ANSES remplit les missions qui lui sont assignées et permet à la santé au travail de faire partie intégrante du dispositif public d évaluation scientifique des risques sanitaires, tout au moins pour Points à retenir Depuis 2007, l ANSES a pour mission de construire des valeurs limites d exposition professionnelle qui protègent la santé des travailleurs. Un document de référence sur ce thème, retraçant la manière d organiser les connaissances et argumentant les choix retenus a été élaboré dans le cadre d une expertise scientifique indépendante et multidisciplinaire. Des critères ont été établis pour réunir les informations nécessaires afin d évaluer les effets sanitaires de la substance, retenir un effet critique, une étude clé, construire des VLEP (VLEP-8 h, VLCT-15 min parfois valeur plafond) et attribuer si nécessaire la «mention peau». En se dotant d une méthodologie de construction de valeurs de référence, l ANSES répond à des standards internationaux en matière d expertise et d éclairage de choix de gestion de risques. Au niveau européen, le SCOEL (Scientific committee on occupational exposure limit), organe d expertise en matière de VLEP pour la commission européenne, a adopté la même démarche il y a déjà quelques années. BIBLIOGRAPHIE [1] ELYAMANI M, BRUNET D (EDS) - Document de référence pour la construction et la mesure de valeurs limites d exposition à des agents chimiques en milieu professionnel. Mission permanente VLEP. Rapport d expertise collective. Maisons- Alfort : AFSSET ; 2010 : 117 p. [2] LEHMANN KB - Experimentelle Studien über den Einfluß technisch und hygienisch wichtiger Gase und Dämpfe auf den Organismus. Arch Hyg ; 5 : [3] COOK WA - History of ACGIH TLVs. Ann Am Conf Ind Hyg ; 12 : 3-9. [4] HENSCHLER D - Development of occupational limits in Europe. Ann Am Conf Ind Hyg ; 12 : [5] BOLT HM - Europaische Chemikaliengesetzgebung: Historische Entwicklung. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz ; 51 (12) : [6] Décision 95/320/CE de la Commission du 12 juillet 1995, relative à la création d'un comité scientifique en matière de limites d'exposition professionnelle à des agents chimiques. J Off Union Eur ; L188, 9 août 1995 : [7] Conditions de travail. Bilan Bilans et rapports. Paris : Ministère, des Relations sociales et de la Solidarité, Direction générale du travail, Bureau des conditions de travail et de l'organisation de la prévention ; 2008 : 441 p. [8] Toxicology-based recommended exposure limits. Health Council of the Netherlands: Committee on Health-based recommended exposure limits. Publication 1996/12E. Rijswijk: Health Council of the Netherlands ;1996 : 58 p. [9] Methodology for the Derivation of Occupational Exposure Limits: Key Documentation (version 6). SCOEL. European Commission, 2009 ( europa.eu/social/blobservlet?docid=4526& langid=en). [10] Guidance for setting occupational exposure limits: emphasis on data-poor substances. Technical report 101. Bruxelles : ECETOC ; 2006 : 86 p. [11] CZERCZAK S, INDUSLKI JA, KOWALSKI Z - Occupational exposure standards. Historical outline and present state. Pol J Occup Med Environ Health ; 6(1) : [12] MIKHEEV MI - Toward WHO-recommended occupational exposure limits Toxicol Lett ; 77(1-3) : [13] ELYAMINI M, BRUNET D (EDS) - Valeurs limites d exposition en milieu professionnel. Evaluation des effets sur la santé et des méthodes de mesure des niveaux d exposition sur le lieu de travail pour le toluène [n CAS : ]. Avis de l AFSSET. Rapport d expertise collective. Maisons- Alfort : AFSSET ; 2008 : 74 p. [14] CAVALLERI A, GOBBA F, NICALI E, FIOCCHIV - Dose-related color vision impairment in toluene-exposed workers. Arch Environ Health ; 55 (6) : [15] CAMPAGNA D, STENGEL B, MERGLER D, LIMASSET JC ET AL. - Color vision and occupational toluene exposure. Neurotoxicol Teratol ; 23 (5) :

19 [16] WILLIAMS DE, ORNER G, WILLARD KD, TILTON S ET AL. - Rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) and ultra-low dose cancer studies. Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol ; 149 (2) : [17] ELYAMINI M, BRUNET D (EDS) - Valeurs limites d exposition en milieu professionnel. Evaluation des effets sur la santé et des méthodes de mesure des niveaux d exposition sur le lieu de travail pour les fibres d amiante. Avis de l AFSSET. Rapport d expertise collective. Maisons-Alfort : AFSSET ; 2009 : 97 p. [18] GOLDBERG M, HEMON D, DOUGUET D (EDS) - Effets sur la santé des principaux types d'exposition à l'amiante. Rapport établi à la demande de la direction des Relations du travail et de la direction générale de la Santé. Expertise Collective. Paris : Les Éditions INSERM ; 1997 : 445 p. [19] Expertise en vue de la fixation de valeurs limites d exposition à des agents chimiques en milieu professionnel. Evaluation des effets sur la santé et des méthodes de mesure des niveaux d exposition sur le lieu de travail pour le béryllium et ses composés. Rapport d expertise collective. Maisons- Alfort : AFSSET ; 2010 : 74 p. [20] ELYAMINI M, BRUNET D (EDS) - Expertise en vue de la fixation de valeurs limites d exposition à des agents chimiques en milieu professionnel. Recommandations relatives aux valeurs limites d exposition professionnelle en vue de limiter l importance et le nombre de pics d exposition dans une journée de travail (partie1). Rapport d expertise collective. Maisons-Alfort : AFSSET ; 2008 : 18 p. [21] ELYAMINI M, BRUNET D (EDS) - Expertise en vue de la fixation de valeurs limites d exposition à des agents chimiques en milieu professionnel. Évaluation des effets sur la santé et des méthodes de mesure des niveaux d exposition sur le lieu de travail pour le dichlorométhane [n CAS : ]. Rapport d expertise collective. Maisons- Alfort : 2008 : 74 p. [22] Methylene chloride. 2nd edition. Environmental Health Criteria 164. Geneva : WHO ; 1996 : 242 p. [23] BRUNET D, ELYAMINI M (EDS) - Valeurs limites d'exposition en milieu professionnel. Evaluation des effets sur la santé et des méthodes de mesure des niveaux d exposition sur le lieu de travail pour les fibres céramiques réfractaires [n CAS : ]. Avis de l'afsset. Rapport d'expertise collective. Maisons-Alfort : AFSSET ; 2009 : 74 p. [24] Expertise en vue de la fixation de valeurs limites d exposition à des agents chimiques en milieu professionnel. Recommandations relatives aux valeurs limites d exposition professionnelle en vue de limiter l importance et le nombre de pics d exposition dans une journée de travail (partie 2). Rapport d expertise collective. Maisons-Alfort : AFSSET ; 2010 : 31 p. [25] Expertise en vue de la fixation de valeurs limites d exposition à des agents chimiques en milieu professionnel. Evaluation des effets sur la santé et des méthodes de mesure des niveaux d exposition sur le lieu de travail pour le monoxyde de carbone (n CAS : ). Rapport d expertise collective. Maisons-Alfort : 2010 ; 76 p. [26] BOENIGER MF - Occupational dermatotoxicology. Significance of skin exposure in the workplace. In: Perkins JL (Ed) - Modern industrial hygiene. Volume 2. Biological aspects. Cincinnati : ACGIH ;47-134, 800 p. [27] FENSKE RA - Invited editorial. Dermal exposure: a decade of real progress. Ann Occup Hyg ; 44 (7) : [28] SEMPLE S - Dermal exposure to chemicals in the workplace: just how important is skin absorption? Occup Environ Med ; 61 (4) : [29] STRINGER DA (ED) - Strategy for assigning a «skin notation». ECETOC Document 31. Brussels : ECETOC ; 1993 : 8 p. [30] Methodology for the derivation of occupational exposure limits: key documentation. Scientific committee group on occupational exposure limits. Luxembourg ; European Commission ; 1999 : 43 p. [31] Expertise en vue de la fixation de valeurs limites d exposition à des agents chimiques en milieu professionnel. Evaluation des effets sur la santé et des méthodes de mesure des niveaux d exposition sur le lieu de travail pour le perchloroéthylène [n CAS : ]. Rapport d expertise collective. Maisons-Alfort : AFSSET ; 2009 : 59 p. [32] TSURUTA H - Percutaneous absorption of organic solvents. I) Comparative study of the in vivo percutaneous absorption of chlorinated solvents in mice. Ind Health ; 13 (3) : [33] Tetrachloroethylene. European Union Risk Assessment Report. Draft. Luxembourg : Office for Official Publications of the European Communities ; 2001 : 457 p. [34] KEZIC S, MONSTER AC, KRÜSE J, VERBERK MM - Skin absorption of some vaporous solvents in volunteers. Int Arch Occup Environ Health ; 73 (6) : [35] RIIHIMAKIV, PFAFFLI P - Percutaneous absorption of solvent vapors in man. Scand J Work Environ Health ; 4 (1) : [36] POETTS, WEITZ KK, GIES RA, EDWARDS JA ET AL. - PBPK modeling of the percutaneous absorption of perchloroethylene from a soil matrix in rats and humans. Toxicol Sci ; 67 (1) : [37] Méthodologie de fixation des valeurs limites d'exposition professionnelle : document de référence. Groupe du comité scientifique sur les limites d'exposition professionnelle. Luxembourg : Commission Européenne ; 1999 : 39 p. [38] BOLT HM, THIER R - Biological monitoring and Biological Limit Values (BLV): the strategy of the European Union. Toxicol Lett ; 162 (2-3) : [39] BOLT HM, HUICI-MONTAGUD A - Strategy of the scientific committee on occupational exposure limits (SCOEL) in the derivation of occupational exposure limits for carcinogens and mutagens. Arch Toxicol ; 82 (1) : [40] SCOEL 2007, Synthèse des données du SCOEL pour le dichorométhane (rapport SCOEL/SUM/130, november 2007, for public consultation) [41] SODEN KJ, MARRAS G, AMSEL J - Carboxyhemoglobin levels in methylene chloride-exposed employees. J Occup Environ Med ; 38 (4) : Comment in: J Occup Environ Med ; 39 (1) : [42] Recommendation from the Scientific Committee on Occupational Exposure Limits for Acrylamide. SCOEL. Luxembourg : European Commission ; 2008 : 22 p. (non publié). [43] Expertise en vue de la fixation de valeurs limites d exposition à des agents chimiques en milieu professionnel Evaluation des effets sur la santé et des méthodes de mesure des niveaux d exposition sur le lieu de travail pour l acrylamide [n CAS : ] Rapport d expertise collective. Maisons- Alfort : AFSSET ; 2010 : 136 p. [44] JOHNSON KA, GORZINSKI SJ, BODNER KM, CAMPBELL RA ET AL. - Chronic toxicity and oncogenicity study on acrylamide incorporated in the drinking water of Fischer 344 rats. Toxicol Appl Pharmacol ; 85 (2) : [45] FRIEDMAN MA, DULAK LH, STEDHAM MA - A lifetime oncogenicity study in rats with acrylamide. Fundam Appl Toxicol ; 27 (1) :

20 dmt TF études et enquêtes 188 Arrêts de travail pour cancer dans une population de travailleurs indépendants Diverses études, toutes menées dans des populations de travailleurs salariés, ont montré que la fréquence et la nature des cancers pouvaient varier en fonction de l activité professionnelle. Pour la première fois, une étude met en évidence des disparités chez les travailleurs indépendants. En résumé Cette étude recense les arrêts de travail pour cancer dans une population de travailleurs indépendants et met en évidence des différences en fonction de l activité professionnelle. Il s agit d une étude rétrospective portant sur artisans et commerçants français, âgés de 50 à 59 ans, de sexe masculin, couverts par le régime social des indépendants (RSI). Le taux d arrêts de travail pour cancer par année d activité professionnelle est de 160 cas/ personnes-années. Il apparaît que la réparation automobile et la construction sont en première position pour les cancers hématopoïétiques ; l hôtellerie-restauration pour les cancers colorectaux et les cancers des voies aérodigestives supérieures ; le transport pour le cancer de la vessie ; l industrie pour le cancer du poumon et enfin le commerce pour le cancer de la prostate. Ces résultats plaident en faveur de la création d un dispositif de prévention/réparation des cancers professionnels chez les travailleurs indépendants. Les études spécifiques sur les relations entre le travail et les pathologies chez les travailleurs indépendants sont rares. Une seule publication sur ce thème a été retrouvée dans la littérature [1]. En effet, ce type d étude fait classiquement appel à la participation des médecins du travail et les travailleurs indépendants ne bénéficient pas du suivi régulier réglementaire de santé au travail, tel qu il existe chez les salariés. Chez les travailleurs indépendants (encadré 1), il n existe actuellement aucun système de déclaration ni de reconnaissance particulière des affections d origine professionnelle, sauf souscription d une assurance spécifique auprès du régime général de la Sécurité sociale. La seule indemnisation possible est l attribution d indemnités journalières ou d invalidité de droit commun versées par le régime social des indépendants (RSI) ou, pour le cas très particulier des pathologies liées à l amiante, le recours au fonds d indemnisation des victimes de l amiante (FIVA). Cette différence est préjudiciable aux travailleurs indépendants car, comme les salariés, ils peuvent être atteints de pathologies d origine professionnelle. De toutes les pathologies dues au travail, le cancer fait partie des plus graves. Dans ce contexte a été recherché, en France, le nombre de travailleurs du RSI ayant ou ayant eu un arrêt de travail pour cancer dans les 8 ans précédant cette enquête. Matériel et méthodes Après accord de la commission nationale de l informatique et des libertés (CNIL), une requête informatique a été exécutée dans les bases de données nationales du RSI sur les travailleurs indépendants artisans ou commerçants cotisant au 1 er janvier 2008 : ont été recherchées l activité principale exercée et les indemnités journalières versées au cours des 8 années précédentes, qu elles soient interrompues ou toujours en cours au 1 er janvier P. HA-VINH*, P. RÉGNARD**, L. SAUZE*** * Médecin conseil, Caisse régionale Provence-Alpes du Régime social des indépendants (RSI), Marseille ** Médecin conseil régional par intérim, Caisse régionale Provence-Alpes du RSI, Marseille *** Médecin conseil, Agence régionale de Santé Provence-Alpes- Côte-d Azur (ARS), Marseille 413

21 ENCADRÉ 1 Présentation du régime social des indépendants Le régime social des indépendants (RSI) fait partie des trois grands régimes de protection sociale obligatoires français avec le régime général des salariés géré par la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et la Mutualité sociale agricole (MSA). Ses cotisations sont assises sur le revenu imposable (et non sur le salaire). Il compte près de 1,9 million de cotisants (représentant plus de 6 % de la population active française) qui doivent déclarer leur activité auprès de la Chambre de métiers et de l artisanat, de la Chambre de commerce et de l industrie ou de la Caisse nationale d assurance vieillesse des professions libérales selon la section professionnelle à laquelle ils appartiennent. Ce sont des chefs d entreprise (souvent de très petites entreprises) qui exercent sous divers statuts juridiques, les plus fréquents étant l entreprise en nom propre, l entreprise uni-personnelle à responsabilité limitée ou la société en nom collectif. Ils peuvent être gérants majoritaires, associés, agents commerciaux, auto-entrepreneurs, gérants-mandataires de fonds de commerce ou fonds artisanal moyennant le versement d une commission proportionnelle au chiffre d affaires (le contrat de gérance-mandat est plus spécifiquement utilisé dans les domaines de l hôtellerie, des entreprises pétrolières pour les stations d essence et de la distribution). Ils se répartissent en 45 % de commerçants et industriels, 35 % d artisans et 20 % de professionnels libéraux. Seuls les artisans, commerçants et industriels sont couverts obligatoirement par le RSI au titre des indemnités journalières. La durée d activité moyenne des entreprises est de 10 ans et 1 mois pour les artisans et de 8 ans et 8 mois pour les commerçants. ACTIVITÉ PRINCIPALE EXERCÉE Le travailleur indépendant déclare son entreprise au centre de formalités des entreprises et s inscrit au répertoire des métiers (artisans) ou au registre du commerce (commerçants). Il est attribué à chaque entreprise une activité principale exercée (APE) codée en référence à la nomenclature d activité française, première révision de 2003 (NAF). Ce code, enregistré dans le système informatisé du répertoire national des entreprises et des établissements (Sirene), identifie le secteur d activité de l entreprise du travailleur indépendant. Les bases informatiques du RSI contiennent les dates de création et de cessation d activité de l entreprise ainsi que son code NAF. INDEMNITÉS JOURNALIÈRES ternationale des maladies de l organisation mondiale de la santé (CIM10) par le service médical du RSI. Les bases du système informatique du RSI contiennent tous les avis d arrêts de travail des artisans et des commerçants avec leur motif médical codé en CIM 10 depuis l année POPULATION ÉTUDIÉE A été pris en compte l ensemble des travailleurs indépendants artisans ou commerçants de sexe masculin, nés entre le 1 er janvier 1948 et le 1 er janvier 1958 (c est-à-dire âgés de 50 ans à 59 ans au moment de l étude) et protégés au 1 er janvier 2008, qu ils perçoivent ou non des indemnités journalières à cette date. Les professions libérales ont été exclues puisqu elles n ont pas droit aux IJ. 414 Les indemnités journalières (IJ) ont été créées par le décret n du 6 mai 1995 pour les artisans et par le décret n du 8 juin 2000 pour les commerçants (les professions libérales n ont pas mis en place de régime obligatoire d IJ). Elles sont attribuées à l assuré qui se trouve dans l incapacité physique temporaire, constatée par le médecin traitant, de continuer ou de reprendre une activité professionnelle. Le médecin traitant doit signaler sur l avis d arrêt de travail les éléments d ordre médical justifiant l arrêt (article L du code de la Sécurité sociale). Ces éléments sont codés en fonction de la classification in- DONNÉES RECUEILLIES Pour chaque travailleur, les données suivantes ont été recueillies : - au 1 er janvier 2008 : la région d affiliation, l âge, l activité principale exercée (APE), - le nombre d années d activité professionnelle entre le 1 er janvier 2000 et le 1 er janvier 2008 au titre de la même APE que celle exercée au 1 er janvier 2008 ainsi que la présence ou non d arrêts de travail pour cancer durant ces mêmes années d activité.

22 ANALYSE DES DONNÉES Dans cette population, a été calculé un taux avec au numérateur le nombre de travailleurs ayant eu un arrêt de travail pour cancer et au dénominateur la somme des années d activité professionnelle recueillies pour tous les travailleurs qu ils aient eu ou non un arrêt de travail pour cancer. Ce taux, exprimé en nombre de travailleurs pour personnes-années, représente le taux de travailleurs ayant ou ayant eu un arrêt de travail pour cancer par année d activité professionnelle effectuée. Résultats Au 1 er janvier 2008, travailleurs indépendants artisans ou commerçants, de sexe masculin, âgés de 50 à 59 ans, (âge moyen 54,5 ans) étaient couverts par le RSI. La majorité de ces travailleurs avait une ancienneté dans l activité professionnelle en cours de 6 années ; pour travailleurs, cette dernière était supérieure ou égale à 8 années (figure 1). La somme des années d activité étudiées durant les 8 années précédentes était de années d activité. Dans la population étudiée, travailleurs ont ou ont eu un arrêt de travail pour cancer durant cette période. Il en résulte que le taux d arrêts de travail pour cancer par année d activité professionnelle est de 160 cas/ personnes-années. RÉSULTATS PAR SECTEURS D ACTIVITÉ ET PROFESSIONS (tableau I) Les résultats ont été analysés par secteur, sous-secteur et profession. Le taux est le plus élevé dans le secteur de la construction. Viennent ensuite l hôtellerie-restauration, la réparation automobile, le transport et l industrie. Le taux est plus élevé dans les sous-secteurs de l industrie du meuble et du travail des métaux que dans les autres sous-secteurs. Les professions à plus fort taux sont par ordre décroissant : fabricant de matelas, carreleur, serrurier, ébéniste, plâtrier, plombier, peintre, gérant de café-tabac, prestataire en travail et traitement des métaux, coiffeur, installateur de climatisation, prestataire en travaux de finition du bâtiment, électricien, maçon, fabricant de meuble et fleuriste. RÉSULTATS PAR RÉGIONS (tableau II) Les taux les plus élevés sont en Lorraine, Corse, Alpes, Centre, Pyrénées, Bretagne et Limousin. Pour l Ile-de-France, le taux augmente d ouest en est. Fig. 1 : Ancienneté de l activité professionnelle au 1 er janvier 2008 chez les hommes en activité âgés de 50 à 59 ans Effectifs de travailleurs Moins de 1 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans et plus Ancienneté de l'activité professionnelle 415

23 TABLEAU I Taux d arrêts de travail pour cancer chez les hommes en activité âgés de 50 à 59 ans en fonction Secteur d activité (codes NAF) Industrie (101Z à 410Z) Construction (451A à 455Z) Commerce et réparation automobile (501Z à 505Z) Taux/ personnesannées Sous-secteur (précédé des 2 premiers caractères du code NAF) industrie alimentaire 28 - travail des métaux 36 - industrie du meuble et divers Taux/ personnesannées Profession Taux/ personnes -années Nombre de travailleurs en activité au 1 er janvier boulanger charcuterie autre fabrication de matelas ébéniste autre autre 135 prothésiste autre carreleur démolition terrassement électricien installateur de climatisation maçon menuisier peintre plâtrier plombier serrurier travaux de finition non classés ailleurs autre Commerce (511A à 527H) commerce de gros 52 - commerce de détail antiquité brocante boucher cordonnier fleuriste magasin alimentation magasin habillement magasin spécialisé divers vente sur les marchés papeterie presse journaux quincaillerie tabac autre

24 du secteur d activité, du sous-secteur et de la profession. TABLEAU I (suite) Secteur d activité (codes NAF) Hôtel restaurant (551A à 555D) Transport (601Z à 642D) Finance immobilier et services aux entreprises (651A à 748K) Éducation, santé, services à la personne, autres activités (011A à 050C et 751A à 990Z) Taux/ personnesannées Sous-secteur (précédé des 2 premiers caractères du code NAF) Taux/ personnesannées Profession Taux/ personnesannées Nombre de travailleurs en activité au 1 er janvier cafés tabac hôtels restaurants transport 159 taxis terrestre transports terrestres sauf taxi autre immobilier 115 agence immobilière location immobilière autre service 123 administration aux entreprises entreprise architecture publicité juridique et comptable nettoyage photographe autre autre 100 finance assurance informatique autre services 129 coiffure personnels pressing autre autre 140 auto école manèges forains parc d attraction autre Total RÉSULTATS SELON LE TYPE DE CANCER Les localisations les plus fréquentes sont par ordre décroissant la prostate, la zone colorectale, les cancers hématopoïétiques et les voies aéro-digestives supérieures (tableau III). En croisant la localisation anatomique du cancer et le secteur d activité, il apparaît que la réparation automobile et la construction sont en première position pour les cancers hématopoïétiques ; l hôtellerie-restauration pour les cancers colorectaux et les cancers des voies aérodigestives supérieures ; le transport pour le cancer de la vessie ; l industrie pour le cancer du poumon et enfin le commerce pour le cancer de la prostate (tableau IV). Discussion À PROPOS DE LA MÉTHODE EMPLOYÉE. La période d activité professionnelle couverte par le RSI ne représente pas la totalité de la carrière du travailleur : l exploitation de l échantillon inter-régimes des cotisants (1) montre que la durée d assurance au RSI est faible dans l ensemble d une carrière individuelle, par exemple elle représente 34 % pour les artisans de la génération 1950 et 23 % pour les commerçants. Les commerçants sont donc plus «mobiles» profession- (1) La direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES) mène tous les quatre ans une enquête auprès de la quasi-totalité des organismes de retraite obligatoire. Elle constitue ainsi un échantillon interrégimes des cotisants, dit EIC, dont le dernier repose sur les données disponibles au 31 décembre

25 TABLEAU II Taux d arrêts de travail pour cancer chez les hommes en activité âgés de 50 à 59 ans en fonction des régions, classés par taux décroissant. N de Caisse RSI Région Moyenne d âge des travailleurs Nombre de travailleurs en activité au 1 er janvier 2008 Taux/ personnes-années 25 Lorraine 54, Corse 54, Alpes 54, Centre 54, Pyrénées 54, Bretagne 54, Limousin 54, Bourgogne 54, Franche Comté 54, Roussillon 54, Picardie 54, Rhône 54, Alsace 54, Pays-de-la-Loire 54, Auvergne 54, Nord-Pas-de-Calais 54, Charentes 54, Ile-de-France Est 54, Basse-Normandie 54, Provence 54, Aquitaine 54, Ardennes 54, Ile-de-France Centre 54, Ile-de-France Ouest 54, Côte d Azur 54, Haute-Normandie 54, Antilles 54, Réunion 54, Total 54, TABLEAU III Taux d arrêts de travail pour cancer chez les hommes en activité âgés de 50 à 59 ans selon la localisation du cancer, classés par taux décroissant Localisation du cancer Nombre de travailleurs ayant eu un arrêt de travail pour cancer Taux/ personnes-années 418 Tous cancers Prostate (C 6)1* Colorectal (C 18 à C 20) Hématopoïétique (C 81 à C 96 et D 45 à D 47) Voies aérodigestives supérieures (C 00 à C 14 et C 30 à C 32) Vessie (C 67 et D 41) Pleuro-pulmonaire (C 34 et C 45) * Codification selon la Classification internationale des maladies 10 e version de l Organisation mondiale de la santé

26 Taux d arrêts de travail pour cancer chez les hommes en activité âgés de 50 à 59 ans selon le secteur d activité et la localisation du cancer. GRAND SECTEUR Âge moyen Nombre de travailleurs (en activité au 1 er janvier 2008) Hématopoïétique et lymphatique TAUX/ PERSONNES-ANNÉES Pleuropulmonaire Prostate Colorectal Voies aérodigestives supérieures Vessie Autre cancer Tous cancers 1 - Industrie 54, Construction 54, Commerce réparation auto 54, Commerce 54, Hôtel restaurant 54, Transport 54, Finance immobilier et services 54, aux entreprises 8 - Éducation, santé, services à la personne, 54, autres activités Total 54, TABLEAU IV nellement. C est pourquoi l activité professionnelle en cours est difficilement extrapolable à l ensemble de la carrière pour les commerçants. En revanche, les artisans ont souvent été salariés dans la même branche professionnelle avant de devenir indépendants. Cependant, la présente étude ne s est pas étendue aux activités antérieures à l activité en cours. Ainsi, il n a pas été possible de déterminer s il y a eu, lors d activités antérieures à l activité en cours, des arrêts de travail pour cancer (il se peut que le fait d avoir eu un cancer ait amené un changement d activité) ni si un cancer survenu lors de l activité en cours était imputable à une activité antérieure. Dans l autre sens, les résultats de la présente étude ne préjugent pas de la fréquence des cancers à venir après la cessation de l activité en cours. Certains cancers apparaissant après un long délai de latence, les différences selon les secteurs d activité pourraient s aggraver dans la tranche d âge post-professionnelle après 60 ans. Par ailleurs, des facteurs d exposition extra-professionnels peuvent constituer des facteurs de confusion avec la profession : - l appartenance sociale, la sédentarité, l obésité, les habitudes alcoolo-tabagiques ont une fréquence plus élevée dans certaines professions [2] ; - les lieux de pollutions environnementales de l air ou des sols coïncident avec des bassins d emplois industriels [3, 4]. Ainsi, pour le cancer pleuro-pulmonaire, les différences de taux entre les secteurs professionnels peuvent être dues au fait que ce cancer trouve également ses causes dans des expositions sociales (tabac) ou environnementales (pollution atmosphérique), elles-mêmes éventuellement liées au métier exercé. Enfin, dans cette étude, les cancers ne sont connus que s il y a eu envoi d un avis d arrêt de travail au RSI. Certains cancers dont le traitement est peu contraignant - simple hormonothérapie par exemple - et n ayant pas interrompu l activité professionnelle, peuvent ne pas faire l objet d un arrêt de travail. Certains travailleurs indépendants peuvent également mieux adapter leur travail que d autres (mi-temps ou disponibilités en cours de semaine pour suivre les chimiothérapies). De plus, de nombreuses études ont démontré que pour un même problème de santé, le recours aux IJ pouvait varier en fonction du sexe, du niveau de revenus ou de la charge familiale, du taux de chômage, du type de contrat de travail ou de la taille de l entreprise [5 à 7]. Cependant, cette variabilité devrait être atténuée dans la présente étude par le fait que l élément médical justifiant l arrêt est une pathologie lourde. L intérêt du taux exprimé en personnes-années découle du fait que, par définition, les arrêts de travail ne peuvent survenir que pendant une période d activité professionnelle. Or, les durées d activité au cours des 8 années prises en compte sont variables d un travailleur à l autre (figure 1). C est pourquoi l effectif de travailleurs ayant eu un arrêt de travail pour cancer a été rapporté au nombre d années «à risque» pour chaque individu mesuré en personnes-années. Ce taux permet de tenir compte à la fois des effectifs et de la variabilité des durées d activité. Afin d éviter un biais dû à l âge et au sexe, l étude a porté sur les hommes d une classe d âge homogène (sujets âgés de 50 à 59 ans). À l intérieur de cette classe, les différences d âge ne peuvent pas expliquer les valeurs élevées des taux d arrêt pour cancer dans les secteurs de la construction, de l hôtellerie-restauration, de la réparation automobile et de l industrie car ces secteurs sont constitués de travailleurs en moyenne plus jeunes dans la population des travailleurs indépendants (tableau IV). De même, au niveau des régions, la région Ilede-France-Centre a la moyenne d âge la plus élevée 419

27 420 mais présente un des taux de cancer les plus faibles, 130/ (tableau II). DES DISPARITÉS RÉGIONALES Dans cette étude, parmi les régions ayant des taux élevés d arrêts de travail pour cancer, figurent de nombreuses régions à fort taux d emploi industriel, comme la région Rhône-Alpes, la Franche-Comté, la Lorraine et la Picardie [8]. Une étude italienne a mis en évidence un lien entre l activité industrielle régionale et la mortalité des habitants [9]. Il existe également un gradient croissant ouest-est de taux d arrêts de travail pour cancer en Ile-de-France. Une étude sur l épidémiologie des cancers en Ile-de-France a mis en évidence de fortes disparités de mortalité par cancer chez les hommes entre les espaces aisés de l ouest et les territoires plus populaires de l est de la région [10]. Les résultats ici sont donc cohérents avec les études menées sur d autres populations. DES DISPARITÉS EN FONCTION DU SECTEUR D ACTIVITÉ ET DE LA PROFESSION L écart entre le taux le plus élevé «tous cancers confondus» (192/ dans le secteur de la construction) et celui le plus faible (118/ dans le secteur finance-immobilier-service aux entreprises) est de 74/ , soit un excès d arrêt de travail pour cancer de 63 % chez les travailleurs du premier secteur par rapport à ceux du second, pour une même durée d activité (tableau I). Le secteur de la construction et les sous-secteurs des industries du meuble et du travail des métaux ont les taux d arrêts de travail pour cancer les plus élevés (tableau I). D autres études ont également mis en évidence des écarts entre les grands secteurs d activité professionnelle, pour exemple : - l étude d une cohorte pour la surveillance de la mortalité par profession (Cosmop) a montré un risque de mortalité par cancer plus élevé dans les secteurs de production (minéraux, matériaux de construction), l industrie du bâtiment, l agroalimentaire, le travail des métaux par rapport aux autres secteurs d activité chez les travailleurs de sexe masculin salariés ou indépendants confondus [11], - l étude sur les salariés d Électricité de France - Gaz de France a mis en évidence que la mortalité par cancer des «cols blancs» est significativement inférieure à celle des autres travailleurs pour la majorité des causes de décès [12], - une étude scandinave a rapporté un excès de cancers toutes localisations confondues dans les métiers de la restauration (cuisiniers, serveurs ), de production des boissons et de tabac et chez les marins [13], - dans une étude française, 2/3 des cancers liés à une exposition professionnelle à des cancérogènes se trouvaient dans les secteurs de la construction et de l industrie du travail des métaux [14], - enfin, une étude anglaise a montré que les décès par cancer étaient plus importants dans la construction et la métallurgie [15]. En s intéressant au détail du code NAF sur 4 caractères qui donne la profession détaillée, la présente étude met en évidence que les fabricants de matelas ont le taux d arrêts de travail pour cancer le plus élevé. Il convient de rester prudent sur ce résultat car les effectifs concernés sont faibles par rapport aux autres catégories professionnelles (n=78). Il est difficile de trouver une explication pour cette profession qui s occupe principalement de dépoussiérer et de recarder la laine des vieux matelas, activité empoussiérée mais pas reconnue comme exposante à des cancérogènes. Les fleuristes et les coiffeurs, appartenant respectivement aux secteurs d activité «commerce de détail» et «services personnels», ont les taux de cancer les plus élevés de leur secteur d activité (177 vs 144 ; 197 vs 129) (tableau I). Ces deux professions sont exposées à des produits chimiques (colorants pour les coiffeurs, pesticides et engrais pour les fleuristes [16 à 19]). Notamment des études soulignent la présence dans les teintures capillaires de plusieurs amines aromatiques et autres colorants potentiellement cancérogènes [20, 21]. Pour ces deux professions, des études complémentaires devraient être réalisées, notamment chez les femmes. Les gérants de café-tabac ont également des taux de cancer nettement supérieurs à ceux de leur secteur d activité, l hôtellerie-restauration (204 vs 167) (tableau I). En fonction de la localisation des cancers, le secteur de l hôtellerie-restauration a le taux de cancers des voies aéro-digestives supérieures le plus élevé (24 vs 16) (tableau IV). Il sera intéressant d examiner dans le futur l influence de la récente loi interdisant de fumer dans ces établissements. Les cancers hématopoïétiques arrivent au 3 e rang dans la présente étude (alors qu ils ne sont qu au 6 e rang chez les hommes dans la population générale tous âges confondus [22]). Les garagistes et les travailleurs de la construction sont plus touchés par les cancers hématopoïétiques que les autres professions (20 vs 17) (tableau IV). Plusieurs études viennent corroborer ces résultats. En 1997, le sur-risque de cancer hématopoïétique et lymphatique chez les garagistes salariés avait été documenté par une revue de la littérature [23]. Descatha et al, en 2005, avaient conclu à la

28 responsabilité du benzène et des solvants dans la survenue des hémopathies malignes dans cette même profession [24]. Une étude cas-témoins a mis en évidence une relation entre les syndromes myélodysplasiques et l exposition aux huiles et aux solvants [25]. Quoi qu il en soit, au-delà de la problématique du dédommagement, la présente étude met en évidence un besoin de mise en place d actions de prévention spécifique en relation avec un risque majoré chez certaines catégories de travailleurs indépendants. DES PISTES POUR L AVENIR Des études conjointes entre les médecins du travail et le RSI devraient être initiées pour comparer l incidence de certains cancers d origine professionnelle chez les salariés et les travailleurs indépendants, l hypothèse étant que les différences de législation sur les mesures de prévention entre les deux statuts se traduisent par une différence de morbidité. Pour exemple, une étude de dépistage par scanner effectuée dans le Nord chez les menuisiers salariés n a pas retrouvé de cancers de l ethmoïde chez ceux-ci [26], alors que sur la même période et dans la même région des cancers de l ethmoïde étaient identifiés chez des travailleurs indépendants. En attendant le résultat de telles études, il est déjà fort probable que si un dispositif de dédommagement des maladies professionnelles était mis en place au RSI, le pourcentage de déclaration de cancers professionnels chez les travailleurs indépendants serait au moins comparable à celui des salariés et peut-être même supérieur. En effet, si de nombreux auteurs estiment qu il existe une sous-déclaration chez les salariés [27 à 31], il semble bien qu à l inverse, chez le travailleur indépendant, la déclaration serait facilitée par le fait que la victime serait dans ce cas le chef d entreprise lui-même et par l absence de possibilité de report de la compensation de la perte de travail sur l assurance chômage. Conclusion Rapportées à une même durée d activité et pour une même localisation anatomique, des disparités des taux d arrêts de travail pour cancer en fonction du métier exercé sont mises en évidence dans cette étude chez le travailleur indépendant dans la décennie précédant sa retraite. À cette période charnière de la vie, ces disparités font suspecter des étiologies professionnelles et incitent à mener des actions au bénéfice des petites entreprises individuelles (notamment les sous-traitants) exposées en particulier au risque cancérogène, mutagène et toxique pour la reproduction (CMR) [32]. Cette étude plaide pour l initiation d études comparatives entre les salariés et les indépendants et pour la création d un dispositif de prévention/réparation des cancers professionnels chez les travailleurs indépendants. Or, à ce jour, les études sont peu nombreuses et la mise en place d une surveillance de la santé au travail et d un régime spécifique d indemnisation des maladies professionnelles reste toujours en suspens. Remerciements : Les auteurs remercient le Régime social des indépendants pour l accès à ses bases de données nationales pour ce travail. L interprétation des résultats n engage que les auteurs. Les auteurs ne déclarent aucun conflit d intérêt. Points à retenir Pour une même localisation anatomique, d importantes disparités de taux d arrêts de travail pour cancer par année travaillée existent chez les travailleurs indépendants, selon les secteurs d activité. La construction, l hôtellerie-restauration et la réparation automobile sont les trois secteurs qui présentent les plus forts taux d arrêts de travail pour cancer par année travaillée, tous cancers confondus. L importance de l écart de taux entre le secteur professionnel le plus affecté et le moins affecté (écart de 63 %) fait suspecter une participation professionnelle à la survenue des cancers chez les travailleurs indépendants que le caractère exploratoire de l étude ne permet toutefois pas de démontrer. D un point de vue pratique, il paraît important que les travailleurs indépendants puissent bénéficier d une meilleure prévention de leurs risques professionnels, par des services de santé au travail et de la reconnaissance des maladies professionnelles, à l instar des salariés. 421

29 Bibliographie [1] BRÉCHON F, CZERNICHOW P, LEROY M, BLUM-BOISGARD C - Chronic diseases in selfemployed French workers. J Occup Environ Med ; 47 (9) : [2] QUESNELVALLÉE A, KUNST AE, DIEZ ROUX AV, LOMBRAIL P ET AL. - Épidémiologie sociale et inégalités de santé. Colloque de l Association des Epidémiologistes de Langue Française (ADELF). Toulouse, mai Rev Épidémiol Santé Publique ; 55 (1) : [3] FABRE P, DANIAU C, GORIA S, DE CROUY-CHANEL P ET AL. - Étude d incidence des cancers à proximité des usines d incinération d ordures ménagères. Synthèse. Saint-Maurice : InVS ; 2008 : 28 p. [4] LASFARGUES G, MOLINIE AF, VOLKOFF S - Départs en retraite et «travaux pénibles» L'usage des connaissances scientifiques sur le travail et ses risques à long terme pour la santé. Rapport de recherche 19. Noisy-le- Grand : Centre d études de l emploi ; p. [5] AFSA C, GIVORD P - Le rôle des conditions de travail dans les absences pour maladie. Document de travail G 2006/07 de la Direction des Études et Synthèses Économiques. Paris : INSEE ; 2006 : 43 p. [6] GRIGNON M, RENAUDT - Sickness and injury leave in France: moral hazard or strain? Working paper IRDES n /02. Paris : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé ; 2007 : 19 p. [7] KUSNIK-JOINVILLE O, LAMY C, MERLIÈREY, POLTON D - Déterminants de l'évolution des indemnités journalières maladie. Points Repère ; 5 : [8] CATIN M, VAN HUFFEL C, GUESNIER B Inégalités régionales et développement économique : le cas français ( ). Rev Écon Rég Urbaine ; 5 : [9] BIGGERI A, LAGAZIO C, CATELAN D, PIRASTU R ET AL - Rapporto sullo stato di salute delle popolazioni residenti nelle aree interessate da poli industriali, minerari o militari della Sardegna. Epidemiol Prev ; 30 (1 Suppl 1) : Comment in: Epidemiol Prev ; 30 (4-5) : ; author reply Erratum in: Epidemiol Prev ; 33 (3) : 75. [10] PÉPIN P - Epidémiologie des cancers en Ile-de-France. Paris : Observatoire Régional de santé d Ile-de-France ; 2006 : 102 p. [11] GEOFFROY-PEREZ B, JULLIARD S, GOLDBERG M, IMBERNON E - Cosmop : analyse de la mortalité par secteurs d'activité économique. Bul Epidémiol Hebd ; : [12] MARCHAND JL, IMBERNON E, GOLDBERG M - Analyse de la mortalité générale et par cancer des travailleurs et ex-travailleurs d'électricité de France - Gaz de France. Saint-Maurice : InVS ; 2005 : 84 p. [13] ANDERSEN A, BARLOW L, ENGELAND A, KJAERHEIM K ET AL - Work-related cancer in the Nordic countries. Scand J Work Environ Health ; 25 Suppl 2 : [14] DESCHAMPS F, BAROUH M, DESLEE G, PREVOST A ET AL - Estimates of work-related cancers in workers exposed to carcinogens. Occup Med ; 56 (3) : [15] RUSHTON L, HUTCHINGS S, BROWNT - The burden of cancer at work: estimation as the first step to prevention. Occup Environ Med ; 65 (12) : Comment in: Occup Environ Med ; 65 (12) : [16] BOUVIER G, BLANCHARD O, MOMAS I, SETA N - Environmental and biological monitoring of exposure to organophosphorus pesticides: application to occupationally and nonoccupationally exposed adult populations. J Expo Sci Environ Epidemiol ; 16 (5) : [17] FRITSCHI L, BENKE G, HUGHESAM, KRICKERA ET AL. - Occupational exposure to pesticides and risk of non-hodgkin's lymphoma. Am J Epidemiol ; 162 (9) : [18] RESTREPO M, MUÑOZ N, DAY NE, PARRA JE ET AL - Prevalence of adverse reproductive outcomes in a population occupationally exposed to pesticides in Colombia. Scand J Work Environ Health ; 16 (4) : [19] SAMANIC CM, DE ROOS AJ, STEWART PA, RAJARAMAN P ET AL - Occupational exposure to pesticides and risk of adult brain tumors. Am J Epidemiol ; 167 (8) : [20] BAAN R, STRAIF K, GROSSEY, SECRETAN B ET AL. - Carcinogenicity of some aromatic amines, organic dyes, and related exposures. Lancet Oncol ; 9 (4) : [21] RAUSCHER GH, SHORE D, SANDLER DP - Hair dye use and risk of adult acute leukemia. Am J Epidemiol ; 160 (1) : [22] HILL C, DOYON F - Prévalence des cancers en France. Bull Cancer ; 88 (10) : [23] HOTZ P, LAUWERYS RR - Hematopoietic and lymphatic malignancies in vehicle mechanics. Crit Rev Toxicol ; 27 (5) : [24] DESCATHA A, JENABIAN A, CONSO F, AMEILLE J - Occupational exposures and haematological malignancies: overview on human recent data. Cancer Causes Control ; 16 (8) : [25] NISSE C, HAGUENOER JM, GRANDBASTIEN B, PREUDHOMME C ET AL - Occupational and environmental risk factors of the myelodysplastic syndromes in the North of France. Br J Haematol ; 112 (4) : [26] LARROQUE G, BEUNEU A, LEROYER A, FRIMAT P ET AL. - Dépistage scanographique des cancers naso-sinusiens chez les travailleurs exposés aux poussières de bois. J Radiol ; 85 (9) : [27] BOYLE P, AURENGO A, TUBIANA M, HILL C ET AL. - Les causes du cancer en France. Rapport. Version abrégée. Paris : Académie nationale de médecine, Académie des sciences, Lyon : CIRC ; 2007 : 48 p. [28] DOLL R, PETO R - The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst ; 66 (6) : [29] IMBERNON E - Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels. Saint-Maurice : Institut de Veille Sanitaire, Département santé travail Collection Surveillance ; 2003/04 : 28 p. [30] Réseau «Surveiller les cancers d'origine professionnelle en Seine-Saint-Denis» Réseau SCOP 93 - Occupational cancer in a Paris suburb: first results of a proactive research study in Seine-Saint-Denis. Int J Occup Environ Health ; 11 (3) : [31] MENGEOT MA - Les cancers professionnels, une plaie sociale trop souvent ignorée. Bruxelles : Institut syndical européen pour la recherche, la formation et la santé et sécurité ; 2007 : 60 p. [32] GUIGNON N, SANDRET N - Les expositions aux produits cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques. Études et enquêtes TF 144. Doc Méd Trav ; 104 :

