La santé observée en Seine - Saint - Denis

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1 La santé observée en Seine - Saint - Denis Sommaire Présentation 1 - Constat d ensemble 1.1 Le contexte géographique et économique 1.2 La population 1.3 La mortalité 1.4 L activité et l emploi 2 - Offre et consommation de soins 2.1 Les équipements hospitaliers 2.2 Les médecins 2.3 Les autres professionnels de santé 2.4 Les urgences 2.5 La psychiatrie hospitalière 2.6 Les structures de soins et de prévention non hospitalières 2.7 La consommation de soins 3 - Mère et enfant 3.1 Autour de la grossesse 3.2 La santé de l enfant 3.3 Le mode de vie de l enfant 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant 4-Personnesâgées 4.1 La population âgée 4.2 Les équipements pour personnes âgées 5 - Personnes handicapées 5.1 Les enfants handicapés 5.2 Les adultes handicapés 6 - Situation de précarité 6.1 Les bénéficiaires des minima sociaux 6.2 Accès au logement 6.3 L'accès aux soins 7-Pathologies(mortalité morbidité) 7.1 Vue d ensemble des pathologies 7.2 La mortalité prématurée 7.3 Les affections cardio - vasculaires 7.4 Les tumeurs 7.5 Le sida 7.6 La tuberculose 7.7 Les cancers du sein 7.8 Les cancers de l utérus 7.9 Les cancers du colon et du rectum 7.10 Le cancer de la prostate 7.11 Les maladies respiratoires 8 - Facteurs de risque & conduites à risque 8.1 L alcool et ses conséquences sur la santé 8.2 Le tabac et ses conséquences sur la santé 8.3 La toxicomanie 8.4 Les accidents 8.5 Les suicides 8.6 Les maladies professionnelles 9 - Santé et environnement 9.1 L eau et la santé 9.2 L air et la santé 9.3 Autres facteurs environnementaux

2 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 1.1 Le contexte géographique et économique en Seine-Saint-Denis Contexte national La France se caractérise par le grand nombre de communes qui maillent son territoire (36 600). Les pouvoirs publics encouragent les communes à se regrouper au sein de structures intercommunales. La part de la population urbaine est croissante : en 1999, trois personnes sur quatre vivent en ville. 84 % des communes rurales représentent moins d un quart de la population. La France est le deuxième pays d Europe le plus créateur de richesse après l Allemagne. En 2002, le produit intérieur brut (PIB) de la France métropolitaine atteint euros par habitant. En Ile-de-France, le PIB est supérieur de 54% à la moyenne française. Ces chiffres illustrent la situation économique particulière de la France, marquée par la concentration francilienne des activités (29% du PIB pour 18 % de la population) et des emplois, notamment les plus qualifiés (42 % des chercheurs travaillent en Ile-de-France). Plus généralement quatre régions, l Ile-de-France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d Azur et le Nord-Pas-de- Calais, concentrent plus de la moitié de la production nationale, situation qui a peu varié au cours du temps. Le moteur principal de l emploi est le secteur tertiaire, dont les effectifs, en progression constante, concernent trois quarts des emplois. Viennent ensuite le secteur de l industrie (18% des effectifs) et le secteur des bâtiments et travaux publics (6%). Si l Ile-de-France demeure de loin la première région économique de France, son dynamisme tend à s essouffler : la région a perdu des emplois entre 1990 et 1999 et sa croissance a été plus faible que celle de la province. La région se place, en effet, en 13ème place seulement des 22 régions en rythme de croissance. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Un territoire de 236 km² pourvu d un important maillage routier, autoroutier, ferré, de canaux navigables et de deux aéroports transportant voyageurs et fret (Roissy-Charles-De-Gaulle et le Bourget) Département fortement urbanisé, la densité de population y est très importante(5860 habitants par km²), nettement supérieure à la moyenne régionale (912 hab/km²) et à la moyenne nationale (108 hab/km²) Un secteur agricole devenu pratiquement inexistant, un secteur industriel fortement diminué et un important développement des emplois du secteur tertiaire Département d Ile-de-France ayant le revenu moyen annuel par foyer fiscal le plus faible de la région ( euros) ; celui-ci est même inférieur au revenu moyen national ( euros). Le taux de chômage des séquano-dionysiens est le plus élevé de la région Ile-de-France avec 12,4% de la population active à la recherche d un emploi en Un département fortement urbanisé Avec près de habitants au dernier recensement, la Seine-Saint-Denis est l un des départements franciliens les plus peuplés après Paris et les Hauts-de-Seine. Il rassemble 12,6% de la population régionale sur 2% du territoire. Sa densité (5 855 habitants au km²) est ainsi largement supérieure à la moyenne régionale (912 habitants au km²) et plus encore à la moyenne nationale (108 habitants au km²). Comme les autres départements de la proche couronne (Hauts-de-Seine et Val-de-Marne), la Seine-Saint-Denis ne compte que des communes urbaines appartenant à l agglomération parisienne. En 1999, 60% des séquano-dionysiens résident dans les communes dont la population est comprise entre et habitants et 97,7% dans des communes de plus de habitants. La commune la plus peuplée est Montreuil avec une population de habitants en Coubron, commune la moins peuplée, compte habitants. Répartition de la population selon la taille de la commune en 1999 ( en%) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Nombre de communes Seine-Saint- Denis Ile-de-France France mét ropolit aine habitants ou plus de à habitants de à habitants de à habitants moins de habitants Source : INSEE, RP 1999

3 La santé observée en Seine-Saint-Denis Répartition en 1999 et évolution de 1990 à 1999 de la population de Seine-Saint-Denis selon la taille de la commune Communes Taille Nbre < habitants ou plus 0 Population Nombre Taux de variation ,1 % 1,2 % - 2,0 % - Ensemble ,04% Source : INSEE RP 1990 et RP 1999 Variation annuelle de la population selon le solde migratoire et le solde naturel entre 1990 à 1999 IDF Seine-Saint -Denis Paris Val-de-Marne Hauts-de-Seine Yvelines Essonne Val-d'Oise Seine-et-Marne -1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 tx de variation annuel migratoire tx de variation annuel naturel Une croissance démographique faible Au recensement de la population de 1999, la Seine-Saint- Denis comptait seulement habitants de plus qu en 1990, ce qui correspond à une croissance démographique quasi-inexistante, de 0,01% par an contre 0,5% entre 1982 et C est la plus faible croissance de la région (0,3% de croissance en moyenne en Ile-de-France et 0,4% en France). Cette très faible croissance recouvre des disparités communales : entre 1990 et 1999, 15 communes ont connu une baisse de leur population et pour 5 d entre elles, la baisse dépasse 5% (-8% à Saint- Denis). Ces communes sont situées plutôt à l ouest du département. A l opposé, 11 communes ont connu une croissance démographique supérieure à 5% (11,5% à Villepinte). Dans 9 communes, la croissance démographique est inférieure à 5% tandis que dans 6 autres, situées plutôt au centre du département, la population est stable. Un fort déficit migratoire et un solde naturel élevé Entre 1990 et 1999, les arrivées dans le département ont été nombreuses mais les départs l ont été encore plus : personnes s y sont installées tandis que l ont quitté. Au total, le déficit migratoire annuel est de personnes entre 1990 et Le solde naturel est en revanche positif ( par an), car la population est jeune et l indice conjoncturel de fécondité relativement élevé. Ainsi, la relative stabilité de la population de Seine-Saint- Denis tient à un équilibre entre un solde naturel élevé et un important déficit migratoire. Le solde naturel est la différence entre le nombre de naissances et le nombre de décès. Le solde migratoire est la différence entre l effectif des entrants et l effectif des sortants. Source : INSEE RP 1990 et RP 1999 Revenu moyen annuel par foyer fiscal en 2000 Seine-Saint-Denis : le reflet de disparités socio-économiques régionales en euros France métrop La Seine-Saint-Denis se distingue des départements franciliens par son faible revenu moyen annuel par foyer fiscal. Ainsi, alors que ce revenu atteignait euros en Ile-de France et euros en France métropolitaine en 2000, il n était que de euros en Seine-Saint- Denis. Cette différence s explique par la structure de la population active (plus d ouvriers et d employés) Idf Un foyer fiscal est l ensemble des personnes qui figurent sur une même déclaration d impôts. Le concept de foyer fiscal est différent de celui de ménage au sens de l INSEE (au sein d un ménage, si deux personnes souscrivent chacune une déclaration d impôt, il y aura deux foyers fiscaux). Source : Direction Générale des Impôts (DGI)

4 Le contexte géographique et économique Un département en pleine tertiarisation En 2001, le département compte emplois soit environ 10% de l emploi de la région. Ce chiffre représente une augmentation de 8,8% de l emploi dans le département par rapport à Au sein du secteur secondaire, l industrie ne cesse de baisser depuis 1989, même si elle emploie actifs en Le secteur de la construction reste relativement stable avec emplois en La Seine-Saint-Denis se tertiarise du fait d une augmentation importante des emplois liés aux services. Ceux-ci ont augmenté dans le département de 37% entre 1989 et 2001 et emploient actifs en Les emplois liés au commerce restent globalement stables (augmentant de 5% entre 1990 et 2001) alors que ceux liés au secteur agricole représentent à peine 448 emplois en 2001 contre 398 en En Ile-de-France, les emplois dans ce secteur sont au nombre de Un déséquilibre entre emplois et actifs Parmi les actifs résidant dans le département, 28,0% sont ouvriers, 35,8% sont employés et 9,5% sont cadres. La structure de l emploi dans le département diffère de la structure de la population active : sur le nombre total d emplois proposés dans le département, 25,4% sont ouvriers, 27,6% employés et 15,7% cadres. Evolution de l effectif de l emploi total par secteur d activité en Seine-Saint-Denis de 1989 à Construction Commerce Industrie Services Source : INSEE Résultats, l emploi départemental et sectoriel Structure des emplois et des actifs en Seine-Saint- Denis en ,8 en % 15,7 25,4 21,8 27,6 28,0 25,4 5,8 4,9 9,5 Depuis 1982 un taux de chômage toujours supérieur à la moyenne régionale La Seine-Saint-Denis présente le taux de chômage le plus élevé de la région Ile-de-France avec 12,4% de demandeurs d emploi en décembre 2002 (contre 8,7% en Ile-de-France et 9,1% en France). De 1982 à 1992, la courbe du taux de chômage de la Seine-Saint-Denis est très proche de celle de la France métropolitaine mais supérieure à celle de l Ile-de-France. Entre 1992 et 1994, le chômage augmente très fortement en Seine-Saint-Denis pour atteindre 14,5% en 1994 et se maintient depuis à un niveau supérieur à celui de la France et de la région. En 2002, le chômage est partout orienté à la hausse et atteint 12,4% en Seine-Saint-Denis contre 8,7% en Ile-de-France et 9,1% en France. Un chômeur au sens du BIT est une personne qui est sans emploi, qui recherche activement un emploi, qui est disponible dans un délai de 15 jours, qui n a pas travaillé durant la semaine de référence. Cette définition a été adoptée par l INSEE. Artisans, Cadres Professions Employés Ouvriers commerçants intermédiaires Source : INSEE - RP - exploitation complémentaire Source : INSEE Evolution du taux de chômage annuel de 1982 à 2002 en % Structure des emplois Seine-Saint-Denis France métropolitaine Structure des actifs Ile-de-France

5 La santé observée en Seine-Saint-Denis Profils socio-démographiques des communes d Ile-de-France Le profil socio-démographique des communes peut être évalué par la différence entre la proportion d'ouvriers et la proportion de cadres et professions intellectuelles supérieures dans la population. Cet indicateur est obtenu en calculant la différence entre la proportion de ménages dont la personne de référence est " ouvrier " (qualifié ou non) et la proportion de ménages dont la personne de référence est " cadre et profession intellectuelle supérieure ". Pour la France métropolitaine, au recensement de 1999, l'indice prend la valeur 9,8. En Ile-de-France, la valeur est de -3,5, ce qui correspond à un profil particulièrement favorisé où la proportion de ménages " cadres " (18,3%) est supérieure à celle de ménages " ouvriers " (14,8%). Pour le département de Seine-Saint-Denis, la valeur moyenne de l'indicateur est de 14,9, ce qui correspond à une sur-représentation des ménages " ouvriers " (23,1% contre 8,3% de ménages " cadres "). La carte ci-dessous renseigne cet indicateur pour chaque commune d'ile-de-france. On distingue très nettement un nord-est de la région à dominante ouvrière et un sudouest à dominante cadre. Au sein du département de la Seine-Saint-Denis, 4 communes présentent un profil " cadre " : Coubron, Les Lilas, Le Raincy et le Pré-Saint-Gervais. Six communes (Montreuil, Rosny-sous-bois, Neuilly- Plaisance, Villemomble, Gagny, Noisy-le-grand) présentent un profil intermédiaire. Toutes les autres communes du département présentent un profil ouvrier selon cet indicateur. Profil socio-démographique des communes en Ile-de-France (en % des ménages) [-50 ; 0[ (profil cadre) [0 ; 9,8[ (profil intermédiaire) [9,8 ; 50[ (profil ouvrier) Ile-de-France : - 3,5 France : 9,8 Source : INSEE - RGp Exploitation ORS ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

6 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 1.2 La population en Seine-Saint-Denis Contexte national Au 1er janvier 2002 la population de la France est estimée à 61 millions d habitants dont 59,3 millions en métropole et 1,7 million dans les départements d outre-mer. La France représente 16 % de la population de l Union européenne (des quinze) et se situe au deuxième rang après l Allemagne (82 millions d habitants). L augmentation de la population française entre 2001 et 2002 s explique à 78% par l accroissement naturel et à 22% par le solde migratoire. La France, en effet, est, après l Irlande, le pays de l Europe des quinze qui a le plus fort taux d accroissement naturel. Malgré cela la population française vieillit : en 2001, les moins de 20 ans représentent le quart de la population française contre près d un tiers en Les personnes en âge d activité (de 20 à 59 ans) représentent en 2001 un peu plus de la moitié de la population métropolitaine (54%) et leur effectif est en légère augmentation par rapport à L effectif des personnes âgées de 60 ans ou plus va considérablement augmenter dans les prochaines années avec l arrivée dans cette tranche d âges des premières générations issues du baby-boom (nées à partir de 1945). Dans ce contexte de vieillissement de la population française, la population de l Ile-de-France apparaît relativement jeune et les échanges migratoires qu entretient cette région avec le reste du pays (arrivée de jeunes adultes et départ de personnes plus âgées), s ils se maintiennent, devraient lui permettre de rester une des régions les plus jeunes de France dans les décennies à venir. Au recensement de 1999, environ 3,2 millions de personnes de nationalité étrangère vivent en France, soit 5,6% de la population. Leur effectif apparaît en baisse par rapport à 1990 (3,6 millions). Parmi elles, 37% sont originaires de l Union européenne. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants La population de Seine-Saint-Denis est relativement jeune avec 29% de moins de 20 ans contre 26% en Ile-de- France et 25% en Frane métropolitaine en La population continue de croître légèrement, grâce à un solde naturel élevé compensant un solde migratoire déficitaire. La Seine-Saint-Denis est le département de France métropolitaine où la part de la population de nationalité étrangère est la plus élevée (18,7%). La Seine-Saint-Denis : un département jeune Répartition de la population par grands groupes d âges en 2001 Au 1er janvier 2001, la population de Seine-Saint-Denis est estimée à habitants. La population du département est relativement jeune comparée aux autres départements franciliens (notamment Paris et les Hautsde-Seine). La Seine-Saint-Denis recense 29,1% de moins de 20 ans alors que l Ile-de-France et la France en recensent respectivement 26,3% et 25,4% en La Seine-Saint-Denis compte une proportion d adultes de 20 à 59 ans supérieure à la moyenne nationale mais inférieure à la moyenne francilienne. Cette proportion est de 56,4% en Seine-Saint-Denis, de 57,7% en Ile-de- France, de 54,0% en France. Les personnes âgées de 60 ans ou plus représentent 14,5% de la population dans le département, proportion plus faible que celle observée en Ile-de-France (16,0%) et en France (20,6%). Les 75 ans ou plus sont également en plus faible proportion dans le département : 4,6%, contre 5,6% en Ile-de-France et 7,4% en France. 75 ans et plus ans ans ans Moins de 20 ans 7,4 5,6 4,6 13,2 10,4 9,9 Seine-Saint- Denis Ile-de- France 26,1 26,4 25,9 27,9 31,3 30,5 25,4 26,3 29,1 en % France métropolitaine Source : INSEE- Estimations localisées de population

7 La santé observée en Seine-Saint-Denis Evolution annuelle de la population en Seine-Saint- Denis de 1975 à 1999 (en %) Variations de la population en Seine-Saint-Denis Taux de variation 0,02 0,53 0,01 de la population Dû au solde naturel 0,87 1,02 1,02 Dû au solde migratoire - 0,85-0,49-1,00 Naissances totales* Décès totaux* Taux de natalité (p 1 000) 16,5 17,5 16,8 Taux de mortalité (p 1 000) 7,8 7,3 6,7 Sources : Etat civil - INSEE RP 1975, RP 1982, RP 1990 et RP 1999 *Nombre total d'événements entre chaque recensement Un déficit migratoire qui se creuse depuis 1975 La croissance démographique en Seine-Saint-Denis est faible depuis le début des années 1970, en raison d un déficit migratoire chronique que ne compense pas le solde naturel pourtant élevé. L importance du solde naturel (excédent des naissances sur les décès), s explique par une population jeune et un niveau de fécondité plutôt élevé. Entre 1990 et 1999, le solde naturel s'élève à , mais le déficit migratoire de habitants est presque aussi élevé. Le solde migratoire recouvre d importants mouvements de population. Entre 1990 et 1999, personnes se sont installées en Seine- Saint-Denis mais ont quitté le département. Depuis 1975, les départs excèdent les installations dans le département. Le solde naturel est la différence entre le nombre des naissances et le nombre des décès. Le solde migratoire est la différence entre l effectif des entrants et l effectif des sortants. Source : INSEE RP 1975, RP 1982, RP 1990 et RP 1999 Population de 15 ans et plus selon l état matrimonial en Seine-Saint-Denis en 1999 Célibataires Mariés Veufs Divorcés Ensemble solde naturel Source : INSEE - RP solde migratoire Hommes Femmes Ensemble Evolution des ménages d une personne et de 6 personnes ou plus de 1982 à 1999 Ménages de Ménages de 1 personne 6 personnes et plus nombre % nombre % , , , , , ,7 Source : INSEE - RP 1999 Les ménages d une personne de plus en plus nombreux Depuis 1975, la répartition de la population française selon l état matrimonial a beaucoup évolué du fait du recul de l âge au mariage, de l augmentation du nombre de divorces et de l allongement de la durée de vie. Au recensement de 1999, la population de Seine-Saint- Denis âgée de 15 ans ou plus se répartit en 39,2% de célibataires, 47,8% de personnes mariées, 6,8% de divorcés et 6,2% de veufs. Les disparités entre hommes et femmes sont importantes pour le divorce et le veuvage : 85% des veufs et 62 % des divorcés sont des femmes. Rappelons toutefois, que l état matrimonial ne suffit pas à décrire la situation des individus. En effet, une personne mariée peut, dans les faits, vivre seule et une personne célibataire peut, au contraire, vivre en couple ou en famille. Alors que l effectif de la population est resté stable, le nombre de ménages a progressé entre 1990 et 1999 en Seine-Saint-Denis (+3,1%) car le nombre moyen de personnes par ménage diminue. Comme dans l ensemble de la région, les ménages se composant d une seule personne sont en augmentation dans le département. Leur part dans l ensemble des ménages (30% en 1999 contre 27% en 1990) reste toutefois inférieure à celle de la région (34,6%), moyenne marquée par le poids de Paris, où un ménage sur deux est composé d une personne. A noter que les ménages de six personnes ou plus restent relativement nombreux en Seine-saint-Denis : ils représentent près de 5% de l ensemble des ménages depuis 1982.

8 La population Baisse de l effectif des moins de 20 ans L effectif des moins de 20 ans a diminué entre 1968 et La Seine-Saint-Denis comptait, en 1968, jeunes de moins de 20 ans contre en 2001 (soit une baisse de 5,6%). Après avoir augmenté jusqu en 1989, l effectif des ans stagne pour atteindre 57,1% de la population en La population de 60 ans ou plus connaît, en revanche, une croissance régulière. Sa part dans la population totale est passée de 13,0% à 14,0% entre 1968 et 2001, mais cette proportion reste inférieure aux moyennes régionale et nationale. Près de 19% de la population est de nationalité étrangère En 1999, personnes de nationalité étrangère vivent en Seine-Saint-Denis, représentant 18,7% de la population du département. Cette proportion, en légère baisse par rapport à 1990, est supérieure à celle de l Ile-de-France (11,9%) et très supérieure à celle de la France (7,4%). Les ressortissants de l Union Européenne représentent 21,6% des étrangers vivant en Seine-Saint-Denis, proportion inférieure à celle de l Ile-de-France (32,6%) et de la France métropolitaine (36,6%). La proportion d étrangers la plus élevée se situe aux âges d activité (23,6% entre 25 et 59 ans). Mais la population étrangère âgée est de plus en plus importante dans le département : la part des étrangers de 60 ans ou plus est passée de 6,9% à 11,6% entre 1990 et Les nationalités les plus représentées en Seine-Saint- Denis sont les Algériens (20,0% de la population étrangère) et les Portugais (15,2%). Ces deux populations sont également les plus représentées au niveau régional occupant respectivement 14,6% et 20,9% de la population de nationalité étrangère. La population de nationalité française dans le département s élève à habitants,s dont 11,2% par acquisition (7,7% en Ile-de-France). Evolution de la structure par âge de la population en Seine-Saint-Denis en Milliers ans Source : INSEE - estimations Population par sexe et nationalité en 1999 Source : INSEE - RP 1999 Français Etrangers dont UE Hommes Femmes Ensemble en % Population par nationalité en Seine-Saint-Denis en 1999 moins de 20 ans 60 ans et plus Seine-Saint-Denis Ile-de-France France Français Etrangers UE Etrangers non UE Source : INSEE -RP 1999.

9 La santé observée en Seine-Saint-Denis Population des 40 communes de Seine-Saint-Denis au recensement de 1999 et taux de croissance Tremblay-en-France Épinay-sur-Seine Villetaneuse L'Île-Saint-Denis Saint-Ouen Pierrefitte-sur-Seine Saint-Denis Stains La Courneuve Aubervilliers Pantin Dugny Le Bourget Drancy Bobigny Le Blanc-Mesnil Aulnay-sous-Bois Bondy Noisy-le-Sec Le Pré-Saint-Gervais Romainville Villemomble Les Lilas Rosny-sous-Bois Villepinte Sevran Gagny Montfermeil Vaujours Livry-Gargan Coubron Les Pavillons-sous-Bois Clichy-sous-Bois Le Raincy Bagnolet Montreuil Neuilly-Plaisance Neuilly-sur-Marne Gournay-sur-Marne Noisy-le-Grand Population communale au recensement de 1999 Taux de croissance démographique [-8% ; 0%[ (décroissance) [0% ; 5%[ (croissance modérée) [5% ; 12%[ (croissance forte) Ile-de-France : 2,7% France : 3,3% Source : INSEE - Exploitation ORS ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

10 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 1.3 la mortalité en Seine-Saint-Denis Contexte national Le nombre annuel de décès est relativement stable en France (de l ordre de à ), car l augmentation et le vieillissement de la population française sont compensés par la baisse régulière de la mortalité. En 2001, l'espérance de vie à la naissance est de 75,5 ans pour les hommes et 82,8 ans pour les femmes. Les Françaises ont une longévité supérieure à la moyenne des Européennes (81,4 ans en 2001) alors que les hommes ont une longévité qui se situe dans la moyenne. La France se caractérise par l'écart d'espérance de vie entre les hommes et les femmes (7,3 ans en 2001) le plus important au sein de l'union européenne (15 pays), même si celui-ci tend à diminuer. Cet écart s'explique par une surmortalité masculine à tous les âges de la vie et ceci dès la première année de vie. Plus généralement, cette surmortalité trouve son origine dans des facteurs biologiques, comportementaux (consommation de tabac, d'alcool, morts violentes...) et environnementaux (conditions de travail ). Près de la moitié des décès féminins (49,3 %) ont lieu après 85 ans contre seulement 21,7 % des décès masculins. La part des décès dits prématurés (avant 65 ans) est de 28% chez les hommes contre seulement 13,1% chez les femmes. Le paradoxe français est de présenter pour les hommes comme pour les femmes, la meilleure espérance de vie à 65 ans parmi les pays de l Union européenne mais une mortalité défavorable. Jusqu'aux années soixante, le recul de la mortalité trouve principalement son origine dans la baisse de la mortalité infantile. Depuis les années 80, l'essentiel des gains a été réalisé grâce au recul de la mortalité aux grands âges. Cette baisse concerne la plupart des causes de décès, et notamment les affections cardio-vasculaires. Outre les différences de mortalité entre hommes et femmes, la durée de vie varie selon la catégorie socio-professionnelle. Ainsi, à 35 ans, les ouvriers ont une espérance de vie inférieure de 6,5 ans à celle des cadres et professions libérales. Pour les femmes, cette différence est de 3,5 ans. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Le niveau de mortalité de la Seine-Saint-Denis est le plus élevé d Ile-de-France, après la Seine-et-Marne Il se situe au dessus de la moyenne nationale chez les femmes Une espérance de vie moins élevée qu en Ile-de-France, mais proche de la moyenne nationonale en 2001 : 76,0 ans pour les hommes (75,5 ans en France métropolitaine) et 82,6 pour les femmes (82,8 ans en France). Une baisse de la mortalité de 20% chez les hommes et de 17% chez les femmes entre et Une mortalité des femmes supérieure à la moyenne nationale A structure par âge comparable, le département de Seine- Saint-Denis présente une mortalité relativement élevée au sein de la région francilienne. En effet, les taux comparatifs de mortalité, chez les hommes comme chez les femmes, sont les plus élevés de la région derrière ceux de la Seine-et-Marne. Paris présente la plus faible mortalité de la région, quel que soit le sexe. Malgré un taux relativement élevé chez les hommes, la mortalité masculine est un peu plus faible que celle de la France métropolitaine, avec un taux de décès pour habitants contre en France. En revanche, chez les femmes de Seine-Saint-Denis, le niveau de mortalité est plus élevé que la moyenne française, avec des taux respectifs de 657 et 644 décès pour en Seine-Saint-Denis et en France. Le taux comparatif de mortalité, ou taux standardisé direct, est défini comme le taux que l on observerait dans la région si elle avait la même structure par âge que la population de référence (ici la population française au recensement de 1990, deux sexes confondus). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les sexes et entre les régions. 929 Paris Taux* comparatifs de mortalité générale en Seine- Saint- Denis Seine- et- Marne Hommes Femmes Département ayant le taux le plus faible d Ile-de-France Seine-Saint-Denis Département ayant le taux le plus élevé d Ile-de-France Source : INSEE *Taux pour habitants Paris Seine- Saint- Denis Taux Ile-de-France : Hommes : Femmes : 605 Taux France métro : Hommes : Femmes : 644 Seine- et- Marne

11 La santé observée en Seine-Saint-Denis Nombre de décès en Seine-Saint-Denis par sexe et par âge en (moyenne annuelle) Source : INSEE Hommes Femmes Ensemble moins de 1 an ans ans ans ans ou plus Ensemble Trois décès sur dix surviennent avant 65 ans Entre 1998 et 2000, décès ont été enregistrés en moyenne chaque année en Seine-Saint-Denis : décès masculins et décès féminins. Le nombre de décès avant 1 an (138) est relativement élevé en comparaison du nombre de décès entre 1 et 4 ans (55). Jusqu à 65 ans, le nombre de décès masculins est toujours supérieur au nombre de décès féminins, tendance qui s inverse au-delà de 65 ans. Chez les hommes, 40 % des décès sont survenus chez des personnes âgées de moins de 65 ans contre 20 % chez les femmes. Taux de mortalité* en Seine-Saint-Denis par sexe et âge en Source : INSEE Taux pour 1000 habitants Hommes Femmes Source : INSEE Représentation logarithmique *Nombre moyen annuel de décès en rapporté à la population moyenne de la période, par sexe et âge Mortalité en Seine-Saint-Denis par rapport à la France métropolitaine selon le sexe et l âge en (Taux Seine-Saint-Denis / Taux France métro.)* Hommes Femmes âge Une sur-mortalité masculine à tous les âges de la vie La courbe de mortalité par âge en Seine-Saint-Denis présente les mêmes caractéristiques que celles généralement observées dans la population française. La sur-mortalité masculine se manifeste à tous les âges mais elle est particulièrement importante chez les jeunes adultes. A ans, les taux masculins sont 2,7 fois supérieurs aux taux féminins et entre 30 et 70 ans, les taux masculins sont toujours plus de 2 fois supérieurs aux taux chez les femmes. Cette sur-mortalité s explique par l importance chez les hommes des accidents et suicides, puis des cancers et maladies cardio-vasculaires (fortement liés à des facteurs comportementaux). Malgré les progrès réalisés, la première année de vie reste une période à risque élevé de mortalité, puisqu un risque équivalent n est à nouveau observé qu aux alentours de 50 ans chez les hommes et de 60 ans chez les femmes. Les taux de mortalité passent par un minimum entre 10 et 14 ans et augmentent à partir de 15 ans. Surmortalité avant 10 ans et chez les adultes de 30 à 74 ans La comparaison des courbes de mortalité de Seine-Saint- Denis et de la France métropolitaine aux différents âges de la vie montre que : - une sur-mortalité existe avant 10 ans pour les deux sexes en Seine-Saint-Denis (voir la fiche 3.2 sur la santé de l enfant), - elle est suivie d une légère sous-mortalité entre 15 et 20 ans, - une sur-mortalité est observée pour les deux sexes entre 30 et 74 ans. La sur-mortalité observée chez les adultes dans le département s explique principalement par la fréquence relativement élevée de certaines pathologies telles que l infection à VIH et les cancers (voir les fiches correspondant à ces pathologies).

12 La mortalité Une espérance de vie plus faible qu en Ilede-France mais proche de la moyenne nationale Quels que soient l'âge et le sexe, l'espérance de vie en Seine-Saint-Denis est toujours plus faible que celle de la région francilienne. Mais rappelons que l Ile-de-France se caractérise par une espérance de vie élevée, notamment chez les hommes. Elle est en revanche proche de la moyenne nationale (légèrement plus élevée chez les hommes et légèrement plus basse chez les femmes). Les écarts d'espérance de vie sont à tous les âges plus marqués chez les hommes que chez les femmes. Les écarts d espérance de vie à la naissance entre hommes et femmes sont plus faibles en Seine-Saint- Denis (6,6 ans) et en Ile-de-France (6,5 ans) que ceux observés en France (7,3 ans). En France, l écart d espérance de vie entre les hommes et les femmes est encore de 5,1 ans à 60 ans. Une augmentation de l espérance de vie La diminution de la mortalité se traduit par une augmentation de l espérance de vie, qui a gagné plus de 7 ans chez les hommes comme chez les femmes au cours des trente dernières années. Chez les hommes de Seine-Saint-Denis, le niveau d espérance de vie, comparable à celui de la France métropolitaine entre 1968 et 1975, est devenu inférieur à partir de cette date. En 1990, l écart se creuse (0,9 an) du fait d une augmentation de la mortalité due au sida, puis diminue jusqu à s inverser en L espérance de vie des femmes de Seine-Saint-Denis se situe toujours, soit au même niveau que celui de la France métropolitaine, soit à un niveau légèrement inférieur. En 1990, toutefois, un écart plus important a été observé, avec une espérance de 80,2 ans en Seine-Saint-Denis contre 80,9 ans en France métropolitaine (notamment en raison du sida). Depuis, cet écart diminue. Forte baisse de la mortalité depuis 10 ans A structure d âges comparable, la mortalité a fortement diminué en Seine-Saint-Denis depuis 10 ans. Chez les hommes, elle a diminué de 20% et chez les femmes, de 17 %. Par comparaison, la diminution a été un peu moins importante en France métropolitaine : -16 % chez les hommes et et -15% chez les femmes. La diminution de la mortalité est observée à presque tous les âges de la vie, mais elle est particulièrement importante chez les jeunes des deux sexes (le pic observé chez les filles de 5-9 ans n a pas de signification statistique, étant donné le très faible nombre de décès chez les filles de cette tranche d âges). Plus inquiétant est le petit pic observé pour les deux sexes vers 45 ans, ce qui traduit une stagnation de la mortalité à ces âges où la mortalité atteint des niveaux relativement élevés. Espérance de vie à 0 an, à 20 ans, à 40 ans et à 60 ans Source : INSEE ** en 2001 ; * en 1999 Evolution de l espérance de vie à la naissance entre 1968 et en années 80 Femmes Hommes Seine-Saint-Denis France métropolitaine Source : INSEE, (données 1968 à 1999 lissées sur 3 ans) Evolution des taux comparatifs de mortalité* entre et Seine-Saint-Denis France Hommes Femmes Hommes Femmes ,9 793, ,2 759, ,2 657, ,8 643,5 Evolution (%) Source : INSEE * Taux pour 1000 habitants Espérance de vie à 0 an** à 20 ans* à 40 ans* à 60 ans* Seine-Saint-Denis Hommes 76,0 55,7 36,9 20,2 Femmes 82,6 63,0 43,5 25,2 Ecart Hommes / Femmes 6,6 7,3 6,6 5,0 Ile-de-France Hommes 76,7 57,1 38,1 21,0 Femmes 83,2 63,6 44,1 25,7 Ecart Hommes / Femmes 6,5 6,5 6,0 4,7 France métropolitaine Hommes 75,5 55,8 37,0 20,2 Femmes 82,8 63,0 43,6 25,3 Ecart Hommes / Femmes 7,3 7,2 6,6 5,1 Evolution des taux de mortalité en Seine-Saint-Denis selon l âge et le sexe entre et (base 100 : 88-90) 180 Hommes Femmes Age 0 < Source : INSEE

13 La santé observée en Seine-Saint-Denis La mortalité générale dans les 33 cantons-villes * de Seine-Saint-Denis VAL D'OISE Tremblay-en-France Pierrefitte-sur-Seine Epinay-sur-Seine Stains Villepinte HAUTS DE SEINE Dugny Aulnay-sous-Bois L'Ile-Saint-Denis La Courneuve Le Blanc-Mesnil Sevran Saint-Denis Drancy Livry-Gargan Saint-Ouen Aubervilliers Pavillons-sous-Bois Bobigny Clichy-sous-Bois Bondy Pantin Vaujours PARIS Noisy-le-Sec Romainville Villemomble Gagny Les Lilas Rosny-sous-Bois Bagnolet Montreuil Neuilly-Plaisance Neuilly-sur-Marne SEINE-ET-MARNE VAL DE MARNE Gournay-sur-Marne Taux comparatif de mortalité 2 sexes en (nombre annuel de décès pour personnes) [ [ [ [ [ [ Source : INSEE - INSERM CépiDc, exploitation ORS Ile-de-France * découpage cantonal respectant l intégrité des communes (regroupement des cantons couvrant une même commune) Le taux comparatif de mortalité générale (2 sexes) est de 853 décès pour personnes en Seine-Saint-Denis, comparable à celui observé en France (852), mais supérieur à la moyenne régionale (774 pour ). Au sein du département, ce taux varie de 654 à 990 décès pour dans les 33 cantons-villes. Ces variations sont considérables. La mortalité apparaît particulièrement élevée dans la partie sud-ouest du département, dans les cantons jouxtant le nord de Paris. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

14 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 1.4 L activité et l emploi en Seine-Saint-Denis Contexte national En 2003, la population active représente 55% de la population française. Elle comprend la population active occupée, 24,4 millions de personnes, et les personnes à la recherche d un emploi, 2,7 millions. L augmentation de la population active est beaucoup plus forte chez les femmes que chez les hommes. L écart entre le taux d activité des femmes et des hommes se réduit (il est respectivement de 48,7% et 61,8%). L effectif de la population active occupée a progressé entre 1990 et 2000 de 3,8% chez les hommes contre 17,3% chez les femmes. Le taux d activité des jeunes de ans augmente pour les deux sexes depuis 1998 alors qu il ne cessait de baisser depuis 1976, en raison de l allongement de la durée des études. Début 2003, ce taux est de 33,3% chez les hommes et de 25,5% chez les femmes. Depuis 1995, le taux d activité des 50 ans ou plus est reparti à la hausse en raison de l arrivée parmi les cinquantenaires des premières générations du baby-boom plus actives. Entre 60 et 64 ans, la proportion d actifs est de 18% pour les femmes et de 20,6% pour les hommes. Avec l augmentation récente du chômage (9,7% de taux de chômage au sens du BIT fin décembre 2003, contre 9,3% en décembre 2002), les conditions d emploi ont évolué et le travail précaire s est développé. Début 2003, 2,2 millions d emplois à durée limitée (intérim, contrats à durée déterminée...) ont été recensés, représentant 12,5% des effectifs salariés. Des inégalités de santé, liées à l appartenance socioprofessionnelle des individus, s observent sur le territoire avec pour conséquence des disparités de mortalité, d espérance de vie... Ainsi, l'espérance de vie des hommes varie fortement selon leur catégorie socioprofessionnelle, celle des femmes également, mais les écarts sont moins importants. Notons qu entre 25 et 54 ans, la surmortalité des ouvriers et employés par rapport aux cadres et professions libérales concerne quasiment toutes les causes de décès, en particulier les cancers, les maladies cardio-vasculaires et les morts violentes. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une forte proportion d ouvriers et d employés et une faible proportion de cadres Le taux de chômage le plus élevé de la région et notamment chez les moins de 25 ans Un grand nombre de salariés occupant un emploi précaire Plus de trois actifs sur cinq sont ouvriers ou employés Population active ayant un emploi selon la catégorie socio-professionnelle en 1999 La population active de Seine-Saint-Denis s élève à personnes, soit 48,7% de la population du département (49,5% en Ile-de-France). La population active ayant un emploi s élève à personnes, soit 83% de la population active. La structure sociale de la population active de Seine- Saint-Denis ayant un emploi se distingue de celle de l Ilede-France par une plus forte proportion d ouvriers et d employés. La part des employés atteint 35,6% dans le département (29,5% en Ile-de-France). Les ouvriers représentent 25,3% de la population active contre 16,5% en Ile-de-France. En revanche, la part des cadres et professions intellectuelles est nettement inférieure à celle de la région francilienne : 10,6% en Seine-Saint-Denis contre 22,8% en Ile-de-France. 11% 23% cadres et professions intellectuelles supérieures 26% 23% professions intermédiaires 36% 30% employés 25% 17% ouvriers Seine-Saint -Denis Ile-de-France Source : INSEE - RP 99 - exploitation complémentaire

15 La santé observée en Seine-Saint-Denis Niveau de diplôme de la population non scolarisée de 15 ans et plus en 1999 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Population non scolarisée titulaire (%) : - d aucun diplôme 24,4 16,2 - du CEP 15,2 12,7 - du BEPC 9,4 8,8 - du CAP ou BEP 23,5 20,5 - du BAC ou du Brevet professionnel 12,4 13,9 - d un diplôme de niveau BAC +2 7,8 10,8 - d un diplôme de niveau supérieur 7,2 17,1 Source : INSEE-RP 1999 en % Proportion de jeunes de ans sans diplôme en ,9 6,8 9,2 7,2 9,8 8,0 8,0 8,0 France métro. Plus faible poursuite de la scolarisation après 16 ans et moindres niveaux de diplômes en Seine-Saint-Denis En 1999, le niveau de scolarisation en Seine-Saint-Denis est inférieur à celui de l Ile-de-France tant chez les jeunes de 16 à 18 ans, de 19 à 24 ans et de 25 ans ou plus. Les jeunes de ans, par exemple, sont 53,4% à être scolarisés dans le département contre 62,0 % en Ile-de- France. Concernant la population non scolarisée de 15 ans et plus, le département recense 24,4% de non diplômés contre 16,2% en Ile-de-France. Les titulaires de CAP et BEP représentent 23,5% en Seine-Saint-Denis (20,5% en Ilede-France). Les moins représentées sont les personnes ayant obtenu un diplôme de niveau supérieur à bac +2. Ils ne sont que 7,2% en Seine-Saint-Denis contre 17,1% en Ile-de-France. La proportion de jeunes de ans non diplômés est bien plus élevée en Seine-Saint-Denis (12,9%) que dans tous les autres départements franciliens et bien supérieure à la moyenne de la France métropolitaine (9,0%). 4, Idf Source : INSEE-RP 1999 La population active comprend les actifs ayant un emploi, les chômeurs et les appelés du contingent. Le taux d activité d une classe d âges est le pourcentage de personnes actives dans la population totale de cette classe d âge. Taux d activité féminin et masculin selon l âge en 1999 Des taux d activité féminin et masculin peu différents de ceux de l Ile-de-France La Seine-Saint-Denis et l Ile-de-France ont des taux d activité par sexe et âge assez proches. Cependant, les taux d activité des résidants du département sont légèrement supérieurs à la moyenne régionale pour les ans et inférieurs pour les 30 ans et plus. La plus forte proportion de jeunes en activité est sans doute à rapprocher de la plus faible proportion de jeunes scolarisés en Seine-Saint-Denis en % Seine-Saint -Denis Hommes Seine-Saint -Denis Femmes Ile-de-France Hommes Ile-de-France Femmes Entre 30 et 49 ans, le taux d activité atteint 95% pour les hommes et 82% pour les femmes en Seine-Saint-Denis. Ces taux sont légèrement moins élevés qu au niveau régional (respectivement 97% et 85%). Après 50 ans et plus encore après 55 ans, les taux d activité diminuent rapidement pour les deux sexes : 23% des hommmes et 17% des femmes de Seine-Saint- Denis âgés de ans sont encore en activité (respectivement 27% et 21% en Ile-de-France). Seulement 2,1% des hommes et 1,0% des femmes de Seine-Saint-Denis sont encore en activité à 65 ans ou plus contre respectivement 3,3% et 1,6% en moyenne en Ilede-France. Source : INSEE - RP 1999

16 L activité et l emploi Davantage de salariés parmi les actifs en Seine-Saint-Denis En Seine-Saint-Denis, la population active ayant un emploi représente 82,6% des actifs contre 88,2% en Ilede-France. Pour les femmes, ces taux sont respectivement de 46,7% en Seine-Saint-Denis et de 47,5% en Ile-de-France. La répartition de la population active ayant un emploi fait apparaître moins d emplois non salariés chez les Séquano-dionysiens : 7,5% sont non salariés dans le département contre 9,3% en Ile-de-France. En Seine- Saint-Denis, 50% des actifs non salariés sont indépendants (48% en Ile-de-France), 43% sont des employeurs (47% en Ile-de-France) et 7% sont des aides familiaux (5% en Ile-de-France). De 1990 à 1999, le nombre d actifs ayant un emploi a diminué en Seine-Saint-Denis de 9,1 % pour les salariés et de 5,6% pour les non salariés. 14,5% des salariés occupent un emploi précaire Les formes d emploi les plus représentées parmi les actifs sont les contrats à durée indéterminée ; 69,6% chez les hommes et 61,5% chez les femmes. La proportion de ce type de contrat est inférieure à la moyenne régionale (71,4% pour les hommes et 63,5% pour les femmes). Les fonctionnaires représentent dans le département 16,0% des actifs hommes et 24% des femmes. La proportion d emplois précaires atteint 14,4% pour les hommes et 14,6% pour les femmes, chiffres largement supérieurs aux moyennes régionales (12,1% chez les hommes et 13,4% chez les femmes). Des taux de chômage plus élevés qu en Ile-de-France Le recensement de la population permet le calcul des taux de chômage par sexe et âge. Au recensement de 1999, l Ile-de-France se caractérisait par des taux de chômage légèrement inférieurs à ceux de la France, mais en Seine- Saint-Denis ceux-ci étaient plus élevés que ceux de la région, quels que soient l âge et le sexe. Les taux sont particulièrement élevés chez les moins de 25 ans de Seine-Saint-Denis : 28,0% pour les hommes et 25,1% pour les femmes contre respectivement 21% et 18% en Ile-de-France. Dans les tranches d âges supérieures, les taux de chômage sont nettement moins élevés mais toujours plus élevés en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France. En 2004, le nombre de demandeurs d emploi (enregistré à l Anpe), en Seine-Saint-Denis, place le département au deuxième rang, après Paris, pour les demandeurs d emploi et pour la proportion de demandeurs de plus d un an. La part des moins de 25 ans est supérieure à la moyenne régionale, mais cette situation se retrouve dans d autres départements jeunes d Ile-de-France. Population active ayant un emploi par statut en 1999 Ile-de- France % Salariés 90,7 Non salariés 9,3 dont : - indépendants 4,4 - employeurs 4,4 - aides familiaux 0,5 Ensemble CDI* CDD* Intérim Emploi aidé Apprentissage/stage Titulaires fonction publique Hommes nb % , , , , , , ,0 Seine-Saint- Denis Nb % , , , , ,5 Formes d emploi des salariés Evolution % -9,1-5, Femmes nb % , , , , , , ,0 Source : INSEE - RP 1999 * contrat à durée indéterminée, contrat à durée déterminée L emploi précaire correspond aux CDD, intérim, emploi aidé, apprentissage et stage Taux de chômage par sexe et par âge en Seine-Saint- Denis et en Ile-de-France au recensement de ,0 16,9 15,8 Seine-Saint - Denis Hommes 20,9 12,0 10,2 Ile-de-France 25,1 16,9 14,6 Seine-Saint- Denis Femmes 18, ans ans ans 11,4 10,9 Ile-de-France Source : INSEE - RP 1999 Demandeurs d emploi en avril 2004 DEFM* Dont femmes Moins de 25 ans plus de 1 an Dép. catégorie 1** % % % ,3 5,7 35, ,3 15,7 27, ,6 12,9 29, ,3 12,9 26, ,3 8,5 31, ,1 12,3 32, ,4 10,7 30, ,9 14,4 29,1 Idf ,2 10,7 31,2 Fm ,8 16,1 30,5 Source : Bulletin mensuel des statistiques du Travail (BMST) - Ministère du Travail * Demandeurs d emplois en fin de mois ** catégorie 1 : concerne les personnes recherchant un CDI et exerçant une activité n excédant pas 78 heures par mois.