30 dmt TF études et enquêtes 189 Présentation des données 2007 du Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) Cet article décrit les résultats des données recueillies par le Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) au cours de l année 2007 et reprend des extraits du rapport d activité [1] *. Il vient illustrer de façon argumentée le rôle du réseau qui avait été décrit dans un numéro précédent de la revue [2]. En résumé L objectif de cet article est de présenter les données 2007 du réseau RNV3P issues de la «veille programmée», c'est-àdire l analyse des principales pathologies pour lesquelles les experts des Centres de consultation de pathologie professionnelle (CCPP) ont été sollicités et pour lesquelles ils ont retenu, après expertise, au moins une origine professionnelle possible (Problèmes de santé au travail professionnels ou «PST professionnels»). Ces PST professionnels montrent que 55 % des consultants sont des hommes et 45 % des femmes, les femmes étant plus jeunes que les hommes. Les troubles mentaux et du comportement représentent plus d un PST professionnel sur 4 (27 %). Une relation entre d une part les variables démographiques principales (genre et âge) ou le secteur d emploi classés selon la nomenclature NAF-93 et d autre part les pathologies professionnelles a pu être démontrée. Par ailleurs, si les tumeurs sont les maladies les plus fréquentes chez les patients âgés de plus de 60 ans, les maladies de la peau prédominent chez les moins de 30 ans. D un point de vue strictement médico-légal, plus d un tiers des PST professionnels des patients ayant consulté en 2007 justifierait, selon les médecins des CCPP, d une déclaration de Maladie professionnelle indemnisable. S agissant des pathologies ayant justifié un recours aux CCPP en vue d un «conseil pour aptitude», seules 2 pathologies parmi les 5 principales sont communes avec les PST professionnels : les maladies du système ostéo-articulaire (28 %) et les troubles mentaux et du comportement. Le RNV3P collecte des données recueillies par les Centres de consultation de pathologie professionnelle (CCPP) depuis Son fonctionnement et la place qu il occupe dans le champ de la veille sanitaire ont été décrits dans un numéro précédent de la revue [2]. L objet de cette publication est de présenter les données les plus significatives recueillies en 2007 par les 32 CCPP participant au réseau et l accent y est mis sur les données issues de la veille programmée [1], plus particulièrement celles concernant les pathologies retenues d origine professionnelle. Sont également rapportées les données résultant des consultations de salariés envoyés le plus souvent par leur médecin du travail pour conseil pour aptitude (autre mission des CCPP). Des informations complémentaires sont disponibles dans les rapports annuels (années 2006 et 2007 et, tout récemment, *) de l Agence française de sécurité sanitaire de l environnement et du travail (AFSSET) puis, depuis le 1 er juillet, de l Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (ANSES) et téléchargeables sur son site internet : [1, 3]. Protocole et méthode Le RNV3P repose sur le concept de Problème de santé au travail (PST). Un PST est le résultat d un processus (figure 1) qui vise, in fine, à proposer une estimation probabiliste argumentée du lien entre une ou des nuisance(s) liée(s) à l exposition professionnelle et la pathologie diagnostiquée chez un patient (qu il soit ou non salarié) venu consulter un CCPP. Ce lien, validé par un médecin référent du CCPP, se présente sous forme d un niveau d imputabilité (noté de 0 à 3 selon l intensité) de chaque nuisance à la pathologie. Un * NDLR : Cette présentation s appuie sur les données du rappot [1]. Depuis, les données sont parues : Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles. Rapport d activité Maisons-Alfort : ANSES ; 2010 : 156 p. APTEL M. 1, GONON S. 2, LARABI L. 3, BONNETERRE V. 3, DE GAUDEMARIS R. 3, PARIS C. 4, LASFARGUES G. 2 ET LES 32 CCPP 5 1) CHU de Besançon, 2) ANSES, 3) CCPP, CHU de Grenoble, 4) CCPP, CHU de Nancy, 5) Co-auteurs : Amiens (Dr Doutrellot-Philippon C.), Angers (Pr. Penneau- Fontbonne D.), Besançon (Dr Thaon I.), Bobigny- Avicenne (Pr. Guillon F.), Bordeaux (Pr. Brochard P.), Brest (Pr. Dewitte J.D.), Caen (Pr. Letourneux M.), Cherbourg (Dr Marquignon M.F.), Clermont-Ferrand (Pr. Chamoux A.), Créteil (Pr. Pairon J.C.), Dijon (Pr. Smolick H.J.), Garches (Pr. Ameille J.), Grenoble (Pr. de Gaudemaris R.), Le Havre (Dr Gislard A.), Lille (Pr. Frimat P.), Limoges (Pr Druet-Cabanac A.), Lyon (Pr. Bergeret A.), Marseille (Dr Lehucher M.P.), Montpellier (Dr Godard P.), Nancy (Pr. Paris C.), Nantes (Pr. Géraut C.), Paris- Cochin (Pr. Choudat D.), Paris-Hôtel-Dieu (Pr. Léger D.), Paris-Fernand Widal (Dr Garnier R.), Poitiers (Dr Ben-Brik E.), Reims (Pr. Deschamps F.), Rennes (Pr. Verger C.), Rouen (Pr. Caillard J.F.) Saint- Etienne (Dr Orset C.), Strasbourg (Pr. Cantineau A.), Toulouse (Pr. Soulat J.M.), Tours (Pr. Lasfargues G.). 423

31 Fig. 1 : Processus de création d un PST. En italique, figure le cheminement du PST, en gras, la description de la population, en souligné, la description de la pathologie. Origine de la demande PATIENT Âge Sexe Statut actuel Poste de travail actuel MOTIF DE CONSULTATION Type de prise en charge MÉDECIN EXPERT Centre CCPP Pathologies Nuisances Secteur d'activité responsable de la nuisance principale Poste d'activité responsable de la nuisance principale Niveau d'imputabilité Type(s) de liaison Type de démarche médico-légale proposée NATURE DU PROBLÈME PST est donc le croisement de données médicales issues de l examen clinique et de données estimées relatives à l exposition professionnelle des patients afin de poser une hypothèse argumentée d imputabilité [1, 3]. La description des modalités de recueil des données est rapportée dans un article précédent [2]. Le codage des informations est standardisé et s effectue selon les référentiels suivants : les pathologies sont codées selon la Classification internationale des maladies (CIM-10) établie par l Organisation mondiale de la santé (OMS) 1, les nuisances sont codées selon le thésaurus proposé par l Institut national de recherche et de sécurité (INRS) et la Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) 2, le poste de travail responsable de la pathologie principale et, s il est différent, le poste actuel occupé par le patient, sont codés selon la Classification internationale type des professions de 1988 (CITP 88) éta- blie par le Bureau internationale du travail (BIT) 3, le secteur d activité de l entreprise supposée responsable de la pathologie principale, et s il est différent, celui de l entreprise où travaille le patient lors de la consultation et, selon la Nomenclature des activités françaises (NAF-93) 4. Résultats Les données décrites dans cet article portent donc sur l année Cette année-là, PST ont été saisis et enregistrés, en augmentation conséquente et régulière depuis Cette augmentation du nombre de PST enregistrés est consécutive à l augmentation des CCPP participants et surtout à l obligation de saisir tous les PST des consultants, quel que soit le motif de consultation [1] ) En anglais sur le site de l OMS : et en français sur le site de la faculté de médecine de l Université de Rennes : 2) S adresser à la CNAMTS 3) Disponible sur le site de l OIT : 4) Disponible sur le site de l INSEE :

32 Nombre de PST par patient en TABLEAU I Patients/PST Nombre de patients ayant : TOTAL 1 PST 2 PST 3PST 4PST Nombre de patients Patient * nombre de patients ayant X PST = PST * * 2 27 * 3 1 * CONTRÔLE DES DONNÉES Les PST de 2007 enregistrés dans la base de données nationale ont fait l objet d un contrôle préalable de qualité. Les modalités sont décrites en détail dans le rapport annuel 2007 [1]. Les données sont présentées par rapport au PST et non par rapport au patient puisqu un même patient ayant 2 pathologies indépendantes aura 2 PST. On voit toutefois une étroite relation entre ces 2 types de données : on observe qu un patient a un PST et un seul dans 95 % des cas et que seuls 5 % d entre eux ont plusieurs PST (tableau I). La variable âge a été répartie en 5 classes (tableau II). On constate que près de la moitié des PST a plus de 50 ans. PRÉSENTATION GÉNÉRALE DES DONNÉES La description générale des données est présentée au travers de l identité professionnelle du demandeur à l origine de la consultation, du motif de consultation, du genre et l âge du consultant et de son statut professionnel. Identité professionnelle du demandeur La demande de consultation émane le plus souvent d un médecin (tableau III). Plus de la moitié sont des médecins du travail. Les médecins hospitaliers représentent près de 20 % des demandes de consultation, ce qui témoigne d une connaissance par ces derniers du rôle particulier des CCPP dans le cadre du processus de diagnostic étiologique professionnel. Motifs de consultation Les PST se répartissent parmi les 12 motifs de consultation existants sur le bordereau (tableau IV). Cependant, 2 catégories cohérentes peuvent être individualisées : d une part, les PST (54 %) correspondent au motif «diagnostic d une origine professionnelle», 1 er motif de consultation et cœur de métier des CCPP et, d autre part, les PST restants regroupent les Répartition de l âge des PSTdes patients. Classe d âge Total En % Non codé 36 0 < 30 ans [30-40[ [40-50[ [50-60[ ans ou plus TOTAL Typologie des demandeurs de consultation dans les CCPP. Origine de la demande PST notifiés En % (nombre) Médecin du travail Médecin hospitalier Autres Médecin traitant (généraliste) Patient lui-même Médecin spécialiste (ville) Médecin conseil Médecin scolaire TOTAL Motifs de consultation. Motif de consultation PST notifiés En % (nombre) Diagnostic d une origine professionnelle Conseil pour aptitude Interrogatoire professionnel systématique Orientation professionnelle Surveillance post-exposition Expertise ou Avis spécialisé SS Surveillance post-professionnelle Autres Suivi de pathologie professionnelle Duplicata de consultation Suivi de cohorte Reclassement 88 <1 TOTAL autres motifs de consultation, décrivant les autres missions des CCPP. Les données relatives à ces autres motifs n étaient pas disponibles les années précédentes et expliquent l accroissement du nombre de PST enregistrés dans la base. On observe notamment que conseil TABLEAU II TABLEAU III TABLEAU IV 425

33 Fig. 2 : Répartition selon le genre et l âge des PST (en nombre). Hommes < 30 ans [30-40[ Femmes pour aptitude, orientation professionnelle et surveillance post-exposition représentent près des 2/3 des autres motifs de consultations. Genre et âge des consultants [40-50[ [50-60[ 60 ans et plus La répartition des PST selon le genre montre une prédominance masculine des consultants (66 % d hommes contre 34 % de femmes). La moyenne d âge des consultants est de 48 ans (écart-type 15). La moyenne d âge des hommes est de 50 ans (écart-type 15) et celle des femmes 44 ans (écart-type 13). Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans toutes les tranches d âges mais cet écart est plus important dans les tranches d âge les plus élevées. Ce phénomène est particulièrement net dans la tranche des plus de 60 ans (figure 2). Statut professionnel des consultants Chez les PST enregistrés, un grand nombre de statuts d emploi est représenté (tableau V). On observe que le pourcentage de retraités chez les hommes est plus élevé que chez les femmes. Pour ces dernières, le pourcentage de CDI et d actifs de la Fonction publique est plus élevé que chez les hommes. Répartition du recours aux experts des CCPP par type de pathologie Les pathologies sont présentées par chapitre de la CIM-10 afin de réaliser un regroupement par appareil concerné, voire par nature (pathologies malignes appelées «tumeurs»). Ainsi 6 chapitres de la CIM-10 représentent 77 % du total des chapitres de pathologies diagnostiquées dans le RNV3P (tableau VI). PST PROFESSIONNELS Parmi les PST recensés de consultants venant pour le motif de diagnostic de pathologie professionnelle, les médecins des CCPP considèrent, après examen médical approfondi, que (71 %) ont effectivement une pathologie professionnelle possible, c'est-à-dire une pathologie dont l imputabilité est supérieure ou égale à 1, (et donc patients (29 %) TABLEAU V Répartition des PST selon le statut professionnel (CDI : Contrat à durée indéterminée ; CDD : Contrat à durée déterminée). Hommes Femmes Total Statut professionnel n % n % n % 426 Actif en CDI ou situation assimilée Retraité Actif en Fonction publique Chômeur Autres Scolaire Actif en CDD ou situation assimilée Apprenti, centre de formation Artisan TOTAL

34 Répartition des chapitres de pathologies selon la CIM-10. Chapitres CIM-10 Nombre de PST En % Tumeurs Maladies de l'appareil respiratoire Troubles mentaux et du comportement Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs Maladies du système nerveux Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoïde Maladies de l'œil et de ses annexes Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Maladies de l'appareil circulatoire Causes externes de morbidité et de mortalité Autres chapitres de pathologies TABLEAU VI TOTAL ont une imputabilité égale à zéro). Ces proportions sont comparables à celles des années antérieures [3]. Ces PST vont constituer les PST professionnels. Ils représentent 38 % du total des PST enregistrés dans la base nationale en 2007 et vont être décrits sur le même mode que précédemment. compte que les PST professionnels (tableau VII), assortie d une diminution de la part des médecins hospitaliers. Cette différence de situation selon le type de PST conforte la place particulière qu occupent les médecins du travail comme première sentinelle dans la surveillance des pathologies professionnelles. Identité professionnelle du demandeur La typologie des origines des demandes des PST professionnels est différente de celle de l ensemble des PST. En effet, la part des médecins du travail augmente significativement dès lors que l on ne prend en Genre et âge des consultants Les hommes représentent 55 % et les femmes 45 % de l effectif des PST professionnels. C est une nouvelle spécificité par rapport à la base complète où les hommes représentent 2/3 des PST. Origine des demandes de consultation de PST professionnels dans les CCPP, la colonne de droite en gras rappelle les données de la base complète. TABLEAU VII Origine de la demande Nombre de PST En % Base complète en % Médecin du travail Médecin hospitalier Médecin traitant (généraliste) Médecin spécialiste (ville) Autres Patient lui-même Médecin conseil Médecin scolaire TOTAL (n=14 307) 427

35 Fig. 3 : Répartition, en %, selon l âge et le genre des PST professionnels. 100 % 80 % 60 % 58 % 54 % 50 % 41 % 16 % 84 % En termes d âge des consultants, la moyenne d âge des PST professionnels des hommes est de 48 ans (écart-type 14) et celle des femmes est de 42 ans (écart-type 12). L examen détaillé de la répartition des âges selon le genre (figure 3) montre que les hommes sont très nombreux dans les catégories d âge supérieures à 50 ans. Ainsi, les hommes représentent 84 % des plus de 60 ans. TABLEAU VIII TABLEAU IX % 20 % 0 % 42 % 46 % < 30 ans [30-40[ 50 % [40-50[ 59 % [50-60[ 60 ans et plus Répartition en nombre et en % selon le genre des PST professionnels. Statut professionnel des consultants L examen des types d emploi des PST professionnels (tableau VIII) indique que, contrairement à la base complète (tableau V), le nombre de salariés titulaires d un CDI est comparable entre les hommes et les femmes. Hommes Femmes TOTAL Statut professionnel n % n % n % Actif en CDI ou situation assimilée Actif en Fonction publique Retraité Actif en CDD ou situation assimilée Apprenti, centre de formation Chômeur Autres Artisan Scolaire TOTAL Répartition en nombre et en % selon le genre des pathologies des PST professionnels. Pathologies Nombre de PST professionnels notifiés Hommes Femmes TOTAL Chapitres CIM-10 n (%) n (%) n % Troubles mentaux et du comportement 411 (14) (43) Maladies de l appareil respiratoire 742 (25) 306 (13) Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané 388 (13) 452 (18) Maladies du système ostéo-articulaire, des 387 (13) 332 (14) muscles et du tissu conjonctif Tumeurs 392 (13) 44 (2) Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoïde 284 (10) 6 (0) Maladies du système nerveux (4) Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs Causes externes de morbidité et de mortalité Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé Maladies de l'appareil circulatoire Autres pathologies TOTAL

36 Présentation des pathologies des PST professionnels Classées par chapitre de la CIM-10, les pathologies des PST professionnels sont examinées par ordre de fréquence décroissant. Chez l ensemble des patients, les troubles mentaux, les maladies de l appareil respiratoire suivies de celles de la peau et enfin des maladies du système ostéo-articulaire sont les chapitres de pathologies les plus fréquentes (tableau IX). Répartition selon le genre En tenant compte du genre, les mêmes chapitres de pathologies les plus fréquentes sont retrouvés mais dans un ordre différent. Chez les hommes, les maladies respiratoires sont les plus fréquentes, suivies des troubles mentaux et du comportement, puis viennent à égalité, des maladies de la peau, les maladies du système ostéoarticulaire et les tumeurss (13 %). Chez les femmes, les troubles mentaux et du comportement arrivent largement en tête (43 %) suivies des maladies de la peau, des maladies du système ostéo-articulaire et des maladies de l appareil respiratoire. Les tumeurs représentent 2 % des pathologies diagnostiquées chez les femmes. Pour les 5 chapitres de pathologies les plus fréquentes, un effet genre est observé pour certaines maladies. Ainsi, pour les hommes, les tumeurs les concernent presque exclusivement et les pathologies respiratoires en grande majorité (figure 4). Le recours aux CCPP pour troubles mentaux et du comportement est enregistré très majoritairement chez les femmes. Enfin, pour les maladies de la peau et les maladies du système ostéo-articulaire, la parité est observée. Répartition selon l âge Des liens particuliers entre l âge et les chapitres de pathologies sont observés (tableau X) : les troubles mentaux et du comportement concernent de façon comparable 3 classes d âge : 30-40, et 50-60, Fig. 4 : Répartition selon le genre des 5 chapitres de pathologies les plus fréquents. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 72 % 28 % Troubles mentaux du comportement 29 % 71 % Maladies de l'appareil respiratoire 54 % 46 % Maladies de la peau et du tissu cellulaire souscutané les tumeurs augmentent avec l âge et concernent surtout les plus de 60 ans, à l inverse, les pathologies cutanées sont plus fréquentes chez les moins de 30 ans, enfin, on observe une relation entre l âge des consultants et les pathologies ostéo-articulaires avec un mode dominant dans la tranche d âge ans. Ces informations sont utiles, elles permettent de mieux cerner l incidence des nuisances sur l âge d apparition des pathologies, voire sur l employabilité des patients. Répartition selon l âge et le genre Les chapitres de pathologies dépendent des deux variables âge et genre. Pour exemple, les pathologies non malignes de l appareil respiratoire concernent plus les hommes que les femmes et chez les hommes, elles 46 % 54 % Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif 10 % 90 % Tumeurs Répartition selon l âge en % des chapitres de pathologies des PST professionnels (en %). TABLEAU X Classes d âge Chapitres CIM-10 < 30 ans [30-40[ [40-50[ [50-60[ > 60 ans TOTAL Troubles mentaux et du comportement Maladies de l appareil respiratoire Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Tumeurs Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoïde Maladies du système nerveux

37 augmentent avec l âge. En revanche, l incidence du vieillissement est faible chez les femmes (figure 5). Cette interprétation doit cependant être corrigée par l influence d autres facteurs que sont notamment les secteurs professionnels et les métiers et l utilisation d une analyse multivariée est nécessaire pour obtenir une vision plus globale. En revanche, pour les pathologies ostéo-articulaires, la différence de répartition entre les genres est faible mais l incidence de l âge est forte pour les deux genres (figure 6). Relation entre pathologies et secteurs d activité des PST professionnels Le tableau XI montrant la répartition des pathologies diagnostiquées par secteur d activité (NAF-93) ne Fig. 5 : Nombre de PST notifiés par genre et tranche d âge pour le chapitre pathologies de l appareil respiratoire. Fig. 6 : Nombre de PST notifiés par genre et tranche d âge pour le chapitre pathologies ostéoarticulaires Hommes Femmes Hommes Femmes < 30 ans [30-40[ [40-50[ [50-60[ 60 ans et plus 0 < 30 ans [30-40[ [40-50[ [50-60[ 60 ans et plus TABLEAU XI Répartition par secteur (code NAF-93) en % des pathologies les plus fréquentes (CIM-10 1 digit). Chapitres CIM Secteurs d activité Troubles Maladies de Maladies Maladies Tumeurs mentaux l'appareil de la peau du système et du respiratoire et du tissu ostéo-articulaire, comportement cellulaire des muscles sous-cutané et du tissu conjonctif Tous secteurs confondus Industries manufacturières Santé et action sociale Commerces, réparation automobile et d'articles Construction Administrations publiques Immobilier, location et services aux entreprises Autres services collectifs et sociaux personnels Transport et communication Éducation Hôtels et restaurants Activités financières Agriculture, pêche, sylviculture Le tableau est incomplet : en gras, les données supérieures aux données tous secteurs confondus.

38 présente qu une partie des données croisées pour une lecture plus aisée. Ainsi seuls douze secteurs d activité et les chapitres de pathologies les plus fréquentes sont rapportés (5 sur les 18 recensés, représentant 82 % de l ensemble des chapitres de pathologies). Par ailleurs, l expression des résultats en pourcentages, utilisée pour des raisons de lisibilité, masque la disparité des effectifs de PST pour chaque catégorie, notamment celle des secteurs d activité professionnelle. Dans la base nationale RNV3P, la répartition des pathologies est spécifique au secteur d activité. Par exemple, dans les industries manufacturières, la fréquence de tumeurs et de pathologies respiratoires est supérieure à la moyenne (c est-à-dire tous secteurs confondus). Cette répartition est similaire dans le secteur de la construction, à laquelle viennent s ajouter des risques ostéo-articulaires élevés. Le secteur de la santé est concerné par les troubles du comportement, les maladies de la peau et les pathologies ostéo-articulaires. L utilité de ces informations est capitale pour la prévention des risques professionnels car elles permettent de prioriser les actions en fonction du secteur. Ce constat est à croiser avec la relation entre le genre et les pathologies. Les figures 7 et 8 précisent la relation entre les secteurs professionnels et les pathologies (code CIM-10 1 digit) selon le genre. Elles montrent l intrication étroite de ces variables. Dès lors que l on examine les secteurs d activité en fonction du genre, on constate que les hommes et les femmes ne travaillent pas dans les mêmes secteurs d activité. Par exemple, le secteur de la construction concerne les hommes alors que celui de la santé concerne les femmes. À côté de cela, on observe des invariants. Ainsi, les affections ostéo-articulaires et les troubles mentaux et du comportement sont retrouvés dans de nombreux secteurs, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Enfin, même si numériquement les hommes sont moins concernés par les troubles mentaux et du comportement, ce type de pathologie n est pas rare chez eux, en particulier dans les secteurs d activité de l immobilier, de la location et du service aux entreprises où 35 % des affections relèvent de ce chapitre de la CIM-10. Fig. 7 : Répartition chez les hommes par secteur d activité (code NAF 93) des pathologies. Les secteurs sont classés par ordre d effectif décroissant des PST professionnels. Industries manufacturières Construction Commerces, réparation automobile et d'articles domestiques Administrations publiques Immobilier, location et services aux entreprises Transport et communication Tout secteur 32 % 8 % 16 % 13% 8 % 23 % 27 % 4 % 13 % 12% 18 % 27 % 20 % 22 % 11 % 18 % 13 % 16 % 17 % 15 % 10 % 8 % 23 % 27 % 13 % 35 % 5 % 13 % 13 % 20 % 20 % 24 % 12 % 5 % 21 % 18 % 25 % 14 % 13 % 13 % 13 % 22 % Maladies de l'appareil respiratoire Troubles mentaux et du comportement Tumeurs Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Autres familles de pathologies 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 431

39 Fig. 8 : Répartition chez les femmes par secteur d activité (code NAF-93) des pathologies. Les secteurs sont classés par ordre d effectif décroissant des PST professionnels. Santé et action sociale Industries manufacturières Autres services collectifs et sociaux personnels Commerces, réparation automobile et d'articles domestiques Administrations publiques Tout secteur d'activité 32 % 28 % 14 % 13 % 4 % 9 % 34 % 16 % 12 % 20 % 4 % 14 % 23 % 35 % 7 % 23 % 3% 9 % 66 % 8 % 14 % 6 % 3% 3% 41 % 10 % 23 % 9 % 9 % 9 % 43 % 18 % 13 % 13 % 4 % 8 % Troubles mentaux et du comportement Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Maladies de l'appareil respiratoire Maladies du système nerveux Autres familles de pathologies 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Relation entre pathologies et postes de travail pour les PST professionnels quées alors que les expositions antérieures ne le sont que dans 13 % (2 % n étant pas indiquées). 432 Les postes de travail à l origine de la pathologie selon le thésaurus CITP-88 sont présentés dans les tableaux XII et XIII par ordre de fréquence décroissant. Chez les hommes, les postes de travail du BTP et des industries manufacturières sont les plus fréquents alors que chez les femmes ce sont ceux des services qui le sont. Les données de ces 2 tableaux confirment l étroite relation entre le genre et le poste de travail, au moins pour les PST professionnels. Imputabilité et secteurs d activité responsables des pathologies L imputabilité représente la force de la relation entre la nuisance et la maladie (l imputabilité étant d autant plus solide que le chiffre est grand). Par définition, tous les PST professionnels ont une imputabilité égale ou supérieure à 1. Vingt-cinq pour cent des PST professionnels ont une imputabilité de 1, 34 % une imputabilité de 2 et 41 % une imputabilité de 3. Dans 85 % des PST professionnels, les expositions d une ou des entreprises actuelles du salarié sont considérées comme à l origine des pathologies diagnosti- Analyse factorielle de correspondances multiples pour les PST professionnels Le grand nombre de variables à considérer ainsi que les interactions entre celles-ci, notamment entre le genre et le secteur d activité, a conduit à utiliser des méthodes plus globales que les tris croisés pour représenter les relations entre les principales variables agissantes (âge, genre, secteur d activité, nuisance) et les variables illustratives (pathologie et imputabilité). Une analyse factorielle de correspondances multiples (AFCM) a été réalisée afin de mieux apprécier ces relations. Les modalités des variables agissantes sont les suivantes : genre : homme, femme, âge, 5 modalités : < 30 ans, [30, 40 ans[, [40, 50 ans[, [50, 60 ans[, 60 ans ou plus, secteur, 10 modalités : pour cette variable, on ne considère que les secteurs dont l effectif de chaque modalité est supérieur à 100. Dix secteurs remplissent cette condition (tableau XIV),

40 Postes de travail les plus fréquemment cités chez les hommes. TABLEAU XII Poste de travail n % Tôliers-chaudronniers Maçons Mécaniciens et ajusteurs de véhicules à moteurs Boulangers, pâtissiers et confiseurs 84 3 Soudeurs et oxycoupeurs 80 3 Plombiers et tuyauteurs 79 3 Charpentiers en bois et menuisiers du bâtiment 72 2 Manutentionnaires 64 2 Ébénistes, menuisiers et assimilés 61 2 Électriciens du bâtiment et assimilés 61 2 Mécaniciens et ajusteurs de machines agricoles et industrielles 60 2 Peintres en bâtiment et poseurs de papiers peints 60 2 Ouvriers du bâtiment (gros œuvre) et assimilés non classés ailleurs 56 2 Aides et nettoyeurs dans les bureaux les hôtels et autres établissements 52 2 Cuisiniers 47 2 Techniciens en construction mécanique 47 2 Laqueurs, vernisseurs et assimilés 46 2 Postes de travail les plus fréquemment cités chez les femmes. TABLEAU XIII Poste de travail n % Coiffeurs spécialistes des soins de beauté et assimilés Secrétaires Aides et nettoyeurs dans les bureaux, les hôtels et autres établissements Aides de ménage et nettoyeurs domestiques Aides-soignants en institution Vendeurs et démonstrateurs en magasin Personnel infirmier (niveau intermédiaire) Secrétaires d'administration et professions intermédiaires assimilées 52 2 de la gestion administrative Agents commerciaux et agents commerciaux technicienss 47 2 Cadres infirmiers et sages-femmes 40 2 nuisances, 5 modalités : seules les nuisances dont l effectif est supérieur à 100 sont retenues. Cinq nuisances (thésaurus INRS) remplissent cette condition : substances industrielles (n = 1 553), nuisances physiques (n = 1 428), nuisances psychosociales (n = 605), composés organiques (n = 223), composés inorganiques (n = 192). Les modalités des variables illustratives sont les suivantes : chapitres de pathologies (CIM-10, 1 digit), composés des 5 chapitres de pathologies les plus recensées, niveau d imputabilité : 3 modalités allant de 1 à 3. Modalités et effectif de la variable secteur d activité. Secteur d activité n>100 Industries manufacturières Santé et action sociale 570 Commerces, réparation automobile 492 et d'articles domestiques Construction 397 Immobilier, location et services 338 aux entreprises Administrations publiques 330 Autres services collectifs et sociaux 308 personnels Transport et communication 199 Hôtels et restaurants 133 Éducation 125 TOTAL TABLEAU XIV 433

41 Fig. 9 : Analyse factorielle de correspondances multiples (AFCM) sur les données de PST professionnels. 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0-0,2-0,4 Axe 1 Administrations publiques Nuisances physiques Éducation Immobilier, location et services aux entreprises TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT Nuisances psychosociales Femmes Santé et action sociale [40-50[ [30-40[ Transport et communication MALADIES DU SYSTÈME OSTÉO-ARTICULAIRE DES MUSCLES ET DU TISSU CONJONCTIF Commerces, réparation automobile et d'articles domestiques Imput-2 [50-60[ Imput-3 Imput-1 Composés organiques Hommes Industries manufacturières MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE Substances industrielles Construction TUMEURS 60 ans et plus -0,6-0,8-1,0 MALADIES DE LA PEAU ET DU TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ Composés inorganiques Hôtels et restaurants -1,2-1,4 Variables agissantes Variables illustratives -1,6-1,8 < 30 ans -2,0 Autres services collectifs et sociaux personnels Axe 2-2,2-1,4-1,2-1,0-0,8-0,6-0,4-0,2-0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 434 La figure 9 présente le résultat de l AFCM pour les PST professionnels. Les 2 premiers axes expliquent 82 % de la variabilité totale. Bien qu il soit difficile de définir sans ambiguïté ces 2 axes, on peut considérer que l axe 1 (axe des abscisses) est plutôt un axe qui traduit le genre et les plus de 60 ans. Le fait que le genre se définisse par 2 modalités qui nécessairement s opposent dans l AFCM explique déjà que la variable genre discrimine les données. Son association avec la modalité plus de 60 ans du côté du pôle homme qui s op- pose au pôle femme permet de mieux cerner le sens de cet axe. Mais cette interprétation doit être regardée avec prudence. En revanche, l axe 2 (axe des ordonnées) est lié à l âge incluant les 4 autres modalités des moins de 30 ans au moins de 60 ans selon un ordonnancement logique. C est donc plutôt un axe des âges de la vie active. Par ailleurs, plus les variables sont proches du centre de gravité (intersection des 2 axes), plus le poids de ces variables est faible et réciproquement. L imputabilité est

42 donc une variable qui n est pas discriminante tant ses modalités sont proches du centre. Cette situation témoigne que les variables agissantes n influencent pas l imputabilité, quelle que soient ses modalités (1, 2 ou 3). Les variables agissantes sur lesquelles sont plaquées les variables illustratives relatives aux chapitres de pathologies sont commentées selon des regroupements de données. Deux groupes sont facilement identifiables. Le premier, situé dans la partie inférieure de l axe 2, se compose des variables agissantes, moins de 30 ans, composés inorganiques et secteurs hôtel et restaurant et autres services collectifs. Elles sont très proches de la variable illustrative maladies de la peau. Le second groupe se compose des variables agissantes 60 ans ou plus, homme, construction, industries manufacturières. Elles sont très proches des variables illustratives maladies de l appareil respiratoire et tumeurs. Un 3 e groupe est aussi identifiable dans le cadran supérieur gauche. Ce cadran regroupe 3 des 5 modalités d âge, les nuisances physiques et les nuisances psychosociales. Il est plutôt proche de la modalité de genre femme. Les variables illustratives troubles mentaux et maladie du système ostéo-articulaire y sont associées. Une droite orthogonale à la droite passant par les modalités homme femme et croisant l intersection des axes 1 et 2, permet de scinder ce 3 e groupe en 2 pôles. Un pôle nuisances psychosociales, immobilier, commerces, ans à polarité genre femme proche de la pathologie troubles mentaux et un pôle ans, administrations publiques, transport et communication, nuisances physiques à polarité plutôt genre homme proche des pathologies ostéo-articulaires. Il n en demeure pas moins que ces 2 types de pathologies et leurs variables agissantes sont très proches l une de l autre et concernent tous les âges de la vie active, hormis les moins de 30 ans et les plus de 60 ans. Leurs liaisons étroites avec les nuisances psychosociales et physiques sont évidemment liées aux facteurs de risque de ces affections. Par ailleurs, l AFCM confirme, dans une certaine mesure, la proximité du genre et des métiers. Ce constat est évident pour les tumeurs et les dermatoses et moins flagrant pour les autres pathologies. Ainsi, si on examine la figure 9 du point de vue du genre, on observe que la modalité genre homme concerne les retraités pour les cancers et dans une moindre mesure les maladies ostéo-articulaires. Les maladies liées à la modalité genre femme sont plutôt les troubles mentaux. Si on examine la figure 9 du point de vue des pathologies, on observe que les maladies de l appareil respiratoire sont très liées aux tumeurs (cancers broncho-pulmonaires) mais également une certaine proximité avec les maladies de la peau. Cette situation pourrait s expliquer par les pathologies allergiques qui concernent ces 2 organes. Il se confirme que les relations entre le genre et le métier sont étroites, ce qui justifie de ne privilégier aucun de ces 2 facteurs de risque dans la genèse des pathologies professionnelles. Démarches médico-légales (réparation) Pour les PST professionnels recensés en 2007, les avis des médecins référents des CCPP sont les suivants : 35 % des PST professionnels remplissent les conditions réglementaires de réparation (maladie professionnelle indemnisable [MPI] alinéas 2, 3, 4) dont 3 % au titre des alinéas 3 et 4 (après avis du Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles), 59 % des PST sont considérés comme non indemnisables aux termes de la réglementation car hors tableaux de MPI et faisant l objet d une IPP inférieure à 25 % ou insuffisamment documentés, 1 % sont des affections professionnelles non indemnisables qui feraient l objet d une déclaration de maladie à caractère professionnel, 1 % sont des affections professionnelles non indemnisables car elles concernent des non salariés (artisans etc.), 4 % ne sont pas renseignés. En conséquence, plus d un tiers des PST professionnels de patients ayant consulté en 2007 justifierait, selon les médecins des CCPP, d un certificat de MPI. Dans les années antérieures ( ), 44 % des PST pouvaient faire l objet d une déclaration de MPI. PST DES CONSULTANTS VENANT POUR UN AUTRE MOTIF QUE CELUI DE DIAGNOSTIC DE PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE : CAS DU MOTIF CONSEIL POUR APTITUDE Onze autres motifs de consultation que celui de diagnostic de pathologie professionnelle sont recensés dans le bordereau. Ils correspondent à PST (46 % du total). Parmi ces 11 motifs de consultation, deux, conseil pour aptitude et interrogatoire professionnel, représentent PST, soit 53 % du total et les 9 autres 47 %. Seuls les PST des patients consultants avec le motif conseil pour aptitude sont maintenant analysés. Ce motif représente les consultants adressés à des fins d évaluation de leur aptitude à tenir un poste de travail. En 2007, PST (soit 14 % du total des PST) sont adressés au CCPP pour ce motif, ils concernent 39 % de femmes et 61 % d hommes. La moyenne d âge des femmes est de 43 ans (écart-type 11) contre 39 ans pour les hommes (écart-type 13) et moins de 2 % de salariés ont de plus de 60 ans (figure 10) dans ce groupe. 435

43 400 Hommes Femmes Description des PST ayant comme motif conseil pour aptitude < 30 ans [30-40[ [40-50[ [50-60[ 60 ans et plus Fig. 10 : Répartition selon l âge et le genre des PST dont le motif est conseil pour aptitude. Chez les hommes, aucune classe d âge ne domine alors que, chez les femmes, on observe une tendance à l augmentation du nombre de PST avec l âge. En termes de statut professionnel, près de 80 % des PST représentent des salariés en CDI ou des agents de la Fonction publique, sans différence nette entre les genres. Les chômeurs constituent 4 % du total des PST liés au motif conseil pour aptitude. Répartition des 10 pathologies les plus fréquentes selon le genre (tableau XV) Les chapitres des maladies du système ostéo-articulaire et des troubles mentaux et du comportement représentent à eux seuls près de la moitié (43 %) des pathologies. Le classement des pathologies est différent de celui des PST professionnels. En effet, les chapitres tumeurs et pathologies respiratoires ne sont pas retrouvés dans les 5 chapitres de pathologies les plus fréquents mais on y trouve les maladies du système nerveux et de l œil. Pour ce dernier chapitre de pathologies, la différence de fréquence entre les hommes et les femmes est très importante. Répartition des pathologies selon l âge L influence de l âge sur les 10 pathologies les plus fréquentes dépend du chapitre de pathologies (tableau XVI). Les maladies du système ostéo-articulaire, les pathologies de l'appareil circulatoire et les troubles mentaux et du comportement augmentent avec l âge avec un plateau après 40 ans. Les pathologies du système nerveux sont peu liées à l âge alors que celles de l œil et de ses annexes concernent principalement les moins de 30 ans. Enfin, les maladies de l'appareil respiratoire sont inversement liées à l âge : plus on vieillit, moins elles sont recensées. TABLEAU XV Répartition selon le genre des 10 pathologies les plus fréquentes des PST conseil pour aptitude (données brutes et en %). Hommes Femmes Total Hommes Femmes TOTAL Chapitres CIM-10 Données Données Données brutes brutes brutes % % % 436 Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux et du comportement Maladies du système nerveux Maladies de l'œil et de ses annexes Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé Maladies de l'appareil circulatoire Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Maladies de l'appareil respiratoire Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs Tumeurs Etc. TOTAL Le tableau est incomplet.

44 Répartition selon l âge des 10 chapitres de pathologies les plus fréquentes des PST conseil pour aptitude (toutes les données sont en %). TABLEAU XVI Classes d âge Chapitres CIM-10 < 30 ans [30-40[ [40-50[ [50-60[ > 60 ans TOTAL Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux et du comportement Maladies du système nerveux Maladies de l'œil et de ses annexes Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé Maladies de l'appareil circulatoire Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Maladies de l'appareil respiratoire Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs Tumeurs Le tableau est incomplet car seuls les 10 chapitres des pathologies les plus fréquentes sont présentés. Répartition par fréquence de pathologies L examen des données sanitaires, non plus par chapitre de pathologie (CIM-10, 1 digit), mais par ordre décroissant de fréquence des pathologies (CIM-10, 3 digits), montre que les dorsalgies ou pa- thologies de la colonne vertébrale sont les pathologies les plus fréquentes et ce, aussi bien pour les hommes que les femmes (tableau XVII). L intitulé de la classification CIM-10 3 digits dorsalgies ou pathologies de la colonne vertébrale recouvre en fait le plus Répartition selon le genre des 10 pathologies (CIM-10 3 digits) les plus fréquentes des PST conseil pour aptitude (données en %). TABLEAU XVII HOMMES FEMMES Données % brutes MALADIES DU SYSTÈME OSTÉO-ARTICULAIRE Dorsalgies ou patho. de la colonne vertébrale (M54) MALADIES DE L'ŒIL ET DE SES ANNEXES Troubles de la vision (H53) MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX Épilepsie (G40) FACTEURS INFLUANT SUR L'ÉTAT DE SANTÉ ET MOTIFS DE RECOURS AUX SERVICES DE SANTÉ Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies (Z03) 62 5 TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation (F43) 39 3 Épisodes dépressifs (F32) 34 3 MALADIES DU SYSTÈME OSTÉO-ARTICULAIRE Dorsalgies ou patho. de la colonne vertébrale (M54) Lésions de l'épaule (M75) 28 4 TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation (F43) 63 8 Épisodes dépressifs (F32) 53 7 Autres troubles anxieux (F41) 44 6 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX Épilepsie (G40)

45 souvent lombalgies et lombosciatiques. Viennent ensuite chez les hommes les troubles de la vision et l épilepsie et chez les femmes les lésions de l épaule, puis les réactions à un facteur de stress sévère et troubles de l'adaptation. Répartition selon les secteurs d activité et selon le genre Les secteurs d activité (NAF-93) responsables de la nuisance et présentés selon le genre sont montrés dans les tableaux XVIII et XIX. Pour ce motif de TABLEAU XVIII Répartition chez les hommes des secteurs d activité (données brutes et en %) concernés par le motif conseil en aptitude. Nombre % Secteur de PST PST notifiés notifiés Industries manufacturières Transport et communication Construction Commerces, réparation automobile et d'articles domestiques Immobilier, location et services aux entreprises 96 8 Santé et action sociale 71 6 Administrations publiques 67 5 Éducation 55 4 Autres services collectifs et sociaux personnels 48 4 Services domestiques 40 3 Hôtels et restaurants 31 2 Agriculture, pêche, sylviculture 22 2 Production et distribution de gaz, d'eau et d'électricité 19 2 Activités financières 13 1 Industries extractives 8 1 Pêche, aquaculture 1 0 Divers Total TABLEAU XIX 438 Répartition chez les femmes des secteurs d activité (données brutes et en %) concernés par le motif conseil en aptitude. Nombre % Secteur de PST PST notifiés notifiés Santé et action sociale Commerces, réparation automobile et d'articles domestiques Immobilier, location et services aux entreprises Industries manufacturières 70 9 Administrations publiques 55 7 Autres services collectifs et sociaux personnels 49 6 Transport et communication 45 6 Hôtels et restaurants 35 4 Éducation 28 4 Services domestiques 25 3 Activités financières 21 3 Agriculture, pêche, sylviculture 9 1 Construction 7 1 Production et distribution de gaz, d'eau et d'électricité 4 1 Industries extractives 0 0 Pêche, aquaculture 0 0 Divers 71 9 Total

46 consultation, les secteurs d activité apparaissent aussi très liés au genre. En résumé, le profil des PST conseil pour aptitude est différent de celui des PST professionnels : D abord sur la variable âge avec des salariés plus jeunes que ceux des PST professionnels et très peu de retraités. Ensuite sur le type de pathologie : on observe dans ce groupe d abord des maladies ostéo-articulaires et, en particulier des lombalgies, ainsi que des lésions de l épaule chez les femmes. Les troubles de la vision sont très fréquents chez les hommes et les épilepsies aussi bien chez les hommes que chez les femmes. On note aussi une relation entre l âge des consultants et la fréquence de certaines pathologies essentiellement celles ayant une composante dégénérative (pathologies cardio-vasculaires, maladies ostéo-articulaires) mais aussi les troubles mentaux et du comportement. En revanche, les secteurs d activités sont comparables à ceux recensés dans les PST professionnels. Le motif de consultation modifie donc substantiellement les informations recueillies et autorise l hypothèse d une spécificité des motifs de consultation sur les variables dépendantes. Discussion Après la mise en perspective des objectifs et de la place du RNV3P dans le cadre de la veille sanitaire en santé au travail [2], la présentation des données recueillies par le réseau en 2007 apporte une illustration du rôle du réseau, structurée selon 2 modalités d analyses relatives aux : PST professionnels, PST relatifs au motif de consultation «conseil pour aptitude». PST PROFESSIONNELS L AFCM présente une image précise des PST professionnels. Elle montre que l âge puis le genre, mais dans une moindre mesure car le métier est très lié à cette variable, déterminent une typologie très forte des PST professionnels. Ainsi, les hommes de plus de 60 ans présentent des tumeurs mais aussi des pathologies respiratoires, alors que les consultants de moins de 30 ans présentent des pathologies de type dermatose en lien avec des composés organiques. Ce dernier groupe est mal différencié par le genre. Enfin, les PST des consultants entre 30 et 60 ans présentent des pathologies de type troubles musculosquelettiques et/ou des troubles mentaux et du comportement. Ces 2 chapitres de pathologies sont prédominants dans 3 des 5 tranches d âge des PST professionnels. Ils concernent aussi 6 des 10 secteurs retenus dans l analyse. L AFCM permet donc une typologie synthétique des PST professionnels de la base du RNV3P. L analyse détaillée des PST professionnels de 2007 complète quantitativement les conclusions de l AFCM. Elle montre que 55 % des cas sont des hommes et 45 % des femmes et que les femmes sont plus jeunes que les hommes (eux-mêmes sur représentés dans la classe des plus de 60 ans). Classés par chapitre de la CIM-10 (1 digit), les troubles mentaux et du comportement sont les pathologies les plus fréquentes et représentent plus d un PST professionnel sur 4 (27 %). Ils sont suivis par les maladies de l appareil respiratoire (19 %) puis par les maladies de la peau (15 %). Viennent ensuite, les maladies du système ostéo-articulaire (13 %) et les tumeurs (8 %). Ces 5 chapitres de pathologies représentent 82 % du total des pathologies observées dans le RNV3P. Les pathologies professionnelles notifiées dans la base ne concernent donc que peu de chapitres de la CIM-10. Il existe, comme le montre l AFCM, une relation entre d une part le genre, l âge ou le secteur d activité classés selon la nomenclature NAF-93 et, d autre part, les pathologies professionnelles. S agissant du genre, si la spécificité est marquée pour les tumeurs chez les hommes de plus de 60 ans, elle l est moins pour les autres chapitres de pathologies. La parité est observée pour les maladies de la peau et de l appareil ostéo-articulaire alors que l on note une prédominance féminine (72 %) pour les troubles mentaux et du comportement. Cependant, le lien entre le genre et les pathologies est complexe et s explique très probablement déjà par la différenciation sexuée des emplois. En effet, on observe que les 17 postes de travail les plus fréquents occupés par les hommes représentent 43 % du total de ces postes. Pour les femmes, les 10 postes les plus fréquents correspondent à 46 % du total de leurs postes de travail. Or, aucun des 17 postes les plus occupés par les hommes n est retrouvé dans les 10 postes les plus occupés par les femmes. Ce constat appelle aussi une remarque méthodologique. La classification par secteur d activité ne suffit pas à témoigner de la relation étroite entre le genre et l emploi occupé car, pour certains d entre eux tel que l administration publique, on ne peut la mettre en évidence. Il faut alors utiliser le thésaurus CITP-88 des postes de travail, c'est-à-dire un niveau d analyse plus fin pour observer l étroite relation entre le genre et l emploi occupé. De plus, on recense un nombre de postes de travail plus grand chez les hommes que chez les femmes pour représenter un même pourcentage de chaque population. Enfin, les hommes restent surtout employés dans le secteur industriel et les femmes dans le secteur tertiaire. 439

47 440 Parallèlement, en examinant du point de vue du secteur les chapitres de pathologies, on observe que ce sont les secteurs des services qui sont le plus concernés par les troubles mentaux et du comportement alors que les secteurs industriels le sont peu. Il convient toutefois de rappeler que, dans les secteurs des services, le nombre de femmes est plus important que celui des hommes. Des études spécifiques sont donc nécessaires pour établir ce qui revient à l une ou au l autre des variables secteur et genre. À l inverse, les tumeurs et les maladies respiratoires sont propres aux secteurs industriels et/ou au genre masculin. En ce qui concerne l âge, les maladies de la peau prédominent chez les moins de 30 ans (41 %) alors que les tumeurs sont les maladies les plus fréquentes chez les plus de 60 ans (49 %). Ces deux exemples sont très cohérents avec la physiopathologie de ces affections. En effet, on sait que la plupart des pathologies cutanées ont des constantes de temps courtes (mécanismes allergiques) et s expriment souvent dès l exposition aux produits allergisants. C est l inverse pour les tumeurs dont l intervalle de temps entre l exposition et l expression clinique est long. L imputabilité est moyenne ou forte (niveau 2 ou 3) dans 3 PST professionnels sur 4, témoignant pour les médecins référents du RNV3P de la force du lien entre un déterminant professionnel et la pathologie. MOTIF DE CONSULTATION CONSEIL POUR APTITUDE Parmi les 11 motifs de consultation autres que diagnostic de pathologie professionnelle, seul le motif conseil pour aptitude a fait l objet d une analyse. Il représente 14 % des PST et constitue le second motif de consultation. Il s agit pour les médecins des CCPP d apporter leur expertise au médecin du travail sur l aptitude du consultant à occuper son poste de travail sans risque pour sa santé. La décision d aptitude appartient au médecin du travail qui, dans cette situation, demande au CCPP un avis afin de prendre la décision la plus pertinente possible. Les salariés en CDI qui consultent pour ce motif sont majoritaires (81 %) et les chômeurs rares (4 %). Les 5 chapitres des pathologies les plus fréquentes représentent 71 % des PST mais seuls 2 chapitres de pathologies sont communs avec les PST professionnels : les maladies du système ostéo-articulaire et des troubles mentaux et du comportement. Les maladies du système ostéo-articulaire représentent 28 % des PST contre 13 % pour les PST professionnels, attestant de nouveau que les troubles musculosquelettiques (TMS) agissent fortement sur l employabilité des patients atteints. Parmi les TMS recensés, les dorsalgies ou pathologies de la colonne vertébrale sont les plus fréquentes. De même, le fait que les troubles mentaux et du comportement soient le second type de pathologies en termes de fréquence témoigne de l enjeu pour l emploi que constituent ces affections. La différence de répartition selon les classes d âge des effectifs des hommes et des femmes s explique probablement par les pathologies en cause. Pour les femmes, les maladies du système ostéo-articulaire et les troubles mentaux et du comportement représentent 55 % du total des pathologies et sont très liées à l âge. En revanche, ces 2 chapitres de pathologies ne représentent que 35 % des pathologies des hommes, les hommes étant concernés par un plus grand nombre de types de pathologies que les femmes. En particulier, la place importante des troubles visuels chez les hommes s explique probablement par l évaluation prévue dans la règlementation de l aptitude à la conduite d engins. Les motifs de consultations autres que PST professionnels illustrent la capacité des CCPP à élargir leurs missions, montrent la typologie des profils de consultants et confirment la cohérence des données disponibles dans la base. Ils viennent conforter l analyse des données relatives aux PST professionnels, même s ils ne représentent qu un indicateur indirect. Conclusion Les données 2007 du RNV3P sont compatibles avec les informations disponibles issues de l épidémiologie descriptive sur les pathologies professionnelles. Elles n en ont évidemment pas le caractère représentatif au sens populationnel du terme. Mais elles apportent une image qualitative argumentée, directement issue d un diagnostic médical conduit par des experts en santé au travail. Elles complètent donc utilement et clarifient les données quantitatives actuellement disponibles. L AFCM permet d apporter des informations pertinentes sur les caractéristiques du risque professionnel (âge, secteur d activité, pathologie ) et la représentation proposée doit aider à spécifier les priorités de prévention. Cette amélioration des connaissances fournies par la base de données du RNV3P ne reste toutefois qu un palier qui sera complété par d autres travaux conduits par les CCPP comme, par exemple, ceux sur l asthme ou sur les cancers broncho-pulmonaires.