17 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les déplacements domicile-travail des habitants de Seine-Saint-Denis La quasi-totalité de la population active résidant en Seine-Saint-Denis travaille en Ile-de-France : 0,8% travaille soit en province (dont la moitié dans le Bassin Parisien) soit hors de la France métropolitaine. Le département de la Seine-Saint-Denis est le premier lieu de travail des Séquano-dionysiens, puisque 49,1% d'entre eux y travaillent. 21% déclarent travailler dans la même commune. Paris est le deuxième département d accueil pour la population active de Seine-Saint-Denis, suivi, loin derrière, des autres départements de la proche couronne puis par ceux de grande couronne. Les déplacements domicile-travail varient en fonction du sexe, de la catégorie socio-professionnelle et dans une moindre mesure de l'âge. Les femmes sont ainsi plus nombreuses que les hommes à travailler dans la même commune (24% contre 18%), elles sont aussi plus nombreuses à travailler dans le même département (que ce soit dans la même commune ou une autre commune) et plus nombreuses à travailler dans la même zone d'emploi. Les différences selon les catégories socioprofessionnelles sont importantes. Ainsi, près de la moitié des artisans/commerçants travaillent dans la même commune contre 19% des cadres/professions intellectuelles supérieures et 20% des professions intermédiaires. Seulement 4 cadres sur 10 travaillent dans le même département, et moins de la moitié des personnes occupant un emploi intermédiaire. Plus de la moitié des ouvriers (51,9%) travaillent dans le même département. Les déplacements domicile-travail sont notamment expliqués par des différences de structure de la population active résidant en Seine-Saint-Denis et de structure des emplois proposés dans le département. Au dernier recensement, les emplois de cadres représentent 16,1% des emplois contre 9,3% des actifs résidant en Seine-Saint-Denis, les professions intermédiaires 25,8% des emplois contre 21,3% des actifs résidant en Seine-Saint-Denis. En revanche, la proportion d'employés et d'ouvriers dans la population active de Seine-Saint-Denis est supérieure à la proportion d'emplois de ces catégories dans le département. Parmi les actifs de Seine-Saint-Denis, 35,0% ont le statut d employés alors que ce statut représente 27,3% des emplois du département. Les ouvriers représentent 27,3% des actifs contre 24,2% des emplois dans le département. Lieu de travail de la population active occupant un emploi au recensement de 1999 (en % de la population active occupée résidant en Seine-Saint-Denis) En % 49,1 28,1 3,1 0,9 0,9 7,4 5,2 4,7 0,4 0,3 0,1 Paris Seine- et- Marne Yvelines Essonne Hauts- de- Seine Seine- Saint- Denis Vald Oise Val- de- Marne Bassin parisien Province Hors métropole Source : INSEE - RP 99 - Exploitation complémentaire ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

18 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 2.1 Les équipements hospitaliers en Seine-Saint-Denis Contexte national Le système hospitalier français rassemble des établissements de santé ayant des statuts juridiques (public, privé, associatif), des tailles et des types d'activité variables. Pour l année 2001, les établissements de santé disposent au total de lits d'hospitalisation complète et de places en hospitalisation partielle (hospitalisation de jour, hospitalisation de nuit ou chirurgie ambulatoire). Parmi les établissements sanitaires, les établissements publics (1 010) concentrent près des deux tiers des capacités d'hospitalisation complète (65,5 %). Les 29 Centres hospitaliers régionaux représentent à eux seuls 17,3 % de l'ensemble des capacités d'hospitalisation en France, soit une moyenne de près de lits par CHR. Cette moyenne est toutefois fortement majorée par le principal établissement de santé français, l'assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) qui dispose de lits d'hospitalisation. On dénombre, par ailleurs, 562 centres hospitaliers et 349 hôpitaux locaux. Les établissements de soins de suite et de réadaptation regroupent un ensemble d activités dont le point commun est de se situer en aval d une hospitalisation dans un service de soins aigus. Depuis 1990, les capacités en lits ont baissé de 7%, en revanche le nombre d entrées a fortement augmenté (+18%). Les établissements publics de santé ont également la particularité de disposer d'un secteur médicosocial important avec lits de soins de longue durée. Les établissements privés se répartissent en deux groupes : les cliniques constituées en sociétés de capitaux (secteur privé lucratif) qui représentent 34,6 % des capacités d'hospitalisation et les établissements associatifs ou mutualistes (secteur privé non lucratif) qui totalisent 14,9% des lits d'hospitalisation. Il faut ajouter aux établissements de santé publics et privés un millier de structures supplémentaires sans hébergement. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Avec 3,3 lits d hospitalisation complète en soins de courte durée pour habitants, l équipement en lits hospitaliers est inférieur à la moyenne régionale (3,9 lits). Un taux d équipement inférieur à la moyenne régionale pour les services de soins de longue durée (12,5 lits pour habitants de 75 ans ou plus contre 16,1 en région francilienne). Des taux en équipements lourds proches de l indice de besoins régional sauf en ce qui concerne les matériels de radiothérapie oncologique. Une importante augmentation de l hospitalisation à domicile (+61% en Seine-Saint-Denis contre +5% en Ile-de- France). Un équipement en lits de soins de courte durée inférieur à la moyenne régionale Le département de Seine-Saint-Denis compte 28 établissements de courte durée (médecine-chirurgieobstétrique), dont 3 de l AP-HP, 26 structures de soins de suite et de réadaptation fonctionnelle et de soins de longue durée (dont 2 de l AP-HP). En Seine-Saint-Denis, l offre de soins de courte durée (médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique) se situe en dessous de la moyenne régionale avec 3,3 lits pour habitants contre 3,9 lits en Ile-de-France. Rappelons que depuis une vingtaine d années, les progrès techniques, le développement des alternatives à l hospitalisation complète, les contraintes économiques ont contribué à considérablement diminuer l offre hospitalière de court séjour. Les possibilités d accueil pour la convalescence ou la rééducation sont légèrement inférieures en Seine-Saint- Denis que dans l ensemble des départements d Ile-de- France, avec 1,4 lit d hospitalisation pour habitants (contre 1,5 lit pour la moyenne régionale et 1,7 pour le département le mieux doté). Les Agences régionales de l hospitalisation (ARH) ont en charge, au plan régional, la planification sanitaire. Elles élaborent le Schéma régional de l'organisation sanitaire (SROS), document définissant l'implantation des activités de soins. Nombre de lits (installés) d hospitalisation complète pour habitants au ,3 3,9 9,8 2,8 Soins de courte durée Seine-Saint -Denis Ile-de-France département le mieux doté département le moins doté Sources : DRASS - DREES - ARHIF *SCD : Soins de courte durée *SSR : Soins de suite et de réadaptation 1,4 1,5 1,7 1,4 Soins de suite et de réadaptation Paris (SCD*) et Yvelines (SSR*) Seine-et-Marne (SCD*) et Seine-Saint-Denis (SSR*)

19 La santé observée en Seine-Saint-Denis Lits (installés) d hospitalisation complète en Seine-Saint-Denis au Nombre de lits Seine-Saint-Denis Sources : DRASS - DREES - ARHIF * Taux pour 1000 habitants de 75 ans ou plus Taux d équipement pour hab. Secteur Secteur Total SSD IdF public privé Médecine ,4 1,8 Chirurgie ,5 1,7 Gynéco-obstétrique ,5 0,4 Soins de courte durée ,3 3,9 Soins de suite ,1 0,4 Réadaptation fonct ,3 1,1 Soins suite et réadapt ,4 1,5 Soins de longue durée* ,5 16,1 Activité en hospitalisation complète en Seine-Saint- Denis en 2001 Entrées Totales Taux d occupation* Public Privé Public Privé Médecine ,7 68,5 Chirurgie ,0 71,1 Gynéco-obstétrique ,3 68,2 Soins de courte durée ,7 70,0 Soins de suite ,1 83,7 Réadaptation fonct ,8 87,8 Soins suite et réadaptation ,0 84,3 Soins de longue durée ,9 102,3 Sources : DREES- DRASS- SAE * nombre de lits occupés pendant l année sur le nombre de lits total Un taux d occupation de 100% n est pas souhaitable puisque cela signifie qu à certains moments, les établissements ne disposent pas de suffisamment de lits pour les patients. Equipements matériels lourds (autorisés) en Seine-Saint-Denis au SSD IdF Indice de besoins nb P* nb P* (ARHIF) -centres d hémodialyse par million d hab -scanners pour hab -angiographie pas d indice -radiothérapie oncologique pour hab -caméras à scintillation pour hab -IRM pour hab -lithotripteurs pour hab -CEC** pas d indice Source : ARHIF *P est le potentiel des besoins ou le nombre d appareils calculé en fonction de l indice des besoins fixé par l ARHIF pour l Ile-de-France. Cet indice est, ici, adapté au niveau départemental. ** CEC : circulation extra-corporelle Un taux d équipement inférieur à la moyenne régionale en lits de chirurgie, de médecine et de soins de longue durée Le département de Seine-Saint-Denis dispose de lits d hospitalisation de courte durée dont 55,8% relèvent du secteur public. La médecine relève davantage du secteur public qui gère 72,1% des lits. En revanche, le secteur privé est particulièrement important en chirurgie (65,6% des lits de chirurgie). Alors qu il s agit d un département à forte morbidité et mortalité, le taux d équipement de la Seine-Saint-Denis en soins de courte durée est inférieur à la moyenne régionale, notamment en médecine et en chirurgie. Le taux d équipement en lits de gynéco-obstétrique est légèrement supérieur au niveau francilien mais le département connaît le plus fort taux de natalité de la région. La Seine-Saint-Denis dispose d une offre en lits de soins de moyenne durée globalement comparable à celle de l Ile-de-France. Alors que les lits en soins de suite sont proportionnellement plus nombreux en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France, le département est moins bien pourvu en lits de réadaptation que la région. L équipement en soins de longue durée est moins important dans le département qu en moyenne en Ile-de- France. Les soins de longue durée relèvent presque exclusivement du secteur public (91,5% des lits). Une activité en chirurgie plus soutenue dans le secteur privé Les services de soins de courte durée ont accueilli plus de hospitalisations en 2001, dont la moitié assurée par le secteur public. La différence du nombre d entrées entre secteur public et secteur privé en médecine et chirurgie est expliquée par l importance du secteur public en médecine et du secteur privé en chirurgie. De la même façon, le secteur privé, très minoritaire, comptabilise, pour l année 2001, 20 entrées en soins de longue durée contre 276 dans le secteur public. Les taux d occupation des lits sont globalement plus importants dans le secteur public sauf pour les soins de moyenne durée. Il faut souligner la sur-occupation des lits en soins de longue durée, dans le secteur public comme dans le secteur privé. Des équipements lourds en progression Le département de Seine-Saint-Denis bénéficie d un niveau d équipement en matériels lourds proche des indices de besoins fixés par l ARHIF. Le nombre d appareils de radiothérapie reste nettement inférieur à l indice de besoin (6 au lieu de 12). Les indicateurs précis en matière de pathologies qui permettraient de moduler ces indices de besoins suivant les départements font défaut. Les données connues sur la Seine-Saint-Denis permettent cependant de penser que des indices de besoins départementaux ainsi ajustés seraient nettement plus élevés que les indices régionaux.

20 Les équipements hospitaliers Une durée moyenne de séjour augmente dans le secteur public qui Les durées moyennes de séjour dans les secteurs public et privé sont proches mais évoluent en sens inverse. En 1995, la durée moyenne de séjour en Seine-Saint- Denis atteignait 5,9 jours pour les soins de courte durée dans le secteur public et 6,2 jours dans le secteur privé. En 2001, celle-ci est plus élevée dans le secteur public que dans le secteur privé, respectivement 6,3 jours et 5,9 jours. Evolution de la durée moyenne de séjour en soins de courte durée en Seine-Saint-Denis de 1995 à 2001 (en jours) 6,3 5,9 6,2 5,9 Public Privé Définitions : Une entrée correspond à l admission d un malade dans un service d hospitalisation complète quelle que soit la durée de son séjour. La durée moyenne de séjour est calculée en rapportant les journées d hospitalisation (sans compter les jours de sorties) aux entrées totales. Diminution du nombre de lits d hospitalisation Depuis 1998, le nombre de lits d hospitalisation complète en soins de courte durée a diminué de 11% (soit 590 lits en moins). Parallèlement, le nombre d hospitalisations a diminué de 10% passant de entrées en 1998 à en Sources : DREES - DRASS - SAE Evolution des lits et entrées en hospitalisation complète de courte durée entre 1998 et 2001 en Seine-Saint-Denis Base 100 en 1998 Entrées Lits Une forte augmentation de l hospitalisation partielle et de l hospitalisation à domicile En 2001, la Seine-Saint-Denis a enregistré admissions en hospitalisation à domicile, admissions en hospitalisation de jour, admissions en hospitalisation de nuit et admissions en anesthésie ou chirurgie ambulatoire. Entre 1998 et 2001, le nombre d admissions en hospitalisation de jour, à domicile, en anesthésie ou chirurgie ambulatoire a fortement augmenté en Seine- Saint-Denis. L augmentation la plus importante concerne l hospitalisation à domicile (+61%), toutefois celle-ci reste peu développée (28 places installées au 31 décembre 2001) en comparaison aux autres départements du centre de la région. Les alternatives à l hospitalisation complète représentent en Seine-Saint-Denis (en 2003) 6,8% de l ensemble des lits et places installés en soins de courte durée. Cette proportion est, avec les Yvelines, la plus faible de la région francilienne, pour laquelle la moyenne est de 7,7%. Sources : DREES - DRASS - SAE Evolution des admissions en hospitalisation partielle et à domicile entre 1998 et 2001 en Seine-Saint-Denis Hospitalisation à domicile Base 100 en 1998 Hospitalisation de jour 125 Ile-de-France Sources : DREES - DRASS - SAE Hospitalisation de nuit Seine-Saint -Denis Anesthésie ou chirurgie ambulatoire

21 La santé observée en Seine-Saint-Denis L offre en lits et places de médecine, chirurgie et gynécologie-obstétrique dans les communes de Seine-Saint-Denis Tremblay-en-France Épinay-sur-Seine Pierrefitte-sur-Seine Villetaneuse Aulnay-sous-Bois Villepinte Stains Dugny Sevran L'Île-Saint-Denis Le Bourget Le Blanc-Mesnil Vaujours La Courneuve Saint-Denis Drancy Livry-Gargan Coubron Les Pavillons-sous-Bois Saint-Ouen Aubervilliers Bobigny Clichy-sous-Bois Montfermeil Pantin Bondy Le Raincy Le Pré-Saint-Gervais RomainvilleNoisy-le-Sec Villemomble Les Lilas Rosny-sous-Bois Gagny médecine Bagnolet Montreuil Neuilly-Plaisance Neuilly-sur-Marne Gournay-sur-Marne chirurgie gynécologie-obstétrique Noisy-le-Grand M édecine Chirurgie Gynéc.-obstétrique Etablissement Commune comp. alt. comp. alt. comp. alt. Hôpital Européen de Paris La Roseraie AUBERVILLIERS Clinique de l'orangerie AUBERVILLIERS Centre hospitalier intercommunal Robert Ballanger AULNAY-SOUS-BOIS Hôpital privé de l'est Parisien Clinique d'aulnay AULNAY-SOUS-BOIS Centre médico Chirurgical Floreal BAGNOLET Clinique de la Dhuys BAGNOLET Hôpital privé de Seine Saint Denis LE BLANC-M ESNIL Hôpital Avicenne AP-HP BOBIGNY Hôpital Jean Verdier AP-HP BONDY Clinique du Bois d'amour DRANCY Clinique Les Presles EPINAY-SUR-SEINE M aternité des Lilas LES LILAS Clinique des Lilas LES LILAS Polyclinique Vauban LIVRY-GARGAN Centre hospitalier intercommunal Le Raincy - M ontfermeil M ONTFERM EIL Centre hospitalier intercommunal André Grégoire M ONTREUIL Clinique de Neuilly sur M arne NEUILLY-SUR-M ARNE Clinique de Noisy Le Grand NOISY-LE-GRAND Centre médico chirurgical Franklin LES PAVILLONS-SOUS-BOIS Clinique du Pré-Gentil ROSNY-SOUS-BOIS Clinique Hoffmann ROSNY-SOUS-BOIS Centre hospitalier général Delafontaine de Saint Denis SAINT-DENIS Centre cardiologique du Nord SAINT-DENIS Clinique de la Porte de Paris SAINT-DENIS Clinique du Landy SAINT-OUEN Hôpital René M uret - Bigottini AP-HP SEVRAN Clinique de l'estrée LE BOIS M OUSSAY STAINS Clinique du Vert Galant TREM BLAY-EN-FCE Total Source : DRASSIF, ARHIF Les établissements de MCO en seine-saint-denis ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

22 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 2.2 Les médecins en Seine-Saint-Denis Contexte national Au 1er janvier 2003, la France comptait un peu plus de médecins libéraux et salariés en activité, soit 338 praticiens pour habitants (DREES). Le nombre de médecins a triplé au cours des trente dernières années. La croissance des effectifs a été forte entre 1972 et 1989 mais bien plus faible au cours de la dernière décennie (+2,5 %). Ce ralentissement résulte de la mise en place du numerus clausus. Selon la DREES, le nombre de médecins serait en 2015 inférieur de 10 % à son niveau actuel. Les augmentations récentes du numerus clausus ne permettront pas de compenser les départs à la retraite attendus au cours de la prochaine décennie. L'évolution des effectifs s'est accompagnée de modifications structurelles. Entre 1991 et 2002, le nombre de spécialistes en France métropolitaine s'est accru plus fortement que celui des généralistes (respectivement +22 % et +3 %), et aujourd'hui les spécialistes sont plus nombreux que les généralistes. La répartition géographique est marquée par des contrastes forts entre les zones les plus fortement médicalisées (Ile-de-France et sud du pays), et les régions moins médicalisées (au nord, en Normandie et au Centre). Parmi l'ensemble des médecins, 60 % ont un exercice libéral en 2002 (soit praticiens). Un peu plus de la moitié des praticiens libéraux sont des omnipraticiens (53 %). Par ailleurs, un Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), administré par l URCAM, a été créé fin 1998 pour l'amélioration des pratiques professionnelles. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une faible densité médicale : 156 omnipraticiens et 126 spécialistes libéraux et salariés pour habitants, contre respectivement 187 et 237 en moyenne en Ile-de-France Contrairement aux autres départements de la proche couronne, un effectif de médecins généralistes plus élevé que celui de spécialistes Une forte proportion d omnipraticiens libéraux conventionnés en secteur 1, plus de 86% d entre eux. Une forte représentation des médecins salariés (40% des omnipraticiens et 42% des spécialistes) et une faible densité de nombreuses spécialités en exercice libéral. Une densité médicale inférieure à la moyenne régionale Au 1er janvier 2002, parmi les médecins (salariés et libéraux) exerçant en Seine-Saint-Denis, 55,3% sont des omnipraticiens. La densité médicale est de 156 omnipraticiens et 126 spécialistes pour habitants (soit une densité totale de 282 pour habitants). Ces chiffres sont inférieurs aux moyennes régionales (respectivement 187 et 237 professionnels pour habitants) mais celles-ci sont tirées vers le haut par les fortes densités médicales de Paris. Précisons, par ailleurs, que les densités globales présentées ici recouvrent des modes d exercice et des niveaux d activité très variables. Densité médicale salariée et libérale au (nombre de médecins pour habitants) Omnipraticiens Seine-Saint -Denis Département le moins doté Département le plus doté (Paris) Ile-de-France 525 Spécialistes (Seine-et-Marne) 237 Source : DRASS-IRS

23 La santé observée en Seine-Saint-Denis Evolution de l effectif des médecins libéraux et salariés en Seine-Saint-Denis de 1995 à 2002* Généralistes Spécialistes En 7 ans, une augmentation de 13% de l effectif des médecins Entre 1995 et 2002, le nombre de médecins exerçant en Seine-Saint-Denis est passé de à 3 926, soit un accroissement d environ 13%. Cette augmentation a été bien plus importante pour les médecins généralistes dont le nombre est passé de à 2172 (soit un accroissement de 20,6%) que pour les spécialistes dont le nombre a progressé de 5,5%. Sur la même période, la progression des effectifs de médecins est de 8% en Ile-de-France et de 10% au niveau national Source : DRASS-DREES *Au 1er janvier de chaque année, moyenne lissée sur trois ans Médecins généralistes et spécialistes et rapport libéraux/salariés au Seine-Saint-Denis IdF France L* S* Total L/S** L/S** L/S** Généralistes ,5 1,7 2,7 Spécialistes ,3 1,2 1,2 Total ,4 1,4 1,8 Source : DRASS-IRS * Libéraux, salariés **Calcul du rapport médecins libéraux / médecins salariés Une majorité de médecins libéraux En Seine-Saint-Denis, 60% des généralistes et 57% des spécialistes exercent en libéral. L activité salariée des médecins généralistes est plus importante dans le département qu en moyenne en Ilede-France et beaucoup plus importante qu en moyenne en France. La Seine-Saint-Denis et la région Ile-de- France se caractérisent, en effet, par une offre médicale importante dans des structures où les généralistes exercent en salariés, notamment dans les centres municipaux de santé, les centres départementaux de dépistage ou les centres de PMI. Mode conventionnel des omnipraticiens libéraux au Seine-Saint-Denis Non conventionné secteur 2 et DP secteur Ile-de-France Source : SNIR (système national inter-régimes mis en place pour mesurer l'activité des professions de santé ayant donné lieu à remboursements par l'assurance maladie). Une forte proportion d omnipraticiens libéraux conventionnés en secteur 1 L Ile-de-France se distingue par le fait qu un très grand nombre de médecins libéraux sont rattachés au secteur 2, leur permettant des dépassements d honoraires. C est le cas de 31% des omnipraticiens franciliens contre une moyenne nationale de 14%. En Seine-Saint-Denis, cette proportion s élève à 13,4% : elle est ainsi inférieure à la moyenne régionale mais comparable à la moyenne nationale. Rappelons qu une forte proportion d omnipraticiens exerçant en secteur 2 peut constituer un obstacle au recours à la médecine libérale pour certaines populations. Définition du mode conventionnel des médecins libéraux (CNAMTS) Secteur 1 : médecins conventionnés avec tarifs fixés par convention nationale Secteur 2 : médecins conventionnés avec honoraires libres (secteur créé en 1980) DP : médecins conventionnés disposant d un droit permanent au dépassement d honoraires (secteur supprimé en 1980).

24 Les médecins Des médecins globalement plus âgés qu en moyenne en Ile-de-France L âge moyen des médecins de Seine-Saint-Denis est de 48,4 ans : 47,4 ans pour les généralistes et 49,5 ans pour les spécialistes. Ces âges moyens sont proches de ceux observés en Ile-de-France mais supérieurs à ceux observés au niveau national. Par ailleurs, les femmes représentent 40% des médecins de Seine-Saint-Denis, soit environ 3 points de moins qu en Ile-de-France et 3 points de plus qu en France. Les caractéristiques démographiques (sexe et âge) des médecins constituent des éléments importants de l offre actuelle et future : - différentes enquêtes montrent, en effet, que les femmes et les jeunes médecins libéraux ont une activité inférieure à la moyenne, - des effectifs importants de médecins âgés annoncent des départs à court terme avec pour conséquence des médecins qu il sera difficile de remplacer étant donné le faible nombre de médecins formés actuellement et le peu d attractivité de certaines zones difficiles. Répartition par âge de l effectif des médecins généralistes et spécialistes en Seine-Saint-Denis au plus de 70 ans ans ans ans ans ans ans ans ans moins de 30 ans Source : DRASS-IRS Spécialistes Généralistes Des densités en spécialistes libéraux toujours inférieures aux moyennes franciliennes En médecine libérale, la cardiologie est la spécialité la plus représentée en Seine-Saint-Denis (113 cardiologues), suivie de la radiologie, de la gynécologieobstétrique et de la radiologie. En terme de densité médicale (nombre de médecins rapporté à la population prise en charge), ce sont la gynécologie-obstétrique (26,3 médecins pour femmes âgées de 15 à 49 ans) et la pédiatrie (20,0 médecins pour enfants de moins de 16 ans) qui présentent les densités les plus élevées. En Seine-Saint-Denis, les densités médicales libérales sont pour toutes les spécialités inférieures à celles de l Ile-de-France et les écarts sont particulièrement importants pour la psychiatrie et neuro-psychiatrie, pour la dermatologie et pour la gynécologie. Il faut toutefois souligner que le département présente un nombre important de médecins exerçant dans les centres de PMI. Au total, avec spécialistes en Seine-Saint-Denis au 31 décembre 2002, la densité y est inférieure à celle de l Ile-de-France, respectivement 72,1 et 119,8 spécialistes libéraux pour habitants. Effectifs et densités en médecins libéraux pour les principales spécialités au Seine-Saint-Denis Ile-de-France effectif densité* densité* Psychiatrie et Neuropsychiatrie 83 6,0 19,5 Ophtalmologie 94 6,8 10,3 Pédiatrie** 69 20,0 33,4 ORL 61 4,4 5,7 Gynécologie*** 97 26,3 51,1 Radiologie 109 7,8 9,7 Dermatologie 56 4,0 8,0 Cardiologie 113 8,1 8,7 Ensemble des ,1 119,8 spécialistes Sources : CNAMTS - INSEE *nombre de médecins spécialistes libéraux pour habitants ** nombre de pédiatres libéraux pour enfants et jeunes de moins de 16 ans *** nombre de gynécologues pour femmes de 15 à 49 ans

25 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les omnipraticiens libéraux en 2002 Densités en omnipraticiens libéraux dans les départements d Ile-de-France : Nombre de professionnels libéraux pour habitants : [83-85[ [85-100[ [ [ Ile-de-France : 93 France : dans les communes de Seine-Saint-Denis : Tremblay-en-France Épinay-sur-Seine Pierrefitte-sur-Seine Villetaneuse Aulnay-sous-Bois Villepinte Stains Dugny Sevran L'Île-Saint-Denis Le Bourget Le Blanc-Mesnil Vaujours La Courneuve Saint-Denis Drancy Livry-Gargan Coubron Les Pavillons-sous-Bois Saint-Ouen Aubervilliers Bobigny Clichy-sous-Bois Montfermeil Pantin Bondy Le Raincy Le Pré-Saint-Gervais RomainvilleNoisy-le-Sec Villemomble Les Lilas Rosny-sous-Bois Gagny Nombre de professionnels libéraux pour habitants : Bagnolet Montreuil Neuilly-Plaisance Neuilly-sur-Marne Gournay-sur-Marne [45-80[ Noisy-le-Grand [80-100[ [ [ Source : SNIR - INSEE - URCAMIF- Exploitation ORS Ile-de-France situation au 31/12/2002 ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

26 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 2.3 Autres professionnels de santé en Seine-Saint-Denis Contexte national Le secteur de la santé regroupe de multiples professionnels en dehors des médecins. Ne sont présentées ici que six professions : trois professions paramédicales (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes) et trois professions médicales (pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes). - Les infirmiers (plus de en 2004) représentent la première profession de santé en France, leur effectif ayant été multiplié par 2,4 depuis On distingue au sein de cette profession certaines spécialisations : plus de puéricultrices, plus de infirmiers anesthésistes, infirmiers de bloc opératoire, plus de cadres infirmiers psychiatriques. La profession est très féminisée : les femmes représentent 87% de l ensemble de ces professionnels. - La France métropolitaine compte masseurs-kinésithérapeutes au 1er janvier 2004, avec une progression régulière depuis La France métropolitaine compte orthophonistes au 1er janvier 2004, en progression sensible depuis On dénombre plus de pharmaciens au 1er janvier 2004, effectif en progression sensible depuis quinze ans. La majorité des professionnels sont libéraux (51%). En France, les pharmaciens ont le monopole de la préparation et de la distribution des médicaments. - En 2004, un peu plus de chirurgiens-dentistes exercent leur activité en France soit 68 praticiens pour habitants. Le nombre de chirurgiens-dentistes a progressé de 62% depuis L'effectif des sages-femmes est passé de à entre 1991 et 2004 en France métropolitaine, soit une augmentation de 48 % en moins de quinze ans. Parallèlement, le nombre de naissances annuelles est resté stable (de l ordre de ) Contrairement aux autres professions médicales, la progression du nombre de sages-femmes devrait se poursuivre à moyen terme. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une densité en infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes inférieure à la moyenne régionale et à la moyenne nationale. L écart à la moyenne régionale est moins important pour les salariés que pour les libéraux, notamment grâce aux structures publiques et associatives déployées dans le département. L évolution de ces professions montre une décroissance des effectifs pour certaines d entre elles, particulièrement sur le secteur libéral. Une densité en infirmiers inférieure aux moyennes régionale et nationale Les infirmiers (y compris les infirmiers psychiatriques) exerçant en Seine-Saint-Denis au 1er janvier 2004 représentent une densité de 598 professionnels pour habitants, densité inférieure aux moyennes régionale et nationale (respectivement de 683 et 744 pour habitants). Dans la région francilienne, les densités les plus faibles s observent dans les départements de la grande couronne et les plus élevées dans les départements du centre. La densité en infirmiers observée à Paris (1227 pour habitants) étant très au-dessus de celles observées dans les autres départements franciliens, la moyenne régionale s en trouve ainsi fortement augmentée. Parmi les infirmiers, 94% sont salariés, parmi lesquels 86% sont salariés du secteur hospitalier. Le secteur libéral est moins développé dans le département qu en Ile-de-France, puisque la densité en infirmiers libéraux y est de 38 pour habitants contre 60 pour en Ile-de-France. La région se situe bien en-dessous de la moyenne française (103 infirmiers libéraux pour habitants). Densité en infirmiers diplômés d Etat libéraux et salariés au (nombre d infirmiers pour habitants) Infirmiers libéraux Infirmiers salariés Seine- Saint- Denis Yvelines départ. le moins pourvu Source : DRASS-DREES Paris départ. le mieux pourvu Ile-de- France France

27 La santé observée en Seine-Saint-Denis Effectifs et densité* en infirmiers** en 1995 et 2004 (au 1er janvier) Seine- Ile- Seine- Ile- Saint- de- Saint- de- Denis France Denis France Effectif Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés exclusifs Libéraux exclusifs et partiels TOTAL Sources : DRASS-DREES INSEE estimations au et * Nombre d infirmiers pour habitants ** Infirmiers diplômés d Etat et infirmiers de secteur psychiatrique Effectifs et densité* en masseurs-kinésithérapeutes en 1995 et 2004 (au 1er janvier) Seine- Ile- Seine- Ile- Saint- de- Saint- de- Denis France Denis France Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés exclusifs Libéraux exclusifs et partiels TOTAL Une densité en infirmiers globalement en hausse mais moins de libéraux Entre 1995 et 2004, le nombre total d infirmiers a fortement augmenté en Seine-Saint-Denis et la densité en infirmiers est passée de 401 à 598 pour habitants, densité qui reste inférieure à la moyenne régionale (683 pour ). Cette augmentation est due exclusivement à l accroissement des salariés, la densité des libéraux ayant, elle, chuté dans les mêmes proportions que la moyenne francilienne, -18% sur cette même période. Les infirmiers salariés ont vu leur effectif augmenter dans le département : la densité en infirmiers salariés était de 356 en 1995, elle atteint 560 en Le nombre et la densité en infirmiers libéraux exclusifs et partiels ont, en revanche, diminué, phénomène qui s observe sur l ensemble de la région. La moyenne francilienne est de 60 infirmiers exerçant dans le secteur libéral pour habitants en 2004, chiffre largement inférieur à la moyenne nationale (103 pour ). Une faible densité en masseurs kinésithérapeutes En 2004, le nombre de masseurs-kinésithérapeutes (libéraux et salariés) rapporté à la population est de 67 pour en Seine-Saint-Denis, contre 109 en Ile-de- France. Entre 1995 et 2004, cette densité a légèrement baissé (de 72 à 67 professionnels pour ) alors qu elle augmentait légèrement en Ile-de-France (de 104 à 109). La baisse est particulièrement marquée pour les masseurs-kinésithérapeutes exerçant en libéral. Sources : DRASS-DREES INSEE estimations au et * Nombre de masseurs-kinésithérapeutes pour habitants Effectifs et densité* en orthophonistes en 1995 et 2004 (au 1er janvier) Seine- Ile- Seine- Ile- Saint- de- Saint- de- Denis France Denis France Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés exclusifs Libéraux exclusifs et partiels Une diminution du nombre d orthophonistes salariés En 2004, le nombre d orthophonistes rapporté à la population est de 24 pour habitants en Seine- Saint-Denis, contre 32 pour en Ile-de-France. Entre 1995 et 2004, le nombre d orthophonistes a diminué dans le département alors qu il augmentait en Ile-de-France. La densité y est globalement restée stable en Seine-Saint-Denis, alors qu elle a augmenté en moyenne dans la région. TOTAL Sources : DRASS-DREES INSEE estimations au et * Nombre d'orthophonistes pour habitants

28 Les autres professionnels de santé Un pharmacien sur deux exerce en libéral En 2004, pharmaciens exercent en Seine-Saint- Denis. Un peu plus de la moitié (843, soit 54%) sont libéraux, les autres sont salariés (assistants, biologistes, hospitaliers, fabricants, grossistes, mutualistes, etc). Avec 110 pharmaciens pour habitants, la densité en pharmaciens dans le département est proche de la moyenne régionale (113) et légèrement supérieure à la moyenne nationale (109). Les effectifs de pharmaciens ont fortement progressé depuis quinze ans mais des modifications de la classification ne permettent pas de préciser ces évolutions en Seine-Saint-Denis. Une densité en chirurgiens-dentistes libéraux inférieure à la moyenne régionale En 2004, le nombre de chirurgiens-dentistes rapporté à la population est de 53 professionnels pour habitants en Seine-Saint-Denis, contre 85 en Ile-de- France. Le département le mieux pourvu en chirurgiensdentistes est Paris (165 professionnels pour habitants) et le moins bien pourvu est la Seine-et-Marne (52 professionnels pour habitants). C est la densité en libéraux qui est particulièrement faible dans le département (42 pour contre 77 en Ilede-France) tandis que la densité en salariés est plus élevée qu en Ile-de-France, notamment du fait de l activité salariée des chirurgiens-dentistes dans les nombreux centres municipaux de santé du département. Entre 1995 et 2004, le nombre de chirurgiens-dentistes a légèrement diminué en Seine-Saint-Denis, passant de 793 à 734. En outre, selon l URCAMIF*, le département présente, en 2001, la densité en orthodontistes (spécialité de chirurgie-dentaire) la plus faible de la région francilienne avec 5,4 professionnels pour habitants de moins de 20 ans contre 12,5 en moyenne régional. * La santé bucco-dentaire des jeunes Franciliens de moins de 20 ans, URCAMIF, novembre La densité en sages-femmes progresse légèrement En 1995, la densité en sages-femmes salariées observée en Seine-Saint-Denis était proche de celle de la région, avec 65 professionnelles pour femmes âgées de 15 à 49 ans dans le département contre 64 en Ile-de- France. L écart s est creusé entre 1995 et 2004, avec une augmentation beaucoup plus importante en Ile-de-France qu en Seine-Saint-Denis qui aboutit à une différence de 12 points en La densité en sages-femmes exerçant en libéral est également moins importante dans le département qu en Ile-de-France. Leur densité est en augmentation en 2004 mais reste inférieure à la moyenne régionale avec 8 sages-femmes exerçant en libéral contre 15 pour femmes de 15 à 49 ans en Ile-de-France. Effectifs et densité* en pharmaciens au 1er janvier 2004 Seine- Ile- France Saint- de- métro Denis France Effectifs Densité Densité Densité Libéraux** Salariés TOTAL Sources : DRASS-DREES INSEE estimations au * Nombre de pharmaciens pour habitants ** Comprend les titulaires d officine Effectifs et densité* en chirurgiens-dentistes en 1995 et 2004 (au 1er janvier) Seine- Ile- Seine- Ile- Saint- de- Saint- de- Denis France Denis France Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés exclusifs Libéraux exclusifs et partiels TOTAL Sources : DRASS-DREES INSEE estimations au et * Nombre de chirurgiens-dentistes pour habitants Effectifs et densité* en sages-femmes en 1995 et 2004 (au 1er janvier) Seine- Ile- Seine- Ile- Saint- de- Saint- de- Denis France Denis France Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés exclusifs Libéraux exclusifs et partiels TOTAL Sources : DRASS-DREES INSEE estimations au et * Nombre de sages-femmes pour femmes de 15 à 49 ans

29 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les infirmiers et chirurgiens-dentistes libéraux en 2004 Densités en infirmiers libéraux Nombre de professionnels libéraux pour habitants : [38-50[ [50-60[ 101 Ile-de-France : 60 France : Densités en chirurgiens-dentistes libéraux Nombre de professionnels libéraux pour habitants : [42-51[ [51-66[ [89-145[ Ile-de-France : 77 France : Source : DREES - données au 1/1/2004, INSEE ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

30 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 2.4 Les urgences en Seine-Saint-Denis Contexte national L'urgence en matière de santé est généralement définie comme "un phénomène qui survient de façon brutale et inattendue, qui surprend et inquiète, à tort ou à raison, l'intéressé et/ou son entourage". La régulation des appels d'urgence est organisée par les Centres de réception et de régulation des appels (CRRA), encore appelés "Centres 15", et installés au sein des SAMU (Services d aide médicale urgente). Cette centralisation des appels, qui s'étend progressivement au secteur libéral, existe désormais dans tous les départements. Les médecins libéraux et les associations de médecins participent dans de nombreux départements au fonctionnement de ces centres, au côté des praticiens hospitaliers. En 1998, les CRRA ont traité 4,7 millions d'affaires, soit en moyenne 122 appels quotidiens par centre. En France métropolitaine, les réponses apportées sont des conseils médicaux ou des informations pour 36% des affaires traitées. L'intervention du médecin libéral est sollicitée dans 18% des cas. Le SAMU déclenche la sortie d'un véhicule de secours dans 43% des affaires : sapeurs-pompiers (23%), SMUR (Services mobiles d urgence et de réanimation) dans 12% des cas et ambulances privées (8%). En 2000, sorties de SMUR ont été dénombrées au plan national, 78% étant des sorties du lieu de détresse au lieu de soins. Le nombre de passages dans les services d'urgence hospitalière a augmenté entre 1991 et 2001 pour atteindre 13 millions en 2001, soit un taux de 222 passages pour habitants. Dans 18% des cas, le passage au service d urgence est suivi d une hospitalisation. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Le taux d affaires traitées par le SAMU est parmi les plus importants de la région et supérieur à la moyenne régionale, respectivement 89,6 et 82,3 affaires pour 1000 habitants Une activité originale du CRRA, qui implique plus largement les médecins libéraux Un faible taux de sorties des SMUR : 5,5 pour habitants contre 8,8 en moyenne en Ile-de-France. Un nombre de passages au sein des unités d accueil et de traitement des urgences rapporté à la population supérieur à la moyenne francilienne : 290,9 pour habitants contre 277,8 en Ile-de-France. Une proportion d hospitalisations inférieure à la moyenne régionale : 9,4% des passages aux urgences contre 13,0% en Ile-de-France donnent lieu à une hospitalisation. 75% des interventions en Seine-Saint-Denis de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris concernent des sorties sanitaires (accident de la circulation, secours à la victime et assistance à personnes). Un taux d affaires traitées par le SAMU supérieur à la moyenne régionale Taux* d affaires traitées par le SAMU en 1998 (pour 1000 habitants) En 1998, le SAMU de Seine-Saint-Denis a traité affaires, soit près de 340 affaires par jour. Le taux d affaires traitées dans le département est supérieur à la moyenne régionale, 89,6 contre 82,3 affaires pour habitants. En 1998, le taux le plus faible d affaires traitées par le SAMU est observé en Essonne (75,8 pour habitants) et le taux le plus élevé dans les Hauts-de- Seine (98,9 affaires pour habitants). Il convient de préciser que l activité du SAMU ne représente qu une partie du traitement des urgences du département. L enquête auprès des Samu - centres 15 et des Smur a été lancée pour la première fois en L enquête, annuelle, couvre l ensemble des Samu et des Smur de France métropolitaine et des départements d outre-mer. Mise en place à la demande de la Direction générale de la santé, elle recense les moyens existants dans le secteur de l aide médicale urgente. Elle a été réalisée pour la dernière fois en ,8 Essonne Source : DREES 89,6 Seine-Saint- Denis 98,9 Hauts-de- Seine 82,3 Ile-de- France Essonne : département ayant le taux le plus faible Hauts-de-Seine : département ayant le taux le plus élevé Affaires traitées : ensemble des mesures consécutives à une demande d aide médicale urgente, à l exclusion des faux appels et des erreurs. Une affaire peut concerner plusieurs personnes, mais correspond toujours à un seul événement.

31 La santé observée en Seine-Saint-Denis Orientation des affaires traitées par les SAMU Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nbre* % % Informations ,8 16,3 Conseil médical ,7 17,2 Médecine libérale ,5 23,0 Ambulance ,3 6,6 Sapeurs-pompiers ,5 20,2 SMUR ,2 10,2 Sorties héliportées 33 0,0 0,0 Autres 0 0,0 6,5 Total ,0 100,0 Source : DREES Le nombre d affaires orientées est supérieur au nombre d affaires traitées dès lors qu il peut y avoir plusieurs orientations possibles Une forte orientation vers la médecine libérale dans l activité des SAMU En 1998, sur l ensemble des affaires traitées par le SAMU en Seine-Saint-Denis, 46% sont orientées vers la médecine libérale, chiffre le plus élevé des départements franciliens et très supérieur à la moyenne francilienne (23%). Dans le département, l obtention d informations concerne 6,8% des affaires traitées. Les variations entre départements sont importantes puisque dans le Val-de- Marne, cette proportion s élève à 52% et en Essonne à 1%. Les conseils médicaux concernent 17% des affaires traitées, proportion très inférieure à celle des Yvelines, 53%, et bien plus élevée que celle de Seine-et-Marne (0) ou du Val-d Oise (4%). La sortie de véhicules déclenchée par les SAMU concerne, en Seine-Saint-Denis, davantage les ambulanciers et les SMUR. En revanche, les sapeurspompiers du département interviennent dans 8% des cas contre 20% en Ile-de-France. Activité des SMUR en 2001 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nbre Taux* Taux Sorties primaires** ,4 6,8 Sorties secondaires*** ,7 1,9 Total ,1 8,8 Sources : DREES - SAE - INSEE * Taux pour 1000 habitants ** sortie primaire : sortie d un véhicule de secours du lieu de détresse vers un lieu de soins *** sortie secondaire : sortie d un véhicule de secours d un lieu de soins à un autre lieu de soins. Un taux de sorties des SMUR plus élevé qu en Ile-de-France En 2001, les SMUR de Seine-Saint-Denis ont effectué sorties, soit 10,1 sorties pour habitants contre 8,8 en moyenne en Ile-de-France. Le taux de sorties en Seine-Saint-Denis est le troisième le plus élevé après la Seine-et-Marne (13,3) et le Val-d Oise (10,5). Le département ayant le taux le plus faible est le Val-de- Marne (7,2). Dans le département, 73% sont des sorties primaires contre 78% en Ile-de-France. Rapporté à la population, le taux de sorties primaires est plus élevé en Seine-Saint- Denis qu en Ile-de-France, respectivement 7,4 et 6,8 sorties pour 1000 habitants. Il en est de même pour les sorties secondaires, qui sont plus élevées dans le département qu en Ile-de-France, soit 2,7 et 1,9 sorties pour 1000 habitants. Le Service d'aide médical d urgence (SAMU) appelé plus officiellement Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) remplit un rôle primordial pour l'organisation de l'écoute et de la régulation des appels d'urgence. La circulaire du 6 février 1979 officialise la création des centres 15, c'est à dire de structures chargées de recevoir sur un numéro unique l'ensemble des appels médicaux urgents. Le rôle des SAMU consiste en : - une écoute médicale permanente 24 heures sur 24 ; - le déclenchement de la réponse la mieux adaptée à l'état du patient dans le délai le plus rapide possible ; - la préparation de l'accueil hospitalier ; - l'organisation éventuelle du transport dans l'établissement public ou privé par le recours au service public ou à une entreprise privée ; - la surveillance de l'admission du patient à l'hôpital. Le SMUR est un service hospitalier mobile et spécialisé dans l'urgence et la réanimation. Il assure une délivrance de soins sur place ou le transport médicalisé des patients entre le domicile ou le lieu de l'accident vers l'établissement de soins. L'équipe médicale est composée de trois personnes au moins : un conducteur ambulancier, un médecin réanimateur et un externe. En sortie primaire (du lieu de détresse vers un établissement de soins) l'équipe est renforcée par un infirmier anesthésiste.

32 Les urgences Les trois quarts de l activité des sapeurspompiers concernent les sorties sanitaires En Ile-de-France, deux corps de sapeurs-pompiers sont chargés d assurer la protection des personnes et des biens : ceux qui dépendent de la Direction de la sécurité civile (présente dans les départements de Seine-et- Marne, des Yvelines, d'essonne et du Val-d Oise) et la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris, la BSPP (présente dans les départements de Paris, de Seine-Saint- Denis, des Hauts-de-Seine et du Val-de-Marne). En 2003, la BSPP a réalisé interventions en Seine- Saint-Denis, parmi lesquelles 75,3% concernent des sorties sanitaires (secours à victimes, accidents de la circulation, assistance à personne). Les sorties sanitaires concernent essentiellement les secours à victimes, qui représentent, en 2003, 65% de l ensemble des interventions. Cette proportion semble en augmentation puisqu elle était de 61% en Par ailleurs, les interventions pour accidents de la circulation semblent en diminution : ceux-ci représentent 5,7% de l ensemble des interventions en 2003 contre 7,4% en Interventions des sapeurs-pompiers en Seine-Saint- Denis de 2001 à Accidents circulation 7,4 6,9 5,7 Secours à victimes 60,6 63,1 64,6 Assistance à personnes 5,3 4,9 4,9 Incendies 8,6 8,0 7,6 Eau-gaz-électricité 5,6 4,3 4,6 Autres 12,5 12,8 12,6 Total interventions Source : Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) La prise en charge des urgences dans les établissements de santé se répartit en trois types d unités de soins : - les SAU (Service d accueil et de traitement des urgences) sont organisés pour prendre en charge tous les types d urgences, quelle que soit leur gravité, - les UPATOU (Unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences courantes) travaillent en relai avec les SAU pour les urgences courantes, - les POSU (Pôle d orientation spécialisé des urgences) assurent une prise en charge spécialisée (ex : POSU pédiatrique, chirurgie de la main), en relais avec un SAU. Un taux de passage aux urgences supérieur à la moyenne francilienne En 2002, les unités d accueil et de traitement des urgences recensent passages dans le département de Seine-Saint-Denis, soit 290,9 passages pour habitants. Le taux de passages moyen enregistré en Ile-de-France est de 277,8 pour En Seine-Saint-Denis, la proportion d hospitalisations par rapport au nombre de passages aux unités d urgence est inférieure à la moyenne francilienne : 9,4% contre 13,0%. En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France, le taux de passages en unités d accueil et de traitement des urgences reste toujours bien plus faible dans les établissements privés comparativement au secteur public. Notons que ces données ne sont pas domiciliées et par conséquent ne reflètent pas de manière complètement satisfaisante, le comportement vis-à-vis des unités d accueil et de traitement des urgences, des séquanodionysiens. Activité des unités d accueil et de traitement des urgences* dans les hôpitaux de Seine-Saint-Denis en 2002 Taux de passage** Sources : DREES - SAE - INSEE * Voir encadré **taux de passage pour habitants Proportion d hospitalisations Seine-Saint Idf Seine-Saint Idf Denis Denis Etablissements publics 241,3 231,5 10,0% 13,7% Etablissements privés 49,6 46,3 6,0% 9,4% Ensemble établissements 290,9 277,8 9,4% 13,0%

33 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les établissements de santé autorisés à recevoir les urgences en Seine-Saint-Denis Tremblay-en-France UP* SAU SMUR Saint-Denis Stains UP* Le Blanc-Mesnil UP* Aulnay-sous-Bois SAU SMUR UP* UP* Aubervilliers SAU Bobigny UP Bondy SMUR SAU Montfermeil UP* Bagnolet SAU SMUR Montreuil SAU = Service d accueil d urgences SMUR = Services mobile d urgence et de réanimation UP = UPATOU = Unité de proximité, d accueil, d orientation et de traitement des urgences courantes (* si établissement privé) Les établissements autorisés à recevoir des urgences en seine-saint-denis Commune Etablissement Statut SAU UP SMUR Aubervilliers Hôp européen La Roseraie Privé X Aulnay-sous-bois CHI Robert Ballanger Public X X Aulnay-sous-bois Clinique Privé X Bagnolet Centre médico-chirurgical Floréal Privé X Bobigny CHU Avicenne Public X Bondy Hôp Jean Verdier Public X Le Blanc-Mesnil Hôpital privé de Seine-Saint-Denis Privé X Le Raincy-Montfermeil CHI Public X X Montreuil CHI André Grégoire Public X X Tremblay Clinique Vert Galant Privé X Saint-Denis CH Public X X Stains Clinique de l'estrée Privé X Source : Inventaire des activités de soins en Ile-de-France au 1er janvier 2002, DRASSIF ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

34 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 2.5 La psychiatrie hospitalière en Seine-Saint-Denis Contexte national Depuis 40 ans, la psychiatrie publique est organisée en "secteurs", avec une reconnaissance législative de la politique de sectorisation pychiatrique en 1985 (loi du 25 juillet 1985) : 830 secteurs de psychiatrie générale (pour les adultes) recouvrant chacun en moyenne habitants de 20 ans ou plus, et 320 intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile, pour une population moyenne par secteur de enfants et adolescents de moins de 20 ans. En 2000, la file active (nombre de patients vus au moins une fois dans l'année) de l'ensemble des secteurs adultes et enfants s'élève à 1,6 million de patients soit un taux de recours annuel moyen de 27 patients pour habitants. En onze ans, la file active des secteurs adultes a augmenté de 62%. Chaque secteur adulte a une file active moyenne de patients. Le nombre de lits d'hospitalisation complète (sectorisés ou non) en psychiatrie générale a été réduit de plus d'un tiers au cours de la décennie pour atteindre lits en Le nombre de journées d'hospitalisation complète diminue régulièrement (19 millions en 2001 contre 27,7 millions en 1990) s'accompagnant d'une diversification des modes de prise en charge. Ainsi, en 2000, dans la file active des secteurs adultes, 85 % des patients bénéficient d'une prise en charge ambulatoire (centre médico-psychologique ou CMP, soins à domicile...) et 11 % d'une prise en charge à temps partiel appelée aussi alternative à l hospitalisation (hôpital de jour, de nuit, centres d'accueil thérapeutique à temps partiel). En 1998, hospitalisations "à la demande d'un tiers" et hospitalisations d'office ont été recensées. Les hospitalisations d office sont prononcées par arrêté motivé du préfet avec certificat médical circonstancié, ou par le maire, en cas de troubles occasionnés connus de notoriété publique. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Développement de l hospitalisation partielle, plus importante que la moyenne régionale et proche de la proportion de Paris, la plus élevée des départements franciliens. Des secteurs psychiatriques de taille importante dont la moyenne des files actives est significativement supérieure à la moyenne régionale (2 secteurs psychiatriques prévus n ont pas été mis en oeuvre). Une file active moyenne par secteur en psychiatrie infanto-juvénile qui dépasse de 55% celle d Ile-de-France. Un taux de recours à la psychiatrie hospitalière supérieur à la moyenne régionale et des moyens en pédopsychiatrie nettement insuffisants. Une hospitalisation partielle comparable à la moyenne régionale Les données de l Agence régionale de l hospitalisation d Ile-de-France indiquent une capacité globale en psychiatrie générale et infanto-juvénile de 1397 lits et places autorisés au 1er avril Pour ce qui est de l équipement installé, le département disposerait, au 31 décembre 2003, de 1215 lits et places. Ces données, établies dans le cadre du travail préparatoire à la mise en place du SROS 3, doivent toutefois faire l objet de validation. La proportion de places alternatives à l hospitalisation complète (hospitalisation de nuit, de jour, appartements thérapeutiques, etc), permettant au patient de rester davantage dans son milieu habituel de vie, est de 46% en Seine-Saint-Denis, proportion supérieure à la moyenne régionale et juste derrière Paris, département ayant la proportion la plus élevée d alternatives à l hospitalisation complète. Inversement, la Seine-et-Marne est le département disposant du plus faible équipement en hospitalisation partielle, 32%. Comme en Ile-de-France et en France, le nombre de lits de psychiatrie diminue dans le département depuis Les alternatives à l hospitalisation augmentent pour la psychiatrie infanto-juvénile alors qu elles baissent en psychiatrie générale. Répartition des lits et places (autorisés) en hospitalisation complète et partielle en psychiatrie (publique et privée) au en % 32,0 68,0 Seine-et- Marne* Hospitalisation complète Source : ARH - DRASS 46,2 51,0 53,8 49,0 Seine-Saint- Denis Paris** Hospitalisation partielle * Département ayant la proportion d hospitalisation partielle la plus faible ** Département ayant la proportion d hospitalisation partielle la plus élevée Ile-de-France : 42,4% d hospitalisation partielle et 57,6% d hospitalisation complète.