48 Points à retenir La moitié des PST enregistrés correspond à une demande de diagnostic d une origine professionnelle. Les médecins du travail sont pour 65 % à l origine des demandes de consultations pour PST professionnels, confortant leur place comme première sentinelle dans la surveillance des pathologies professionnelles. Les troubles mentaux et du comportement sont les pathologies les plus fréquentes et représentent plus d un PST professionnel sur 4. Pour les PST professionnels, une relation existe entre les trois variables genre, âge ou secteur et la typologie des pathologies professionnelles. Plus d un tiers des PST professionnels de patients ayant consulté en 2007 justifierait, selon les médecins des CCPP, d un certificat de MPI. Pour les PST issus d une consultation ayant comme motif conseil pour aptitude, les maladies du système ostéo-articulaire (et notamment les atteintes du rachis) viennent en tête. Les données issues des consultations pour motif conseil pour aptitude confortent la cohérence des données de la base dans son ensemble et par conséquent celle des données des PST professionnels. Bibliographie [1] APTEL M, GONON S, LARABI L, BONNETERREV - Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) Rapport d activité Maisons- Alfort : AFSSET ; 2009, 108 p. [2] APTEL M, BONNETERREV, DE GAUDEMARIS R, PARIS C ET AL. - Le réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) : un réseau pérenne d experts au service de la santé au travail. Dossier médico-technique TC 132. Doc Méd Trav ; 122 : [3] DE CLAVIÈRE C, LARABI L, PHILIPPE S - Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) Rapport d activité Maisons-Alfort : AFSSET ; 2007, 68 p. 441

49 dmt TD notes de congrès 171 Drogues illicites et risques professionnels Assises nationales, Paris, 25 juin 2010 Dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies , le ministère chargé et la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (MILDT) ont organisé des états généraux des conduites addictives en milieu professionnel. Après un rappel succinct sur le plan gouvernemental et des généralités, les Assises se sont déroulées sous forme de tables rondes permettant d aborder les aspects de consommation, de prévention et de lutte contre l usage de drogues en milieu de travail, la place des acteurs de prévention et celles des partenaires sociaux. En résumé Le ministère chargé et la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (MILDT) ont organisé, dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies , des états généraux des conduites addictives en milieu professionnel. Les principales substances concernées sont l alcool, le tabac, les médicaments psychotropes et les stupéfiants (en particulier le cannabis). Ces états généraux se sont déroulés en deux temps : en 2009, deux forums régionaux à Angers puis Bordeaux et en juin 2010, les Assises nationales à Paris. La question du dépistage était prégnante : comment, pour qui, par qui, pour quoi? Médecins, juristes, employeurs, expériences étrangères sont venus enrichir le débat avec un objectif commun : lutter contre la consommation de drogues illicites, dangereuses pour le salarié et son environnement de travail. Pour y parvenir, sont proposées des actions de prévention axées sur l information, la concertation des acteurs concernés avec un rôle essentiel confié au médecin du travail et la nécessité d une implication forte de la part de l employeur. Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies Le plan comporte 5 grands axes dont celui intitulé «Prévention, communication, information». Près de 20 % des accidents et des problèmes d absentéisme seraient associés à l usage d alcool, de psychotropes ou de stupéfiants. Dans cette perspective, le plan préconise de mettre en œuvre une politique de prévention globale comportant notamment des actions de prévention spécifiques au monde du travail sur la base d un état des lieux des addictions au travail réalisé en lien avec les partenaires sociaux. Parmi les 193 mesures concrètes du plan, la fiche action thématique «Réduire les accidents professionnels, l absentéisme et les risques liés à l usage d alcool, de psychotropes ou de stupéfiants» propose : - l organisation des états généraux avec tous les partenaires concernés sur la question des conduites addictives en milieu professionnel en prenant appui à la fois sur les préconisations issues du rapport MILDT- Direction générale du travail et sur des études épidémiologiques. Ces états généraux, lieu de débat et d enrichissement mutuel, auraient pour objet d assurer la visibilité de la politique à promouvoir en termes de conséquences sur la santé des personnels, la sécurité de l ensemble des acteurs professionnels et des tiers et le management ; - la promotion du dépistage comme l un des outils du médecin du travail dans sa démarche d élaboration d une politique globale de prévention au service de la santé et de la sécurité de l entreprise et des personnes. FORUM RÉGIONAL PRÉPARATOIRE D ANGERS Le 1 er forum préparatoire aux États généraux «Drogues illicites et risques professionnels», organisé par la Direction régionale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle (DRTEFP) des Pays de la Loire en partenariat avec la DRTEFP du Nord Pas-de- GAYET C. * Département Études, veille et assistance documentaires, INRS 443

50 Calais, s est tenu le 2 juillet 2010 au CHU d Angers. Un rapport, établi dans le cadre du Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l alcool , suite au travail d une Commission pilotée par la MILDT, avait été remis au Premier ministre en janvier Il énonçait un certain nombre de recommandations à l intention des pouvoirs publics et des partenaires sociaux afin d une part d assurer la visibilité de la politique à promouvoir en matière de conduites addictives et d autre part de dégager des recommandations destinées d un côté aux médecins du travail, de l autre, aux entreprises. Parmi ces recommandations, trois ont été plus particulièrement examinées au cours de ce premier forum : - la connaissance du phénomène et de ses effets, - l état du droit, de la réglementation et des responsabilités des divers acteurs, - les politiques de prévention à promouvoir. FORUM RÉGIONAL PRÉPARATOIRE DE BORDEAUX Le 2 e forum préparatoire, organisé par la Direction régionale de l entreprise, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l emploi (DIRECCTE) d Aquitaine, s est tenu le 10 novembre 2009 à Bordeaux. Il s est ouvert sur un constat : en France, personnes ne peuvent commencer la journée sans fumer une cigarette de cannabis. Mais les moyens à mettre en place pour enrayer la progression de l usage des drogues au travail ne fait pas consensus. Entre prévention et répression, dépistage et respect de la vie privée, droits et devoirs où placer le curseur? Concernant l usage des tests salivaires, chacun s accorde à considérer qu ils doivent être strictement encadrés et résulter d un compromis entre la nécessité de protéger les salariés et celle de respecter leurs libertés individuelles. Le forum de Bordeaux a pu créer les conditions d une réflexion très large sur les risques professionnels potentiellement liés à la consommation de stupéfiants. tions. Un certain nombre d études ont notamment permis d établir que, dans le cas de la famille, un traitement a beaucoup plus de chances de réussir en matière d addiction si le groupe familial est impliqué. Les résultats seraient beaucoup plus efficaces, si l on pouvait compter sur la participation du collectif de travail dans la mise en place de ces traitements. La société est confrontée à une augmentation du nombre de consommateurs, avec un panel de produits élargi. De plus, cette consommation n'est plus simplement un problème d'adolescence et de dépendance ou d addiction à la prise de drogue. Les adolescents vieillissent, pénètrent le marché du travail, s'installent dans les entreprises. Le phénomène de la consommation de drogue vient percuter celui de la consommation de produits licites et notamment l'alcool. Le développement des polytoxicomanies doit interroger. Ce n'est plus simplement une question sanitaire, même si l état de santé de la personne concernée doit rester une priorité, mais c'est également une question de sécurité. La question de la productivité, de l'obsolescence des compétences suite au vieillissement prématuré dû à la consommation de drogue se pose. Le principe de la liberté doit être conservé : quelle est la limite entre la vie privée et la vie professionnelle? Comment limiter les effets de la prise privée de ces produits sur la vie professionnelle? Ces assises sont une étape pour faire un état des lieux, poser la question du rôle des règles, des moyens techniques qui existent à l'appui de ces règles, et se demander comment mieux prévenir toutes ces difficultés. La conviction de tous est qu il faut prévenir l usage, faire régresser le niveau de consommation et mieux aider les personnes en souffrance. Les orientations et conclusions des assises pourraient permettre d avancer dans la réflexion et venir compléter les dispositifs existant pour le plan gouvernemental LA CONSOMMATION DE DROGUES ILLICITES EN MILIEU DE TRAVAI au confluent de considérations techniques, sanitaires, sécuritaires et réglementaires 444 Assises nationales : ouverture Étienne Apaire (président de la MILDT), a ouvert ces Assises en précisant que la question de la lutte contre la drogue se pose à tous les groupes sociaux dans la mesure où c'est le collectif qui aura sans doute le plus d'influence dans la prise en charge des addic- Didier Brassart (responsable régional du pôle Travail à la DIRECCTE Pays de la Loire), explique que la multitude de représentants d entreprises publiques et privées, de l État, des organisations patronales et des syndicats de salariés aux forums d Angers et de Bordeaux a démontré que le sujet concerne la société dans son ensemble et les entreprises en particulier. La consommation de drogues et de médicaments dans une proportion importante est un problème nouveau qui soulève des interrogations. Au forum d Angers, le philosophe Bernard Vergely avait évoqué le fait que «le

51 travail avait perdu de son sens et de son intérêt pour un certain nombre de personnes». Tous les secteurs professionnels sont concernés, le phénomène n est pas l apanage des jeunes qui deviennent adultes et entrent dans le monde du travail avec leurs habitudes de consommation. Il ne s agit pas que d un problème de santé au travail mais plus globalement d un problème de santé publique. Il faut distinguer consommation ponctuelle et addiction. De plus, la prise en charge ne semble concerner que 20 % des consommateurs de cannabis et 40 % des consommateurs d alcool. La question des tests et notamment des tests salivaires est à l origine de débats : quelles en sont la fiabilité, la validité, les limites? Comment conserver la salive? Quelles sont les interférences avec les aliments, les médicaments? Quel est leur coût? Quid du respect du secret médical, de la vie privée? LE DÉPISTAGE À MANIPULER AVEC PRUDENCE La MILDT s interroge sur la nécessité d un cadre réglementaire pour le dépistage, voire son interdiction, et a saisi le Comité national consultatif d éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Malgré les difficultés techniques et juridiques concernant le dépistage, celui-ci doit être assorti de garanties : - le respect du secret médical et de la vie privée, - l utilisation exceptionnelle de ce dépistage, - le fait de le réserver à des postes à haute exigence de sécurité, - la possibilité de contre-expertise par des personnes compétentes. Lors du forum de Bordeaux, Monique Larche-Mochel de la Direction générale du travail (DGT) précisait que «les tests permettent de voir s il y a eu consommation, mais on ne détecte pas une addiction par un test urinaire. Le repérage d une addiction se fait par l observation d un comportement inapproprié et il n y a pas besoin de dosage biologique pour reconnaître la dépendance». Pour Philippe-Jean Parquet, psychiatre et addictologue au CHRU de Lille, «la prévention des conduites addictives ne peut se réduire au seul dépistage et à une réponse de sanction face à une conduite humaine considérée comme une faute. D ailleurs s agit-il d une faute? Par exemple une personne obèse ne peut s empêcher de manger. C est très mauvais pour sa santé bien évidement, mais ce ne peut être considéré par la société comme une faute. Il faut que le rôle des différents intervenants dans l entreprise soit défini et éclairci». Le chef d entreprise a une obligation de prévention, mais la position du médecin du travail, dont le rôle n est pas de sanctionner, est compliquée. La loi fixe une obligation générale de prévention avec la responsabilité qui lui est attachée. La jurisprudence est rigoureuse. La cour de cassation a par exemple affirmé que l accident provoqué par un chauffeur routier ayant consommé de la drogue n en est pas moins un accident du travail. L action de salariés contestant un dépisatge au motif qu il ne respecte pas la vie privée a été rejetée par la Cour européenne des Droits de l homme (CEDH). Faut-il légiférer ou négocier comme en Belgique, où un accord du 2 février 2007 et une convention collective du 1 er avril 2009 déterminent une politique de prévention relative à l alcool et à la drogue fixant des règles concernant la consommation, les comportements attendus des uns et des autres, l application des tests, l aide et l assistance aux consommateurs (voir la dernière table ronde). Table ronde n 1 Où en sommes-nous du phénomène de consommation de drogues illicites en milieu professionnel? L objectif de cette table ronde était de dresser un état des lieux : que se passe-t-il dans les entreprises françaises? La consommation de drogues illicites dans le monde du travail est-elle un phénomène marginal ou de grande ampleur? Qu est-ce que l addiction? Comment peut-on la traiter efficacement? D ABORD L ALCOOL Paul Frimat (Institut de santé au travail du Nord de la France), a tenu à rappeler que, par ordre d importance décroissant, les consommations de produits psychoactifs dans l entreprise sont d abord l alcool, puis les médicaments, et ensuite le cannabis, en précisant, comme la plupart des intervenants par la suite, qu il ne faut pas confondre consommation et addiction. Colette Menard (chargée d expertise au département enquêtes et analyses statistiques à l Institut national de prévention et d'éducation pour la santé [INPES]), rapporte que les résultats 2005 du baromètre santé montrent le tabac et l alcool comme les deux produits les plus consommés. Les chômeurs s avèrent être les plus consommateurs de produits illicites, quelle que soit la substance. L ensemble des catégories socioprofessionnelles est également concerné même si certains secteurs ou métiers sont plus touchés par l usage des produits illicites. Dans l enquête réalisée en 2006 avec l Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA), les directeurs des 445

52 ressources humaines interrogés se sont prononcés favorables à des contrôles. Dans celle réalisée avec l INRS et la Société de médecine du travail de l ouest de l Ile-de-France (SMTOIF) en 2009, les médecins du travail se révèlent réservés : pour 90 % d entre eux, ils devraient être les seuls à pouvoir effectuer des dépistages biologiques, pour 85 % des interrogés, ces dépistages ne devraient être pratiqués que pour les postes dits de sécurité. sonnes ainsi prises en charge sont particulièrement vigilantes et attentives. Il est donc nécessaire de mettre en place une détection précoce des personnes atteintes. Tout un chacun peut avoir un accident de la circulation par inattention due au manque de sommeil, au téléphone qui sonne. Il est dommage que l attitude courante lorsque l on repère une personne dépendante soit d être tolérant et de laisser faire par bienveillance. En effet elle retarde la prise en charge qui sera d autant plus complexe et incertaine qu elle surviendra après des dysfonctionnements repérables en milieu de travail. LE TEST SALIVAIRE EN QUESTION (1) Un arrêté du 30 juillet 2003 relatif aux conditions d'aptitude physique et professionnelle et à la formation du personnel habilité à l'exercice de fonctions de sécurité sur le réseau ferré national (J.O. du 24 août 2003) prévoit parmi les examens médicaux préalables et périodiques d aptitude physique de fonctions de sécurité, un «examen biologique de dépistage de substances psychoactives». 446 Michel Lhermitte (docteur en pharmacie, responsable du laboratoire de toxicologie analytique au Centre hospitalier régional universitaire [CHRU] de Lille), apporte son éclairage sur le dépistage de la toxicomanie par test salivaire. De son expérience, la fiabilité des tests salivaires réalisés dans le cadre de la conduite automobile progresse. Ce test a l avantage d être facile et rapide mais il est difficile d utilisation dans l obscurité car l appréciation du résultat est visuelle, il peut alors être automatisé mais la procédure devient plus lourde et requiert un personnel formé. Il y a très peu d'études aujourd'hui sur les problèmes d interactions, mais par analogie avec les urines, il y a des risques d interactions, comme par exemple avec les médicaments antitussifs, tels la codéine ou la pholcodine qui vont réagir avec l anticorps antimorphine et donner un test positif. C est la même chose avec les médicaments contenant de l éphédrine, des dérivés de type amphétaminique ou une structure phénylpropanolamine, lors de la détection d amphétamine ou d ecstasy. Pour le cannabis, les risques sont moindres, mais un test peut être positif en présence d un anti-inflammatoire non-stéroïdien contenant du tétrahydrocannabinol. Les graines de pavot peuvent aussi engendrer des réactions positives. L ADDICTION EST UNE MALADIE Marc Auriacombe (psychiatre addictologue, à Bordeaux), en collaboration avec l'université de Bordeaux et la Direction régionale du travail, a mené une étude sur salariés en Aquitaine. Parmi eux, 10 % consomment du cannabis et 1 % un produit illégal autre que le cannabis. Parmi les consommateurs de cannabis, 20 à 30 % ont des consommations addictives parmi lesquelles seulement 8 % sont prises en charge. Or l addiction est une maladie pour laquelle il existe des traitements d autant plus efficaces qu ils sont instaurés précocement. Le plus souvent, le traitement est compatible avec le travail et «ne se voit pas». Les per- UNE CONSOMMATION NON MAÎTRISÉE François Wallach (chef du département Prévention et santé au travail de la SNCF), rapporte que dans son entreprise, la moitié du personnel est soumise à un examen biologique de dépistage de substances psychoactives en application d un arrêté du 30 juillet 2003 (1). Parmi les analyses par an, le taux de positivité est passé de 1,13 % en 2004 à 0,8 % en 2010, avec 92 % de consommation de cannabis et 8 % de consommation de médicaments. Ce qu il faut souligner, c est que ces résultats positifs révèlent les agents qui ne maîtrisent pas leur consommation puisque les salariés sont prévenus à l avance de la réalisation de ces tests. C est cette consommation qui est dangereuse et contre laquelle il faut lutter, grâce à la prévention avant tout. L impact sur le fonctionnement de l entreprise est fort, créant désorganisation au sein des services et incompréhension des salariés qui voient affectés à des postes «privilégiés» des salariés ayant moins d ancienneté. Cette obligation de dépistage a un coût pour l entreprise : environ 20 millions d euros pour les tests et les visites médicales et autant pour les absences et les inaptitudes. Philippe-Jean Parquet précise que la question à se poser n est pas de savoir si l on est favorable ou non aux tests de dépistage mais de savoir ce que l on souhaite en faire. Utiliser les tests n est pas seulement un moyen d identifier une consommation mais c est aussi une manière de dire «soyez attentifs à vos conduites addictives». Les interventions dans la salle suggérent la réalisation des tests aléatoires au moment de l examen du permis de conduire ou la simple mise en évidence d un test sur le bureau du médecin permettant ainsi d aborder le sujet et d assister à des résultats encourageants 6 mois ou 1 an après. SYNTHÈSE Paul Frimat conclut cette table ronde par une demande d études de terrain pour connaître la réalité des consommations. En rappelant que l addiction est une

53 maladie, il insiste sur la place privilégiée que doit avoir l équipe de santé au travail, et pas seulement le médecin du travail. Cependant persistent quelques interrogations : quelle est la définition des postes de sécurité? Un chauffeur routier sous méthadone doitil, peut-il être déclaré apte? Quid des produits de substitution? La salive étant un liquide biologique, l utilisation des tests salivaires, et le dépistage plus globalement, doivent être réservés aux services de santé au travail. Sinon, quelle pourrait être l utilisation de ces tests par l employeur? Ne faut-il pas se donner les moyens politiques de prévenir les consommations de produits psychoactifs plutôt que légiférer? N est-ce pas cette même question qui doit se poser dans l entreprise et dans la société? Table ronde n 2 Quelles solutions juridiques pour prévenir et lutter contre l usage des drogues en milieu professionnel? ADDICTION ET TRANSPORT AÉRIEN Terry Olson (conseiller d État et conseiller à la Direction générale de l aviation civile [DGAC]) fait le constat que, dans certains pays, la question de la consommation des produits psychoactifs relève de l entreprise, dans d autres, elle relève de la répression pénale, dans d autres encore, une solution mixte a été adoptée. Le travail du groupe «addiction et transport aérien» consiste à faire des propositions pour prévenir les addictions des salariés affectés à des «postes concourant directement à la sécurité du transport aérien». Toute la difficulté est de savoir ce qui est mis derrière l adverbe «directement». Un autre élément de difficulté est la diversité des statuts, puisque certains agents sont sous statut de droit privé, par exemple les salariés des entreprises de transport aérien, d autres, notamment les contrôleurs aériens sont des fonctionnaires et sont donc soumis à un corpus juridique qui n est pas exactement le même. Les propositions, non encore validées, se dessinent autour de trois axes : - prévenir efficacement en développant une véritable politique de prévention, - sanctionner intelligemment, - trouver un équilibre entre l efficacité de ce dispositif et le respect des libertés, de la vie privée et de la dignité des personnes. ADDICTIONS AU QUÉBEC Émilie Gagne (avocate au Québec) rapporte qu en 1998, une étude a permis d établir, qu en milieu de travail, 6 % des hommes, 3 % des femmes consomment du cannabis au Canada. Ces proportions s élèvent respectivement à 14 % et 11 % au Québec. La connaissance de cette consommation en milieu de travail relève à la fois des tests de dépistage, de la gestion disciplinaire et du reclassement des salariés. La législation canadienne n encadre pas l usage de la drogue au travail, ni n impose des tests de dépistage. La pratique du dépistage de la consommation de drogue relève des politiques internes aux entreprises (règlements intérieurs) et de la jurisprudence très attachée au respect des droits de la personne. Ainsi, les employeurs ont le droit d imposer des tests de dépistage dans des circonstances très précises : - lorsque l employeur a des motifs très précis de croire qu un employé se présente sur les lieux du travail sous l effet de la drogue ou dont les capacités sont affaiblies, - lorsque les circonstances d un accident le justifient, - lorsque le salarié est de retour au travail suite à une absence pour réhabilitation liée à une consommation de drogues ou d alcool, - lors de l embauche ou de l affectation à un poste critique ou à sécurité élevée, La jurisprudence a beaucoup évolué au Canada dans les derniers mois. Au Québec, l addiction est assimilée au handicap et pas seulement à la maladie. Pour que le salarié bénéficie de la procédure de reclassement, la dépendance doit être médicalement avérée. L employeur peut contester cette dépendance par une contre-expertise. La procédure de reclassement peut prendre plusieurs formes : l accès à un programme d aide aux salariés de l entreprise, ou la désintoxication dans le cadre d un congé sans solde ou avec maintien de salaire quand cela est possible. En cas de récidive, il existe deux options : «l entente de dernière chance» ou «l entente de réintégration conditionnelle». Les partenaires syndicaux de l entreprise doivent être associés à cette procédure sous peine de se voir poursuivis par le salarié. LORSQUE LA VIE PRIVÉE ENTRE DANS L ENTREPRISE Lise Casaux-Labrunée (professeur de droit à l Université Toulouse 1) débute son propos en indiquant que si tous les acteurs ne sont pas toujours très au clair sur ce qu ils peuvent faire ou non, ça ne veut pas dire forcément qu il y a insuffisance de loi, ni besoin impérieux de légiférer. Cela peut signifier qu il y a un 447

54 448 problème de connaissance ou de compréhension qui nécessite plutôt un effort d explication que des textes supplémentaires. L essentiel est dans le Code du travail, même si celui-ci ne comporte pas spécifiquement de textes sur les drogues illicites. Le principe fondamental est l interdiction : «Il est interdit de laisser entrer ou séjourner dans les lieux de travail, des personnes en état d ivresse» (article R du Code du travail). La mise en pratique de cette interdiction relève du pouvoir réglementaire de l employeur, notamment via le règlement intérieur, qui doit respecter l article du Code du travail : «Nul ne peut apporter au droit des personnes et aux libertés individuelles et collectives, des restrictions qui ne seraient pas justifiées par la nature de la tâche à accomplir, ni proportionnées au but recherché.» C est un principe essentiel du droit social. Concernant les postes à risque, les juristes se trouvent devant l absence de définition juridique de ces postes à risque : s agit-il de ceux qui relèvent de la mise en danger d autrui au sens du Code pénal? Quelle est la validité des tests proposés en tant que preuve, leur finalité, leur fiabilité, et par qui doivent-ils pouvoir être effectués? Pourquoi pas de simples tests d aptitude, de simples tests de comportement, puisqu il s agit juste de savoir si, à un moment donné, sur un lieu de travail déterminé, un salarié est apte ou pas à occuper son poste de travail sans se mettre en danger ni mettre en danger la santé ou la vie d autrui. Par ailleurs, l alcool et les drogues sont mis en avant, mais la fatigue excessive ou la dépression peuvent aussi être génératrices de situations à risques, et méritent au même titre d être surveillées. Dans un premier temps, pour faire face au problème immédiat dans l entreprise, la solution la plus simple et la plus raisonnable (la moins onéreuse aussi) serait de simples tests de comportement. Le salarié qui se révèle sur le lieu de travail sous l emprise de produits illicites sera selon les cas, soit un salarié fautif (un élément de vie privée qui fait intrusion dans la vie professionnelle), soit un salarié malade (comportement addictif lié ou non aux conditions de travail dans l entreprise repéré par le critère de la dépendance). Si le citoyen a un droit au travail garanti par la Constitution, il a également un droit à la santé. La jurisprudence a déjà procédé à condamnation de salarié fautif. Le droit social est protecteur du salarié mais il considère aussi le salarié en tant qu acteur, avec une obligation de sécurité. L employeur doit bien sûr se garder de franchir la limite entre la vie professionnelle et la vie personnelle et les juges font preuve d une grande rigueur dans ce domaine, mais, il faut aussi s interroger sur le salarié qui, délibérément, fait entrer des éléments de sa vie privée dans l entreprise. Attention à n exiger des entreprises que des mesures qui portent sur des faits qu elles peuvent maîtriser et à ne pas exiger d elles des efforts préventifs sur des éléments qui re- lèvent de la vie privée des salariés, alors que cet accès leur est interdit. Dans ce cadre, les médecins du travail ont un rôle majeur notamment à travers les rapports de confiance qui s établissent avec les salariés. SYNTHÈSE Terry Olson conclut sur les approches très complexes qu un même comportement peut induire : maladie, handicap, faute, constatant néanmoins qu à partir du moment où on traite de droit, la faute finit toujours par s inviter, celle de l employeur, celle du salarié. L exemple québécois dans lequel le syndicat est véritablement partie prenante dans l entreprise ouvre des pistes de réflexion. Les difficultés juridiques relèvent bien souvent des difficultés à fixer des limites, la voie du progrès semblant s inscrire dans les conditions d une relation fluide et confiante entre les salariés, les employeurs, les médecins du travail et les juristes. ÉTHIQUE ET DROIT INTERNATIONAL Christian Hervé (responsable du laboratoire d éthique médicale et de médecine légale de l IN- SERM) a évoqué la dimension éthique de la réponse à apporter aux consommations de drogue illicite en entreprise, le dépistage pouvant servir autant de mesure de prévention que de répression. Gilles de Robien (ancien ministre, ambassadeur, chargé de la promotion de la cohésion sociale, délégué du gouvernement auprès de l Organisation internationale du travail [OIT]) a évoqué pour sa part, les conduites addictives vues au travers des conventions internationales de l OIT et du Bureau international du travail (BIT). Table ronde n 3 La prévention en milieu professionnel : quels acteurs? quelles actions? En introduction de cette table ronde, Philippe-Jean Parquet rappelle l hétérogénéité des conduites humaines avec d un côté la dépendance présentant un certain nombre de singularités qui se repèrent cliniquement sans besoin de test biologique, et de l autre des consommations de substances psychoactives susceptibles d altérer les compétences professionnelles ou

55 constituant des usages à risque. À cette hétérogénéité de conduites doit correspondre une hétérogénéité des modalités de prise en charge. Il insiste sur le potentiel extrêmement fécond du milieu professionnel pour la prévention. Lutter contre les représentations des conduites addictives perçues comme des conduites humaines différentes des autres est certainement une première étape majeure. UNE NOUVELLE CULTURE DE PRÉVENTION En tant que directeur général de Bouygues Construction, Philippe Bonnave précise que dans cette entreprise, le règlement intérieur interdit la consommation et l introduction d alcool et de drogue sur les chantiers et dans l entreprise. Cela n a pas été facile et ne l est toujours pas. De longs dialogues ont permis de comprendre la perception des salariés : «Si je dénonce, il va y avoir sanction». Mettre l accès aux soins en avant les a libérés de telles craintes. L autre point important a été d étendre les contrôles réalisés sur les chantiers aux postes d encadrement. Ils sont généralement bien acceptés pour l alcool, moins pour la drogue, parce que le dépistage est plus long et que les salariés pensent que s ils ont consommé chez eux des produits illicites le samedi ou le dimanche ils ne sont plus sous leur influence lorsqu ils sont testés positifs le mardi. Dans cette entreprise, des tests salivaires sont réalisés par l encadrement qui a reçu une formation dédiée. Sur les chantiers, il n y a plus de pot alcoolisé ni d alcool sur les tables de déjeuner. En cas d addiction, le salarié est orienté par le médecin du travail pour une prise en charge et un suivi médical. Il n y a pas eu de licenciement sauf pour des salariés qui étaient des consommateurs occasionnels mais qui, ayant été contrôlés positifs plusieurs fois, refusaient tout «rapport social normal». C est ainsi une nouvelle culture de sécurité qui a été impulsée. Thomas Auvergnon (inspecteur de l action sanitaire et sociale, dans le service «addictions» de l Agence régionale de santé [ARS] de Haute-Normandie), expose que la constitution du comité de pilotage d un groupe de travail sur les conduites addicitives en milieu professionnel a permis de réunir l ensemble des acteurs concernés de la santé et du médico-social (associations de prévention et spécialistes hospitaliers) avec ceux du monde du travail (personnels de la santé au travail et organisations syndicales). Les premiers constats ont été le déni et l éparpillement des acteurs. L option choisie a été de construire une démarche globale de prévention, au sens le plus large du terme, allant de l identification des ressources locales pour que chaque personne sache à qui s adresser (sur des compétences médicales ou juridiques), à un discours commun en entreprise, à l Éducation nationale ou dans d autres milieux. SENSIBILISATION ET FORMATION Christiane Jacquet (médecin coordonnateur d Airbus à Toulouse), intervient à l école des mécaniciens auprès de jeunes de ans pour parler des drogues et de l alcool. Elle participe aussi à la formation de l encadrement, des agents de sécurité et des directeurs des ressources humaines. Une démarche similaire a été mise en place à la mairie de Nantes, rapportée par Colette Budan. Le plan de prévention de la consommation des drogues illicites comporte 4 actions simultanées : - sensibiliser aux produits, aux risques professionnels, au rôle à tenir en tant que collègue, en tant qu encadrant, - identifier des conduites à risque, - former l encadrement à la connaissance des risques, au travail sur les représentations, en sachant remettre en question son mode managérial, connaître ses responsabilités, utiliser les outils sans jamais juger ni poser de questions indiscrètes, s en tenir au constat de l inadaptation du comportement, - éviter les tentations (pots sans alcool ). La gestion des moments de convivialité est axée sur la responsabilisation de la personne qui l organise avec mise à disposition systématique d éthylotests. Ceux-ci ont également été introduits dans tous les véhicules, tous les services, tous les pots, en apprenant aux salariés à s en servir. L auto-contrôle a été très efficace. Des contrôles en situation ont aussi été menés. Lorsqu un salarié a un comportement inadapté, un alcooltest lui est proposé. S il est sur un poste de sécurité, il ne peut pas le refuser mais peut le contester et aller effectuer un examen biologique. En cas d alcootest positif, une visite avec le médecin du travail, sans sanction possible pour la première fois, est proposée. Ce n est pas la sanction qui est intéressante, mais l accompagnement managérial, aussi bien pour la prise de conscience et la détection des comportements que pour l aménagement du poste (permettre d aller à la consultation d addictologie sur le temps de travail, retirer le salarié du contact avec le public ). L encadrement peut s interroger sur un lien possible entre les conditions de travail et la consommation et doit ainsi se centrer uniquement sur le levier professionnel et non personnel. Le bilan est positif et l ensemble des mesures a été repris dans un arrêté du maire. Tout comme chez Bouygues Construction, les contrôles ne sont pas limités aux postes de sécurité, ils ont été élargis aux postes d encadrement partant du principe qu un encadrant qui a un comportement inadapté peut engager la sécurité de tous ses salariés ou qu un directeur des finances peut engager la responsabilité de la municipalité. Un témoignage de la salle est également venu abonder dans ce sens et rappeler 6 points clés de la réussite 449

56 450 d un plan de prévention de lutte contre la consommation de substances psychoactives en entreprise : l engagement clair de la direction, des représentants du personnel ou du CHSCT, des médecins du travail et d autres intervenants extérieurs, la sensibilisation, la formation, l information régulière, le contrôle et l apport de réponses aux différentes situations en cas de contrôles positifs. Certains sont dépendants, d autres sont des consommateurs occasionnels, d autres encore prennent des traitements médicaux ponctuellement ou au long cours. Les réponses ne peuvent pas être les mêmes : prendre en charge et aider par un accompagnement les collaborateurs qui sont dépendants, éventuellement adapter le poste de travail pour un salarié sous traitement médical, sanctionner les comportements pour les gens qui sont en consommation occasionnelle et qui ne respectent pas les règles. Tout ceci passe par le règlement intérieur, le médecin du travail, la notion de «poste sensible», étant précisé que les salariés préfèrent la généralisation effective ou potentielle des contrôles afin que ceux-ci ne soient pas vécus comme discriminatoires. SYNTHÈSE En conclusion, Philippe-Jean Parquet retient la nécessité que la prévention faite dans l entreprise soit cohérente avec celle mise en œuvre dans la société et adaptée aux différentes tranches d âge de la population. Il faut que l approche soit diversifiée et pas seulement centrée sur les dépendants. S il peut y avoir des spécificités dans les outils et la méthodologie, les objectifs doivent être les mêmes : créer une culture de prévention afin, entre autres, de favoriser la capacité à demander de l aide. Les conduites addictives ne constituent pas un tabou, et les évoquer en entreprise procède d une mesure de prévention. Table ronde n 4 Échanges avec les partenaires sociaux Des prises de parole respectives de l ensemble des partenaires sociaux ressortent des avis relativement consensuels : pas de test systématique, l addiction est une maladie, le médecin du travail est l interlocuteur privilégié, les conditions de travail ne doivent pas générer de besoin de drogue, la prévention doit être adaptée et, pourquoi pas, relever de la négociation de branche. Hermann Fonck (Confédération des syndicats chrétiens de Belgique) présente les moyens à la disposition des entreprises belges pour lutter contre les effets des consommations de substances psychoactives sur les lieux de travail. À l origine, un accord interprofessionnel soulevait des questions juridiques sur les tests, sur des pratiques d entreprise interdites par les juges pour non-respect de la vie privée, des pratiques très disparates d une entreprise à l autre, l apparition de nouvelles techniques comme les verrous anti-alcool dans les voitures. D où une demande des employeurs d aborder ces sujets dans un accord, et d apporter des réponses sans intervention du législateur. Employeurs et salariés ont donc créé un cadre pour régler cette problématique au niveau de l entreprise. Des assises ont été organisées avec des témoignages, des experts. L usage des tests ayant rapidement montré ses limites en matière de prévention de consommations de produits psychoactifs, une convention a rendu obligatoire le développement d une politique de prévention en entreprise, dans un délai d un an, en concertation avec les salariés, pour gérer les dysfonctionnements liés à l utilisation de l alcool ou de drogues. L accent a été mis sur la nécessité d une politique spécifique à chaque entreprise, les exigences d une centrale nucléaire étant différentes de celles des métiers du journalisme, par exemple. L accord de tous les travailleurs était requis et celui de tous les délégués des travailleurs était obligatoire pour passer à l étape suivante. Au final, trois types de mesures ont été développés : - adopter une politique claire de mise à disposition et d utilisation de l alcool pendant les heures de travail, - développer des procédures claires sur quoi faire en cas de dysfonctionnement. Par exemple, savoir à qui s adresser lors du constat d un dysfonctionnement perçu comme ayant un lien avec l alcool, - définir les mesures à prendre au cas où une personne doit être écartée du travail s il y a un dysfonctionnement. L entreprise doit définir une politique pour l ensemble des salariés, du cadre dirigeant à l ouvrier. Il est interdit de développer une politique uniquement pour le personnel de l atelier. Des tests peuvent être prévus pour certaines circonstances. Il faut alors l accord de tous les travailleurs, et prévoir par exemple des procédures de contre-examen ou d assistance. Les tests pratiqués ne peuvent mener à des sanctions. En Belgique, il s agit de tests respiratoires ou psychomoteurs que seul un médecin peut pratiquer, de sa seule initiative et sans en communiquer les résultats à l employeur. Les tests biologiques, dont les tests salivaires, sont interdits en Belgique. Jean-Denis Combrexelle (Directeur général du travail) insiste sur le dialogue social et pose la question de toutes les entreprises, petites ou moyennes, dans lequel celui-ci n existe pas.

57 Étienne Apaire mentionne le phénomène de l alcoolisme qui se développe dans les écoles de management, d ingénieurs ou de commerce, évoquant la nécessité de modes de prévention à mettre en œuvre pour que ces mauvaises habitudes ne pénètrent pas le monde de l entreprise, autant pour la santé de celle-ci que pour celle des salariés et la sécurité des produits ou services vendus aux consommateurs. La représentante d une organisation patronale suggère qu une campagne nationale de sensibilisation soit menée dont les messages puissent être repris, relayés par les PME qui pourraient par ailleurs bénéficier de l appui et de l expérience de grandes entreprises qui sont en avance pour aborder ces sujets. Conclusion En conclusion, Jean-Denis Combrexelle a indiqué qu une large diffusion des informations disponibles sur la consommation des produits psychoactifs en entreprise et sur leurs conséquences sur la santé et la sécurité des personnes serait assurée sur le site internet « La complexité vient du fait que la mise en place d une politique de prévention, de dépistage et d accompagnement de l addiction en milieu professionnel doit parvenir à concilier plusieurs obligations fondamentales : la sécurité des personnes, l employeur ayant en la matière une obligation de résultat, la nécessaire proportionnalité des mesures contraignantes adoptées dans l entreprise, le respect des libertés individuelles et du principe de non-discrimination en raison de l état de santé. L employeur se sent souvent démuni alors que des outils juridiques, bien que peut-être insuffisamment maîtrisés, sont à la disposition des chefs d entreprise. En soutien des entreprises confrontées à ces situations, la DGT mettra en ligne, sur le site « des fiches juridiques qui complèteront l information sur le rôle et les compétences du médecin du travail, la jurisprudence relative à la détention, à la consommation de drogues illicites au travail et aux modalités du dépistage, ainsi que sur le champ du pouvoir disciplinaire de l employeur en ce domaine. Un «Guide des bonnes pratiques pour l élaboration d une politique de prévention des conduites addictives dans l entreprise» va être élaboré sous l égide de la DGT ainsi que l incitation à la formation de l encadrement sur la gestion de ce risque et l organisation de campagnes de prévention. L accent a été mis sur l accompagnement des entreprises dans des actions pragmatiques pour que soient mises en place des politiques de prévention plus efficaces qu un dispositif exclusivement disciplinaire. Ces mesures pourront être inscrites au prochain plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies ( ) et participer à réduire effectivement les risques liés à la consommation de drogues illicites dans l entreprise. Points à retenir Il ne faut pas confondre consommation occasionnelle et addiction qui est une maladie. Les tests salivaires, en vente libre, utilisés par les employeurs, ne sont pas la réponse à la prévention des consommations de drogues illicites en entreprise. Nul besoin d une réglementation supplémentaire, il est en revanche nécessaire de mieux expliciter auprès des salariés et des employeurs celle déjà existante. La prévention en entreprise est un bon vecteur de prévention dans la société en générale. L implication du chef d entreprise en concertation avec l ensemble des salariés est indispensable pour une politique de prévention efficace. Pour en savoir plus DURAND E, GAYET C, LABORDE L, VAN DEWEERDT C ET AL. - Conduites addictives et travail. Dossier médico-technique TC 121. Doc Méd Trav ; 115 : DURAND E - Médicaments psychotropes et travail. Traitements de substitution aux opiacés. Dossier médico-technique TC 111. Doc Méd Trav ; 108 : DURAND E, GAYET C, BIJAOUI A - Le dépistage des substances psychoactives en milieu de travail. Pratiques et déontologie TM 2. Doc Méd Trav ; 99 : DEMORTIÈRE G, PESSIONE F, BATEL P - Problèmes liés à l'alcool en médecine du travail. Dépistage par l'utilisation d'auto-questionnaires : intérêt, faisabilité, limites. Etudes et enquêtes TF 105. Doc Méd Trav ; 86 : (Ces articles sont également disponibles au format pdf sur le site : Dossier Addictions et travail. INRS, 2008 ( Dossier Cannabis et travail. INRS, 2008 ( Dossier Lutter contre le tabagisme en entreprise. INRS, 2008 ( Alcool, drogues et travail. Un DVD pour prévenir les risques liés aux consommations d alcool et de drogues. INRS, 2008 ( 451

58 dmt TD notes de congrès 172 Optimisation de la radioprotection dans les domaines électronucléaire, industriel et médical Saint-Malo, septembre 2010 Les 5 es journées de la SFRP sur l optimisation de la radioprotection dans les domaines électronucléaire, industriel et médical se sont déroulées à Saint-Malo les 29 et 30 septembre Ces journées, qui ont réuni environ 200 personnes, ont visé à engager un partage d expérience entre l ensemble des acteurs concernés par la mise en œuvre du principe d optimisation de la radioprotection. L efficacité de cette démarche d optimisation repose sur la diffusion générale de la culture du risque radiologique dans les milieux professionnels et publics. Ces deux jours ont laissé une grande place aux applications pratiques de l optimisation afin de permettre un échange fructueux entre les participants. Seuls sont présentés ici les points remarquables concernant ces trois domaines professionnels d application. Évolutions réglementaires LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS DE LA COMMISSION INTERNATIONALE DE PROTECTION RADIOLOGIQUE (CIPR) J. Lochard (Centre Étude Évaluation Protection Domaine Nucléaire [CEPN]) Les publications n 101 [1] et n 103 [2] des nouvelles recommandations de la CIPR renforcent la place du principe d optimisation de la radioprotection dans le système de protection. La publication n 101 place l optimisation comme principe central de ce système de protection, conséquence directe de l hypothèse de la relation dose-effet linéaire sans seuil. L optimisation de la radioprotection doit être un enjeu permanent, fruit d un processus d anticipation et d un engagement de toutes les parties prenantes. Cet état d esprit ou culture de radioprotection, à acquérir et à développer, doit s envisager aussi bien au travers d approches qualitatives que de méthodes quantitatives. La publication n 103 préconise le remplacement de la distinction entre pratiques et interventions par la définition de trois situations d exposition qui recouvrent toutes les situations que l on peut rencontrer. Ainsi sont appelées : expositions planifiées : les situations impliquant l introduction et l exploitation délibérées de sources donnant lieu à des expositions pouvant être anticipées (normales) ou non (potentielles) ; exposition d urgence : les situations inattendues résultant d une situation d exposition planifiée ou d un acte de malveillance et qui nécessitent une action urgente ; expositions existantes : les situations qui existent déjà lorsqu une décision de contrôle est prise, incluant le fond naturel de rayonnement, le post-accidentel et l héritage du passé. LES NOUVEAUX BASIC SAFETY STANDARDS (BSS) DE LA COMMISSION EUROPÉENNE L. Lebaron-Jacobs (expert du groupe «Comité de l article 31» du traité Euratom [3] (1) ) La Commission européenne a entrepris de simplifier la réglementation européenne en matière de radioprotection et a proposé de regrouper en un texte unique les cinq directives existantes (89/618, 90/641, GAGNA G.* ET GAURON C. ** * Service de protection radiologique des armées (SPRA) ** Département Études et assistance médicales, INRS (1) Le chapitre III du traité Euratom, «santé et sûreté», est consacré à la protection contre les risques radio- induits. Les articles 30, 31, 32 concernent les normes de base communautaires pour la protection de la population et des travailleurs contre les dangers résultant de l exposition aux rayonnements ionisants. Le groupe d experts, dit «Comité de l article 31», a été créé en application de l article