35 La santé observée en Seine-Saint-Denis Capacité (autorisée) des établissements et services de psychiatrie en Seine-Saint-Denis au Nature Psychiatrie Psychiatrie Total juridique générale infanto-juvénile des % établissements lits alternat. lits alternat. Nb altern AP-HP EPS Nb % PL Nb % PNL Nb % Total Nb % Développement de l alternative à l hospitalisation, surtout en psychiatrie infanto-juvénile La répartition de l offre de soins selon la nature juridique de l établissement montre l importance du secteur public qui regroupe 84% de l offre totale, 85% en psychiatrie générale et 81% en psychiatrie infanto-juvénile. Les alternatives à l hospitalisation ont été développées surtout en psychiatrie infanto-juvénile : elles représentent 75% de l équipement autorisé tandis que cette proportion s élève à 39% en psychiatrie générale. Le secteur public occupe une place particulièrement importante en Seine-Saint-Denis, en comparaison avec les autres départements, que ce soit en psychiatrie générale ou infanto-juvénile. Source : ARH - DRASS Nature juridique des établissements : AP-HP : Assistance Publique - Hôpitaux de Paris EPS : Etablissement public de santé PSPH : Etablissement privé participant au service public hospitalier PNL : Etablissement privé non lucratif PL : Etablissement privé lucratif Les différents modes de prise en charge des patients en psychiatrie : - hospitalisation complète - alternatives à l hospitalisation ou hospitalisation partielle : hôpital de jour, hôpital de nuit, accueil familial thérapeutique, appartement thérapeutique, centre de crise, centre de post-cure - ambulatoire : consultations en CMP, soins à domicile, Nombre de lits ou places (autorisés) et taux d équipement en psychiatrie générale et infantojuvénile au en Seine-Saint-Denis Psychiatrie générale Psychiatrie infanto-juvénile Hospitalisation complète Hospitalisation partielle Total Taux* 0,8 0,8 Taux Ile-de-France 1,2 1,0 Indice national** 1 à 1,8 0,8 à 1,4 Sources : ARH - DRASS, INSEE *Nombre de lits ou places pour habitants Pour la psychiatrie infanto-juvénile, les taux et indices sont calculés sur la population de 0 à 16 ans **Fixés par arrêté ministériel du relatifs aux indices de besoins concernant les équipements de psychiatrie. En intégrant l ensemble des alternatives à l hospitalisation complète, cet indice réforme celui de l arrêté du 3 juin Des taux d équipement en psychiatrie infanto-juvénile à la limite inférieure des indices nationaux Les indices nationaux globaux (relatifs à la fois à l hospitalisation complète et aux alternatives) sont de 1 à 1,8 lit ou place pour habitants en psychiatrie générale et de 0,8 à 1,4 lit ou place pour habitants âgés de 0 à 16 ans en psychiatrie infanto-juvénile. La Seine-Saint-Denis se situe en-dessous des moyennes régionales, que ce soit pour la psychiatrie infantojuvénile ou pour la psychiatrie générale. En psychiatrie infanto-juvénile, le taux se situe au niveau inférieur de l indice national tandis que pour la psychiatrie générale, le taux est en-dessous de l indice national, 0,8 lits et places pour 1000 habitants contre 1 au minimum d après l indice national. Le niveau francilien est en revanche mieux placé avec un taux de 1,2.

36 La psychiatrie hospitalière Un nombre d entrées et de journées en diminution En Seine-Saint-Denis, le nombre d entrées en hospitalisation complète en psychiatrie a diminué de 14% entre 1998 et Il est passé de à pour la psychiatrie générale et la psychiatrie infanto-juvénile. En 1998, la durée de séjour était alors de 28,6 jours en moyenne, psychiatrie générale et infanto-juvénile confondue. En 2001, la durée de séjour est de 31,9 jours pour la psychiatrie générale et de 11,3 jours pour la psychiatrie infanto-juvénile, soit 31,1 jours en moyenne. La durée moyenne de séjour est donc en légère augmentation par rapport à Une prépondérance de suivis en ambulatoire La Seine-Saint-Denis comprend 17 secteurs de psychiatrie générale mis en oeuvre (19 sont inscrits au SROS) et 5 intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile. La file active de ces secteurs est de patients. En 2000, 90% des patients suivis en psychiatrie générale bénéficient d une prise en charge en ambulatoire, cette proportion atteint 98% pour la psychiatrie infantojuvénile. Ces proportions sont supérieures à celles observées au niveau régional ; il en est de même pour la prise en charge à temps partiel. Les patients pris en charge à temps complet sont proportionnellement moins nombreux dans le département qu en Ile-de-France. File active : nombre de patients vus au moins une fois dans l année. Taux de recours : file active rapportée à l effectif de la population générale de ce groupe d âge Un taux de recours au secteur de psychiatrie supérieur à la moyenne francilienne La file active moyenne par secteur de psychiatrie infantojuvénile et générale est supérieure en Seine-Saint-Denis à celle recensée au niveau régional. Ainsi, le nombre moyen de patients par secteur vus au moins une fois au cours de l année 2000, est de en psychiatrie générale et de en psychiatrie infanto-juvénile (contre respectivement et 1493 en Ile-de-France). La file active moyenne par intersecteur en psychiatrie infanto-juvénile dépasse de près de 55% celle d Ile-de- France. Le taux de recours pour habitants est, quel que soit le secteur, supérieur à la moyenne francilienne : 25 pour habitants en psychiatrie générale (23 en Ile-de- France) et 29 pour enfants et adolescents (contre 26 en Ile-de-France). Ceci s explique notamment par la densité faible en psychiatres libéraux dans le département (5,7 professionnels pour habitants contre 18,0 en Ile-de-France). Nombre d entrées totales et de journées réalisées en hospitalisation complète en psychiatrie en Seine- Saint-Denis en 2001 Nombre d'entrées Journées réalisées File active totale en psychiatrie générale et infantojuvénile en 2000 Psychiatrie Psychiatrie générale infanto-juvénile Source : Rapports annuels de secteur La somme des pourcentages n est pas égale à 100, un patient pouvant cumuler plusieurs modes de prise en charge. * Ambulatoire : CMP, soins à domicile,... ** Partiel ou alternative à l hospitalisation complète : Hôpital de jour, de nuit, centres d accueil thérapeutique à temps partiel File active moyenne par secteur en psychiatrie générale et infanto-juvénile en 2000 File active moy Psychiatrie infantojuvénile Source : DREES - DRASS - SAE Seine-St-Denis % Idf Seine-St-Denis % Idf Nb % Nb % File active totale ambulatoire* temps partiel** temps complet Psychiatrie générale Psychiatrie générale Psychiatrie infanto-juvénile Seine-St-Denis Idf Seine-St-Denis Idf - par secteur ambulatoire temps partiel temps complet Taux de recours pour hab*. Source : Rapports annuels de secteur * pour habitants de 20 ans ou plus pour la psychiatrie générale et de moins de 20 ans pour la psychiatrie infanto-juvénile

37 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les équipements en psychiatrie en Ile-de-France Equipements autorisés, relevant ou non de la carte sanitaire au 1er avril 2004 Psychiatrie générale Psychiatrie infanto-juvénile Hospitalisation Alternatives Total Hospitalisation Alternatives Total nb de lits nb de places nb de lits nb de places Paris Proche couronne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne Grande couronne Seine-et-Marne Yvelines Essonne Val-d Oise Ensemble Source : ARH - DRASS Taux d équipement en psychiatrie générale et en psychiatrie infanto-juvénile dans les départements franciliens Psychiatrie générale : Psychiatrie infanto-juvénile : 1,1 0,5 1,0 1,9 1,4 0,8 1,2 1,0 2,3 0,8 0,8 1,2 0,9 0,6 1,2 1,0 Ile-de-France : 1,2 Ile-de-France : 1,0 Nombre de lits et places pour 1000 adultes : [0,8-1,0[ [1,0-1,5[ 1,9 Nombre de lits et places pour 1000 enfants (0-16 ans) : [0,5-0,7[ [0,8-1,3[ 2,3 Sources :ARH, DRASS, INSEE ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

38 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 2.6 Les structures de soins et de prévention non hospitalières en Seine-Saint-Denis Contexte national Il existe de nombreux types de structures de soins et de prévention non hospitalières, mais cette fiche n aborde que les principaux centres de santé et de prévention. Les centres de santé, les centres de protection maternelle et infantile, les centres de planification et les centres de prévention constituent une alternative au recours au système de soins classique. Ces centres sont ouverts à tous les publics, ils permettent aux consultants de ne pas faire l avance des frais et proposent une façon différente d accéder à la prévention et à un suivi médical. Certains centres accueillent les personnes non couvertes par l assurance maladie. Les centres de santé ont en commun de proposer une facilité d'accès à la consultation, la pratique du "tiers-payant et une tarification conforme aux barèmes de la sécurité sociale de "secteur 1". De plus, ils offrent souvent une panoplie de consultations qui permet une prise en charge plus complète de la personne. Les centres de santé sont soumis à une autorisation de création et, depuis 1999, ils ont officiellement vocation à participer à des actions de santé publique, ainsi qu à des actions de prévention et d éducation pour la santé et à des actions sociales. Le secteur associatif reste encore le premier gestionnaire des centres de santé, malgré une baisse notable des financements dans ce secteur, devant les centres gérés par les municipalités et les centres mutualistes. La vocation des centres de santé est fonction du gestionnaire qui peut, par exemple, orienter l activité de prévention et / ou de soins par thématique de santé : alcool, toxicomanie, santé mentale, public en grande difficulté sociale... Les centres d accueil et de soins des ONG (Croix-Rouge, Médecins du monde...) ont vocation à recevoir les publics en grande difficulté. Les centres d examen de santé de l Assurance maladie ont pour vocation première de permettre à tous les assurés de bénéficier d un bilan de santé gratuit tous les 5 ans. Depuis 1999, il a été demandé à ces centres de consacrer plus particulièrement leurs efforts à la lutte contre l exclusion. Cette mission n est cependant pas exclusive. Quelques grandes entreprises gèrent également des centres de santé mais ceux-ci ne sont pas ouverts au public. En Ile-de-France, le nombre de centres de santé a fortement diminué, passant de 358 en 1998 à 308 fin Les centres de protection maternelle et infantile et les centres de planification ont une mission de prévention de proximité en direction de la petite enfance, des femmes enceintes et des jeunes. Les centres de prévention, gérés par les Conseils généraux, sont chargés des consultations gratuites pour les infections sexuellement transmissibles (IST), la tuberculose et les vaccinations obligatoires. Ces dispensaires existent dans tous les départements et sont parfois couplés avec les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida (CDAG). Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants En 2003, la Seine-Saint-Denis recense 69 centres de santé, 6 centres départementaux de dépistage et de prévention sanitaire ( CDDPS), 9 centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) dont 6 sont gérés par le Conseil général et 160 centres de protection maternelle et infantile (PMI) et/ou de planification familiale. La Seine-Saint-Denis est, après Paris, le département francilien le mieux pourvu en centres de santé Les structures de soins et de prévention non hospitalières, très nombreuses en Seine-Saint-Denis, constituent une véritable alternative à l offre de soins libérale et hospitalière Les centres de santé (hors PMI) Les centres de santé peuvent bénéficier de plusieurs types de convention juridique leur permettant d offrir des soins médicaux et/ou des soins infirmiers et/ou des soins dentaires. La plupart des centres ont signé une convention incluant les trois activités mais ne les proposent pas toutes. Cela s explique notamment par le coût de plus en plus élevé des équipements et par d éventuelles difficultés de recrutement de certains personnels médicaux et para-médicaux. Ainsi, le faible nombre de centres infirmiers illustre la pénurie actuelle de cette profession dans la région. La Seine-Saint-Denis, avec 69 centres de santé, apparaît comme le département francilien le mieux pourvu après Paris. Cette offre, répartie sur l ensemble du département (voir carte au verso), constitue une véritable alternative à l offre de soins libérale et hospitalière. Les centres de santé en Ile-de-France en 2003 Départements Polyvalent Dentaire Infirmier Autre Ensemble Ile-de-France Source : DRASS Ile-de-France, 2003

39 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les centres de santé (hors PMI) Implantation des centres de santé en Seine-Saint-Denis I Centres de santé infirmiers Centres de santé dentaires Centres de santé polyvalents Autres centres de santé I I Source : DRASS Ile-de-France 2003 On observe une grande diversité de situations parmi les centres de santé en fonction de leur historique et de leur statut. En Ile-de-France, les gestionnaires les plus nombreux sont issus du secteur associatif mais les centres de santé municipaux restent importants. En Seine-Saint-Denis, la presque totalité des centres de santé sont issus des formes traditionnelles des anciens dispensaires nés du mouvement charitable (associations caritatives, congrégations) et du mouvement hygiéniste des années 1950 (centres municipaux). Les centres de santé municipaux sont d ailleurs majoritaires dans le département. Les centres de santé sont les structures relais les plus proches de la population pour ce qui concerne les soins et la prévention sanitaire et sociale. L offre est globalement répartie sur l ensemble du territoire, quoique l est du département (il est vrai moins densément peuplé) apparaît moins bien pourvu. Les caractéristiques (type de prise en charge, catégorie de population plus particulièrement accueillie) et la taille (évaluée notamment par l effectif du personnel ou le nombre de consultants) des centres de santé ne sont pas détaillées ici. Celles-ci peuvent pourtant considérablement varier : ainsi en 2003, le nombre annuel de consultants varie de 700 dans le plus petit centre francilien à près de dans le plus important, situé à proximité d une gare parisienne.

40 Les structures de soins et de prévention non hospitalières Les centres de protection maternelle et infantile (PMI) et de planification familiale Implantation des centres de PMI en Seine-Saint-Denis H Centres de PMI hospitaliers Centres de PMI de quartier Centres départemental spécialisé Empathie H H H H H Source : Service de PMI - Conseil général de Seine-Saint-Denis - juillet 2003 Le service de PMI est bien développé en Seine-Saint- Denis, où l on recense un total de 160 centres de PMI et/ou de planification familiale. Les centres de PMI ont une mission de prévention de proximité en direction de la petite enfance, des femmes enceintes et des jeunes. Il existe actuellement 117 centres de PMI de quartier et hospitaliers, répartis sur toutes les communes du département. Ces centres de PMI sont en gestion départementale (60), municipale (44), privée (8) ou hospitalière (5). Parmi les 112 centres de PMI de quartier : ont des activités de protection infantile, - 84 ont des activités de protection maternelle, - 72 ont des activités de planification familiale, - 1 centre est spécialisé sur l accompagnement des parents touchés par une mort subite du nourrisson ou un deuil périnatal, - 5 centres de protection maternelle sont hospitaliers. Il existe, par ailleurs, 43 centres de planification familiale hors PMI.

41 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les centres de dépistage et de prévention (hors PMI) Implantation des centres départementaux de dépistage et de prévention sanitaires (CDDPS), des centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) CDAG CDDPS CCAA Source : Conseil général de Seine-Saint-Denis Les six centres départementaux de dépistage et de prévention sanitaires (CDDPS) de Seine-Saint-Denis couvrent des secteurs géographiques déterminés. Une équipe médicale est présente pour informer, conseiller et accompagner les personnes qui en ont besoin vers une prise en charge et un suivi médical ultérieur. Des assistantes sociales sont affectées dans ces centres pour aider les personnes qui auraient besoin de retrouver une couverture sociale. Les CDDPS proposent dépistage et soins gratuits de la tuberculose : 60% des consultations pneumologiques sont faites dans le cadre de l activité de prophylaxie antituberculeuse du département. Ils offrent des consultations médicales de dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST), notamment du sida, de façon anonyme et gratuite. Enfin, ils proposent des consultations médicales gratuites concernant les vaccinations, notamment les vaccinations obligatoires et conseillées. Le cigle CIDAG (I pour information) est utilisé pour les CDAG d Avicennes et ses antennes dans les CDDPS gérés par le Conseil général. Le département de Seine-Saint-Denis a développé un programme de vaccination conséquent. Toutes les villes du département, excepté Gournay et Neuilly-sur-Marne, ont passé une convention avec le Conseil général pour l organisation de séances publiques de vaccinations. Les 38 villes ainsi conventionnées représentent 97% de la population du département. On estime (à partir d un retour de 75% des recueils statistiques) que doses de vaccins ont été faites en 2003 dans 250 points de vaccination publics et gratuits, dans le cadre de la politique vaccinale pilotée par le Conseil général de Seine-Saint-Denis. Les vaccins obligatoires représentent 65% du total et les vaccins recommandés 35%. Les trois quarts de ces vaccinations gratuites sont réalisées dans le cadre des consultations de PMI et la quasi-totalité du reste dans les séances publiques de vaccination (parmi lesquelles les consultations de vaccination des CDDPS). Une toute petite partie des vaccinations (1,5%) est faite dans les crèches et dans les maternités. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

42 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 2.7 La consommation de soins en Seine-Saint-Denis Contexte national En 2002, les dépenses relatives à la consommation de soins et de biens médicaux, qui représentent l essentiel de la dépense courante de santé, atteignent 136 milliards d euros, soit en moyenne euros par habitant. Les autres dépenses concernent la médecine préventive, les dépenses de recherche, de formation, les indemnités journalières... La dépense nationale de santé représente, en 2002, 9,5% du Produit Intérieur Brut (PIB), ce qui place la France au 5ème rang des pays de l OCDE derrière les Etats-Unis (13,9%), la Suisse (10,9%), l Allemagne (10,7%) et le Canada (9,7%). En 2002, la sécurité sociale a financé 75,7% des dépenses de consommation de soins et de biens médicaux, proportion pratiquement stable depuis dix ans. Cette apparente stabilité cache en réalité deux tendances : une proportion de plus en plus importante du coût des soins est supportée par les mutuelles ou les assurés sociaux, tandis que le nombre de personnes admises en ALD augmente, ce qui majore les dépenses supportées par l Assurance Maladie. Au cours des dernières années, les recours aux soins ont été facilités grâce aux nombreuses évolutions en matière de fonctionnement du système de santé comme l'introduction de la couverture maladie universelle (CMU) - (voir la fiche 6.3 traitant de l accès aux soins). Les dépenses de santé sont fortement liées à l'âge, les indices de consommation les plus élevés étant ceux des enfants de moins d'un an et ceux des personnes âgées. Il existe également un lien étroit entre la consommation de soins et le milieu social, les dépenses étant plus élevées parmi les groupes sociaux les moins favorisés (une fois corrigés les effets liés au sexe et à l'âge). La dépense d'hospitalisation est ainsi supérieure de 31 % par rapport à la moyenne chez les ouvriers alors qu'elle est inférieure de 42 % chez les cadres. En 2003, le nombre d actes (consultations, visites et actes techniques) réalisés par les omnipraticiens libéraux est de 5,1 par habitant en France métropolitaine. Celui des spécialistes libéraux (hors radiologues) est de 3,0 par habitant. De plus chaque habitant a consommé en moyenne 1,1 acte de dentistes libéraux. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une consommation d actes en médecine libérale nettement inférieure à la moyenne nationale tant pour les omnipraticiens (comme en Ile-de-France) mais aussi pour les spécialistes (ce qui n est pas le cas en Ile-de-France). Des dépenses par habitant en honoraires et en prescriptions des généralistes supérieures à celles observées en moyenne en Ile-de-France. Un recours aux soins dentaires en libéral très inférieur à la moyenne régionale et nationale Une augmentation de 14% des entrées en hospitalisation de court séjour entre 1990 et 2001 alors que dans la région, celles-ci ont diminué de 15% sur cette période. Un recours aux spécialistes libéraux particulièrement peu élevé En 2003, chaque habitant de Seine-Saint-Denis a consommé 4,3 actes d omnipraticiens libéraux et 2,4 actes de spécialistes libéraux. Le département se caractérise par une consommation d actes d omnipraticiens supérieure à la moyenne régionale (4,0 actes) mais inférieure à la moyenne nationale (5,2). En Ile-de-France (région à faible recours aux omnipraticiens), la Seine-Saint-Denis se situe parmi les départements les plus consommateurs avec la Seineet-Marne et l Essonne. En revanche la consommation d actes de spécialistes, 2,4 par habitant, est inférieure à la moyenne régionale (3,4) et à la moyenne nationale (3,0). Dans la région, Paris est le département le plus consommateur (5,5 actes) et la Seineet-Marne (2,3 actes par habitant) et la Seine-Saint-Denis sont les moins consommateurs. Rappelons que ces chiffres ne prennent en compte que l activité médicale libérale, or le département se caractérise par une offre salariée (hospitalière ou non) importante. Nombre d actes d omnipraticiens libéraux par habitant en ,2 0,2 0,6 0,5 3,6 3,3 Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métropolitaine Consultations Visites Actes techniques 0,8 1,6 Source : CNAMTS - SNIR - INSEE *Tous spécialistes sauf radiologues 0,2 0,8 4,2 Nombre d actes de spécialistes* libéraux par habitant en ,1 1,1 2,2 1,9 Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métropolitaine Consultations Visites et actes techniques

43 La santé observée en Seine-Saint-Denis Evolution du nombre moyen d actes effectués par les omnipraticiens* par habitant entre 1990 et évolution évolution Consultations 2,5 3,6 +44% 2,5 3,3 +32% Visites 1,0 0,6-40% 0,9 0,5-44% Autres 0,2 0,2-0,2 0,2 - Total 3,7 4,3 +16% 3,6 4,0 +11% Sources : CNAMTS - SNIR -INSEE - Exploitation ORSIF * les omnipraticiens comprennent les médecins généralistes ainsi que les médecins ayant un mode d exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs...) Evolution du nombre moyen d actes effectués par certains spécialistes par habitant entre 1990 et 2003 Total spécialistes* Radiologues Ophtalmologues Pédiatres Psychiatres Une augmentation du recours aux spécialistes moindre qu en Ile-de-France En 2003, le recours aux spécialistes libéraux (toutes spécialités confondues sauf radiologie) est moins fréquent en Seine-Saint-Denis (2,4 actes par habitant) que sur l ensemble de l Ile-de-France (2,3 actes). La différence est particulièrement notable pour les psychiatres, dont le nombre moyen d actes est de 0,16 par habitant en Seine- Saint-Denis contre 0,37 en Ile-de-France. Le recours aux spécialistes a augmenté entre 1990 et 2003 dans le département mais moins qu en Ile-de-France (respectivement 8% et 18%). La différence de recours aux spécialistes entre le département et la région tend ainsi à s accroître. Les plus fortes augmentations concernent la dermatologie et l ophtalmologie : le nombre moyen d actes par habitant a ainsi augmenté de 21% en Seine-Saint-Denis et de 24% en Ile-de-France pour la première spécialité, de 18% en Seine-Saint-Denis et de 34% en Ile-de-France pour la seconde. Une autre évolution notable concerne la radiologie dont le nombre d actes a diminué de 7% en Seine-Saint-Denis alors qu il a augmenté de 24% en Ilede-France. Dermatologues Gynécoobstétriciens Cardiologues Nombre d actes effectués par les chirurgiensdentistes libéraux par habitant en 2003 Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métro. 1,1 1,6 1,8 Source : CNAMTS - SNIR Seine-Saint -Denis Seine-Saint -Denis Ile-de-France Cardiologues 0,36 0,34 0,38 0,31 Gynéco-obst. 0,31 0,30 0,41 0,42 Dermatologues 0,14 0,17 0,21 0,26 Psychiatres 0,16 0,16 0,35 0,37 Pédiatres 0,20 0,20 0,24 0,27 Ophtalmologues 0,28 0,33 0,32 0,43 Radiologues 1,15 1,07 0,88 1,09 Total spécialistes* 2,22 2,39 2,77 3,28 en % Ile-de-France Seine-Saint -Denis Sources : CNAMTS - SNIR -INSEE - Exploitation ORSIF * Tous spécialistes sauf radiologues Ile-de-France Omnipraticiens : augmentation des consultations et diminution des visites Entre 1990 et 2003, la consommation d actes d omnipraticiens en Seine-Saint-Denis est passée de 3,7 à 4,3 par habitant, soit une augmentation de 16%. Cette augmentation des actes se décompose en une baisse des visites (-40%) et en une hausse des consultations (+44%). Ainsi en 2003, un peu plus de trois actes d omnipraticiens sur quatre sont des consultations. Ces évolutions observées en Seine-Saint-Denis sont comparables à celles observées au niveau régional. SNIR : Les données sont issues du Système national inter-régime, géré par la Cnamts concernant l activité libérale des professions de santé ayant donné lieu à remboursement par les principaux régimes d assurance maladie, au titre de la maladie, de la maternité et des accidents du travail. Des soins dentaires moins fréquents qu en moyenne dans la région Le nombre moyen d actes de chirurgiens-dentistes libéraux enregistré en Seine-Saint-Denis (1,1 acte par habitant par an) est inférieur à celui observé en Ile-de- France et en France (respectivement 1,6 et 1,8). Cette consommation plus faible est à rapprocher de la plus faible densité en chirurgiens dentistes libéraux dans le département de Seine-Saint-Denis. En 1997, la Seine-Saint-Denis consommait 0,9 acte de chirurgiens-dentistes soit une augmentation de 22% en six ans. Cette augmentation de la consommation d actes de chirurgie-dentaire s explique en partie par diverses actions de prévention menées dans le département.

44 La consommation de soins Plus de dépenses pour les généralistes qu en moyenne en Ile-de-France En 2003, chaque habitant de Seine-Saint-Denis a dépensé en moyenne 86 euros en honoraires de généralistes et 280 euros en prescription de généralistes, dépenses légèrement plus élevées qu en Ile-de-France mais nettement inférieures aux moyennes nationales. En revanche, les dépenses moyennes par habitant en honoraires (152 euros) et en prescriptions de spécialistes (122 euros) sont plus faibles en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France (et légèrement inférieures aux moyennes nationales). L activité des laboratoires et des orthophonistes en augmentation En 2003, la consommation d actes de biologie* en Seine- Saint-Denis est de 196,7 actes par habitant. Cette consommation est en hausse par rapport à 1990 (122,2 actes) mais reste inférieure à celle observée en Ile-de- France (219,8 actes). La consommation d actes d orthophonistes est identique en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France et a augmenté de 50% entre 1990 et En revanche, le recours aux infirmiers a augmenté de manière plus importante en Ile-de-France qu en Seine- Saint-Denis pour atteindre un niveau de 2,6 actes par habitant dans le département contre 2,9 en moyenne dans la région. Enfin, le recours aux masseurs-kinésithérapeutes a, depuis 1990, légèrement diminué dans le département (5%) tandis qu il a augmenté dans la région (+18%). Dépenses en honoraires et en prescriptions de généralistes et de spécialistes en 2003 (par habitant) en euros Honoraires généralistes Prescriptions généralistes Généralistes Honoraires spécialistes Sources : CNAMTS, CCMSA, CANAM - INSEE Seine-Saint-Denis Ile-de-France France 122 Spécialistes Prescriptions spécialistes Evolution de l activité des laboratoires et des auxiliaires médicaux par habitant entre 1990 et 2003 Seine-Saint-Denis évol. Ile-de-France évol % % Actes de biologie* 122,2 196, ,2 219,8 +57 Auxiliaires méd. Infirmiers 2,4 2,6 +8 2,4 2,9 +21 Masseurskinésithérapeutes 2,0 2,1-5 2,2 2,6 +18 Orthophonistes 0,2 0, ,2 0,3 +50 Sources : CNAMTS - SNIR - INSEE * les actes de biologie sont mesurés en somme de coefficients d actes Une augmentation des hospitalisations en soins de courte durée Les taux d hospitalisation en soins de courte durée sont moins importants en Seine-Saint-Denis (158 hospitalisations pour 1000 habitants) que sur l ensemble de la région francilienne (170). Toutefois, entre 1990 et 2001, cette différence s est considérablement réduite du fait d une baisse des entrées en Ile-de-France et d une hausse des entrées en Seine- Saint-Denis. Cette augmentation générale au sein du département est surtout liée à une hausse du nombre d entrées en médecine et en gynéco-obstétrique. Evolution du nombre d entrées pour habitants dans les établissements de santé (publics et privés) entre 1990 et 2001 (hospitalisation complète) Seine-Saint-Denis évol. Ile-de-France évol % % Médecine Chirurgie Gynécoobstétrique Total court séjour Psychiatrie Sources : DREES - DRASS - SAE

45 La santé observée en Seine-Saint-Denis Nombre d actes d omnipraticiens et de spécialistes libéraux par habitant en 2003 Omnipraticiens* Spécialistes** 4,1 2,5 4,0 3,7 3,4 4,3 4,0 3,0 5,5 3,2 2,4 2,8 4,2 2,3 4,2 2,8 Nombre d actes par an par habitant [3,4-3,8[ [4,0-4,2[ [4,2-4,4[ Ile-de-France : 4,0 France : 5,1 Nombre d actes par an par habitant [2,3-2,6[ [2,8-3,3[ 5,5 Ile-de-France : 3,3 France : 3,0 Sources : CNAMTS - SNIR -INSEE - Exploitation ORSIF * les omnipraticiens comprennent les médecins généralistes ainsi que les médecins ayant un mode d exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs...) **Tous spécialistes sauf radiologues ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

46 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 3.1 Autour de la grossesse en Seine-Saint-Denis Contexte national Depuis près de 30 ans, le nombre de naissances est relativement stable en France et oscille selon les années entre et En 2002, la France comptabilise naissances, dont en France métropolitaine. Un peu plus de 10 % de ces naissances concernent des mères de nationalité étrangère, qui ont une fécondité plus élevée. Il naît plus de garçons que de filles, avec en moyenne chaque année 105 garçons pour 100 filles. La natalité dépend du nombre de femmes en âge de procréer et de leur fécondité à chaque âge. On mesure la fécondité, une année donnée, par l'indicateur conjoncturel de fécondité (ICF), obtenu en additionnant les taux de fécondité de chaque âge. En 2002, cet indice est estimé par l'insee à 1,9 enfant par femme. Au sein de l'union européenne, les Françaises et les Irlandaises (1,98 enfant par femme) ont la plus forte fécondité, se situant loin devant la moyenne des autres pays (1,47 enfant par femme). La stabilité relative de la natalité depuis 1973 s'accompagne cependant d'un changement très important dans la structure de la fécondité : celle-ci baisse aux âges jeunes et augmente aux âges élevés. En 2000, les femmes accouchent de leur premier enfant en moyenne à 28 ans, soit quatre ans plus tard qu'en Et près de 18 % des naissances concernent des mères âgées de 35 ans ou plus (contre 11 % en 1991). Les comportements sont cependant variables selon les régions, la proportion de mères âgées d'au moins 35 ans étant supérieure à 20 % en Ile-de-France. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Un indice de fécondité élevé et orienté à la hausse depuis 5 ans Une fécondité qui augmente aux âges jeunes et aux âges élevés Une augmentation des interruptions médicales de grossesse (IMG), césariennes et interruptions volontaires de grossesse (IVG) enregistrées Des IVG domiciliées stables depuis 1981 Une fécondité relativement élevée en Seine-Saint-Denis Au cours des trente dernières années, l indice conjoncturel de fécondité est toujours plus élevé en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France, mais les deux suivent des évolutions parallèles. Après une forte baisse au début des années 1970 (de 2,4 enfants par femme en à 1,9 en ), l indice conjoncturel de fécondité se stabilise autour de 2,0 en Seine-Saint-Denis (1,8 en Ile-de-France) jusqu en Après 1997, la fécondité connaît une forte reprise, dans le département comme en région francilienne. L indice conjoncturel de fécondité atteint 2,35 enfants par femme en Seine-Saint-Denis en 2001, loin devant le niveau régional (1,94) et le niveau national (1,88 en France métropolitaine). C est d ailleurs l indice de fécondité le plus élevé de tous les départements de France métropolitaine. Rappelons que 2,1 enfants par femme est le niveau de fécondité permettant le renouvellement des générations. Evolution de l indice conjoncturel de fécondité (icf*) entre 1968 et ,5 2,3 2,1 1,9 1,7 1, Source : INSEE Seine-St-Denis Ile-de-France Définition : L indice conjoncturel de fécondité est le nombre moyen d enfants mis au monde par une génération de femmes qui seraient soumises, pendant leur vie, aux conditions de fécondité par âge de la période d observation, en absence de mortalité. Il s obtient en faisant la somme des taux de fécondité par âge de 15 à 49 ans.

47 La santé observée en Seine-Saint-Denis Evolution du nombre de naissances domiciliées en Seine-Saint-Denis de 1982 à Source : INSEE ans Source : INSEE Structure par âge des mères en ans Seine-Saint-Denis Ile-de-France Effectif % % moins de 18 ans 185 0,7 0, ans ,3 91,8 38 ans ou plus ,0 7,8 Source : INSEE Répartition par classe d âges des mères en Seine- Saint-Denis en 1982 et 2000 en % ans ans ans ans ans ans Taux de fécondité par classe d âges en 1982 et 2001 (nombre de naissances pour femmes) ans ans ans ans ans ans ans ans Une forte reprise des naissances depuis 1997 Depuis le début des années 80, le nombre annuel de naissances domiciliées dans le département de Seine- Saint-Denis a connu de fortes variations. L année 1982 compte naissances, niveau très faible après plus de dix ans de baisse régulière. Dès 1983 le nombre de naissances augmente pour atteindre naissances en Il diminue alors jusqu en 1996, année où le nombre de naissances retrouve celui de Il augmente à nouveau à partir de 1997, pour atteindre un niveau très élevé en 2002, de naissances domiciliées dans le département. A noter qu au niveau national, une reprise des naissances s observe également entre 1998 et 2000, mais elle est suivie d une légère baisse en 2001 et en Une diminution de la proportion des mères jeunes et une augmentation des mères plus âgées En 2000, la structure par âge des mères en Seine-Saint- Denis est proche de celle observée en Ile-de-France toutefois la proportion de jeunes mères (moins de 18 ans) et de mères de 38 ans ou plus est plus élevée en Seine- Saint-Denis qu en moyenne en Ile-de-France. En effet, 0,7% des mères ont moins de 18 ans à l accouchement, contre 0,4% en Ile-de-France (rappelons que les moins de 18 ans sont relativement plus nombreuses en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France) et 8,0% ont plus de 38 ans à l accouchement contre 7,8% en Ile-de-France. Ces dernières, de plus en plus nombreuses, nécessitent une surveillance particulière pendant leur grossesse, l âge constituant un facteur de risque pour la mère et l enfant à naître. Entre 1982 et 2000, l évolution de la structure par âge des mères se traduit par une diminution de la proportion des mère de moins de 30 ans et par une augmentation de la proportion des mères de 30 ans ou plus. En 2001, l âge moyen des mères à la maternité est de 29,5 ans en Seine-Saint-Denis, tout à fait comparable à la moyenne nationale (29,4 ans). Une fécondité de plus en plus tardive Entre 1982 et 2001, les taux de fécondité des femmes de moins de 25 ans ont diminué de plus de 30%, alors qu ils ont augmenté de 50% environ chez les femmes âgées de 30 ans et plus. Ainsi, le calendrier de fécondité des mères en 2001 est-il très différent de celui des mères en 1982 : les femmes ont leur enfant de plus en plus tard dans leur vie féconde. Ce phénomène, appelé retard de calendrier est constaté à l échelon régional et national. Il est plus marqué en France que dans les autres pays européens et particulièrement important en Ile-de-France.

48 Autour de la grossesse 20 IVG pour 100 conceptions en 1997 En 1997, le taux d interruptions volontaires de grossesse domiciliées* en Seine-Saint-Denis est de 20,3 pour 100 conceptions. Après des variations importantes, il retrouve son niveau de 1982 (20,8 pour 100 conceptions). Avant 1987 le taux d IVG de Seine-Saint-Denis était inférieur à la moyenne régionale. Depuis cette date, le taux d IVG des femmes résidant en Seine-Saint-Denis est plus élevé que celui des Franciliennes et que celui des Françaises. Un taux d IMG enregistrées en forte augmentation Les interruptions médicales de grossesse sont en forte augmentation dans le département, avec un taux de 3,4 interruptions pour naissances en contre 1,8 en Cette augmentation pourrait s expliquer, en partie, par l amélioration du dépistage des malformations. Une augmentation des césariennes En 2001, le nombre de césariennes rapporté au nombre total d accouchements est d environ 18% en Seine-Saint- Denis, comme en Ile-de-France et en France. La pratique de césariennes ne cesse de progresser depuis plusieurs années. Ainsi entre 1995 et 2001, la part des césariennes a été multipliée par deux. Une étude de la Drees (voir bibliographie) montre que trois facteurs influencent la pratique de césariennes : les caractéristiques des femmes (avancée en âge des femmes, antécédent de césariennes), celles des maternités (niveau d équipement) ainsi que les pratiques médicales. Evolution des taux d IVG (domiciliées) pour 100 conceptions de 1981 à ,0 21,0 19,0 17,0 15, Seine-Saint -Denis Ile-de-France France Sources : INSEE - DREES - INED Nombre et taux d interruptions médicales de grossesse pour naissances en et Source : PMI de Seine-Saint-Denis Nbre Taux Nbre Taux IMG 119 1, ,4 Nombre et taux de césariennes en Nb % Nb % Accouchements Césariennes , , IVG réalisées en 2002 dans le département de Seine-Saint-Denis En 2002, interruptions volontaires de grossesse ont été enregistrées dans les établissements de Seine- Saint-Denis. Par rapport à 1995, ce nombre est en progression de 69% en Seine-Saint-Denis, alors que la hausse est de 15% en Ile-de-France et de 14% en France. Ces chiffres sont cependant à considérer avec prudence car l activité des établissements de l AP-HP implantés hors de Paris était comptabilisée dans Paris jusqu en 2000 (adresse juridique de l AP-HP) alors qu elle est comptabilisée dans le département d accueil (en l occurrence la Seine-Saint-Denis) depuis cette date. Cette évolution contribue à l augmentation constatée. Source : ARH Ile-de-France Nombre d IVG enregistrées en Seine-Saint-Denis entre 1995 et Source : DREES - SAE *Les IVG enregistrées sont comptabilisées suivant le lieu où a été pratiquée l intervention, les IVG domiciliées suivant le lieu de résidence de la femme. Le recours à l IVG est calculé en rapportant les IVG domiciliées aux conceptions. Les conceptions sont obtenues en additionnant les naissances vivantes, les morts-nés et les IVG. Les courbes présentées sont lissées, c est-à-dire que chaque année représentée est, en fait, la moyenne de cette année et des deux années qui l entourent. * Evaluation en périnatalité, Résultats de l analyse des certificats d issue de grossesse utilisés en Seine-Saint-Denis, PMI, Conseil général, décembre 1993, 13p.

49 La santé observée en Seine-Saint-Denis Quelques caractéristiques des parturientes et des nouveaux-nés de Seine-Saint-Denis en 2002 issues des certificats expérimentaux de santé Depuis juillet 1998, le service de PMI a mis en place le premier certificat expérimental du département de la Seine- Saint-Denis (CSE) en accord avec la Direction Générale de la Santé. Il est rempli pour toutes les naissances d enfants vivants enregistrées dans les maternités publiques ou privées du département, remplaçant le certificat de santé de l enfant du 8ème jour. Le service de PMI a également élaboré un certificat d issue de grossesse (CIG) pour tous les morts-nés ou les morts en salle de travail d au moins 22 semaines d aménorrhée ou 500 grammmes de poids de naissance, y compris les interruptions médicales de grossesse. L assurance d une qualité des résultats est assurée par un correspondant du service de PMI (sages-femmes, puéricultrices, médecins de PMI) dans les 15 PMI du département. Ces nouveaux outils permettent une analyse fiable et plus fine des données épidémiologiques concernant le domaine de la périnatalité. En 2002, 41% des femmes qui ont accouché en Seine- Saint-Denis étaient nées en France métropolitaine. Trois ans plus tôt, en 1999, cette proportion était de 47%. Pays de naissance des mères accouchant en Seine- Saint-Denis en 2002 Parmi les nouveaux-nés, 6,4% avaient un âge gestationnel à la naissance inférieur à 37 semaines (prématurés) et 1,3% un âge gestationnel à la naissance inférieur à 33 semaines (grands prématurés). Au niveau national, l enquête périnatale de 1998 indiquait des proportions proches, de 6,2% de prématurés et 1,6% de grands prématurés. Afrique Noire 18% Asie du Sud 7% Autres 4% France métropolitaine 41% Parmi les nouveaux-nés, 7,1% avaient un poids à la naissance inférieur à 2500 grammes et 0,3% un poids à la naissance inférieur à 1000 grammes. Au niveau national, l enquête périnatale de 1998 indiquait des proportions de 6,8% de nouveaux-nés de moins de 2500 grammes et 0,6% de nouveaux-nés de moins de 1000 grammes. Afrique du Nord 20% DOM-TOM 4% Europe du Sud 6% Pourcentage des prématurés parmi les nouveaux-nés en Seine-Saint-denis en 2002 Pourcentage d enfants de petits poids parmi les nouveaux-nés en Seine-Saint-Denis en ,4% 7,1% 1,3% 0,3% prématurés (<37 SA) grands prématurés (<33SA) poids 1000 gr gr poids < 1000 gr Source : certificats de santé expérimentaux ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

50 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 3.2 La santé de l enfant en Seine-Saint-Denis Contexte national La première année de vie constitue une période de grande vulnérabilité vis-à-vis de la maladie et de la mort. En 2000, près de enfants âgés de moins d'un an sont décédés en France métropolitaine. Rapporté aux naissances annuelles, cela correspond à un taux de mortalité infantile de 4,5 décès pour naissances. Pour cet indicateur, la France se situe en 2000 au 5ème rang des pays européens ayant la mortalité la plus basse, les pays du Nord étant les mieux placés. Environ la moitié de ces décès surviennent lors de la première semaine de vie, et 65 % le premier mois. Les causes de mortalité infantile les plus fréquentes sont les affections périnatales (prématurité, hypotrophie ), qui représentent 42% des décès, les anomalies congénitales (cardiopathies notamment), 23 % des décès, et le syndrome de la mort subite du nourrisson (10 %). La surmortalité masculine s'observe dès la naissance : elle est globalement de 30 % avant un an et atteint 50 % pour la mort subite du nourrisson. La mortalité infantile a connu un recul considérable au cours des dernières décennies. Elle a été divisée par deux entre 1970 et 1990, puis par 1,6 entre 1990 et Cette évolution résulte principalement, ces dernières années, de la mise en place d'une politique de prévention efficace de la mort subite du nourrisson basée essentiellement sur la modification des modalités de couchage des enfants, et plus généralement des progrès de la médecine néonatale. Aujourd'hui, ces progrès posent toutefois la question du devenir des enfants nés très prématurément (environ naissances annuelles avant 33 semaines) car on estime que 30 % des handicaps psychomoteurs et sensoriels majeurs de la petite enfance sont liés aux séquelles de la prématurité. La dimension préventive de la prise en charge de la santé de l enfant est également très importante (suivi de la croissance, du développement psychomoteur et affectif, vaccinations, conseils alimentaires ) et donne lieu à des consultations régulières, au delà des bilans de santé obligatoires. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Avec un taux de mortalité de 5,8 décès avant 1 an pour naissances vivantes sur la période , la Seine-Saint-Denis présente le taux de mortalité infantile le plus élevé de la région Le taux de mortalité infantile a diminué de 43% depuis 1981, mais de 48% en Ile-de-France Les insuffisances respiratoires chroniques graves (détresse respiratoire du nouveau-né, asthme sévère, etc) sont le premier motif de mise en affection de longue durée (ALD) chez les garçons comme chez les filles avant 10 ans Une proportion plus importante de naissances prématurées et de nouveau-nés dont le poids est inférieur à 2500 grammes dans le département que dans le reste de l Ile-de-France Un taux de couverture vaccinale aux 24 mois de l enfant supérieur à la moyenne régionale Une forte mortalité néonatale Avec 5,8 décès avant 1 an pour naissances vivantes en moyenne sur la période , le taux de mortalité infantile de la Seine-Saint-Denis est supérieur aux valeurs régionale et nationale (respectivement 4,8 et 4,5 décès pour naissances vivantes). Une analyse plus détaillée montre que la mortalité du premier mois (mortalité néonatale) est supérieure à celle observée en Ile-de-France et en France : 3,9 contre respectivement 3,2 et 2,9 décès pour naissances vivantes. La mortalité des onze mois suivants (mortalité post-néonatale) est également légèrement supérieure, mais la différence est moins marquée que pour la mortalité néonatale. Notons que les valeurs départementales peuvent fluctuer légèrement d une année sur l autre, car les décès infantiles sont heureusement de plus en plus rares (de l ordre d une centaine par an dans chaque département francilien), c est pourquoi ces taux sont calculés sur une période de trois ans. 1,8 3,9 1,6 3,2 2,9 Le taux de mortalité infantile est le rapport entre le nombre d enfants de moins d un an, au nombre de naissances vivantes de l année. Ce taux se décompose en mortalité néonatale (décès d enfants de moins de 28 jours) et mortalité post-néonatale (enfants de 28 jours ou plus à 1 an) 1,6 Seine-Saint-Denis Ile-de-France France Source : INSEE Taux de mortalité infantile en pour naissances vivantes 5,8 Décès néonatals 4,8 4,5 Décès post-néonatals

51 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux de mortalité des enfants de moins d un an par grandes causes en (pour naissances vivantes) 257 Origine périnatale 131 Anomalies congénit ales Source : INSERM SC8, INSEE Seine-Saint -Denis Ile-de-France France 71 Et at s morbides mal définis Causes ext érieures de traumatismes et empoisonnement s Aut res causes 45% des causes de décès avant un an sont d origine périnatale En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France et en France, trois groupes de pathologies sont responsables de 85% des décès survenant chez les enfants de moins de un an. Il s agit des affections dont l origine se situe dans la période périnatale, des symptômes, signes et états morbides mal définis et des anomalies congénitales. Notons que la rubrique symptômes, causes et états morbides mal définis (troisième grande cause de décès) est particulièrement représentée en Seine-Saint-Denis. Les décès par mort subite du nourrisson, classés dans cette rubrique demeurent une cause importante de décès post-néonatals, malgré la campagne nationale lancée en 1994 préconisant le couchage des nourrissons sur le dos. Ils représentent environ la moitié des décès de cette rubrique et 10% du total des décès infantiles (proportions comparables en Ile-de-France et en France) Evolution de la mortalité infantile de 1980 à 2000 (taux pour naissances vivantes) Seine-Saint-Denis garçons Seine-Saint-Denis filles Ile-de-France garçons Ile-de-France filles Source : INSEE Naissances prématurées et nouveau-nés pesant moins de grammes en Seine-Saint-Denis en 1998 (pour 100 certificats du 8ème jour exploités) Source : DREES *semaines d aménorrhée ** Ile-de-France : données manquantes pour les Yvelines Seine-Saint-Denis IdF** Naissances <37 SA* 5,6 5,2 dont <35 SA 2,1 1,9 dont <33 SA 0,9 0,9 Nouveau-nés < 2500 g. 6,5 6,1 dont 2000 à 2499 g. 4,7 4,4 dont 1000 à 1999 g. 1,6 1,5 Une réduction de la mortalité infantile de 40% en 20 ans La mortalité infantile a connu une baisse quasi-régulière et importante en Seine-Saint-Denis entre 1980 et 2000 : en 20 ans, la mortalité infantile a diminué de 43% pour les deux sexes. Cette évolution est comparable à celle de la région Ile-de-France (-48%). La mortalité des garçons a davantage diminué (-49%) que celle des filles (-35%), mais la surmortalité masculine reste présente dès les premiers jours de la vie. La forte baisse observée entre 1991 et 1996 est due, notamment, à la baisse considérable de la mortalité postnéonatale (campagne nationale de lutte contre la mort subite du nourrisson en 1994), mais aussi à la baisse de la mortalité périnatale favorisée par le Plan périnatalité (1994). Sur la période la plus récente, les taux ne baissent plus dans le département alors qu ils continuent à diminuer en Ile-de-France. 5,6% des naissances sont prématurées La Seine-Saint-Denis connaît une proportion de naissances prématurées et de nouveau-nés de faible poids légèrement supérieure à la moyenne francilienne. Rappelons que la durée moyenne normale d'une grossesse est de 40 semaines et demie d aménorrhée. On considère qu'un enfant naît prématurément avant la 37ème semaine d'aménorrhée (8 mois). Ces dernières années ont vu une augmentation du nombre de prématurés, du fait notamment du nombre croissant des grossesses multiples, mais aussi de décisions médicales (accouchement déclenché en cas de risque pour la mère ou l enfant). Mais, les progrès de la médecine dans le domaine des soins intensifs et le perfectionnement des équipements médicaux permettent de garder en vie des nourrissons nés de plus en plus prématurément. En Seine- Saint-Denis, l exploitation des certificats expérimentaux de santé fournit des données pour l année 2002 (voir 4ème page de la fiche 3.1).