59 2) ALARA : As low as reasonably achievable. 3) L unité homme.sievert (H.Sv) exprime une dose collective. Ainsi 1 H.Sv correspond à 10 hommes exposés à 100 msv ou à 50 hommes exposés à 20 msv. 96/29, 97/43 et 2003/122 [4 à 8]). Aussi, les experts «Comité de l article 31» du traité instituant la Communauté européenne de l'énergie atomique, Euratom, ont saisi cette opportunité de refonte pour prendre en compte les nouvelles recommandations de la publication n 103 de la CIPR et réactualiser certaines normes de la législation actuelle. Dans sa nouvelle version, la Directive des normes de sécurité de base (BSS) Euratom assoit les grands principes du système de radioprotection : justification des pratiques, optimisation de la radioprotection et limitation des doses individuelles. Afin de se différencier des BSS actuels, le principe d optimisation (ALARA (2) ) [9] est appliqué dans toutes les situations et catégories d exposition, tout en tenant compte des facteurs économiques et sociaux. De plus, il est recommandé que l optimisation de la radioprotection des patients, soumis aux expositions médicales diagnostiques ou interventionnelles, soit proportionnée aux objectifs médicaux visés. Dans la lignée de la publication n 103, le projet préconise de maintenir les doses en dessous d un niveau de référence en optimisant les mesures de protection plutôt qu en justifiant chaque action sur la base des niveaux d intervention. Ce projet de refonte des BSS devrait normalement être conjointement publié par la Commission européenne et l Agence internationale de l énergie atomique (AIEA), en mars Optimisation dans le domaine électronucléaire ÉTAT DES LIEUX CHEZ LES GRANDS EXPLOITANTS NUCLÉAIRES lors des arrêts de tranches nécessaires au changement du combustible. En 15 ans, la diminution des doses reçues est significative, tant sur le plan de la dose collective (2,44 H.Sv (3) par an et par réacteur en 1992 à 0,69 H.Sv en 2009) que de la dose individuelle moyenne sur 12 mois (passée de 4,6 msv à 1,4 msv sur la même période). Néanmoins, les deux dernières années ont été marquées par une légère remontée de la dose collective qui peut être attribuée à des programmes de travaux d arrêts plus chargés (visites décennales) ou à des aléas techniques. Les risques radiologiques rencontrés dans les installations du CEA ont des origines très diverses (laboratoires de recherche, réacteurs expérimentaux, installations de gestion des déchets nucléaires, accélérateurs de particules ou irradiateurs). La décroissance dosimétrique se poursuit également au CEA, pour atteindre en 2009 pour le personnel CEA, des doses individuelles moyennes de 0,10 msv et des doses maximales de 4,6 msv. Les valeurs correspondantes pour les salariés des entreprises extérieures travaillant sur des sites CEA sont respectivement de 0,11 msv en dose moyenne et 6,4 msv en dose maximale. AREVA s inscrit dans toutes les étapes du cycle du combustible, depuis l extraction minière d uranium jusqu au recyclage et conditionnement des déchets finals. De ce fait, les risques radiologiques et voies d exposition sont très variés. On observe ici également une baisse importante de la dose collective entre 1984 et En 2009, la dose moyenne des personnels AREVA en France est de 0,57 msv et de 0,2 msv pour les sous-traitants. La dose maximale enregistrée pour des personnels AREVA est de 14 msv et 9,4 msv pour les entreprises extérieures. En conclusion, cette intercomparaison met en exergue les réels progrès d optimisation de la radioprotection. Il convient néanmoins de rester attentif à la survenue de tout nouvel écart ou l émergence de situations à risque. 454 T. Juhel (Commissariat à l énergie atomique - Direction de la protection et de la sûreté nucléaire [CEA-DPSN]) Les trois grands acteurs de la filière électronucléaire en France (AREVA, CEA, EDF) représentent sur le plan dosimétrique un effectif surveillé (personnels propres et des entreprises prestataires de service) de l ordre de 20 % de l effectif total en France, et près de 50 % des effectifs avec des expositions individuelles supérieures à 1 msv/an. Conscients de cet enjeu en termes de radioprotection, ils ont lancé des démarches de radioprotection structurées qui se traduisent par l état des lieux dosimétrique suivant : Les doses reçues à EDF surviennent pour 80 % DIFFÉRENTS EXEMPLES PRATIQUES D OPTIMISATION DE LA RADIOPROTECTION DANS LE DOMAINE ÉLECTRONUCLÉAIRE ALARA à la conception P. Jolivet (AREVA) La nouvelle génération de réacteur EPR (European Pressurized Reactor) doit permettre l accès dans l enceinte du bâtiment réacteur lorsqu il fonctionne et celui des intervenants en situations post-accidentelles dans des conditions de radioprotection acceptables. Ces exigences ont conduit à la prise en compte systématique de la radioprotection dès la conception de l avant-projet détaillé, dit «Basic Design», de l EPR, constituant ainsi une avancée considérable, voire révolutionnaire dans ce

60 domaine. Cette démarche ALARA systématique a porté sur le choix des matériaux (pour diminuer les éléments activables), sur l installation générale (chaque composant est conçu afin de réduire les temps d exposition, sur le dimensionnement des protections biologiques et sur la généralisation des bonnes pratiques des autres tranches existantes. Dans le cadre de cette optimisation appliquée dès la conception, la prévision de dose collective a été ainsi régulièrement revue à la baisse au cours du programme EPR passant de 0,75 H.Sv par tranche en 1995 à 0,35 H.Sv par tranche actuellement. ALARA en fonctionnement normal P. Tranchant (TECHMAN Industrie) Lors d un arrêt de tranche, les opérations de décontaminations de piscine sont un parfait exemple de la nécessaire implication des différents acteurs de la radioprotection, tant sur le plan organisationnel qu humain, pour une démarche ALARA réussie. Ces opérations de décontamination, nécessaires afin d optimiser les conditions radiologiques des interventions à venir, font appel à des spécialistes. La personne compétente en radioprotection (PCR) doit être un appui sur le terrain afin de veiller à ce que les contraintes dosimétriques soient prioritaires sur le planning d arrêt de tranche et non l inverse. ALARA lors d opération exceptionnelle P. Mougnard (AREVA NC), N. Fontaine (REEL S.A.S.) L expérience acquise au cours de ce chantier de rénovation des «garages unités de levage» (GUL) démontre que la réussite d une démarche d optimisation nécessite une étape indispensable de préparation (entraînement sur maquettes), la mise en œuvre de moyens conséquents ainsi qu une étroite collaboration entre les entreprises extérieures et l entreprise utilisatrice. Optimisation dans le domaine industriel Démarche ALARA à la conception d IFMIF (International Fusion Materials Irradiation Facility) Y. Le Tonquèze (CEA) Le programme fusion (projet international ITER) nécessite le développement d une installation capable de produire une source intense de neutrons afin de développer et de qualifier les matériaux utilisés dans le prototype des réacteurs de fusion. Dans cette machine du nom d IFMIF, les niveaux très élevés d exposition externe nécessitent de conduire une démarche ALARA prioritaire dès la phase de conception actuelle afin de maîtriser la dosimétrie des travailleurs. Cette démarche formalisée, impliquant les décideurs et accompagnant le processus d ingénierie des équipes de conception dans la phase d études préliminaires et de développement, devrait permettre d optimiser l exposition externe du personnel, en sélectionnant les leviers les plus performants en termes technico-économiques. Les techniques alternatives à l emploi de la gammagraphie industrielle D. Chauveau (Institut de soudure) La substitution de la gammagraphie à l iridium pour le contrôle des soudures est complexe mais à fort enjeu d optimisation de la radioprotection. Le projet de recherche ALTER-X a permis d identifier les techniques candidates alternatives au plus grand potentiel, parmi lesquelles le Time Of Flight Diffraction (TOFD), les ultrasons avec multiéléments (Phased Array), les techniques de radiographies numériques exploitant les plaques au phosphore ou la radioscopie et des techniques électromagnétiques. Si à l heure actuelle, il n est pas possible de remplacer la gammagraphie à l iridium par une seule technique, les solutions les plus prometteuses à court terme sont : l emploi de techniques mixtes exploitant majoritairement le TOFD et/ou des ultrasons multiéléments ; l emploi du sélénium 75 associé à des équipements facilitant la gestion de la radioprotection tels les atténuateurs comme le γ-prox qui permet une réduction des débits de dose tout en diminuant la distance de balisage. LE PARTAGE D EXPÉRIENCE Dans le milieu industriel, caractérisé par une grande diversité des situations d exposition et l isolement fréquent des PCR, le challenge pour les années à venir réside sans doute dans la collecte et le partage d expérience entre les différents secteurs. DE NOUVEAUX CHAMPS D APPLICATION Pour les situations d exposition existantes, telles que les expositions au radon, aux matériaux contenant des radionucléides ou la gestion des sites pollués, un vaste champ reste à explorer dans la mesure où 455

61 456 l application de cette démarche d optimisation est entièrement nouvelle dans ce domaine. Réflexion relative à la gestion du radon dans l habitat privé en Suisse C. Murith (Office fédéral de la santé publique [OFSP]) Sur la base d études épidémiologiques, le radon est aujourd hui reconnu comme une substance cancérogène. Dans certains pays, il représente la première cause de cancer du poumon chez les non fumeurs (risque relatif similaire au tabagisme passif). Son association avec le tabac potentialise cet effet cancérogène puisque le risque relatif de développer un cancer du poumon pour un fumeur exposé au radon est multiplié par 25. L exposition domestique au radon est donc un véritable enjeu de santé publique. Ce constat a conduit à une réévaluation récente du risque associé au radon. Ainsi, la CIPR dans sa publication 103 a abaissé le niveau de référence de 600 Bq/m 3 à 300 Bq/m 3. Il en est de même des BSS qui préconisent une concentration de 300 Bq/m 3 dans les bâtiments existants et 200 Bq/m 3 pour les nouvelles constructions. À titre d exemple, la dose efficace associée à une exposition domestique au radon à 300 Bq/m 3 durant une année est estimée à environ 10 msv. Dans ce contexte, les pouvoirs publics de nombreux pays se sont engagés dans une révision de leur politique dans ce domaine. Le niveau de référence fixe le cadre des options à prendre en compte dans la procédure d optimisation. Comme le démontre l exemple suisse, les stratégies de protection vis-à-vis de ce cancérogène doivent favoriser l engagement des habitants («self-help protective actions») et s appuyer sur l information et des incitations plus que sur des méthodes coercitives. Les pouvoirs publics doivent assumer leurs responsabilités dans la protection du public en se basant sur une politique active et transparente. Une marge de manœuvre doit être laissée à l individu qui peut gérer le risque résiduel. Dans cette étape, les autorités comme les professionnels du bâtiment peuvent apporter expertise et conseil. En tout état de cause, il semble préférable d agir en amont, c est-à-dire au moment de la construction, puisque la prévention est plus facile que l assainissement. Perspective de mise en œuvre de l optimisation pour les entreprises NORMS S. Bernhard (ALGADE) Le terme NORMS regroupe l ensemble des activités professionnelles mettant en œuvre des matières premières contenant naturellement des radionucléides non utilisés en raison de leurs propriétés radioactives. L arrêté ministériel d application du 25 mai 2005 précise la liste des 10 catégories d activités professionnelles concernées et stipule que l évaluation des doses liées aux expositions aux rayonnements ionisants soit faite pour les travailleurs et pour les populations exposées. Dans le cadre de ces industries NORMS, l optimisation de la radioprotection nécessitera au préalable une identification précise des sources potentielles d exposition, une information et une sensibilisation des personnels à ce type de risque très souvent nouveau pour eux. Ensuite, l optimisation sera menée avec l aménagement des postes de travail vis-à-vis de ces sources afin de minimiser les débits d équivalents de dose ambiant et limiter les formations d aérosols (capotage, aspiration, filtration, nettoyage). L expérience montre que des actions simples permettent de garantir des niveaux de dose efficace pour les travailleurs inférieurs à 1 msv/an dans ces types d industries. Seuls quelques postes de travail très spécifiques dans l industrie du thorium ou le traitement des terres rares pourront entraîner le classement des travailleurs comme personnels exposés aux rayonnements ionisants. La gestion des sites et sols pollués par des substances radioactives O. Palut-Laurent (Autorité de sûreté nucléaire/direction des installations de recherche et des déchets [ASN/DRD]) La synthèse des travaux du groupe de réflexion pluraliste a permis de souligner que la valeur de 1 msv/an ajoutée constitue une valeur repère à prendre en compte pour apprécier l acceptabilité d une exposition existante et juger de la compatibilité entre l état du site et les usages. Conformément au code de la santé publique, la réduction des expositions doit se faire dans le cadre d une démarche d optimisation. Ainsi, l exposition radiologique des personnes résultant des opérations de gestion des sites et sols pollués doit être maintenue au niveau le plus faible qu il est raisonnablement possible d atteindre compte tenu de l état des techniques et facteurs économiques et sociaux. La démarche de référence est d agir préférentiellement sur la réduction à la source de la contamination. Dans certaines situations spécifiques (volumes très importants, faisabilité technique de l enlèvement impossible), il peut être néanmoins toléré de maintenir des pollutions radioactives sous réserve de s assurer que l impact dosimétrique reste acceptable pour un usage futur du site. Dans ces situations, il est nécessaire d agir sur les voies de transfert afin de diminuer significativement les voies d exposition, de s assurer que la solution retenue conduit à des expositions acceptables, de conserver la mémoire, d identifier les responsabilités, d informer le public et de mettre en place une surveillance.

62 Optimisation dans le domaine médical Dans le domaine médical, malgré une nette amélioration des pratiques soutenue par les exigences réglementaires et le renforcement des contrôles, le développement et la diffusion de la culture de radioprotection doivent se poursuivre, tant auprès des travailleurs que des patients. Le domaine médical représente actuellement le nouvel «eldorado» de l optimisation car les marges de progrès restent encore importantes à ce jour. La culture ALARA doit ainsi s imposer dans chaque étape du processus médical comme l illustrent ces différentes actions. destinés à l accueil et à la prise en charge du patient. Une démarche ALARA a été initiée dès la phase de conception et plusieurs actions ont été ainsi entreprises dans le but d identifier les zones d émission de neutrons et d activation du milieu, et de diminuer la dose aux extrémités (automatisation des systèmes de mise en forme du faisceau, rajout d une pré-collimation additionnelle). En parallèle, un travail a été effectué sur l ergonomie des salles et la cartographie des processus de façon à fluidifier les tâches en salle de traitement. La mise en place de cette démarche s inscrit dans le cadre du programme qualité du centre. Elle s enrichit au fil des interventions et nécessite une formation permanente des personnels sur site et des intervenants. La maintenance préventive de l installation est privilégiée. DÉMARCHE ALARA ET FORMATION, CONCEPTION ET TECHNIQUES ALTERNATIVES La formation radioprotection comme outil d optimisation dans le domaine médical K. Barange (CHU de Toulouse) Cette présentation souligne le rôle primordial de la formation en radioprotection réalisée auprès d une équipe de gastro-entérologie interventionnelle (pratiquant des actes tels que ponction biopsie hépatique transjugulaire, cathétérisme rétrograde de la papille, pose de voie veineuse centrale ). Des explications simples (notion de protection par le temps-écran-distance), des conseils pratiques et facilement intégrables dans un acte médical complexe et l affichage d informations, ont permis d obtenir un impact dosimétrique considérable. Ainsi, en un peu plus de trois mois, le temps de scopie a été diminué de 70 %, le produit dose-surface (PDS) de 66 % et la dose reçue par l opérateur a pu être réduite d un facteur 100. La formation s affirme donc comme un élément fondamental pour diffuser les connaissances nécessaires à la mise en œuvre de l optimisation dans le domaine médical et développer une prise en charge responsable. Développement de techniques alternatives à l utilisation des rayonnements ionisants dans le domaine médical L. Mathevet (Biosense) Le traitement curatif des troubles cardiaques paroxystiques (FA, flutter) par ablation de la zone arythmogène par radiofréquence fait aujourd hui appel au guidage du cathéter, monté dans les cavités cardiaques, principalement par scopie X ou reconstruction tomodensitométrique. Cette communication présente différentes alternatives à ces utilisations de rayonnements ionisants : en particulier, un système de cartographie tridimensionnelle sans rayon X avec possibilité de fusionner des images 3D de scanner cardiaque ou un système de navigation «robotique» de l électrode d ablation dans les cavités cardiaques utilisant un champ magnétique orientable. Ces progrès techniques pourraient dans un proche avenir permettre une nette réduction de l exposition du patient et de l examinateur aux rayons X ainsi qu un perfectionnement de la précision du système de navigation pour le cathéter, conduisant à une amélioration des résultats. ALARA à la conception : exemple au Centre de protonthérapie de l Institut Curie à Orsay S. Delacroix (Institut Curie, Orsay) Le centre de protonthérapie de l Institut Curie à Orsay est en fonctionnement depuis 1991 pour le traitement de certaines tumeurs de l œil et de la base du crâne. Le projet de modernisation a permis, outre le changement de la source de protons, d installer un bras isocentrique et d étendre les locaux DÉMARCHE ALARA ET OPTIMISATION DES PRATIQUES Utilisation des niveaux de référence diagnostiques (NRD) pour l optimisation dans le radiodiagnostique L. Mertz (CHU de Strasbourg) L optimisation des pratiques pour les procédures courantes d imagerie médicale fait appel aux NRD 457

63 458 fixés par la réglementation. Ces valeurs ne sont pas des limites au sens réglementaire du terme, mais des niveaux de dose servant de guide pour optimiser les procédures d imagerie utilisant les rayonnements ionisants. Cette présentation décrit la mise en place dans plusieurs services de radiologie (CHU, cabinet de ville, clinique) d un logiciel informatique destiné au contrôle des doses délivrées aux patients à un niveau ALARA compatible avec l objectif médical recherché. En pratique, ce logiciel récupère l ensemble des informations dosimétriques générées par les modalités d imagerie, les compare aux NRD et aux valeurs dosimétriques des bonnes pratiques disponibles dans la littérature, afin de fournir de manière prospective les informations dosimétriques nécessaires à l optimisation des paramètres d acquisition. Le logiciel intègre également une composante sécuritaire par l envoi automatique de messages d alerte aux radiologues en cas de dérive dosimétrique. Ce logiciel permet donc la juste application du principe d optimisation en permettant aux praticiens d utiliser de manière optimale les appareils de radiodiagnostic afin d éviter les doses en excès. ALARA en radiodiagnostic vétérinaire C. Roy (Commission de radioprotection vétérinaire) La radiologie équine est une activité qui présente des risques spécifiques : pratique de tirs horizontaux, activité ambulatoire en extérieur, bilans radiographiques comprenant de nombreux clichés, utilisation de personnels des structures hippiques non formés à la radioprotection et risque accru d accident lié au comportement du cheval. Conscients de ces risques, différents praticiens vétérinaires ont, à partir des résultats d une étude de poste, réunis des recommandations et des axes d amélioration au sein d un guide de bonnes pratiques professionnelles de radioprotection en imagerie radiodiagnostic vétérinaire équin (consultable sur le site de l Ordre des vétérinaires : Optimisation des doses extrémités en médecine nucléaire A. Sévilla (PCR, Centre hospitalier, Albi) Afin de comprendre et expliquer les écarts constatés au niveau de la dosimétrie des extrémités entre différents manipulateurs, une étude de poste originale a été menée dans le service de médecine nucléaire du Centre hospitalier d Albi. La qualité de cette étude de poste repose sur l idée d associer à la dosimétrie électronique un enregistrement vidéo des différentes étapes de la tâche pour chaque manipulateur. L apport de la vidéo a permis de voir à quel moment le manipulateur reçoit la dose, de pouvoir la quantifier et de montrer sur un plan pédagogique à la personne, sur quel point précis elle peut s améliorer. Cette technique semble pouvoir s appliquer à des fins d optimisation à de nombreuses autres études de poste mais au prix d un temps d analyse important. Optimisation en radiologie interventionnelle J.L. Rehel (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire [IRSN]) L embolisation utérine représente une nouvelle perspective de traitement des fibromes utérins symptomatiques, en permettant d éviter l ablation de l utérus et la conservation des cycles hormonaux. Cette technique de radiologie interventionnelle peut néanmoins engendrer une exposition importante aux rayons X (durée pouvant dépasser l heure). Il convient donc de tout mettre en œuvre pour réduire cette exposition, et ce d autant plus que certaines patientes envisagent une grossesse ultérieure. Dans une démarche d optimisation, une étude menée en collaboration avec l IRSN a permis de valider un protocole optimisé afin de réduire la dose délivrée tout en maintenant une qualité d image satisfaisante pour réaliser ces embolisations utérines. Le protocole obtenu repose essentiellement sur une réduction des cadences d images en radiographie, et de pulses en radioscopie associée à une courbe de régulation dite de bas débit de dose. Cette étude a montré qu une connaissance approfondie des performances techniques d un dispositif médical, ainsi que la prise en compte par l équipe médicale de paramètres techniques optimisés, peuvent conduire à une réduction de dose d un facteur 4,5 environ. La culture de radioprotection Quel que soit le domaine d application, il faut souligner le rôle primordial de la culture de radioprotection qui constitue un des éléments fondamentaux pour diffuser les connaissances nécessaires à la mise en œuvre de l optimisation et développer une prise en charge responsable de la radioprotection par les différents acteurs. Cette prise de conscience collective conduit actuellement au développement de plusieurs initiatives autour de cette nécessaire culture de radioprotection.

64 Initiative de l International Radiation Protection Association (IRPA) B. le Guen (EDF) Afin de continuer à faire progresser les niveaux de protection atteints et d assurer la transmission de ce patrimoine, l IRPA a engagé une réflexion sur la notion de culture de radioprotection. Ainsi, mettre en place une culture de radioprotection, c est définir un socle commun de connaissances, généraliser les meilleures pratiques de radioprotection en encourageant le progrès permanent et l optimisation, et développer un enseignement harmonisé de qualité. C est également favoriser les échanges entre les professionnels pour les aider à faire face à leurs nouveaux besoins en radioprotection. Les réseaux, relais de diffusion de la culture de radioprotection A. Batalla (réseau PCR Grand-Ouest) La création de réseaux régionaux des acteurs de la radioprotection correspond à une demande forte en particulier dans les secteurs hors industrie nucléaire où les politiques de radioprotection ont pu être mises en œuvre avec un retard certain et des moyens matériels et humains limités. Fédérer les énergies et mutualiser les expériences de terrain est d un intérêt essentiel notamment pour les PCR qui se sentent isolées. Le but de ces réseaux est de permettre ainsi aux PCR et autres acteurs de la radioprotection d échanger sur leurs difficultés quotidiennes et de maintenir au plus haut leur niveau de connaissances technique et réglementaire. Si le contexte réglementaire et institutionnel a placé la PCR comme un acteur-clé dans la mise en œuvre de la radioprotection, il ne lui a, en revanche, pas donné tous les moyens nécessaires à l exercice de cet ambitieux projet. L engagement fort des institutions, notamment de l ASN, de l IRSN et surtout de la Direction générale du travail (DGT), à soutenir l action des PCR apparaît donc aujourd hui indispensable afin d assurer pleinement leurs actions et de valoriser leur crédibilité auprès des employeurs. Le club des radioprotectionnistes d EDF H. Delabre (EDF) La démarche du club est de faire se rencontrer les radioprotectionnistes de terrain d EDF et ceux des entreprises extérieures intervenantes, afin de progresser ensemble dans le domaine de la radioprotection en centrale nucléaire de production d électricité (CNPE). Au cours de deux journées, les rencontres et échanges sont privilégiées sous forme d ateliers-débats par petits groupes et lors de tutoriales où un expert vient expliquer le sens et le contenu d un référentiel applicable en CNPE. Conclusion Au terme de ces journées sur l optimisation de la radioprotection, le point de vue de l Autorité de sûreté nucléaire (ASN) sur la prise en compte d ALARA peut clôturer les débats. Dans les Installations nucléaire, de base (INB), dans lesquelles les exploitants ont déjà développé une culture de radioprotection, des résultats probants ont été obtenus pour réduire les doses individuelles et collectives. Les efforts consentis doivent être maintenus, en agissant notamment sur la formation et la sensibilisation des intervenants. En revanche, des dépassements des limites réglementaires sont plus fréquemment constatés dans les industries autres que les INB et parmi les professionnels de santé (la radiologie interventionnelle étant particulièrement concernée). C est la raison pour laquelle l ASN porte une attention particulière aux établissements et services concernés. La radioprotection des patients représente un thème prioritaire. Il est donc important, en liaison avec les professionnels concernés et avec les représentants des usagers, de promouvoir l amélioration des pratiques visant à mieux maîtriser les expositions médicales. La radioprotection peut encore progresser sous réserve d une implication forte et permanente de tous les acteurs de la démarche ALARA. Bibliographie page suivante 459

65 Bibliographie [1] ICRP Publication 101. Assessing Dose of the Representative Person for the Purpose of Radiation Protection of the Public and The Optimisation of Radiological Protection: Broadening the Process. Ann ICRP ; 36 (3) : [2] Publication 103. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP ; 37 (2-4) : [3] Traité instituant la Communauté européenne de l énergie atomique (Euratom). Europa, portail de l Union européenne, 1957 ( tom_fr.htm). [4] Directive 89/618/Euratom du Conseil, du 27 novembre 1989, concernant l'information de la population sur les mesures de protection sanitaire applicables et sur le comportement à adopter en cas d'urgence radiologique. J Off Union Eur ; L 357, 7 décembre 1989 : [5] Directive 90/641/Euratom du Conseil, du 4 décembre 1990, concernant la protection opérationnelle des travailleurs extérieurs exposés à un risque de rayonnements ionisants au cours de leur intervention en zone contrôlée. J Off Union Eur ; L 349, 13 décembre 1990 : [6] Directive 96/29/Euratom du Conseil du 13 mai 1996 fixant les normes de base relatives à la protection sanitaire de la population et des travailleurs contre les dangers résultant des rayonnements ionisants. J Off Communautés Eur ; L 159, 29 juin 1996 : [7] Directive 97/43/Euratom du Conseil du 30 juin 1997 relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d'expositions à des fins médicales, remplaçant la directive 84/466/Euratom. J Off Communautés Eur ; L 180, 9 juillet 1997 : [8] Directive 2003/122/EURATOM du Conseil du 22 décembre 2003 relative au contrôle des sources radioactives scellées de haute activité et des sources orphelines. J Off Union Eur ; L 346, 31 décembre 2003 : [9] GAURON C, LEFAURE C - Le réseau ALARA européen. Support et vecteur de l'optimisation de la radioprotection en Europe. Pratiques et déontologie TM 8. Doc Méd Trav ; 111 :

66 RADIOPROTECTION : SECTEUR MÉDICAL Radiologie conventionnelle Installations fixes en milieu médical L application des principes de justification et d optimisation de la radioprotection est à la base d une radioprotection efficace. Dans ce but et dans le domaine de l imagerie médicale, les professionnels s appuieront sur les recommandations du guide du bon usage des examens d imagerie médicale et du guide des procédures radiologiques 1. Il en découle un bénéfice pour la radioprotection des travailleurs. L utilisation d installations de radiologie conventionnelle doit faire l objet d une déclaration auprès de l ASN 2. De plus, la mise en service puis l exploitation des installations sont subordonnées à la réalisation des contrôles réglementairement prévus. 1. PERSONNELS CONCERNÉS L ensemble de ces dispositions s applique aux salariés de l établissement, aux travailleurs indépendants et aux salariés des entreprises intervenantes ainsi qu aux stagiaires. Ces dispositions, qui imposent une coordination des mesures de radioprotection entre les différents intervenants, sont assurées par l employeur responsable des installations. Sont en particulier concernés : Les manipulateurs en électroradiologie médicale (MERM) Les médecins Le personnel de maintenance des appareils Procédure 2. DÉROULEMENT DES PROCÉDURES Une fois la mise en place du patient assurée, l ensemble du personnel se positionne derrière le paravent de protection radiologique pendant l'émission des rayons X. Si des raisons médicales l exigent, une présence près du patient peut être tolérée avec mise en place de protections adaptées ( 6.1) pendant le fonctionnement du générateur ; exemples : manœuvre forcée d une articulation, enfant, patient agité Sauf exceptions déterminées par l équipe médicale, les accompagnants ne sont pas autorisés à rester dans la salle pendant l émission des rayons X ; dans le cas contraire, ils devront alors porter les protections adaptées Décembre 2010 FR1 Cette fiche, qui fait partie d une collection réalisée par type d activité, concerne les installations fixes du secteur de la radiologie conventionnelle. Elle est destinée aux personnes impliquées dans la radioprotection des travailleurs : personnes compétentes en radioprotection (PCR), médecins du travail et responsables (employeurs ). Elle s adresse aussi aux utilisateurs de ces techniques (manipulateurs, médecins ), mais n a pas pour objet d aborder les aspects concernant la radioprotection des patients. Chaque fiche présente les différentes procédures, les types de dangers spécifiques, l analyse des risques et leur évaluation ainsi que les méthodes de prévention. L IRSN a complété cette fiche en proposant un exemple d étude de poste représentatif d une installation type présentant une application de la démarche de mise en place du zonage et du classement des travailleurs. Une fiche rappelle les textes de loi et la réglementation concernant la radioprotection dans le domaine médical (voir fiche ED 4187). L ensemble de cette collection a été réalisé par un groupe de travail auquel ont participé l ASN (Autorité de sûreté nucléaire), la DGT (Direction générale du travail), l IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire) et l INRS (Institut national de recherche et de sécurité). Voir la composition du groupe page 8. Cette fiche annule et remplace la fiche ED 4232 et la fiche correspondante du TC 100. Radiologie conventionnelle 461

67 3. DANGERS Les dangers proviennent des rayonnements X émis par le tube lorsque l appareil est en fonctionnement. Le tube à rayons X hors fonctionnement mais sous tension ne constitue pas une source de rayonnement. Rayonnement direct Faisceau provenant directement du tube à rayons X. 4. IDENTIFICATION DU RISQUE RAYONNEMENT IONISANT Rayonnement direct En principe, aucun risque d exposition si les règles de bonnes pratiques sont respectées (cf. 6.1) et si les contrôles réglementaires sont effectués (cf. 6.2). Rayonnement diffusé La source essentielle est le patient. La mesure de réduction du rayonnement diffusé la plus efficace est la limitation du champ d'entrée à la zone utile (diaphragme et localisateur). Rayonnement diffusé Risque d exposition pour toute personne présente dans la salle. 2. Délimitation des zones réglementées La délimitation des zones réglementées (surveillée et contrôlée) est : - définie par l employeur sur proposition de la PCR, sur la base de l évaluation des risques radiologiques s appuyant notamment sur les contrôles techniques d ambiance, - étudiée dès la conception de l installation et confirmée à partir des mesures réalisées avant sa mise en service dans les conditions d exploitation les plus pénalisantes (exposition liée au nombre maximal des actes radiologiques susceptibles de générer en 1 h les doses les plus élevées). Pour la majorité des salles de radiologie conventionnelle, on peut définir : - une zone surveillée quand l appareil est sous tension mais sans émission de rayonnement, - une zone contrôlée pendant l émission de rayonnements, - dans les deux cas, le poste de commande abrité par le paravent de protection radiologique est une zone surveillée. La délimitation des zones réglementées peut être suspendue lorsque l appareil est verrouillé sur une position interdisant toute émission de rayons X. Un exemple de zonage est mis en annexe. 3. Classement du personnel en catégories A et B Classement défini par chaque employeur après avis du médecin du travail. Personnel concerné Manipulateur en électroradiologie médicale (MERM), stagiaire Classement proposé Catégorie B 5. ÉVALUATION DU RISQUE ET DÉTERMINATION DES NIVEAUX D EXPOSITION L évaluation du risque est menée sous la responsabilité de l employeur par la personne compétente en radioprotection (PCR) avec le concours du médecin du travail qui collabore à l action de la PCR. 1. Eléments d évaluation du risque L évaluation du risque s appuie sur : Les indications dosimétriques fournies par les fabricants Médecin, interne Personnel de maintenance des appareils Secrétaire, personnel d'accueil, brancardier Personnel de ménage, personnel d'entretien n'intervenant pas sur les générateurs Catégorie B Catégorie A ou B selon l étude de poste N'ont pas à être présents dans la salle pendant l émission de rayons X et ne sont donc pas concernés par le classement Ne doivent intervenir qu'en dehors des heures de mise sous tension du générateur et ne sont donc pas concernés par le classement Les résultats des mesures réalisées sur l installation par la PCR, par un organisme agréé ou par l IRSN Les résultats des contrôles techniques d ambiance (dosimètres d ambiance ) L analyse des pratiques propres à chaque examen Les statistiques dosimétriques de l exposition du personnel au poste Ce classement sera apprécié avec la PCR selon l'étude de poste, l évaluation prévisionnelle et les spécificités locales. 4. Choix de la surveillance dosimétrique Dosimétrie passive trimestrielle ou mensuelle (obligatoire pour les catégories A). 462 Radiologie conventionnelle

68 Dosimétrie opérationnelle, dite «active», dans le cas où une présence en zone contrôlée est nécessaire auprès du patient ou si une femme enceinte est maintenue à son poste de travail habituel en zone réglementée. 6. STRATÉGIE DE MAÎTRISE DE RISQUE 1. Réduction des risques Utilisation et réglage des appareils par des professionnels formés et qualifiés dans leur domaine de compétence : manipulateurs en électroradiologie médicale, médecins radiologues, radiophysiciens, fabricants, installateurs. Connaissance et respect des consignes de radioprotection et de sécurité. Présence impérative de toute personne derrière le paravent de protection radiologique pendant l'émission des rayons X. Utilisation des moyens de contention si nécessaire. Si exceptionnellement la présence près du patient est nécessaire, le port du tablier de protection radiologique est obligatoire, associé au port de gants de protection radiologique, s il y a risque de mettre les mains dans le faisceau direct. 2. Mesures techniques concernant l installation Appareillage : - marquage CE obligatoire pour les appareils mis en service à partir de 1998 ; - présence obligatoire pour tout équipement installé depuis juin 2004 d un système permettant de disposer d une information dosimétrique ; - aucun générateur de plus de 25 ans ne doit être utilisé. Conception des locaux : - conformité du local aux normes NFC et ; - affichage du plan du local ; - présence d'un voyant lors de la mise sous tension du générateur ; - installation d'un témoin signalant une émission de rayons X recommandée. Contrôles de radioprotection obligatoires au titre de la protection des travailleurs et des patients (se reporter aux textes en vigueur) : - contrôle technique de radioprotection du générateur à la réception et/ou à la mise en service ; - contrôles périodiques en interne par la PCR (annuel) et en externe par l organisme agréé ou l IRSN (triennal) ; - contrôle d ambiance périodique en interne par la PCR (trimestriel) et en externe par l organisme agréé ou l IRSN (triennal) ; - contrôle interne lorsque les conditions d utilisation ont été modifiées (parois du local, maintenance du générateur ) ; - contrôle après incident effectué par la PCR, un organisme agréé ou l IRSN. Contrôle des appareils de mesure et des dosimètres opérationnels. Maintenance et contrôle de qualité de l'installation. 3. Mesures techniques individuelles Tablier de protection (au moins un par salle) d'une épaisseur en équivalent de plomb d'au moins 0,33 mm. Gants de protection pour le maintien de patients (EIC : épaisseur en équivalent de plomb de 0,25 mm). Rappel : un accessoire de protection dont l'équivalent d'épaisseur de plomb est de 0,35 mm divise par 40 l'intensité du rayonnement. Les équipements de protection, adaptés à la taille, doivent être entretenus et entreposés par les utilisateurs et contrôlés régulièrement par la PCR. 4. Formation et information Information par la PCR et le médecin du travail en tant que de besoin : nouvel arrivant, changements de poste, femme enceinte Formation à la radioprotection de toute personne susceptible d intervenir en zones réglementées ; cette formation, organisée par l employeur avec les concours de la PCR et du médecin du travail, est renouvelée au moins tous les 3 ans. Remise par l employeur à chaque personne susceptible d intervenir en zone contrôlée d une notice individuelle d information spécifique à l'établissement. Affichage au niveau de l accès du local, indiquant les zones réglementées ainsi que la présence d une zone contrôlée intermittente. Affichage du règlement intérieur comportant les consignes de radioprotection, les noms et les coordonnées de la PCR et du médecin du travail. Connaissance de consignes de radioprotection et de sécurité spécifiques à l'installation. 5. Prévention Fiche d exposition : - établie par l employeur ; - comportant la nature du travail et des rayonnements, les caractéristiques des sources, les périodes d expositions (avec les expositions anormales éventuelles) et les autres risques ; - mention souhaitable de l évaluation de dose prévisionnelle individuelle dans les conditions habituelles aux postes de travail occupés. Surveillance dosimétrique : voir Dosimétrie passive : Mise en place : Chaque employeur (y compris le chef d entreprise extérieure ou de travail temporaire) est responsable de la dosimétrie passive de ses salariés ; à ce titre, il est tenu de fournir les dosimètres passifs à son propre personnel. Stagiaire : la dosimétrie passive est à la charge de l employeur de la personne sous l autorité de laquelle il est placé. Radiologie Conventionnelle 463

69 Le personnel non salarié prend les dispositions nécessaires pour assurer sa surveillance dosimétrique. - Communication des résultats : Le médecin du travail communique et commente les résultats dosimétriques individuels au salarié. L organisme agréé chargé du traitement des dosimètres communique les résultats au travailleur une fois par an. - Dans le cas de lieux d interventions multiples, outre l application des règles générales relatives à la dosimétrie passive, il est recommandé d utiliser un dosimètre opérationnel quel que soit le type de zone réglementée. Cette recommandation vise à faciliter l identification des niveaux et de l origine des expositions. - Dosimétrie opérationnelle : Mise en place : Il appartient à chaque employeur de fournir les dosimètres opérationnels à son propre personnel quand leur utilisation s impose. Entreprise extérieure : des accords peuvent être conclus entre le chef de l entreprise utilisatrice et le chef de l entreprise extérieure pour la fourniture des dosimètres opérationnels. Entreprise de travail temporaire : la dosimétrie opérationnelle est à la charge de l entreprise utilisatrice. Stagiaire : la dosimétrie opérationnelle est à la charge de l employeur de la personne sous l autorité de laquelle il est placé. - Paramétrage : Les dosimètres opérationnels sont paramétrés par la PCR qui définit un seuil d'alarme. - Communication des résultats : La PCR communique les résultats aux intéressés, au médecin du travail et à l IRSN (SISERI : système d information de la surveillance de l exposition aux rayonnements ionisants). En cas de mise à disposition de dosimètres opérationnels par l entreprise utilisatrice, la PCR de l entreprise utilisatrice communique ces résultats à la PCR de l entreprise extérieure. Rappel : toutes les informations dosimétriques passives opérationnelles sont conservées par l IRSN dans la base SISERI 3 et accessibles aux médecins du travail. Cette base permet également à la PCR d avoir accès à la dose efficace et opérationnelle. 6. Incident et dysfonctionnement Prendre les dispositions pour arrêter l exposition des personnes impliquées. Prévenir les différents responsables concernés : l employeur, la PCR ainsi que le médecin du travail (cf 7). Si nécessaire, prévoir une déclaration de matériovigilance auprès de l AFSSAPS 4 (et du référent éventuel du site). En cas d incident ou dysfonctionnement susceptible d entraîner une exposition excessive du personnel, contacter la division territorialement compétente de l ASN 5 et déclarer l incident. 3. Site SISERI : 4. AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé 5. Site ASN : cheminement : Professionnels / Les guides de déclaration des événements significatifs En cas de suspicion de dépassement des valeurs limites réglementaires, prévenir l inspecteur du travail. En cas d accident du travail, faire une déclaration à la Caisse primaire d assurance maladie (CPAM). 7. SURVEILLANCE MÉDICALE 1. Surveillance médicale Personnel de l établissement - Surveillance médicale renforcée : Copie de la fiche d exposition établie par l employeur communiquée au médecin du travail avant la réalisation de l examen médical préalable à l exposition. Visite avant l'affectation au poste puis visite annuelle : a- l examen médical s organise autour du suivi individuel, d un examen clinique et des examens complémentaires que le médecin du travail juge nécessaires ; b- la numération formule sanguine (NFS) n est pas systématique, mais reste conseillée à l embauche. Remise d une carte individuelle de suivi médical par le médecin du travail. En cas de dépassement d une valeur limite de dose, établissement par le médecin du travail du bilan dosimétrique de l exposition et du bilan de ses effets (en recourant à l IRSN si nécessaire) ; il prendra toutes dispositions qu il juge utiles vis-à-vis de chaque travailleur concerné. - Surveillance des autres risques identifiés (cf. 9). Personnel non salarié Les travailleurs non salariés sont tenus, dès lors qu il existe pour eux-mêmes un risque d exposition généré par leur activité, de prendre les dispositions nécessaires afin d'être suivis par un médecin du travail. Personnel d entreprise de travail temporaire (manipulateur ) - Le médecin de l'entreprise utilisatrice est tenu de vérifier, avant le début de la mission, l absence de contre-indications médicales à l affectation au poste occupé ; les examens complémentaires prescrits sont à la charge de l'entreprise utilisatrice ; il informe le médecin du travail de l'entreprise de travail temporaire du résultat de ces examens. - Le médecin de l'entreprise utilisatrice suit médicalement les salariés affectés aux postes nécessitant une surveillance médicale renforcée en raison du risque du poste occupé pendant toute la durée de leur mission. Entreprises extérieures (installateur, technicien de maintenance, PCR externalisée...) - Mise en place d un plan de prévention par les deux employeurs précisant les obligations respectives de ceux-ci. - Le médecin du travail de l'entreprise utilisatrice assure, pour le compte de l'entreprise extérieure, la réalisation des examens complémentaires rendus nécessaires par la nature et la durée des travaux effectués par le salarié de l'entreprise extérieure dans l'entreprise utilisatrice. 464 Radiologie conventionnelle

70 - Les résultats en sont communiqués au médecin du travail de l'entreprise extérieure qui déterminera l aptitude au poste. - Le responsable de l'entreprise utilisatrice doit faciliter l accès au poste de travail au médecin du travail de l'entreprise extérieure. 2. Grossesse Toute femme enceinte doit informer le plus tôt possible de sa grossesse le médecin du travail. Les postes non compatibles avec la poursuite de l activité d une femme enceinte sont définis par le médecin du travail en concertation avec la PCR. En cas de maintien au poste, une dosimétrie active est fortement conseillée pour suivre en temps réel la dose à l abdomen. Cette compatibilité sera vérifiée au cas par cas et le changement d'affectation éventuel est laissé à l'entière appréciation du médecin du travail. 3. Prises en charge des anomalies et incidents Le dosimètre opérationnel est paramétré par la PCR qui définit un seuil d'alarme. En cas de dépassement de ce seuil, la PCR et le médecin du travail prendront les dispositions nécessaires : enquête complétée éventuellement par le traitement du dosimètre passif En l'absence de dosimétrie opérationnelle et en cas de suspicion d'incident, un traitement en urgence du dosimètre passif sera effectué. Une enquête sera entreprise, si l'exposition est supérieure au niveau fixé par la PCR pour le poste considéré. Apprécier la conduite à tenir avec l appui, si nécessaire, de l IRSN (tél. : ). 4. Dossier médical Il comporte notamment : - Le double de la fiche d exposition établie par l employeur avec l aide du médecin du travail, comprenant les caractéristiques des nuisances radiologiques et des autres risques. - Le relevé dosimétrique avec les doses efficaces enregistrées. - L'ensemble des résultats des examens cliniques et complémentaires. Il est conservé pendant au moins 50 ans après la fin de la période d exposition. Ce dossier est communiqué, sur sa demande, au médecin inspecteur régional du travail et de la main d œuvre et peut être adressé, avec l accord du travailleur, au médecin choisi par celui-ci. Si l établissement vient à disparaître ou si le travailleur change d établissement, l ensemble du dossier est transmis au médecin inspecteur régional du travail, à charge pour celui-ci de l adresser, à la demande de l intéressé, au médecin du travail désormais compétent. Le travailleur a accès, à sa demande, aux informations contenues dans son dossier médical (article L du Code de la santé publique). 5. Attestation d exposition professionnelle aux rayonnements ionisants Établie conformément à l arrêté du 28 février 1995 pris en application de l article D du Code de la Sécurité sociale fixant le modèle type d'attestation d'exposition et les modalités d'examen dans le cadre du suivi post-professionnel des salariés ayant été exposés à des agents ou procédés cancérogènes et délivrée par l employeur. 8. ÉVALUATION DE LA MAÎTRISE DES RISQUES Afin d évaluer la démarche de maîtrise du risque, l employeur analyse les éléments suivants : - Résultat de l étude par la PCR du relevé dosimétrique des travailleurs archivé par l IRSN dans le système SISERI. - Bilan statistique des expositions des travailleurs du service. - Bilan des dysfonctionnements relevés (matériovigilance et compte rendu des interventions techniques). À titre d exemple : voyants défectueux, remplacement d'un verre plombé cassé par un verre ordinaire, pédale de scopie bloquée - Bilan des contrôles de radioprotection effectués (générateurs, ambiance ). Manutention, posture 9. AUTRES RISQUES L utilisation de capteurs plan portatifs peut impliquer des charges plus lourdes donc des contraintes physiques supplémentaires. À performance radiologique égale, le poids des tabliers de protection radiologique est à prendre en compte dans leur choix. La manutention des patients à mobilité réduite et/ou de forte corpulence fera l objet d une organisation adaptée impliquant un personnel en nombre suffisant et formé ainsi que la mise à disposition d appareils d aide à la manutention. Risque biologique - Pour la prévention des maladies nosocomiales, la prescription des actes d imagerie doit préciser le risque de contagiosité du patient et l isolement éventuel à mettre en place. - Dans l attente de la généralisation à l embauche du test de détection de la production d interféron gamma pour le diagnostic des infections tuberculeuses, il est souhaitable de disposer d une radiographie pulmonaire de référence accompagnée d un test tuberculinique pour chaque travailleur. Risque électrique lié à la haute tension Radiologie Conventionnelle 465