52 La santé de l enfant Les causes de décès varient selon l âge des enfants Toutes causes confondues, la mortalité avant 15 ans est plus élevée en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France : pour les garçons, le taux de mortalité est de 33 décès pour pour les 1-4 ans et de 19 pour pour les 5-14 ans en Seine-Saint-Denis, contre respectivement 24 et 15 en Ile-de-France. Chez les filles les différences sont moindres : 21 décès pour à 1-4 ans et 14 pour à 5-14 ans en Seine-Saint-Denis contre respectivement 20 et 12 en Ile-de-France. Les causes extérieures de traumatismes et d empoisonnements constituent la première cause de décès chez les enfants de 1-4 ans et de 5-14 ans. Les autres principales causes de décès sont d ampleur variable selon l âge des enfants : la part des états morbides mal définis diminue après 4 ans alors que la part des tumeurs augmente. Cependant, les différences sont difficiles à expliquer du fait du petit nombre de décès observés à ces âges où la mortalité est particulièrement basse. Nombre annuel moyen de décès pour les principales causes chez les enfants de 1-4 ans et de 5-14 ans période Source : INSERM CépiDc * Seine-Saint-Denis ** Ile-de-France Les principaux motifs de mise en ALD en 2002 pour Plus de 900 admissions en affection de les enfants de moins de 10 ans en Seine-Saint-Denis longue durée d enfants de moins de 10 ans Garçons Filles En 2001, 562 garçons et 358 filles âgés de moins de 10 ans ont été admis en affection de longue durée (ALD) en Seine-Saint-Denis. L insuffisance respiratoire chronique grave est la principale cause de mise en ALD pour les deux sexes. Cette cause représente 31% des admissions en ALD chez les garçons et 26% chez les filles. Précisons toutefois que cette rubrique regroupe un ensemble hétérogène d affections de nosologies et de mécanismes très différents (bronchite chronique, asthme sévère, pneumopathie fibrosante, détresse respiratoire du nouveau-né, séquelle tuberculeuse ). Cette ALD est donc constituée de sous-populations différentes, regroupant essentiellement les jeunes enfants et les personnes âgées. Source : URCAM Ile-de-France 1-4 ans 5-14 ans S-S-D* Idf** S-S-D* Idf** Nb Nb Nb Nb Causes extérieures trauma Tumeurs Maladies infec. et para Etats morbides mal déf Maladies syst. nerveux Autres causes TOTAL (Nbre) (Nbre) Insuffisance respiratoire chronique grave Troubles mentaux et arriération mentale Déficit immunitaire Diabète type I ou II 22 8 Tuberculose active Tumeurs malignes Maladies cardio-vasculaires 6 8 autres causes Total Couverture vaccinale à 2 ans* en 1998 (%) Une couverture vaccinale supérieure à la moyenne régionale En 1998, le niveau de vaccination observé dans le département de Seine-Saint-Denis pour les enfants de 2 ans est plus important qu en Ile-de-France. Selon la PMI de Seine-Saint-Denis, en 2002, ce taux de couverture vaccinale des enfants de 2 ans est de : 93,1% pour la rougeole, 93,0% pour la rubéole et 93,1% pour les oreillons. Le taux de 95% nécessaire, selon l OMS, à l élimination de ces pathologies et de leurs complications n est pas encore atteint ni en France, ni en Ile-de-France, ni en Seine-Saint-Denis. Seine-Saint-Denis Ile-de-France** Rougeole 91,5 89,6 Oreillons 90,7 88,5 Rubéole 89,0 85,7 Source : DREES *Certificats de santé du 24ème mois ( pour 100 certificats reçus) **Ile-de-France : données manquantes pour la Seine-et-Marne

53 La santé observée en Seine-Saint-Denis HAUTS DE SEINE La mortalité infantile dans les 33 cantons-villes * de Seine-Saint-Denis Pierrefitte-sur-Seine Epinay-sur-Seine L'Ile-Saint-Denis Saint-Ouen PARIS Saint-Denis Stains La Courneuve Aubervilliers VAL D'OISE Pantin Dugny Drancy Bobigny Le Blanc-Mesnil Montreuil Source : INSEE, exploitation ORS Ile-de-France * découpage cantonal respectant l intégrité des communes (regroupement des cantons couvrant une même commune) Aulnay-sous-Bois Noisy-le-Sec Romainville Villemomble Les Lilas Rosny-sous-Bois Bagnolet VAL DE MARNE Niveau de mortalité infantile par rapport à la moyenne régionale (période ) Sous-mortalité par rapport à la moyenne régionale Pas significativement différent de la moyenne régionale Sur-mortalité par rapport à la moyenne régionale Tremblay-en-France Villepinte Sevran Livry-Gargan Pavillons-sous-Bois Clichy-sous-Bois Bondy Gagny Neuilly-Plaisance Neuilly-sur-Marne Vaujours Gournay-sur-Marne SEINE-ET-MARNE Sur la période , le taux de mortalité infantile s établit à 4,8 décès d enfants âgés de moins d un an pour 1000 naissances vivantes en Ile-de-France. Le taux de mortalité infantile correspondant à cette période a été calculé dans chaque canton de Seine-Saint-Denis. Un test statistique (test du khi2) a ensuite été effectué pour comparer le taux de mortalité infantile de chaque canton à celui de l Ile-de- France. Le seuil statistique retenu est égal à 0,2. Il apparaît qu un nombre relativement important de cantons de Seine-Saint-Denis présentent une sur-mortalité infantile significative par rapport à la moyenne régionale sur cette période (la plupart sont proches de Paris, à l est du département). A l inverse, seulement deux cantons du département se distinguent par une sousmortalité infantile sur cette période. Deux enquêtes de mesure des couvertures vaccinales des adolescents scolarisés dans les classes de 3ème du département de Seine-Saint-Denis ont été menées par le SPAS (CG 93) respectivement en 1998 et 2002 Les résultats apparaissent contrastés en fonction des vaccins. Les baisses observées s'expliquent par un retard dans la réalisation du 3ème rappel pour le DTP, par la remise en question de la vaccination (ayant entraîné un arrêt de la vaccination en milieu scolaire) pour l'hépatite B. A l'inverse, la forte élévation de la couverture R.O.R témoigne de l'impact des campagnes départementales d'incitation à cette vaccination. En l'absence d'étude de référence de couverture complète parmi cette population, il n'est aujourd'hui pas possible de comparer ces résultats à l'échelon régional, ni même national. Couvertures vaccinales en classe de troisième Taux de couverture vaccinale chez les adolescents scolarisés en 3ème en Seine-Saint-Denis en 1998 et 2002 DTP BCG ROR Hépatite B ,9% 96,2% 42,0% 78,7% ,9% 97,3% 93,0% 57,3% ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

54 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 3.3 Le mode de vie de l enfant en Seine-Saint-Denis Contexte national En 2002, la France métropolitaine comptait 4,2 millions d'enfants âgés de 4 mois à moins de 6 ans. Depuis les années 70, l activité professionnelle croissante des mères de jeunes enfants a entraîné un besoin important en terme de capacités d accueil individuel et collectif de ceux-ci. Pour y répondre, les gouvernements ont développé des dispositifs facilitant les différents modes d'accueil des enfants. le dispositif d aide pour l emploi d une assistante maternelle agréée a permis une forte augmentation de ce mode de garde jusqu en Selon l IRCEM (Institut de retraite pour les employés de maison), le nombre d assistantes maternelles en exercice serait de en 2002 contre en On évalue à le nombre de places disponibles auprès de celles-ci. Dans le cadre de la réflexion sur la politique de la famille, des mesures ont été proposées visant à rééquilibrer les modes d'accueils collectifs et individualisés, à assurer l'équité de leur accès et à favoriser l'accès à des modes d'accueils à tous les enfants, en diversifiant les possibilités d'accueil. Les établissements d'accueil ont vocation à apporter leur aide aux parents pour que ceux ci puissent concilier vie professionnelle et vie familiale. Ils comprennent les établissements assurant l'accueil collectif non permanent d'enfants (crèches collectives haltes garderies, jardins d'enfants) et les services assurant l'accueil familial non permanent d'enfants (crèches familiales). Les établissements et services peuvent assurer plusieurs modes d'accueil régulier ou occasionnel, familial ou collectif assurant ainsi un dispositif de multiaccueil. Le décret du 1er août 2000 relatif aux établissements et service d'accueil a rénové le cadre juridique et la réglementation des établissements et services d'accueil de la petite enfance. Il a précisé les procédures d'avis et d'autorisation du président du Conseil général pour la création, l'extension ou la transformation des établissements et services d'accueil. Outre leur fonction d'accueil, ces structures ont pour mission de veiller à la santé, à la sécurité, au bien être des enfants qui leur sont confiés ainsi qu'à leur développement. Fin 2003, établissements d accueil collectif et crèches familiales accueillaient les enfants de moins de 6 ans. Au total, crèches, haltes-garderies et jardins d enfants offrent une capacité d environ places. Par ailleurs, l école maternelle occupe une place importante dans l accueil des jeunes enfants : le taux de scolarisation en est de 35 % à l âge de 2 ans et de 99 % à 3 ans. Ces taux sont stables depuis plusieurs années et placent la France en tête des pays européens pour la scolarisation des moins de 3 ans. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants L accueil collectif et en crèches familiales est plus développé en Seine-Saint-Denis qu en moyenne en France, mais moins qu en Ile-de-France Le département, comme la plupart des départements franciliens, est faiblement doté en places chez des assistantes maternelles Un peu moins de Places d accueil collectif et en crèches familiales Au 1er janvier 2001, l INSEE estime à le nombre d enfants de moins de 6 ans vivant en Seine- Saint-Denis, dont âgés de moins de 3 ans. Le recensement de 1999 précise que enfants de moins de 7 ans (soit 49% de cette classe d âges) ont leur deux parents actifs occupés (ou leur parent isolé dans ce cas). Ces quelques éléments démographiques donnent une idée des besoins potentiels en structures d accueil sur le département. Pour y répondre, la Seine-Saint-Denis dispose d un peu moins de places d accueil collectif (crèches collectives, jardins d enfants, haltes garderies) et en crèches familiales. Quelque soit le mode de garde considéré, l offre apparaît inférieure à la moyenne régionale (mais globalement supérieure à la moyenne nationale). A cette offre s ajoute places d accueil individuel auprès d assistantes maternelles agréées. Rapportée aux effectifs d enfants âgés de moins de 6 ans, cette offre apparaît un peu moins développée en Seine-Saint-Denis (91 places pour 1000 enfants) qu en Ile-de- France et beaucoup moins qu au niveau national (178 places pour 1000). L accueil collectif et en crèches familiales en Seine-Saint-Denis en 2002 Nombre de Nombre de places places pour enfants* Seine-Saint- Seine-Saint- Ile-de- Denis Denis France Crèches collectives ,7 137,4 Crèches familiales ,1 57,7 Jardins d enfants 90 0,7 3,8 Haltes-garderies ,9 16,2 Total Sources : DREES - enquête PMI, INSEE - ELP 2001 * de moins de 3 ans pour les crèches et de moins de 6 ans pour les autres modes de garde

55 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les modes de garde en France Jusqu'à 6 ans, les enfants peuvent accéder à différents établissements ou services d'accueil. Au-delà de la garde parentale ou d'une prise en charge par toute personne à qui les parents choisissent de confier leur enfant sans engagement formel, ils pourront ainsi être confiés, soit dans le cadre d'un accueil individuel (assistante maternelle ou garde à domicile), soit dans le cadre d'un accueil collectif (crèche, jardins d'enfants ), ou fréquenter enfin des structures intermédiaires, sans objectif de garde mais qui accueillent ensemble parents et enfants. Les accueils individuels : - les assistantes maternelles accueillent à leur domicile, moyennant rémunération, des mineurs dès lors qu'elles ont obtenu un agrément délivré par le président du Conseil général. Il existe deux formes principales d'exercice du métier, les assistantes maternelles non permanentes qui accueillent des enfants à la journée et les assistantes maternelles permanentes qui accueillent 24 h sur 24 des enfants confiés dans le cadre d'un placement de l'aide sociale à l'enfance. Les assistantes maternelles non permanentes peuvent soit être employées par des particuliers soit travailler dans le cadre d'une crèche familiale. Les parents qui font appel à ce mode de garde à titre personnel pour un enfant de moins de 6 ans bénéficient de l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (AFEAMA ou de la PAJE), c'est-à-dire d'une prise en charge de l'intégralité des cotisations salariales et patronales. - les gardes à domicile sont des employées de maison salariées directement par les parents ou des services aux personnes, le plus souvent gérés par des associations. Cette profession n'est soumise à aucun agrément ou contrôle. Les parents qui emploient une garde à domicile bénéficient de l'aide à la garde d'enfant à domicile (AGED ou PAJE) qui vise à compenser une partie des cotisations sociales dues par la famille pour l'emploi d'une personne gardant à leur domicile leur enfant de moins de 6 ans. Les modes d'accueil collectif : D'après le décret du 1er août 2000 relatif aux établissements d'accueil des enfants de moins de 6 ans et rénovant la réglementation en matière d'accueil collectif, les établissements et les services d'accueil, outre leur fonction d'accueil, ont pour mission de veiller à la santé, à la sécurité, au bien être des enfants qui leur sont confiés ainsi qu'à leur développement. La création des établissements d'accueil collectif est préalablement soumise à autorisation du président du conseil général pour les structures de droit privé, et avis pour celles créées par les collectivités locales, notamment les communes. La prise en charge des enfants est assurée par une équipe pluridisciplinaire composée notamment d'éducateurs (trices) de jeunes enfants, d'auxiliaires de puériculture, sous la direction d'un médecin, d'un (e) puériculteur (trice), ou pour les structures de 40 places au plus, d'un éducateur de jeunes enfants. Les crèches collectives Les crèches collectives regroupent diverses catégories d'établissements qui ont en commun d'être spécialement conçus et aménagés pour recevoir dans la journée collectivement et de façon régulière des enfants de moins de trois ans. Ce sont les crèches de quartier et de personnel d'une part, et les crèches à gestion parentale d'autre part : - les crèches de quartier, implantées à proximité du domicile de l'enfant, ont une capacité d'accueil limitée à 60 places. Elles sont ouvertes de 8 à 12 heures par jour, fermées la nuit, le dimanche et les jours fériés. - les crèches de personnel implantées sur le lieu de travail des parents adaptent leurs horaires à ceux de l'entreprise ou de l'administration (par exemple hôpital). Comme les crèches de quartier, les crèches de personnel ont une capacité d'accueil de 60 places maximum. - les crèches parentales sont gérées par les parents eux-mêmes qui, regroupés en association de type loi 1901 s'occupent à tour de rôle des enfants de moins de trois ans. La capacité d'accueil de ces établissements ne peut dépasser 20 places. Elle peut néanmoins, eu égard aux besoins des familles, être portée à 25 places par décision du président du conseil général. Les haltes-garderies accueillent ponctuellement des enfants de moins de 6 ans donnant ainsi aux personnes responsables de la garde de l'enfant la possibilité de se libérer un moment dans la journée. En outre, ce type de structure permet d'offrir aux enfants de moins de 3 ans des temps de rencontre et d'activité communs avec d'autres enfants les préparant progressivement à l'entrée à l'école maternelle. On distingue les haltes-garderies traditionnelles et les haltes-garderies à gestion parentale. Comme pour les crèches collectives, la capacité d'accueil de ces structures ne peut pas dépasser 60 places. Les jardins d'enfants Les jardins d'enfants accueillent, de façon régulière, dans la journée, des enfants âgés de 2 à 6 ans. Conçus comme une alternative à l'école maternelle, ces établissements doivent assurer le développement des capacités physiques et mentales des enfants par des exercices et des jeux. La capacité d'accueil peut atteindre 80 places. Les crèches familiales Les crèches familiales ou services d'accueil familiaux accueillent les enfants au domicile d'assistantes maternelles agréées, sans regrouper l'ensemble des enfants dans un même lieu, mais elles sont supervisées et gérées comme les crèches collectives. Les assistantes maternelles travaillant dans les crèches familiales sont rémunérées par la collectivité locale ou l'organisme privé qui les emploie, à la différence des assistantes maternelles agréées directement rémunérées par les parents. La capacité d'accueil des crèches familiales ne peut être supérieure à 150 places. L'organisme gestionnaire La gestion des établissements d'accueil collectif relève pour l'essentiel soit des collectivités territoriales (principalement les communes), soit des associations de type loi Les autres organismes, notamment caisses d'allocations familiales, organismes privés à but lucratif, mutuelles, comités d'entreprises n'interviennent que très marginalement dans la gestion des établissements d'accueil collectif. Les crèches traditionnelles de quartier sont ainsi gérées à 80 % par des collectivités territoriales (70 % le sont par des communes, 10 % par des départements), contre 15 % par des associations. De même, les communes sont, à près de 90%, responsables de la gestion des crèches familiales. Les haltes-garderies traditionnelles, quant à elles, sont, dans une moindre mesure, gérées par des communes, à 60 % contre 30 % par des associations. De leur côté, les établissements multi-accueil traditionnels sont pratiquement gérés à part égale par des communes (52 %) et des associations (45 %). Contrairement aux structures de type traditionnel, les structures à gestion parentale sont en quasi totalité gérées par des associations. Pour en savoir plus : DREES, Etudes et résultats N 235, avril 2003, les modes d accueil des enfants de moins de 6 ans DREES, Etudes et résultats, N 356, décembre 2004, l accueil collectif et en crèches familiales des enfants de moins de 6 ans en 2003 ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

56 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant en Seine-Saint-Denis Contexte national Au lendemain de la guerre, l ordonnance du 2 novembre 1945 a instauré en France un dispositif généralisé de protection maternelle et infantile (PMI) afin de lutter contre la mortalité maternelle et infantile élevée. Un service départemental de PMI a été mis en place dans chaque département afin d assurer des missions de service public : accessibilité des consultations de nourrissons pré et post natales. Dans les années soixante-dix, le gouvernement a réorienté les missions des services publics de santé afin de répondre aux nouveaux besoins en matière de périnatalité : améliorer le suivi préventif médico-social durant la grossesse, lutter contre les causes de prématurité, lutter contre la mortalité et la morbidité liées aux circonstances de la grossesse et de l accouchement, améliorer les réponses en matière d accueil de la petite enfance hors du domicile des parents. Pour cela il a été prévu que trois examens obligatoires de l enfant (avant le 8ème jour, au 9ème mois et au 24ème mois) donneraient lieu à l établissement d un certificat de santé. Pour mener à bien leurs missions, les services de PMI sont dotés d équipes pluridisciplinaires. Fin 2001, on comptait pour l ensemble des départements français médecins, 683 sages-femmes, puéricultrices et infirmières de PMI. Actuellement, l évolution rapide des demandes en matière de prévention précoce prénatale et périnatale, le problème posé par la réorganisation hospitalière et la diminution du nombre des maternités, interpellent les services de PMI. Ceux-ci sont amenés à développer un travail en réseau avec les différents partenaires du champ sanitaire et social, afin d accompagner les futurs et jeunes parents qui ont de plus en plus de demandes d aide. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une offre de soins pour la mère et l enfant comparables à la moyenne régionale en lits en gynéco-obstétrique mais inférieure à la moyenne régionale en médecine libérale (peu de gynécologues-obstétriciens, de pédiatres et même de généralistes libéraux) Contexte de fermeture de lits en gynécologie-obstétrique et déficit démographique médical et para-médical Une très bonne couverture en personnel de PMI, plus importante qu en Ile-de-France ou en France Un taux d encadrement des élèves par la santé scolaire inférieur à la moyenne d Ile-de-France Des besoins globalement en hausse, en raison de l augmentation des naissances observée depuis 1997 Un taux d équipement en lits de gynécoobstétrique comparable à la moyenne régionale Selon l inventaire des établissements de santé d Ile-de- France, la Seine-Saint-Denis dispose de 590 lits installés d hospitalisation complète en gynécologieobstétrique fin 2003 (617 lits autorisés). Rappelons que l offre installée est une offre théorique. Certains lits peuvent être fermés en fonction des difficultés de recrutement de certains personnels. Rapportée aux effectifs de femmes âgées de 15 à 49 ans, l offre autorisée correspond à 1,7 lit pour 1000 femmes en Seine-Saint-Denis, soit un taux comparable à la moyenne nationale (1,7) et très légèrement supérieur à la moyenne francilienne (1,6 lit pour 1000 femmes de 15 à 49 ans). Dans le département, le secteur privé est majoritaire avec 55% de l offre contre 44% en moyenne en Ile-de-France. Notons, par ailleurs, que dix maternités privées ont fermé dans le département au cours des dix dernières années, ce qui a eu pour conséquence l augmentation de l activité des maternités publiques et des centres de Protection maternelle et infantile. Lits publics et privés de gynécologie-obstétrique au (pour femmes de 15 à 49 ans) 1,7 0,9 0,7 0,8 Seine-Saint-Denis secteur public 0,9 Ile-de-France secteur privé Sources : ARH - DRASS Ile-de-France - DREES 1,6 France

57 La santé observée en Seine-Saint-Denis Naissances vivantes enregistrées et domiciliées en Seine-Saint-Denis de 1980 à Source : INSEE Source : SNIR Naissances domiciliées Naissances enregist rées Effectifs des praticiens libéraux en 2002 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Médecins généralistes Gynécologues-obstétriciens Pédiatres Nombre de naissances et de femmes de 15 à 49 ans par praticien en 2002 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nb de femmes* par gynéco obstétricien Nb de femmes* par généraliste Nb de naissances par gynéco obstétricien Nb de naissances par généraliste Sources : SNIR - INSEE (ELP 2002 et naissances 2002) *femmes de 15 à 49 ans Prise en charge des mères par la PMI au Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nb de femmes enceintes par médecin de PMI (ETP)* Les Séquano-dionysiennes accouchant hors du département sont légèrement plus nombreuses que les femmes domiciliées hors du département accouchant en Seine-Saint-Denis La comparaison entre les naissances domiciliées et les naissances enregistrées permet de mettre en évidence l attractivité des maternités d un département ou une éventuelle inadéquation entre l offre et les besoins. Le nombre de naissances enregistrées en Seine-Saint- Denis est inférieur à celui des naissances domiciliées. Les Séquano-dionysiennes sont donc plus nombreuses à accoucher dans un autre département que les femmes domiciliées dans un autre département à venir accoucher en Seine-Saint-Denis. On constate toutefois que dans le contexte actuel d augmentation des naissances, l écart entre le nombre de naissances domiciliées et enregistrées en Seine-Saint- Denis a tendance à diminuer : il est passé de 10% au début des années 90 à 5% en Très peu de gynécologues-obstétriciens et des généralistes libéraux relativement peu nombreux La prise en charge des futures mères est assurée à la fois par des médecins généralistes et par des gynécologuesobstétriciens. En Seine-Saint-Denis, dans le secteur libéral, ces praticiens sont beaucoup moins nombreux qu en moyenne en Ile-de-France notamment les gynécologuesobstétriciens : un professionnel pour femmes âgées de 15 à 49 ans (contre un pour femmes dans la région). Les généralistes sont eux aussi moins nombreux dans le département puisque l on recense un généraliste pour 401 femmes (contre 1 pour 346 en Ile-de-France). Une très bonne couverture médicale en PMI pour la prise en charge des mères Le département de Seine-Saint-denis a beaucoup développé les services de Protection maternelle et infantile (PMI), facilitant ainsi les consultations prénatales et les suivis à domicile. Les médecins de PMI (qu ils exercent à temps partiel ou complet au sein de la structure) représentent un professionnel pour 180 femmes enceintes (un pour 328 en Ile-de-France). De même, les PMI de Seine-Saint- Denis comptent une sage-femme pour 691 femmes enceintes contre une pour en Ile-de-France. Nb de femmes enceintes par sage-femme de PMI (ETP)* Source : DREES - INSEE ETP : Equivalent Temps Plein

58 L offre de soins pour la mère et l enfant Un taux d équipement en lits de néonatologie comparable à la moyenne régionale En 2002, la Seine-Saint-Denis compte 148 lits de néonatologie : 93 de soins intensifs, 37 de réanimation, 18 de néonatologie de base. Le taux d équipement global en lits de néonatologie, dans le département, est ainsi au même niveau qu en moyenne en Ile-de-France. Par ailleurs, la répartition des services de néonatologie selon le statut juridique de l établissement de référence montre l importance des établissements publics de santé qui totalisent 77% de l offre de soins (dont 64% de l offre pour les Etablissements publics de santé et 13% pour l AP-HP). Les établissements privés représentent 23% de l offre en lits de néonatologie dans le département contre 9% en moyenne en Ile-de-France. Niveau I : Etablissements ayant une autorisation d activité en obstétrique Niveau IIA : Etablissements ayant une autorisation d activité en obstétrique et en néonatologie Niveau IIB : Etablissements ayant une autorisation d activité en obstétrique, en néonatologie dont soins intensifs Niveau III : Etablissements ayant une autorisation d activité en obstétrique, en néonatologie dont soins intensifs et réanimation néonatale Très peu de pédiatres en Seine-Saint-Denis La Seine-Saint-Denis compte enfants de moins de 16 ans pour 1 pédiatre, contre en moyenne en Ilede-France. Le nombre d enfants par praticien est ainsi presque deux fois plus élevé dans le département qu en Ile-de-France. De même, le nombre d enfants de moins de 16 ans par médecin généraliste est beaucoup plus élevé en Seine-Saint-Denis (372) qu en Ile-de-France (291). Ces chiffres illustrent les faibles effectifs de ces professionnels en Seine-Saint-Denis. Une très bonne couverture en personnel de PMI pour les enfants de 0 à 6 ans Les services de PMI emploient infirmières, puéricultrices et médecins. Par rapport au nombre d enfants de moins de 6 ans, les infirmières de PMI sont un peu moins nombreuses en Seine-Saint-Denis qu en moyenne en Ilede-France, mais le département a davantage recours aux puéricultrices (202 naissances par puéricultrice). La prise en charge par les médecins de PMI est également importante en Seine-Saint-Denis. Moins de personnel pour la santé scolaire et le service social qu en Ile-de-France L Inspection Académique de Seine-Saint-Denis recense, en septembre 2003, 48 postes de médecins titulaires, effectuant 40 équivalent temps plein (ETP) et 17 ETP de médecins vacataires. Dans le département, ces médecins prennent en charge la population scolaire de la maternelle au secondaire. Le secteur moyen pour un médecin temps plein est de élèves, supérieur à la moyenne régionale. Le nombre d élèves par infirmière et par assistante sociale (dans le secondaire) est également plus faible dans le département qu en moyenne dans la région. Lits de néonatologie au Source : ARH Ile-de-France - DRASS Prise en charge médicale des enfants de moins de 16 ans en 2001 Source : SNIR - INSEE Seine-Saint-Denis Ile-de-France Lits Taux* Taux* Niveau I 0 0,0 0,0 Niveau II A 18 0,7 1,1 Niveau II B 93 3,7 1,8 Niveau III 37 1,5 3,0 TOTAL 148 5,9 5,8 Source : ARH Ile-de-France - DRASS * pour naissances en 2001 Répartition des services de néonatologie selon le statut de l établissement Seine-Saint-Denis Ile-de-France nombre % % AP-HP EPS PSPH Privés TOTAL Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nb d enfants par généraliste Nb d enfants par pédiatre Prise en charge des enfants par la PMI en 2001 Seine-Saint- Denis Taux d encadrement par la santé scolaire et le service social Seine-Saint-Denis Ile-de-France Effectif Taux* Taux* ETP Médecins Infirmières 204, Assistantes sociales 115, Ile-de- France Nb de naissances par puéricultrice de PMI Nb d enfant de moins de 6 ans par infirmière de PMI Nb d enfants de moins de 6 ans par médecin de PMI Source : Conseils généraux (PMI) - INSEE Source : Ministère de l Education nationale - Annuaire AGORA, février 2004 pour le niveau régional et Inspection Académique de Seine-Saint- Denis, septembre 2003 * taux d encadrement : nombre d élèves (de la maternelle au secondaire pour les médecins et infirmières de Seine-Saint-Denis, du secondaire pour les autres) par professionnel en équivalent temps plein

59 La santé observée en Seine-Saint-Denis L offre de soins médicale en ville pour les enfants et les femmes de Seine-Saint- Denis en 2001 une étude du service de la PMI * Contexte Le département compte une population totale de habitants (INSEE 1999), avec un nombre de naissances en augmentation de 10% depuis 1997 ( naissances domiciliées en 2000, versus en 1997). La population d'enfants de moins 6 ans est importante, représentant 9% du total des habitants. Les femmes en âge de procréer (entre 15 et 49 ans) représentent 27% de la population du département. Les besoins en soins de la population de la Seine-Saint-Denis sont plus importants que la moyenne nationale (taux d'incidence plus élevés pour différentes pathologies, précarité importante...). Les maternités du département sont actuellement en situation extrêmement difficile, due a la fermeture de dix établissements pendant les dix dernieres années. Par ailleurs, dans le contexte actuel, une interrogation pèse sur le devenir de la pédiatrie et de la gynécologie de ville. Ces professionnels sont absents sur de nombreuses communes, les quotas et les choix des internes lors de leur spécialisation ne permettant plus d'assurer le renouvellement (à cela s'ajoute la pénibilité du travail de ces spécialistes). Objectif L'étude porte sur l'adaptation de l'offre de soins médicale en ville aux besoins de la population touchée par la PMI et fait partie d'un travail mené par la PMI sur l'articulation de son activité avec le systeme de santé. Cette étude peut contribuer à la réflexion sur l'évolution de la localisation des centres de PMI. Plus précisément, il s'agit de quantifier la densité en ville des médecins pédiatres et des gynécologues médicaux ou obstétriciens, ainsi que la densité des médecins généralistes, qui revendiquent de plus en plus le suivi des enfants et des femmes et pour lesquels une revalorisation de leur profession est en cours (titre de médecin spécialiste en médecine générale, prolongement d'une année de leurs études, succès des revendications tarifaires du printemps 2002, obligation de la formation médicale continue réaffirmée de façon plus précise par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du systeme de santé). L'étude vise à fournir aux responsables institutionnels et politiques une connaissance des zones présentant une offre de soins médicale en ville insuffisante. L objectif est d'alimenter la réflexion sur un éventuel redéploiement ou une création d'une nouvelle offre de soins préventive et/ou curative, ainsi que de repérer les zones géographiques les plus fragiles où la P.M.I. joue un rôle prépondérant dans l'offre de soins. Principaux résultats Pour ce qui est de l'offre de soins médicale libérale, l'étude montre : - pour la médecine générale (1 199 médecins) : un taux de 8,7 médecins généralistes pour habitants en Seine-Saint-Denis au lieu de 11,5 au niveau national ; - pour la pédiatrie (69 médecins) : un taux de 2,23 pédiatres pour enfants de 0 a 15 ans, au lieu de 2,74 au niveau national ; - pour la gynécologie/obstétrique (103 gynécologues dont 73 obstétriciens) : un taux de 2,77 gynécologues/obstétriciens pour femmes de 15 a 49 ans, au lieu de 3,6 au niveau national. Pour ce qui est de l'offre de soins médicale libérale cumulée à celle des centres de santé (à gestion publique, hors centres PMI), assez développée dans le département, on obtient - pour la médecine générale " en ville " : un taux de 9,3 médecins généralistes pour habitants en Seine-Saint-Denis, chiffre toujours inférieur à la moyenne nationale du secteur libéral (11,5). Cinq communes (1) ont une densité très faible de médecins généralistes " en ville " (moins de 6,8 pour habitants) ; - pour la pédiatrie " en ville " : un taux de 2,5 pédiatres pour enfants de 0 à 15 ans, chiffre toujours inférieur à la moyenne nationale du secteur libéral (2,74). Dix communes ont une densité tres faible de pédiatres " en ville " (moins de 1,25 pour enfants de 0 à 15 ans). Parmi elles, huit communes (2) n'ont pas de pédiatre " en ville " ; - pour la gynécologie/obstétrique " en ville " : un taux de 3,3 gynécologues/obstétriciens pour femmes de 15 à 49 ans, chiffre toujours inférieur à la moyenne nationale du secteur libéral (3,6). Seize communes ont une densité très faible de gynécologues/obstétriciens " en ville " (moins de 1,65 pour femmes de 15 à 49 ans). Parmi elles, huit communes (3) n'ont ni gynécologue, ni obstétricien " en ville ". (1) Villes ayant une très faible densité de généralistes : Clichy-sous-Bois, Le Pré Saint-Gervais, Montfermeil, Neuilly-sur-Marne et Villetaneuse. (2) Villes sans aucun pédiatre : Coubron, Dugny, La Courneuve, L'Ile-Saint-Denis, Stains, Vaujours, Villemomble et Villetaneuse. (3) Villes sans aucun gynécologue : Coubron, Dugny, Gournay-sur-Marne, Le Pré Saint-Gervais, L'Ile Saint-Denis, Stains, Vaujours et Villetaneuse. Des inégalités entre communes du département L'étude conclut sur l'existence d'une inégalité de l'offre de soins médicale entre les communes du département. Quatre communes ont une très faible densité globale de médecins qu'ils soient généralistes, pédiatres ou gynécologues obstétriciens : Clichy-sous-Bois, Montfermeil, Neuilly-sur-Marne et Villetaneuse, les deux dernières manquant de structure hospitalière spécifique (maternité ou service de pédiatrie) proche. Source : Dr Simone DRAGOZ, Dr Bernard TOPUZ, Lucile RIVERA, Service de protection maternelle et infantile de Seine-Saint-Denis, 2002 Remarques : certaines données diffèrent de celles figurant dans la fiche car les sources ne sont pas les mêmes. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

60 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 4.1 La population âgée en Seine-Saint-Denis Contexte national Les résultats du recensement de 1999 confirment le vieillissement de la population française. Celui-ci résulte de la baisse de la fécondité depuis les années 70, accentué par l augmentation importante de la durée de vie. En effet, les gains d espérance de vie actuels et futurs proviennent davantage de la baisse de la mortalité aux grands âges que de progrès en matière de mortalité infantile, dont le niveau actuel est difficile à améliorer. L espérance de vie à 60 ans, en France, est d ailleurs de 20,2 ans pour les hommes et de 25,3 ans pour les femmes en Ainsi, au dernier recensement, la France compte 9,8 millions de personnes âgées de 65 ans ou plus, soit 16,7% de la population totale. L'apparition des incapacités, qu'elles soient physiques, sensorielles ou intellectuelles, est fortement liée à l'avancée en âge et pour répondre aux besoins d'aide des personnes âgées dépendantes, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) a été instituée en 2002 en remplacement de la Prestation spécifique dépendance (PSD) mise en place depuis Au 31 décembre 2003, personnes perçoivent l'apa. L'attribution de l'apa dépend du niveau d'autonomie : six Groupes iso-ressources (GIR) ont été définis, le GIR 1 correspond aux personnes les plus dépendantes et le GIR 6 aux personnes autonomes. Seules les personnes de 60 ans ou plus qui appartiennent aux GIR 1 à 4 bénéficient de l'apa. Parmi les bénéficiaires de l'allocation, 44 % dépendent du GIR 4. Rapporté à la population, ce chiffre représente un taux de 6,5% des personnes âgées de 60 ans ou plus. Parmi les bénéficiaires de cette nouvelle prestation, administrée et financée principalement par les Conseils généraux, 51% vivent à domicile et 49 % en établissement (maison de retraite et service de soins de longue durée). Selon une estimation de la Drees réalisée à partir de l enquête Handicaps- Incapacités-Dépendances (HID), l'effectif de la population âgée dépendante en France (et donc susceptible de bénéficier de l'apa) serait voisin de personnes. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une faible proportion de personnes âgées de 60 ans ou plus : 14,5% contre 16,0% en Ile-de-France et 20,6% en France métropolitaine Une espérance de vie à 60 ans inférieure à la moyenne régionale : 20,2 ans pour les hommes et 25,2 ans pour les femmes contre respectivement 21,0 et 25,7 en Ile-de-France Une forte proportion de bénéficiaires de l Allocation personnalisée d autonomie (APA) : 4,9 bénéficiaires pour 100 personnes âgées de 65 ans ou plus (4,3% en Ile-de-France), dont plus de 60% vivent à domicile (49% en Ile-de-France et 51% en France) Une proportion de personnes âgées plus faible qu en Ile-de-France Au 1er janvier 2001, la population âgée de 60 ans ou plus représentait 14,5 % de la population totale du département. Cette proportion est inférieure à celles de l Ile-de-France (16,0%) et de la France métropolitaine (20,6%). Plus précisément, le département compte 9,9% de personnes âgées de 60 à 74 ans et 4,6% de personnes de 75 ans ou plus, proportions toujours inférieures à celles observées en Ile-de-France et en France. Cette faible proportion départementale recouvre toutefois de fortes disparités communales, qui tiennent notamment aux caractéristiques des logements offerts. Notons que les communes les plus favorisées comptent une proportion de personnes âgées plus importante que les autres communes. Ainsi, plus de 20% de la population totale des communes du Raincy, de Livry-Gargan et des Pavilllonsous-Bois est âgée de 60 ans ou plus. Proportion de la population âgée dans la population totale en ans ou plus ans 4,6 5,6 7,4 10,4 9,9 13, Seine-Saint -Denis Ile-de-France France métropolitaine Source : INSEE - Estimations en %

61 La santé observée en Seine-Saint-Denis Espérance de vie à 60 ans en 1999 Hommes Femmes Seine-Saint-Denis 20,2 25,2 Ile-de-France 21,0 25,7 France 20,2 25,3 Source : INSEE Evolution du nombre de personnes âgées de 60 ans ou plus en Seine-Saint-Denis entre 1968 et en milliers ans ans 85 ans Source : INSEE - estimations de population A : Ce fléchissement de la courbe correspond notamment à l entrée, dans cette classe d âges des générations creuses nées pendant la première guerre mondiale Les personnes âgées vivant en ménage ordinaire* en ans 75 ans ou plus nombre % nombre % Seine-Saint-Denis , ,1 Ile-de-France , ,0 France , ,1 Source : INSEE RP 1999 A Les personnes âgées de 75 ans ou plus vivant seules en ménage ordinaire* en 1999 Hommes Femmes 2 sexes nombre % nombre % nombre % Seine-Saint-Denis , , ,9 Ile-de-France , , ,0 France , , ,0 Source : INSEE RP 1999 * Le recensement distingue deux grandes catégories de population : la population des ménages ordinaires et la population dite hors ménage (composée essentiellement de la population vivant en collectivité, de la population vivant en établissement n ayant pas d adresse personnelle et la population des habitations mobiles y compris les mariniers et les sans-abri). La définition du ménage renvoie à l ensemble des occupants d un même logement. Le ménage peut se réduire à une seule personne. Une espérance de vie à 60 ans plus faible que la moyenne régionale En Seine-Saint-Denis, l espérance de vie à 60 ans est de 25,2 ans pour les femmes et de 20,2 ans pour les hommes. Ces chiffres sont comparables à ceux de la France, mais inférieurs à ceux de l Ile-de-France où l espérance de vie à 60 ans atteint 25,7 ans pour les femmes et 21,0 ans pour les hommes. Notons que l écart d espérance de vie entre les hommes et les femmes (5 ans) reste important à cet âge. Entre 1968 et 2001 : les effectifs des 85 ans ou plus ont triplé La population de 60 ans ou plus a beaucoup augmenté en Seine-Saint-Denis, passant de habitants en 1968 à en 2001, soit une progression de 19,0% en 33 ans. Cette progression est d autant plus importante que la population totale a augmenté de 11,3% sur la même période. L augmentation la plus spectaculaire est celle des personnes âgées de 85 ans ou plus dont les effectifs ont été multipliés par 3,3 en 33 ans, passant de en 1968 à en % des Séquano-dionysiens de 75 ans ou plus vivent en ménage ordinaire En Seine-Saint-Denis 97,3% des personnes âgées de ans et 95,1% des 75 ans ou plus vivent en ménage ordinaire ; les autres vivant en collectivité (maisons de retraite, foyers de travailleurs, communautés religieuses ou autre). La proportion de personnes de 60 à 74 ans vivant en collectivité est légèrement plus élevée qu en Ile-de- France (2,7% contre 2,2% en Ile-de-France) alors que les personnes de 75 ans ou plus sont proportionnellement moins nombreuses (4,9% contre 8,0% en région). Ce dernier chiffre est à rapprocher de l offre réduite en maisons de retraite (cf fiche 4.2) pour les personnes âgées de 75 ans ou plus et de la proportion importante en Seine- Saint-Denis de personnes vivant dans un foyer de travailleurs. Une population âgée essentiellement féminine et qui vit seule en ménage ordinaire En Seine-Saint-Denis, les personnes âgées de 75 ans ou plus qui vivent en ménage ordinaire sont moins souvent seules qu en moyenne en Ile-de-France et plus souvent qu en France. Dans le département, 45,9% des personnes de 75 ans ou plus vivent seules contre 47,0% en Ile-de- France et 42,0% au niveau national. Notons que cette population âgée vivant seule est, comme en Ile-de- France, très majoritairement féminine. Cette forte proportion de personnes de 75 ans ou plus vivant seules à domicile pose la question de l adéquation de l offre départementale en services à domicile, car la fréquence des incapacités augmente fortement à partir de ans.

62 La population âgée Moins de confort pour les personnes âgées que pour l ensemble des ménages Afin d appréhender le confort des logements, l Insee recense la présence ou non de baignoire, de douche et d un WC au sein du logement. La proportion de personnes âgées résidant dans un logement dont le WC est situé à l extérieur est la même que celle observée pour l ensemble des ménages. En revanche, c est chez les personnes âgées, et notamment chez celles de 75 ans ou plus, que la proportion de logements dépourvus de baignoire et de douche demeure la plus élevée. Une proportion plus élevée d allocataires de minima sociaux qu en moyenne en Ile-de- France En 2001, les proportions de Séquano-dionysiens de 60 ans ou plus allocataires du RMI (1,0%) et de l allocation supplémentaire du minimum vieillesse (5,9%) sont plus élevées que les moyennes régionales. En effet, 1% des Séquano-dionysiens de 60 ans ou plus sont bénéficiaires du RMI contre 0,5% en Ile-de-France et 0,3% en France. De la même façon, 5,9% des 65 ans ou plus bénéficient de l allocation supplémentaire du minimum vieillesse contre 4,7% en Ile-de-France et 6,5% en France. En 2003, personnes bénéficient de l Allocation personnalisée d autonomie (APA) dans le département, soit 4,9% des personnes âgées de 60 ans ou plus. Contrairement à l Ile-de-France, la majorité des allocations dispensées par le Conseil général de Seine- Saint-Denis concernent le maintien à domicile des personnes dépendantes. Le RMI (revenu minimum d insertion) et l allocation supplémentaire du minimum vieillesse sont des allocations différentielles, calculées selon les ressources du foyer. Le RMI s adresse aux personnes âgées de 25 ans ou plus et l allocation supplémentaire du minimum vieillesse aux personnes de 65 ans ou plus (ou de 60 ans en cas d inaptitude au travail). L APA (Allocation personnalisée d autonomie) est une prestation en nature, sans condition de ressources, destinée aux personnes dépendantes de 60 ans ou plus demeurant à domicile ou en établissement. Près de Séquano-dionysiens âgés seraient dépendants En extrapolant l enquête HID (Handicaps-Incapacités- Dépendances) à la population âgée de Seine-Saint-Denis, personnes de 60 ans ou plus seraient actuellement dépendantes, soit 5,7% de la population âgée. Ce chiffre est à rapprocher du nombre de bénéficiaires de l APA et plus généralement de celui de bénéficiaires d aide du département pour la prise en charge de leur dépendance, aide ménagère, aide sociale à l hébergement, allocation compensatrice pour tierce personne de plus de 60 ans. L augmentation prévisible du nombre de personnes âgées au sein du département pose la question de l offre en terme d équipement et de la prise en charge des personnes âgées dépendantes à leur domicile ou en institution. Part des personnes âgées vivant dans des résidences sans confort en Seine-Saint-Denis en ,6 6,5 3,6 3,7 3,6 Bénéficiaires du revenu minimum d insertion et de l allocation supplémentaire vieillesse en 2001 RMI* ASupV* (60 ans ou plus) (65 ans ou plus) Seine-Saint-Denis 1,0 5,9 Ile-de-France 0,5 4,7 France 0,3 6,5 Sources: DREES - INSEE *Allocataires du RMI pour 100 personnes de 60 ans ou plus, allocataires du supplément vieillesse pour 100 personnes de 65 ans ou plus Bénéficiaires de l Allocation Personnalisée d Autonomie au A domicile En établissement Total Seine-Saint-Denis Seine-Saint-Denis* 3,1 1,8 4,9 Ile-de-France* 2,0 2,3 4,3 2, ans 75 ans ou plus Ensemble des ménages ni baignoire ni douche Source : INSEE RP 1999 WC à l'extérieur Source : DREES - enquête trimestrielle de l APA, INSEE *Taux pour 100 personnes âgées de 60 ans ou plus Estimation du nombre de personnes âgées dépendantes en Seine-Saint-Denis en ans ans 85 ans et plus Source : DREES - Enquête Handicaps-Incapacités-Dépendances (HID) - Extrapolation de l enquête HID par l ORS Ile-de-France

63 La santé observée en Seine-Saint-Denis Pyramides des âges en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France Hommes La population de l'ile-de-france au 1/1/2001 Femmes La population de Seine-Saint-Denis au 1/1/2001 Hommes Femmes Projection de la population âgée Projections de population de 75 ans ou plus en Ile-de-France en 2005, 2010 et 2030 par département Progression Progression Paris % +22 % Hauts-de-Seine % +31 % Seine-Saint-Denis % +57 % Val-de-Marne % +50 % Proche couronne % +44 % Seine-et-Marne % +160 % Yvelines % +113 % Essonne % +119 % Val-d'Oise % +114 % Grande couronne % +126 % ILE-DE-FRANCE % +71 % Source : INSEE - Projections de population de 2005, 2010 et 2030 selon les hypothèses suivantes : Fécondité : maintien de la fécondité régionale à son niveau de 1999 (1,8 enfants par femme en France métropolitaine, soit le niveau moyen observé depuis un quart de siècle) Mortalité : baisse de la mortaliét au rythme observé au cours des 30 dernières années en France métropolitaine Migrations : maintien des comportements migratoires moyens de la période ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

64 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 4.2 Les équipements pour personnes âgées en Seine-Saint-Denis Contexte national En France, l augmentation régulière du nombre de personnes âgées a nécessité le développement, d une part, des services et prestations pour favoriser le maintien à domicile, et, d autre part, de l accueil en hébergement collectif. Au recensement de 1999, plus de 4 millions de personnes âgées vivent à domicile, chez elles ou chez un proche. En cas de difficultés dans la réalisation des actes de la vie quotidienne, suite à des problèmes de santé ou de dépendance, le maintien à domicile continue d être favorisé en matière de prise en charge des personnes âgées. S il est souvent rendu possible, c est non seulement grâce à des aides professionnelles, mais aussi, en très grande partie, grâce à des aides informelles apportées par l entourage et surtout par la famille. Selon une enquête sur les services de proximité réalisée par l Insee en 1999, 2,3 millions de ménages, soit le tiers des ménages comptant au moins une personne de 65 ans ou plus, bénéficient d une aide extérieure de professionnels (1,5 million de ménages) ou de proches. Les politiques visant à favoriser le développement des emplois familiaux ont apporté des changements importants dans l'organisation des aides à domicile, avec une simplification des conditions d'embauche par les particuliers (chèqueservice), une réduction des charges sociales et des déductions fiscales pour l'employeur. Aujourd'hui, le secteur de l'aide à domicile recouvre des activités qui s'exercent selon deux modalités : soit l'usager est l'employeur de l'aide, soit il fait appel à un service d'aides agréé qui est considéré comme prestataire de services. L'usager peut aussi faire appel à un service d'aides tout en restant employeur de l'aide à domicile (service mandataire). On dénombrait fin 1998 en France environ services agréés, qu'ils soient publics (dépendant des CCAS), associatifs (les plus nombreux), ou privés. Les soins infirmiers sont une autre composante primordiale de l'aide à domicile. Dans ce secteur, trois modalités d'intervention coexistent : les infirmiers libéraux, les centres de soins infirmiers (CSI) où les intervenants sont salariés, et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une proportion importante de bénéficiaires de l aide ménagère à domicile par rapport à la moyenne régionale en ,6% des personnes de 75 ans ou plus n ont pas accès à un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), contre 2,9% en moyenne en Ile-de-France en 2002 Une offre en hébergement collectif pour les personnes âgées inférieure à la moyenne régionale : 111 places pour personnes âgées de 75 ans ou plus, contre 139 en moyenne en Ile-de-France en % de l offre totale d hébergement collectif est médicalisée, mais l offre reste inférieure à la moyenne régionale dans le domaine en Une proportion relativement importante de bénéficiaires de l aide à domicile En 2001, 4,5% de la population de Seine-Saint-Denis de 65 ans ou plus (soit personnes) a bénéficié d une prestation d aide à domicile (anciennement appelée aide ménagère) contre 4,2% en Ile-de-France. La proportion de bénéficiaires de l aide à domicile relevant de l aide sociale départementale est comparable à celle observée en Ile-de-France (0,5%). Ces pourcentages sont très proches de ceux observés en Globalement, entre 1992 et 2001, le nombre de bénéficiaires de l aide à domicile a augmenté de 9,2% en Seine-Saint-Denis contre 21,2% en Ile-de-France. Ceci est sans doute à rapprocher de l augmentation plus importante du nombre de personnes âgées en Ile-de- France qu en Seine-Saint-Denis. Les bénéficiaires du régime agricole, peu nombreux en Ile-de-France, ne sont pas comptabilisés dans le graphique. Proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus* bénéficiaires de l aide à domicile en ,5 0,5 4 Seine-Saint - Denis 4,2 0,5 3,7 3,5 Ile-de-France régime général Aide sociale NC France Sources : DREES - CNAV - INSEE *prises en charge par le régime général et l aide sociale du département

65 La santé observée en Seine-Saint-Denis 100% 80% 60% 40% 20% 0% Répartition des services d'aide à domicile prestataires en 2002 selon le nombre d'employés (en ETP) Source : ORS Ile-de-France Recensement par l ORS de tous les services d aide à domicile proposant des aides ménagères dans un cadre prestataire ; résultats obtenus à partir des questionnaires exploitables (93% des services interrogés). Source : CNAMTS- CRAMIF - INSEE *Nombre de places en SSIAD pour personnes âgées de 75 ans ou plus **de 75 ans ou plus 100% 80% 60% 40% 20% 0% IdF au moins 50 employés 25 à 49 employés 6 à 24 employés 5 employés au plus Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) en 2002 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nb de services Nb de places Taux* 15,1 14,9 Personnes âgées** non desservies (%) 16,6 2,9 Répartition des services de soins infirmiers à domicile en 2002 selon le nombre de soignants (en ETP) IdF Services d aide ménagère : les 40 communes du département sont desservies En 2002, l Observatoire régional de santé d Ile-de-France a recensé 40 services d'aide à domicile conventionnés par la CNAVTS et/ou un accord avec le département, ayant reçu l'agrément qualité et proposant la prestation d aide à domicile (anciennement appelée aide ménagère) dans le cadre prestataire* en Seine-Saint-Denis. L'ensemble dessert la totalité des 40 communes de Seine- Saint-Denis. Plus de la moitié de ces services sont de petite taille : 51% déclarent employer moins de 25 personnes en équivalent temps plein (ETP), et 1 sur 10 (13%) pas plus de 5 personnes, réduisant, de fait, leur champ d action. * La personne âgée bénéficie d une aide à domicile employée par le service auquel elle s est adressée. Une personne de 75 ans* ou plus sur six n a pas accès à un SSIAD La Seine-Saint-Denis comptait, en 2002, 26 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) qui offrent une capacité de 940 places, soit un nombre de places pour 1000 personnes de 75 ans ou plus comparable à celui de l Ile-de-France, 15,1 et 14,9. L'ensemble dessert 33 communes sur les 40 que compte le département. Ainsi, les communes d Epinay-sur-Seine, du Bourget, de Drancy, de Dugny, des Lilas, de Noisy-le-Sec et de Romainville ne sont pas encore desservies. Dès lors, les personnes âgées de 75 ans ou plus de ces communes n ont pas la possibilité de recourir à un service de soins à domicile. Rapportés à la population de 75 ans ou plus du département, ils représentent 16,6%. Cette proportion est la plus élevée de la région puisqu en moyenne 2,9% des Franciliens de 75 ans ou plus n ont pas accès à un SSIAD. La création de places nouvelles en SSIAD (+ 19% entre 1999 et 2002) a permis une augmentation sensible du taux d'équipement départemental (15,1 places pour 1000 personnes de 75 ans ou plus en 2002 contre 12,1 places pour 1000 en 1999), qui se rapproche du niveau national (15,4 places pour 1000 en 2002). Mais, le manque de personnel réduit l'action de ces services : en 2002, plus de 4 services sur cinq (88% dans le département contre 69% en moyenne en Ile-de-France) déclarent employer 10 soignants au plus en équivalent temps plein. 30 à 45 soignants 20 à 30 soignants 10 à 20 soignants 0 à 10 soignants Source : ORS Ile-de-France résultats obtenus à partir des questionnaires exploitables (95 % des services interrogés). * L enquête Recours aux services de soins infirmiers à domicile franciliens, (UFASSAD et al, 2001) a montré que 80% des demandeurs d une place en SSIAD étaient âgés de 75 ans ou plus, c est la raison pour laquelle les taux sont calculés pour les personnes âgées de 75 ans ou plus.