71 ANNEXE EXEMPLE D UNE ÉTUDE DE POSTE EN RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE IRSN Attention, l exemple ci-dessus est représentatif d une installation-type et de pratiques standard. Il ne saurait refléter la situation de l ensemble des installations et des pratiques dans les services de radiologie conventionnelle. De plus, la dose annuelle évaluée à 45 μsv, bien qu inférieure à la limite d exposition du public (1 msv), ne suffit pas à considérer le personnel comme non exposé car des événements ou incidents de routine peuvent intervenir et entraîner des doses supérieures. Le port du dosimètre passif permet de confirmer l absence d exposition anormale. On considère une installation radiologique équipée d une suspension verticale avec tube à rayons X, d une table horizontale et d un «potter» mural où sont réalisées des radiographies du rachis lombaire, du bassin et des poumons. Le tableau I présente les équivalents de dose mesurés au niveau du pupitre de commande situé derrière le paravent plombé et à 1 m du fantôme sans équipement de protection individuelle pour différentes procédures réalisées sur la table d examen. Procédures Rachis lombaire (P.A.*) Taille du champ (cm) HT (kv) I (ma) Charge (mas) Épaisseur diffuseur (cm) A 1 m du diffuseur et 45 H*(10) (μsv) Derrière paravent 20 x ,13 0,003 Bassin 40 x ,52 0,003 Tableau I : Équivalents de dose mesurés au niveau du pupitre de commande (point de mesure 3 sur la figure) et à 1m du diffuseur sans EPI (point de mesure 1) pour différentes procédures radiologiques réalisées sur table. * P.A. : face postéro-antérieure De la même manière le tableau II présente les équivalents de dose mesurés au niveau du pupitre de commande situé derrière le paravent plombé et à 1 m du fantôme sans EPI pour différentes procédures réalisées sur le «potter» mural. Procédures Taille du champ (cm) HT (kv) I (ma) Charge (mas) Épaisseur diffuseur (cm) A 1 m du diffuseur et 45 H*(10) (μsv) Derrière paravent Poumon (face) 40 x ,5 0,003 Tableau II : Équivalents de dose mesurés au niveau du pupitre de commande (point de mesure 3 sur la figure) et à 1m du diffuseur sans EPI (point de mesure 2) pour différentes procédures réalisées sur le potter mural. Exploitation de l étude Lors d un examen réalisé sur la table La dose totale susceptible d être reçue par un manipulateur situé à 1 m du patient pendant une radiographie du bassin sur la table (procédure radiologique retenue) est de 4,52 μgy. Dans une optique pénalisante, soit un nombre d examens de l ordre de 10 par heure, la dose reçue par un manipulateur serait de l ordre de 45,2 μgy. La limite, à partir de laquelle la zone contrôlée jaune est définie, est fixée à 25 μsv sur une heure. En extrapolant par calcul de l inverse carré de la distance, la ZC jaune serait située à 1,34 m du patient (1 m x 45,2 μsv / 25 μsv = 1,34 m), la zone contrôlée verte à 2,45 m du patient (1 m x 45,2 μsv / 7,5 μsv = 2,45 m). En pratique, il est conseillé de délimiter la zone contrôlée verte par les parois de la salle d examen (voir figure). Lors d un examen réalisé sur le potter mural La dose totale reçue par un manipulateur situé à 1 m du patient pendant une radiographie pulmonaire de face sur le potter mural est de 1,5 μgy. Comme précédemment, si l on considère, dans une optique pénalisante un nombre d examens de l ordre de 9 par heure, la dose reçue par un manipulateur sans EPI serait de l ordre de 13,5 μgy. En extrapolant par calcul de l inverse carré de la distance, la ZC jaune serait située à 73 cm du patient (1 m x 13,5 μsv / 25 μsv = 0,73 m), la zone contrôlée verte jusqu à 1,34 m du patient (1 m x 13,5 μsv / 7,5 μsv = 1,34 m). En pratique, il est conseillé de délimiter la zone contrôlée verte par les parois de la salle d examen (voir figure). 466 Radiologie conventionnelle

72 On remarque que, dans cette configuration (examens radiologiques réalisés sur potter mural et sur table horizontale), on est en présence de 2 zones spécialement réglementées jaunes, la surface restante de la salle étant une zone contrôlée verte. Si aucun patient n est présent dans la salle de radiologie mais le générateur à rayons X toujours alimenté, elle est considérée comme zone surveillée. Si le générateur à rayons X n est plus alimenté, la salle de radiologie est une zone non règlementée. Carreau plâtre 0,10 m + Pb 2 mm 2 Rail suspension Carreau plâtre 0,10 m + Pb 2 mm Pb 2 mm + Potter mural + Table horizontaleontale Zone contrôlée verte intermittente dans la salle d'examen Carreau plâtre 0,10 m + Pb 2 mm 1 Pb 2 mm Tube à rayons X Rail suspension Brique creuse 0,07 m + Pb 2 mm Verre plombé 2 mm 3 POSTE DE COMMANDE cloison bois Pb 2 mm Pb 2 mm Pb 1 mm DÉSHABILLOIR Zone contrôlée jaune intermittente d'un rayon de 1,35 m autour de la table et 0,75 m autour du potter mural Pb 2 mm Points de mesuree Zone surveillée DÉSHABILLOIR SALLE D'INTERPRÉTATION TION Échelle 1 m Représentation du zonage en radiologie conventionnelle (table horizontale et potter mural). Classification du manipulateur en électroradiologie médicale affecté à ce poste de travail Il travaille uniquement derrière le paravent plombé (EPC) sur la base de 1700 heures par an. Il réalise radiographies du bassin et radiographies pulmonaires. Au pupitre de commande du dispositif, il est susceptible de recevoir une dose égale à 45 μsv, il sera donc classé en catégorie B. Le médecin du travail pourra recommander une dosimétrie passive trimestrielle. Le port du dosimètre opérationnel n est pas recommandé dans la mesure où le travailleur n a pas de tâches à réaliser en zone contrôlée. Radiologie Conventionnelle 467

73 Composition du comité scientifique Institutions Autorité de sûreté nucléaire (ASN), Paris - C. Machacek - P. Menechal - C. Megnigbeto Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) - B. Aubert (Fontenay-aux-Roses) - A. Biau (Le Vésinet) - J.L. Rehel (Fontenay-aux-Roses) - J.P. Vidal (Fontenay-aux-Roses) Ministère, de l Emploi et de la Santé Direction générale du travail (DGT), Paris : - T. Lahaye Institut national de recherche et de sécurité (INRS), Paris - C. Gauron Experts - D. Gambini, Service central de la médecine du travail, AP-HP Paris - N. Pierrat, Institut Curie, Paris - D. Donnarieix, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand - J.L. Marande, Hôpital Cochin, Paris - C. Barret, Hôpital Salpetrière, AP-HP Paris - P. Marelle, Fédération nationale des médecins radiologues - C. Guérin, Hôpital Necker, AP-HP Paris Ministère, de l Emploi et de la Santé 468 Radiologie conventionnelle

74 Fiches sur les radionucléides Collection de fiches INRS/IRSN fournissant les caractéristiques essentielles des radionucléides et visant à faciliter la mise en œuvre de la réglementation et les bonnes pratiques de prévention. Fiches sur la radioprotection médicale Collection de fiches de radioprotection d aide à l analyse des risques en radiologie, médecine nucléaire, radiothérapie et curiethérapie. Avec la participation de l ASN, la DGT et l IRSN. ASN (Autorité de sûreté nucléaire) DGT (Direction générale du travail) IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire)

75 dmt N fiche d allergologie-pneumologie 50 professionnelle TR 50 Allergie respiratoire professionnelle aux produits phytosanitaires En résumé Les affections respiratoires professionnelles dues aux produits phytosanitaires, si on exclut les symptômes respiratoires entrant dans le cadre d intoxications systémiques, sont peu étudiées et leur fréquence est inconnue. Elles ont été signalées avec certains fongicides (chlorothalonil, captafol, dérivés de l éthylènebisdithiocarbamate ), certains herbicides (bipyridilés, chlorphénoxy) et insecticides (organophosphorés, carbamates anticholinestérasiques et pyréthrinoïdes de synthèse). En dehors d expositions accidentelles, les observations cliniques documentées sont exceptionnelles mais des études épidémiologiques récentes réalisées en milieu agricole signalent une association entre symptômes de rhinite, asthme et divers signes d irritation respiratoire, et l utilisation de certains produits phytopharmaceutiques (fongicides de la famille des dithiocarbamates, herbicides bipyridilés et chlorphénoxy, insecticides organophosphorés et carbamates anticholinestérasiques). Les principales professions concernées sont les agriculteurs (surtout les applicateurs de pesticides), les salariés de la fabrication de ces produits, les ouvriers de la désinsectisation. Le diagnostic étiologique repose sur l anamnèse. En dehors du cas des bio-pesticides, les tests allergologiques sont du domaine de l expérimentation ou sans objet. La prévention technique comprend des mesures de protection collective et individuelle (EPI) afin de réduire l exposition. Ces affections peuvent être reconnues en maladie professionnelle au titre du tableau n 66 dans le régime général de la Sécurité sociale pour certains produits et des tableaux n 11 et n 45 dans le régime agricole. On appelle pesticides ou encore, en agriculture, produits phytosanitaires ou phytopharmaceutiques, les préparations qui servent à protéger les végétaux et produits végétaux contre les organismes nuisibles, qu ils soient microbiens, végétaux ou animaux. Ils peuvent être classés selon leur cible, les 3 catégories principales étant les fongicides (contre les moisissures), les herbicides (contre les mauvaises herbes) et les insecticides (contre les insectes) dont les bio-insecticides ; d autres produits existent : rodenticides (contre les rongeurs), matières fertilisantes Ces produits ont fait l objet d une présentation détaillée dans une précédente fiche de dermato-allergologie professionnelle [1]. Les fongicides sont les produits de loin les plus utilisés (environ la moitié du tonnage de phytosanitaires vendus en France) puis viennent les herbicides (un peu plus du tiers du tonnage) puis, en bien moindre quantité, les insecticides (3 %). Selon les données du réseau de toxicovigilance Phyt attitude, créé en 1991 par la Mutualité sociale agricole (MSA) [2] qui analyse et valide les signalements en France d'accidents ou incidents à l origine de problèmes de santé survenus lors de l'utilisation professionnelle de produits phytosanitaires ou lors des contacts indirects avec ces produits, les secteurs agricoles où les signalements sont les plus fréquents sont la viticulture et l'arboriculture. Les signalements concernent prioritairement les fongicides (34 %) puis les insecticides (31 %) et enfin les herbicides (19,7 %). Les symptômes respiratoires y représentent 9,7 % des symptômes cliniques signalés [3]. N. ROSENBERG Consultation de pathologie professionnelle, Hôpital Fernand Widal, Paris, et ACMS, Paris. 471

76 En dehors des situations d intoxications systémiques, parfois sévères, qui ne sont pas le propos de cet article, des rhinites et des asthmes ont été rapportés lors de l'emploi de certains produits phytosanitaires, le plus souvent les insecticides (NDLR : un ouvrage est entièrement consacré aux risques d intoxication liés aux produits phytosanitaires, notamment en milieu professionnel [4]). Par ailleurs, les solvants et les additifs, présents dans les préparations, peuvent également être à l origine d affections respiratoires, mais ne seront pas traités ici. Les secteurs d activité habituellement concernés sont l agriculture, et plus particulièrement la viticulture, l arboriculture, les cultures maraîchères et céréalières, l entretien des espaces verts et la fabrication des produits phytosanitaires. PHYSIOPATHOLOGIE inhibition des cholinestérases, mais par contre confirmées par un test de provocation bronchique spécifique ont également été rapportées avec certains organophosphorés [5], évoquant une origine immunoallergique. Un mécanisme irritatif est également signalé, à l'origine de cas de syndrome de Brooks [6]. Les pyréthrinoïdes de synthèse interviennent par un mécanisme qui peut être irritatif [7] et/ou possiblement d'origine immunoallergique avec délai de latence et test de provocation nasale positif [8]. PRÉVALENCE Des effets respiratoires sont signalés avec les trois principales classes de produits phytosanitaires. 472 Elle est incertaine pour la plupart des produits phytosanitaires avec lesquels une affection respiratoire a été rapportée. Fongicides Dans certaines observations, la positivité d un test de provocation bronchique, le délai entre le début de l exposition et l apparition des symptômes, vont dans le sens d une origine immunoallergique ; il en est ainsi avec le chlorothalonil et le captafol (désormais interdit en France). Ailleurs, c'est le caractère irritant du produit qui est surtout en cause ; ainsi, le métam-sodium, par l'intermédiaire de ses produits de dégradation dont l'isothiocyanate de méthyle, est un irritant respiratoire majeur responsable d'asthme sans délai de latence. Il en est de même du dazomet et de la chloropicrine, employés en fumigation. Herbicides Les herbicides (dérivés bipyridilés et chlorophénoxy) avec lesquels un excès de manifestations respiratoires a été signalé (symptômes d'irritation bronchique, bronchite chronique) interviennent probablement par leur caractère irritant sur les voies respiratoires. Insecticides Les insecticides organophosphorés et les carbamates anticholinestérasiques pourraient entraîner une dyspnée asthmatiforme isolée par inhibition in situ de l acétylcholinestérase des terminaisons nerveuses de la paroi bronchique. Il s'agit alors d'un effet pharmacologique. Des manifestations de rhinite et d'asthme survenant après un délai prolongé d'exposition, non associées à une Fongicides Chlorothalonil (tétrachloroisophtalonitrile ou m-tcpn) Un cas d asthme professionnel au chlorothalonil, fongicide dérivé du benzène, est décrit par Honda et al. [9], au Japon, en L observation concernait un fermier de 48 ans et était objectivée par un test de provocation bronchique. Un test épicutané était positif avec ce fongicide contrairement au prick-test et à la détection d IgE spécifiques par la technique ELISA qui étaient négatifs. Dannaker et al., en 1993 [10], ont rapporté la survenue de manifestations anaphylactiques avec dyspnée sifflante, chez une femme travaillant dans une pépinière de séquoias et de pins Douglas traités par différents fongicides dont plusieurs contenaient du chlorothalonil. Les symptômes survenaient dès l'entrée dans la serre. Des open tests réalisés avec les végétaux imprégnés du produit préalablement pulvérisé étaient positifs alors que ceux effectués avec les mêmes végétaux non traités étaient négatifs, comme étaient négatifs les prick-tests réalisés en piquant à travers les plantes. Un open test avec le fongicide en solution aqueuse à 0,01 % avait été pratiqué dans un deuxième temps et avait entraîné une réaction locale urticarienne suivie d'une réaction anaphylactique ayant nécessité une injection d'adrénaline. En 1995, Huang et al. [11] ont publié les résultats d'une étude destinée à évaluer la prévalence des symptômes respiratoires et les données spirométriques de 28 ouvriers sur 30, travaillant à la fabrication de chlorothalonil, comparativement à 18 témoins (employés de bureau et agents de maintenance de la même usine). Plus de 40 % des ouvriers de fabrication du chlorothalonil présentaient des symptômes d irritation oculo-

77 WATIER VISUEL. naso-pharyngée (p < 0,01) et plus de 28 % une toux, des expectorations ou des symptômes de bronchite chronique (p < 0,05). Une oppression thoracique était signalée par 32 % des sujets exposés au chlorothalonil contre aucun chez les sujets témoins ; 6 ouvriers de fabrication présentaient des symptômes d asthme au travail (essoufflement, sibilants) versus aucun chez les témoins. Le VEMS et le rapport VEMS/CVF étaient altérés dans le groupe exposé au chlorothalonil, en particulier parmi les 6 sujets présentant des symptômes d asthme, traduisant un syndrome obstructif. Les mesures des taux atmosphériques de chlorothalonil montraient des valeurs moyennes sur 8 heures de 0,72 mg/m 3. Drapper et al. en 2003 [12] ont rapporté un nouveau cas d asthme professionnel au chlorothalonil, prouvé par test de provocation bronchique réalisé en transvasant le fongicide mélangé à du lactose entre deux récipients. Le sujet atteint était employé à la fabrication de fongicides et exposé au produit depuis 10 ans. Seule une mutation à un autre poste dans une autre partie de l usine avait permis la disparition des symptômes. Captafol * (difolatan) Avec le captafol, thiophtalimide qui n'est plus commercialisé en France en raison de son potentiel cancérogène, une observation d'asthme professionnel a été décrite chez un ouvrier de 34 ans atopique, employé à sa fabrication [13]. Les symptômes d'asthme étaient apparus 9 ans après le début du travail et la responsabilité du produit était attestée par un test de provocation bronchique réaliste. L'éviction professionnelle avait permis la quasi cédation des symptômes et l'amélioration de la fonction respiratoire. Il n'était pas retrouvé d'ige spécifiques des anhydrides d'acides, et en particulier de l'anhydride maléique précurseur du captafol mais aucun test allergologique spécifique du captafol n avait été réalisé. Dérivés de l éthylènebisdithiocarbamate (EBDC) Ces fongicides ont fait l objet d une étude européenne multicentrique récente comparant 248 sujets exposés à ces produits phytosanitaires et/ou à d autres pesticides, à 231 témoins non exposés. L exposition aux dérivés de l EBDC était attestée par la mesure des taux urinaires d éthylène thiourée. Lors des résultats, publiés en 2008, il n était pas trouvé d association entre prévalence de l asthme, de la rhinite allergique, de l atopie, et exposition aux dérivés de l EBDC et/ou à d autres pesticides [14, 15]. À l inverse, Chatzi et al., en 2007 [16], comparant un groupe de 120 vignerons crétois à 100 sujets témoins de la même région dans une étude transversale, observaient une prévalence augmentée de symptômes de rhinite allergique parmi les vignerons qui employaient des pesticides, parmi lesquels des fongicides de la famille des dithiocarbamates (OR = 2,5 ; IC 95 % = 1,1-5,3). Fongicides organostanniques Une observation d asthme professionnel a été rapportée par Shelton et al., en 1992 [17], chez une technicienne de laboratoire, atopique aux prick-tests, à la suite de la pulvérisation d un désodorisant fongicide contenant 25 % d oxyde de tributylétain (1) sur son lieu de travail. Le diagnostic était documenté par un test de provocation spécifique donnant une réponse immédiate. Le pricktest avec l oxyde de tributylétain à la concentration de 0,00001 % dilué dans l eau était négatif. * Substances actives dont l incorporation dans les produits phytopharmaceutiques n est pas ou n est plus autorisée en France. (1) D après la directive européenne 91/414 modifiée, il ne s agit pas d une substance phytopharmaceutique. En tant que biocide, cette substance est, par ailleurs, interdite d usage dans l Union européenne sauf sur bâtiments militaires. 473

78 474 Métam-sodium, dazomet et chloropicrine * Il s agit de fumigants à large spectre ayant des propriétés fongicides mais également nématicides, insecticides et herbicides. Le métam-sodium (méthyldithiocarbamate de sodium) a été incriminé dans plusieurs cas de syndrome de Brooks lors de son déversement accidentel consécutif au déraillement d un train de marchandises dans la rivière Sacramento en Californie en 1991 [18]. Les conséquences respiratoires observées parmi les riverains et un groupe de prisonniers réquisitionnés pour participer aux secours étaient attribuées aux produits de dégradation du métam-sodium, parmi lesquels l isothiocyanate de méthyle, irritant respiratoire. Le dazomet (famille des thiadiazines) et la chloropicrine (trichloronitrométhane ou nitrochloroforme) sont des fumigants très irritants pour la peau et les voies respiratoires. Le dazomet est irritant par libération d isothiocyanate de méthyle au contact de l eau des tissus superficiels et a été à l origine d observations de bronchites d allure allergique lors d expositions répétées. La chloropicrine est extrêmement irritante pour les voies respiratoires, provoquant rapidement une toux, une dyspnée, voire un bronchospasme [19]. Herbicides Bipyridilés ou dérivés du bipyridilium (paraquat * ) Garnier et al. en 2003 [20], dans une revue générale consacrée aux effets sur la santé -parmi lesquels les effets respiratoires- de l utilisation professionnelle du paraquat, concluaient, à partir de l'ensemble des études épidémiologiques disponibles, que l exposition professionnelle répétée au produit était principalement responsable au niveau respiratoire de signes d irritation, tels une dyspnée et des sibilances [21, 22]. La fréquence de ces symptômes augmentait avec l'intensité de l'exposition (relation doseréponse). Toutefois, le rôle des co-expositions dans ces populations d'ouvriers agricoles soumis à des irritants (biocides, poussières minérales) ou des allergènes (pollens, phanères d'animaux...) ne devait pas être oublié. Ils signalaient par ailleurs qu'aucune étude publiée n'avait montré d'altération des débits ou volumes pulmonaires ni de la radiographie pulmonaire chez les travailleurs exposés au paraquat. Seule une parmi 5 études, où la mesure de la diffusion du monoxyde de carbone chez des ouvriers agricoles exposés à cet herbicide avait été réalisée, avait révélé des anomalies discrètes chez 2 applicateurs [23]. La responsabilité du paraquat dans ces anomalies était d'ailleurs mise en doute par les auteurs de la revue, à cause de lésions histologiques non caractéristiques et de la non discussion d'autres causes susceptibles de les expliquer. Une autre étude [24] avait mesuré la désaturation à l'effort et mis en évidence des liaisons indépendantes entre l'intensité de l'exposition au paraquat -en jours par an- et sa durée totale, d'une part, et l'importance de la désaturation à l'effort en fait minime d'autre part. Dérivés chlorophénoxy ou phythormones de synthèse L acide 2,4,5-trichlorophénoxyacétique * (2,4,5-T ou agent orange) et l acide 2-(2,4,5-trichlorophénoxy)propionique * (2,4,5-TP) font partie des pesticides pour lesquels un risque augmenté de bronchite chronique a été retrouvé dans l étude AHS (Agricultural Health Study) par auto-questionnaire parmi applicateurs de pesticides, principalement des agriculteurs, de l'iowa et de Caroline du Nord [25]. Insecticides Pyrèthre et pyréthrinoïdes de synthèse Le pyrèthre, employé en tant qu insecticide dans de nombreux sprays et poudres dans les années 60, a été rapporté par Carlson et al. [26] en 1977 comme étant à l origine d un cas évocateur de pneumopathie d hypersensibilité. En 1992, Lessenger [7] cité par Testud et Grillet [27] rapportait les effets de l inhalation de cyperméthrine, diluée à 0,25 %, introduite accidentellement dans le système d air conditionné d un bureau californien. Des signes d irritation oculaire et trachéobronchique étaient survenus immédiatement chez 5 employées ; trois d entre elles présentaient encore des manifestations évocatrices d un asthme ou d une hyperréactivité bronchique 7 mois plus tard. En 1996, Box et al. [28] signalaient une réaction systémique associant rash cutané prurigineux, fièvre, polyarthralgies, ayant débuté chez un fermier 24 heures après avoir baigné ses moutons dans un bain antiparasitaire sans vêtement de protection. Le principe actif était un pyréthrinoïde de synthèse, la fluméthrine *, et sa responsabilité a été évoquée, quoique non prouvée. En 2000, Vandenplas et al. [8] publiaient une observation d asthme professionnel à la tétraméthrine, prouvé par un test de provocation bronchique, chez un salarié employé depuis 6 ans dans une société de désinsectisation. Organophosphorés Deux observations d asthme ont été rapportées par Bryant en 1985 [5] : l une professionnelle avec le fenthion * chez un employé d abattoir porteur d un asthme de l enfance

79 redevenu symptomatique 6 mois après avoir été muté au stockage des peaux de moutons. Ces dernières étaient traitées tous les mois par pulvérisation d une poudre insecticide contenant 3 % de fenthion. La gêne respiratoire survenait électivement dans l après-midi des jours de travail alors que le sujet était paucisymptomatique pendant les week-ends et les vacances. Un test de provocation bronchique réalisé par transvasement d une poudre constituée de lactose contenant 3 % de l insecticide pendant quelques minutes avait confirmé le diagnostic, donnant une réponse tardive, maximale à la 6 e heure. La positivité du test n était pas influencée par l administration préalable, puis pendant le test, de sulfate d atropine censé bloquer l activité anticholinestérasique de l organophosphoré. Le même test était réalisé chez deux témoins asthmatiques chez qui les cholinestérases plasmatiques et globulaires mesurées avant, pendant et après le test bronchique étaient restées normales. Aucune réponse bronchique n était constatée chez les deux témoins. Les symptômes avaient disparu 4 mois après un changement de poste dans l abattoir et arrêt de l exposition à l insecticide. Une observation similaire dans un contexte non professionnel concerne le dichlorvos *, auquel s était sensibilisée la propriétaire d un chat muni d un collier imprégné d insecticide mis en place un an auparavant. En 1994, Deschamps et al. [6] ont rapporté un cas d asthme chez un cuisinier de 26 ans survenu au décours immédiat de sa journée de 8 heures de travail dans une pièce close où avait été largement appliqué la veille un insecticide à base de dichlorvos * dilué dans du xylène (syndrome de Brooks). Des manifestations d irritation oculo-naso-bronchique étaient apparues sur le lieu de travail et plusieurs de ses collègues de travail avaient également été victimes d intoxication. Le sujet n avait consulté que 8 jours plus tard en raison de la persistance des symptômes. Chez ce sujet non atopique, l asthme nécessitait encore un traitement au long cours après plus d un an après l accident. Insecticides de familles diverses Les autres publications mentionnant des effets respiratoires des insecticides sont des études épidémiologiques, qui étudient des populations exposées à différents groupes de pesticides. Ainsi : Senthilsevan et al. [29], en 1992, lors d une enquête par questionnaire menée parmi fermiers canadiens du Saskatchevan sur la relation entre asthme et usage des pesticides, ont observé une augmentation de la prévalence de l asthme avec l emploi d insecticides de ALAIN CASTE/CCMSA communication/services images. 475

80 WATIER VISUEL 476 la famille des carbamates anticholinestérasiques, mais aussi d organophosphorés. Seule l utilisation de carbofuran * était associée de façon statistiquement significative à une prévalence augmentée de l asthme. À l inverse, Jones et al. [30], en 2003, ne retrouvaient pas d excès de symptômes d asthme, ni d altérations fonctionnelles respiratoires en comparant un groupe d aviateurs de l Arkansas (AV = 135) à un groupe de témoins habitant la même région (T = 118), avant et après (AV = 50 et T = 49) une campagne d épandage aérien d herbicides et d insecticides comprenant différents organophosphorés, carbamates anticholinestérasiques et pyréthrinoïdes de synthèse. On peut noter cependant l important nombre de perdus de vue dans cette étude. Hoppin et al., en 2002 aux États-Unis [22], publiaient les résultats d'une enquête par auto-questionnaire (AHS) concernant une cohorte de fermiers de l'iowa et de Caroline du Nord utilisant des pesticides. Les questions portaient sur l'emploi de 40 pesticides couramment utilisés ainsi que sur leurs modalités d'application, et recherchaient une relation entre la présence de sibilances respiratoires et l'emploi de pesticides dans l'année précédente. Un total de sujets avait répondu à l'ensemble du questionnaire et 19 % d'entre eux rapportait des sifflements respiratoires dans l'année écoulée. Après prise en compte de l'âge, de la situation géographique (État d Iowa ou Caroline du Nord), du tabagisme, de la présence d'une atopie ou de celle d'un asthme, les auteurs avaient recherché un lien entre la présence de sibilances et chaque pesticide considéré individuellement. Parmi les pesticides pour lesquels une association était suspectée, se trouvaient trois insecticides organophosphorés (parathion *, malathion *, chlorpyrifos * ). Un effet dose-réponse apparaissait avec le parathion et le chlorpyrifos. En 2006, la même équipe [31] rapportait les résultats d une étude du même type, mais réalisée parmi applicateurs professionnels de pesticides de l Iowa. Après prise en compte de l âge, du tabagisme, de la présence d un asthme, de celle d une atopie (eczéma, rhume des foins), et de l indice de masse corporelle, les auteurs avaient étudié la relation entre la présence de sibilances et l emploi de 36 différents pesticides manipulés l année précédant l entrée dans l étude. La présence de sifflements respiratoires était trouvée élevée pour 4 insecticides organophosphorés (terbufos *, fonofos *, chlorpyrifos * et phorate * ) et restait élevée après prise en compte des facteurs de confusion (emploi d autres pesticides). Un effet dose-réponse était en particulier observé avec le chlorpyrifos et le phorate, le lien le plus fort concernant l application de chlorpyrifos plus de 40 jours dans l année (OR = 2,40 ; IC 95 % = 1,24-4,65). En 2007, une analyse complémentaire de l'ahs incluant applicateurs de pesticides, essentiellement des agriculteurs, a montré un excès de risque pour la survenue de bronchite chronique diagnostic médical de bronchite chronique rapporté par les sujets [25] avec l'emploi de diazinon * et malathion *. En 2009, Chakraborty et al. [32] publiaient les résultats d'une étude transversale sur les effets de l'exposition chronique aux insecticides organophosphorés et carbamates chez 376 agriculteurs non fumeurs du Bengale Occidental (Inde) qui pulvérisaient des insecticides organophosphorés et carbamates anticholinestérasiques sans aucune protection respiratoire ni cutanée. Ils étaient comparés à 348 témoins, également non fumeurs, de même sexe, qui exerçaient une activité professionnelle non agricole et vivaient dans la même localité. Les agriculteurs avaient une prévalence plus

81 élevée de symptômes des voies respiratoires hautes et basses, et des altérations des valeurs spirométriques. Une baisse des valeurs fonctionnelles, surtout de type restrictif, était observée chez 48,9 % des agriculteurs et 22,7 % des témoins. Une BPCO était diagnostiquée chez 10,9 % des agriculteurs et 3,4 % des témoins (p 0,05) et était plus sévère chez les agriculteurs. Ces derniers avaient un taux d'acétylcholinestérase globulaire abaissé de 34,2 % en moyenne et la baisse de ce taux était positivement associée aux symptômes respiratoires, à la chute des valeurs spirométriques et à la présence d'une BPCO, après ajustement sur leur niveau d'éducation et de revenus. Dans l étude AHS sur l excès de risque de bronchite chronique [25] observé avec plusieurs pesticides, après ajustement et prise en compte de facteurs tels le tabagisme, l'asthme et les différentes activités de la ferme, c est l'emploi d heptachlore *, insecticide organochloré interdit en Europe et dans de nombreux pays, qui représentait le risque le plus élevé (OR = 1,50 ; IC 95 % = 1,19-1,89). Cette prévalence augmentée de bronchite chronique était également retrouvée chez les sujets qui avaient signalé des épisodes de forte exposition aux pesticides (OR = 1,85 ; IC 95 % = 1,51-2,25) et chez ceux qui appliquaient des pesticides en dehors de leur activité professionnelle. La même équipe a récemment analysé les données concernant agriculteurs de l AHS afin d évaluer la relation entre l utilisation de 48 pesticides et la prévalence de l asthme débutant à l âge adulte (après l âge de 20 ans) diagnostiqué par un médecin [33]. Les cas d asthme ont été classés en allergiques (n=127) et non-allergiques (n=314) sur la base d antécédents d eczéma et de rhume des foins. La survenue d accidents d exposition intense aux pesticides rapportée par les sujets de l étude était associée à un doublement du risque d asthme, allergique et non-allergique. Un odds ratio supérieur à 2 et une relation dose-réponse significative pour l asthme allergique étaient retrouvés avec l emploi de coumaphos *, insecticide organophosphoré (OR=2,34 ; IC 95 % = 1,49-3,7), d heptachlore * (OR=2,01 ; IC 95 % = 1,3-3,11) et de fumigants comme le mélange tétrachlorure de carbone * /disulfure de carbone (OR=2,15 ; IC 95 % = 1,23-3,76) et le dibromure d éthylène* (OR=2,07 ; IC 95 % = 1,02-4,2). La plus forte association avec l asthme non allergique était observée avec l utilisation de dichlorodiphényltrichloroéthane* ou DDT, insecticide organochloré (OR=1,41 ; IC 95% = 1,09-1,84). Parmi les bio-pesticides L emploi d arthropodes comme bio-pesticides pour le contrôle biologique des ravageurs est à l origine de rhinites et asthmes réaginiques chez les salariés qui produisent ces insectes et chez ceux qui les utilisent. Ainsi, Lugo et al. [34] en 1994 signalaient 7 cas de rhinite allergique et asthme parmi 13 employés affectés à la production d arthropodes. Les crises d asthme et de rhinite qui survenaient au contact de Chrysoperla carnea, Leptinotarsa decemlineata, Ostrinia nubilalis et Ephestia kuehniella, avaient débuté en moyenne après une période d exposition de 18 mois. La présence d IgE spécifiques, mesurée par la technique du RAST, était observée chez tous les sujets symptomatiques, alors que le test était négatif chez ceux qui ne présentaient pas de symptôme. Doekes et al. [35] en 2004 au Danemark puis Kronqvist et al. [36] en 2005, en Suède, montraient, eux, la réalité de ce risque chez les utilisateurs de bio-pesticides. L étude danoise mettait en évidence dans le sérum d une cohorte de plus de 300 pépiniéristes, employant régulièrement différents bio-pesticides, la présence d IgE spécifiques de Bacillus thuringiensis (insecticide) et de Verticillium lecanii (fongicide), à des taux significativement corrélés à la durée du suivi c est-à-dire de l exposition. L équipe suédoise évaluait l impact de l exposition professionnelle à Phytoseiulus persimilis et à Hypoaspis miles (acariens prédateurs) parmi 96 pépiniéristes du sud de la Suède, dont la sensibilisation était explorée par questionnaire, examen clinique, exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) et sérologie allergologique (ImmunoCAP, Phadiatop). Une recherche d'ige spécifiques (ImmunoCAP ) était réalisée pour les deux acariens prédateurs mais aussi pour Tetranycus urticae (araignée rouge), Dermatophagoïdes pteronyssinus/ D. farinae et Tyrophagus putrescentiae (acarien de stockage). La présence d'ige spécifiques de P. persimilis était observée chez 17 sujets (17,7 %) et de H. miles chez 14 (14,6 %) d'entre eux. Les sujets sensibilisés étaient plus souvent atopiques Phadiatop positif (13/17 versus 17/79). Au total, 35 des sujets suivis présentaient une positivité aux tests ImmunoCAP (présence d'ige spécifiques) dont 23 avec Tetranycus urticae. Rhinoconjonctivite (OR = 4,3 ; IC 95 % = 1,6-12,0) et asthme (OR = 9,3 ; IC 95 % = 2,3-38,4) étaient significativement associés à la positivité d'au moins un test ImmunoCAP. DIAGNOSTIC EN MILIEU DE TRAVAIL Diagnostic positif Dans l allergie respiratoire professionnelle, l'interrogatoire est la phase essentielle du diagnostic. La symptomatologie respiratoire survient après un intervalle libre de quelques semaines à plusieurs années mais peut aussi apparaître dans les heures qui suivent une exposition particulièrement importante, par exemple une application prolongée d'un pesticide aérosolisé en milieu clos [5, 17] ou une exposition accidentelle. 477

82 478 Ailleurs, il peut s agir de la réactivation d un asthme atopique, connu et guéri ou parfaitement équilibré, ou de la modification de la chronologie des crises, devenue professionnelle. L'asthme se traduit par une toux, une dyspnée sibilante ou une sensation d'oppression thoracique, survenant de façon paroxystique au travail ou la nuit ; ailleurs, il s'agit d'une gêne respiratoire progressivement croissante au long de la semaine de travail. Les symptômes bronchiques peuvent être isolés ou accompagnés de signes d'irritation oculo-nasale ou bien d une rhino-conjonctivite allergique typique qui ont pu précéder l'asthme. Les paroxysmes sont améliorés lors des congés hebdomadaires et annuels mais une période d'éviction de plusieurs semaines est parfois nécessaire à une amélioration clinique significative. La réexposition est suivie de rechute. La mesure répétée des débits expiratoires de pointe (ou spirométrie de pointe) est intéressante pour confirmer l origine professionnelle d un asthme. Réalisée par le sujet lui-même, 4 à 6 fois par jour, au travail et pendant les périodes de repos, elle peut objectiver la présence de manifestations bronchiques liées au travail : altération progressive des débits tout au long de la semaine de travail ou obstruction paroxystique répétée chaque jour de travail. Diagnostic étiologique C est bien sûr la connaissance du poste de travail exposant aux produits phytosanitaires (produits manipulés, circonstances d exposition) qui permet d envisager une étiologie. De nombreux produits, souvent employés conjointement, sont susceptibles d être en cause dans la survenue de manifestations respiratoires professionnelles. La première étape consiste à identifier le ou les produits manipulés sous forme pulvérulente ou liquidienne, lors d'opérations de transvasement, mélangeage, application en pulvérisation, nettoyage. Une enquête est donc à mener auprès de l employeur comme auprès du salarié, puis du fabricant, sur les produits manipulés, les modalités de leur mise en œuvre, et leurs différents composants. Cette tâche est particulièrement difficile du fait du grand nombre de produits commerciaux habituellement employés et de leur changement fréquent. La législation prévoit que le fabricant ou le distributeur de produits à usage professionnel fournit une fiche de données de sécurité (FDS) rédigée en français au chef d entreprise ou au travailleur indépendant qui doit luimême la communiquer au médecin du travail à sa demande. Cependant, les données contenues dans les FDS sont de qualité variable. Des compléments d information peuvent être demandés auprès des Centres antipoison ou de l INRS. Le plus souvent, plusieurs des produits en présence peuvent être en cause et rapporter les symptômes à l un d eux peut être très difficile. CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE EN MILIEU SPÉCIALISÉ Diagnostic positif La recherche d un terrain atopique associe un interrogatoire (antécédents d asthme, de rhinite allergique), des tests cutanés réaginiques avec les pneumallergènes de l environnement domestique et les pollens, des tests allergologiques sérologiques (dosage des IgE totales, Phadiatop, CLA 30 pneumallergènes). Le bilan ORL d une rhinite allergique comporte une rhinoscopie afin d examiner la muqueuse nasale ; l examen endoscopique des fosses nasales permet également de rechercher d éventuelles lésions associées. Un examen tomodensitométrique peut rechercher d éventuelles complications sinusiennes. Les EFR recherchent un profil fonctionnel d asthme : à l état basal : fonction respiratoire normale, obs- WATIER VISUEL

83 truction bronchique distale ou encore syndrome obstructif global particulièrement évocateur d asthme s il est réversible sous bêtamimétiques, mesure de la réactivité bronchique aspécifique, habituellement altérée. Diagnostic étiologique Tests immunologiques L origine immunoallergique des affections respiratoires dues aux produits phytosanitaires reste à démontrer et les tests immunologiques sont sans objet sauf dans le cas des bio-pesticides. En cas d exposition aux acariens prédateurs utilisés comme bio-pesticides, tests cutanés réaginiques, sous forme de prick-tests, et tests allergologiques sérologiques (RAST, ImmunoCAP ) peuvent être spécialement préparés. Leur positivité met en évidence la sensibilisation de l organisme à l allergène testé, que le sujet exposé soit symptomatique ou non. Tests d exposition spécifique Le principe consiste à reproduire la réaction syndromique, en présence de l allergène. Test de provocation nasale Il cherche à reproduire la symptomatologie de rhinite allergique, par la mise en contact de l allergène avec la muqueuse nasale. L obstruction nasale est alors mesurée par rhinomanométrie. Ce test est intéressant quand une rhinite allergique est présente et qu'il n'existe pas de test immunologique disponible. Tests pharmacologiques Un abaissement significatif de l acétylcholinestérase érythrocytaire et de la butyrylcholinestérase plasmatique, associé ou non à une symptomatologie clinique d intoxication, traduit l inhibition de ces enzymes lors de l exposition aux insecticides organophosphorés (à condition de prendre en compte les limites d interprétation de ces dosages) [37]. Il ne permet pas de rapporter formellement une symptomatologie isolée de rhinite et/ou d asthme à cette exposition. En pratique, le diagnostic de rhinite et d asthme professionnels est posé devant la survenue d une symptomatologie évocatrice, chronologiquement liée à la présence sur un lieu de travail où sont manipulés des produits phytosanitaires ou à certaines opérations de travail mettant en œuvre des produits phytosanitaires (ex : application en pulvérisation). Ailleurs, la symptomatologie peut apparaître soit suite à une exposition répétée intense à différents pesticides employés en pulvérisation en milieu clos, soit au décours d une exposition accidentelle (asthme aux irritants, syndrome de Brooks). Le diagnostic étiologique repose essentiellement sur l anamnèse (produits manipulés, modalités de leur mise en œuvre, circonstances d apparition des symptômes) et l examen clinique (confirmation clinique de l affection). Dans le cas particulier des bio-pesticides, la positivité des tests immunologiques permet de rapporter l'affection aux acariens prédateurs pour lesquels le test est positif. ÉVOLUTION Test de provocation bronchique Ce test réalisé chez un sujet hospitalisé il s agit d une procédure lourde qui n est pas sans danger permet de confirmer le diagnostic d asthme en apportant la preuve de la responsabilité de l agent testé. La technique consiste à faire reproduire le geste professionnel dans un espace clos ou à faire inhaler des doses déterminées d allergène. Les réponses observées peuvent être de trois types : - immédiate : chute du VEMS dans l heure qui suit le test et réversible dans les 2 heures ; - retardée : chute du VEMS débutant 2 à 4 heures après la fin de l exposition ; - double : associant chute immédiate, puis retardée du VEMS. Dans l exploration de l asthme professionnel à un produit phytosanitaire, ce test n est pas de pratique courante. Bien que non étudiée, l'évolution des rhinites et asthmes aux produits phytosanitaires suit sans aucun doute les modalités évolutives des rhinites et des asthmes professionnels [38]. La rhinite allergique professionnelle favorise les infections loco-régionales si l exposition est poursuivie. Quand elle est le premier signe de la sensibilisation respiratoire, elle peut rester isolée ou bien, après quelques semaines à plusieurs années, se compliquer d un asthme professionnel qui en est la complication majeure. La guérison de la rhinite prévient l apparition de l asthme professionnel. L évolution de l asthme professionnel dépend de la durée d exposition, du délai à établir le diagnostic, de l importance de l obstruction bronchique lors du diagnostic, et aussi bien sûr du devenir professionnel du sujet après le diagnostic : éviction, reclassement permettant une réduction de l exposition ou poursuite inchangée de l exposition. 479

84 480 Après éviction, la guérison est possible mais la persistance d une maladie asthmatique de gravité variable est très fréquente. Dans le cas des asthmes survenant sans délai de latence asthmes induits par les irritants, syndrome de Brooks [39], l'affection peut persister quelques mois ou plusieurs années, plus ou moins symptomatique selon l'environnement auquel est soumis le salarié. Il est probable que le niveau d'exposition à l'agent incriminé (concentration et durée d'exposition) est un facteur pronostique de l'évolution. PRÉVENTION Prévention médicale Lors de l'examen d'embauche, on informera le salarié de l'importance de l utilisation des moyens de prévention collective, du port des équipements de protection individuelle prescrits, du respect des mesures d hygiène corporelle (par exemple douche après le traitement phytosanitaire ). On insistera sur le risque d'intoxication systémique par pénétration percutanée des pesticides. On évitera d exposer les sujets porteurs d'un asthme symptomatique ou d'une affection respiratoire chronique aux opérations les plus polluantes sur le plan respiratoire. L'interrogatoire et les EFR permettront de dépister ces pathologies. Les conditions habituelles de certaines opérations de travail -application de phytosanitaires par pulvérisationpeuvent être difficiles à tolérer chez les asthmatiques ou les sujets porteurs d'une rhinite chronique ou d'une polypose naso-sinusienne, en raison du port d appareil de protection respiratoire (voir encadré). Lors des visites systématiques de médecine du travail, réalisées au moins annuellement en raison du risque chimique, l'interrogatoire recherchera la présence de manifestations oculo-naso-bronchiques, contemporaines de certaines opérations de travail, confirmera la bonne tolérance au port d'epi respiratoire ; l'auscultation recherchera des râles sibilants, et les EFR un syndrome obstructif. Prévention technique La prévention technique privilégie la protection collective en mettant en place, sous réserve de faisabilité : la substitution des produits les plus irritants et sensibilisants par d'autres qui ne le sont pas ou qui le sont moins, le traitement en vase clos (traitement sous serres, stations de semences), ENCADRÉ Équipements de protection individuelle lors des traitements phytosanitaires L agence française de normalisation (AFNOR) diffuse deux documents relatifs au choix et à l entretien d équipements de protection individuelle lors des traitements phytosanitaires : - FD S : Équipements de protection individuelle - Traitements phytosanitaires - Recommandations pour le choix, l'utilisation, le stockage et l'élimination des équipements de protection cutanée. - FD S : Protection des voies respiratoires - Traitements phytosanitaires - Recommandations pour le choix et l'utilisation d'un appareil de protection respiratoire filtrant. Protection cutanée Il est important de vérifier que les vêtements, gants, bottes et protections faciales sont résistants aux produits phytosanitaires employés et, dans le cas de traitements phytosanitaires hydrodiluables, étanches à l eau. Protection respiratoire Pour les travaux en espaces confinés (serres, tunnels) et pour la manipulation de produits classés «très toxiques par inhalation» ou «toxiques par inhalation», des appareils de protection respiratoire isolants sont recommandés. Dans les autres cas, des appareils filtrants équipés de filtres A2P3 peuvent être utilisés. Des appareils filtrants à ventilation assistée sont conseillés pour les personnes présentant des difficultés respiratoires, pour des durées de port supérieures à une heure, des travaux physiques intenses ou des travaux dans des conditions climatiques difficiles. un lieu dédié à la préparation des mélanges de produits, permettant un nettoyage dans de bonnes conditions, tracteurs et pulvérisateurs automoteurs équipés de cabines pressurisées à air épuré protégeant l'opérateur pendant les pulvérisations, le stockage des produits dans un local qui leur est réservé, ventilé, aéré et fermé à clé, en veillant à ce que les étiquettes soient bien lisibles et en évitant les transvasements, le respect d'un délai suffisant avant d'intervenir sur des cultures qui viennent d'être traitées, le respect des délais de rentrée en serre, l'information et la formation du personnel sur les risques liés aux produits phytosanitaires.