66 Les équipements pour personnes âgées Une offre en établissements d hébergement pour personnes âgées inférieure à la moyenne régionale Fin 2003, la Seine-Saint-Denis totalise lits en structures d hébergement pour personnes âgées. Cette capacité représente 111 lits pour personnes âgées de 75 ans ou plus, soit un taux d équipement inférieur à la moyenne régionale (139 lits) qui est lui-même en-deçà de la moyenne nationale (150 lits). Comme en Ile-de-France, en Seine-Saint-Denis, les deux tiers des places en maisons de retraite dépendent du secteur privé alors que la majorité des places en logements-foyers et en services de soins de longue durée dépend du secteur public. Entre 1990 et 2003, le département a créé lits d hébergement pour personnes âgées. En tenant compte des fermetures de lits, l augmentation est de 376 lits d hébergement pour personnes âgées entre 1990 et 2003, soit une augmentation de 5,6%. Mais la situation est variable selon le type et le statut des structures : - les maisons de retraites privées ont augmenté leur offre de 69% alors que celles du secteur public l ont diminué de 3% ; - les places en logements-foyers et en services de soins de longue durée ont respectivement diminué de 13% et 11%. Sur la même période, en Ile-de-France, ce sont les départements de Paris et de la grande couronne qui réalisent la plus forte progression de leur capacité totale d hébergement pour personnes âgées, avec des augmentations respectives de 21,4% et 19,0%. Un retard dans l offre d hébergement médicalisé L hébergement médicalisé est constitué des places en sections de cure médicale des logements-foyers et des maisons de retraites, des lits hospitaliers des services de soins de longue durée et de l ensemble des places en EHPAD (établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes). Sur les places en structures d hébergement pour personnes âgées que compte la Seine-Saint-Denis, sont médicalisées, soit 45% de l offre totale contre 48% en moyenne en Ile-de-France. Malgré un effort de médicalisation de l offre existante, le département demeure moins bien équipé dans ce domaine avec 50 places de lits médicalisés pour personnes âgées de 75 ans, ou plus contre 67 en Ile-de- France. Etablissements d hébergement pour personnes âgées au 31 décembre 2003 Capacité Taux d équipement* public privé SSD Idf Logements-foyers Maisons de retraites** Soins de longue durée Total Sources : Mini-Fichier des établissements pour personnes âgées en Ilede-France - ORS Ile-de-France - INSEE *Nombre de places pour personnes âgées de 75 ans ou plus **Y compris maisons de retraite devenues EHPAD Evolution du nombre de places en hébergement collectif pour personnes âgées en Seine-Saint-Denis entre 1990 et Logements- Foyers Maisons de retraite publiques Maisons de retraite privées Soins de longue durée Source : Mini-Fichier des établissements pour personnes âgées en Ilede-France - ORS Ile-de-France Offre installée pour la prise en charge de la dépendance au 31 décembre 2003 Nombre Taux d équipement* de places SSD Idf S.C.M** E.H.P.A.D*** U.S.L.D**** Total Sources : Mini-Fichier des établissements pour personnes âgées en Ilede-France - ORS Ile-de-France - INSEE *Nombre de lits médicalisés pour personnes âgées de 75 ans ou plus **S.C.M. : Sections de cure médicale dans les logements-foyers et les maisons de retraite ***E.H.P.A.D : établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes. Après signature de la convention tripartite (établissement- Conseil général - Assurance maladie), les établissements accueillant des personnes âgées deviennent des établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes ****U.S.L.D : capacité des unités de soins de longue durée, non comprises celles ayant signé une convention tripartite.

67 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les services de soins infirmiers à domicile Places en SSIAD en 2002 dans les communes de Seine-Saint-Denis Tremblay-en-France Epinay-sur-Seine Saint-Ouen Pierrefitte-sur-Seine Villetaneuse L'Ile-Saint-Denis Saint-Denis Stains Dugny Le Blanc-Mesnil La Courneuve Le Bourget Drancy Aulnay-sous-Bois Villepinte Sevran Livry-Gargan Vaujours Coubron Aubervilliers Bobigny Pavillons-sous-Bois Clichy-sous-Bois Bondy Pantin Le Raincy Montfermeil Noisy-le-Sec Romainville Le Pré-Saint-Gervais Les Lilas Villemomble Gagny Rosny-sous-Bois Bagnolet Neuilly-Plaisance Montreuil Neuilly-sur-Marne Gournay-sur-Marne Nombre de places : Noisy-le-Grand En gris clair, les communes où il n y a pas de convention entre le SSIAD et les infirmiers libéraux Les établissements d hébergement pour personnes âgées total des places au 31/12/2003* : places médicalisées au 31/12 /2003** : Ile-de-France : 139 Nombre de places pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus : 82 [ [ [ [ Ile-de-France : 67 Nombre de places pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus : 32 [50-70[ [87-104[ * Total des places en Etablissements d Hébergement pour Personnes âgées Dépendantes (EHPAD), en maisons de retraite, en logements-foyers et dans les unités de soins de longue durée ** Total des places en EHPAD, sections de cure médicale (des maisons de retraite et des logements-foyers) et en services de soins de longue durée Source : ORS Ile-de-France - Mini fichier des établissements pour personnes âgées, INSEE - Estimation de population au 1er janvier 2001 ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

68 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 5.1 Les enfants handicapés en Seine-Saint-Denis Contexte national Le dépistage du handicap de l enfant repose sur un grand nombre d'acteurs, professionnels du soin ou services de promotion de la santé (Protection maternelle et infantile, santé scolaire). Les CAMSP (Centre d'action médico-sociale précoce) ont également un rôle d'orientation et d'accompagnement des familles pour un suivi précoce des enfants. Les Commissions départementales d'éducation spéciale (CDES) décident des aides financières (Allocation d'éducation spéciale, AES), des besoins de soins spécialisés pour les enfants handicapés, et de leur orientation éventuelle vers des structures spécialisées. L'AES a concerné familles en 2002, bénéficiaires d'une AES mensuelle, et qui perçoivent cette allocation uniquement lors des périodes de retour au foyer (en effet, lorsque l'enfant est en internat dans un établissement d'éducation spéciale, l'allocation n'est pas due). Cela correspond à un taux de 7,2 bénéficiaires de l'aes pour jeunes de moins de 20 ans. Ce taux a progressé de 24 % en huit ans, évolution sans doute liée à un repérage plus précoce des situations de handicap, et donc à une entrée plus précoce dans ce dispositif. Les départements des régions Nord - Pas-de-Calais et Corse se distinguent par une proportion plus élevée de bénéficiaires. L'AES est constituée d'une allocation de base qui peut être accompagnée d'un complément si les dépenses liées à la prise en charge du handicap par la famille le justifient. Un peu moins de la moitié des enfants bénéficiaires de l AES sont concernés par ces compléments en Environ enfants handicapés sont scolarisés dans les classes ordinaires de l'education nationale (rentrée 1999). Pour faciliter leur vie quotidienne, ils reçoivent le soutien d'auxiliaires de vie scolaire. Par ailleurs, les Services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) interviennent auprès de enfants en milieu scolaire, mais aussi parfois auprès d'enfants vivant à leur domicile. Par ailleurs, les Classes d'intégration scolaire (CLIS), dans les écoles primaires et les Unités pédagogiques d'intégration (UPI), dans les collèges, accueillent environ enfants et adolescents handicapés pour leur délivrer un enseignement adapté. Certains enfants nécessitent également une prise en charge en établissement d'éducation spéciale. Ces structures disposent de places au plan national (2001) : 70 % des places dépendent des instituts médicoéducatifs pour enfants déficients mentaux et/ou polyhandicapés, 14 % des places en 2001 sont rattachées aux instituts de rééducation, 6,6 % aux établissements pour déficients moteurs (6,6 %) et 8,9 % aux établissements pour déficients sensoriels. Pour l'ensemble de ces établissements, le taux d'équipement est de 7,1 places pour jeunes de moins de 20 ans. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une forte proportion de bénéficiaires de l AES : 8,4 pour jeunes de moins de 20 ans en Seine-Saint-Denis contre 7,3 en moyenne en Ile-de-France. 67% des jeunes handicapés sont suivis à domicile contre 74% en moyenne en Ile-de-France bénéficiaires de l AES en 2003 En Seine-Saint-Denis, enfants sont bénéficiaires de l allocation d éducation spéciale (AES) au 31 décembre Rapporté à la population de moins de 20 ans, le département recense 8,4 bénéficiaires pour jeunes, taux supérieur aux moyennes francilienne et française (respectivement 7,3 et 7,2 pour 1 000). La Seine-Saint-Denis est le département francilien ayant le nombre et le taux de bénéficiaires de l AES les plus élevés. L allocation d éducation spéciale (AES) est une prestation familiale versée aux personnes qui ont la charge d un enfant de moins de 20 ans atteint d une incapacité permanente égale ou supérieure à 80%, ou comprise entre 50 et 80% s il est placé dans un établissement d éducation spéciale ou bénéficie de soins spécialisés à domicile. Son versement est effectué par les caisses de sécurité sociale, CAF et MSA. Bénéficiaires de l AES pour jeunes de moins de 20 ans au 31 décembre ,4 France métropolitaine : 7,2 6,1 Source : CAF - Direction des statistiques, des études et de la recherche 7,3 Seine-Saint-Denis Seine-et-Marne Ile-de-France Département Département ayant le taux ayant le taux le plus fort le plus faible en Ile-de- en Ile-de- France France

69 La santé observée en Seine-Saint-Denis Evolution du nombre d enfants bénéficiaires de l AES entre 1994 et En moins de 10 ans, le nombre de bénéficiaires de l AES a augmenté de 42% Le nombre de bénéficiaires de l AES est en augmentation dans l ensemble des départements franciliens. En Seine-Saint-Denis, ce nombre est passé de à bénéficiaires, entre 1994 et 2003, soit une augmentation de 42%. Cette forte progression du nombre de bénéficiaires peutêtre rapprochée du fort développement de l éducation précoce, qui encourage les parents à solliciter plus tôt une prise en charge adaptée aux difficultés et besoins de l enfant Source : CAF - Direction des statistiques, des études et de la recherche La Commission Départementale d'education Spéciale (CDES) se prononce sur l'attribution de l'allocation d éducation spéciale, des compléments, et sur la durée de versement. Le montant peut être majoré par un complément accordé par la CDES qui prend en compte : - le coût du handicap de l'enfant - la cessation ou la réduction d'activité professionnelle de l'un ou l'autre des deux parents - l'embauche d'une tierce personne. Si l'enfant est placé en internat avec prise en charge intégrale de ses frais de séjour, l'aes n'est due que pour les périodes pendant lesquelles l'enfant rentre chez lui : fins de semaines, petites et grandes vacances. Etablissements et suivis à domicile ou en ambulatoire des enfants handicapés au Catégories d'établissements Effectif Journées Effectif SSD* ou séances IdF* CAMSP CMPP SESSAD Etab pour déf. mot Etab pour déf. mot. céréb Etab.pour déf.mot et déf mot. céréb IMP IME IMPro Etab. pour Enf et ados Polyhandicapés Instituts déficients visuels Instituts pour déficients auditifs Institut de rééducation Source : DRASS-DREES (Enquête ES 2001) * Nombre d enfants accueillis au 31/12/2001 En Seine-Saint-Denis : 67% des enfants sont suivis à domicile ou en ambulatoire Les Centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), les Centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et les Services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) constituent l essentiel du suivi à domicile ou en ambulatoire des enfants handicapés. Il existe dans le département 8 services d éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), soit 1,3 place pour 1000 habitants de moins de 20 ans, proportion comparable à la moyenne régionale et légèrement inférieure à la moyenne nationale (1,5). En Seine-Saint-Denis, 67% des enfants sont pris en charge dans ce type de structure (CAMSP, CMPP et SESSAD). Cette proportion atteint 74% au niveau régional. L offre au niveau départemental, comme au niveau régional, semble largement privilégier le maintien de l enfant handicapé à son domicile. Notons que cet indicateur ne rend pas compte de la localisation des structures dans lesquelles se trouvent les jeunes séquano-dionysiens. En effet, faute de structures adaptées aux handicaps, de nombreux jeunes doivent fréquenter une structure d un département différent de celui du domicile des parents.

70 Les enfants handicapés Un nombre de places en établissements pour enfants handicapés inférieur aux moyennes régionales et nationales Malgré la politique volontariste en faveur de l intégration scolaire, la place des établissements spécialisés reste prédominante dans la prise en charge des enfants et adolescents handicapés. Au 31 décembre 2001, le nombre de places en établissements pour enfants déficients intellectuels est de 3,2 pour 1000 habitants de moins de 20 ans, proportion légèrement supérieure à celle observée en Ile-de-France (2,9) mais inférieure à la moyenne nationale (4,6 places pour 1000 habitants de moins de 20 ans). Pour les autres types d établissements, le nombre de places rapporté à la population des jeunes de moins de 20 ans est toujours inférieur à la moyenne régionale et à la moyenne nationale. A noter qu il n existe pas dans le département d établissements pour enfants déficients visuels ni d établissements pour enfants sourds et/ou aveugles. Pour ces derniers, il n en existe que 2 en Ile-de-France, un à Paris et un dans les Yvelines. Les établissements d'éducation spéciale sont spécialisés par type de handicap : - déficience intellectuelle : instituts médico-pédagogiques (IMP) instituts médico-professionnels (IMPro) et instituts médico-éducatifs (IME), - troubles du caractère et du comportement sans déficience intellectuelle, ou avec une déficience légère (instituts de rééducation), - déficience motrice (instituts d'éducation motrice - IEM dont font partie les établissements pour enfants déficients moteurs et moteurs cérébraux), - polyhandicap, qui associe déficience motrice et déficience mentale sévère ou profonde (Etablissements pour enfants polyhandicapés), - déficience auditive grave (Instituts pour déficients auditifs), - déficience visuelle grave. Les Instituts de rééducation sont destinés à accueillir des enfants présentant des troubles psychopathologiques. Les services destinés aux enfants handicapés (suivi à domicile ou en ambulatoire) : - les Centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) interviennent auprès des enfants de 0 à 6 ans et de leurs familles pour le dépistage précoce des déficiences motrices, sensorielles ou mentales, - les Centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) assurent, pour les enfants et adolescents de 3 à 18 ans, le dépistage et la rééducation de troubles neuro-psychologiques ou de troubles du comportements, - les Services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) sont des services médico-sociaux autonomes ou rattachés aux établissements d éducation spéciale, assurant trois missions principales : le conseil et l accompagnement de la famille et de l entourage en général, l aide au développement notamment psychomoteur, le soutien à l intégration scolaire et sociale ainsi qu à l acquisition de l autonomie. Les établissements spécialisés en Seine-Saint-Denis au 31/12/2001 : nombre de structures et places pour 1000 habitants de moins de 20 ans Nb Places pour 1000 hab structures de moins de 20 ans SSD SSD IdF Fm Ets pour enfants 25 3,2 2,9 4,6 déficients intellectuels Ets pour enfants et ados 1 0,1 0,2 0,3 polyhandicapés Instituts de rééducation 1 0,2 0,5 1,0 Ets pour enfants 3 0,3 0,5 0,5 déficients moteurs Ets pour enfants 0 0 0,1 0,1 déficients visuels Ets pour enfants 2 0,1 0,5 0,4 déficients auditifs Ets pour enfants 0 0 0,0 0,1 sourds et/ou aveugles Source : DREES - Enquête ES2001 SSD : Seine-Saint-Denis, IdF : Ile-de-France, Fm : France métropolitaine L enquête ES 2001 est une enquête exhaustive auprès des établissements et services médico-sociaux, socio-éducatifs et sociaux en faveur des personnes handicapées ou en difficulté sociale. Elle est réalisée par voie postale, le questionnaire est directement rempli par l établissement ou le service enquêté.

71 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les établissements pour enfants handicapés Les établissements médico-sociaux pour enfants handicapés, nombre de places au 31 décembre 2001 en Ile-de-France, par département Nb de places pour 1000 habitants de moins de 20 ans IdF Fm Ets pour enfants déficients intellectuels 1,5 3,8 3,2 2,9 2,7 3,2 3,8 2,2 2,9 4,6 Ets pour enfants et adolescents polyhandicapés 0,1 0,1 0,1 0,6 0,2 0,1 0,4 0,4 0,2 0,3 Instituts de rééducation 0,4 0,2 0,4 1,1 0,5 0,2 0,5 0,8 0,5 1,0 Ets pour enfants déficients moteurs 0,6 0,6 0,7 0,3 1,1 0,3 0,0 0,4 0,5 0,5 Ets pour enfants déficients visuels 0,2 nd nd 0,1 0,0 0,0 0,2 0,0 0,1 0,1 Ets pour enfants déficients auditifs 1,3 0,3 nd 0,4 1,4 0,1 0,0 0,3 0,5 0,4 Ets pour enfants sourds et/ou aveugles 0,2 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 Source : DREES (enquête ES 2001) ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

72 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 5.2 Les adultes handicapés en Seine-Saint-Denis Contexte national L'enquête nationale HID (handicaps, incapacités, dépendance) réalisée en par l'insee auprès d'un échantillon de personnes vivant en institution et personnes à domicile, a montré que les estimations de "population handicapée" varient fortement. Selon cette enquête, 3,4 millions de personnes ont une reconnaissance administrative de leur handicap par la sécurité sociale, la Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP), l'armée, ou une société d'assurance. La COTOREP évalue le taux d'incapacité qui ouvre le droit à des aides financières, reconnaît le titre de "travailleur handicapé", et oriente les personnes handicapées vers des structures spécialisées. Les personnes affectées par un handicap bénéficient de prestations sociales spécifiques dont le montant et la nature dépendent de nombreux paramètres (activité, origine du handicap, âge). En cas de survenue du handicap en période d'activité, les assurés sociaux reçoivent un revenu de remplacement de leur régime d'assurance maladie (invalidité). L'allocation aux adultes handicapés (AAH) est versée dans le cas où le handicap est apparu lorsque la personne était inactive. Elle est versée sous conditions de ressources aux personnes âgées de 20 à 59 ans, dont le taux d'incapacité est supérieur à 80 %, ou compris entre 50 et 80 % si la personne se trouve dans l'incapacité de se procurer un travail. La France métropolitaine compte bénéficiaires de l AAH au 30 juin 2003, soit 27 bénéficiaires pour mille habitants. Le complément AAH ( bénéficiaires) concerne les personnes vivant à leur domicile avec un taux d'incapacité supérieur à 80%. L'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) est versée quant à elle aux personnes âgées de 20 à 59 ans dont le taux d'incapacité est supérieur à 80%, et qui ont besoin de l'aide d'une tierce personne pour la vie quotidienne ( bénéficiaires en 1999). D'après l'enquête HID, personnes sont reconnues comme "travailleur handicapé", soit 2,8 % des actifs de 20 à 59 ans. Parmi eux, 39,1% occupent un emploi contre 73,5% des actifs du même groupe d'âge. Les entreprises de plus de 20 salariés du secteur privé ont l'obligation d'employer 6% de travailleurs handicapés ou de cotiser à un fonds (AGEFIPH) redistribué pour favoriser l'emploi des personnes handicapées. D'autres formes d'emploi sont accessibles aux personnes handicapées. Les Ateliers protégés ( travailleurs handicapés en 2001) ont un statut d'entreprises et bénéficient de subventions publiques pour compenser la moindre productivité des personnes handicapées. Les Centres d'aide par le travail ou CAT ( places) sont des établissements sociaux, qui s'adressent en général à des personnes ayant des capacités productives plus limitées, les travailleurs handicapés n'ayant pas un statut de salarié. Les personnes les plus lourdement handicapées sont accueillies en fonction de la gravité de leur handicap dans les foyers occupationnels ( places), les foyers d'accueil médicalisés (8 300 places), et les maisons d'accueil spécialisées ( places). Un projet de loi pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a été présenté en janvier 2004 proposant des améliorations à la loi de 1975 et une meilleure adaptation à l évolution de la société. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une forte proportion de bénéficiaires de l AAH : 22 pour adultes de 20 ans à 59 ans en Seine-Saint-Denis contre 17 en moyenne en Ile-de-France. Une progression de 50% des bénéficiaires de l AAH et une diminution de l allocation compensatrice pour tierce personne entre 1996 et 2003 Près de 22 adultes sur perçoivent l AAH En Seine-Saint-Denis, en 2003, l allocation pour adulte handicapé (AAH) est versée à personnes, soit 22 personnes adultes de 20 à 59 ans pour (d autres allocations ont été instaurées pour les personnes âgées de 60 ans ou plus en situation de handicap). La Seine-Saint-Denis est le département francilien où cette proportion est la plus forte, ce qui s explique par les critères d attribution qui sont fonction des ressources. La moyenne française (27 pour 1 000) est au-dessus de la moyenne séquano-dionysienne (22 pour 1 000) et audessus de la moyenne francilienne (17 pour 1 000). Une partie des allocataires de l AAH perçoit un complément qui intéresse 3120 personnes en Seine-Saint- Denis, soit un taux de 4 pour adultes de 20 à 59 ans contre 3 pour en Ile-de-France et 5 pour en France. 21,5 Bénéficiaires de l AAH pour personnes de 20 à 59 ans au 30 juin ,0 Seine-Saint - Denis AAH 13,4 dont complément AAH 1,9 17,1 3,1 27,0 4,7 Essonne Ile-de-France France métropolitaine Seine-Saint-Denis : Département francilien ayant le taux le plus fort Essonne : Département francilien ayant le taux le plus faible Source : CAF - Direction des statistiques, des études et de la recherche

73 La santé observée en Seine-Saint-Denis Evolution du nombre de bénéficiaires de l AAH entre 1996 et Source : CAF - Direction des statistiques, des études et de la recherche Progression du nombre de bénéficiaires de l AAH Le nombre de bénéficiaires de l AAH a progressé dans tous les départements franciliens entre 1996 et Cette progression est toutefois à relativiser en raison d une sous-estimation des données de Ainsi, en Seine-Saint-Denis, on comptait bénéficiaires de l allocation adulte handicapé en 1996 contre en 2003, soit une augmentation de 50% environ, légèrement supérieure à la moyenne régionale. L allocation aux adultes handicapés (AAH) est destinée aux personnes atteintes soit d une incapacité d au moins 80%, soit d un taux d incapacité compris entre 50 et 80%, si elles sont dans l impossibilité de se procurer un emploi en raison de leur handicap. Cette prestation est accordée sous condition de ressources. Son versement est effectué par les Caisses de sécurité sociale, CAF ou MSA, mais elle est financée par l Etat. Le complément AAH est une aide forfaitaire en faveur de l autonomie des personnes handicapées. Il est attribué aux personnes ayant un taux d incapacité supérieur ou égal à 80% percevant l AAH et ayant fait le choix de vivre dans un logement indépendant. Il est égal à 16% du montant mensuel de l AAH. L allocation compensatrice est destinée aux personnes dont l état nécessite pour les actes de la vie courante, l'assistance d une tierce personne rémunérée, ou bien aux personnes pour lesquelles l exercice d une activité professionnelle entraîne des frais supplémentaires liés à leur handicap. A la charge des conseils généraux, cette allocation est fonction du taux d invalidité et des ressources du demandeur. L aide ménagère est destinée aux personnes nécessitant une aide régulière à domicile. Cette aide du Conseil général est de deux sortes : en nature (une aide ménagère nommée par le Conseil général) ou en espèces (une aide aide ménagère payée par le Conseil général). Les Conseils généraux peuvent mettre en oeuvre des aides en fonction des populations cibles ou aides extra-légales des départements. La Seine-Saint-Denis a mis en place une allocation cécité visant l autonomie des personnes non-voyantes et malvoyantes. Evolution du nombre de bénéficiaires de prestations légales et extra-légales entre 1996 et 2003 en Seine- Saint-Denis Allocation Compensatrice Aide Ménagère en nature Aide Ménagère en espèces Allocation Cécité* Source : Conseil général Seine-Saint-Denis * Prestations extra-légales (voir encadré) Diminution des bénéficiaires de l allocation compensatrice Entre 1996 et 2003, le nombre de bénéficiaires de l allocation compensatrice pour tierce personne est passé de à 3 364, soit une diminution de 29%. Cette diminution est sans doute à rapprocher de la création d une autre allocation, celle-ci en direction des personnes âgées. En effet, l allocation compensatrice était versée aux personnes handicapées au sens traditionnel du terme, mais aussi, aux personnes âgées dépendantes avant que n apparaisse, en 2000, la prestation spécifique dépendance remplacée par l allocation personnalisée d autonomie (APA), (voir fiches Personnes âgées). Le nombre de bénéficiaires d aides ménagères employées par le Conseil général (aide ménagère en nature ) augmente légèrement sur la période de référence alors que le nombre de bénéficiaires d aides ménagères financées par le Conseil général reste comparable. Notons que le Conseil général a crée une allocation pour les déficients visuels dont bénéficient 38 Séquanodionysiens en 2003.

74 Les adultes handicapés personnes travaillent en milieu protégé Les politiques sociales ont régulièrement tenté de favoriser le maintien des personnes handicapées dans leur lieu de vie habituel et d'assurer la continuité de la prise en charge. Pourtant, il peut arriver que la personne handicapée, du fait notamment de la lourdeur du handicap et des incapacités induites, ne puisse acquérir l'autonomie nécessaire à une vie à domicile. Les institutions spécialisées constituent, ainsi, la réponse la plus adaptée aux besoins de ces personnes. Elles accueillent, sur décision des COTOREP, des adultes dont un handicap limite l'autonomie. Le degré d'autonomie de la personne dans la vie quotidienne détermine le type d'établissement d'accueil choisi. Les ateliers protégés, les centres de rééducation, de réadaptation et formation professionnelle et les centres d aide par le travail (CAT) constituent l essentiel du travail en milieu protégé. En Seine-Saint-Denis, personnes travaillent dans des structures de travail protégé soit 12,1% des travailleurs handicapés franciliens. En 2001, la proportion de travailleurs handicapés de Seine-Saint-Denis est de 272,2 pour adultes de 20 à 59 ans contre 277,4 pour en moyenne en Ile-de-France. Les foyers d hébergement sont des établissements sociaux assurant l hébergement et l entretien des travailleurs handicapés qui exercent une activité pendant la journée en CAT, en ateliers protégés ou en milieu ordinaire. En 2001, 296 personnes sont accueillies dans ce type de structures en Seine-Saint-Denis. Trois types d établissements répondent aux besoins des adultes handicapés dans l incapacité d exercer une activité professionnelle, en fonction de leur degré d autonomie. Ce sont les foyers de vie (ou foyers occupationnels) qui, en Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France, accueillent la majorité de ces personnes (465 soit 69%). Nombre de personnes en établissements pour adultes handicapés en Seine-Saint-Denis au Catégories d étab. Seine-Saint-Denis Ile-de-France Ctre Préorient.Hand MAS FDT ou FAM Foyer Occupationnel Atelier Protégé Centre Rééducat.Prof C.A.T Ensemble Serv. Accomp.Vie Soc Foyer Héberg. Hand Source : DRASS Ile-de-France (enquête ES 2001) Les différentes catégories d établissements Les ateliers protégés sont des unités de production soumises aux contraintes de l économie de marché, mais peuvent bénéficier de subventions de fonctionnement. Ils sont agrées par le Préfet, après instruction de la demande par les services du Ministère du travail et de l emploi. La capacité de travail exigée est au moins égale au tiers de la capacité normale. Les centres d aide par le travail (CAT) ont une vocation plus sociale que les ateliers protégés. Ils disposent, d une part, d un budget social avec une enveloppe globale annuelle, fixée et financée par l Etat (Ministère des affaires sociales), d autre part, d un budget de production financé par les ventes effectuées par l'établissement. La capacité de travail y est inférieure au tiers de la capacité normale. Les centres de rééducation, réadaptation et formation professionnelle, sont dotés de moyens techniques d apprentissage et de formation générale destinés à assurer une réadaptation, une rééducation ou une formation aux travailleurs handicapés en vue de l exercice d une profession. Les foyers de vie ou foyers occupationnels, reçoivent des adultes lourdement handicapés qui disposent d une autonomie ne justifiant pas leur admission en maison d accueil spécialisée (MAS), mais qui ne sont pas aptes à un travail productif. Ces structures sont financées par les Conseils généraux qui en fixent le prix de journée. Les services d accompagnement à la vie sociale, favorisent le maintien à domicile des personnes dépendantes du fait de leur handicap, en leur apportant une aide ponctuelle mais répétée dans les accomplissements de la vie quotidienne. Les foyers d hébergement, accueillent en fin de journée et en fin de semaine les personnes handicapées travaillant, soit en établissement de travail protégé, soit en milieu ordinaire ou encore en centre de rééducation professionnelle. Ils peuvent prendre la forme de foyers d hébergement éclatés en appartements. Les maisons d'accueil spécialisée (MAS) reçoivent des personnes handicapées adultes qui n ont pas d autonomie, dont l état nécessite une surveillance médicale et des soins constants. Les soins sont pris en charge par l assurance maladie. Le prix de journée est fixé par le Préfet (DDASS). Les foyers à double tarification (FDT) ou foyers d accueil médicalisés sont des unités pour adultes handicapés lourds ne justifiant pas la prise en charge complète par la sécurité sociale, mais néanmoins une médicalisation ; ils peuvent être, soit un établissement autonome, soit une section de foyer occupationnel, soit très rarement une section de maison d'accueil spécialisée ou une section d'établissement sanitaire en cours de reconversion.

75 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les capacités d accueil des établissements pour adultes handicapés en Seine-Saint-Denis Les établissements médico-sociaux pour adultes handicapés, nombre de places au 31 décembre 2001 Nb de places pour Seine-Saint-Denis 1000 habitants de ans nb de nb de Seine Ile-de- France structures places St-Denis France métro Centres d aide par le travail ,0 2,1 3,0 Ateliers protégés ,3 0,2 0,5 Centres de rééducation professionnelle ,5 0,4 0,3 Foyers d hébergement ,4 0,7 1,3 Foyers de vie (foyers occupationnels) ,6 0,5 1,1 Maisons d accueil spécialisées ,1 0,2 0,5 Foyers d accueil médicalisés ou foyers ,1 0,1 0,3 à double tarification Source : DREES (enquête ES 2001) Les établissements pour adultes handicapés diffèrent selon le niveau du handicap, l autonomie et la possibilité de travailler de la personne. Ils ont ainsi des vocations différentes. Par rapport à la France métropolitaine, la région francilienne présente un déficit de places pour presque tous les établissements à l exception des centres de rééducation professionnelle. Le département de Seine-Saint-Denis présente un nombre de places pour 1000 habitants de ans inférieur à la moyenne régionale pour les foyers d hébergement ainsi que pour les maisons d accueil spécialisées. Pour toutes les autres structures, le nombre de places est plutôt légèrement supérieur à la moyenne régionale, mais toujours inférieur à la moyenne nationale, sauf pour les centres de rééducation professionnelle. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

76 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 6.1 Les bénéficiaires de minima sociaux en Seine-Saint-Denis Contexte national Au cours des dernières décennies, la pauvreté a changé de visage : à une population plutôt âgée et vivant en milieu rural s est substituée une population plus urbaine, composée de jeunes, de ménages d ouvriers, d employés et de familles monoparentales. Parce qu elles cumulent de nombreux désavantages dans divers domaines, les personnes en situation de précarité sont exclues des habitudes et des activités de la société dans laquelle elles vivent et sont souvent dans l impossibilité d exercer leurs droits fondamentaux. Mesurer la précarité présente alors des difficultés qui tiennent à la définition même de cette notion, à la diversité des situations vécues et aux sources d informations disponibles. Le manque de ressources financières des individus ou des ménages reste malgré tout le critère le plus utilisé. La pauvreté se définit alors en fonction d un seuil minimum de survie. Depuis une dizaine d années se substitue progressivement à une population pauvre, traditionnellement âgée, rurale et isolée (agriculteurs, petits artisans et commerçants), une pauvreté jeune et urbaine, composée de jeunes ménages, d ouvriers, d employés et de familles monoparentales. D après la Direction de l animation de la recherche, des études et des statistiques (DARES, ministère de l Emploi), 70% des salariés percevant un «bas salaire» en 1997 vivent en dessous du seuil de pauvreté et la proportion de ces «travailleurs pauvres» a sensiblement augmenté depuis 1984 (ils représentaient alors 44% des «bas salaires»). Parmi les «bas salaires», on retrouve essentiellement des femmes, des jeunes, des personnes ayant un faible niveau de qualification et des personnes travaillant dans le secteur tertiaire (éducation, santé, action sociale, services aux particuliers et commerce). Au 31 décembre 2000, près de 3 millions de personnes perçoivent en France métropolitaine une allocation d assistance attribuée en dessous d un certain niveau de ressources. En tenant compte des ayants droit, la population couverte par les minima sociaux s élève à environ personnes soit 10% de la population. Après une faible progression en 1998 et 1999, le nombre d allocataires de minima sociaux a diminué de 3 % fin Ces ressources minimales proviennent essentiellement de 8 prestations : l allocation adulte handicapé (AAH), l allocation de parent isolé (API), l allocation d insertion (AI), l allocation de solidarité spécifique (ASS), l allocation supplémentaire invalidité, l allocation de veuvage, l allocation supplémentaire vieillesse versée par le Fonds de solidarité vieillesse (FSV, ex-fns) et le revenu minimum d insertion (RMI). Depuis 1989, année de sa création, le nombre des bénéficiaires du RMI a été multiplié par trois passant de à bénéficiaires en Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une forte proportion de ménages dépendant des prestations de la CAF en 2002 La proportion de bénéficiaires de minima sociaux (AAH, API, RMI, Allocation supplémentaire du minimum vieillesse) est plus importante dans le département qu en moyenne en Ile-de-France Une progression du RMI forte et constante depuis 1989 (année de son entrée en vigueur) 58% des allocataires du RMI sont des personnes seules (contre 65% en moyenne en Ile-de-France) et 38% ont un enfant ou plus (contre 31% en Ile-de-France) Pour plus d un ménage sur dix, les prestations des CAF constituent 75% ou plus des ressources En 2002, la Seine-Saint-Denis compte près de allocataires des Caisses d allocations familiales dont plus de sont dits dépendants des prestations de la CAF. Sur l ensemble des ménages séquano-dionysiens, 10,3% tirent de 75% à la totalité de leur revenu des prestations de la CAF. Cette proportion est largement supérieure à la moyenne régionale (5,6%) et la plus élevée parmi les départements franciliens. Cet indicateur, mesurant le poids relatif de l ensemble des prestations sur le total des ressources, permet de cerner la fragilité des ménages quant à leur situation matérielle et à leur faible indépendance financière. Cette précarité est d autant plus forte que les ressources propres, hors système social de redistribution, sont faibles. Proportion de ménages dont 75% ou plus des ressources proviennent des prestations des CAF en ,3 en % France métropolitaine : 6,6 3,2 5,6 Seine-Saint-Denis Yvelines Ile-de-France Source : CNAF - INSEE

77 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les allocataires de minima sociaux en 2003 Seine-Saint-Denis Ile-de-France API % pop 18 à 59 ans 0,7 0,4 RMI % pop 18 à 59 ans 4,9 2,7 AAH % pop 18 à 59 ans 2,0 1,6 Allocation sup. vieillesse* % pop 60 ans ou plus 4,4 3,5 Ensemble Source : CNAF - CNAV - INSEE * Les chiffres concernent l année 2001 pour l allocation supplémentaire du minimum vieillesse Plus de adultes perçoivent un revenu minimum En 2003, la Seine-Saint-Denis compte bénéficiaires d une allocation attribuée sans condition de ressources. Pour l AAH, l API et le RMI, la part des bénéficiaires dans la population séquano-dionysienne de 18 à 59 ans atteint 7,6% contre 4,7% en Ile-de-France. Quel que soit le type d allocation, la proportion de bénéficiaires, dans la population correspondante, est supérieure dans le département à celle enregistrée en Ilede-France. Notons que les allocataires du RMI dans le département représentent 57% de l ensemble des allocataires de minima sociaux, contre 48% en Ile-de-France Evolution du nombre d allocataires de minima sociaux en Seine-Saint-Denis entre 1989 et en milliers Une forte progression du RMI L instauration du Revenu minimum d insertion en 1989 a été suivie de dix années de forte augmentation du nombre de bénéficiaires de cette allocation, que ce soit en Seine- Saint-Denis ou dans la région francilienne. Après une période de montée en charge, le nombre d allocataires a atteint près de en 1998 et s est stabilisé autour de ce chiffre pendant quelques années. Toutefois, une rupture intervient en 2002 et le nombre d allocataires repart à la hausse pour atteindre en Ces augmentations témoignent d une croissance de la précarité. Les nombres de bénéficiaires de l allocation parent isolé (API) et de l allocation adulte handicapé (AAH) ont également beaucoup progressé entre 1998 et 2003 : respectivement +123% et +92% entre 1989 et RMI API AAH Source : CTRAD (Caf Ile-de-France) RMI (loi du ) : l allocation est versée selon certaines conditions : avoir des revenus inférieurs au RMI, résider en France, être Français(e) ou de nationalité étrangère en situation régulière en France sous certaines conditions, avoir au minimum 25 ans ou moins de 25 ans et avoir ou attendre un enfant. Le RMI engage le bénéficiaire à accepter et suivre un contrat d insertion. L allocation ouvre droit, pour le bénéficiaire et les personnes à sa charge, à la sécurité sociale et à une protection complémentaire, la couverture maladie universelle (CMU). API (loi du ) : elle s adresse aux personnes seules pour assurer la charge d un ou plusieurs enfants. Elle est également accordée aux femmes seules qui attendent un enfant. L'allocation est versée, sous condition de ressources, jusqu à ce que le plus jeune enfant ait atteint l âge de 3 ans. AAH (loi du ) peuvent bénéficier de l'aah, les personnes handicapées à partir de 20 ans (ou de 16 à 20 si elles ne sont plus à charge) qui se voient attribuer par la Commission technique d'orientation et de classement professionnel (COTOREP) un taux d'incapacité d'au moins 80 %. Les personnes handicapées ayant un taux d'incapacité compris entre 50 et 80 % peuvent bénéficier de l'aah sous contrainte d'une condition supplémentaire, à savoir l'impossibilité reconnue par la COTOREP de se procurer un emploi.