85 Le port d équipements de protection individuelle (EPI) est indispensable, si les moyens de protection collective mis en œuvre s avèrent insuffisants : vêtements de travail distincts des vêtements de ville, gants, bottes pour la protection cutanée, lunettes enveloppantes, écran facial ou masque complet pour la protection oculaire, appareils de protection respiratoire filtrants ou isolants selon les cas (voir encadré). RÉPARATION La rhinite récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmée par test, l'asthme objectivé par EFR récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test, et l'insuffisance respiratoire chronique obstructive secondaire à la maladie asthmatique sont réparés au titre du tableau n 66 du régime général de la Sécurité sociale, s ils sont contractés lors de la manipulation et du conditionnement d'arthropodes, lors de l'exposition à des poussières de pyrèthres, lors de la fabrication, la manipulation, l'utilisation de fongicides, notamment les phtalimide et tétrachlorophtalonitrile. Le délai de prise en charge est de 7 jours pour la rhinite et l'asthme et de 1 an pour l'insuffisance respiratoire chronique obstructive secondaire à la maladie asthmatique. Les tableaux n 34 du régime général de la Sécurité sociale et n 11 du régime agricole permettent la prise en charge de la dyspnée asthmatiforme survenant lors de la manipulation d'organophosphorés ou de carbamates anticholinestérasiques, notamment lors de traitements insecticides, le diagnostic devant être confirmé pour les organophosphorés par un abaissement significatif du taux de la cholinestérase sérique et de l'acétylcholinestérase des globules rouges, à l exception des affections professionnelles provoquées par les carbamates. Le délai de prise en charge est de 3 jours. Le tableau n 45 du régime agricole répare la rhinite et l'asthme ou dyspnée asthmatiforme confirmés par tests ou par épreuves fonctionnelles, récidivant après nouvelle exposition et l insuffisance respiratoire chronique obstructive secondaire à la maladie asthmatique, lors de la manipulation ou l'emploi habituel, dans l'exercice de la profession, de tous produits. Le délai de prise en charge est de 7 jours pour la rhinite, l asthme et la dyspnée asthmatiforme, et de 10 ans pour l'insuffisance respiratoire chronique obstructive. Lorsque le délai de prise en charge des affections inscrites aux tableaux est dépassé, la reconnaissance de leur caractère professionnel est du ressort du Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Si l'asthme survient au décours immédiat d'une exposition aiguë intense à un phytosanitaire par voie respiratoire, une déclaration d'accident du travail doit être effectuée. Dans les autres cas, tel l'asthme aux irritants survenant sans exposition accidentelle évidente, la reconnaissance de la maladie professionnelle est du ressort du CRRMP pour les salariés du régime général. Points à retenir Les affections respiratoires professionnelles aux produits phytosanitaires sont décrites surtout chez les agriculteurs et lors de la fabrication de ces produits. Le métier d agriculteur est toutefois le plus exposé, notamment lors des phases de préparation des mélanges de pesticides et de leur application par pulvérisation. Les observations documentées sont très rares mais des études épidémiologiques récentes ont observé des associations significatives entre survenue de rhinite, asthme ou symptômes d irritation respiratoire et exposition aux fongicides de la famille des dithiocarbamates, aux insecticides organophosphorés et carbamates anticholinestérasiques. Le diagnostic repose essentiellement sur l'anamnèse : circonstances d'exposition et symptomatologie présentée. La prévention technique collective et individuelle est essentielle pour réduire l exposition aux différents produits manipulés. 481

86 BIBLIOGRAPHIE 482 [1] CRÉPY MN - Dermatoses professionnelles aux produits phytosanitaires. Fiche d'allergologie-dermatologie professionnelle TA 83. Doc Méd Trav ; 119 : [2] DUPUPET JL, BERSON-VIGOUROUX N, JACQUET-LIBAUDE F, CATHALA M Phyt attitude : le réseau de toxicovigilance en agriculture. Rev Prat ; 57 (Suppl 11) : [3] BALDI I, DEDIEU F, DUBY C, GRILLET JP ET AL. - Phytosanitaires et pratiques agricoles : Phyt attitude au coeur de la prévention , 10 années de bilans. Bagnolet : CCMSA/Direction de la santé ; 2010 : 28 p. [4] TESTUD F, GRILLET JP, BAERT A, BALDI I ET AL. - Produits phytosanitaires : intoxications aiguës et risques professionnels. Paris : Éditions ESKA ; 2007 : 431 p. [5] BRYANT DH - Asthma due to insecticide sensitivity. Aust N Z J Med ; 15 (1) : [6] DESCHAMPS D, QUESTEL F, BAUD FJ, GERVAIS P ET AL. - Persistent asthma after acute inhalation of organophosphate insecticide. Lancet ; 344 (8938) : [7] LESSENGER JE - Five office workers inadvertenly exposed to cypermethrin. J Toxicol Environ Health ; 35 (4) : [8] VANDENPLAS O, DELWICHE JP, AUVERDIN J, CAROYER UM ET AL. - Asthma to tetramethrin. Allergy ; 55 (4) : [9] HONDA I, KOHROGI H, ANDO M, ARAKI S ET AL. - Occupational asthma induced by the fungicide tetrachloroisophthalonitrile. Thorax ; 47 (9) : [10] DANNAKER CJ, MAIBACH HI, O'MALLEY M - Contact urticaria and anaphylaxis to the fungicide chlorothalonil. Cutis ; 52 (5) : [11] HUANG J, AOYAMA K, UEDA A, MATSUSHITA T - Respiratory effects and skin allergy in workers exposed to tetrachloroisophthalonitrile. Bull Environ Contam Toxicol ; 55 (2) : [12] DRAPER A, CULLINAN P, CAMPBELL C, JONES M ET AL. - Occupational asthma from fungicides fluazinam and chlorothalonil. Occup Environ Med ; 60 (1) : [13] ROYCE S, WALD P, SHEPPARD D, BALMES J - Occupational asthma in a pesticides manufacturing worker. Chest ; 103 (1) : [14] BOERS D, VAN AMELSVOORT L, COLOSIO C, CORSINI E ET AL. - Asthmatic symptoms after exposure to ethylenebisdithiocarbamates and others pesticides in the Europit field studies. Hum Exp Toxicol ; 27 (9) : [15] SWAEN G, VAN AMELSVOORT L, BOERS D, CORSINI E ET AL. - Occupational exposure to ethylenebisdithiocarbamates in agriculture and allergy : results from the Europit field studies. Hum Exp Toxicol ; 27 (9) : [16] CHATZI L, ALEGAKIS A, TZANAKIS N, SIAFAKAS N ET AL. - Association of allergic rhinitis with pesticide use among grape farmers in Crete, Greece. Occup Environ Med ; 64 (6) : [17] SHELTON D, URCH B, TARLO SM - Occupational asthma induced by a carpet fungicide tributyl tin oxide. J Allergy Clin Immunol ; 90 (2) : [18] CONE JE, WUGOFSKI L, BALMES JR, DAS R ET AL. - Persistent respiratory health effects after a metam sodium pesticide spill. Chest ; 106 (2) : [19] RAMBOURG SCHEPENS MO - Fongicides. Encyclopédie médico-chirurgicale. Toxicologie, pathologie professionnelle E-10. Paris : Éditions scientifiques et médicales Elsevier ; 1999 : 7 p. [20] GARNIER R, BAZIREA, CHATAIGNER D - Effets sur la santé de l utilisation professionnelle du paraquat. Arch Mal Prof ; 64 (5) : [21] CASTRO-GUTIÉRREZ N, MCCONNEL R, ANDERSSON K, PACHECO- ANTON F ET AL. - Respiratory symptoms, spirometry and chronic occupational paraquat exposure. Scand J Work Environ Health ; 23 (6) : [22] HOPPIN JA, UMBACH DM, LONDON SJ, ALAVANJA MC ET AL. - Chemical predictors of wheeze among farmer pesticide applicators in the Agricultural Health Industry. Am J Respir Crit Care Med ; 165 (5): Comment in: Am J Respir Crit Care Med ; 165 (5) : [23] LEVIN PJ, KLAFF LJ, ROSE AG, FERGUSON AD - Pulmonary effects of contact exposure to paraquat: a clinical and experimental study. Thorax ; 34 (2) : [24] DALVIE MA, WHITE N, RAINE R, MYERS JE ET AL. - Long-term respiratory health effects of the herbicide, paraquat, among workers in the Western Cape. Occup Environ Med ; 56 (6) : [25] HOPPIN JA, VALCIN M, HENNEBERGER PK, KULLMAN GJ, ET AL. - Pesticide use and chronic bronchitis among farmers in the Agricultural Health Study. Am J Ind Med ; 50 (12) : [26] CARLSON JE, VILLAVECES JW - Hypersensitivity pneumonitis due to pyrethrum. Report of a case. JAMA ; 237 (16) : [27] TESTUD F, GRILLET JP - Insecticides organophosphorés, carbamates, pyréthrinoïdes de synthèse et divers. Encyclopédie médico-chirurgicale. Toxicologie, pathologie professionnelle C-10. Issy-les- Moulineaux : Elsevier Masson ; 2007 : 24 p. [28] BOX SA, LEE MR - A systemic reaction following exposure to a pyrethroid insecticide. Hum Exp Toxicol ; 15 (5) : [29] SENTHILSELVAN A, MCDUFFIE HH, DOSMAN JA - Association of asthma with use of pesticides. Results of a cross-sectional survey of farmers. Am Rev Respir Dis ; 146 (4) : [30] JONES SM, BURKS AW, SPENCER HJ, LENSING S ET AL. -. Occupational asthma symptoms and respiratory function among aerial pesticides applicators. Am J Ind Med ; 43 (4) : [31] HOPPIN JA, UMBACH DM, LONDON SJ, LYNCH CF, ET AL. - Pesticides associated with wheeze among commercial pesticide applicators in the Agricultural Health Study. Am J Epidemiol ; 163 (12) : [32] CHAKRABORTY S, MUKHERJEE S, ROYCHOUDHURY S, SIDDIQUE S ET AL. - Chronic exposures to cholinesterase-inhibiting pesticides adversely affect respiratory health of agricultural workers in India. J Occup Health ; 51 (6) : [33] HOPPIN JA, UMBACH DM, LONDON SJ, HENNEBERGER PK ET AL. - Pesticide use and adult-onset asthma among male farmers in the Agricultural Health Study. Eur Respir J ;34 (6) : [34] LUGO G, CIPOLLA C, BONFIGLIOLI R, SASSI C ET AL. - A new risk of occupational disease : allergic asthma and rhinoconjunctivitis in persons working with beneficial arthropods. Preliminary data. Int Arch Occup Environ Health ; 65 (5) : [35] DOEKES G, LARSEN P, SIGSGAARDT, BAELUM J - IgE sensitization to bacterial and fungal biopesticides in a cohort of Danish greenhouse workers: the BIOGART study. Am J Ind Med ; 46 (4) : [36] KRONQVIST M, JOHANSSON E, KOLMODIN-HEDMAN B, OMAN H ET AL. - IgEsensitization to predatory mites and respiratory symptoms in Swedish greenhouse workers. Allergy ; 60 (4) : [37] Organophosphorés. In : BIOTOX. Guide biotoxicologique pour les médecins du travail. Inventaire des dosages biologiques disponibles pour la surveillance des sujets exposés à des produits chimiques. INRS, 2010 ( [38] ROSENBERG N - Affections respiratoires allergiques professionnelles. Fiche d allergologie-pneumologie professionnelle TR 42.. Paris : INRS ; 2008 : 8 p. [39] ROSENBERG N - Syndrome de Brooks. Asthmes induits par les irritants. Fiche d allergologie-pneumologie professionnelle TR 25. Doc Méd Trav ; 82 :

87 dmt assistance Questions-Réponses Trois demandes d assistance Illustrant l activité d assistance de l INRS, trois questions-réponses ont été choisies parmi les demandes reçues, classées par type de risques (toxicologiques, biologiques, physiques ou psychosociaux ), mais aussi par thématique. S. Boulet Question Quels sont les risques pour la santé des salariés exposés aux toners de photocopieurs et d imprimantes laser? Réponse Il est nécessaire de distinguer plusieurs scénarios d exposition : d une part l exposition aux particules issues directement des cartouches de toner (unités de production des poudres, recyclage des cartouches, opérations de maintenance et de réapprovisionnement des machines ), d autre part l exposition à des émissions complexes générées lors des phases d impression des photocopieurs et des imprimantes. Les toners se composent de fines particules de matière plastique (co-polymères de styrène et d acrylates, polyesters ) associées à du noir de carbone ou de l oxyde de fer pour les impressions en noir et blanc ou à des pigments organiques pour les impressions couleurs. On peut y retrouver également de nombreux composés métalliques à l état de traces (chrome, titane, cobalt, zinc ). La taille de ces particules se situe généralement dans la gamme de 2 à 10 μm avec une médiane à 5 μm. Les variations de granulométrie des particules sont à mettre en rapport avec les différents procédés de fabrication existants (polymérisation, pulvérisation) plutôt qu avec la variabilité granulométrique d un même échantillon. Les fabricants ont tendance à sélectionner les particules dans cette gamme étroite de taille afin d optimiser leurs procédés. Il est peu probable de retrouver une proportion importante de particules de granulométrie inférieure à 100 nm dans les cartouches de toner. Toutefois, leur présence ne peut être formellement exclue. Seule une caractérisation précise de ces poussières permettrait de confirmer ou d infirmer cette hypothèse. Lors du fonctionnement de l imprimante ou du photocopieur, la fusion du toner d une part et le chauffage du papier d autre part, vont entraîner la libération de gaz comme l ozone, de composés organiques volatils (styrène, toluène, xylène, aldéhydes, cétones ) et de poussières issues du papier et des différentes substances composant le toner. En plus de l émission de fines particules, des poussières dont la taille est inférieure ou égale à 100 nm dites «ultrafines», sont susceptibles d être générées dans ce cas. Les données issues des campagnes de mesure sur les lieux de travail tendent à rassurer. Les mesures des concentrations en poussières respirables, en composés métalliques et en composés organiques volatils se situent très en deçà des valeurs admissibles, souvent proches des valeurs environnementales. Les études incluant une surveillance biologique des expositions aux métaux lourds et aux solvants réalisées chez des salariés travaillant près d imprimantes laser ou de photocopieurs sont également rassurantes. D un point de vue toxicologique, seule la toxicité de la phase particulaire sera abordée. L évaluation de la toxicité des poussières de toner est rendue difficile par le fait que les différentes substances les constituant ne sont pas libres les unes par rapport aux autres mais sont liées à une matrice plastique. L approche qui consisterait à se baser sur les données toxicologiques relatives aux noirs de carbone 483

88 et aux autres composés minéraux et organiques est probablement inappropriée car elle ne tient pas compte de leurs biodisponibilités respectives. Il est préférable de considérer les études concernant les poussières de toner proprement dites. Les plaintes les plus fréquemment rapportées par les travailleurs exposés à des poussières de toner et/ou à des émissions d imprimantes laser sont des signes d irritation des yeux, de la peau et des voies aériennes supérieures. Des sensibilisations cutanées et respiratoires à certaines substances contenues dans les toners ont également été décrites. Un cas d allergie cutanée au quaternium-15 ainsi qu un cas bien documenté d asthme et de rhinite allergique au méthacrylate de méthyle ont notamment été rapportés chez des salariés exposés à des émissions de photocopieurs. Deux autres publications font état de pathologies pulmonaires non cancéreuses chez des salariés exposés à des émissions de photocopieurs. Il s agit d une part d un cas de pneumonie granulomateuse avec lymphadénopathie médiastinale, d autre part d un cas de sidéro-silicose. Le lien de causalité entre ces pathologies et l exposition aux poussières de toner ne peut être affirmé avec certitude. Dans une étude réalisée chez 600 salariés exposés aux poussières de toner depuis plus de 20 ans (unité de production de toner, développement d imprimantes et de photocopieurs et travaux de maintenance sur ces appareils), aucune altération des fonctions pulmonaires n a été mise en évidence en comparaison d une population non exposée. Dans cette étude, les moyennes des niveaux d exposition en poussières inhalables des travailleurs exposés étaient comprises entre 60 et 200 μg/m 3. S agissant de l évaluation du potentiel cancérogène, à ce jour, aucune étude épidémiologique ni aucun cas rapporté n ont pu mettre en évidence de lien de causalité entre l exposition à des poussières de toner et la survenue de cancers chez des travailleurs exposés. Dans les études réalisées chez l animal, une augmentation des tumeurs pulmonaires a été mise en évidence chez le rat après administration directe dans les voies respiratoires de fortes doses de poussières de toner mais pas dans le cas des expérimentations par inhalation. Ces données ne sont pas suffisantes pour extrapoler ce danger à l homme. La question de la toxicité des poussières ultrafines reste ouverte. Les paramètres de déposition dans les voies respiratoires ainsi que la toxicité intrinsèque de ces particules sont à distinguer de ceux des particules de taille plus grossière de même nature chimique. Les données toxicologiques les concernant sont malheureusement encore fragmentaires. Il est toutefois admis que le dépôt alvéolaire, la réactivité et les effets inflammatoires pulmonaires des particules ultrafines sont plus importants que ceux des particules micro ou macroscopiques de même nature chimique. Compte tenu de l ensemble des données existantes sur la toxicité des toners et des incertitudes qui subsistent concernant celle des particules ultrafines, il convient de prendre des mesures de prévention visant à limiter les expositions cutanées et respiratoires aux poussières de toner principalement lors des phases de production des poudres, de maintenance des machines et de recyclage des cartouches. Stéphane Malard, département Études et assistance médicales, INRS. Éléments bibliographiques Risques pour la santé des imprimantes laser, des photocopieuses et du toner. Factsheet SUVA, 2009 ( CANHAM ML - An evaluation of the potential health hazards associated with the toner cartridge recycling industry. Appl Occup Environ Hyg ; 11 (8) : ARMBRUSTER C, DEKAN G, HOVORKAA - Granulomatous pneumonitis and mediastinal lymphadenopathy due to photocopier toner dust. Lancet ; 348 (9028) : 690. Comment in: Lancet ; 348 (9040) : ZINAAM, FANAN E, BUNDINO S - Allergic contact dermatitis from formaldehyde and quaternium-15 in photocopier toner. Contact Dermatitis ; 43 (4) : GALLARDO M, ROMERO P, SANCHEZ-QUEVEDO MC, LOPEZ- CABALLERO JJ - Siderosilicosis due to photocopier toner dust. Lancet ; 344 (8919) : WITTCZAKT, WALUSIAK J, RUTA U, PALCZYNSKI C - Occupational asthma and allergic rhinitis due to xerographic toner. Allergy ; 59 (8) : 957. NAKADATET, YAMANOY, ADACHI C, KIKUCHIY - A cross sectional study of the respiratory health of workers handling printing toner dust. Occup. Environ Med ; 63 (4) : MORIMOTOY, HIROHASHI M, KASAIT, OYABUT ET AL. - Effect of polymerized toner on rat lung in chronic inhalation study. Inhal Tox ; 21 (11) :

89 S. Boulet Réponse Question Deux salariées manipulatrices radio sont enceintes depuis peu. Y a-t-il un risque de les laisser sur un poste IRM sachant qu elles ne rentrent jamais dans la salle en cours d examen? Est-il préférable de les mettre au scanner? Concernant les manipulatrices sur poste IRM, l exposition aux champs électromagnétiques est de deux types : Le champ statique à l extérieur d un aimant de 1,5 T est de l ordre de 300 mt à la sortie du tunnel, puis décroît très rapidement lorsqu on s éloigne de l ouverture. Cependant, il n y a pas d effet nocif décrit d une exposition à un champ magnétique statique de cet ordre. Il a été décrit un effet sur l onde T de l ECG sous un champ de l ordre de 2 T, expliqué par un phénomène physique appelé l effet Hall qui s applique en présence du champ sur les électrolytes en déplacement dans le flux vasculaire au niveau de la crosse de l aorte. Cet effet reste artefactuel et ne laisse pas craindre de conséquences pathologiques. Il n y a donc pas lieu de s inquiéter des champs statiques à l extérieur du tunnel IRM. Le niveau recommandé par la norme ICNIRP (Commission internationale de protection contre les rayonnements non ionisants) à ne pas dépasser est de 2 T pour une exposition temporaire corps entier. À la console, le champ est habituellement inférieur à 5 mt ; le niveau recommandé par la norme ICNIRP à ne pas dépasser est de 200 mt pour une journée entière. Pour ce qui est du champ radiofréquence (RF), nous n avons pas de valeur du champ dans la salle de l IRM. Plusieurs effets spécifiques des champs RF de faible puissance ont été décrits, mais n ont pas été confirmés ou validés, et il n y a actuellement pas de risque démontré vis-à-vis du développement d un embryon. Il n y a donc pas de raison scientifique ou réglementaire d écarter les femmes enceintes de ce poste, mais nous recommandons par précaution qu elles ne restent pas dans la salle lors des séquences d acquisition des images, pendant lesquelles ont lieu l émission des champs RF. La recommandation parfois rencontrée d écarter les femmes enceintes des postes IRM est basée sur un principe de précaution pour des raisons psychologiques et médico-légales : il existe un taux non négligeable de malformations spontanées (1 %) ; une manipulatrice, à qui cela arriverait, pourrait penser qu une telle malformation est due à son environnement professionnel. En radiologie, le risque avéré principal reste l exposition aux rayons X. Les postes d échographie et d IRM constituent donc une bonne alternative pour les femmes enceintes. Les incertitudes qui persistent concernant les risques des champs électromagnétiques feront privilégier le déplacement sur un poste d échographie, mais la faiblesse du risque lié à l IRM ne justifie pas de contre-indiquer ce poste sur des bases scientifiques. La décision finale devra être adaptée à l état psychologique de la salariée et à son niveau d inquiétude. Il est également tout à fait envisageable de laisser une femme enceinte en radiologie prendre en charge des patients devant bénéficier d imagerie scanner à partir du moment où elles ne sont pas présentes dans la salle scanner pendant l acquisition des images ; par prudence, le suivi en temps réel de la dosimétrie par dosimétrie opérationnelle leur sera proposé. Yaël Ganem et Christine Gauron, département Études et assistance médicales, INRS. Éléments bibliographiques Directive 2004/40/CE du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 concernant les prescriptions minimales de sécurité et de santé relatives à l'exposition des travailleurs aux risques dus aux agents physiques (champs électromagnétiques) (dix-huitième directive particulière au sens de l'article 16, paragraphe 1, de la directive 89/391/CEE). + Rectificatif. J Off Union Eur ; L 159, 30 avril 2004 : 1-26 ; L204, 4 août 2007 : 29. Guide pour l'établissement de limites d'exposition aux champs électriques, magnétiques et électromagnétiques. Champs alternatifs (de fréquence variable dans le temps, jusqu'à 300 GHz). Note documentaire ND Hyg Sécur Trav. Cah Notes Doc ; 182 : BISSERIEX C, LAURENT P, CABARET P, BONNET C ET AL. - L imagerie par résonance magnétique. Champs électromagnétiques. Édition INRS ED INRS : Paris ; 2006 : 4 p. Commission internationale de protection contre les rayonnements non ionisants (ICNIRP). Lignes directrices relatives aux limites d'exposition aux champs magnétiques statiques. Points de repère PR 43. Hyg Sécur Trav ; 218 :

90 Question Médecin du travail chargé de la surveillance médicale de salariés du bâtiment et de la construction, je m interroge sur les risques encourus par les opérateurs qui mettent en œuvre des matériaux de calfeutrement prémélangés de type plâtre additionné de carbonate de calcium et de vermiculite ou sont amenés à intervenir lors d opérations de maintenance sur ces matériaux en place. Ce type de matériau est notamment utilisé et appliqué par projection lorsque les fonctions de protection contre l incendie et la correction acoustique sont requises dans les bâtiments. S. Boulet Réponse La vermiculite est un matériau utilisé pour substituer l amiante en raison de ses qualités isolantes. Il s agit d un minéral non fibreux donc a priori moins dangereux pour la santé que d autres matériaux de substitution à l amiante de type fibreux, telles que les fibres céramiques réfractaires qui sont classées cancérogènes de catégorie 2 au niveau européen. La vermiculite présente une faible toxicité. Toutefois, elle est susceptible de contenir, à l état de traces, des contaminants tels que la silice cristalline et l amiante. Pour mémoire, il convient de rappeler que l amiante est interdit en France depuis 1997, au titre de la protection des travailleurs et des consommateurs, dans les produits, matériels et installations, sous quelque forme que ce soit. Les produits mis sur le marché et utilisés en France ne doivent plus contenir d amiante. Avant toute utilisation de ce type de produit, l entreprise doit s assurer qu il ne contient pas de silice ni d amiante. L inhalation de produit d isolation mentionnée dans la question peut, notamment en raison de la présence de plâtre et de carbonate de calcium, causer une faible altération de la fonction respiratoire. Il peut provoquer une irritation oculaire et des voies aériennes supérieures. En cas d exposition prolongée ou répétée, des dermites irritatives peuvent apparaître. Lors de la mise en œuvre ou d interventions sur ce type de matériau susceptible de générer de fortes émissions, l INRS recommande de mettre en place les mesures de prévention minimales suivantes : assurer la ventilation adéquate des locaux lors de la manipulation du produit ; abaisser le niveau d empoussièrement au plus bas en utilisant des techniques d abattage des poussières par mouillage-pulvérisation d eau et/ou d aspiration à la source ; éviter le contact avec les yeux en portant des lunettes de protection ; éviter le contact avec la peau en portant des gants en polychlorure de vinyle (PVC) et une combinaison à usage unique ; utiliser une protection respiratoire minimale à l aide d un demi-masque filtrant à usage unique de type FFP2 pour les interventions de courte durée, et, pour les opérations prolongées ou générant de forts taux d empoussièrement (supérieurs à 600 mg.m -3 ), un appareil de protection respiratoire isolant à adduction d air comprimé. En milieu professionnel, il convient de contrôler le respect des valeurs limites d exposition professionnelle (VLEP) relatives aux poussières inhalables et alvéolaires qui sont respectivement de 10 et 5 mg.m -3 mesurées sur 8 heures. En termes de suivi médical des salariés exposés à ces produits d isolation, il n existe pas de surveillance médicale réglementaire spécifique. À l examen d embauche, en raison de la nature fibreuse de certains composants susceptibles d être présents à l état de trace dans la vermiculite contenue dans ces produits (trémolite, anthophyllite, actinolite) suivant sa provenance, l examen clinique pourra être complété par une radiographie pulmonaire standard de face et des explorations fonctionnelles respiratoires qui serviront d examens de référence. En cas d utilisation de vermiculite dont la pureté n est pas connue ou qui contient de l amiante et/ou de la silice, la surveillance spécifique à ces produits doit s appliquer. La fréquence des examens médicaux périodiques et la nécessité ou non d effectuer des examens complémentaires seront déterminées par le médecin du travail en fonction de l importance de l exposition. Il conviendra de rechercher plus particulièrement des signes d irritation de la peau, des yeux et des voies respiratoires. Il est de plus indispensable de tenir compte des éventuelles co-expositions actuelles ou passées susceptibles de générer des pathologies respiratoires chez ces travailleurs. En effet, les plus anciens d entre eux mettaient en œuvre de l amiante avant 1997 et peuvent toujours être amenés à manipuler des fibres céramiques réfractaires dans des contextes industriels spécifiques. Le suivi médical sera alors adapté en fonction de l existence de ce type d exposition passée. Anita Romero-Hariot, département Expertise et conseil technique, INRS. 486

91 Éléments bibliographiques Zonolite. CSST, 2002 ( PARKESWR - Occupational lung disorders. 3 rd edition. Oxford : Butterworth-Heinemann ; 1994 : 921 p. ADDISON J - Vermiculite: a review of the mineralogy and health effects of vermiculite exploitation. Regul Toxicol Pharmacol ; 21 (3) : Health assessment document for vermiculite. EPA/600/8-91/037. Washington : Environmental Protection Agency ; 1991 : 36 p. HUNTER B, THOMSON C - Evaluation of the tumorigenic potential of vermiculite by intrapleural injection in rat. Br J Ind Med ; 30 (2) :

92 dmt assistance TP 11 Surveillance médicale des travailleurs exposés à des nanomatériaux Les enseignements du congrès de Keystone Du 21 au 23 juillet 2010 se tenait à Keystone, aux États-Unis, le premier congrès international spécifiquement dédié à la surveillance médicale et à la recherche épidémiologique chez les travailleurs exposés aux nanomatériaux. Cette manifestation, qui réunissait l ensemble des parties prenantes sur cette thématique (médecins, chercheurs, épidémiologistes, industriels, organisations gouvernementales et non gouvernementales ), fut l occasion de confronter les expériences et les points de vue de chacun. Quels enseignements peut-on tirer de tels débats? Cet article n a pas vocation à présenter de façon exhaustive l ensemble des communications du congrès 1, mais à synthétiser les connaissances scientifiques sur le sujet au niveau international pour proposer un dispositif de surveillance médicale réaliste applicable dans les services de santé au travail dans le contexte réglementaire français. Les nanomatériaux sont des matériaux dont au moins une des trois dimensions externes se situe entre approximativement 1 et 100 nanomètres (nano-objets) ou qui ont une structure interne ou une structure de surface dans cette même échelle de taille (matériaux nanostructurés). Ils sont produits par l homme de façon intentionnelle contrairement aux particules ultrafines de dimension comparable mais qui sont soit d origine naturelle (feux de forêt, éruptions volcaniques ) soit produites par l homme de façon non intentionnelle (particules générées par des moteurs à combustion, des incinérateurs, des procédés de soudage ). Si tout le monde s accorde sur la nécessité de la mise en place d une surveillance médicale pour les travailleurs exposés aux nanomatériaux (recueil et amélioration des connaissances), il n y a pas, à l heure actuelle, de consensus quant aux modalités de mise en œuvre d un tel dispositif. Il est nécessaire d envisager successivement cette question d un point de vue individuel puis collectif. Quelles données concernant les effets sur la santé? Les informations sur les effets sur la santé des particules de taille nanométrique sont encore très parcellaires. Les données disponibles chez l homme sont issues d études épidémiologiques ou d essais cliniques en conditions d exposition contrôlée. Elles concernent à la fois les particules ultrafines (particules de l air ambiant, particules diesel, fumées de soudage et d oxycoupage) et les nanoparticules manufacturées (principalement le noir de carbone et le dioxyde de titane). Les études réalisées chez l animal et in vitro donnent par ailleurs des informations complémentaires intéressantes notamment sur les effets potentiels des nanomatériaux et sur les mécanismes mis en jeu. DONNÉES CHEZ L HOMME Les études épidémiologiques sur les effets à court terme des particules de la pollution atmosphérique ont mis en évidence une augmentation de la mortalité et de la morbidité respiratoire et cardio-vasculaire, en particulier chez les sujets fragilisés par des pathologies cardiaques ou respiratoires chroniques (augmentation de la symptomatologie et des hospitalisations, infections respiratoires, exacerbation de l asthme ou de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), troubles du rythme, cardiopathie ischémique, maladies vasculaires cérébrales ). Malheureusement, ces études sont d interprétation délicate du fait de la complexité des aérosols étudiés et ne permettent pas de déterminer la part des effets attribuable à la fraction ultra-fine de l aérosol, les mécanismes mis en jeu ni l influence des différents paramètres physico-chimiques de l exposition. Les études réalisées chez l homme par inhalation en conditions d exposition contrôlée sur les effets à court 1) Les différentes communications présentées lors du congrès de Keystone en juillet 2010 feront l objet d une publication en février 2011 dans un numéro du Journal of Environmental and Occupational Medicine, spécialement consacré à la thématique de la surveillance médicale des travailleurs exposés aux nanomatériaux. S. MALARD,* A. RADAUCEANU** * Département Études et assistance médicales, INRS ** Département Épidémiologie en entreprise, INRS 489

93 2) CVF : capacité vitale forcée. VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. DEM : débit expiratoire médian maximal pris entre 25 % et 75 % de la CVF. 490 terme de nanoparticules de noir de carbone, de particules diesel, de fumées de soudage et d oxycoupage ou de fractions concentrées de particules de l air ambiant ont révélé, selon les cas, une inflammation pulmonaire, une obstruction réversible des petites voies aériennes, une augmentation du taux plasmatique de fibrinogène ainsi que des perturbations de la numération formule sanguine et de l électrocardiogramme. Les études épidémiologiques réalisées dans l industrie du noir de carbone ont permis de mettre en évidence une prévalence accrue des symptômes respiratoires (toux, expectorations, sibilants) et une perturbation de certains paramètres spirométriques (CVF, VEMS, DEM 25-75) 2 en rapport avec les expositions récentes aux particules. Des opacités interstitielles sur la radiographie pulmonaire de travailleurs ont également été constatées, en rapport avec l exposition cumulée. Le niveau d exposition aux nanoparticules n est cependant pas connu. En effet, les mesures de l exposition, qui ne tiennent compte que de la fraction inhalable ou alvéolaire, ne considèrent pas spécifiquement la fraction nanoparticulaire. Ceci limite la portée de ces études. Dans les secteurs de la production et de l utilisation du dioxyde de titane, quelques cas de nodules pulmonaires ainsi que des épaississements pleuraux ont été mis en évidence sur les radiographies pulmonaires de travailleurs exposés. La fréquence de ces anomalies n était toutefois pas augmentée de façon statistiquement significative par rapport à la population témoin. Les études concernant le dioxyde de titane ne permettent pas de déterminer les effets spécifiques des particules de taille nanométrique, les expositions associant généralement une fraction de dioxyde de titane nanométrique et une fraction pigmentaire de taille supérieure. Le Centre international de recherche sur le cancer a classé le noir de carbone et le dioxyde de titane dans la catégorie 2B des substances cancérogènes possibles pour l homme en raison de données expérimentales suffisantes chez l animal mais de données épidémiologiques insuffisantes chez l homme. DONNÉES CHEZ L ANIMAL ET IN VITRO Les études expérimentales réalisées chez l animal par instillation intra-trachéale ou par inhalation de particules ultrafines d origine environnementale ou de certains nanomatériaux manufacturés ont mis en évidence une inflammation et une fibrose pulmonaire, une altération de la variabilité de la fréquence cardiaque, une dysfonction endothéliale, une athérosclérose accélérée, des thromboses et une ischémie myocardique. Les études expérimentales in vivo et in vitro sur différentes lignées cellulaires ont, par ailleurs, permis de préciser les mécanismes mis en jeu même si ceux-ci restent toutefois encore imparfaitement connus. Elles ont confirmé la capacité qu ont ces particules à générer un stress cellulaire oxydatif, une cytotoxicité, une génotoxicité et des effets inflammatoires locaux ou par translocation systémique. Au niveau cellulaire, elles entraîneraient la production d espèces réactives de l oxygène (radicaux libres superoxyde, hydroxyle ), une peroxydation lipidique, l activation de facteurs de transcription régulant l expression de gènes impliqués dans la réponse cellulaire au stress (NF-κB ) et la production de différents médiateurs de l inflammation (monoxyde d azote, cytokines ). Surveillance médicale individuelle ASPECTS RÉGLEMENTAIRES EN FRANCE Au niveau individuel, la surveillance des travailleurs va s articuler autour des différentes visites médicales effectuées par le médecin du travail conformément aux dispositions réglementaires existantes. Ce dispositif prévoit d effectuer un suivi clinique et paraclinique des travailleurs exposés afin de dépister le plus précocement possible des pathologies d origine professionnelle, de vérifier l absence de contre-indication médicale à l affectation au poste de travail et enfin d assurer la traçabilité des expositions et la conservation des données médicales. Dans ce contexte, la visite de reprise tient une place particulièrement importante, permettant notamment de rechercher un lien entre la pathologie ayant occasionné l arrêt maladie et l activité professionnelle. Bien qu elle ne soit pas spécifique de ce type de produits chimiques, en l absence de preuve d innocuité des nanomatériaux, la réglementation relative aux agents chimiques dangereux peut s appliquer. Ainsi l article R du Code du travail relatif à la prévention du risque chimique précise notamment que tout agent chimique «qui, bien que ne satisfaisant pas aux critères de classement, en l état ou au sein d une préparation, peut présenter un risque pour la sécurité et la santé des travailleurs en raison de ses propriétés physico-chimiques, chimiques ou toxicologiques et des modalités de sa présence sur le lieu de travail ou de son utilisation» doit être considéré comme un agent chimique dangereux. De plus, la réglementation relative aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction (CMR) doit aussi s appliquer dans le cas des nanomatériaux si les substances considérées sont classées comme agents CMR de catégories 1 et 2 (correspondant aux catégories 1A et 1B selon les critères du Règlement européen n 1272/2008 du 16 décembre 2008).

94 SUIVI CLINIQUE ET PARACLINIQUE DES PERSONNELS EXPOSÉS S agissant du suivi clinique et paraclinique des personnels exposés, aucune recommandation spécifique ne peut être formulée en l état actuel des connaissances scientifiques. Cette notion est l un des points forts à retenir du congrès international de Keystone. Pour être pertinent, ce suivi doit être adapté au risque, évalué au cas par cas. Ceci suppose au préalable une bonne connaissance de la toxicité intrinsèque des nanomatériaux mais aussi une bonne caractérisation des expositions des travailleurs. S agissant de la surveillance paraclinique, le médecin du travail doit faire appel à des méthodes utilisables en pratique courante, non invasives, de faible coût, acceptables au plan éthique et permettant de dépister des pathologies de façon précoce, à un stade pré-clinique. Pour un effet considéré, ces tests doivent être sensibles, spécifiques, à fortes valeurs prédictives et reproductibles. Enfin, ils devraient permettre de mesurer des critères de substitution validés 3. Force est de constater que l on est aujourd hui bien loin de cette situation idéale en raison du caractère fragmentaire des données toxicologiques et épidémiologiques disponibles (toxicocinétique, toxicité pour les organes cibles, relations dose-effet, paramètres susceptibles d influencer la toxicité, manque d études expérimentales à long terme par inhalation et d études épidémiologiques) et des difficultés rencontrées lors de la caractérisation des expositions (choix des unités de mesure, bruit de fond lors de la métrologie d ambiance ). Le choix de tel ou tel paramètre de surveillance doit être guidé par la nature physico-chimique des nanoparticules, les voies d exposition (pouvant être influencées par le fait que les particules sont libres ou incorporées à une matrice solide ou liquide), l effet considéré et les mécanismes physiopathologiques en cause. Une surveillance biométrologique aurait l avantage de refléter l exposition réelle des travailleurs, prenant en compte toutes les voies et s affranchissant des contraintes méthodologiques de la métrologie d ambiance. Elle permettrait par ailleurs le contrôle de l efficacité des moyens de prévention collectifs et individuels mis en œuvre. Malheureusement, il n existe pas encore à ce jour d indicateur biologique d exposition aux nanomatériaux suffisamment sensible et spécifique. Considérant les effets sur les systèmes respiratoire et cardiovasculaire, le bilan initial pourrait comprendre des tests non invasifs de pratique courante tels qu un électrocardiogramme, une radiographie standard de thorax et des explorations fonctionnelles respiratoires. Bien que ces tests ne soient pas validés comme indicateurs de risque pour la santé dans le cadre d expositions aux nanomatériaux, ces examens pourront servir de référence et constituer une aide pour la détermination de l aptitude à certains postes nécessitant le port d équipements de protection individuelle. Ils pourront être répétés dans le cadre d un suivi longitudinal individuel en médecine du travail. D autres tests, tels que le holter cardiaque (pour rechercher une altération de la variabilité de la fréquence cardiaque, indicateur de dysfonction du système nerveux autonome), l oxymétrie d effort, la numération formule sanguine ou le dosage de paramètres sanguins de la coagulation et de l inflammation pourraient également être envisagés dans le contexte d études épidémiologiques et de suivi longitudinal des populations exposées, sans toutefois ignorer les limites, dans l état actuel des connaissances, de l interprétation de ces données individuelles dans le contexte du suivi médical des salariés exposés professionnellement aux nanomatériaux. Enfin, des marqueurs précoces d inflammation pulmonaire et de stress oxydant (monoxyde d azote, 8-isoprostane, peroxyde d hydrogène, malondialdéhyde ), ou des cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-6 ) font actuellement l objet de travaux de recherche et pourraient dans le futur être proposés comme paramètres de suivi médical. Certains de ces biomarqueurs ont l avantage d être mesurables au plus proche de l organe cible, le poumon, dans les condensats d air exhalé obtenus par une méthode non invasive. Toutefois, la faible quantité du condensat obtenue nécessite une mise au point des méthodes analytiques et surtout des études de validation de leur valeur prédictive du risque de maladie chez des sujets «sains» exposés aux pneumotoxiques. Par ailleurs, aucun d entre eux n est réellement spécifique et certains nécessitent un équipement sophistiqué non disponible en routine. APTITUDE MÉDICALE AU POSTE DE TRAVAIL S agissant de l aptitude médicale au poste de travail, une attention particulière doit être portée par le médecin du travail aux travailleurs intervenant lors des phases critiques (fabrication, conditionnement, dépotage, pesage, chargement des formes pulvérulentes ) de même que sur les sujets les plus fragiles (asthmatiques, bronchiques chroniques, cardiaques ). L aptitude au port d équipements de protection individuelle doit également être évaluée. Les voies d exposition prédominantes en fonction de la tâche effectuée doivent être identifiées en envisageant la totalité du cycle de vie des produits, de la production jusqu au recyclage. Compte tenu de la mise en évidence dans les études expérimentales animales de la capacité de certaines nanoparticules à passer la barrière placentaire, les femmes enceintes doivent également faire l objet d une attention particulière. En 2006, en France, le Comité de la prévention et de la précaution s est même 3) Paramètre précoce prédictif du risque de survenue d une pathologie. 491

95 492 positionné en faveur de l application stricte du principe de précaution, recommandant le retrait pur et simple des salariées enceintes ou allaitant des postes potentiellement exposants. TRAÇABILITÉ DES EXPOSITIONS Enfin, la surveillance médicale doit permettre la traçabilité des expositions dont l historique serait consigné dans le dossier médical personnel des travailleurs. Les décrets relatifs respectivement à la prévention du risque chimique et aux règles particulières de prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction précisent les règles permettant d assurer la traçabilité des expositions et la conservation des données médicales. Ils prévoient l établissement d une fiche d exposition, rédigée par l employeur et transmise au médecin du travail, précisant la nature du travail effectué, les caractéristiques des produits, les périodes d exposition, les autres risques ou nuisances d origine chimique, physique ou biologique du poste de travail, les dates et les résultats des contrôles de l exposition au poste de travail ainsi que la durée et l importance des expositions accidentelles. Le double de cette fiche doit être joint au dossier individuel du travailleur contenant par ailleurs les dates et les résultats des examens médicaux complémentaires pratiqués. Ce dossier doit être conservé au moins 50 ans après la fin de la période d exposition. Par ailleurs, une attestation d exposition aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction et aux agents chimiques dangereux doit être remplie par l employeur et le médecin du travail et remise au travailleur à son départ de l établissement. Il est important de considérer que ces dispositions réglementaires constituent des objectifs minimaux. Même si aujourd hui les moyens disponibles en termes de métrologie restent limités, toute information permettant d affiner la caractérisation des nanomatériaux et de mieux évaluer le niveau d exposition des travailleurs pourrait s avérer utile dans l avenir. Les paramètres susceptibles d influencer la toxicité d un nanomatériau sont importants à consigner quand ils sont connus. Ils peuvent concerner la granulométrie, la surface spécifique et la charge des particules ou encore leurs propriétés de surface. S agissant de l évaluation des niveaux d exposition, les quantités manipulées, le degré de confinement, les protections collective et individuelle mises en œuvre ainsi que les interventions lors des phases critiques sont également des informations précieuses. Concrètement, ces documents pourraient avoir un intérêt médico-légal dans le cadre d une démarche auprès d un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ou du règlement d un éventuel contentieux. Même si l exposition aux nanoparticules ne fait, à ce jour, l objet d aucun texte réglementaire spécifique, la traçabilité des expositions individuelles pourrait permettre, dans le futur, la mise en œuvre d une surveillance médicale post-professionnelle. Enfin, au niveau collectif, la traçabilité des expositions permettra un «enregistrement continu» des salariés pour constituer des registres d exposition, première étape incontournable pour la mise en place des études épidémiologiques. SURVEILLANCE MÉDICALE COLLECTIVE : REGISTRES D EXPOSITION ET ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES La connaissance du danger mais une connaissance insuffisante du risque justifie un recueil actif des données dans les populations exposées, de préférence prospectif, concernant les expositions et les effets sanitaires suspectés. De par son rôle dans la traçabilité des expositions et des données médicales, le médecin du travail représente un partenaire essentiel à la mise en place de ce dispositif. Première étape du protocole de surveillance, la constitution de registres d exposition pourrait constituer la base des futures études épidémiologiques. Elle consiste à «enregistrer» les sites de production/utilisation des nanomatériaux, les types de nanomatériaux utilisés, le nombre de salariés exposés par site et leurs données administratives, à évaluer de façon qualitative l exposition (intitulés d emploi, ancienneté, tâches et leur durée, protections ). Elle nécessite au préalable l information des salariés et des employeurs et l obtention de leur accord pour participer au protocole de surveillance. La surveillance épidémiologique d une population de travailleurs exposés (études de cohorte prospectives, études transversales) pourrait par la suite permettre de mettre en évidence des tendances générales en termes de santé, une éventuelle augmentation de la mortalité ou de la fréquence de certains événements pathologiques dits «sentinelles», l identification de populations à risque ainsi que l évaluation de différents examens complémentaires (tests fonctionnels, imagerie, biomarqueurs dans le sang, les urines ou l air exhalé) dans le cadre des expositions aux nanomatériaux. Le rapport de faisabilité d une proposition de dispositif français de surveillance des personnes exposées professionnellement aux nanomatériaux intentionnellement produits, élaboré par l Institut de veille sanitaire avec l appui scientifique de l Institut de recherche en santé publique, est en cours de soumission aux pouvoirs publics. Si la proposition est acceptée par le ministère, de l Emploi et de la Santé, la mise en place

96 du protocole de surveillance nécessite une collaboration active des laboratoires de recherche et des industriels. Étant donné le nombre relativement faible de travailleurs actuellement exposés aux nanomatériaux en France, la constitution d une cohorte prospective au niveau international pourrait permettre d augmenter la puissance des futures études épidémiologiques. Ainsi, la conférence de Keystone a permis de connaître les démarches similaires aux États-Unis et en Asie et d analyser de possibles collaborations. Conclusion Compte tenu des incertitudes médicales actuelles quant aux effets des nanomatériaux sur la santé, il n existe pas à ce jour de consensus sur le contenu et les modalités du suivi médical des salariés potentiellement exposés aux nanomatériaux. Au niveau individuel, le suivi devra être adapté en fonction des circonstances des consultations médicales avec comme objectifs principaux la détermination de l aptitude au poste de travail et l information des salariés sur les risques et les équipements de protection. En l absence de validation dans le cadre des expositions professionnelles aux nanomatériaux, l interprétation individuelle des résultats de certains examens complémentaires reste limitée. Ceux-ci, dont le choix appartient au médecin du travail, présentent cependant l intérêt de constituer un bilan de référence à l embauche, une aide à la détermination de l aptitude aux postes nécessitant le port d équipements de protection individuelle contraignants et dans le cadre d un suivi longitudinal de paramètres de santé individuels. La consignation de l ensemble des informations recueillies concernant les événements de santé, les résultats d examens complémentaires et les expositions est fondamentale. Elles devraient être conservées dans le dossier médical individuel des salariés, au mieux sous une forme standardisée pour permettre une exploitation ultérieure des données dans un cadre de recherche épidémiologique. La France dispose d un système spécifique de santé au travail qui doit contribuer à la mise en place de ce dispositif. La création de registres d exposition et la mise en place de cohortes prospectives constituent le préalable nécessaire à la réalisation d études épidémiologiques. Celles-ci permettront d améliorer la connaissance des effets des nanomatériaux sur la santé humaine et celle des populations à risque nécessitant des mesures particulières. Elles donneront enfin la possibilité d évaluer les différents examens complémentaires réalisables dans le contexte de la santé au travail notamment le dosage des biomarqueurs d effets précoces. Les approches individuelle et collective du dispositif de surveillance médicale sont complémentaires et nécessitent une action concertée dans laquelle les médecins du travail pourraient tenir une place centrale. Éléments bibliographiques BROCHARD P, BLOCH D, PAIRON JC. - Exposition professionnelle aux nanoparticules et prévention médicale. In : LAHMANI M, MARANO F, HOUDY P (Eds) Les nanosciences. Tome 4. Nanotoxicologie et nanoéthique. Collection Échelles. Paris : Éditions Belin ; 2010 : , 608 p. TROUT DB, SCHULTE PA - Medical surveillance, exposure registries, and epidemiologic research for workers exposed to nanomaterials. Toxicology ; 269 (2-3) : Interim guidance for medical screening and hazard surveillance for workers potentially exposed to engineered nanoparticles. Current Intelligence Bulletin 60. NIOSH, 2009 ( NASTERLACK M, ZOBERA, OBERLINNER C Considerations on occupational medical surveillance in employees handling nanoparticles. Int Arch Occup Environ Health ; 81 (6) : SCHULTE P, GERACI C, ZUMWALDE R, HOOVER M ET AL. Occupational risk management of engineered nanoparticles. J Occup Environ Hyg ; 5 (4) : SCHULTE PA, TROUT D, ZUMWALDE RD, KUEMPEL E ET AL. Options for occupational health surveillance of workers potentially exposed to engineered nanoparticles: state of the science. J Occup Environ Med ; 50 (5) : Les nanomatériaux. Sécurité au travail. Maisons-Alfort : AFSSET ; 2008 : 150 p. Les nanomatériaux. Effets sur la santé de l homme et sur l environnement. Maisons-Alfort : AFSSET ; 2006 : 248 p. Nanotechnologies, nanoparticules. Quels dangers, quels risques? Comité de la prévention et de la précaution, ( BROOK RD, RAJAGOPALAN S, POPE CA 3RD, BROOK JR ET AL - Particulate matter air pollution and cardiovascular disease. An update to the scientific statement from the American Heart Association. Circulation ; 121 (21) : Décret n du 23 décembre 2003 relatif à la prévention du risque chimique et modifiant le Code du travail (deuxième partie : Décrets en Conseil d'état). J Off Répub Fr ; 300, 28 décembre 2003 : Décret n du 1 er février 2001 établissant les règles particulières de prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction et modifiant le Code du travail (deuxième partie : Décrets en Conseil d'état). J Off Répub Fr ; 29, 3 février 2001 : Pour en savoir plus : Dossier les nanomatériaux. INRS, 2009 ( RICAUD M - Nanomatériaux. Risques pour la santé et mesures de prévention. Édition INRS ED Paris : INRS ; 2009 : 6 p. RICAUD M, WITSCHGER O - Les nanomatériaux. Définitions, risques toxicologiques, caractérisation de l'exposition professionnelle et mesures de prévention. Édition INRS ED Paris : INRS ; 2009 : 27 p. HERVÉ-BAZIN B, AMBROISE D, BEMER D, BINET S ET AL. - Les nanoparticules. Un enjeu majeur pour la santé au travail? Avis d'experts. Les Ulis : EDP Science ; 2007 : 701 p. 493

97 dmt Informations 495

98 EFICATT Conseils en ligne sur la conduite à tenir en cas d'exposition professionnelle à un risque infectieux : Le guide EFICATT «Exposition fortuite à un agent infectieux et conduite à tenir en milieu de travail» est en ligne depuis Cette base de données met à disposition des médecins les éléments utiles pour les aider à évaluer le risque, définir la conduite à tenir immédiate, définir les actions à entreprendre ainsi que le suivi médical à mettre en place. La base est actuellement constituée de 33 fiches, mises à jour régulièrement. L accès aux fiches peut se faire par nom d agent biologique ou par nom de maladie. Mises à jour depuis juin 2009 Bronchiolite à VRS Diphtérie Gale Infection à cytomégalovirus Leptospirose Rage Nouveautés 2010 Dengue Fièvre Q Agent pathogène et pathologies Précise les caractéristiques de l agent infectieux et donne une description rapide de la maladie CAUSSE Conception graphique Que faire en cas d'exposition Décrit la conduite à tenir immédiate et donne des éléments nécessaires pour évaluer le risque et assurer la prise en charge et le suivi médical. Les textes de référence sont indiqués. Cas particulier du laboratoire Développe les conditions particulières d évaluation des risques d exposition à des agents infectieux lors du travail en laboratoire. Éléments de référence Indique les coordonnées du centre national de référence (CNR) quand il existe, ainsi que la bibliographie. Le guide EFICATT, élaboré par un groupe de travail réunissant des médecins de diverses spécialités et piloté par l INRS en collaboration avec le GERES, est accessible sur le site de l INRS CONTACT Dr Marie-Cécile BAYEUX-DUNGLAS - INRS - Département EAM - [email protected]

99 dmt actualités Informations Surveillance biologique des expositions professionnelles et environnementales 8 e Symposium international Espoo, Finlande, 8-10 septembre 2010 Le symposium était organisé par le FIOH (Finnish Institute of Occupational Health), et le comité scientifique (SCOT) de la CIST (Commission internationale de santé au travail) en collaboration avec le NIVA (Nordic Institute for Advanced Training in Occupational Health), le comité scientifique sur la toxicité des métaux (SCTM) et celui sur la santé rurale (SCRH) de la CIST et l INRS. Il avait pour objectif principal de faire le point sur les récents développements dans le domaine de la biométrologie et de traiter de certains aspects de l évaluation et du management des risques professionnels et environnementaux. Parallèlement à ce symposium, était organisé par le NIVA un atelier sur le thème de la surveillance biologique des expositions professionnelles, centré sur les méthodes analytiques utilisées en biométrologie et sur la place de cette dernière dans le cadre de l évaluation des risques. Plus de 200 personnes venues de plus de 40 pays différents (toxicologues, pharmaciens, chercheurs, scientifiques, médecins du travail, médecins de santé publique ) ont participé à ce symposium. Au travers de plus de 70 communications orales et de plus de 70 posters, les principaux thèmes traités ont couvert : la place de la biométrologie en milieu de travail dans le cadre de l évaluation et du management des risques chimiques, les nouvelles techniques de mesures et d analyse, la surveillance biologique des nouvelles expositions, les modèles toxicocinétiques (PBPK, Physiologically Based Pharmacokinetic), la surveillance biologique pour le suivi de la population générale et l évaluation de l exposition environnementale, les biomarqueurs d effets et de susceptibilité, l assurance qualité en biométrologie. Devant l impossibilité de synthétiser l ensemble des thèmes abordés, ne seront mentionnés que les posters ou communications réalisés par des équipes françaises. Trois posters et quatre communications orales françaises ont porté sur : Les objectifs et les différents enjeux de la biosurveillance dans les études de population générale aux niveaux français et européen ont fait l objet d une communication de N. Fréry de l Institut de veille sanitaire (InVS). L intérêt de la biométrologie est de pouvoir intégrer toutes les sources et les voies d exposition, quantifier de manière plus précise l exposition de la population générale et évaluer l efficacité des mesures de prévention prises pour réduire l exposition et l impact des mesures réglementaires. Plusieurs études de biomonitoring ont été réalisées au niveau national sur des échantillons de la population générale (étude Nhanes aux USA, étude GerES en Allemagne et l Étude nationale nutrition santé ENNS en France). Au niveau européen, un consortium a été créé entre 27 pays et 35 institutions dans le but de réaliser des études européennes de biomonitoring avec pour objectif d apprécier le niveau d imprégnation de la population, la mise en place de valeurs guides en population générale, de mieux cerner par exemple les populations les plus exposées et de guider les projets de recherche. L activité du Comité d experts spécialisés (CES) de l AFSSET dans le cadre de la mise en place de biomarqueurs d exposition et de la construction de valeurs guides biologiques : exemple du toluène a été présenté par M.L. Cointot, de l Agence nationale de sécurité sanitaire, de l alimentation, de l environnement et du travail (ANSES). L ANSES (ex-afsset) est l agence française qui a été désignée pour proposer des valeurs limites d exposition professionnelle (VLEP) (1) et des valeurs limites biologiques (VLB). L exemple du toluène, qui a servi à tester la méthodologie a été présenté : le CES propose une VLEP - 8 h de 20 ppm pour prévenir des effets systémiques (de type dyschromatopsie) accompagnée d une notation «peau». Des biomarqueurs spécifiques tel le toluène sanguin et urinaire, très sensibles, ainsi que l ortho-crésol urinaire sont retenus, avec des valeurs basées sur une relation avec la VLEP - 8 h et non sur une relation avec des effets systémiques. L application d un modèle pharmacocinétique (PBPK) pour la mise en place d une valeur limite (1) Cf. l article : EL YAMANI M, BRUNET D ET AL. - Principes de construction des valeurs limites d exposition professionnelle française et comparaison avec la méthodologie adoptée au niveau européen (dans ce même numéro pp. 399 à 412). 497

100 dmt actualités 498 biologique a été développée par M.L. Cointot (ANSES) à partir de l exemple de l acide 2-butoxyacétique en tant que biomarqueur d exposition au 2- butoxyéthanol. Le premier travail mené par le CES de l AFSSET (ANSES) a concerné la mise en place de biomarqueurs d exposition au 2-butoxyéthanol et son acétate, pour lequel le dosage de l acide 2-butoxyacétique urinaire avec hydrolyse en fin de poste de travail a été proposé. Pour le calcul du niveau de ce paramètre, un modèle PBPK intégrant les expositions inhalatoire et cutanée a été développé et utilisé par le CES. Une valeur de 100 mg/g créatinine est établie, correspondant à la concentration maximale d acide 2-butoxyacétique retrouvée après une exposition corps entier à 10 ppm de 2-butoxyéthanol (VLEP - 8 h proposée par le CES VLEP), l absorption cutanée étant évaluée à près de 20 % de l absorption totale. La surveillance biologique des expositions aux cytostatiques dans les hôpitaux français par les dosages urinaires du cyclophosphamide, de l ifosfamide, du méthotrexate et de l alpha-fluoro-bêta-alanine (FBAL) chez le personnel de soins a été présentée par S. Ndaw, de l INRS. Des prélèvements urinaires ont été réalisés en début et fin de poste de travail, 5 jours de suite chez une soixantaine de sujets (préparateurs, pharmaciens, infirmiers, aides soignantes), en service de soins ou en unité de reconstitution des produits, de trois hôpitaux différents et de services différents (oncologie, hématologie et gastro-entérologie). Les dosages ont été réalisés par HPLC-MS/MS. Près de la moitié des sujets excrétaient des cytostatiques et 10 à 20 % des échantillons étaient positifs (surtout ceux de fin de poste de travail). Le FBAL et le cyclophosphamide sont les cytostatiques les plus souvent retrouvés dans les échantillons. Les aides soignantes apparaissent les personnels les plus exposés. Ces résultats incitent à revoir l efficacité des mesures de prévention mises en place. La surveillance biologique de l exposition au di(2-éthylhexyl)phtalate (DEHP) dans l industrie française du polychlorure de vinyle (PVC) a été exposée par R. Gaudin, de l INRS. Des échantillons urinaires ont été recueillis avant et après le poste de travail durant 5 jours consécutifs chez 62 travailleurs et 29 contrôles de 6 entreprises de fabrication de PVC flexible. Les dosages de trois métabolites du DEHP (mono-(éthylhexyl)phtalate (MEHP) ; mono(5-carboxy-2-éthylpentyl)phtalate (MECPP) et acide 2- éthylhexanoïque) ont été réalisés par HPLC MS/MS. Les résultats de cette étude montrent qu il existe une exposition professionnelle au DEHP, avec des niveaux d imprégnation pour les 3 métabolites supérieurs chez les exposés comparés aux témoins et en fin de poste versus début de poste chez les exposés. Des valeurs guides biologiques de 250 μg/l et 500 μg/l en fin de poste de travail pour le MEHP et le MECPP respectivement sont proposées afin d améliorer la prévention dans les entreprises de fabrication de PVC flexible. Les résultats préliminaires de l évaluation de l exposition professionnelle aux herbicides de la famille des phényl-urées ont été rapportés par A. Robert, de l INRS. Des échantillons urinaires ont été recueillis avant et après le poste de travail chez 23 employés de deux entreprises agricoles. Les dosages des herbicides et de leurs métabolites (méthyl-urées, urées et anilines) ont été réalisés par HPLC-MS/MS (méthode très sensible avec une limite de quantification voisine de 0,10 μg/l). Les résultats préliminaires de cette étude montrent que l exposition professionnelle aux herbicides de la famille des phényl-urées est réelle (avec environ 61 % d échantillons positifs pour l herbicide inchangé et entre 88 et 100 % pour les métabolites). L étude se continuera par l analyse de la cinétique d élimination des métabolites afin de connaître le meilleur moment de prélèvement et par l analyse d échantillons urinaires avec hydrolyse afin de déterminer le paramètre le plus pertinent pour apprécier l exposition. Le bilan de cinq ans d assistance sur le thème de la biométrologie en réponse aux questions des préventeurs en santé au travail en France a été présenté par F. Pillière, de l INRS. Sur 5 ans, plus de 120 questions d assistance portant sur la surveillance biologique de l exposition professionnelle aux produits chimiques (SBE) ont été posées au département EAM (Études et assistance médicales) de l INRS (sur 700 questions de toxicologie et pour environ prescriptions d examens de biométrologie au niveau national). Dans plus de 95 % des cas, le demandeur est médecin du travail. Les autres interlocuteurs sont les laboratoires, les organismes de contrôle et depuis peu les infirmières en santé au travail et les autres acteurs de prévention dans l entreprise. Les questions concernent essentiellement les métaux lourds (cadmium, nickel, chrome et surtout plomb - probablement parce que la plombémie est la seule valeur limite biologique contraignante en France) et les cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction (en particulier benzène et hydrocarbures aromatiques polycycliques). Les secteurs d activité les plus cités sont le soudage, le traitement de surface, le secteur du nettoyage à sec et de la santé. Les questions portent principalement sur le choix du ou des biomarqueurs les plus pertinents et sur l interprétation du résultat. Elles deviennent de plus en plus complexes (problématiques des mélanges, de la variabilité interindividuelle, des horaires atypiques de travail ), probablement du fait de la mise à disposition depuis 2003 de la base de données Biotox sur Internet, en français et en accès libre ( cf. cicontre) qui permet de répondre aux interrogations les plus simples et la mise en place récente de formations spécifiquement consacrées à la biométrologie pour les médecins du travail.

101 Actualités Mise à jour de la base de données Biotox Biotox s adresse aux médecins qui souhaitent mettre en place une surveillance biologique des sujets exposés à certains produits chimiques, ainsi qu aux laboratoires. La base de données, mise à jour en octobre 2010, en accès libre sur le site de l INRS, fait l inventaire des dosages biologiques disponibles. Elle tente de répondre aux principales questions que peuvent se poser ces médecins : Face à tel polluant, quel est l indicateur biologique d exposition le plus pertinent? Sur quel milieu biologique se dose-t-il? Quand procéder au prélèvement? Comment interpréter les résultats?... Biotox fait le point des connaissances relatives à la surveillance biologique et fournit des informations sur la toxicocinétique des substances (plus de 100) et des renseignements pratiques pour la réalisation des dosages biologiques correspondants (plus de 200). Plus d une soixantaine de laboratoires susceptibles de réaliser ces dosages y sont référencés. Quelles sont les nouveautés de cette mise à jour 2010? Comme pour les versions précédentes : De nouvelles substances, comme le glyphosate (avec le dosage du glyphosate urinaire), le N-heptane (avec le dosage du n-heptane sanguin ainsi que le dosage du n-heptane urinaire) et les 2,4- et 2,6-toluènediamines (avec le dosage des 2,4- et 2,6-toluènediamines urinaires). Deux nouveaux dosages : disulfure de carbone sanguin et disulfure de carbone urinaire (exposition au disulfure de carbone dans les 2 cas). Les dates des dernières modifications et/ou mises à jour des valeurs de référence des populations professionnellement exposées. Des FAQ (questions fréquemment posées) enrichies. La notion d accréditation des laboratoires selon les exigences de la norme ISO L accès aux informations s opère grâce à des interfaces d interrogation variées. On peut ainsi effectuer des recherches sur les substances - par le nom de la substance ou le(s) synonyme(s), le dosage, le numéro CAS ou la famille chimique - ou sur les couples laboratoires-dosages - par la région, la ville ou le dosage Pour chaque substance sont précisés : - le numéro CAS, les synonymes de la famille chimique d appartenance ; - la fiche toxicologique et la fiche Métropol correspondante, accessibles par un lien direct ; - les dosages disponibles ; - les renseignements utiles pour le choix du meilleur indicateur biologique d exposition ; - les valeurs de référence de la population générale et professionnellement exposée ; - les moments de prélèvement et les fourchettes de coûts des dosages. Pour chaque laboratoire sont mentionnées : - les modalités pratiques de prise de contact (avec lien et site Internet) ; - les informations spécifiques du laboratoire pour le dosage choisi comme les conditions de prélèvement et de conservation, les méhodes d analyse et leur limite de détection, la participation à des contrôles de qualité externes, l agrément pour le dosage de la plombémie, l accréditation ISO Une fiche de renseignements accompagnant le prélèvement et l analyse, téléchargeable dès la page d accueil et au niveau de chaque monographie «substance». Un accès à une boîte aux lettres pour toute question sur le sujet : [email protected] 499

102 dmt actualités Réforme de la formation sauveteur-secouriste du travail (SST) Une réforme du dispositif de formation au sauvetage secourisme du travail se prépare. Effective le 1 er janvier 2011, elle prévoit notamment le remplacement du conventionnement par des habilitations. La réforme prévoit plusieurs changements : Un nouveau vocabulaire : on ne parle plus de moniteurs, d instructeurs et de recyclage, mais de formateurs, de formateurs de formateurs et de formation continue. Le passage d un système de conventionnement à un dispositif d habilitation. La possibilité, pour les organismes de formation habilités pour la formation initiale et continue de formateurs SST, de former des formateurs SST pour d autres structures. L harmonisation de la durée et de la périodicité des formations continues des formateurs et des formateurs de formateurs SST (21heures tous les 24 mois). L augmentation de la durée de la formation continue SST (6 heures). L obligation, pour tous les formateurs et formateurs de formateurs SST, de valider leurs compétences avant le 31 décembre Pour en savoir plus le dossier «Formateur SST (sauvetage-secourisme du travail)», régulièrement mis à jour, est consultable à cette adresse : Le dossier de demande d habilitation est disponible en téléchargement. Nouveautés Web et multimédias Une nouvelle rubrique «Se documenter / Outils et animations» permet de retrouver facilement les outils (logiciels, utilitaires...) et les animations flash présents sur le site On y trouve tous les outils pratiques (CD-Rom, des grilles Excel, des objets matériels, des logiciels en ligne ou à télécharger, des images ), ainsi que les vidéos courtes et autres animations, disponibles sur le site de l INRS. Cette rubrique permet d accéder rapidement par thèmes aux pages du site présentant ces produits et leur usage. Les animations parfois interactives sont le plus souvent téléchargeables gratuitement. Statistiques Ce nouveau dossier présente les statistiques des accidents du travail et des maladies professionnelles publiées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour l'année On retiendra une baisse de la fréquence des accidents et du nombre d'accidents mortels. Le BTP reste le secteur d'activité où les accidents sont les plus fréquents, et les accidents mortels les plus fréquents sont toujours liés au risque routier. Parallèlement, l'augmentation du nombre de maladies professionnelles s'est poursuivie.

103 dmt sélection Juridique Rappel des textes parus du 1 er juillet au 31 octobre 2010 Les textes précédés du signe T.O. ou partiellement dans la rubrique Textes officiels sont reproduits intégralement Lois ENVIRONNEMENT Loi n du 12 juillet 2010 portant engagement national pour l'environnement. (Journal Officiel du 13 juillet pp ). L'article 183 de la loi crée un article L dans le Code du travail qui prévoit la parution d'un décret fixant les règles de prévention des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs exposés aux champs électromagnétiques. Le Code de l'environnement est également modifié. Une déclaration de mise sur le marché à l'autorité administrative est mise en place pour les fabricants ou distributeurs de substances à l'état nano-particulaire. Les informations, ainsi données, porteront sur l'identité et les usages des substances. À la demande de l'autorité administrative, ces mêmes fabricants devront fournir toutes les informations relatives aux dangers de ces substances et aux expositions auxquelles elles sont susceptibles de conduire. Enfin, le Code rural et de la pêche maritime est modifié. L'utilisation des produits phytosanitaires définis à l'article L , dans le cadre d'une activité professionnelle à titre salarié ou indépendant, est désormais subordonnée à l'obtention d'un certificat délivré par l'autorité administrative ou un organisme habilité (Art. 94 de la loi). FONCTION PUBLIQUE Loi n du 5 juillet 2010 relative à la rénovation du dialogue social et comportant diverses dispositions relatives à la Fonction publique. (Journal Officiel du 6 juillet pp ). Cette loi met en œuvre les dispositions de l'accord du 20 avril 2009 sur la santé et la sécurité au travail dans la Fonction publique. Elle transforme les comités d'hygiène et de sécurité (CHS) qui existaient dans la Fonction publique d'état et dans la Fonction publique territoriale en CHSCT. Ces CHSCT sont ainsi créés dans toutes les administrations de l'état et dans tous les établissements publics de l'état ne présentant pas un caractère industriel ou commercial, ainsi que dans les collectivités territoriales occupant au moins 50 agents et dans chaque service départemental d'incendie et de secours sans conditions d'effectifs (Articles 10 et 18). Les missions de ces comités sont précisées. Elles concernent désormais également l'amélioration des conditions de travail et le contrôle du respect des prescriptions légales prises en ces matières (outre la contribution à la protection de la santé physique et mentale et de la sécurité des agents dans leur travail qui faisait déjà partie des missions des CHS). Un décret viendra préciser la composition exacte de ces CHSCT. La loi met, en outre, en place un suivi médical postprofessionnel pour les agents des collectivités territoriales ayant été exposés à un produit cancérogène, mutagène ou toxique pour la reproduction ou à un produit chimique figurant sur un tableau de maladies professionnelles, et ayant cessé définitivement leurs fonctions au sein de la collectivité ou de l'établissement de la fonction publique territoriale. 501

104 dmt sélection Ministère, de la Solidarité et de la Fonction publique 502 ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES Tarification Décret n du 5 juillet 2010 fixant les règles de tarification des risques d'accidents du travail et de maladies professionnelles. (Journal Officiel du 7 juillet pp ). Ce décret modifie le système de tarification des accidents du travail et maladies professionnelles. Il introduit ainsi de nouveaux seuils de tarification. L'article D du Code de la Sécurité sociale prévoit désormais que la tarification collective est applicable aux entreprises dont l'effectif global est inférieur à 20 salariés (le seuil était de moins de 10 salariés auparavant). Le taux de tarification individuelle est applicable, lui, aux entreprises dont l'effectif global est au moins égal à 150 salariés (seules étaient concernées jusqu'à présent les entreprises dont l'effectif était au moins égal à 200 salariés). La tarification mixte, enfin, concerne désormais les entreprises dont l'effectif global est compris entre 20 et 149 salariés. Indemnité d'inaptitude Arrêté du 25 juin 2010 fixant le modèle du formulaire «Accident du travail-maladie professionnelle Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude». (Journal Officiel du 7 juillet p ). Le formulaire à compléter en vue d'obtenir le versement d'une indemnité temporaire d'inaptitude entre la date de l'avis d'inaptitude donné par le médecin du travail et celle du reclassement ou du licenciement du salarié est le formulaire enregistré sous le numéro CERFA 14103*01 (modèle S 6110). Circulaire N DSS/SD2C/2010/240 du 1 er juillet 2010 relative aux modalités d'application du décret n du 9 mars 2010 relatif à l'indemnisation du salarié déclaré inapte suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. (Bulletin Officiel Santé, Protection sociale, Solidarité, n 2010/7 du 15 août 2010 p. 606). Le décret n du 9 mars 2010 a mis en place, au bénéfice des victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, déclarées inaptes par le médecin du travail, le versement d'une indemnité temporaire d'inaptitude, pour la période allant de la constatation de l'inaptitude jusqu'à la décision de reclassement ou de licenciement par l'employeur. Cette circulaire vient préciser les règles et modalités d'attribution, de calcul et de versement de cette indemnité. Elle en rappelle notamment les conditions d'octroi (absence de rémunération liée à l'activité salariée, conditions de cumul avec d'autres éléments de rémunération, utilisation d'un formulaire réglementaire) et modalités de versement (absence de délai de carence, cumul possible avec d'autres prestations). RAYONNEMENTS OPTIQUES Décret n du 2 juillet 2010 relatif à la protection des travailleurs contre les risques dus aux rayonnements optiques artificiels. (Journal Officiel du 4 juillet pp ). Ce décret crée dans la partie réglementaire du Code du travail un chapitre consacré à la prévention des risques d'exposition aux rayonnements optiques artificiels et transpose la directive 2006/25/CE du 5 avril Sont concernés par les nouvelles dispositions, les rayonnements électromagnétiques d'une longueur d'onde comprise entre 100 nanomètres et 1 millimètre (rayonnements ultra-violets, rayonnements visibles, rayonnements infrarouges) et les lasers. La démarche de prévention détaillée par le décret repose sur : - une évaluation des risques résultant de l'exposition aux rayonnements optiques (niveau et domaine des longueurs d'onde, durée de l'exposition, respect des valeurs limites d'exposition, effets indirects possibles tels qu'aveuglements temporaires, danger en cas d'exposition directe au faisceau, mesurages éventuels, mise à jour du document unique ) ; - la réduction des risques d'exposition (choix d'autres procédés de travail n'entraînant pas d'exposition, limitation de la durée des expositions, aménagement des postes de travail, mise en œuvre de moyens techniques de réduction de la propagation des rayonnements) ; - l'utilisation d'epi lorsque les risques ne peuvent être évités ; - une formation et une information des travailleurs ; - l'établissement d'une fiche d'exposition pour les travailleurs susceptibles d'être exposés à des doses de rayonnements dépassant les valeurs limites d'exposition ; - une surveillance médicale appropriée. Des tableaux en annexe du décret détaillent les valeurs limites d'exposition pour les rayonnements optiques lasers. Par ailleurs, la création d'un chapitre spécifique relatif aux rayonnements optiques dans le titre V du livre IV de la quatrième partie du Code du travail entraîne également une renumérotation des articles relatifs à la prévention des risques d'exposition aux rayonnements ionisants. Un tableau en annexe III du décret dresse un tableau de correspondance entre les anciennes et nouvelles numérotations et entre l'ancien et nouveau plan de classement.

105 Juridique AMIANTE Cessation anticipée d'activité Arrêté du 5 juillet 2010 modifiant et complétant la liste des établissements de fabrication, flocage et calorifugeage à l'amiante susceptibles d'ouvrir droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante. (Journal Officiel du 8 juillet p ). Arrêté du 24 septembre 2010 modifiant et complétant la liste des établissements de fabrication, flocage et calorifugeage à l'amiante susceptibles d'ouvrir droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante. (Journal Officiel du 26 septembre p ). Arrêté du 24 septembre 2010 modifiant la liste des établissements de fabrication, flocage et calorifugeage à l'amiante susceptibles d'ouvrir droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante. (Journal Officiel du 26 septembre pp ). Arrêté du 24 septembre 2010 modifiant et complétant la liste des établissements de fabrication, flocage et calorifugeage à l'amiante susceptibles d'ouvrir droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante. (Journal Officiel du 15 octobre p ). Ces listes mises à jour sont disponibles sur le site de l INRS à l adresse : cessationactivite.html ou auprès du service juridique : POLITIQUE DE PRÉVENTION Circulaire DGT 2010/07 relative à la mise en œuvre territoriale du plan santé au travail (PST 2). (htpp:// - 6 p.). Cette circulaire vient préciser les modalités de mise en œuvre du plan santé au travail 2 (PST 2) au niveau territorial et rappeler les priorités d'actions retenues. À ce sujet, elle insiste sur la nécessité de développer une politique de prévention plus ciblée en ce qui concerne les risques ayant été définis comme prioritaires : le risque chimique, les risques psychosociaux, les troubles musculo-squelettiques qui connaissent une évolution inquiétante, les risques émergents liés aux nanotechnologies, des secteurs prioritaires particulièrement accidentogènes comme le BTP ou le secteur agricole et forestier et des publics particuliers fragiles ou soumis à des conditions de travail spécifiques (nouveaux embauchés, seniors, saisonniers, exploitants agricoles). Concernant l'élaboration des plans régionaux, la circulaire rappelle la nécessité d'une démarche partenariale avec les acteurs publics de prévention pertinents (CARSAT, ARS, DREAL dans le domaine de l'environnement, OPPBTP, ARACT, services de santé au travail). Elle insiste également sur le fait que les plans régionaux ont vocation à décliner les priorités d'actions nationales mais également à mettre en œuvre des actions de prévention spécifiques et territoriales, en fonction des particularités du tissu économique régional ou de la population active. PRODUITS CHIMIQUES Avis aux fabricants et importateurs de produits chimiques sur l'obligation de communiquer des informations sur la classification et l'étiquetage des substances dangereuses en application de l'article 40 du règlement (CE) n 1272/2008 dit CLP. (Journal Officiel du 8 octobre pp ). Cet avis rappelle aux entreprises que le règlement (CE) n 1272/2008 CLP fixant les nouvelles règles de classification et d'étiquetage des produits chimiques devient obligatoire à compter du 1 er décembre 2010 pour l'ensemble des substances. Les modifications apportées par cette entrée en vigueur sont détaillées. Elles concernent : - un étiquetage et emballage des substances conformes au règlement CLP à compter du 1 er décembre 2010 ; - une double classification des substances jusqu'au 1er juin 2015 à la fois selon le règlement CLP et selon l'arrêté du 20 avril 1994 modifié ayant transposé la directive 67/548/CEE et la mention de cette double classification sur la fiche de données de sécurité ; - une notification des substances dangereuses mises sur le marché quelles que soient les quantités et des substances soumises à enregistrement conformément au règlement (CE) n 1907/2006 Reach dans un délai d'un mois après leur mise sur le marché. FONCTION PUBLIQUE Aptitude médicale Arrêté du 2 août 2010 relatif aux conditions d'aptitudes physiques particulières pour l'accès aux emplois de certains corps de fonctionnaires. (Journal Officiel du 10 août p.). Cet arrêté fixe une série de conditions d'aptitude physique particulières pour l'accès à certains emplois du corps de fonctionnaires de la police nationale, de l'administration pénitentiaire et de la surveillance des douanes. Les conditions d'aptitude physique requises en fonction des postes sont relatives à la vision, au port et à l'usage d'armes ou au travail de nuit notamment. 503

106 dmt sélection Ministère de la Santé et des Sports 504 RAYONNEMENTS IONISANTS Arrêté du 21 mai 2010 portant homologation de la décision n 2010-DC-0175 de l'autorité de sûreté nucléaire du 4 février 2010 précisant les modalités techniques et les périodicités des contrôles prévus aux articles R et R du Code du travail ainsi qu'aux articles R et R du Code de la santé publique. (Journal Officiel du 15 août pp ). L'article R du Code du travail précise qu'une décision de l'autorité de sûreté nucléaire, homologuée par le ministère chargé, précise les modalités techniques et la périodicité des contrôles des sources et appareils émetteurs de rayonnements ionisants, dispositifs de protection et d'alarme et instruments de mesure ainsi que des contrôles techniques d'ambiance, compte tenu de la nature de l'activité exercée et des caractéristiques des appareils et sources utilisés. Cet arrêté porte homologation de la décision de l'autorité de sûreté nucléaire du 4 février 2010 sur ce sujet. L'arrêté du 26 octobre 2005 s'en trouve abrogé. LÉGIONELLOSE Bains à remous Circulaire N DGS/EA4/2010/289 du 27 juillet 2010 relative à la prévention des risques infectieux et notamment de la légionellose dans les bains à remous (spas) à usage collectif et recevant du public. ( 9 p.). Cette circulaire diffuse un guide établi par la Direction générale de la santé, destiné aux exploitants de spas, qui rappelle les risques sanitaires liés à l'exploitation des bains à remous et fournit une synthèse des principales dispositions réglementaires qui s'y rapportent en vue de prévenir le risque infectieux, y compris la protection du personnel. MICRO-ORGANISMES Décret n du 30 juin 2010 relatif aux micro-organismes et toxines. (Journal Officiel du 1 er juillet 2010 pp L'article L du Code de la santé publique prévoit que la production, la fabrication, le transport, l'importation, l'exportation, la détention, l'offre, la cession, l'acquisition et l'emploi des micro-organismes et toxines présentant un risque pour la santé publique, sont soumis à des conditions et à un régime d'autorisation définis par décret en Conseil d'état. Ce décret vient fixer les conditions de cette autorisation (autorisation de l'afssaps, dispenses possibles, contenu du dossier technique accompagnant la demande d'autorisation, respect des règles de bonnes pratiques par l'établissement dans lequel sont effectuées les opérations ayant fait l'objet d'une autorisation, étiquetage ). Arrêté du 30 juin 2010 fixant la liste des microorganismes et toxines prévue à l'article L du Code de la santé publique. (Journal Officiel du 1 er juillet pp ). Cet arrêté vient fixer, conformément à l'article L du Code de la santé publique la liste des micro-organismes et toxines hautement pathogènes, présentant des risques élevés pour la santé publique. PROFESSIONS DE SANTÉ Formation aux soins d'urgence Circulaire DGOS/DGS/RH1/MC n du 27 mai 2010 relative à l'obligation d'obtenir l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence pour l'exercice de certaines professions de santé. (Bulletin Officiel Protection sociale, Solidarité, n 2010/6 du 15 juillet 2010 pp ). L'arrêté du 3 mars 2006 a créé une formation aux gestes et soins d'urgence à destination des professionnels de santé (niveau 2) et des autres personnels employés dans les établissements sanitaires et médico-sociaux (niveau 1). Pour les professionnels de santé, cette formation a déjà été intégrée dans le cursus de formation initiale et continue (aides soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers notamment). Dans ce contexte, cette circulaire vient apporter des précisions en ce qui concerne les obligations de formation du personnel en exercice. Concernant les auxiliaires ambulanciers, elle rappelle que les personnes en formation à compter du 1 er janvier 2010 doivent suivre et valider une formation intégrant l'obligation de détenir l'afgsu de niveau 2. Les professionnels en exercice ne sont, eux, pas soumis à cette obligation. Par ailleurs, la circulaire attire l'attention sur le fait que la détention de l'afgsu de niveau 2 est désormais obligatoire pour l'obtention des diplômes d'état de la quasitotalité des filières de formation préparant à un diplôme permettant l'exercice d'une profession de santé (les étudiants, sages-femmes, psychomotriciens et orthophonistes ne sont pas encore concernés). C'est pourquoi elle invite les instituts de formation paramédicale à engager, sans tarder, leurs formateurs dans une démarche d'habilitation à dis-

107 Juridique penser la formation aux gestes et soins d'urgence et à former ensuite leurs étudiants. DÉCHETS D'ACTIVITÉS DE SOINS Élimination Décret n du 22 octobre 2010 relatif à l'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux produits par les patients en autotraitement. (Journal Officiel du 24 octobre pp ). Ce décret crée l obligation de mise à disposition via les pharmacies distributives de collecteurs destinés à recueillir les déchets piquants, coupants et tranchants des patients en autotraitement à domicile. Cette obligation devrait contribuer à résoudre la prise en charge de ces déchets et à diminuer les risques d accidents avec exposition au sang et aux liquides biologiques (AES) pour les personnels des services à la personne. Ministère de l Écologie, de l Énergie, du Développement durable et de la Mer PERMIS DE CONDUIRE Incapacités physiques Arrêté du 31 août 2010 modifiant l'arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée. (Journal Officiel du 14 septembre pp ). Cet arrêté modifie la liste des affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire. En particulier, il procède à une actualisation des conditions minimales requises, en matière d'aptitude médicale à la conduite automobile, pour les personnes souffrant de troubles de la vision, d'épilepsie ou de diabète. Ministère de l Intérieur, de l Outre-Mer et des Collectivités territoriales SECOURISME Arrêté du 26 juillet 2010 modifiant l'annexe de l'arrêté du 24 août 2007 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l'unité d'enseignement «premiers secours en équipe de niveau 1». (Journal Officiel du 7 août p ). Cet arrêté fixe un nouveau référentiel national pour l'enseignement des premiers secours en équipe de niveau 1 (PSE 1). Cette formation est ouverte à toute personne souhaitant exercer une activité professionnelle, bénévole ou volontaire au sein d'un organisme public ou d'une association agréée de sécurité civile. Défibrillateur Arrêté du 16 juillet 2010 relatif à l'initiation du grand public à la prise en charge de l'arrêt cardiaque et à l'utilisation de défibrillateurs automatisés externes. (Journal Officiel du 4 août p ). Cet arrêté met en place une initiation, non obligatoire, à destination du grand public, à la prise en charge d'une victime présentant un arrêt cardiaque et à l'utilisation d'un défibrillateur automatisé externe. Cette formation d'une durée d'une heure au maximum est dispensée à des groupes de 10 à 12 personnes. Si la formation est réalisée au moyen d'un dispositif individuel d'initiation associé à un support multimédia, les groupes peuvent aller jusqu'à 50 personnes par formateur. L'initiation est dispensée par les formateurs en premiers secours des organismes habilités ou des associations agréées à l'enseignement du secourisme ou par les formateurs SST. Ministère de l Alimentation, de l Agriculture et de la Pêche ACCIDENT DU TRAVAIL/MALADIE PROFESSIONNELLE Inaptitude Décret n du 16 septembre 2010 relatif à l'indemnisation du salarié agricole déclaré inapte suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. (Journal Officiel du 18 septembre pp ). Ce texte crée, pour les salariés du régime agricole ayant été victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, une indemnité temporaire d'inaptitude. Cette indemnité est versée à compter de la déclaration de l'inaptitude par le médecin du travail et jusqu'à la date de licenciement ou de reclassement du salarié agricole par l'employeur. Pour les salariés du régime général, le même type d'indemnité temporaire d'inaptitude a été mis en place par le décret du 9 mars

108

109 dmt éditions INRS Bibliographie Les maladies professionnelles Guide d accès aux tableaux du régime général et du régime agricole de la Sécurité sociale Améliorer l'information de tous les publics concernés par les maladies professionnelles, leur reconnaissance et leur prévention, tel est l'objectif de ce guide. Pour rendre plus aisée la consultation des tableaux du régime général de la Sécurité sociale comme du régime agricole, ce guide comporte une classification à double entrée, par symptômes et par pathologie, d'une part, et par agents nocifs et situations de travail, d'autre part. La classification par symptômes et par pathologie devrait faciliter l'accès aux tableaux par le médecin : médecin praticien, généraliste ou spécialiste à clientèle mixte (du régime général et du régime agricole de la Sécurité sociale), médecin conseil, médecin du travail. Ce guide devrait ainsi l'aider à informer et conseiller le patient ou le salarié dont il assure le suivi médical. Grâce à la liste d'accès aux tableaux par agents nocifs et situations de travail, ce guide devrait être également un outil facilitant le repérage et l'évaluation des risques de maladies professionnelles par toutes les personnes participant à la prévention en milieu de travail : médecins du travail, infirmières, hygiénistes industriels, techniciens de prévention, ergonomes, membres de Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT)... Réf. INRS ED 835, 360 p. Conception des meubles d'encaissement Cahier des charges intégrant les critères de confort, de sécurité et d'efficience au travail Réf. INRS ED 6080, 20 p. Ce document porte sur les préconisations relatives au matériel et aux espaces de travail concernant les postes d'encaissement en hypermarché/supermarché. Son objectif est, d'une part, d'aider les concepteurs à intégrer les principes de l'ergonomie dans leurs nouveaux meubles d'encaissement et, d'autre part, de fournir «une trame» pour l'évaluation du confort et de la sécurité des salariés. La brochure évoque successivement : les exigences générales concernant les caractéristiques de l'activité et de la situation de travail, les exigences particulières concernant la manipulation de certains produits et l'expression du besoin concernant les éléments matériels. Les annexes complètent certaines caractéristiques du poste d'encaissement. 507

110 dmt éditions INRS Services à la personne Employeurs et salariés, construisez ensemble vos solutions - pour prévenir les risques d infection, - pour prévenir les chutes au travail Ces deux dépliants font partie d une série à destination des employeurs et des salariés de l aide et du soin à domicile, réalisée par le groupe de travail «Information» de la mission nationale Prévention des risques dans les métiers de l aide et du soin à domicile de la CNAMTS. Réf. INRS ED 4193, dépliant 3 volets. Réf. INRS ED 4191, dépliant 3 volets. La circulation en entreprise Santé et sécurité : démarche, méthodes et connaissances techniques Réf. INRS ED 975, 88 p. La circulation dans l'enceinte de l'entreprise est souvent considérée comme difficilement maîtrisable en raison de la variété et de la multiplicité des déplacements des véhicules, chariots et piétons. Ces déplacements provoquent pourtant près du tiers de l'ensemble des accidents du travail et sont à l'origine d'incidents matériels et de pertes de temps. Cette brochure vise à aider les entreprises à identifier et à prévenir les risques liés à cette activité. De nombreuses solutions y sont décrites et illustrées. Les fiches toxicologiques de l INRS Nouvelles éditions FT 13 Chlorure d'hydrogène et solutions aqueuses FT 30 Acide sulfurique FT 216 Warfarine (Coumafène) Nouveauté FT 280 Prothioconazole 508 Mises à jour FT 19 Aniline FT 122 Hexan-2-one FT 236 Bromure d'éthidium FT 244 Méthylformamide FT 266 Éthylbenzène

111 Bibliographie Encres et vernis d'impression Composition, risques toxicologiques et mesures de prévention Cette brochure dresse un inventaire détaillé des principaux constituants des encres et vernis d'impression (liants, solvants, pigments, charges, additifs,...). Sont exposés les risques propres à chacun des composants et les textes réglementaires correspondants. Puis sont présentées les mesures de prévention technique à mettre en œuvre lors de la fabrication et de l'application de ces produits, l'information à donner à l'utilisateur sur les dangers de ces produits, la formation à dispenser au personnel et la surveillance médicale des travailleurs. Réf. INRS ED 6069, 28 p. Réceptionniste en hôtellerie ` Le réceptionniste joue un rôle essentiel : il est au carrefour des services et, par conséquent, le poste clé du fonctionnement de l'hôtel. Sa mission comporte une extrême variété de tâches et peut, dans certains hôtels, exiger une véritable polyvalence. La qualité de son travail dépend de la situation dans laquelle il est amené à exercer son métier. Dans ce document, les professionnels trouveront un état des lieux du métier de réceptionniste et des repères pour l'action associant prévention des risques professionnels, qualité de la prestation et fidélisation du personnel. Réf. INRS ED 6081, 18 p. Tous ces ouvrages sont disponibles auprès de l INRS ( ou des services Prévention des CARSAT, des CRAM et des CGSS 509

112

113 dmt autres éditions Bibliographie Les nanosciences Tome 4. Nanotoxicologie et nanoéthique Les objets nanométriques ont des propriétés leur conférant des comportements spécifiques, exacerbant dans certains cas leur réactivité chimique, leur comportement physique ou encore leur potentiel de pénétration profonde dans les organismes vivants. C'est dire l'importance d'assurer un développement responsable et sécurisé des nanomatériaux et des nanotechnologies. Ce quatrième volume de la série «Les nanosciences» y contribue, en présentant l'état des connaissances dans les domaines de la nanotoxicologie et de la nanoéthique. Il s'agit du premier ouvrage dans lequel sont rassemblées des connaissances scientifiques et des recommandations éthiques et sociétales. Il présente aussi les politiques spécifiques définies par les instances nationales et internationales concernant les nanotechnologies. Il permettra d'appréhender ce sujet neuf et aux nombreuses applications potentielles, dans le domaine du diagnostic médical, de la nanomédecine, ou le contrôle de l'eau et des aliments. Éditions Belin, 608 p. BP Saint-Lubin de La Haye Pour se procurer les différents ouvrages sélectionnés consulter la liste d adresses des éditeurs p REDAELLI M. ; MALRAT-DOMENGE A. ; ELICHEGARAY C. ; ALARY R. ; ET COLL. Activités professionnelles et qualité de l air des parcs de stationnement couverts. Avis de l ANSES (ex- AFSSET). Rapport d expertise collective. Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (ANSES), 2010, 213 p. L Agence publie un rapport d expertise collective sur les risques sanitaires liés à la pollution de l air chez les travailleurs exerçant dans les parcs de stationnement couverts. Cette expertise fait suite aux travaux sur la qualité de l air dans les parcs de stationnement couverts menés par l Afsset (2007) à la demande des ministères chargés de l Environnement et de la Santé. Les conclusions rapportaient des risques sanitaires ne pouvant être considérés comme négligeables au vu des concentrations des polluants mesurés dans les quatre parcs investigués et de la connaissance de leurs effets toxiques aigus et chroniques, surtout pour les professionnels travaillant en zone de circulation automobile. Une des recommandations visait à mieux caractériser les populations exposées (travailleurs et usagers) ainsi que leurs modalités d exposition, notamment la durée. S appuyant sur une enquête relative aux activités professionnelles exercées dans 292 parcs de stationnement couverts répartis sur 68 villes du territoire, complétée par des observations de l Agence nationale pour l amélioration des conditions de travail (Anact), l Anses conclut en particulier que les travailleurs exerçant régulièrement dans les parcs de stationnement couverts sont exposés à des risques sanitaires en lien avec les niveaux de pollu- tion de l air des parcs, les risques liés aux expositions aiguës sont dus en particulier au monoxyde de carbone et au dioxyde d azote, les risques liés aux expositions chroniques sont principalement dus au benzène (cancérogène de catégorie 1) et au dioxyde d azote et dans une moindre mesure aux particules fines (PM10) (effets sur les systèmes respiratoire et cardiovasculaire) et au formaldéhyde (irritations oculaires et nasales). Parmi les activités étudiées, l exploitation du parc et le nettoyage de véhicules apparaissent les plus exposés, ces deux activités présentant globalement les durées de travail dans le parc les plus élevées. Ces résultats amènent l Anses à émettre les recommandations suivantes : améliorer et évaluer la qualité de l air dans les parcs de stationnement couverts, en particulier par la mise en œuvre des recommandations formulées dans l avis de l Afsset du 20 avril 2007, et notamment par la fixation de valeurs limites proposées pour l indicateur de pollution atmosphérique NO (monoxyde d azote) ; ne pas autoriser les activités non indispensables au fonctionnement des parcs et impliquant la présence de travailleurs dans des espaces n offrant pas une qualité de l air suffisante (niveaux souterrains, niveaux ne comportant pas de larges ouvertures sur l extérieur, voire locaux souterrains équipés d une ventilation mécanique indépendante) ; réduire l exposition des travailleurs indispensables au fonctionnement des parcs (accueil, surveillance, maintenance des installations) ; réviser en priorité les valeurs limites d exposition professionnelle (VLEP) des polluants d intérêt pour les parcs de stationnement couverts (ben- 511