78 Les bénéficiaires de minima sociaux 1,3% de la population âgée de 18 ans ou plus dispose du RMI Les données détaillées disponibles pour l année 2000 permettent de mieux cerner les caractéristiques des bénéficiaires du RMI en Seine-Saint-Denis. Les bénéficiaires du RMI en 2000 représentent un taux de 1,3 bénéficiaires pour 100 personnes de 18 ans ou plus, taux légèrement supérieur au taux francilien (1,1). Comme en Ile-de-France, c est dans la tranche d âges de ans que le taux d allocataires du RMI est le plus élevé (3,7% des bénéficiaires dans cette tranche d âge). La sous-représentation des moins de 25 ans et des 60 ans ou plus s explique par les conditions d obtention du RMI. Les personnes de moins de 25 ans ne peuvent prétendre au RMI que si elles ont un enfant à charge alors que les personnes de 60 ans ou plus peuvent bénéficier de l allocation supplémentaire du minimum vieillesse. 58% des allocataires du RMI sont des personnes seules En Seine-Saint-Denis, 58% des bénéficiaires du RMI sont des personnes seules (sans enfants). Ce pourcentage est moins élevé qu en Ile-de-France. Cette différence est à rapprocher des caractéristiques de la population dans le département et en Ile-de-France, les ménages d une personne représentant respectivement 30,2% et 34,6% des ménages. Notons également qu en Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France environ les deux tiers des personnes seules bénéficiant du RMI sont des hommes. En revanche, le département présente une plus forte proportion de familles monoparentales et de couples allocataires du RMI. Parmi les Séquano-dionysiens bénéficiaires du RMI 37,8% ont un enfant ou plus contre 31,4% en moyenne en Ile-de-France (que ce soit des couples ou des familles monoparentales), ce qui augmente le nombre d ayants droit. Allocataires du RMI selon l âge et taux d attribution pour 100 personnes en 2000 Sources : CNAF -INSEE * Les taux sont calculés pour 100 personnes de la tranche d âge considérée Répartition (en%) des allocataires du RMI selon l âge en 2000 Source : CNAF Nombre Taux* SSD Taux* IdF ans 877 0,4 0, ans ,7 3, ans ,7 2, ans ,4 2, ans ,0 1,7 60 ans ou plus ,2 0,1 Ensemble ,3 1,1 2,3 1,8 18,6 18,8 33,8 32,3 24,5 24,5 17,3 15,8 Répartition en pourcentage des allocataires du RMI par type de familles en ,0 5, ou + Seine-Saint -Denis Ile-de-France Seine-Saint-Denis Ile-de-France Couples sans enfant 4,3 4,0 Couples avec enfant(s) 16,4 13,4 Total couples 20,7 17,3 Familles monoparentales 21,4 18,0 Femmes sans enfant 18,4 21,3 Hommes sans enfant 39,5 43,3 Total personnes seules 57,9 64,7 Source : CNAF

79 La santé observée en Seine-Saint-Denis Une typologie communale de la pauvreté Typologie communale de la pauvreté en Ile-de-France* Dept_line.shp Communes.shp non diffusable (<50 ménages) communes aisées, pauvreté assez faible à très faible peu de disparités, pauvreté faible à modérée communes "inégalitaires", pauvreté assez forte pauvreté forte à très forte Source : INSEE-DGI, revenus fiscaux localisés fichiers des CAF d Ile-de-France au 31/12/99 Méthode La typologie a été construite à partir des données CAF et des données de revenus fiscaux (source DGI). Neuf indicateurs relatifs à la pauvreté et aux inégalités à l échelle des communes ont été retenus : la part de personnes qui vivent dans un ménage à bas revenus, la part des allocataires concernés par le RMI, l API et l AAH, la part des allocataires qui dépendent à moins de 50% des prestations, ceux qui en dépendent à plus de 80%, le revenu fiscal médian par unité de consommation (UC), le troisième quartile des revenus fiscaux par UC et le rapport inter-quartile. Quelques indicateurs issus du recensement de la population de 1999, relatifs au profil socio-économique des habitants des communes, ainsi que d autres indicateurs de revenus fiscaux (tels que le premier décile des revenus fiscaux et l indice de Gini, disponibles pour les seules communes de plus de habitants), permettent d éclairer l analyse des disparités spatiales en matière de pauvreté et d inégalités (variables illustratives). L analyse porte sur les communes franciliennes (arrondissement municipaux pour Paris) qui abritent au moins 50 ménages. La carte met en évidence l importance du nombre de communes à forte ou très forte pauvreté en Seine-Saint-Denis, à l exception de quelques communes aisées ou à pauvreté faible ou modérée. *Andrieux V, Debras B, Regards croisés sur la pauvreté, un exemple de typologie communale, Regards sur les disparités sociales et territoriales, Insee, ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

80 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 6.2 Accès au logement en Seine-Saint-Denis Contexte national La pauvreté résulte souvent du cumul et de l enchainement de situations de précarité en matière d emploi, de logement, de vie familiale et sociale. L image médiatique du lien entre logement et précarité conduit presque systématiquement à construire la figure symbolique du SDF, situation extrême qui occulte la dégradation réelle des condtitions de logement d une fraction beaucoup plus large de la population et en particulier des jeunes. Il n existe pas de données systématiques sur l accès au logement mais certains indicateurs peuvent témoigner des difficultés d accès : bénéficiaires de prestations d aide au logement, recours aux centres d hébergement et logements d urgence, surpeuplement des logements,... En 2002, la densité du parc locatif social (voir encadré pour la définition) encadré en France métropolitaine s élève à 70 logements pour habitants, chiffre inférieur à celui observé en moyenne en Ile-de-France (103 pour habitants). L adéquation de l offre à la demande de logement peut s appréhender par la proportion de logements surpeuplés et sans confort. En 1999, la France métropolitaine comptait, pour logements, 53 logements surpeuplés et 46 résidences principales sans confort. Le nombre d allocataires de prestations d aide au logement permet également de cerner la demande en matière de maintien ou d accès au logement. D après la CNAF (Caisse nationale d allocations familiales), la France métropolitaine compte bénéficiaires d une aide au logement au 30 juin 2003, soit un taux de 100 bénéficiaires pour habitants contre 86 en Ile-de-France. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une densité du parc locatif social supérieure à celles observées en Ile-de-France et en France métropolitaine Un taux de bénéficiaires de prestations d aide au logement supérieur à celui de la région francilienne et à celui de la France métropolitaine : 119 bénéficiaires pour habitants contre respectivement 86 et 100 Un surpeuplement des logements plus important et une proportion de résidences sans confort légèrement en dessous de la moyenne francilienne Une offre en hébergement pour population en difficulté globalement au même niveau qu en moyenne en Ile-de- France, mais davantage de places en insertion et en revanche moins de places consacrées à l'hébergement d urgence En Seine-Saint-Denis, 28% de la population accueillie en centre d accueil d urgence sont des enfants contre 11,2% en moyenne en Ile-de-France Une forte densité du parc locatif social La densité du parc locatif social est particulièrement importante en Seine-Saint-Denis, ce qui est à mettre en rapport avec les indicateurs socio-économiques de la population du département Ainsi, en 2002, le département de Seine-Saint-Denis, compte 145 logements sociaux pour habitants contre 103 en Ile-de-France et 70 en France métropolitaine. Rappelons, toutefois, que le parc locatif social n est pas occupé exclusivement par des familles en situation de précarité et qu à l inverse, des familles en situation de précarité peuvent occuper des logements du secteur privé. Il est donc difficile d évaluer le niveau de satisfaction des besoins en logements sociaux. Le parc locatif social est composé de logements construits avec l aide spécifique de l Etat ou gérés par des organismes HLM (office public, société anonyme, société d économie mixte de construction) à l exclusion des logements-foyers, résidences universitaires, etc. Densité du parc locatif social pour habitants en ,8 103,3 70,4 Seine-Saint-Denis Ile-de-France France Sources : DDE - DRE - Ministère de l équipement - INSEE

81 La santé observée en Seine-Saint-Denis Nombre de bénéficiaires de prestations d aide au logement en Seine-Saint-Denis en 1998 et en Source : CNAF en milliers ALS ALF APL Ensemble ALS, Allocation de logement social : attribuée aux ménages aux ressources modestes tels que bénéficiaires du RMI, demandeurs d emplois qui ne sont plus indemnisés, etc. ALF, Allocation de logement familial : généralement attribuée à des familles moins démunies que celles bénéficiant de l ALS, mais pour qui la présence de personnes à charge maintient un quotient familial faible. Elle peut être attribuée pour une location ou pour une accession à la propriété. APL, Aide personnalisée au logement : souvent destinée soit aux ménages résidant en logement HLM conventionnés, soit aux accédants à la propriété bénéficiant de prêt aidé ou conventionné. Ces trois aides au logement sont soumises à des conditions de ressources. surpeuplement des résidences principales en 1999 (pour 1000 logements) 24,7 25,5 6,3 16,3 Une augmentation des bénéficiaires de prestations d aide au logement Les aides au logement sont attribuées par les Caisses d allocations familiales (CAF), selon les revenus des ménages et le nombre de personnes du ménage et selon certaines conditions (voir encadré) Ces allocations sont des éléments essentiels pour l accès au logement des personnes en situation de précarité ou leur maintien dans les lieux. En 2003, la Seine-Saint-Denis compte bénéficiaires d une aide au logement soit un taux de 119 bénéficiaires pour habitants contre 86 en moyenne en Ile-de-France. Entre 1998 et 2003, le nombre de bénéficiaires a augmenté de 13% dans le département contre 4% en moyenne en Ile-de-France. Une forte proportion de logements surpeuplés En 1999, la Seine-Saint-Denis est, après Paris, le département dans lequel la proportion de logements surpeuplés est la plus importante : 25 logements surpeuplés pour contre 26 pour Paris et 6 pour la Seine-et-Marne. Notons que ce fort taux de surpeuplement des logements informe de l inadéquation de l offre à la demande en ce qui concerne le critère de taille des résidences. Cet indicateur reflète la difficulté des ménages à pouvoir financer le loyer d un logement de taille adaptée. Seine-Saint - Denis Source : INSEE - RP 99 Département le moins bien pourvu (Paris) Département le mieux pourvu (Seineet-Marne) Ile-de-France Absence de confort des résidences principales en 1999 (pour 1000 logements) 10,0 Une proportion de logements sans confort comparable à la moyenne régionale La proportion de logements sans confort est un peu moins élevée en Seine-Saint-Denis qu en moyenne en Ile-de- France (et beaucoup moins qu à Paris). Cette situation s explique notamment par l importance de l habitat pavillonaire et de construction récente dans le département. 4,7 Seine-Saint - Denis Source : INSEE - RP 99 Département le moins bien pourvu (Paris) 2,6 Département le mieux pourvu (Essonne) 5,2 Ile-de-France * Le surpeuplement des logements est calculé par rapport à la norme d occupation qui est fonction de la taille et de la composition des ménages. Un logement est surpeuplé lorsqu il manque 1 à 2 pièces par rapport à cette norme. **résidences principales sans confort : parmi l ensemble des résidences principales. Il s agit des résidences appartenant à l une des catégories suivantes : - résidences sans baignoire, ni douche, ni WC à l intérieur, - résidences sans baignoire, ni douche, avec WC à l intérieur et - résidences avec une baignoire ou une douche mais sans WC à l intérieur.

82 Accès au logement Une offre en hébergement pour population en difficulté globalement comparable à celle observée en Ile-de-France L offre d hébergement pour personnes en difficulté est composée de places allouées à des situations d urgence (places d urgence en CHRS, centres d accueil d urgence et places d urgence en hôtel) et de places d hébergement à plus long terme. En 2002, cette offre est globalement au même niveau en Seine-Saint-Denis qu en moyenne en Ile-de-France, soit 186 places pour habitants mais l offre apparaît plus développée en places d insertion en CHRS qu en places d hébergement d urgence. CAU : une forte proportion d enfants pris en charge par rapport à la moyenne francilienne Afin de connaître les caractéristiques des populations accueillies dans les CHRS et les CAU, une enquête une nuit donnée, a été réalisée auprès des structures d hébergement d urgence d Ile-de-France par les services de la DRASS et des DDASS. En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France, la population accueillie dans les CHRS et dans les CAU, est majoritairement masculine. Dans les CAU : Notons la particularité de la Seine-Saint-Denis pour ce qui est de la présence d enfants accueillis (avec leurs parents) : parmi les 337 personnes acueillies la nuit du 8 mars dans les CAU de Seine-Saint-Denis, 27,9% étaient des enfants contre 11,2% en moyenne en Ile-de-France. Ainsi, les couples avec enfants ou les personnes seules avec enfants représentent 41,2% des personnes prises en charge contre 11,0% en moyenne en Ile-de-France. Dans les CHRS : Contrairement aux CAU, les CHRS du département de Seine-Saint-Denis accueillent une plus forte proportion de personnes seules et de couples sans enfant (81,7% contre 75,6% en moyenne francilienne). Globalement, les résidents en CHRS et en CAU s estiment en bonne santé (entre 7 et 8 personnes sur 10). Une offre importante en foyers de jeunes travailleurs Différents types de foyers proposent des hébergements relevant du logement social provisoire. Citons notamment les foyers de jeunes travailleurs (FJT) et les foyers fédérés par l UNAFO. En Seine-Saint-Denis, l Union des foyers de jeunes travailleurs (UFJT) recense places, soit 4,2 places pour jeunes de 16 à 30 ans, contre 2,7 en moyenne en Ile-de-France. Nombre de places en hébergement pour population en difficulté en janvier 2002 Nb Taux* Taux* SSD IdF CHRS** ,3 97,5 - places d insertion en CHRS ,7 81,7 - places d urgence en CHRS ,6 15,8 CAU*** ,9 75,1 Places d urgence en hôtel ,1 13,8 TOTAL ,3 186,4 Source : FINESS - DRASSIF *nombre de places pour habitants de 18 à 59 ans ** Centre d hébergement et de réadaptation sociale, la durée d hébergement peut durer 6 mois (renouvelable une fois) ***Centre d accueil d urgence appelé également Centre d hébergement d urgence qui offre essentiellement un hébergement pour une ou plusieurs nuits. Caractéristiques des usagers des CAU (8 mars 2000) et des CHRS (15 mars 2000) CHRS CAU SSD IdF* SSD IdF** Population totale Enfants Adultes (%) - dont hommes 68,5 59,5 61,9 72,7 - dont femmes 31,5 40,5 38,1 27,3 - dont ans 26,7 18,7 18,3 19,0 couples avec enfants (présents) 11,7 7,1 10,8 3,8 couples sans enfant 6,0 4,6 8,9 8,1 pers seule avec enfants (présents) 6,6 17,3 30,4 7,2 pers seule sans enfant 75,7 71,0 49,9 80,9 Sans logement depuis (%) - moins d 1 mois 2,3 4,0 27,7 14,6-1 à 6 mois 12,2 17,7 31,3 26,9-6 mois ou plus 19,3 17,1 43,0 58,5-12 ou plus 66,2 61,2 - - Perception état de santé (%) - bonne santé 76,6 78,1 70,6 73,0 - mauvaise santé 20,9 19,1 25,7 22,1 - très mauvaise santé 2,5 2,8 3,7 4,9 Source : DDASS - DRASSIF *sauf Yvelines ** données partielles pour l Essonne Nombre de places en hébergement relevant de l UFJT et de l UNAFO en 2002 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nb Taux* Taux* FJT** ,2 2,7 Sources : UFJT - UNAFO *nombre de places pour habitants (de 16 à 30 ans pour les FJT) ** nombre de places des foyers ayant répondu à l enquête de l UFJT

83 La santé observée en Seine-Saint-Denis Le statut d occupation des logements en Ile-de-France Proportion de ménages locataires de logement HLM non meublés (en % des ménages) 25,2 20,6 16,7 26,6 35,9 29,1 18,5 21,1 [16-19[ [20-29[ [29-36[ Ile-de-France : 23,4 Statut d occupation des logements (résidences principales) dans les départements d Ile-de-France en 1999 Seine- Hauts- Seine- Val- Val- Ile- Paris et- Yvelines Essonne de- Saint- de- d Oise de- Marne Seine Denis Marne France Propriétaire 29,6 61,0 55,8 58,1 37,2 39,6 43,4 56,1 44,3 Locataire ou sous-locataire 63,1 35,3 40,3 38,6 58,5 57,0 52,5 40,7 51,1 - d un logement loué vide non HLM 41,8 15,7 18,9 16,4 29,7 19,2 21,9 14,3 25,5 - d un logement loué vide HLM 16,7 18,5 20,6 21,1 26,6 35,9 29,1 25,2 23,4 - d un meublé ou d une chambre d hôtel 4,6 1,2 0,9 1,1 2,2 1,9 1,5 1,1 2,2 Logé gratuitement 7,2 3,6 3,9 3,3 4,3 3,4 4,1 3,3 4,6 Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif ménages Source : INSEE ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

84 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 6.3 L accès aux soins en Seine-Saint-Denis Contexte national Les difficultés d'accès aux soins résultent souvent de problèmes financiers liés à l'absence ou à l'insuffisance de couverture sociale faute de droits ouverts, de couverture complémentaire ou encore du fait de l'incapacité à faire l'avance des frais. À ces difficultés financières s'associent fréquemment des problèmes culturels touchant à la perception du corps et de la santé, ainsi qu'à la connaissance et à l'usage du système de soins. Le retentissement de la pauvreté et de la précarité sur la santé est difficile à mesurer, mais l'ampleur des écarts de mortalité entre catégories socioprofessionnelles donne une idée des inégalités sociales de santé. La couverture maladie universelle (CMU), créée par la loi du 27 juillet 1999, a permis que 4,3 millions de personnes (7% de la population française) bénéficient fin 2003 du régime général de la sécurité sociale (4,7 millions tous régimes confondus) ainsi que d'une complémentaire santé dans le cadre de ce dispositif (3,3 millions au 31/12/1999). L'aide médicale État (AME) est destinée à prendre en charge les personnes ne présentant pas les conditions d'affiliation nécessaires à la CMU, c'est à dire essentiellement les personnes de nationalité étrangère résidant depuis moins de 3 mois sur le territoire français ou en situation irrégulière. On estime fin 2003 à environ le nombre de bénéficiaires de l'ame. Les bénéficiaires de l'ex AMG (aide médicale gratuite gérée par les Départements) ont pratiquement tous été basculés dans le dispositif CMU. La loi relative à la lutte contre les exclusions de juillet 1998 a créé les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), afin de coordonner les actions de prévention et d'éducation pour la santé, de soins, de réinsertion et de suivi en direction des personnes en difficulté ou en situation de précarité, ainsi que des permanences d'accès aux soins de santé (PASS), dispositifs d'accueil, d'information et de prévention, d'orientation et de soins pour les personnes en difficulté. Les examens de santé gratuits pratiqués dans les centres d'examens de santé de la sécurité sociale, renforcés et complétés par l'arrêté du 20 juillet 1992, sont offerts à tout assuré et ses ayants droit et doivent cibler en priorité des populations en marge du système de soins. Ces dispositifs n'ont pas supprimé l'utilité des consultations ouvertes sur le territoire français par les organisations humanitaires non gouvernementales qui posent, entre autres, la question des relations entre le système de soins dit "de droit commun" et les usagers dits "en difficulté". Réorientées depuis la mise en place de la CMU vers l'accueil et l'orientation, les consultations médicales pourraient connaître un regain de fréquentation du fait de dispositions visant à la protection de l'assurance maladie et consistant à retarder l'accès à celle-ci ainsi qu'à l'ame, à dérembourser les médicaments dits "de confort" et à étendre le champ d'application du ticket modérateur, tant dans le domaine de l'accès aux soins de ville que dans celui de l'accès aux soins hospitaliers. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Près de bénéficiaires de la CMU de base, soit 5,6% de la population La Seine-Saint-Denis est le département de France avec le plus fort taux de bénéficiaires de la CMU complémentaire (12,2% de la population, contre 6,8% en Ile-de-France et 6,3% en France) 15% de l ensemble des bénéficiaires de l Aide médicale Etat domiciliés en Seine-Saint-Denis Un accès aux soins des plus démunis encore mal connu bénéficiaires de la CMU de base Toute personne résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois et non couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d assurance maladie peut bénéficier de la CMU de base. Certains demandeurs, principalement représentés par les bénéficiaires du RMI et les demandeurs d asile, sont exonérés du délai de résidence. Les personnes sont assujetties à une cotisation au-delà du seuil d exonération (6 721 par an au 1/10/2003). Avec bénéficiaires de la CMU sur critère de résidence au 31 décembre 2003, la Seine-Saint-Denis est le département métropolitain qui présente le plus fort taux de bénéficiaires de la CMU de base après les Bouches-du-Rhône. En Ile-de-France, le département ayant le taux le plus faible est la Seine-et-Marne, avec 1,7% de sa population bénéficiaire de la CMU de base. Proportion de la population couverte par la CMU de base au (en %) En % 1,7 Seine-et-Marne Département ayant le taux le plus faible 5,6 Seine-Saint- Denis Département ayant le taux le plus élevé 3,4 Ile-de-France 2,3 France métropolitaine Source : CNAMTS - CANAM - CCMSA - INSEE - DREES

85 La santé observée en Seine-Saint-Denis Proportion de bénéficiaires (assurés et ayants droit) de la CMU complémentaire au 31/12/2003 (en%) En % 3,8 Yvelines Département ayant le taux le plus faible 12,2 Seine-Saint- Denis Département ayant le taux le plus élevé 6,8 Ile-de-France Source : CNAMTS - CANAM - CCMSA - DREES 6,3 France métropolitaine Près de bénéficiaires de la CMU complémentaire La Seine-Saint-Denis est le département de France qui présente le plus fort taux de bénéficiaires de la CMU complémentaire, avec 12,2% ( personnes) au 31/12/2003, dont la moitié sont des ayants droit. Ce chiffre est très au-dessus de la moyenne régionale qui est de 6,8% et concerne près de personnes. De la même façon que pour le dispositif RMI, la création de la CMU, et en particulier de la CMU complémentaire, a permis de mettre au jour et de quantifier une population en difficulté, différente de celle bénéficiant des minima sociaux (voir fiche 6.1). Les bénéficiaires du RMI représentent un peu moins de la moitié des effectifs de la CMU, soit 46% en France métropolitaine en En Seine-Saint-Denis les bénéficiaires du RMI représentent 50,5% des bénéficiaires de la CMU. Cette part est de 44,4% sur la région francilienne et 42,1% à Paris. Ainsi le profil de la situation des personnes bénéficiaires de la CMU en Seine-Saint-Denis se rapproche de celui de familles en difficulté, tandis qu à Paris il se rapproche de celui de travailleurs pauvres. L'aide médicale Etat (AME) donne accès aux prestations en nature de l'assurance maladie aux personnes de nationalité étrangère selon un double palier : - la personne justifie d'une résidence ininterrompue en France depuis au moins 3 ans et peut prétendre aux prestations tant en médecine de ville qu'à l'hôpital, - elle ne justifie pas d'une résidence ininterrompue depuis au moins 3 ans et bénéficie des soins seulement dans un établissement de santé y compris les consultations externes et les prescriptions ordonnées par un médecin hospitalier (pharmacies, appareils, analyses, examens...) même si elle doit se les procurer en ville. La prise en charge de l'ame s'effectue dans la limite des tarifs de responsabilité des organismes d'assurance maladie, avec dispense d'avance des frais. La loi du 27 juillet 1999 et ses nombreux décrets d application ont créé, depuis le 1er janvier 2000, une couverture maladie universelle pour tous les résidents en France, avec deux niveaux de prise en charge des dépenses de santé : - un droit immédiat à l assurance maladie de base, mais pas nécessairement gratuit, pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM, par l affiliation au régime général de la Sécurité sociale, - une couverture complémentaire gratuite, sous condition de ressources pour les plus démunis qui permet une prise en charge à 100%, sans avance des frais. Le rapport d évaluation de la CMU (décembre 2003) indique que le phénomène de non-recours à la CMU est difficile à mesurer. En dehors des populations les plus précarisées qui, comme pour les autres aides [...], ne font pas valoir leur droit, on peut penser que, à l autre extrémité de cette tranche de population, les familles proches du SMIC n ont pas toujours connaissance de leur droit potentiel. Les bénéficiaires de l Aide médicale Etat au 1er trimestre 2004 par CPAM* CPAM CPAM CPAM CPAM CPAM CPAM CPAM CPAM Total Source : DRASS Ile-de-France *Caisse primaire d assurance maladie Plus de bénéficiaires de l AME L Aide médicale Etat apporte une couverture santé aux personnes qui ne remplissent pas les conditions de stabilité et de régularité de résidence, même si depuis le 1er janvier 2004, la réforme de l AME restreint les conditions d obtention de l aide. Sur l ensemble des bénéficiaires de l AME dénombrés en Ile-de-France, 20% sont recensés en Seine- Saint-Denis. Ainsi, les départements de Seine-Saint Denis et de Paris représentent plus de trois quarts des bénéficiaires de l aide médicale Etat d Ile-de-France.

86 L accès aux soins consultants sans couverture sociale Le nombre de permanences d accès aux soins de santé (PASS) est équivalent dans chacun des départements franciliens (autour de 5-6), sauf pour Paris qui en présente 12. Le nombre de personnes sans couverture sociale qui s adressent aux PASS permet de se faire une idée de l importance du rôle joué par ces structures dans l ouverture des droits en faveur de ces personnes, première étape vers une prise en charge dans le système de soins de droit commun. Globalement, l activité des PASS autour de l accès à la CMU et à l AME semble plus soutenue dans les départements de Paris et de proche couronne que dans ceux de la grande couronne. En Seine-Saint-Denis, entre janvier et octobre 2000, personnes sans couverture sociale ont consulté dans les PASS du département, soit 12% des consultants d Ile-de-France alors que le quart des bénéficiaires de la CMU et 20% des bénéficiaires de l AME se trouvent dans le département. 41% de consultants précaires dans le centre d examens de la CNAMTS En Seine-Saint-Denis, en 1999, parmi les consultants âgés de 16 à 59 ans reçus dans le centre de santé de la sécurité sociale, près de sont en situation de précarité. Ainsi, plus de 40% des consultants du centre d examen au sein du département sont précaires, alors que cette proportion est de 24% en moyenne en Ile-de-France. L accès des personnes dites précaires à l examen de santé est favorisé par le développement de partenariats avec les différents organismes oeuvrant pour ces publics. Une population de consultants précaires plus jeunes au centre de santé de la CPAM de Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France Pour les deux sexes, la proportion de consultants de moins de 45 ans en situation de précarité est plus importante en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France alors que la structure par âge des ans ne diffère pas. En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France, parmi les consultants en situation de précarité, la population féminine est plus jeune que la population masculine, avec 59% de moins de 45 ans chez les consultants précaires masculins et 71% chez les femmes en Seine-Saint-Denis. Un recours aux soins des consultants en situation de précarité moins important Les consultants du centre d examen de santé en situation de précarité sont proportionnellement moins nombreux à recourir à un médecin ou à un dentiste plusieurs fois au cours de l année. Ce faible recours est plus marqué pour les visites chez les médecins que chez les dentistes. Sans doute est-ce lié aux campagnes de prévention de santé bucco-dentaire. Les permanences d accès aux soins de santé (PASS) en Seine-Saint-Denis (enquête janvier- octobre 2000) SSD* PC* GC* IdF* Nb de PASS Nb de personnes sans couverture sociale qui se sont adressées à une PASS Source : DRASS- DDASS - MIPES SSD : Seine-Saint-Denis ; PC : petite couronne (non compris Paris) ; GC : grande couronne ; IdF : Ile-de-France (y compris Paris) Les données sont sous-estimées du fait que 3 PASS n ont pas répondu à l enquête La loi contre les exclusions du 29 juillet 1998 et la circulaire de la direction des hôpitaux du 17 décembre 1998 ont institué les PASS afin d offrir, au sein des hôpitaux, des dispositifs d accueil, d information et de prévention, d orientation et de soins, aux personnes en difficulté. Ces permanences médico-sociales doivent faciliter l accès aux soins et apporter une aide pour la constitution de dossiers de CMU ou Aide médicale Etat pour les personnes ne bénéficiant d aucune protection. Nombre de consultants (16-59 ans) dans les centres d examens de la CNAMTS en 1999 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nb de centres 1 5 Nb de consultants dits précaires % de précaires 40,9% 24,4% Source : Centre de santé de la CNAMTS Précaires : bénéficiaires du RMI, jeunes de ans en voie d insertion, chômeurs, et les ayants droit de ces personnes La population consultant dans les centres d examens de santé n est pas représentative de l ensemble de la population. Ces centres sont toutefois de véritables lieux d observation de la santé des personnes en situation de précarité. Répartition par âge et sexe des consultants précaires (16-59 ans) des centres d'examens de santé en 1999 (%) Hommes Femmes SSD IdF SSD IdF ans - précaires 11,7 8,3 15,6 12, ans - précaires 47,1 44,5 55,1 51, ans - précaires 41,2 47,2 29,3 36,3 Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 Source : Centre de santé de la CNAMTS Recours aux soignants des consultants du centre d examen de santé en 1999 en Seine-Saint-Denis (%) Médecins Dentistes < 1 visite par an - précaires 39,2 29,5 < 1 visite par an - non précaires 13,2 25,7 1 visite ou plus par an - précaires 60,8 70,5 1 visite ou plus par an - non précaires 86,8 74,3 Source : Centre de santé de la CNAMTS

87 La santé observée en Seine-Saint-Denis La Couverture maladie universelle complémentaire dans les départements d Ile-de-France Proportion de la population (assurés et ayants droit) bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire au 31 décembre 2003 (en % de la population) 6,4 3,8 8,8 5,1 12,2 6,3 4,2 5,7 Nombre de bénéficiaires / population (en %) : [3-6[ [6-9[ 12,2 Ile-de-France : 6,8 France : 6,3 Source : CNAMTS - INSEE estimations pop 2001 ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

88 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.1 Vue d ensemble des pathologies en Seine-Saint-Denis Contexte national Pour chacun des décès (environ) qui surviennent chaque année en France, un certificat indiquant les causes de la mort est établi par un médecin. Ces informations sont codées au plan national selon un protocole très rigoureux basé sur la classification internationale des maladies de l'oms. Elles permettent l'établissement annuel de statistiques des causes médicales de décès par le service CépiDc de l'inserm. Les statistiques des causes médicales de décès permettent par exemple d'apprécier l'ampleur des conséquences sur la santé du tabagisme ou de la consommation excessive d'alcool, de suivre l'amélioration de la prise en charge des maladies cardio-vasculaires ou de mesurer l'efficacité du dépistage du cancer du sein, de décrire les inégalités de santé entre régions, de réaliser des comparaisons internationales, etc. En France, en 2000, les causes médicales de décès sont très concentrées sur un petit nombre de domaines pathologiques : les maladies de l'appareil circulatoire (31%), les tumeurs (28%), les accidents et autres morts violentes (8%), et les maladies de l'appareil respiratoire (7%). La répartition par âge de survenue des décès liés à chacun de ces 4 groupes de pathologies est très différente. Les décès par maladie de l'appareil circulatoire comme ceux dus aux maladies de l'appareil respiratoire surviennent plus de 3 fois sur 4 chez des personnes âgées de 75 ans ou plus. Un décès par cancer sur 2 concerne des personnes de ans. Quant aux décès par accident et autres morts violentes, ils se répartissent tout au long de la vie. Depuis le début des années 80, la baisse régulière de la mortalité observée en France se retrouve pour la plupart des causes de décès. Le recul de la mortalité cardio-vasculaire est particulièrement spectaculaire, avec une baisse du taux comparatif de mortalité de 43% entre 1980 et Les morts violentes ont connu également une baisse très marquée (-33%), qui résulte principalement de la baisse de la mortalité liée aux chutes (-49%) et aux accidents de la circulation (-34%). La mortalité par cancer a connu un recul moins net (-11%). Au sein des 15 pays de l'union européenne, les principales causes de mortalité sont identiques à celles observées en France, mais leur poids relatif est très différent. Selon les données Eurostat , disponibles pour 14 des 15 pays de l'union, la France connaît le plus faible taux de mortalité cardio-vasculaire, pour les hommes comme pour les femmes. Sa situation est beaucoup moins favorable pour la mortalité par cancer, notamment pour les hommes. Enfin, pour les morts violentes, la France occupe une position franchement défavorable, avec la plus forte mortalité masculine derrière la Finlande et la Grèce et la plus forte mortalité féminine derrière la Finlande (en cours d amélioration avec la baisse récente de la mortalité due aux accidents de la circulation). Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Les principales causes de décès sont les mêmes en Seine-Saint-Denis et en France : maladies cardio-vasculaires, tumeurs et morts violentes sont à l origine de 63% des décès (67% en France), mais les maladies cardio-vasculaires et les morts violentes sont sous-représentées dans le département, tandis que les tumeurs sont sur-représentées Forte sous-mortalité par morts violentes en Seine-Saint-Denis (comme dans la plupart des départements franciliens), qui doit cependant être nuancée par le fait qu un nombre important de ces décès est enregistré en cause inconnue Sous-mortalité par accidents et surmortalité par cancers en Seine-Saint-Denis Les trois causes de mortalité les plus importantes sont les mêmes en Seine-Saint-Denis qu en France : les maladies cardio-vasculaires, les tumeurs, et l ensemble des causes regroupées dans la rubrique des morts violentes. Toutefois, à structure par âge identique, le département se distingue des caractéristiques nationales par une très nette sous-mortalité par morts violentes (-35%), par une sousmortalité cardio-vasculaire (moins marquée cependant qu en Ile-de-France) et par une sur-mortalité de 8% par tumeurs. Conséquence de ces caractéristiques et de la relative jeunesse de la population de Seine-Saint-Denis, les tumeurs représentent la première cause de décès en Seine-Saint-Denis (31% du total en 2000, contre 28% en France) devant les maladies cardio-vasculaires (28% du total contre 31% en France). Loin derrière, les morts violentes et les maladies de l appareil respiratoire représentent chacune 5,5% des décès en Seine-Saint- Denis (respectivement 8% et 7% en France). L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Sur-mortalité 100 Sous-mortalité Indices comparatifs de mortalité pour les trois premières causes en (ICM France métropolitaine = 100) maladies cardiovasculaires tumeurs morts violentes Seine-Saint -Denis Sources : INSERM CépiDC - INSEE, exploitation FNORS Ile-de-France 72

89 La santé observée en Seine-Saint-Denis Principales causes de décès en Seine-Saint-Denis en 2000 chez les ans : HO MMES Effectif % Morts violentes 63 35,8 dont suicides 12 6,8 dont accidents de transport 29 16,5 Symptômes et états morbides mal définis 71 40,3 dont cause inconnue ou non déclarée 67 38,1 Tumeurs 15 8,5 Sida 4 2,3 Autres 23 13,1 Total ,0 FEMMES Effectif % Morts violentes 12 16,0 dont suicides 3 4,0 dont accidents de transport 4 5,3 Symptômes et états morbides mal définis 21 28,0 dont cause inconnue ou non déclarée 18 24,0 Tumeurs 10 13,3 Sida 7 9,3 Autres 25 33,3 Total ,0 Entre 15 et 34 ans : les morts violentes 251 personnes âgées de 15 à 34 ans sont décédées en Seine-Saint-Denis en 2000, dont une très grande majorité d hommes (70% du total). Dans cette tranche d âges, les morts violentes et notamment les accidents de transport constituent la principale cause de décès chez les hommes. C est un peu moins le cas chez les femmes. Le nombre de décès par tumeurs est un peu plus élevé chez les hommes mais le poids de cette pathologie est plus élevée chez les femmes. Le sida, malgré une baisse récente, demeure une cause non négligeable chez les jeunes de Seine-Saint- Denis et tout particulièrement chez les femmes. Enfin, le poids important de la rubrique symptomes, signes et états morbides mal définis s explique, en partie, par une mauvaise transmission de l information entre l Institut Médico Légal de Paris et l INSERM après enquête sur les morts violentes d origine suspecte. Ceci contribue à la sous-représentation des morts violentes chez les jeunes dans les départements du centre de l Ilede-France et notamment en Seine-Saint-Denis. chez les ans : HO MMES Effectif % Tumeurs ,4 dont cancers du poumon ,1 Maladies de l'appareil circulatoire ,0 Symptômes et états morbides mal définis ,8 Morts violentes 101 6,3 Maladies de l'appareil digestif 113 7,0 Sida 29 1,8 Autres ,7 Total ,0 FEMMES Effectif % Tumeurs ,3 dont cancers du sein ,2 Maladies de l'appareil circulatoire 75 10,8 Symptômes et états morbides mal définis 50 7,2 Morts violentes 46 6,6 Maladies de l'appareil digestif 39 5,6 Sida 11 1,6 Autres ,8 Total ,0 Source : INSERM CépiDc chez les 65 ans ou plus : HO MMES Effectif % Maladies de l'appareil circulatoire ,7 dont cardiopathies ischémiques ,4 dont maladies vasculaires cérébrales 181 6,6 Tumeurs ,9 Maladies de l'appareil respiratoire 210 7,7 Morts violentes 88 3,2 Autres ,5 Total ,0 FEMMES Effectif % Maladies de l'appareil circulatoire ,5 dont cardiopathies ischémiques 307 9,5 dont maladies vasculaires cérébrales 259 8,0 Tumeurs ,1 Maladies de l'appareil respiratoire 207 6,4 Morts violentes 152 4,7 Autres ,2 Total ,0 Entre 35 et 64 ans : les tumeurs Près de personnes âgées de 35 à 64 ans sont décédées en Seine-Saint-Denis en 2000, dont une très grande majorité d hommes (70%). Les tumeurs sont de très loin la première cause de décès dans cette tranche d âges pour les deux sexes. Le cancer du poumon représente à lui seul 14% des décès masculins de cette classe d âges et, le cancer du sein, 15% des décès féminins. Viennent ensuite les maladies de l appareil circulatoire, les maladies de l appareil digestif et les morts violentes. Après 65 ans : les maladies cardiovasculaires et les tumeurs Près de personnes âgées de 65 ans ou plus sont décédées en Seine-Saint-Denis en 2000, dont une majorité de femmes (54%). Les maladies de l appareil circulatoire et les tumeurs constituent les principales causes de décès pour les deux sexes. Toutefois, les maladies de l appareil circulatoire sont la première cause de décès chez les femmes (34,5% du total) alors que ce sont les tumeurs chez les hommes (30,7%). Ceci s explique non pas par une moindre mortalité cardiaque chez l homme (à âge égal les hommes décèdent davantage que les femmes de ces pathologies) mais par la forte proportion de femmes dans la population âgée. Les maladies de l appareil respiratoire représentent la troisième cause de décès chez les personnes âgées des deux sexes.

90 Vue d ensemble des pathologies ALD chez les moins de 20 ans : insuffisance respiratoire et troubles mentaux Plus de personnes âgées de moins de 20 ans ont été admises en affection de longue durée en Seine-Saint- Denis en 2002 dont une majorité d hommes (57%). Les causes les plus fréquentes d admission sont pour les deux sexes les troubles mentaux (surtout chez les adolescents) et les insuffisances respiratoires chroniques graves qui concernent surtout des enfants de moins de 10 ans (voir la fiche sur la santé de l enfant). A noter qu à ces âges, les femmes sont un peu plus nombreuses que les hommes à être admises en ALD pour sida ou pour tuberculose active. ALD chez les ans : tumeurs et maladies cardio-vasculaires Près de la moitié des admissions en ALD prononcées en Seine-Saint-Denis en 2000 concerne des personnes âgées de 20 à 59 ans. Dans cette tranche d âges, les maladies cardiovasculaires pour les hommes et les tumeurs pour les femmes constituent les principales causes d admission en ALD. A noter que dans ce groupe d âges, les quatre principaux motifs d admission en ALD ne représentent qu un peu plus de la moitié du total des admissions. ALD chez les 60 ans ou plus : maladies cardio-vasculaires et tumeurs Chez les personnes âgées de 60 ans ou plus, les maladies de l appareil circulatoire représentent plus du tiers des admissions en ALD (35,6% chez les hommes et 35,4% chez les femmes). Viennent ensuite les cancers (29,5% chez les hommes et 21,8% chez les femmes), puis le diabète et les troubles mentaux (notamment les démences). Rappelons que dans ce groupe d âges, plus encore que dans les autres, les polypathologies peuvent être à l origine d une sous-estimation de l incidence réelle des maladies (patient déjà exonéré du ticket modérateur à un autre titre). En cas d affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité sociale prévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge de l assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de longue durée (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30 affections ou groupes d affections. Les données figurant dans ce document concernent les assurés et les ayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui des professions indépendantes. Il s agit du nombre de premiers avis favorables d admission en ALD pendant l année considérée. Principaux motifs d admission en affection de longue durée en Seine-Saint-Denis en 2000 chez les moins de 20 ans : HO MMES Effectif % Psychose, Trouble grave personnalité ,7 Insuffisance resp. chron. grave ,3 Sida et autres déficits immunitaires 60 6,9 Tumeurs 48 5,5 Tuberculose active 41 4,7 Autres ,8 Total ,0 FEMMES Effectif % Psychose, Trouble grave personnalité ,4 Insuffisance resp. chron. grave ,3 Sida et autres déficits immunitaires 66 10,3 Tumeurs 24 3,7 Tuberculose active 48 7,5 Autres ,8 Total ,0 chez les ans : HO MMES Effectif % Maladies cardio-vasculaires* ,8 Tumeurs ,7 Diabète insulino-dépendant ou non ,4 Troubles mentaux 411 6,6 Autres ,6 Total ,0 FEMMES Effectif % Tumeurs ,0 Maladies cardio-vasculaires* ,0 Troubles mentaux 516 9,9 Diabète insulino-dépendant ou non 464 8,9 Autres ,2 Total ,0 chez les 60 ans ou plus : HO MMES Effectif % Maladies cardio-vasculaires* ,6 Tumeurs ,5 Diabète insulino-dépendant ou non ,1 Troubles mentaux 278 5,5 Autres ,4 Total ,0 FEMMES Effectif % Maladies cardio-vasculaires* ,4 Tumeurs ,8 Diabète insulino-dépendant ou non ,3 Troubles mentaux ,6 Autres ,0 Total ,0 * Cette rubrique regroupe quatre ALD : hypertension artérielle sévère, artériopathie chronique, accident vasculaire cérébral invalidant et infarctus du myocarde de moins de 6 mois. Source : CNAMTS, CANAM, MSA, exploitation FNORS et URCAMIF Remarques importantes : Les nombres d affections recensées par l Assurance Maladie sont systématiquement inférieurs à la morbidité réelle. Les principales causes d écart entre les deux valeurs sont les suivantes : le patient peut être atteint d une des 30 maladies de la liste des ALD, mais ne pas répondre aux critères médicaux de sévérité ou d évolutivité exigés (hypertension artérielle sévère, scoliose évolutive, néphropathie grave, sclérose en plaques invalidante ), le patient peut ne pas demander à être exonéré pour des raisons personnelles (couverture maladie universelle, assurance complémentaire satisfaisante, souci de confidentialité), le patient peut déjà être exonéré du ticket modérateur à un autre titre (précédente affection exonérante, invalidité ), et donc ne pas faire l objet d une demande d un médecin traitant pour une nouvelle ALD, les médecins conseils peuvent ne pas individualiser une affection nouvelle pour un patient déjà exonéré au titre d une ALD connexe partageant de mêmes mécanismes physiopathologiques (par exemple, infarctus du myocarde considéré comme complication chez un coronarien). Par ailleurs, des considérations d ordre socio-économique peuvent également intervenir dans l exhaustivité du recueil : il est probable que les personnes économiquement défavorisées (ou leur médecin traitant) sollicitent de façon plus fréquente et plus précoce l exonération du ticket modérateur pour ALD. Enfin, ces écarts ne sont pas systématiques et homogènes pour chacune des 30 affections de la liste. Selon l âge de survenue de la pathologie, selon la fréquence d association de cette pathologie avec d autres, le défaut d enregistrement sera plus ou moins important. Malgré ces imperfections dont il est nécessaire de tenir compte, les systèmes d information médicaux de l Assurance Maladie relatifs aux Affections de Longue Durée constituent une source précieuse d information sur la morbidité.

91 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les causes de décès en Seine-Saint-Denis en 2000 Hommes Femmes 2 sexes Cause principale de décès Nombre % Nombre % Nombre % Maladies infectieuses et parasitaires 139 3, , ,8 Sida 37 0,8 18 0,4 55 0,6 Tuberculose 11 0,2 9 0,2 20 0,2 Tumeurs , , ,1 Cancer du poumon ,2 97 2, ,5 Cancer du sein 1 0, , ,6 Mal. Endoc., nutrition, métab., tr. Immunit , , ,3 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 16 0,3 25 0,6 41 0,5 Troubles mentaux 69 1, , ,2 Abus d'alcool (y comp. psychose alcoolique) 23 0,5 15 0,4 38 0,4 Maladies du système nerveux et organes des sens 112 2, , ,0 Maladies de l'appareil circulatoire , , ,3 Cardiopathies ischémiques 426 9, , ,6 Maladies cérébro-vasculaires 229 4, , ,9 Maladies de l'appareil respiratoire 260 5, , ,6 Pneumonie 78 1,7 71 1, ,7 Maladies chroniques des voies resp. inférieures 88 1,9 48 1, ,6 Asthme 13 0,3 13 0,3 26 0,3 Maladies de l'appareil digestif 215 4, , ,4 Maladie chronique du foie 126 2,7 64 1, ,2 Maladies des organes génito-urinaires 44 1,0 86 2, ,5 Complic. grossesses, accouch., suites couches ,0 1 0,0 Maladies de la peau et du syst. sous-cutané 9 0,2 21 0,5 30 0,3 Mal. syst. ostéo-artic., muscles, tissu conjonctif 20 0,4 36 0,9 56 0,6 Malformations congénitales et anomal. chromos. 24 0,5 24 0,6 48 0,5 Affections période périnatale 38 0,8 46 1,1 84 1,0 Symptômes, signes et états morbides mal définis , , ,2 Causes inconnues ou non précisées 419 9, , ,3 Causes ext. de traumatismes et empoisonnements 265 5, , ,5 Accidents de transport 51 1,1 21 0,5 72 0,8 Chutes accidentelles 34 0,7 35 0,9 69 0,8 Suicides 49 1,1 24 0,6 73 0,8 Total toutes causes , , ,0 Source : INSERM CépiDc ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

92 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.2 la mortalité prématurée en Seine-Saint-Denis Contexte national L'allongement de la durée de la vie et le vieillissement de la population ont conduit à une augmentation sensible de l'âge moyen au décès. Aujourd hui, environ la moitié des personnes qui décèdent en France sont âgées de 80 ans ou plus. De ce fait, les statistiques des causes de décès sont de plus en plus le reflet de la mortalité aux très grands âges, ce qui limite leur utilisation dans une perspective de prévention. Ceci a conduit au développement du concept de mortalité prématurée, définie comme la mortalité survenant avant l'âge de 65 ans. En 2000, les décès prématurés ont concerné environ personnes en France métropolitaine, ce qui représente environ 20 % de l'ensemble des décès. Toutefois, cette proportion est très différente selon le sexe. Elle atteint 28 % chez les hommes ( décès prématurés par an) contre 13 % chez les femmes ( décès prématurés par an). La mortalité prématurée est plus importante en France que dans les pays européens voisins. Cet écart est plus marqué chez les hommes que chez les femmes, et il s'est creusé depuis dix ans. Ainsi, le paradoxe français est-il de présenter, pour les hommes comme pour les femmes, la meilleure espérance de vie à 65 ans parmi les pays de l'union européenne (des 15) et une mortalité prématurée défavorable, notamment pour les hommes. Selon les données Eurostat disponibles pour 14 des 15 pays de l'union, la France se situe au 3ème rang des pays ayant la mortalité prématurée masculine la plus élevée, derrière le Portugal et la Finlande (10ème rang pour les femmes). Une partie importante de cette mortalité prématurée peut être considérée comme évitable, selon les concepts développés depuis une vingtaine d'années au niveau européen et repris dès 1994 par le Haut comité de santé publique. Ces mêmes travaux distinguent deux sous-groupes de mortalité prématurée évitable. La mortalité prématurée évitable plutôt liée aux comportements à risque (consommation excessive d'alcool, tabagisme, accidents de la circulation...) pourrait diminuer avec l'évolution de ceux-ci. La mortalité prématurée évitable plutôt liée au système de soins pourrait reculer par une amélioration de la prise en charge des personnes, en particulier par le dépistage de certaines pathologies, cancers notamment. La mortalité prématurée évitable plutôt liée aux comportements représente environ les deux tiers de la mortalité évitable, et celle plutôt liée au système de soins, l'autre tiers. Ce constat est toutefois très différent selon le sexe. Chez les hommes, la mortalité évitable liée aux comportements a un poids trois fois plus important que celle liée au système de soins. Chez les femmes, la mortalité évitable liée au système de soins est au contraire la plus fréquente, en particulier du fait du poids des cancers du sein et de l'utérus dans la mortalité des femmes de moins de 65 ans. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une surmortalité des moins de 65 ans en Seine-Saint-Denis pour les deux sexes : +7% chez les hommes par rapport à la moyenne nationale et +10 % chez les femmes Niveau de mortalité prématurée le plus élevé des 8 départements franciliens Pour les deux sexes, les tumeurs représentent la principale cause de décès prématurée Baisse de la mortalité prématurée en Seine-Saint-Denis depuis 20 ans mais un peu moins prononcée que dans les autres départements franciliens En l état actuel des connaissances médicales, plus de 40% des décès prématurés pourraient être évités Près de décès prématurés chaque année en Seine-Saint-Denis Sur la période , personnes de moins de 65 ans domiciliées en Seine-Saint-Denis sont mortes chaque année : hommes et 828 femmes. Ces décès prématurés représentent 31% de l ensemble des décès. Cette proportion est deux fois plus importante chez les hommes (41%) que chez les femmes (20%). La part des décès prématurés dans le total des décès est beaucoup plus élevée dans le département qu en France. A cela deux raisons : une structure de population particulièrement jeune dans le département et une réelle surmortalité prématurée. En effet à structure d âge comparable, la mortalité prématurée en Seine-Saint-Denis est supérieure de 7% à la moyenne nationale pour les hommes et supérieure de 10% pour les femmes. Pour les deux sexes, il s agit du niveau de mortalité prématurée le plus élevé des huit départements franciliens. La mortalité prématurée concerne les décès avant 65 ans. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. La base est 100 en France métropolitaine. Les ICM hommes et femmes ne peuvent être comparés les uns aux autres. 100 Sur-mortalité Indices comparatifs de mortalité prématurée (avant 65 ans) en (ICM France métropolitaine = 100) Sous-mortalité 106,7 Hommes 89,8 78,8 Sources : INSERM CépiDC - INSEE 109,8 98,2 Femmes 90,8 Seine-Saint -Denis Ile-de-France Yvelines ICM les plus élevés ICM les plus faibles

93 La santé observée en Seine-Saint-Denis Répartition (en %) des causes de décès selon l âge en Seine-Saint-Denis en ,8 8,8 12,3 5,3 28,0 Source : INSERM CépiDc *y compris les psychoses alcooliques et les cirrhoses du foie Causes à l origine des décès avant 65 ans selon le sexe en Seine-Saint-Denis en Source : INSERM CépiDc *Nombre moyen annuel de décès avant 65 ans ** Voies aéro-digestives supérieures *** Y compris psychose alcoolique et cirrhose Evolution de la mortalité avant 65 ans en Seine-Saint-Denis entre et (taux comparatif pour habitants) Sources : INSERM CépiDc - INSEE *Y compris psychose alcoolique et cirrhose 4,0 32, ans 65 ans ou plus Tumeurs Trauma. et empoison. Mal. app. circulatoire Alcoolisme* Hommes Femmes Nb* % Nb* % Tumeurs , ,2 Poumon ,6 40 4,8 VADS** 127 6,7 18 2,2 Intestin 38 2,0 28 3,4 Sein ,8 Utérus ,3 Mal. app. circulatoire , ,0 Cardiopat. ischémiques 111 5,8 20 2,4 Mal. vasc.-cérébrales 53 2,8 31 3,7 Traumatismes et empois ,2 68 8,2 Accidents de la circulation 60 3,2 16 1,9 suicides 41 2,2 17 2,1 Alcoolisme*** 102 6,0 44 5,3 Sida 33 1,9 14 1,7 Autres Causes , ,6 Toutes causes , ,0 Hommes Femmes Tumeurs 166,6 123,1 72,2 60,1 Mal. app. circulatoire 85,2 46,4 31,2 16,7 Trauma. et empois. 49,7 32,0 17,9 11,3 Alcoolisme* 36,0 19,1 18,5 7,5 Sida - 6,0-2,3 Toutes causes 452,7 324,4 196,7 143,2 1,3 Les tumeurs à l origine de 38% des décès prématurés en Seine-Saint-Denis Les principales causes de mortalité prématurée en Seine- Saint-Denis sont les tumeurs, les maladies de l appareil circulatoire, les traumatismes et empoisonnements et les pathologies d origine alcoolique. La part de chacune de ces causes de décès diffère peu de ce qui est observé au niveau national, sauf pour la rubrique traumatisme et empoisonnement. En effet, cette rubrique représente 8,8% des décès prématurés en Seine- Saint-Denis contre 18,2% au niveau national (12,8% en Ile-de-France). Rappelons qu en Ile-de-France et notamment à Paris et en proche couronne, la mortalité par suicide et par accident de la route (qui entre dans cette rubrique) est beaucoup moins élevée qu en moyenne en France. Notons tout-de-même la sous-déclaration des décès par suicide à Paris et en proche couronne. Des causes de décès prématurés différentes selon le sexe Le poids des tumeurs dans la mortalité prématurée est plus important chez les femmes (41%) que chez les hommes (37%). Les cancers à l origine de la mortalité prématurée masculine sont très liés à la consommation alcoolique et tabagique : cancers du poumon (10,6%) et cancers des VADS (6,7%). Chez les femmes, le cancer du sein constitue de loin la première cause de décès par cancer avant 65 ans : il est responsable de 11,8% des décès prématurés féminins dans le département. Le poids des maladies de l appareil circulatoire et des traumatismes et empoisonnements est en revanche plus important chez les hommes. Fait propre à la Seine-Saint-Denis, le poids du Sida est aussi élevé dans la mortalité prématurée des femmes que dans celle des hommes. Baisse de la mortalité prématurée un peu moins importante en Seine-Saint-Denis Entre 1980 et 2000 le taux comparatif de mortalité prématurée a baissé de 28% chez les hommes (passant de 453 à 324 décès pour habitants) et de 27% chez les femmes (de 197 à 143 décès pour ). Cette baisse considérable est toutefois moins importante que celles observées en France (respectivement -30% et - 28%) et en Ile-de-France (respectivement -32% et -30%). La situation du département demeure défavorable par rapport au reste de la région francilienne, malgré la forte baisse enregistrée. Notons que la mortalité due aux maladies de l appareil circulatoire et aux maladies d origine alcoolique a particulièrement baissé, pour les deux sexes.

94 La mortalité prématurée Plus de 40% des décès prématurés pourraient être évités En se basant sur les critères utilisés dans le cadre des recherches menées à l échelon européen ou par l INSERM (voir encadré ci-dessous), plus de 40% des décès prématurés survenus en Seine-Saint-Denis peuvent être considérés comme évitables. Les actions à entreprendre pour empêcher la survenue de ces décès sont assez différentes selon le sexe. Chez les hommes, dans 73% des cas, elles passent par la modification des comportements à risque. Chez les femmes, il s agit plutôt (dans 57% des cas) d améliorer l efficacité de la prise en charge par le système de soins. Cette différence est particulièrement frappante dans les cas de cancers : - chez les hommes, 92% seraient évitables par des actions sur les facteurs de risques (consommation d alcool et de tabac notamment). - chez les femmes, 69% des cancers évitables pourraient l être grâce à des actions de dépistage, notamment parmi les cancers du sein ou du col de l utérus. Basés essentiellement sur l origine des décès, ces indicateurs doivent être complétés par d autres relatifs aux comportements à risque actuels de la population afin d adapter au mieux les programmes de prévention. Répartition des décès avant 65 ans en Seine-Saint- Denis selon leur caractère évitable* ( ) Hommes Femmes Nb** % Nb** % Décès évitables , ,2 dont : - facteurs de risques individuels , ,2 - autres , ,8 Autres décès , ,8 Ensemble Décès prématurés , ,0 Source : INSERM CépiDc - Estimations FNORS *Les décès évitables sont ceux qui pourraient être évités par une action sur les facteurs de risque (FDR) individuels ou par une meilleure prise en charge par le système de soins. **Nombre moyen annuel de décès avant 65 ans Répartition (en %) des décès évitables selon le type d action pour les prévenir en Seine-Saint-Denis en ,0 27,0 43,2 56,8 Définition : Certaines causes de décès à l origine de la mortalité prématurée peuvent être considérées comme évitables, c est-à-dire qu en l état actuel des connaissances médicales et compte tenu des capacités de prise en charge du système de soins français, elles ne devraient entraîner que peu de décès avant 65 ans. La liste des causes de décès évitables utilisée dans ce document a été établie par la FNORS en s inspirant à la fois des travaux européens menés sous l égide du Comité d actions concertées Health Services Research et des travaux menés au sein du Service d information sur les causes médicales de décès de l INSERM. Basée sur la classification S10 de l INSERM, elle inclut les décès avant 65 ans par typhoïde, tuberculose, tétanos, sida, cancer de la cavité buccale et du pharynx, de l oesophage, du larynx, de la trachée, des bronches et du poumon, de la peau, du sein, de l utérus, maladie de Hodgkin, leucémie, psychose alcoolique et cirrhose du foie, cardiopathies rhumatismales chroniques, maladies hypertensives, cardiopathies ischémiques, maladies vasculaires cérébrales, grippe, asthme, ulcères, mortalité maternelle, accidents de la circulation, chutes accidentelles et suicides. Les travaux européens classent les décès évitables en deux groupes selon les modalités d actions capables d en diminuer la fréquence. Le premier groupe distingue les décès qui pourraient être évités essentiellement par une action sur les facteurs de risque individuels, par exemple décès par cancer du poumon, alcoolisme ou encore accidents de la circulation. Le second groupe comprend les décès évitables principalement grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins (y compris dans le cadre d actions de dépistage), éventuellement renforcée par une action sur certains comportements individuels, par exemple décès par tuberculose, cancer du sein ou par maladies hypertensives. Hommes Source : INSERM CépiDc - Estimations FNORS Répartition (en %) des cancers évitables selon le type d action pour les prévenir en Seine-Saint-Denis en ,0 8,0 Hommes 30,7 Femmes 69,3 Actions sur les facteurs de risque individuels Autres modalités d'actions Source : INSERM CépiDC - Estimations FNORS Femmes Actions sur les facteurs de risque individuels Autres modalités d'actions

95 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux comparatifs de mortalité prématurée en dans les départements d Ile-de-France hommes : femmes : Nombre de décès prématurés pour hommes : [ [ [ 324 Ile-de-France : 274 France : 304 Nombre de décès prématurés pour femmes : [ [ [ [ [ [ Ile-de-France : 128 France : 130 dans les cantons de Seine-Saint-Denis : deux sexes : Nombre de décès prématurés pour personnes : [ [ [ [ [ [ Ile-de-France : 199 Pierrefitte-sur-Seine Epinay-sur-Seine HAUTS DE SEINE L'Ile-Saint-Denis Saint-Ouen Saint-Denis Stains La Courneuve Aubervilliers VAL D'OISE Pantin Dugny Drancy Bobigny Le Blanc-Mesnil Aulnay-sous-Bois Tremblay-en-France Villepinte Sevran Livry-Gargan Pavillons-sous-Bois Clichy-sous-Bois Bondy Vaujours PARIS Noisy-le-Sec Romainville Villemomble Gagny Les Lilas Rosny-sous-Bois Bagnolet Montreuil Neuilly-Plaisance Neuilly-sur-Marne SEINE-ET-MARNE VAL DE MARNE Gournay-sur-Marne Source : INSERM - CépiDc - INSEE - Exploitation ORS Ile-de-France ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

96 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.3 Les affections cardio-vasculaires en Seine-Saint-Denis Contexte national En France, comme dans tous les pays industrialisés, les affections cardio-vasculaires occupent une place prépondérante dans la mortalité et la morbidité : elles constituent la première cause de décès. En 2000, les affections cardio-vasculaires ont provoqué environ décès en France métropolitaine. Actuellement, la France se situe parmi les pays qui ont les plus faibles taux de mortalité pour les cardiopathies ischémiques, pour les maladies vasculaires cérébrales et pour l ensemble des affections cardio-vasculaires. La France et les régions françaises s inscrivent en Europe dans la continuité du gradient décroissant Nord-Sud de mortalité et de morbidité cardio-vasculaires. Au cours des dix dernières années, la mortalité due à ces affections a continué de diminuer régulièrement. Cette baisse a été plus importante pour les décès par maladies vasculaires cérébrales ( décès en 2000, soit une réduction de 20% depuis 1990) que pour les décès par cardiopathies ischémiques ( décès en 2000, soit une réduction de 9%). Le vieillissement de la population, l amélioration du pronostic vital de l infarctus du myocarde et l absence d un contrôle efficace de l hypertension artérielle chez un tiers des hypertendus peut laisser penser que la morbi-mortalité par insuffisance cardiaque va s accroître dans les prochaines années. Les travaux réalisés en milieu hospitalier font état d une augmentation des admissions hospitalières pour insuffisance cardiaque et d une proportion élevée de réadmissions dans les douze mois qui suivent la première admission. Par un effet mécanique lié à l âge, la prévalence de la fibrillation auriculaire a également tendance à augmenter. De la fin des années soixante au début des années quatre-vingt-dix la prévalence a pratiquement triplé (étude de Framingham). Plusieurs facteurs constitutionnels et comportementaux influencent l incidence des pathologies cardio-vasculaires et sont souvent associés : hypercholestérolémie, hypertension artérielle, diabète, tabagisme, alimentation et modes de vie. La réduction de ces facteurs de risque passe non seulement par des actions d information collective auprès du grand public, par une action spécifique auprès des patients, mais aussi par une mobilisation de tous les professionnels de santé en matière de dépistage et de prise en charge de la maladie. Un grand nombre de décès par affections cardio-vasculaires sont considérés comme prématurés (avant 65 ans) : un peu plus de personnes de cette tranche d âge sont ainsi décédées en France en Une partie de ces décès pourrait être évitée grâce à des actions sur les facteurs de risque ou par une meilleure prise en charge par les différents acteurs du système de soins. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une mortalité par affections cardio-vasculaires inférieure à la moyenne nationale, mais supérieure à la moyenne régionale pour les deux sexes Une baisse de la mortalité par cardiopathies ischémiques et par maladies vasculaires cérébrales entre 1980 et 2000 Un taux élevé d admissions en ALD pour HTA sévère Une sous-mortalité par affections cardiovasculaires Les affections cardio-vasculaires ont causé, en moyenne près de décès chaque année entre , dont un peu plus de la moitié sont des femmes (53,4%). L Ile-de-France présente, à structure d âge comparable, les indices comparatifs de mortalité par maladies cardiovasculaires les plus bas de France (base 100). Mais les indices enregistrés pour le département de Seine-Saint-Denis se situent au-dessus de la moyenne régionale et sont parmi les plus élevés des départements franciliens. En Seine-Saint-Denis, la mortalité des hommes par maladies cardio-vasculaires est inférieure de 8% à la moyenne nationale et celle des femmes de 4%. 100 Indices comparatifs de mortalité par affections cardio-vasculaires en (ICM France métropolitaine = 100) Sur-mortalité Sous-mortalité 95,2 92,1 Hommes 71,4 82,3 Femmes 99,3 96,1 73,0 84,3 L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Les ICM hommes et femmes ne peuvent pas être comparés les uns aux autres. ICM le plus élevé d'ile-de-france (Seine-et-Marne) Seine-Saint -Denis ICM le plus bas d'ile-de-france (Paris) Ile-de-France Sources : INSERM CépiDC - INSEE

97 La santé observée en Seine-Saint-Denis Mortalité par affections cardio-vasculaires en Seine-Saint-Denis en HOMMES FEMMES Nb ICM Nb ICM Ensemble des maladies de l appareil circulatoire , ,1 dont cardiopathies ischémiques , ,5 dont maladies vasculaires cérébrales , ,0 Source : INSERM CépiDC Taux de mortalité par cardiopathies ischémiques par âge et par sexe en Seine-Saint-Denis en (échelle logarithmique) Une surmortalité par ischémiques chez les femmes cardiopathies Les maladies de l appareil circulatoire regroupent un grand nombre de pathologies mais les cardiopathies ischémiques d une part, les maladies vasculaires cérébrales d autre part, sont à l origine de plus de la moitié des décès cardio-vasculaires. Chez les hommes, la mortalité par cardiopathies ischémiques est comparable à la moyenne nationale (ICM = 102,5) alors qu elle est bien supérieure à celle-ci chez les femmes (ICM = 115,5). Le département présente une sous-mortalité par maladies vasculaires cérébrales pour les deux sexes. Les cardiopathies ischémiques : constante surmortalité masculine , Hommes Femmes En , on enregistre chaque année près de 755 décès par cardiopathies ischémiques en Seine-Saint- Denis. Ces affections se manifestent chez les adultes, à partir de 30 ans. Elles augmentent ensuite avec l âge de manière quasi-exponentielle. On note une surmortalité masculine à tous les âges. Chez les femmes, l essentiel des décès par cardiopathies ischémiques survient après 70 ans. Sources : INSERM CépiDC - INSEE Taux de mortalité par maladies vasculaires cérébrales par âge et par sexe en Seine-Saint-Denis en (échelle logarithmique) 1 Hommes Femmes La mortalité par maladies vasculaires cérébrales augmente fortement avec l âge En , on enregistre près de 530 décès chaque année dus à des maladies vasculaires cérébrales en Seine- Saint-Denis. La mortalité par maladies vasculaires cérébrales augmente avec l âge de manière exponentielle. Elle est, à chaque âge, légèrement supérieure chez les hommes. L essentiel des décès dus à ces affections surviennenent après 75 ans (à des âges où les femmes sont majoritaires dans la population) ce qui explique un nombre de décès féminins supérieur au nombre de décès masculins. 0,1 < Sources : INSERM CépiDC - INSEE Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département si elle avait la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1999). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français.

98 Les affections cardio-vasculaires Baisse de la mortalité par cardiopathies ischémiques En 20 ans, le nombre de décès par cardiopathies ischémiques a fortement diminué en Seine-Saint-Denis : environ 943 décès par an en et 755 en , soit une baisse de 20%. En tenant compte du vieillissement et de l augmentation de la population entre ces deux périodes, la baisse observée peut être évaluée à 36% chez les hommes et à 28% chez les femmes, évolution comparable à celle observée en Ile-de-France. Par rapport à la France métropolitaine, la diminution de la mortalité en Seine- Saint-Denis a été un peu plus importante chez les hommes et un epu plus faible chez les femmes. Baisse de la mortalité par maladies vasculaires cérébrales En 20 ans, le nombre de décès par maladies vasculaires cérébrales a fortement diminué en Seine-Saint-Denis, passant de 924 décès par an en à 530 en , soit une baisse de 43% sur la période. La diminution observée dans le département est légèrement supérieure à celle de l Ile-de-France. En tenant compte du vieillissement et de l augmentation de la population entre ces deux périodes, la baisse observée peut être évaluée à 59% chez les hommes et à 54% chez les femmes. Cette évolution, constatée aux niveaux régional et national, conforte la sous-mortalité francilienne et séquano-dionysienne par maladies vasculaires cérébrales. Evolution des taux comparatifs de mortalité par cardiopathies ischémiques entre et en Seine-Saint-Denis 176,0 Evolution des taux comparatifs de mortalité par maladies vasculaires cérébrales entre et ,6 112,8 Hommes Sources : INSERM CépiDc - INSEE 64,8 78, ,5 56,1 Femmes 49,5 Nombreuses admissions en ALD pour hypertension artérielle sévère Les maladies de l appareil circulatoire constituent le premier motif d admission en affection de longue durée pour les trois principaux régimes d assurance maladie. Plus de la moitié des admissions sont dues aux artériopathies chroniques et évolutives (y compris coronarites) et à l hypertension artérielle sévère. Pour cette dernière pathologie, la Seine-Saint-Denis présente une incidence médico-sociale * standardisée supérieure aux moyennes régionale et nationale. En cas d affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité sociale prévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge de l assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de longue durée (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30 affections ou groupes d affections. Les données figurant dans ce document concernent les assurés et les ayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui des professions indépendantes. Il s agit du nombre annuel moyen de premiers avis favorables d admission en ALD pendant la période considérée. *Taux d incidence (pour personnes) de l exonération du ticket modérateur au titre de l affection de longue durée (ALD) attribuée par les organismes d Assurance Maladie. Il est égal au nombre d exonérations attribuées au cours d une période donnée rapporté à la population susceptible d'en être bénéficiaire. Elle ne doit pas être confondue avec son incidence réelle. Hommes Sources : INSERM CépiDc -INSEE Femmes Admissions en ALD pour maladies cardio-vasculaires en Seine-Saint-Denis en Artériopathies chroniques et évolutives Hommes Femmes Nombre Seine-Saint-Denis Taux d incidence* standardisé Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métro Hypertension artérielle sévère Hommes Femmes Nombre Seine-Saint-Denis Taux d incidence* standardisé Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métro Sources : CNAMTS, MSA, AMPI, exploitation URCAMIF

99 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux comparatifs de mortalité par cardiopathies ischémiques en hommes : femmes : Nombre annuel de décès pour hommes : [88-94[ [ [ 113 Ile-de-France : 100 France : 108 Nombre annuel de décès pour femmes : [39-42[ [44-47[ [53-57[ Ile-de-France : 45 France : 49 Taux comparatifs de mortalité par maladies vasculaires cérébrales en hommes : femmes : Nombre annuel de décès pour hommes : [54-57[ [62-66[ 69 Ile-de-France : 60 France : 75 Source : INSEE, INSERM - CépiDc - exploitation FNORS Nombre annuel de décès pour femmes : [40-44[ [46-48[ [50-54[ Ile-de-France : 45 France : 56 ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

100 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.4 Les tumeurs en Seine-Saint-Denis Contexte national Les tumeurs malignes, ou cancers, occupent une place de plus en plus importante dans la morbidité. Pour l'année 2000, le réseau français des registres des cancers (Francim) estime à environ le nombre de nouveaux cas de cancers en France métropolitaine. Ce chiffre a augmenté de 24% entre 1980 et 1990 et de 32% entre 1990 et Cette progression considérable est liée non seulement à l'accroissement et au vieillissement de la population, mais aussi à la plus grande fréquence des cancers, réelle ou liée à l'amélioration de leur dépistage. Ainsi, entre 1990 et 2000, le taux d'incidence standardisé sur la population mondiale a augmenté de 15% chez les femmes, passant de 196 à 226 nouveaux cas pour femmes, et de 16% chez les hommes, passant de 302 à 349 pour hommes. Les localisations cancéreuses les plus fréquentes sont, chez l'homme, la prostate, le poumon et le côlon-rectum, et, chez la femme, le sein, le côlon-rectum et l'utérus. En termes de mortalité, les tumeurs (dont 97 % sont des cancers) constituent globalement la deuxième cause de décès après les affections cardio-vasculaires. En 2000, elles sont responsables de décès en France et représentent la première cause de décès chez l'homme ( décès, soit 33 % des décès masculins) et la deuxième chez la femme ( décès, soit 23 %). Globalement, environ 30 % des décès par tumeur surviennent chez des personnes âgées de moins de 65 ans. Ces pathologies constituent ainsi la première cause de mortalité prématurée chez les hommes comme chez les femmes (représentant 35% et 42% de l'ensemble des décès avant 65 ans). Les deux principales causes de décès par tumeur chez l'homme sont le cancer du poumon ( décès en 2000) et le cancer de la prostate (10 000) ; chez la femme, ce sont le cancer du sein ( décès par an) et le cancer colorectal (7 500). Contrairement au taux d'incidence, le taux de mortalité par cancer, toutes localisations confondues, diminue depuis le début des années cinquante chez les femmes et a également tendance à baisser depuis le milieu des années 80 chez les hommes. Par rapport aux autres pays de l'europe des 15, la France occupe une position relativement défavorable en matière de mortalité par cancer, au 2ème rang des pays où cette mortalité est la plus élevée pour les hommes et au 11ème rang pour les femmes (sur 14 pays, les données concernant la Belgique n'étant pas disponibles). Les disparités sont importantes en France métropolitaine. Les facteurs de risque des cancers sont très divers et interagissent souvent entre eux. On estime actuellement que chaque année en France, décès par cancer sont imputables au tabac chez l'homme (soit 35 % de l'ensemble des décès masculins par cancer), et chez la femme (3,4 % des décès féminins par cancer). 8 à 16% des décès par cancer seraient imputables à l'alcool et 35% aux facteurs nutritionnels. Le rôle des expositions professionnelles reste mal connu et sous-estimé. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une sur-mortalité par tumeurs en Seine-Saint-Denis par rapport aux moyennes nationale et régionale Les tumeurs sont responsables de 34% des décès masculins et de 25% des décès féminins en Seine-Saint-Denis Une lente diminution de la mortalité par tumeurs, comparable à celle observée en Ile-de-France Une sur-mortalité par tumeurs en Seine- Saint-Denis En , la Seine-Saint-Denis a enregistré chaque année une moyenne de décès par tumeurs malignes ou cancers : 1032 femmes et 1684 hommes. Sur la même période, près de 76 personnes sont décédées en moyenne chaque année après diagnostic d une tumeur bénigne ou d un carcinome in situ : 35 femmes et 41 hommes. A structure par âge comparable, la mortalité par tumeurs est plus importante dans le département de Seine-Saint- Denis qu en France : l indice comparatif de mortalité est de 109 pour les hommes et 108 pour les femmes contre 100 en France. La Seine-Saint-Denis est d ailleurs le département francilien ayant l ICM le plus élevé pour les hommes comme pour les femmes. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. La base est 100 en France métropolitaine. Les ICM hommes et femmes ne peuvent pas être comparés les uns aux autres. 100 Indices comparatifs de mortalité par tumeurs en (ICM France métropolitaine = 100) Sur-mortalité Sous-mortalité 83,0 Hommes Sources : INSERM CépiDC - INSEE 109,2 108,1 102,2 104,1 93,7 Femmes ICM le plus bas d'ile-de-france (Paris pour les hommes et Hauts-de-Seine pour les femmes) ICM le plus élevé d'ile-de-france (Seine-Saint- Denis pour les deux sexes) Ile-de-France

101 La santé observée en Seine-Saint-Denis Part des tumeurs dans l ensemble des décès en Seine- Saint-Denis en en % < Ensemble Les tumeurs, responsables de 34% des décès masculins et de 25% des décès féminins En , les tumeurs ont représenté, dans le département de Seine-Saint-Denis, 34% de l ensemble des décès chez les hommes et 25% chez les femmes. La part des tumeurs dans la mortalité augmente avec l âge jusqu à être responsable de 2 décès sur 5 chez les hommes et de 1 décès sur 2 chez les femmes dans la tranche d âge ans. Le moindre poids des tumeurs dans la mortalité des 65 ans ou plus s explique par la plus grande contribution des autres causes de décès (maladies cardio-vasculaires notamment) à ces âges. Hommes Femmes Source : INSERM CépiDC Taux de mortalité* par tumeurs en Seine-Saint-Denis en (échelle logarithmique) Hommes Femmes Une surmortalité masculine à tous les âges Les taux de mortalité par tumeurs sont relativement faibles puis augmentent de façon exponentielle entre 25 ans et 75 ans. Ces taux augmentent donc très rapidement à partir de 25 ans et ne cessent d augmenter pour atteindre, chez les personnes âgées de 85 ans ou plus, près de décès pour hommes et près de décès pour femmes. A tous les âges, la mortalité tumorale est plus élevée chez les hommes que chez les femmes mais c est particulièrement vrai après 50 ans. Les taux masculins sont alors deux fois plus élevés que les taux féminins. 1 < Sources : INSERM CépiDC - INSEE *Taux pour habitants Evolution des taux comparatifs* de mortalité par tumeurs entre et Seine-Saint-Denis Ile-de-France Hommes Femmes Hommes Femmes ,1 186,4 401,7 182, ,6 166,6 321,6 161,0 Evolution (%) - 20,9-10,6-19,9-11,7 Sources : INSERM CépiDC - INSEE *Taux pour habitants Une lente diminution de la mortalité cancéreuse, comparable à celle observée en Ile-de-France En 20 ans, le département de Seine-Saint-Denis a enregistré une diminution de la mortalité par tumeurs comparable à celle de l Ile-de-France : environ - 21% chez les hommes et - 11% chez les femmes. Le département présente des taux de mortalité toujours supérieurs à ceux observés au niveau régional que ce soit en ou en où l on recense 369 décès masculins pour hommes contre 322 en Ile-de- France et 167 décès féminins pour femmes contre 161 en Ile-de-France Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département s ils avaient la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1999). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français.

102 Les tumeurs Les deux causes de mortalité par tumeur les plus fréquentes : broncho-pulmonaire chez l homme et mammaire chez la femme Les tableaux ci-contre présentent à la fois le nombre de décès par tumeurs selon la localisation en Seine-Saint- Denis et la part des décès selon la localisation sur l ensemble des tumeurs pour la Seine-Saint-Denis et l Ile-de-France. Chez les hommes, les tumeurs de la trachée, des bronches et du poumon représentent 440 décès en moyenne chaque année pour la période , soit 26% des décès par tumeurs. Les autres localisations représentent moins de 10% des décès par tumeurs chez l homme. Décès annuels par tumeurs pour les 10 premières localisations cancéreuses en Seine-Saint-Denis (moyenne ) Chez les hommes Nb % SSD* % IdF* Trachée, bronches, poumon ,2 24,7 Intestin grêle et côlon rectum 143 8,5 8,9 Prostate 119 7,1 9,3 Lèvres, cavités buccales, pharynx 94 5,6 5,1 Pancréas 68 4,1 4,3 Oesophage 67 4,0 3,7 Vessie 65 3,9 4,2 Estomac 53 3,1 3,3 Leucémies 48 2,8 2,9 Larynx 40 2,4 2,0 Pour la même période, 209 femmes sont décédées chaque année d une tumeur localisée au sein, soit près de 20% des décès féminins par tumeurs. Les autres localisations représentent moins de 13% des décès par tumeurs chez la femme. Relativement peu d admissions en ALD pour cancers En 2002, près de personnes de Seine-Saint-Denis ont obtenu l exonération du ticket modérateur pour tumeurs malignes : hommes et femmes. L incidence médico-sociale standardisée* des cancers est 1,4 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Mais ces incidences standardisées sur l âge sont, pour les deux sexes, inférieures aux moyennes régionales. En cas d affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité sociale prévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge de l assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de longue durée (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30 affections ou groupes d affections. Les données figurant dans ce document concernent les assurés et les ayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui des professions indépendantes. Il s agit du nombre annuel moyen de premiers avis favorables d admission en ALD pendant la période considérée. Intérêts et limites de l indicateur : voir la fiche ensemble des pathologies *Pour la population totale (tous âges), afin d éliminer l influence de la structure par âge de chaque territoire géographique (département, région, France), une procédure de standardisation directe des données sur la variable âge a été effectuée selon la méthode de la population-type. Ce calcul s est appuyé sur une population de référence unique à laquelle ont été appliqués les taux spécifiques par tranche d âge de chaque population étudiée. La somme des nombres attendus d ALD pour chaque tranche d âge divisée par la population de référence permet alors d obtenir un taux standardisé pour l âge. La population de référence utilisée est la population de la France métropolitaine de 2002 (estimations locales de population INSEE), corrigée des Régimes d Assurance Maladie pour lesquels les informations sur les ALD n étaient pas disponibles (autres régimes soit environ 4% de la population totale). Source : INSERM CépiDc * Seine-Saint-Denis, Ile-de-France Chez les femmes Nb % SSD* % IdF* Sein ,6 20,1 Intestin grêle et côlon rectum ,3 12,2 Trachée, bronches, poumon 99 9,3 9,4 Pancréas 54 5,0 5,0 Utérus 52 4,8 4,9 Leucémies 39 4,7 3,8 Estomac 35 3,7 3,6 Vessie 22 2,1 2,1 Lèvres, cavités buccales, pharynx 17 1,6 1,5 Oesophage 15 1,4 1,2 Admissions en ALD pour cancer en Seine-Saint- Denis en 2002 HOMMES FEMMES Nb % Nb % 0-19 ans 48 2,0 28 1, ans 117 4, , ans , , ans , ,4 80 ans ou plus 210 8, ,2 Ensemble , ,0 Sources : CNAMTS - CANAM - MSA - Exploitation URCAM Ile-de- France Taux d incidence médico-sociale* des cancers en Seine-Saint-Denis en 2002 (pour personnes) Seine-Saint-Denis Ile-de-France Hommes Femmes Hommes Femmes 514,6 369,1 526,1 403,7 Sources : CNAMTS - CANAM - MSA - Exploitation URCAM Ile-de- France

103 La santé observée en Seine-Saint-Denis hommes : Taux comparatifs de mortalité par tumeurs en Ile-de-France : 322 France : 342 Nombre annuel de décès pour hommes : [ [ [ [ [ [ femmes : Nombre annuel de décès pour femmes : [ [ [ [ 167 Ile-de-France : 161 France : 154 Source : INSEE, INSERM-CépiDc, exploitation FNORS ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

104 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.5 Le sida en Seine-Saint-Denis Contexte national L'introduction en 1996 de puissantes associations d'antirétroviraux a radicalement modifié le pronostic et la prise en charge de l'infection à VIH mais aussi la dynamique de l'épidémie, en retardant l'entrée dans la maladie sida des personnes séropositives recevant un traitement. C'est pourquoi un système de notification obligatoire des cas de séropositivité, et non plus des seuls cas de sida, a été mis en oeuvre début 2003 en France. Ce dispositif permettra donc à l'avenir de disposer de données, non seulement sur les nouveaux cas de sida et le nombre de décès par sida, mais aussi sur les nouvelles séropositivités découvertes. En France, selon l'institut de veille sanitaire (InVS), le nombre de personnes vivantes atteintes de sida au 31 décembre 2003 est estimé à En 2002, nouveaux cas de sida ont été diagnostiqués et 934 en 2003, chiffre probablement sous-estimé du fait de la mise en place du nouveau système de surveillance. Selon les données de l'oms, pour l'année 2001, la France se situe au 4ème rang des pays d'europe de l'ouest les plus touchés par le sida, avec un taux d'incidence de la maladie de 2,7 cas pour habitants. Elle est précédée par le Portugal (10,2 cas pour habitants), l'espagne (5,9) et l'italie (3,1) et suivie par la Belgique (1,5). Les trois régions françaises qui présentent le plus fort taux de cas de sida par habitant, pour la période du 1er octobre 2001 au 30 septembre 2002, sont les régions Antilles- Guyane (14,4 cas pour habitants), Ile-de-France (7,4 cas) et Provence-Alpes-Côte d'azur (3,2). La diminution, amorcée dès 1995, du nombre de nouveaux cas de sida diagnostiqués chaque année se poursuit mais plus lentement depuis De plus, ce recul n'est pas observé pour tous les modes de contamination. La diminution du nombre de nouveaux cas déclarés depuis 1995 est très nette dans le groupe des usagers de drogues injectables et dans celui des homosexuels mais on observe, chez les hétérosexuels, une augmentation de ce nombre de 7% entre 1998 et Ainsi, la contamination par rapports hétérosexuels représente 51% des cas de sida diagnostiqués en 2002, la contamination par rapports homosexuels, 25% et la contamination par usage de drogues injectables, 12% des cas. La répartition des nouveaux cas de sida selon la nationalité des personnes atteintes s'est modifiée au cours du temps : la proportion de personnes de nationalité française a beaucoup diminué tandis qu'augmentait celle de personnes originaires de l'afrique sub-saharienne (24% pour 2002, soit plus du double de celle de 1998). Actuellement, les cas de sida sont diagnostiqués principalement chez des personnes qui n'ont pas reçu de traitements antirétroviraux, le plus souvent parce qu'elles ignoraient leur séropositivité. Ce sont essentiellement les personnes contaminées par rapports hétérosexuels notamment celles en provenance de l'afrique sub-saharienne. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Le département de Seine-Saint-Denis est le plus touché de la région, après Paris, avec 244 cas diagnostiqués pour habitants depuis le début de l épidémie jusqu au 31 décembre 2003 Comme en Ile-de-France, les caractéristiques de l épidémie se sont modifiées en Seine-Saint-Denis : augmentation du mode de contamination par rapports hétérosexuels, augmentation de la proportion d étrangers et de femmes contaminées 80% des cas diagnostiqués entre 2000 et 2003 n ont pas bénéficié de traitement antirétroviral Une forte diminution des cas de sida et des décès par sida depuis 1995 Une part croissante de décès féminins : 33% en 2000, contre 9% en 1987 Plus de cas de sida diagnostiqués depuis le début de l épidémie en Seine-Saint-Denis Depuis le début de l épidémie jusqu au 31 décembre 2003, cas de sida ont été diagnostiqués en Seine- Saint-Denis. Rapporté à la population, ce nombre représente, dans le département, 244 cas pour habitants, contre 239 en moyenne en Ile-de- France et 99 en moyenne pour la France entière. Parmi les départements franciliens, la Seine-Saint-Denis est, après Paris, le département le plus touché par le sida. C est particulièrement vrai dans la période la plus récente ( ), avec 61 cas pour en Seine-Saint- Denis, contre 45 en Ile-de-France et 20 en France entière. Le sida fait partie des maladies à déclaration obligatoire. C est au médecin qui établit le diagnostic qu incombe la responsabilité d effectuer cette déclaration, de manière non nominative, auprès des médecins inspecteurs de santé publique des DDASS. Il existe un délai, plus ou moins long entre la date du diagnostic et la date de déclaration à la DDASS. Pour tenir compte de ce délai, l Institut de veille sanitaire, qui gère les déclarations au niveau national, corrige les données récentes en réalisant, quand cela est techniquement possible, des redressements sur les deux dernières années de déclaration. On dispose ainsi de données provisoires sans devoir attendre que tous les cas diagnostiqués aient été déclarés. Les données définitives peuvent être légèrement différentes de ces estimations. Nombre de cas cumulés* de sida diagnostiqués jusqu au 31 décembre 2003 (pour habitants) dans les départements d Ile-de-France IdF France Sources : InVS - INSEE, RP 1999 *Données arrêtées au 31/12/03, non redressées en fonction des délais de déclaration pour les années 2002 et 2003

105 La santé observée en Seine-Saint-Denis Répartition par sexe et âge des cas cumulés de sida diagnostiqués jusqu au 31 décembre 2003* Hommes Femmes Total SSD IDF SSD IDF SSD IDF 0-4 ans 0,8 0,5 2,8 2,2 1,3 0,8 5-9 ans 0,2 0,1 1,1 0,7 0,4 0, ans 0,3 0,1 0,3 0,3 0,3 0, ans 0,2 0,2 0,7 0,6 0,3 0, ans 2,8 2,5 5,3 5,1 3,3 2, ans 17,4 13,9 20,1 20,8 18,0 15, ans 25,2 23,9 24,3 26,3 25,0 24, ans 20,7 21,0 21,0 17,3 20,8 20, ans 12,0 14,7 9,7 10,2 11,4 13, ans 7,7 9,4 6,1 5,6 7,3 8, ans 4,9 5,9 2,2 3,0 4,3 5, ans 3,5 3,7 2,5 2,7 3,3 3, ans 2,2 2,2 1,7 1,6 2,1 2, ans 1,2 1,1 1,6 1,7 1,3 1,2 70 et plus 0,9 0,8 0,9 1,9 0,9 1,0 Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectifs Source : InVS *Données arrêtées au 31/12/03, non redressées en fonction des délais de déclaration pour les années 2002 et 2003 Répartition des modes de transmission des cas cumulés de sida selon l année du diagnostic jusqu au 30 septembre 2003 (en %) Avant * SSD IDF SSD IDF SSD IDF SSD IDF Homo-bi 38,4 64,4 28,0 49,0 13,0 31,0 8,7 19,9 UDI** 28,3 14,0 34,7 22,4 23,6 19,0 10,3 9,2 Homo et UDI** 2,6 1,9 0,8 1,0 0,4 0,4 0,0 0,1 Hémophiles 1,3 0,9 1,3 0,7 0,2 0,3 0,0 0,1 Hétéro 15,4 9,9 25,0 18,2 51,5 38,7 72,8 61,7 Transfusés 6,4 4,9 2,0 2,2 0,8 0,7 0,0 0,0 Materno-foetale 3,1 1,4 1,7 1,0 0,8 0,6 0,5 0,3 Inconnu 4,5 2,6 6,5 5,5 9,7 9,3 7,7 8,7 Source : InVS *Données arrêtées au 30/09/03, non redressées en fonction des délais de déclaration pour les années 2002 et 2003 ** Usagers de drogues injectables Nombre de cas de sida en Seine-Saint-Denis selon l année de diagnostic jusqu au 30 septembre 2003 Avant Femmes Hétéro Etrangers UDI Homo/bi Ensemble des cas Source : InVS Ces catégories ne sont pas cumulables entre elles. L ensemble des cas permet d avoir une vision globale. Une proportion importante de femmes et de jeunes touchés en Seine-Saint-Denis En Seine-Saint-Denis, parmi les personnes touchées par le sida depuis le début de l épidémie, la proportion de femmes (23%) est plus importante que celle observée en Ile-de-France (17%). La structure par âge des personnes atteintes varie sensiblement en fonction du sexe. Les femmes sont plus représentées que les hommes aux âges jeunes : 30% des femmes atteintes ont moins de 30 ans contre 22% des hommes, à l inverse, 32% des hommes ont 40 ans ou plus, contre 25% des femmes. La répartition par âge des cas féminins est sensiblement identique en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France. En revanche, 42,6% des cas masculins ont entre 25 et 34 ans en Seine-Saint-Denis, contre 37,8% en Ile-de-France. Une forte proportion de contamination par voie hétérosexuelle Parmi les personnes dont le diagnostic sida a été établi, la proportion de celles contaminées par voie hétérosexuelle est en forte augmentation, en Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France. Pour la période , 72,8% des personnes atteintes ont été contaminées lors de rapports hétérosexuels (contre 61,7% en Ile-de-France). Par rapport à 1990, cette proportion a été multipliée par 5 dans le département et par 6 en moyenne en Ile-de- France. A l inverse, alors que 38,4% des personnes atteintes de sida en Seine-Saint-Denis avant 1990 étaient contaminées lors de relations homosexuelles, ce pourcentage est aujourd hui de 8,7%. La part de ce mode de transmission a toujours été bien inférieure dans le département qu en moyenne en Ile-de-France. Parmi les cas de sida, la part des contaminations par usage de drogues injectables en Seine-Saint-Denis était, avant 1990, de 28,3% (contre 14,0% en Ile-de-France), elle est aujourd hui presque comparable à celle de l Ile-de- France (environ 10% pour la période ). Forte diminution du nombre des nouveaux cas de sida depuis 1996 En Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France, le nombre de cas de sida a régulièrement augmenté jusqu en 1994 (545 cas de sida diagnostiqués avant 1990 et entre 1990 et 1995). Dès 1995, le nombre de nouveaux cas diminue fortement, sans doute du fait des nombreuses campagnes de prévention puis de l introduction, en 1996, de multithérapies retardant l apparition de la maladie. Ainsi, de 1995 à 2001, le nombre de cas diagnostiqués à la phase sida diminue de 77% chez les homosexuels et de 66% chez les UDI par rapport à la période précédente. La prépondérance du mode de contamination hétérosexuelle parmi les cas nouvellement diagnostiqués affecte particulièrement les femmes. En effet, la proportion de femmes est passée de 17% avant 1990 à 27% pour la période de 1996 à Les personnes de nationalité étrangère représentent une part de plus en plus importante des cas diagnostiqués.

106 Le sida Les cas de sida, révélateurs d un accès tardif au dépistage et aux soins Les traitements antirétroviraux ont permis de retarder le stade sida de l infection à VIH. Les cas actuellement déclarés correspondent à des personnes n ayant pas bénéficié de ces traitements, notamment par méconnaissance de leur séropositivité, ou chez qui les traitements se sont révélés inefficaces (échec thérapeutique). En , en Seine-Saint-Denis, 60% des personnes arrivées au stade sida ne connaissaient pas leur séropositivité (55% en Ile-de-France) et 20% la connaissaient mais n ont pas bénéficié de traitement avant le diagnostic sida (22% en Ile-de-France). L importance de la proportion de personnes ignorant leur statut sérologique ou non traitées parmi celles diagnostiquées au stade sida exprime témoigne d un déficit de prévention et de dépistage et aussi, indirectement, de l efficacité de la prise en charge retardant l évolution de l infection vers la maladie. La pneumocystose pulmonaire : principale pathologie inaugurale En 2002, les pneumocystoses pulmonaires et les tuberculoses pulmonaires représentent 25% et 18% des pathologies inaugurales (indicatrices de sida) en Seine- Saint-Denis. Ces deux affections sont globalement en augmentation comme mode d entrée dans la maladie depuis Les candidoses oesophagiennes, en légère diminution depuis 1996 représentent 13% des entrées en stade sida. En baisse de 1995 à 1999, les cas de sarcome de Kaposi signalant l entrée dans la maladie amorcent une augmentation pour atteindre 9% en 2002 (7% en 1993). Notons que la fréquence des pathologies inaugurales est très différente selon qu il y a eu ou non un traitement par antirétroviraux avant l apparition de la maladie. 1,3% des personnes testées en CDAG en Seine-Saint-Denis sont séropositives en 2000 Parmi les personnes testées au cours de l année 2000 dans les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), 40 personnes étaient séropositives au VIH, soit 1,3%. Cette proportion est supérieure à celles observées en moyenne en Ile-de-France (0,8) et en France (0,5). Une mortalité par sida en forte baisse entre 1994 et 1998 La mortalité par sida a rapidement augmenté depuis son apparition au milieu des années 80 pour atteindre en Seine- Saint-Denis le chiffre de 286 décès survenus au cours de l'année Le nombre annuel de décès a ensuite rapidement décru dès 1995 pour les hommes et à partir de 1996 pour les femmes jusqu'à retrouver en 1998 (52 décès) un niveau inférieur à celui de 1987 (70 décès) et stable en 1999 et 2000 (55 décès chaque année). Cette diminution brutale de la mortalité s'explique pour partie par la limitation et la baisse du nombre de nouveaux cas diagnostiqués (prévention), mais surtout par l'apparition des multithérapies antirétrovirales à partir de 1996 qui a permis de réduire considérablement le nombre de décès. La part des femmes qui constituait 19% des nouveaux cas et 9% des décès en 1987 représente 34% des nouveaux cas et 33% des décès de Seine-Saint-Denis en Connaissance de la séropositivité au VIH au moment du diagnostic sida (cas cumulés de 2000 à 2003) Seine-Saint-Denis Ile-de-France Séropositivité non connue 60,0% 54,7% Séropositivité connue et non traitée depuis 3 mois ou plus 20,0% 22,4% Séropositivité connue et traitée depuis 3 mois ou plus 20,0% 22,9% Source : InVS, données jusqu au 31/12/2003, exploitation ORS Ile-de- France Fréquence des principales pathologies inaugurales indicatrices de sida pour les cas domiciliés en Seine- Saint-Denis de 1993 à Source : InVS Activité dans les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) en Seine-Saint-Denis en 2000 Source : INSERM CépiDC Pneumocystose pulmonaire Candidose oesophagienne Sarcome de Kaposi Tuberculose pulmo. Consultants Non déterminé Consultants testés Consultants séropositifs au VIH 40 Taux de séropositivité en Seine-Saint-Denis (%) 1,3 Taux en Ile-de-France (%) 0,8 Taux en France métropolitaine (%) 0,5 Source : InVS Evolution du nombre de décès par sida en Seine-Saint-Denis entre 1987 et 2000 Femmes Hommes

107 La santé observée en Seine-Saint-Denis Proportion de personnes contaminées par voie hétérosexuelle parmi les cas de sida diagnostiqués en (en %) 52,7 57,8 59,4 71,4 55,9 72,4 63,2 73,0 60,6 Proportion d étrangers parmi les cas de sida diagnostiqués en (en %) 54,0 55,6 53,1 46, ,5 52,9 63,9 55, IdF Proportion de femmes parmi les cas de sida diagnostiqués en (en %) 23,3 40, ,7 38,7 34,1 37,9 38,6 33, IdF IdF Parmi les personnes dont le diagnostic sida a été établi en , la proportion d étrangers est particulièrement importante en Seine-Saint-Denis : 68,5% des personnes qui ont développé la maladie durant cette période sont de nationalité étrangère (55,4% en Ile-de-France). Cette proportion doit être rapprochée de la part importante des étrangers dans le département. Mais elle pose la question de l accès à l information et au dépistage de cette population. La contamination par voie hétérosexuelle est également importante : 72,4% des cas de sida diagnostiqués dans le département (60,6 % dans la région). Cette proportion est sans doute à rapprocher de la priorité longtemps donnée lors des campagnes de prévention et de dépistage aux catégories perçues comme à risque. La proportion de femmes parmi les cas de sida diagnostiqués varie fortement entre les départements franciliens et la Seine-Saint-Denis se situe dans la moyenne régionale. Nombre de cas de sida diagnostiqués depuis le début de l épidémie jusqu au 31 décembre 2003 selon le département de domicile et l année du diagnostic < * 03* Total Paris Seine-et-Marne Yvelines Essonne Hauts-de-Seine Seine-St-Denis Val-de-Marne Val-d'Oise IDF France ent Source : InVS *Données provisoires non redressées en fonction du délai de déclaration, données au 31 décembre 2003, Exploitation ORS Ile-de-France Le nouveau dispositif de surveillance de l infection à VIH/sida La déclaration obligatoire de l infection à VIH a été décidée par un décret du 6 mai 1999 et le nouveau système fonctionne depuis mars Celui-ci repose sur un principe de double anonymisation, une première à l échelon local par les biologistes ou les médecins déclarants (anonymisation à la source) et une seconde à l échelle de l Institut de veille sanitaire (InVS) lors de l enregistrement informatique des données. La première année de fonctionnement de ce système a montré qu il était opérationnel mais que sa complexité, notammnet liée aux procédures d anonymisation, nécessitera des améliorations. Entre mars et le 31 décembre 2003, cas de VIH ont été enregistrés en France (doubles comptes exclus), dont 48% proviennent d Ile-de-France. Pour les départements franciliens, le nombre de nouveaux cas de VIH enregistrés par l Institut de veille sanitaire sont de 482 pour Paris, 55 pour la Seine-et-Marne, 41 pour les Yvelines, 57 pour l Essonne, 105 pour les Hauts-de-Seine, 191 pour la Seine-Saint-Denis, 104 pour le Val-de-Marne et 62 pour le Val-d Oise. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

108 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.6 La tuberculose en Seine-Saint-Denis Contexte national Au cours des dernières décennies, le nombre de décès et le taux de mortalité par tuberculose n'ont cessé de décroître en Europe occidentale. En France, le nombre annuel moyen de décès est passé d'environ en 1990 à 630 en 2000 et le taux comparatif de mortalité de 1,8 à 1,1 décès pour habitants pour les mêmes années. En revanche, après des décennies de baisse régulière et importante, la décroissance de l'incidence de la tuberculose s'est ralentie au début des années 1990, en raison du développement de l'épidémie du VIH/sida, pathologie provoquant une immuno-dépression, et du développement de la précarité. Puis, entre 1994 et 1997, l'incidence de la maladie a de nouveau diminué. Depuis 1997, la situation semble se stabiliser avec un taux d'incidence voisin de 11 nouveaux cas annuels pour habitants. Par rapport au reste de l'europe de l'ouest, l'incidence de la tuberculose en France reste plutôt élevée, supérieure à celle de la Suède et de la Norvège (5 cas pour habitants), similaire à celle de pays comme le Danemark, la Finlande ou l'allemagne. Les systèmes de déclaration n'étant toutefois pas tout à fait homogènes entre pays, ces comparaisons doivent être effectuées avec prudence. Le taux d'incidence de la tuberculose augmente avec l'âge et atteint 22 cas pour personnes âgées de 75 ans et plus (2001). En revanche, parmi les personnes de nationalité étrangère, le taux d incidence, qui est déjà beaucoup plus élevé tous âges confondus (57 cas pour habitants), atteint sa valeur maximum dans la tranche d âge ans (92 cas pour en 2001). L'incidence globale cache de fortes disparités régionales qui s'expliquent par des répartitions différentes des populations à risque que sont les personnes en situation de grande précarité, les personnes âgées, les personnes en provenance de pays de forte endémie et les personnes immunodéprimées. L'incidence en Ile-de-France, région la plus fortement touchée, est de 27 nouveaux cas pour personnes en Toutes les autres régions ont des taux inférieurs à 10 pour personnes. En 2001, la proportion de formes pulmonaires contagieuses en France (environ 60 % des formes pulmonaires) est assez élevée par rapport aux autres pays européens, même si les comparaisons internationales sont complexes à interpréter. La diminution de l'incidence, les variations épidémiologiques considérables en France et le bénéfice de la vaccination chez les enfants de moins de 5 ans ont abouti à une évolution des recommandations vaccinales : suppression de la réalisation des tests tuberculiniques de routine et, du coup, des revaccinations consécutives à un résultat négatif du test. Une seule vaccination par le BCG est maintenant obligatoire chez les enfants de moins de 6 ans accueillis en collectivité et, en cas d absence de vaccination antérieure, chez les enfants de plus de 6 ans. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Un taux d incidence supérieur à la moyenne régionale : en 2001, 36,4 nouveaux cas en Seine-Saint-Denis pour habitants contre 27,1 en Ile-de-France (10,7 en France) Un taux d incidence plus élevé dans la population de nationalité étrangère : 80 cas pour habitants contre 14 pour chez les personnes de nationalité française diagnostiqués en Ile-de-France. Une proportion de séropositivité au VIH parmi les cas de tuberculose déclarés en 2001 supérieure à la moyenne nationale, mais inférieure à la moyenne régionale Une incidence élevée de la tuberculose En 2001, près de cas de tuberculose (maladie à déclaration obligatoire) ont été déclarés en Ile-de-France, parmi lesquels un peu plus de 500 proviennent de la Seine-Saint-Denis, soit 17% des cas franciliens. Le taux d incidence de la tuberculose en Seine-Saint- Denis (36 cas pour habitants) est supérieur à celui de l Ile-de-France (27 pour ) mais inférieur au taux le plus élevé de la région (Paris, 54 cas pour habitants). Les disparités départementales sont donc importantes en Ile-de-France et s expliquent par la répartition des populations à risque (voir au recto de la fiche). Les données sont toutefois à interpréter avec prudence compte tenu d une déclaration partielle des cas de tuberculose (estimée à 65% en 1998). 48,6 Incidence de la tuberculose en 2001 (pour habitants) 5,1 36,4 Paris Yvelines Seine- Saint -Denis 27,1 Ile-de- France 10,7 France Les données présentées concernent les personnes atteintes de tuberculose dont la maladie a été déclarée aux médecins inspecteurs de santé des DDASS, du 1er janvier au 31 décembre Elles sont ensuite centralisées et analysées par l'institut de veille sanitaire. Un cas doit correspondre à une tuberculose-maladie ayant conduit à la mise en route d un traitement anti-tuberculeux (au moins trois antituberculeux). La primo-infection sans localisation patente (simple virage des tests tuberculiniques) et les infections à mycobactéries autres que M. tuberculosis, bovis, africanum ne sont pas déclarées. Paris : département francilien ayant le taux le plus élevé Yvelines : département francilien ayant le taux le plus faible Sources : DDASS - InVS - INSEE

109 La santé observée en Seine-Saint-Denis Incidence moyenne par âge et par nationalité de la tuberculose en Seine-Saint-Denis en 2001 (nombre de cas déclarés pour habitants) 4 24 moins de 15 ans Source : InVS - INSEE ans ans ans 60 ans et + Français Etrangers Les étrangers de ans fortement touchés par la tuberculose Le niveau élevé de tuberculose dans le département de Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France s explique par l importance de groupes de population à risque sur le territoire. Il s agit principalement de migrants originaires de pays à haute prévalence, infectés dans leur pays, qui développent une tuberculose en France. Le développement de la maladie est favorisé et entretenu par une situation socio-économique défavorable et des conditions de vie difficiles : logements insalubres et surtout surpeuplement favorisant la contamination. Les taux d incidence les plus élevés s observent chez les jeunes migrants (115 cas pour habitants de ans et 112 pour les ans). En revanche, pour les personnes de nationalité française résidant en Seine-Saint- Denis, l incidence de la tuberculose augmente avec l âge, reflétant pour partie les taux élevés de primo-infection survenue dans la première moitié du 20ème siècle, période où le taux annuel d infection était encore élevé en France. Notons que la nationalité n est pas systématiquement renseignée lors de la déclaration en Source : InVS Formes cliniques des cas de tuberculose déclarés en 2001 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nb % Nb % F.pulmonaires isolées , ,3 F. extrapulmonaires isolées , ,2 F. mixtes 76 15, ,4 Total , ,0 Séropositivité au VIH parmi les cas de tuberculose déclarés en 2001 (en % des cas de tuberculose dont la sérologie est connue) Source : DDASS - InVS Seine-Saint-Denis Ile-de-France France métro. % % % 0-14 ans ans 16,8 18,5 15, ans 20,4 20,4 15,5 65 ans ou plus - 1,0 1,5 Total 15,6 17,2 13,1 La sérologie n est pas connue pour 51% des cas en Seine-Saint-Denis, 57% en Ile-de-France et 60% en France métropolitaine. Davantage de formes pulmonaires que de formes extra-pulmonaires et mixtes Les formes pulmonaires isolées (et mixtes), formes contagieuses de tuberculose, sont largement répandues dans un environnement pauvre, favorisées par la promiscuité et la proximité au sein de logements vétustes et insalubres. La proportion des formes pulmonaires isolées est moins importante en Seine-Saint-Denis (52,0%) qu en Ile-de-France (60,3%). La proportion de formes mixtes est supérieure en Seine-Saint-Denis : 15,4% contre 11,4% en Ile-de-France. Les formes extra-pulmonaires sont également plus importantes dans le département qu en moyenne en Ilede-France, mais sont le plus souvent développées par une population immunodéprimée. Un taux important de séropositivité chez les ans en 2001 Malgré l apparition de nouveaux traitements contre l infection VIH, il existe toujours une co-morbidité tuberculose-sida. La proportion en Seine-Saint-Denis de personnes atteintes de la tuberculose et séropositives au VIH est de 15,6% parmi les personnes connaissant leur sérologie en Cette proportion est un peu inférieure à la moyenne régionale (17,2%) mais supérieure à la moyenne française (13,1%). Pour le département, la région ou la France, les taux de séropositivité des personnes atteintes de la tuberculose les plus importants concernent les personnes de 45 à 64 ans : 20,4% en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France. Cependant, il convient d interpréter ces résultats avec prudence car le statut sérologique n est pas connu pour 51% des malades tuberculeux en Seine-Saint-Denis.