114 dmt autres éditions zène, dioxyde d azote, monoxyde de carbone) ; renforcer le suivi et l encadrement des activités professionnelles dans les parcs de stationnement couverts. BODIN L. (ED) ; DAGUET I. (ED) ; DUBOIS C. (ED) ; THURET A. ; ET COLL. L éthanol en population professionnelle. Évaluation des risques de l éthanol en population professionnelle. Avis de l ANSES (ex-afsset). Rapport d expertise collective. ANSES, 2010, 336 p. 512 CATASTINI C. (ED) ; WESTERBERG E. (ED) ; BODIN L. ; LURIENNE V. ; ET COLL. Risques sanitaires liés aux piscines. Évaluation des risques sanitaires liés aux piscines. Partie 1 : piscines réglementées. Avis de l ANSES (ex-afsset). Rapport d expertise collective. ANSES, 2010, 244 p. Ce rapport de l Agence concerne les piscines destinées à un usage sportif ou de loisir (piscines municipales, d hôtels, de camping, de résidence de vacances, etc.) et alimentées par l eau du réseau de distribution publique. Ces piscines accueillent 25 millions de baigneurs par an. Les autorités de contrôle constatent un bon taux de conformité à la réglementation des piscines françaises notamment en matière de qualité microbiologique. Pour autant, tout risque lié aux microorganismes (mycoses, verrues, diarrhées, etc.) n est pas écarté. Cependant, pour l Anses, le risque prépondérant dans les piscines réglementées françaises concerne le risque chimique : les produits de désinfection de l eau (chlore, brome, ozone, etc.) se recombinent avec la matière organique apportée dans l eau par les baigneurs et forment des sous-produits qui sont des contaminants chimiques nocifs, comme les trichloramines ou le chloroforme. Ces composés peuvent atteindre des taux capables d entraîner des troubles respiratoires (asthme, bronchites, etc.), cutanés (eczéma) et oculaires chez les personnes qui fréquentent les piscines à commencer par les plus réguliers d entre eux (nageurs sportifs, maitres nageurs, personnels d entretien et d accueil). Mais ces risques touchent également les très jeunes enfants dont les systèmes respiratoire et immunitaire sont encore en développement. Dans ce contexte, l Agence recommande certaines évolutions pour mieux protéger la santé. Pour réduire la concentration en polluants des piscines, il faut à la fois un net renforcement de l hygiène corporelle, et une meilleure maîtrise des traitements. L ANSES recommande une révision de la réglementation à cet égard. Au-delà, l Agence appelle à la vigilance pour le cas spécifique des très jeunes enfants, des nageurs de haut niveau, et, pour le personnel travaillant dans les piscines, préconise un suivi médical renforcé en plus de l évaluation des risques sanitaires. En dehors des boissons alcoolisées, l éthanol est présent dans de nombreux produits professionnels (peintures, vernis et encres, produits hydro-alcooliques, agrocarburants). Plus de professionnels seraient potentiellement exposés à l éthanol, par contact cutané et/ou par inhalation. Les effets cancérogènes et sur la reproduction de l éthanol, associés à la consommation de boissons alcoolisées, sont bien connus. L éthanol contenu dans les boissons alcoolisées est ainsi classé comme cancérogène certain (catégorie 1) par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC). Contrairement à l ingestion, l inhalation ne conduit pas à l augmentation significative de la concentration d éthanol dans le sang, responsable de la plupart des effets toxiques chroniques décrits. Les concentrations atmosphériques d éthanol sur les lieux de travail restent généralement très en deçà (6 à 20 fois) de la valeur limite d exposition professionnelle française sur 8 heures (1 900 mg.m -3 actuellement en vigueur et considérée comme ne provoquant pas d effets chroniques). Toutefois, des dépassements peuvent être observés à certains postes de travail, notamment dans le secteur des distillations industrielles et de la vinification. Les concentrations d éthanol dans le sang (éthanolémie) résultant de l inhalation d éthanol dans un cadre professionnel sont généralement très inférieures (50 à 250 fois) au seuil fixé par le Code de la route (0,5 g.l -1 ). Les résultats des travaux d expertise n ont pas permis de mettre en évidence de risque chronique pour la santé spécifiquement lié à une exposition professionnelle par inhalation ou par contact cutané. En effet, les valeurs d éthanolémie estimées pour les situations professionnelles les plus exposantes ne sont pas discernables de l éthanolémie naturellement présente dans l organisme en dehors de toute absorption d éthanol (éthanolémie endogène). Des symptômes d ébriété, liés à des expositions professionnelles aiguës à de fortes concentrations de vapeur d éthanol, ne peuvent pas être écartés. Au vu de ces travaux, l ANSES recommande : de renforcer l application des mesures de prévention, sur la base de la réglementation de la prévention des risques chimiques applicable à l éthanol ; d actualiser la classification des dangers de l éthanol selon les procédures en vigueur ; de réexaminer les valeurs limites d exposition profes-

115 Bibliographie sionnelle de l éthanol au regard des connaissances scientifiques acquises depuis 1982 en visant à mieux protéger d éventuels effets toxiques aigus (irritation des muqueuses oculaires et respiratoires, céphalées, sensations de fatigue, de vertiges, etc.) qui constituent également des facteurs potentiels d accident sur les lieux de travail ; de promouvoir des études scientifiques, en particulier sur les mécanismes conduisant à la présence d éthanolémie endogène, afin d éclairer l évaluation des risques de l éthanol ; d améliorer la connaissance des expositions professionnelles à l éthanol, en développant notamment les campagnes de mesures individuelles auprès des producteurs d éthanol brut et dans le secteur de la vinification. Enfin, l Anses souligne l intérêt de mesures spécifiques, déjà mises en œuvre dans certaines entreprises, telles que l information des travailleurs sur les dangers de l éthanol et la possibilité offerte aux femmes enceintes de changer temporairement d affectation. DEWITTE J.D. ; POUGNET R. ; ENIAFE-EVEILLARD M. ; LODDE B. Toxicité de l'étain et de ses dérivés. Encyclopédie médico-chirurgicale. Pathologie professionnelle et de l'environnement E 30. Elsevier Masson, 2010, 7 p. L'étain est utilisé depuis la plus haute Antiquité. Le métal est utilisé dans l'industrie mais aussi à des fins vétérinaires, voire médicales. L'étain forme de nombreux composés minéraux ou organométalliques. Les dérivés organostanniques sont très toxiques visà-vis des bactéries, des algues, des champignons, des phyto- et zooplanctons. C'est pourquoi, il a été très utilisé dans les peintures marines comme antifouling. Cependant, ces dérivés semblent présenter un danger pour le milieu aquatique, en particulier en perturbant le système endocrinien. Depuis 2003, les peintures marines antifouling à base d'organostanniques sont interdites dans l'union européenne ; ces biocides doivent avoir disparu de toutes les coques de bateaux depuis Des cas d'intoxication alimentaire ont été décrits en pathologie humaine pour l'étain et ses dérivés minéraux, et au plan respiratoire, une pneumoconiose de surcharge, la stannose, qui est la forme classique de la toxicité par inhalation. Des manifestations d'irritation aussi bien cutanées que respiratoires sont également connues pour ces dérivés. Enfin, une toxicité neurologique a été rapportée à l'utilisation de dérivés organostanniques. Les travailleurs amenés à manipuler l'étain métal ou ses composés ne font l'objet d'aucune surveillance médicale réglementaire spécifique. HOET P. Indium et composés. Encyclopédie médico-chirurgicale. Pathologie professionnelle et de l'environnement I 10. Elsevier Masson, 2010, 4 p. L'indium est un métal rare devenu incontournable pour tout le secteur des nouvelles technologies (électronique, fibres optiques, télécommunications, écrans plats à cristaux liquides, semi-conducteurs, photodiodes). La fabrication d'oxyde d'indium et d'étain (indium-tin-oxide, ITO) est responsable de l'utilisation d'environ 70 % de l'indium produit. L'ITO est essentiellement utilisé pour la fabrication d'électrodes transparentes des écrans plats (cristaux liquides, plasma) et des écrans tactiles. Parmi les autres composés, se trouvent le phosphure d'indium (InP), l'arséniure d'indium (InAs), l'oxyde d'indium (In 2 O 3 ), le chlorure d'indium, le nitrate d'indium, et le sulfate d'indium. L'expérimentation animale montre que la toxicocinétique de l'indium dépend de l'espèce chimique (déterminant elle-même la solubilité), de la taille des particules, de la voie d'exposition et de l'espèce animale. L'absorption par voie orale et par voie inhalatoire de composés tels l'inp, l'inas ou l'in 2 O 3 semble limitée, mais la clairance pulmonaire est lente. Les particules d'ito sont également biopersistantes au niveau pulmonaire. En cas d'exposition prolongée à ces particules, une accumulation et une toxicité pulmonaires sont donc possibles. Des effets pulmonaires, rénaux, hépatiques, embryotoxiques / embryolétaux et tératogènes sont causés par l'exposition à différents composés. Sur la base d'études animales, le phosphure d'indium est considéré comme probablement cancérogène pour l'homme. On ne dispose pas d'information sur le métabolisme de l'indium chez l'homme. L'observation de concentrations élevées d'indium dans le sang (sérum) et/ou les urines de travailleurs exposés à des composés de l'indium, tels l'ito, indique toutefois une absorption. L'exposition professionnelle aux particules d'ito est associée à des cas de fibrose pulmonaire, pneumothorax, emphysème. Aucun cas d'intoxication professionnelle n'est rapporté avec les autres composés de l'indium. Travail dans le froid artificiel. Institut pour la prévention, la protection et le bien-être au travail. PREVENT, 2010, 2 p. Dans certains secteurs d'activité comme l'industrie alimentaire, les salariés sont exposés au froid artificiel. Cette fiche décrit de manière synthé- 513

116 dmt autres éditions 514 tique les dispositions réglementaires en vigueur en Belgique, les risques pour la santé et la sécurité au travail (baisse de vigilance, troubles respiratoires, articulaires et digestifs, gelures, etc.) et les mesures à mettre en place (éliminer les sources de risque, réduire la contrainte dans les ateliers, sensibiliser les opérateurs, choix des vêtements de protection). Cette fiche définit aussi les gammes de température pour les 5 types d'installations de froid artificiel (tunnels de congélation, installations frigorifiques, tunnels de refroidissement, chambres froides et ateliers de transformation). NORMAND J.C. ; MASSARDIER-PILONCHERY A. ; DE SURREL DE SAINT-JULIEN D., DUCLOS J.C. Bruit. Encyclopédie médico-chirurgicale. Pathologie professionnelle et de l'environnement A 10. Elsevier Masson, 2010, 17 p. La problématique du bruit est complexe. Pour le médecin du travail, elle est souvent synonyme de surdité professionnelle et d'indemnisation. C'est en fait un problème de santé publique : la gêne par le bruit n'est plus à démontrer. Il y a interférence entre les deux domaines, professionnel et environnemental. Les activités de loisirs bruyants se cumulent avec l'exposition professionnelle. La gêne à la communication, les effets cognitifs, voire somatiques, ne sont pas négligés en milieu professionnel. Il est abordé successivement : les aspects physiques du bruit et les techniques de réduction ; la perception du bruit ; les effets du bruit sur l'organisme ; les aspects réglementaires. Bien que traités préférentiellement dans une optique professionnelle, les différents aspects ont aussi été abordés dans le domaine environnemental où ils interagissent. Services à la personne. Quand le domicile est un lieu de travail. CARSAT Centre-Ouest, Service prévention des risques professionnels ; UNA Charente Maritime, 2010, 1 dépliant, non paginé (6 p.). Ce dépliant aborde les principaux risques d'accidents des aides à domicile qui interviennent chez des personnes pour effectuer des travaux ménagers : les chutes, l'électricité, la manutention et les postures de travail, les produits chimiques, les animaux domestiques. Des mesures de prévention sont proposées. CLOT Y. Le travail à cœur. Pour en finir avec les risques psychosociaux. Cahiers libres. La Découverte, 2010, 190 p. Suicides en série sur le lieu de travail, recrudescence de troubles musculosquelettiques, explosion des pathologies professionnelles, ont surgi sur la scène médiatique française. Face aux dégâts du management par le stress, se multiplient dans l'urgence les fausses solutions visant à instaurer l'entreprise compassionnelle, sans rien résoudre sur le fond. Pour réagir à ce paradoxe, l auteur instruit le dossier en rassemblant données statistiques, discours officiels, analyses concrètes du travail, controverses scientifiques, commentaires et récits et en l illustrant par des exemples concrets. Il montre comment le conflit sur la qualité du travail, laissé à lui-même, empoisonne la vie des organisations et explique les raisons pour lesquelles il faut s'y attaquer sans attendre. Selon l auteur, le respect du travail bien fait est la meilleure prévention contre les risques psychosociaux et le stress. En se mobilisant pour redonner un sens moderne à la vieille notion de métier, tous les acteurs concernés (cadres et dirigeants d'entreprises, syndicalistes et spécialistes de la clinique du travail) sont en mesure de remédier à la situation dégradée de la santé au travail. BARATTA R. ; THERY L. Atteintes à la santé mentale au travail : points de vue des élus de CHSCT. DIRECCTE-Ile-de-France, 2010, 1 DVD. La DRTEFP (Direction régionale du travail d Ilede-France, devenue en 2009 Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l emploi [DIRECCTE]) a mis en place en 2008 des ateliers à destination d acteurs de la prévention des risques professionnels, ayant pour thème la prévention des risques psychosociaux (RPS). Ce DVD rassemble les travaux du groupe d élus de CHSCT. Ils ont débattu collectivement des atteintes à la santé mentale liées au travail, analysé des situations de travail de leurs entreprises et pris connaissance de moyens d action face à ces atteintes. Il a vocation à aider toute initiative de formation ou d intervention de CHSCT. Ce DVD comprend un film «Atteintes à la santé mentale au travail : points de vue des élus de CHSCT» (29 minutes), découpé en trois séquences (la difficulté à parler des RPS ou comment passer de l individuel au collectif ; les princi-

117 Bibliographie pales causes de RPS ; les difficultés à aborder les questions de l organisation du travail avec les directions), ainsi que 9 séquences thématiques : pourquoi ces groupes de travail mis en place par la DRTEFP, exemples de situations génératrices de risques psychosociaux (mise à l écart, absence de pauses de travail, cas d un déménagement, réorganisations, etc.), recours à l expertise CHSCT, perception des relations avec le médecin du travail et l inspecteur du travail, cas des suicides, reconnaissance des RPS en accident du travail ou en maladie professionnelle, cas des restructurations et des plans sociaux, principales difficultés rencontrées pour intervenir sur ce sujet, bilan de l'atelier (partage d'expériences, meilleure connaissance des moyens à disposition des CHSCT, meilleure connaissance des textes réglementaires, etc.). Au total, dirigeants d entreprises de plus de 10 salariés et délégués à la santé et la sécurité ont été interrogés sur la gestion des risques (notamment psychosociaux) sur le lieu de travail. Au sommaire de ce rapport : gestion générale de la santé et de la sécurité au travail (présence ou non de plans d action, implication de l encadrement, recours à des spécialistes, évaluation des risques) ; identification et gestion des risques psychosociaux (stress, violence, harcèlement) ; éléments moteurs et obstacles ; participation formelle des salariés et dialogue social. Le rapport en anglais, un résumé en français et des informations complémentaires sont disponibles sur le site de l'agence européenne pour la sécurité et la santé au travail ( PIERRE C. ; JOUVENOT C. La reconnaissance au travail. Agir sur... Éditions ANACT, 2010, 101 p. Les plaintes qui apparaissent dans les sondages sur la reconnaissance au travail révèlent que les salariés se sentent souvent peu pris en considération, malmenés au sein de l entreprise, insuffisamment impliqués dans les projets. Les entreprises prospères sont celles qui savent reconnaître leurs salariés, c est-à-dire qui réussissent à concilier les impératifs économiques et ce besoin fondamental d être considéré. Elles ont mis en œuvre un mode de management et une gestion des ressources humaines qui permettent cet engagement. Ce guide propose une clarification de la notion de reconnaissance, une démarche et des outils pour agir, des exemples d entreprises pour conclure sur dix points de vigilance à retenir. Adresses des éditeurs Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail (ANSES) : avenue du Général Leclerc, Maisons-Alfort Cedex. disponibles en pdf sur le site de l'anses : CARSAT Centre-Ouest, Service prévention des risques professionnels : 4 rue de la Reynie, Limoges. disponibles en pdf sur le site de la CARSAT Centre- Ouest : Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l emploi d'ile-de-france (DIRECCTE) : 66 rue de Mouzaïa, Paris. Éditions ANACT : 4 quai des Étroits, Lyon Cedex 05. Elsevier Masson : 62 rue Camille Desmoulins, Issyles-Moulineaux. RIAL GONZALEZ E. ; COCKBURN W. ; IRASTORZA X. ; LEKA S. ; ET COLL. European survey of enterprises on new and emerging risks. Managing safety and health at work. European Risk Observatory Report (Enquête européenne des entreprises sur les risques nouveaux et émergents. Gestion de la sécurité et de la santé au travail). European Agency for Safety and Health at Work, 2010, 156 p. (en anglais) European Agency for Safety and Health at Work : Gran Via 33, E Bilbao, Espagne. La Découverte : 9 bis rue Abel-Hovelacque, Paris. PREVENT : rue Gachard 88/4, 1050 Bruxelles, Belgique. L'enquête européenne ESENER a été lancée par l'agence européenne pour la santé et la sécurité au travail en 2009 dans 31 pays (pays de l Union européenne et Croatie, Turquie, Suisse, Norvège). 515

118 Colloque Paris, France Informations générales : [email protected] Inscriptions sur Le programme comportera des conférences introductives, des communications, des tables rondes ainsi que des ateliers. Graphisme : Éva Minem / INRS Principaux thèmes traités : Risques liés aux expositions Législation et application Évaluation des expositions Prévention médicale, technique et organisationnelle Enjeux de la recherche

119 dmt agenda Congrès JANVIER 2011 PARIS (France) Colloque de l Agence nationale de la recherche (ANR) : santé-environnement, santé-travail Thèmes Rôle de l environnement dans la dynamique des agents pathogènes Chikungunya, peste, grippe Dynamique du vivant, écologie des pathogènes, émergences Micro-organismes et toxines Santé au travail : dimensions sociales, historiques, cliniques et épidémiologiques Effets des nanomatériaux Effets des contaminants chimiques et métaux Renseignements et inscriptions [email protected] 24 ET 25 JANVIER 2011 PARIS (France) Deux journées organisées par la Société française de radioprotection (SFRP) : - Effets biologiques et sanitaires des rayonnements non-ionisants - Les ondes THz : effets biologiques, applications industrielles et médicales Thèmes de la journée du 24 janvier IRM : effets biologiques ; implications de la Directive 2004/40 sur les champs électromagnétiques Champs radiofréquences État des connaissances sur l'hypersensibilité aux champs électromagnétiques Champs statiques de très basse fréquence UV et lasers Champs ELF et statiques, nouvelles recommandations de l'icnirp. Ce qui change, ce qui reste Thèmes de la journée du 25 janvier Le phénomène physique THz au sein des RNI Interactions des ondes millimétriques sur le vivant Normes et recommandations Imagerie par THz Applications biologiques et médicales Applications industrielles civiles et militaires Les contrôles sécurité dans les aéroports Renseignements SFRP (Société française de radioprotection) BP Fontenay-aux-Roses tél. : fax : [email protected] JANVIER 2011 DIJON (France) Salon Aide et soins. Santé et travail, emploi et formation dans les métiers de l'aide et du soin Thèmes Réglementation et organisation du travail Formation, carrières, métiers Prévention des risques professionnels Qualité de vie au travail Conception des lieux de travail Aides techniques Amélioration des manutentions manuelles Sortie d'hospitalisation... Renseignements AP-Média 121 avenue de Lodève Résidence le Chambord Bat Montpellier tél. : fax : [email protected] 28 JANVIER 2011 TOURS (France) Colloque Institut national de médecine agricole (INMA) : prévention des TMS. Quelles ressources aujourd'hui? Thèmes TMS en 2011 : Où en sommes-nous? TMS en 2011 : Le point de vue de l'assurance maladie Comprendre et prévenir les TMS : le modèle bio-psycho-social Ergonomie, économie et management : prévention des TMS et amélioration de la condition du travail 517

120 dmt agenda Rôle des acteurs de la santé-sécurité au travail : quels enjeux pour la prévention des TMS? À propos d'une expérience de prévention durable des TMS Comment les ressources humaines peuvent-elles investir la prévention des TMS? TMS d'accord. Approche globale d'abord Renseignements Institut national de médecine agricole 14 rue Auguste Comte TOURS tél : fax : [email protected] Actualités en médecine d urgence (traumatismes dentaires, troubles de l acuité visuelle, matériels et drogues d urgence d une infirmière d entreprise) Prise en charge des urgences (indications, réalisation et interprétation d un ECG Réanimation cardio-pulmonaire : recommandations Cas cliniques : détresse médico-chirurgicales Renseignements IRESU, Institut de recherche et d enseignement des soins d urgence Hôpital Raymond Poincaré Garches tél. : fax : [email protected] 17 MARS 2011 PARIS (France) Les débats d Eurogip : prévenir les risques professionnels dans les PME : quelles actions en Europe? Thèmes Santé et sécurité au travail dans les PME : quelle réalité? Quelle prise en compte de cette problématique au niveau communautaire? Projet de «meilleure réglementation» : quel impact sur la SST dans les PME? Quelles actions pour aider les PME à maîtriser leurs risques professionnels? Renseignements Eurogip 55, rue de la Fédération Paris fax : AVRIL 2011 STOKE ROCHFORD (Royaume-Uni) Ergonomie et facteurs humains 2011 Thèmes Facteurs humains et accidents du travail L'ergonomie dans l'enseignement Conception de systèmes de transport pour les utilisateurs et les opérateurs Ergonomie et services de secours d'urgence Utilisabilité du matériel militaire Les facteurs humains dans les industries manufacturières modernes Ergonomie appliquée à l'informatique du futur Soins de santé et vieillissement La télérobotique dans les environnements dangereux La société ouverte 24 h / 24 Ergonomie verte Aspects intersectoriels MARS 2011 BOULOGNE BILLANCOURT (France) JAMU 2011 : Journées d aide médicale urgente en médecine du travail Thèmes Protocole d urgence (asthme aigu grave, crise convulsive, tétanie, hypoglycémie, arrêt cardiaque, accident vasculaire cérébral ) Renseignements Sue Hull The Institute of Ergonomics & Human Factors Elms Court, Elms Grove Loughborough Leicestershire LE11 1RG, UK Royaume-Uni tél. : +44 (0) fax : +44 (0) [email protected]

121 Congrès MAI 2011 PORTLAND (États-Unis) AIHce2011 : 1 re Conférence et exposition pour les professionnels de la santé et de la sécurité au travail et de l'hygiène de l'environnement et 2 e Colloque international sur les poussières de bois Parmi les thèmes Aérosols Santé et sécurité dans l'agriculture Biosécurité et microbiologie de l'environnement Surveillance biologique Préparation aux situations d'urgence et intervention en cas d'urgence Ingénierie et mesures techniques de prévention Ergonomie Stratégies d'évaluation de l'exposition Qualité de l'air intérieur Santé et sécurité en laboratoire Plomb Moisissures Nanotechnologies Santé au travail (médecine du travail, épidémiologie, toxicologie) Vêtements et équipements de protection individuelle Agents physiques (rayonnements ionisants et non ionisants, bruit) Protection respiratoire Évaluation des risques (gestion des risques) L'INRS est co-organisateur Renseignements Eileen Scherzinger (questions générales) tél. : (+) [email protected] ou M. Harper ou P. Gorner (colloque sur les poussières de bois) [email protected] ; [email protected] aihce2011.org milieux de soins, transports maritimes et routiers, industries extractives APPEL À PARTICIPATION JUSQU AU 15 FÉVRIER 2011 Renseignements Marie-Noëlle Clavé SMSTO Le Petit Marais Nogent Le Bernard tél. : ou [email protected] mai MAI PARIS (France) Journées de la prévention 2011 de l Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) Thèmes Agences régionales de santé, prévention et promotion de la santé : la réforme un an après Pilotage des actions d éducation et de promotion de la santé en milieu pénitentiaire La vaccination : des clés pour convaincre La santé des aînés : agir par l environnement social et géographique La santé des personnes en situation de handicap. Études et actions Une thématique «Promotion de la santé au travail» sera organisée en 2 parties : - mise en place des réformes et enjeux de la nouvelle gouvernance régionale - approche de la santé en milieu de travail MAI 2011 RENNES (France) Journées de printemps de la SMSTO (Société de médecine et de santé au travail de l Ouest) Et 26 es Journées internationales méditerranéennes de médecine du travail Thèmes Métiers anciens, nuisances nouvelles : Renseignements INPES 42, bd de la Libération Saint Denis Cedex tél. : fax : [email protected] 519

122 dmt agenda MAI 2011 VERSAILLES (France) 31 es Journées BTP 2011 : indicateurs de santé au travail dans le BTP 16 ET 17 JUIN 2011 FRIBOURG (Suisse) 24 es Journées Franco-Suisses de Médecine et Santé au Travail Thèmes Aspects philosophiques, économiques, éthiques Spécificités BTP Spécificités structurelles, liées à la santé au travail, à la prévention Diagnostic, état des lieux Traçabilité, stockage, partage, Action de l'équipe de santé au travail et évaluation Prospectives : évolution de la santé au travail, place et rôle des membres de l'équipe pluridisciplinaire Des indicateurs pour quoi faire? Quelles modalités de recueil et de «stockage» pour assurer une bonne traçabilité? Quelle spécificité pour les indicateurs de santé au travail dans le BTP? Thème La prévention, les pratiques d intervention, de formation et de recherche dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail APPEL À PARTICIPATION JUSQU AU 31 JANVIER 2011 Renseignements Paul Madelaine, président du comité d organisation tél. : (+) [email protected] [email protected] APPEL À PARTICIPATION JUSQU AU 16 JANVIER 2011 Renseignements [email protected] [email protected] MAI 2011 GRENOBLE (France) 3 e Congrès francophone sur les troubles musculosquelettiques (TMS) : échanges et pratiques sur la prévention Thèmes Les liens entre TMS et risques psychosociaux Les outils et méthodes mobilisés par les acteurs de la prévention Renseignements ANACT 4 rue des Etroits Lyon Cedex 05 tél. : fax : JUIN 2011 TOURS (France) Congrès national de radioprotection Thèmes Réglementation et normes en radioprotection Effets des rayonnements ionisants sur l'homme et les écosystèmes Développements en dosimétrie et en métrologie Radioprotection des populations et des écosystèmes Radioprotection en milieu professionnel Radioprotection des patients Radioprotection en situation incidentelle, accidentelle, post-accidentelle Rayonnements non ionisants Radioprotection et société Renseignements Janine Cervera, SFRP BP Fontenay-aux-Roses Cedex tél. : fax : [email protected] 520

123 Congrès Journée sur la radioprotection des travailleurs organisée par l Institut national de recherche et de sécurité (INRS) et l Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) Le médecin du travail et la radioprotection dans le milieu médical et vétérinaire Mardi 22 mars et mercredi 23 novembre 2011, à Paris. Cette journée sur la radioprotection des travailleurs est organisée pour permettre aux médecins du travail confrontés au suivi de travailleurs exposés aux rayonnements ionisants dans le domaine de la radiologie médicale ou vétérinaire d acquérir et de consolider leurs connaissances. Elle s articulera autour d exposés, de cas pratiques et de témoignages permettant aux participants d avoir des échanges avec des spécialistes de la radioprotection de l IRSN et de l INRS. Programme : - Les sources et leurs utilisations - Les analyses de risque et de poste de travail - Les expositions professionnelles - La prise en charge médicale des travailleurs - La surveillance dosimétrique et SISERI - Le retour d expérience des dysfonctionnements et incidents Informations / inscriptions INRS : Sylvie Braudel, [email protected], tél : Bulletin d inscription téléchargeable sur le site IRSN : rubrique Prestations et formations INRS : rubrique Se former Droits d inscription : 182 euros TTC la journée, repas inclus Places limitées à 50 participants Il reste quelques places disponibles pour le 22 mars ; une fois ce stage complet, les nouvelles inscriptions seront transférées au 23 novembre 521

124 Palais des Congrès, Nancy - France Inscription Contact : [email protected] Thèmes Évaluation des effets sur la santé Instruments de mesure et évaluation de l exposition Caractérisation des nanoparticules et des nanomatériaux manufacturés Maîtrise des émissions et équipements de protection Évaluation et gestion des risques Conférenciers pléniers Dr. Eileen D. Kuempel, NIOSH, Etats Unis Evaluation et gestion des risques liés aux nanomatériaux en milieu professionnel : que savons nous et que reste-t-il à découvrir? Pr. Wolfgang G. Kreyling, Helmholtz Center Munich, Allemagne Toxicocinétique des nanoparticules insolubles chez les rongeurs suivant différentes voies d administration. Pr. Ken Donaldson, University of Edinburgh, Angleterre Nanofibres et amiante : de nouveaux matériaux et un vieux danger. Dr. Derk H. Brouwer, TNO Quality of Life, Pays Bas Tour d horizon sur les études de caractérisation des expositions aux nanoparticules manufacturées. Pr. Gerhard Kasper, Karlsruhe Institute of Technology, Allemagne Nanoparticules sur les lieux de travail - Sources, transport, évolution et conséquences pour l exposition et la filtration. Dr. Stéphanie Lacour, CNRS-CECOJI Poitiers, France & Pr. Dominique Vinck, U. Pierre Mendès-France, Grenoble, France Nanoparticules, nanomatériaux, de quoi parle-t-on? Regards socio-juridiques sur la construction de l objet de la régulation dans le domaine des risques «nanos». > Communications orales et posters Organisée par l Institut national de recherche et de sécurité (INRS) avec le soutien du réseau pour la recherche européenne en santé et sécurité au travail (PEROSH)

125 dmt stages et enseignement post-universitaire Formations Places disponibles dans les stages de formation 2011 de l INRS Santé et sécurité au travail Certains stages sont spécifiques aux médecins du travail (code stage B) ; d autres s adressent à tous les préventeurs en entreprise, y compris les médecins du travail (codes stage C et J) et à des responsables de services de santé au travail (code stage G) ; d autres encore sont proposés aux agents des services Prévention des caisses de Sécurité sociale et aux médecins du travail (code stage A). Les formations proposées aux médecins des services de santé au travail s inscrivent dans le cadre d un perfectionnement médico-technique. Elles visent à développer les capacités des participants à utiliser les méthodes de détection et d évaluation des risques en entreprise, à apprécier l efficacité des moyens de prévention, à assurer le suivi médical des travailleurs exposés aux risques et permettent un échange d expériences sur leurs actions de prévention des risques professionnels. Les stages ouverts à des publics mixtes, composés de préventeurs d entreprise (fonctionnels sécurité, médecins du travail ) et d'agents des services prévention des caisses de Sécurité sociale, encouragent la mise en synergie des compétences afin d'accroître l'efficacité de leur action dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail et d'atteindre des objectifs communs de prévention. ORGANISATION ET MANAGEMENT DE LA PRÉVENTION Code Formation A237 Découvrir les principes et pratiques des systèmes de management de la santé et de la sécurité au travail Nouveau Durée (jours) Session 4,5 1 Lieu et date Neuves-Maisons 26 au 29 septembre 2011 et 28 au 29 novembre 2011 Coût net en euros G018 Assurer les conditions de réussite d une formation-action Prap en entreprise ou en établissement Paris 18 janvier 2011 Paris 1 er février 2011 Paris 6 septembre 2011 Coût pris en charge par l INRS J010 Développer la fonction prévention en entreprise Neuves-Maisons 14 au 18 mars 2011, 11 au 15 avril 2011 et 9 au 13 mai 2011 Neuves-Maisons 19 au 23 septembre 2011, 17 au 21 octobre 2011 et 21 au 25 novembre JOURNÉE À THÈME Code Formation B100 B101 Le médecin du travail et la radioprotection dans le milieu médical et vétérinaire Nouveau Le médecin du travail et la radioprotection dans les milieux de l industrie (hors INB), des travaux publics et de la recherche Nouveau Durée (jours) Session Lieu et date Paris 23 novembre 2011 Paris 22 novembre 2011 Coût net en euros RISQUES SPÉCIFIQUES Agents chimiques et biologiques Code Formation B032 C047 J021 J023 Recourir à une campagne de prélèvements d atmosphères Prévenir les risques liés à l utilisation des solvants Repérer, évaluer et prévenir les risques biologiques en entreprise (hors milieu de soins) Prévenir les cancers professionnels J025 Évaluer l exposition professionnelle aux agents chimiques : s initier à la métrologie d atmosphère Durée (jours) Session 2, , Lieu et date Paris 5 au 7 décembre 2011 Paris (hors site) 12 au 16 décembre 2011 Paris 11 au 13 octobre 2011 Paris 27 juin au 1 er juillet 2011 Vandœuvre-lès-Nancy (hors site) 15 au 16 mars 2011 Coût net en euros

126 dmt Stages et enseignement post-universitaire RISQUES SPÉCIFIQUES Agents physiques Code Formation J007 J008 J024 RISQUES SPÉCIFIQUES Troubles musculosquelettiques et risques liés aux manutentions manuelles Durée Code Formation Session (jours) B042 Évaluer et prévenir les nuisances sonores Évaluer et améliorer l éclairage des lieux de travail Évaluer et prévenir les risques liés aux vibrations Prévenir les troubles musculosquelettiques des membres supérieurs Durée (jours) Session Lieu et date Neuves-Maisons 20 au 24 juin 2011 Nancy 14 au 18 mars 2011 Vandœuvre-lès-Nancy 27 juin au 1 er juillet 2011 Lieu et date Paris 26 au 28 janvier 2011 Coût net en euros Coût net en euros 730 RISQUES SPÉCIFIQUES Facteurs psychosociaux Code Formation B047 J029 J030 Appréhender les risques liés aux addictions en milieu professionnel Acquérir des connaissances sur les risques psychosociaux Durée (jours) Session 3 1 2,5 1 Participer à une action de prévention des risques psychosociaux en pluridisciplinarité 5,5 1 Lieu et date Paris 5 au 7 avril 2011 Neuves-Maisons 11 au 13 avril 2011 Neuves-Maisons 14 au 15 avril 2011 et 10 au 14 octobre 2011 Coût net en euros DÉMARCHES, MÉTHODES, OUTILS Code Formation B004 B007 J001 J005 J026 J027 J031 J032 Lire et interpréter une étude épidémiologique Mieux conduire une visite d entreprise Durée (jours) Session 2 1 2,5 1 Lieu et date Paris 29 au 30 novembre 2011 Paris 10 au 12 mai 2011 Coût net en euros Mettre en œuvre une démarche et des méthodes Paris en ergonomie au 21 octobre 2011 et au 16 décembre 2011 Analyser les accidents et incidents par la méthode de l arbre des causes Expérimenter une méthode d identification et de prévention des risques Savoir travailler en pluridisciplinarité Analyser a posteriori des événements dus aux risques psychosociaux Réaliser un entretien et une observation dans le cadre d une action de prévention des risques psychosociaux FORMATION DE FORMATEURS Prévention des risques psychosociaux Code Formation J033 Formation de formateurs relais en prévention des risques psychosociaux pour les services de santé au travail interentreprises Durée (jours) Session Neuves-Maisons 28 mars au 1 er avril 2011 Lieu à déterminer 24 au 28 octobre 2011 Paris 19 au 21 janvier 2011 et 6 au 7 avril 2011 Neuves-Maisons 5 au 9 décembre 2011 Neuves-Maisons 5 au 9 décembre 2011 Lieu et date Neuves-Maisons 17 au 21 janvier 2011 et Paris 11 au 12 mai 2011 Neuves-Maisons 14 au 18 mars 2011 et Paris 28 au 29 juin 2011 Neuves-Maisons 19 au 23 septembre 2011 et Paris 13 au 14 décembre 2011 Neuves-Maisons 26 au 29 septembre 2011, 24 au 27 octobre 2011 et 5 au 9 décembre Coût net en euros 1 461

127 Formations Renseignements et inscriptions Renseignements, inscriptions INRS Département Formation 30, rue Olivier-Noyer Paris Cedex 14 Renseignements, inscriptions INRS Département Formation Rue du Morvan CS Vandœuvre-lès-Nancy Cedex Pour les stages B004, B032, B042, B100, J007, J008, J021, J025, J027 Secrétariat : Sylvie BRAUDEL Tél. : Fax : [email protected] Pour les stages B023, B047, B101, C047, J023, J024 Secrétariat : Christine HARTMANN Tél. : Fax : [email protected] Pour les stages A237, J005, J010, J029, J030, J031, J032, J033 Secrétariat : Nathalie LALLOUÉ Tél. : Fax : [email protected] Pour le stage G018 Secrétariat : Chantal SAPINIA Tél. : Fax : [email protected] Pour les stages B007, J026 Secrétariat : Monique ROUMIER Tél. : Fax : [email protected] S abonner en ligne aux DMT Rubrique: abonnez-vous La revue trimestrielle (DMT) est diffusée gratuitement aux médecins du travail ; les demandes faites par d autres professionnels de soins sont examinées au cas par cas. L abonnement est établi pour une durée de deux ans. Un avis de réabonnement est envoyé à l échéance. Pour s abonner en ligne, il suffit de remplir le formulaire d abonnement mis en ligne. 525

128 dmt Stages et enseignement post-universitaire Actif & Pro.Per.Met Formation continue pour les services de santé au travail Au programme du catalogue 2011 Risques actualité réglementation Le vieillissement des salariés et les enjeux de santé au travail Risque chimique : évaluation et prévention Mieux conduire une visite d entreprise (et élaboration de la fiche d entreprise) Le risque cancérogène en milieu de travail Prévention promotion de la santé Sommeil et travail à horaires atypiques (vigilance, sommeil, récupération, travail posté) Cannabis, drogues et psychotropes : connaître - évaluer - réagir Actualité en prévention nutritionnelle : diététique et «appétit de vivre» Ergonomie et conditions de travail Lombalgies/cervico-dorsalgies : nouvelles approches et prophylaxie face aux postes de travail Communication relation salariés santé mentale Le projet de service : outil clé des équipes de santé au travail Drames humains en milieu de travail : suicides, accidents, catastrophes Du mal-être au bien-être au travail : détection - prévention - intervention L entretien efficace en santé au travail Analyse transactionnelle (1 et 2) Analyse transactionnelle (3) : approfondissement Programmation neuro-linguistique PNL Risques psychosociaux : prévention et prise en charge Attention : travail sous «haute tension»! - Gestion de la charge émotionnelle en milieu professionnel Psychopathologie au quotidien en santé au travail Activité clinique Risque respiratoire en milieu professionnel : spirométrie, radiologie thoracique Urgences en milieu de travail Anomalies visuelles : dépistage, prévention et conséquences sur l aptitude aux postes de travail Prévention des TMS/pathologies ostéo-articulaires : diagnostics différentiels et traitements adaptés Renseignements et inscription : Actif/Santé Travail BP La Grande Motte Tél. : Fax :

129 Recommandations aux auteurs Ces recommandations aux auteurs s inspirent des exigences uniformes éditées par le groupe de Vancouver. Ce groupe de rédacteurs de revues biomédicales, réuni en 1978 afin d établir des lignes directrices sur le format des manuscrits, est devenu depuis le Comité international des rédacteurs de revues médicales (CIRRM) et a produit une cinquième édition des exigences uniformes. Le style Vancouver de ces exigences est inspiré en grande partie d une norme ANSI (American National Standards Institute) que la NLM (National Library of Medicine) a adoptée pour ses bases de données (ex. Medline). Les énoncés ont été publiés dans le numéro du 15 février 1997 du JAMC, Journal de l Association Médicale Canadienne. Les directives aux auteurs sont également disponibles en français sur le site Internet du CMA, Canadian Medical Association, à cette adresse : La revue a pour objet d apporter au médecin du travail des informations techniques, médicales et juridiques utiles à l accomplissement de ses missions. Elle est trimestrielle et publiée aux Éditions de l INRS, Institut national de recherche et de sécurité. La rédaction se réserve le droit de soumettre l article au comité de rédaction de la revue ou à un expert de son choix pour avis avant acceptation. La revue Le texte rédigé en français est adressé à la rédaction sous forme de fichier informatique (par mail, sur disquette ou CD-Rom) accompagné de sa forme papier. L utilisation d une police mixte Mac/PC (l Arial par exemple) est préférable. Les règles élémentaires de frappe dactylographique sont respectées ; le formatage est le plus simple possible, sur une colonne, sans tabulation ni saut de pages, sans insertion des tableaux et des illustrations qui sont fournis à part. Tout sigle ou abréviation est développé lors de sa première apparition dans le texte. Un résumé en français (maximum 10 lignes) accompagne l article. La traduction du titre et du résumé en anglais est souhaitée. La liste des auteurs (nom, initiales des prénoms) est suivie des références du service et de l organisme où ils exercent leur fonction. Les titres, noms d auteurs et références bibliographiques sont toujours saisis en minuscules. Les sous-titres de même niveau sont signalés de façon identique tout au long du texte. A la fin de l article, peuvent être prévus des remerciements aux différents contributeurs autres que les auteurs. Les annexes sont également placées en fin de texte, à la suite de la bibliographie. Le texte Toutes les figures (photos, schémas, graphiques ) sont numérotées en chiffres arabes et appelées dans le texte. Les photographies peuvent être transmises sous forme papier ou numérique. Les photographies sur papier seront d excellents tirages, avec indication dans les marges, au dos, ou sur un calque, des coupes possibles, flèches, numéros, lettre à ajouter, etc. (ne rien inscrire sur l original). Les figures peuvent être transmises sous forme numérique. Résolution à 100 % : 300 dpi pour les photos en couleurs de préférence, 600 dpi pour les schémas. Les figures doivent être correctement identifiées. Les fichiers sont transmis sur CD-Rom (gravure ISO, compatible Mac et PC), zip ou jaz; le contenu du support est clairement indiqué. La fourniture par mail peut être envisagée à condition que les éléments soient compactés avant envoi. Les tableaux sont tous appelés dans le texte et numérotés en chiffres romains dans l ordre où ils apparaissent. Chaque tableau est présenté, sur feuille séparée, sous le numéro et le titre correspondants, sous la forme la plus simple possible. Les illustrations et les tableaux 527

130 Les références bibliographiques Les références bibliographiques sont destinées : - à conforter la crédibilité scientifique du texte, - à permettre au lecteur de retrouver facilement le document cité. Dans le texte, les renvois à la bibliographie sont indiqués par des numéros entre crochets. La numérotation suit l ordre d apparition des références dans le texte. Lorsqu il y a plus de quatre auteurs, ajouter la mention : «et al.» Les titres des revues sont abrégés selon la liste de l Index Medicus : Forme générale pour un article : Nom(s) prénom(s) (initiales) - Titre de l article. Titre de la revue abrégé. année ; volume (numéro, supplément ou partie * ) : première-dernière pages de l article. * Si données disponibles. Exemple article de revue : Fillion M, Coudurier JL, Verdier-Taillerfer MH, Dufouil P et al. - Sclérose en plaques et emploi. Arch mal prof ; 59 (7) : Si volume avec supplément : 59 suppl 3 - Si numéro avec supplément : 59 (5 suppl 3) - Si volume et partie : 59 (Pt 4) Forme générale pour un ouvrage : Nom(s) prénom(s) (initiales) - Titre de l ouvrage. Numéro d édition *. Collection *. Ville d édition : éditeur ; année : première-dernière pages du chapitre, nombre total de pages *. * Si données disponibles. Exemple ouvrage : Picot A, Grenouillet P - La sécurité en laboratoire de chimie et biochimie. Paris : Lavoisier Technique et documentation ; 1989, 352 p. Exemple chapitre dans un ouvrage : Berthoz A - Effets des vibrations sur l homme. In : Scherrer J (ed)* - Précis de physiologie du travail. 2éd. Paris : Masson ; 1981 : , 585 p. * On entend ici par «ed(s)» le ou les auteurs principaux d un ouvrage qui coordonnent les contributions d un ensemble d auteurs, à ne pas confondre avec la maison d édition. Exemple extrait de congrès : Thébaud-Mony A Précarisation, organisation du travail et santé. In : 23 es Journées nationales de médecine du travail - Besançon, 7-10 juin Paris : Masson ; 1995 : , 282 p. Exemple thèse : Flench D - Capacité fonctionnelles lombaires et contraintes professionnelles. Etude de la manutention manuelle, des vibrations et des postures prolongées. Nancy 1, thèse de doctorat en sciences et techniques des activités physiques et sportives ; 2 vol, 195 p., 113 p. Pour les auteurs anonymes, la référence bibliographique commence par le titre de l article ou de l ouvrage. Pour un article ou un ouvrage, joindre la mention «à paraître» si nécessaire. électroniques : Titre du document. Organisme émetteur, date du document (adresse Internet) 528 Exemple : Evidence on developmental and reproductive toxicity of sodium nitrite. Office of Environmental Health Hazard Assesment, 2000 ( La remise d un texte pour publication dans emporte cession du droit de reproduction, de représentation, de modification et d adaptation.