110 La tuberculose Une diminution des cas de tuberculose Entre 1992 et 2001, le nombre de cas déclarés de tuberculose a baissé de 25% en Seine-Saint-Denis, passant de 678 cas en 1992 à 506 en La baisse n est pas régulière pendant cette période : entre 1992 et 1994, la Seine-Saint-Denis a enregistré une hausse rapide du nombre de cas (jusqu à 826 cas en 1994), suivie d une baisse tout aussi rapide entre 1994 et Depuis lors, le nombre annuel de nouveaux cas est quasiment stable dans le département, compris entre 500 et 550. Un taux de mortalité féminin supérieur aux taux régional et national La mortalité par tuberculose est beaucoup plus élevée chez les hommes que chez les femmes (du simple au double au niveau national). La différence entre sexe est moins marquée en Seine-Saint-Denis : en , la Seine-Saint-Denis présente un taux de mortalité féminin par tuberculose supérieur aux moyennes régionale et nationale : respectivement 1,3 décès pour habitants contre 0,9 pour et 0,8 pour En revanche, la mortalité masculine par tuberculose est, dans le département, comparable à celle de la France (1,7 décès pour habitants) et inférieure à celle observée en Ile-de-France (2 pour ). Il est à noter que ces taux ne prennent en compte que les décès pour lesquels la tuberculose est la cause principale. Or cette maladie est souvent citée comme cause associée. Evolution du nombre de cas de tuberculose en Seine- Saint-Denis entre 1992 et Source : InVS Taux comparatif de mortalité par tuberculose par sexe en (taux pour ) 1, ,0 1, , , ,8 Hommes Femmes Seine-Saint -Denis Ile-de-France France métropolitaine Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département s ils avaient la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français. Source : INSERM CépiDc Taux de mortalité par tuberculose en Seine-Saint- Denis par âge et sexe en (taux pour habitants) 35 Un taux de mortalité qui augmente avec l âge En , la Seine-Saint-Denis présente un taux de mortalité par tuberculose quasiment nul avant 35 ans pour les deux sexes. Le taux de mortalité s accroît avec l âge notamment après 60 ans pour atteindre 30 décès masculins et 19 décès féminins pour habitants chez les personnes âgées de 85 ans ou plus. Cette tendance peut s expliquer par la fragilité des personnes âgées atteintes par la tuberculose et le taux élevé de primo-infections survenues pendant la première moitié du 20ème siècle < 25 Hommes Femmes Source : INSERM CépiDC

111 La santé observée en Seine-Saint-Denis L incidence de la tuberculose dans les départements d Ile-de-France ( ) (Nombre annuel de nouveaux cas sur la période ) 24,4 9,8 48,1 26,4 37,4 26,2 12,5 19,0 Nombre de nouveaux cas annuels (pour personnes) : [9-20[ [24-27[ [37-49[ Ile-de-France : 27,4 France : 11,0 ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

112 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.7 Le cancer du sein en Seine-Saint-Denis Contexte national En France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Le nombre de nouveaux cas annuels, estimé par le réseau français des registres des cancers (Francim) est d'environ pour l'année 2000 en France métropolitaine. Entre 1990 et 2000, ce nombre a augmenté de 41 % en France et le taux d'incidence (standardisé sur la population mondiale) est passé de 71,5 à 88,9 pour femmes. Actuellement, toutes générations confondues, une Française sur dix risque d'être atteinte par cette maladie au cours de son existence, ce risque augmentant pour les générations les plus récentes. Cette hausse de l'incidence du cancer du sein s'observe dans l'ensemble des pays à mode de vie occidental, du fait d'un diagnostic plus précoce et de l'élévation du risque pour les générations récentes. Les pays à haut risque de cancer du sein se trouvent en Amérique du Nord et en Europe Occidentale (où les taux d'incidence sont plus élevés dans le nord que dans le sud). Le continent sud-américain présente des taux intermédiaires, et, enfin, l'asie présente les taux les plus faibles. Dans tous les pays, l'incidence est plus élevée en zone urbaine qu'en zone rurale. Après une période de forte augmentation depuis les années cinquante, la mortalité par cancer du sein reste plutôt stable depuis les années 80. En 2000, ce cancer a néanmoins été responsable de plus de décès féminins, quatre décès sur dix sont prématurés (survenant avant 65 ans). La mortalité par cancer du sein chez les femmes varie de façon importante selon les régions. Le cancer du sein fait partie des cancers pour lesquels la survie a augmenté au cours des dernières décennies en France, elle est actuellement une des meilleures d'europe. Par ailleurs, les conditions de diagnostic et de traitement se sont notablement modifiées : augmentation de la fréquence des tumeurs de petite taille, progression des traitements conservateurs du sein entraînant une amélioration de la qualité de vie des patientes. L'évolution lente à un stade localisé du cancer du sein permet son dépistage à un stade précoce et d'en améliorer ainsi le pronostic. De nombreuses expériences dans le monde ont montré l'efficacité du dépistage systématique par mammographie chez les femmes à partir de 50 ans. Depuis le début des années 90, s'est progressivement développé en France un programme national de dépistage systématique. Le cahier des charges de ce dépistage a évolué et comporte désormais un examen clinique et un examen mammographique avec deux clichés par sein proposé tous les deux ans à toutes les femmes de 50 à 74 ans. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Un peu plus de 200 femmes de Seine-Saint-Denis décèdent chaque année d un cancer du sein La mortalité par cancer du sein est, en Ile-de-France et en Seine-Saint-Denis, plus élevée qu au niveau national Le niveau de mortalité par cancer du sein varie peu depuis 20 ans 920 Séquano-dionysiennes ont été admises en affection de longue durée pour cancer du sein en 2002 (soit une incidence médico-sociale de 152 femmes pour , moins élevée qu en Ile-de-France et qu en France) Un dépistage départemental organisé est en place depuis 1999 Sur-mortalité par cancer du sein en Seine-Saint-Denis Entre 1998 et 2000, 209 Séquano-dionysiennes sont décédées en moyenne chaque année d un cancer du sein. Ce cancer, le plus fréquent chez la femme, représente 20% des décès par tumeurs dans le département de Seine- Saint-Denis et en Ile-de-France (19% en France). A structure par âge comparable, on enregistre en moyenne 106 décès en Seine-Saint-Denis et 108 décès en Ile-de-France contre 100 décès en France métropolitaine. En Ile-de-France, c est dans le Val-d Oise, premier département ayant organisé une campagne de dépistage du cancer du sein, que l on relève le niveau de mortalité le plus bas et au contraire en Essonne que le niveau est le plus élevé. 100 Sur-mortalité Sous-mortalité Indices comparatifs de mortalité par cancer du sein en (ICM France métropolitaine = 100) 99,8 106,4 114,8 108,2 L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport en base 100 du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Les ICM hommes et femmes ne peuvent être comparés entre eux. Val-d'Oise (dép. ayant l'icm le plus bas) Seine-Saint -Denis Essonne (dép. ayant l'icm le plus élevé) Ile-de-France Sources : INSERM CépiDC - INSEE, exploitation FNORS

113 La santé observée en Seine-Saint-Denis Nombre annuel moyen de décès et taux de mortalité par cancer du sein en Seine-Saint-Denis IdF âge Nb taux taux < 25 ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ou plus Source : INSERM CépiDC Près de 100 décès prématurés par cancer du sein chaque année La mortalité par cancer du sein, pratiquement nulle avant 30 ans, augmente ensuite très fortement, de sorte que le cancer du sein représente une cause importante de mortalité prématurée (mortalité avant 65 ans) chez les femmes. Sur la période , 98 décès (soit près de la moitié) des décès enregistrés en Seine-Saint-Denis sont survenus chez des femmes âgées de moins de 65 ans. Une grande partie de ces décès (et de ceux survenus chez des femmes âgées de 65 à 74 ans) aurait pu être évitée si ces femmes avaient bénéficié du dépistage organisé du cancer du sein. Les taux de mortalité observés en Seine-Saint-Denis ne diffèrent pas significativement de ceux observés au niveau régional, à l'exception, peut-être, d'une sousmortalité départementale dans les tranches d'âges les plus élevées Mortalité selon l âge par cancer du sein, de l utérus, et du côlon-rectum en Seine-Saint-Denis en pour femmes < poumon, trachée et bronches côlon -rectum sein Le cancer du sein : première cause de mortalité pour les femmes de moins de 75 ans Le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez les femmes. En Seine-Saint-Denis, il est responsable de 20% des décès par cancer chez les femmes, loin devant le cancer du côlon-rectum (13%), et le cancer du poumon (9%). Contrairement au cancer du côlon-rectum, qui apparaît à des âges relativement élevés, le cancer du sein (et dans une moindre mesure le cancer du poumon) se manifeste chez des femmes jeunes (dès 40 ans). Jusqu'à 75 ans environ, le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez les femmes, il est ensuite remplacé par le cancer du côlon-rectum. Sources : INSERM CépiDC - INSEE * Taux de mortalité par tranches d'âge quinquennales (nombre de décès féminins par cancer de l utérus, du sein et du côlon-rectum, rapporté à la population féminine du même âge) Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département s ils avaient la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français.

114 Le cancer du sein Mortalité par cancer du sein stable en Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France Entre et , en Seine-Saint-Denis, le nombre annuel moyen de décès par cancer du sein est passé de 186 à 209, en progression de 12%. Compte tenu de l'augmentation et du vieillissement de la population de Seine-Saint-Denis au cours de ces 20 années, cette augmentation du nombre de décès correspond en fait à une mortalité identique en début et en fin de période. A structure par âge comparable, en effet, le taux comparatif de mortalité est le même en (33,1 décès pour ) et en (33,2). Entre ces dates, le niveau de mortalité par cancer du sein a connu des variations non négligeables, il a en particulier atteint 37 décès pour à la fin des années 1980, pour redescendre au milieu des années Les évolutions observées en Seine-Saint-Denis sont tout à fait comparables à celles observées au niveau de l'ilede-france. Plus de 900 femmes admises en affections de longue durée pour cancer du sein en 2002 En 2002, 920 femmes (et 10 hommes) ont été admis en affection de longue durée pour un cancer du sein dans le département de Seine-Saint-Denis. La quasi-totalité de ces admissions concerne des personnes âgées de 40 à 79 ans. Cet indicateur peut sous-estimer l incidence réelle de la maladie chez les personnes âgées, en particulier, car le médecin traitant peut ne pas demander l admission en ALD pour une personne déjà exonérée du ticket modérateur pour une autre pathologie. Evolution du taux de mortalité* par cancer du sein en Seine-Saint-Denis entre 1980 et ,9 35,7 33,1 33,2 33,2 33,6 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Sources : INSERM CépiDC - INSEE * Taux pour standardisé sur la population française (RP 1990) Admissions en ALD pour cancer du sein en Seine-Saint-Denis en 2002 HOMMES FEMMES Nb % Nb % 0-19 ans ans ans ans ans ou tous âges Source : CNAMTS, CANAM, MSA - exploitation URCAMIF 152 admissions en affections de longue durée pour femmes En 2002, 152 femmes pour ont été admises en affections de longue durée dans le département de Seine- Saint-Denis pour un cancer du sein, contre 176 pour en moyenne en Ile-de-France et 168 en France. La Seine-Saint-Denis présente un taux d incidence médico-sociale inférieur à celui observé dans les autres départements franciliens. Paris se distingue avec la plus forte incidence médico-sociale*, supérieure de 30% à celle de la Seine-Saint-Denis. Rappelons que le taux d incidence réel du cancer du sein n est pas connu en Seine-Saint-Denis. Il est estimé, à partir des registres FRANCIM, à 94,9 nouveaux cas pour femmes en Ile-de-France (sur la population mondiale), contre 88,9 en France. Incidence médico-sociale* du cancer du sein en Seine-Saint-Denis Ile-de-France France Source : CNAMTS, CANAM, MSA - exploitation URCAMIF *Taux d incidence (pour personnes) de l exonération du ticket modérateur au titre de l affection de longue durée (ALD) attribuée par les organismes d Assurance Maladie. Il est égal au nombre d exonérations attribuées au cours d une période donnée rapporté à la population susceptible d'en être bénéficiaire. Elle ne doit pas être confondue avec son incidence réelle. En cas d affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité sociale prévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge de l assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de longue durée (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30 affections ou groupes d affections. Les données figurant dans ce document concernent les assurés et les ayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui des professions indépendantes. Il s agit du nombre annuel moyen de premiers avis favorables d admission en ALD pendant la période considérée.

115 La santé observée en Seine-Saint-Denis La mortalité par cancer du sein dans les départements d Ile-de-France : 31,0 Taux comparatif de mortalité en (nombre annuel de décès pour femmes) 32,8 33,2 33,5 35,0 33,2 Le taux comparatif de mortalité par cancer du sein est de 33,2 décès pour femmes en Seine-Saint-Denis, comparable à celui observé en Ile-de-France, mais supérieur à la moyenne nationale (31 pour ). Au sein du département, ce taux varie de 14 à 49 décès pour femmes dans les 33 cantons-villes. Les variations constatées doivent être interprétées avec prudence, étant donné les faibles effectifs en présence dans certains cantons (canton de l Ile-Saint-Denis, notamment). Ile-de-France : 33,6 France : 30,9 35,5 33,2 dans les 33 cantons-villes * de Seine-Saint-Denis : VAL D'OISE Tremblay-en-France Epinay-sur-Seine Pierrefitte-sur-Seine Stains Villepinte HAUTS DE SEINE L'Ile-Saint-Denis Saint-Denis La Courneuve Dugny Aulnay-sous-Bois Le Blanc-Mesnil Drancy Sevran Livry-Gargan Saint-Ouen Aubervilliers Pantin Bobigny Pavillons-sous-Bois Clichy-sous-Bois Bondy Vaujours Les Lilas Romainville Noisy-le-Sec Villemomble Gagny SEINE ET MARNE Taux comparatif de mortalité en (nombre annuel de décès pour femmes) PARIS Bagnolet Montreuil Rosny-sous-Bois Neuilly-Plaisance Neuilly-sur-Marne 14,4-28,5 28,5-39,5 Gournay-sur-Marne 39,5-49,1 VAL DE MARNE Source : INSEE - INSERM CépiDc, exploitation ORS Ile-de-France * découpage cantonal respectant l intégrité des communes (regroupement des cantons couvrant une même commune) Le dépistage du cancer du sein en Seine-Saint-Denis Depuis 1999, la Caisse primaire d assurance maladie, le Conseil général, la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales, les professionnels et des associations de Seine-Saint-Denis ont mis en place le dépistage organisé du cancer du sein. Une invitation est adressée systématiquement tous les deux ans à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans résidant dans le département. Les résultats de la campagne de dépistage organisé montrent que la qualité et l efficacité du dépistage radiologique sont au niveau des références européennes, tout en constatant que trop de femmes ne bénéficient pas du processus de qualité : - une faible participation (environ 35% en 2004), due en partie à la pratique individuelle du dépistage, - un dépistage de qualité avec un taux de rappel très proche de la référence, - un dépistage efficace en terme de précocité dans le diagnostic des cancers, - un dépistage justifié, avec 70% des femmes n ayant jamais bénéficié d une mammographie ou nécessitant une mammographie Structure de gestion de la campagne de dépistage du cancer du sein : Association de recherche et de dépistage des pathologies du sein en Seine-Saint-Denis (ARDEPASS) 41, avenue de Verdun BONDY cedex Tél : courriel : [email protected] ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

116 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.8 Les cancers de l utérus en Seine-Saint-Denis Contexte national Les cancers de l'utérus se placent au 3ème rang des localisations cancéreuses féminines par leur fréquence en France métropolitaine, après le sein et le côlon-rectum (incidence estimée en 2000). Ils regroupent les cancers du col et du corps de l'utérus, affections très différentes par leur histoire naturelle, leur âge de survenue, leurs facteurs de risque et leur pronostic. Le principal facteur de risque du cancer du col est l'infection à papillomavirus humain transmise par voie sexuelle. Pour le cancer du corps de l utérus, c'est l'hyperoestrogénie qui constitue le facteur de risque essentiel, qu'elle soit d'origine endogène (dans les cas d'obésité, de nulliparité ou de ménopause précoce), ou exogène, notamment en cas de traitement de la ménopause par des œstrogènes non associés à des progestatifs. Le nombre de nouveaux cas de cancers invasifs du col de l'utérus en France métropolitaine est estimé à environ pour l'année 2000 par le réseau français des registres des cancers (Francim). Le taux d'incidence (standardisé sur la population mondiale) du cancer invasif du col est de 8 pour femmes en 2000 et a diminué de 21% depuis Le nombre de cas de cancers invasifs du corps de l utérus est estimé à pour l'année 2000 et le taux d'incidence estimé est resté stable au cours des deux dernières décennies (autour de 9,5 cas pour femmes). La mortalité globale par cancer de l'utérus varie de façon importante selon les régions. Pour le moment, seul le cancer du col de l'utérus peut bénéficier d'un dépistage. Le dépistage individuel (reposant sur le frottis cervico-vaginal) s'est largement développé en France, en particulier avec le développement du suivi gynécologique lié à l'évolution des pratiques contraceptives des femmes. Au cours de l'année 2000, 5,4 millions de frottis ont été remboursés par l'assurance maladie, dont 95% concernent des femmes de 20 à 69 ans. L'enquête Baromètre santé 2000 révèle que parmi les 85% de femmes de 18 ans ou plus ayant déclaré, en 2000, avoir bénéficié d'un frottis au cours de leur vie, 86% l'avaient effectué au cours des trois années précédentes. Cependant, le rythme du dépistage varie beaucoup d'une population à l'autre et une part non négligeable de la population féminine n'effectue pas de frottis, en particulier les femmes en situation de précarité. En 1998, l'anaes recommandait un dépistage du cancer du col par frottis tous les 3 ans, après deux frottis normaux à un an d'intervalle, chez les femmes de 25 à 65 ans. Afin d améliorer la qualité du dépistage du cancer du col de l utérus, l Assurance Maladie rembourse le test permettant de détecter (par analyse de son ADN) le papillomavirus humain susceptible d entraîner l apparition d un cancer du col de l utérus. Par ailleurs, des essais sont en cours pour tester un vaccin contre le papillomavirus (HPV 16), qui pourra peut-être permettre une prévention primaire du cancer du col. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Un niveau de mortalité par cancer de l utérus comparable en Seine-Saint-Denis, en Ile-de-France et en France Forte baisse du taux comparatif de mortalité par cancer de l utérus en Seine-Saint-Denis : -46% entre 1989 et 2000 (-35 % en Ile-de-France et en France). Une mortalité comparable à celle de la France et de l Ile-de-France Au cours de la période , 52 femmes de Seine- Saint-Denis sont décédées en moyenne chaque année d un cancer de l utérus. A structure d âge comparable, on enregistre 101 décès en Seine-Saint-Denis et 102 en Ile-de-France pour 100 décès en France. Ces différences ne sont statistiquement pas significatives. Les disparités départementales sont, en revanche, importantes au sein de la région pour cette pathologie. Ainsi, l indice comparatif de mortalité varie de 82 dans les Yvelines à 122 dans le Val-d Oise. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. 100 Sur-mortalité Indices comparatifs de mortalité par cancer de l utérus en (ICM France métropolitaine = 100) Sous-mortalité 82,3 Sources : INSERM CépiDC - INSEE 122,0 100,8 101,6 Départ. ayant l'icm le plus faible (Yvelines) Seine-Saint -Denis Départ. ayant l'icm le plus élevé (Val-d'Oise) Ile-de-France

117 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux de mortalité et nombre annuel moyen de décès par cancer de l utérus en Seine-Saint-Denis IDF Nb Taux Taux < 30 ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ou plus Tous âges Source : INSERM CépiDC, INSEE - Exploitation ORS IIle-de-France Evolution du taux de mortalité* par cancer de l utérus en Seine-Saint-Denis entre et ,3 12,7 10,8 10,1 8,2 8,3 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Sources : INSERM CépiDC - INSEE * Taux pour femes, standardisé sur la population française Taux comparatifs de mortalité par cancer de l utérus dans les départements d Ile-de-France (nombre annuel de décès pour femmes en ) 10,1 Une mortalité qui augmente modérément avec l âge En Seine-Saint-Denis, 52 décès par cancer de l utérus ont été enregistrés en moyenne chaque année entre 1998 et 2000 (470 en Ile-de-France). Le cancer de l utérus est responsable de 5% des décès par cancer chez les femmes de Seine-Saint-Denis, loin derrière le cancer du sein (20%), le cancer colo-rectal (14%) ou le cancer du poumon (10%). Les décès par cancer de l utérus sont exceptionnels avant 30 ans et les taux de mortalité augmentent progressivement avec l âge. En Seine-Saint-Denis sur la période , 63% des décès dus à ce cancer sont survenus chez des femmes âgées de 65 ans ou plus. Les taux de mortalité par âge observés en Seine-Saint- Denis sont globalement proches de ceux observés en Ilede-France et les effectifs en présence sont trop faibles pour interpréter les différences. Une diminution régulière de la mortalité en Seine-Saint-Denis par cancer de l utérus Le nombre de femmes décédées chaque année d un cancer de l utérus a diminué de 38% au cours des 20 dernières années passant de 84 en à 52 en Compte tenu des évolutions de la population de la Seine- Saint-Denis (augmentation et vieillissement), la baisse de la mortalité pour cette cause est encore plus importante. A structure d âge constante, le taux comparatif de mortalité est passé de 15,3 décès pour femmes en à 8,2 en , soit une baisse de 46%.s La baisse est moins marquée en Ile-de-France (35%) de sorte que le taux de la Seine-Saint-Denis est aujourd hui comparable au taux régional alors qu il lui était supérieur 20 ans plutôt. Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département s ils avaient la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français. 6,5 8,6 8,4 8,2 9,1 Ile-de-France : 8,3 France : 8,2 7,3 Source : INSERM CépiDC, INSEE - Exploitation FNORS 8,1 L incidence du cancer du col de l utérus est sensiblement moins élevée que celle du cancer du corps de l utérus (selon un rapport 40/60 au niveau national). Concernant la mortalité, les données exploitées ici ne permettent pas de distinguer la répartition entre col et corps, mais les données cliniques et épidémiologiques réalisées notamment dans les départements où sont implantés des registres des cancers précisent que la létalité par cancer du col est très inférieure à celle par cancer du corps utérin et la répartition de l incidence et de la mortalité selon l âge est très différente pour les deux localisations cancéreuses. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

118 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.9 Les cancers du côlon et du rectum en Seine-Saint-Denis Contexte national En France métropolitaine, le côlon-rectum est la plus fréquente des localisations cancéreuses après la prostate et le poumon chez l'homme, et après le sein chez la femme. Ce cancer est rare avant 50 ans, au-delà son incidence augmente très rapidement. On estime qu'un homme sur 17 et qu'une femme sur 20 en seront atteints au cours de leur existence. Le nombre de nouveaux cas annuels, estimé par le réseau des registres des cancers (Francim), est d'environ pour l'année 2000 en France métropolitaine. Entre 1990 et 2000, le taux d'incidence (standardisé sur la population mondiale) a augmenté de 7% chez les hommes et de 5% chez les femmes. La France est un pays à risque élevé de cancer colo-rectal : le taux d'incidence est voisin de ceux des autres pays d'europe Occidentale, un peu plus faible que ceux d'amérique du Nord. Ce cancer est rare en Amérique du Sud, en Asie et surtout en Afrique. Alors que l'incidence augmente, la mortalité par cancer du côlon-rectum diminue pour les 2 sexes : néanmoins, ce cancer a été responsable en 2000 d'environ décès et reste la deuxième cause de décès par cancer. Cette évolution dissociée semble liée à un diagnostic plus précoce, associé à une amélioration du traitement (baisse de la mortalité opératoire et augmentation de l'opérabilité). Témoin de ces progrès diagnostiques et thérapeutiques, le taux de survie relative à cinq ans est passé d'environ 40% sur la période à 60% sur la période La mortalité par cancer colo-rectal varie de façon importante selon les régions. L'alimentation joue un rôle important dans l'étiologie des cancers colo-rectaux. Le rôle protecteur des légumes et le rôle favorisant d'un apport calorique élevé et de la sédentarité sont les faits les mieux établis. Deux méthodes de dépistage existent : d'une part, la recherche de saignements occultes dans les selles, et d'autre part, la coloscopie. La première technique est simple, sans danger mais n'est qu'un test de sélection ; la deuxième, plus lourde pouvant provoquer des complications rares mais potentiellement graves, permet, elle, de poser le diagnostic. Il serait possible de diminuer de 15 à 20% la mortalité par cancer colo-rectal en faisant un test de recherche de saignement occulte dans les selles (Hémoccult II ) tous les deux ans aux personnes de 50 à 74 ans, à condition que plus de la moitié de la population concernée participe régulièrement au dépistage et qu'une coloscopie soit faite en cas de dépistage positif. C'est pourquoi les programmes de dépistage de masse se développent en France. Ils concernent 22 départements en 2004, parmi lesquels 11 départements (dont la Seine-Saint- Denis) où le test de dépistage est totalement pris en charge. Les sujets à risque élevé (antécédents personnels ou familiaux de cancer colo-rectal, ou d'adénome de plus de 1 cm de diamètre, antécédents de maladie inflammatoire de l'intestin) doivent quant à eux bénéficier d'un suivi spécifique. Les sujets à symptomatologie digestive d apparition récente doivent également faire l objet d une recherche diagnostique particulièrement active. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Il existe une nette surmortalité par cancer colo-rectal dans la populaion féminine de Seine-Saint-Denis, qui situe celui-ci au dixième rang parmi les départements français (sur-mortalité moins marquée chez les hommes) 279 personnes décédées en moyenne chaque année en et près de 450 personnes admises en ALD en 2002 pour cancer du côlon-rectum La Seine-Saint-Denis est un des 22 départements pilotes de la mise en oeuvre du programme de dépistage organisé du cancer colo-rectal Une mortalité par cancer côlon-rectal relativement élevée chez les femmes Entre 1998 et 2000, 279 habitants de Seine-Saint-Denis sont décédés en moyenne chaque année d un cancer colorectal (140 hommes et 139 femmes). Le cancer colo-rectal est un des rares cancers pour lesquels le nombre d hommes et de femmes touchés est sensiblement identique. A structure d âge comparable, la mortalité par cancer colorectal en Seine-Saint-Denis est voisine de la moyenne nationale chez les hommes (ICM = 101), mais supérieure chez les femmes (ICM = 113). La région présente de fortes disparités départementales : chez les hommes, les ICM varient de 80 à Paris à 105 en Seine-et-Marne et, chez les femmes, de 89 dans les Hauts-de-Seine à 113 en Seine-Saint-Denis. Pour les deux sexes (mais surtout pour les femmes), la situation est moins favorable en Seine-Saint-Denis qu en moyenne dans la région. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Les ICM hommes et femmes ne peuvent pas être comparés les uns aux autres. Indices comparatifs de mortalité par cancer du côlon et du rectum en (ICM France métropolitaine = 100) Sur-mortalité 100 Sous-mortalité Hommes Départ. ayant l'icm le plus faible (Paris pour les hommes et Hauts-de-Seine pour les femmes) Départ. ayant l'icm le plus élevé (Seine-et-Marne pour les hommes et Seine-Saint-Denis pour les femmes) Seine-Saint -Denis Ile-de-France Sources : INSERM CépiDC - INSEE 89 Femmes

119 La santé observée en Seine-Saint-Denis Nombre et taux* de décès annuels par cancer du côlon et du rectum en en Seine-Saint-Denis HOMMES FEMMES âge Nb Taux* Nb Taux* < 25 ans 0 0,0 0 0, ans 0 0,0 0 0, ans 1 1,2 1 1, ans 1 1,8 1 1, ans 2 3,3 3 5, ans 6 11,4 4 7, ans 6 13,1 4 9, ans 8 25,7 7 24, ans 14 54,7 7 27, ans 21 98, , ans , , ans , , ans , ,7 85 ans ou plus , ,1 Sources : INSERM CépiDC - INSEE *Taux pour personnes Taux de mortalité (pour personnes) par cancer de la prostate, du poumon et du côlon-rectum chez les hommes en Seine-Saint-Denis en côlon-rectum prostate poumon Un taux de mortalité par cancer colorectal supérieur chez l homme à tous les âges de la vie Le taux de mortalité par cancer colo-rectal, relativement faible jusqu à 50 ans environ, augmente ensuite fortement pour atteindre 494 décès pour hommes et 307 décès pour femmes après 85 ans. A chaque âge, le taux de mortalité est plus élevé chez l homme que chez la femme. Pourtant, le nombre de décès est comparable (140 hommes et 139 femmes par an en Seine-Saint-Denis), car les femmes sont majoritaires aux âges de forte prévalence du cancer colo-rectal. Un taux de mortalité par cancer colorectal qui augmente fortement avec l âge Chez l homme, la courbe des taux de mortalité par cancer colo-rectal selon l âge est un peu semblable à celle des taux de mortalité par cancer de la prostate : mortalité très faible jusqu à 60 ans environ puis augmentation très nette qui s accentue encore après 80 ans (sans toutefois atteindre les valeurs très élevées de la mortalité par cancer de la prostate). Le cancer du côlon-rectum est ainsi la deuxième cause de décès par cancer chez les hommes âgés de 85 ans ou plus Taux de mortalité (pour personnes) par cancer du côlon-rectum, du sein et du poumon chez les femmes en Seine-Saint-Denis en côlon -rectum sein poumon Sources : INSERM CépiDC - INSEE Cancer du côlon et du rectum : première cause de mortalité par cancer chez les femmes de 75 ans ou plus Comme chez les hommes, la mortalité par cancer colorectal progresse fortement chez les femmes de plus de 60 ans. Le taux de mortalité par cancer colo-rectal atteint sa valeur maximale chez les femmes de 85 ans ou plus : 307 décès pour femmes. Ce taux est bien supérieur aux taux de mortalité observés aux mêmes âges pour le cancer du sein (174 pour femmes) et pour le cancer de l utérus (65 pour femmes). Le cancer colo-rectal est ainsi la première cause de décès par cancer chez les femmes à partir de 75 ans en Seine- Saint-Denis. Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département s ils avaient la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français.

120 Les cancers du côlon et du rectum Diminution de la mortalité par cancer colo-rectal en Seine-Saint-Denis, plus importante chez les hommes que chez les femmes Au cours des 20 dernières années, les taux comparatifs de mortalité par cancer du côlon et du rectum ont baissé de 28% chez les hommes (de 49 à 36 décès pour ) et de 13% chez les femmes (de 27 à 23 décès pour ). Au niveau régional, les baisses sont respectivement de 22% et 23%. La mortalité des hommes de Seine-Saint-Denis, qui apparaissait très élevée en , s est donc fortement rapprochée de la moyenne régionale, tandis que l évolution inverse est observée chez les femmes. Près de 450 personnes admises en affection de longue durée pour cancer colorectal* en 2002 En 2002, 227 hommes et 218 femmes ont été admis en affection de longue durée pour un cancer du côlon-rectum dans le département de Seine-Saint-Denis. La quasi-totalité de ces admissions concerne des personnes âgées de plus de 40 ans. Cet indicateur peut sous-estimer l incidence réelle de la maladie chez les personnes âgées, en particulier, car le médecin traitant peut ne pas demander l admission en ALD pour une personne déjà exonérée du ticket modérateur pour une autre pathologie. Une incidence médico-sociale légèrement inférieure à la moyenne régionale pour les deux sexes Dans le département de Seine-Saint-Denis, en 2002, 51 hommes et 39 femmes pour ont été admis en affection de longue durée pour cancer du côlon-rectum*. L incidence médico-sociale standardisée des hommes est 1,3 fois supérieure à celle des femmes. Ces taux sont légèrement inférieurs aux taux recensés en Ile-de-France ou en France chez les hommes et sensiblement identique chez les femmes. En cas d affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité sociale prévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge de l assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de longue durée (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30 affections ou groupes d affections. Les données figurant dans ce document concernent les assurés et les ayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui des professions indépendantes. Il s agit de nombre annuel moyen de premiers avis favorables d admission en ALD en Remarque importante : Le nombre d affections recensé par l Assurance Maladie est systématiquement (mais de façon inégale selon la pathologie, les caractéristiques sociales et l âge de la population concernée) inférieur à la morbidité réelle avec laquelle il ne doit pas être confondu (voir fiche 7.1). Evolution du taux comparatif de mortalité* par cancer du côlon-rectum entre 1980 et 2000 Hommes 49,4 Admissions en ALD pour cancer du côlon-rectum* en Seine-Saint-Denis en 2002 HOMMES FEMMES Nb % Nb % 0-19 ans ans ans ans ans ou tous âges Source : CNAMTS, CANAM, MSA - exploitation URCAMIF *côlon, rectum, jonction sigmoïdienne et anus Incidence médico-sociale standardisée* du cancer du côlon-rectum en ,2 39,9 53,2 Hommes 35,6 Sources : INSERM CépiDC - INSEE *Taux pour personnes du même sexe 58,9 Femmes 26,7 38,9 25, ,8 Femmes 23,2 40,0 Seine-Saint -Denis Ile-de-France France Source : CNAMTS, CANAM, MSA - exploitation URCAMIF *Incidence médico-sociale standardisée : Pour la population totale (tous âges), afin d éliminer l influence de la structure par âge de chaque territoire géographique (département, région, France), mais également afin de disposer d un indicateur synthétique comparable entre les entités géographiques pour chaque ALD et sexe étudiés, une procédure de standardisation directe des données sur la variable âge a été effectuée selon la méthode de la population-type. Ce calcul s est appuyé sur une population de référence unique à laquelle ont été appliqués les taux spécifiques par tranche d âge de chaque population étudiée. La somme des nombres attendus d ALD pour chaque tranche d âge divisée par la population de référence permet alors d obtenir un taux standardisé pour l âge. La population de référence utilisée pour ce document est la population de la France métropolitaine de 2002 (estimations locales de population INSEE), corrigée des Régimes d Assurance Maladie pour lesquels les informations sur les ALD n étaient pas disponibles (autres régimes soit environ 4% de la population totale).

121 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux comparatif de mortalité par cancer colo-rectal dans les départements d Ile-de-France Nombre de décès annuel pour personnes du même sexe - période Hommes 34,4 [28-29[ [30-32[ [34-38[ Ile-de-France : 31,6 France : 35,3 31,7 28,6 28,5 35,6 31,2 37,9 30,9 Femmes 20,1 [17-18[ [19-21[ 23,2 Ile-de-France : 19,8 France : 20,2 17,9 20,2 17,8 23,2 20,6 19,1 19,4 Source : INSEE - INSERM CépiDc, exploitation FNORS ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

122 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.10 Le cancer de la prostate en Seine-Saint-Denis Contexte national Tous âges confondus, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme. Le réseau des registres des cancers en France (Francim) a estimé à environ le nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate apparus en Un nouveau cas de cancer masculin sur quatre est donc un cancer de la prostate. Cela correspond à un taux d'incidence (standardisé sur la population mondiale) de 75,3 pour hommes. Pour cette pathologie, la France se situe parmi les pays d'europe à forte incidence, avec les pays du Nord (Finlande, Suède, Pays-Bas), alors que l'espagne et l'italie connaissent des incidences nettement plus faibles. L'un des faits marquants de l'épidémiologie du cancer de la prostate est l'augmentation considérable de son incidence au cours des deux dernières décennies. Le nombre de nouveaux cas a en effet été multiplié par 2 entre 1980 et 1990, puis à nouveau par 2 entre 1990 et Le taux d'incidence de la maladie en France, standardisé sur la population mondiale, est ainsi passé de 15,7 pour hommes en 1980 à 75,3 en L'augmentation de l'incidence en France commence donc dès le début des années 80, avec le développement de la résection endoscopique puis de la biopsie échoguidée. Elle s'amplifie avec l'apparition du dosage du taux de PSA (Antigène Prostatique Spécifique) après Le cancer de la prostate est rare avant 50 ans, mais son incidence augmente rapidement et fortement au-delà de cet âge. En terme de mortalité, le cancer de la prostate est, en France métropolitaine, la deuxième cause de décès par cancer chez l'homme après le cancer du poumon et avant le cancer colorectal. En 2000, il a été responsable de décès sur un total de décès masculins par cancer. Seulement 6% de ces décès sont survenus avant 65 ans. La mortalité par cancer de la prostate varie de façon importante selon les régions. Le taux de mortalité, standardisé sur la population française au recensement de 1990, après avoir légèrement progressé entre 1980 et 1990, est revenu en 2000 à un niveau proche de celui observé au début des années 80 (environ 45 décès pour hommes). L'utilité d'un dépistage de masse du cancer de la prostate, notamment par le PSA, reste à évaluer. En effet, on estime actuellement que 40 % des hommes de plus de 50 ans sont porteurs de lésions histologiques cancéreuses mais que seuls 8% développeront un cancer clinique. Un dépistage de masse risque donc de mettre en évidence, et donc de conduire à traiter par un traitement relativement lourd un grand nombre de personnes porteuses de tumeurs qui ne se seraient jamais manifestées. Dans ce contexte, le dépistage de masse du cancer de la prostate par le dosage du PSA n'est donc toujours pas recommandé en France, en attendant les résultats des essais en cours. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une sous-mortalité par cancer de la prostate en Seine-Saint-Denis par rapport à la moyenne nationale mais près de 8 décès pour hommes âgés de 85 ans ou plus Une incidence médico-sociale du cancer de la prostate inférieure à la moyenne régionale Une mortalité par cancer de la prostate inférieure à la moyenne nationale et régionale Entre 1998 et 2000, chaque année, 119 hommes sont décédés d un cancer de la prostate en Seine-Saint-Denis. Cette pathologie est responsable de 7,2% des décès masculins par cancer dans le département (6,6% en Ilede-France). Par rapport à la moyenne nationale, l Ile-de-France se caractérise par une sous-mortalité par cancer de la prostate mais aussi par des disparités départementales importantes : c est à Paris que la mortalité pour cette pathologie est la plus faible (ICM = 78) et dans le Vald Oise qu elle est la plus élevée (ICM = 111). La Seine- Saint-Denis (ICM = 88) se situe dans la moyenne régionale. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Sur-mortalité 100 Sous-mortalité Indices comparatifs de mortalité par cancer de la prostate en (ICM France métropolitaine = 100) 77,6 111,1 87,6 90,4 Paris (département ayant l'icm le plus faible) Val-d'Oise (département ayant l'icm le plus élevé) Seine-Saint -Denis Ile-de-France Sources : INSERM CépiDC - INSEE

123 La santé observée en Seine-Saint-Denis Nombre et taux (pour hommes) de décès annuels par cancer de la prostate en Sources : INSERM CépiDC - INSEE *Taux pour hommes de 35 ans ou plus Seine-Saint-Denis Ile-de-France Nb Taux Nb Taux < 35 ans 0 0, ans 0 0, ans 0 0,0 1 0, ans 0 0,7 3 0, ans 1 2,9 14 3, ans 2 7,2 18 6, ans 6 22, , ans 12 56, , ans , , ans , , ans , ,9 85 ans ou plus , ,6 Total ,4* ,7* Taux de mortalité selon l âge par cancers de la prostate, du poumon et du côlon rectum en en Seine-Saint-Denis prostate poumon côlon-rectum 0 < Sources : INSERM CépiDC - INSEE *Taux pour hommes Evolution du taux de mortalité* par cancer de la prostate entre et ,8 45,4 46,3 48,4 38,8 38,8 Seine-Saint-Denis Ile-de-France Sources : INSERM CépiDC - INSEE * Taux pour standardisé sur la population française Près de 8 décès par cancer de la prostate pour hommes âgés de 85 ans ou plus Les décès par cancer de la prostate sont extrêmement rares avant 50 ans : en , en Seine-Saint-Denis, sur les 117 décès annuels par cancer de la prostate, 92% dont survenus chez des hommes âgés de 65 ans ou plus contre moins de 0,3% chez des hommes âgés de moins de 50 ans. A partir de 60 ans, le taux de mortalité par cancer de la prostate double d une tranche d âge quinquennal à l autre pour atteindre un taux extrêmement élevé : près de 8 décès pour hommes âgés de 85 ans ou plus. Cancer de la prostate : première cause de décès par cancer chez les hommes de 75 ans ou plus Les cancers de la prostate, du poumon et du côlon-rectum sont les principales causes de décès par cancer chez les hommes. Les taux de mortalité pour chacune des localisations varient avec l âge. La mortalité par cancer du poumon connaît une forte progression dès 40 ans, mais se stabilise (à un niveau élevé) après 70 ans. Celle due au cancer de la prostate augmente beaucoup plus tard (après 60 ans) mais sa progression est continue jusqu aux âges les plus avancés, pour devenir la première cause de décès des hommes âgés. Baisse régulière de la mortalité en Seine- Saint-Denis A structure par âge comparable, la mortalité par cancer de la prostate est en baisse régulière depuis 20 ans. En effet, le taux comparatif de mortalité par cancer de la prostate est passé, en Seine-Saint-Denis, de 47,8 décès pour hommes en à 38,8 décès en , soit une diminution de 19% (16% en Ile-de- France). Cette baisse de la mortalité intervient alors que l incidence du cancer de la prostate augmente grâce à une amélioration de la détection des tumeurs. Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département s ils avaient la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français.

124 Le cancer de la prostate 13 hommes pour âgés de 60 à 79 ans admis en ALD pour cancer de la prostate En 2002, près de 590 hommes ont obtenu, dans le département de Seine-Saint-Denis, l exonération du ticket modérateur pour cancer de la prostate. La totalité de ces admissions concerne des personnes âgées de plus de 40 ans. La tranche d âges ans concentre 75% des exonérations et présente le taux d incidence le plus élevé. Rappelons cependant que cet indicateur peut sousestimer l incidence réelle de la maladie notamment chez les personnes les plus âgées (80 ans ou plus), en particulier, car le médecin traitant peut ne pas demander l admission en ALD pour une personne déjà exonérée du ticket modérateur pour une autre pathologie. Admissions en ALD pour cancer de la prostate en Seine-Saint-Denis en 2002 Nb % Taux d incidence* 0-19 ans 0 0,0 0, ans 0 0,0 0, ans 78 13,3 95, ans , ,3 80 ans ou plus 69 11, ,4 Ensemble ,0 142,8 Source : CNAMTS - CANAM - MSA - Exploitation URCAM Ile-de- France *Taux pour personnes Une incidence médico-sociale inférieure à la moyenne régionale Contrairement à la plupart des cancers, dont la fréquence diminue ou se stabilise après 65 ans, le risque de cancer de la prostate ne cesse d augmenter avec l âge. L augmentation générale de l espérance de vie aux âges élevés tend donc à accroître le nombre de nouveaux cas de cancers de la prostate. En 2002, le taux d incidence médico-sociale du cancer de la prostate standardisé sur la population française est de 143 admissions en ALD pour hommes, très en dessous des taux France et Ilede-France. Des disparités importantes apparaissent entre les départements franciliens. La Seine-et-Marne présente la plus forte incidence médico-sociale, 1,4 fois supérieure à celle de la Seine-Saint-Denis. Incidence médico-sociale standardisée du cancer de la prostate en 2002 (taux standardisé* pour hommes) Seine-Saint-Denis (département ayant l'incidence la plus faible en Ile-de-France) Seine-et-Marne (département ayant l'incidence la plus élevée en Ile-de-France) Ile-de-France Source : CNAMTS, CANAM, MSA, Exploitation URCAMIF En cas d affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité sociale prévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge de l assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de longue durée (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30 affections ou groupes d affections. Les données figurant dans ce document concernent les assurés et les ayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui des professions indépendantes. Il s agit du nombre annuel moyen de premiers avis favorables d admission en ALD en Remarque importante : Le nombre d affections recensé par l Assurance Maladie est systématiquement (mais de façon inégale selon la pathologie, les caractéristiques sociales et l âge de la population concernée) inférieur à la morbidité réelle avec laquelle il ne doit pas être confondu (voir fiche 7.1). *Taux d incidence (pour personnes) de l exonération du ticket modérateur au titre de l affection de longue durée (ALD) attribuée par les organismes d Assurance Maladie. Il est égal au nombre d exonérations attribuées au cours d une période donnée rapporté à la population susceptible d'en être bénéficiaire. *Incidence médico-sociale standardisée Pour la population totale (tous âges), afin d éliminer des calculs précédents l influence de la structure par âge de chaque territoire géographique (département, région, France), mais également afin de disposer d un indicateur synthétique comparable entre les entités géographiques pour chaque ALD et sexe étudiés, une procédure de standardisation directe des données sur la variable âge a été effectuée selon la méthode de la population-type. Ce calcul s est appuyé sur une population de référence unique à laquelle ont été appliqués les taux spécifiques par tranche d âge de chaque population étudiée. La somme des nombres attendus d ALD pour chaque tranche d âge divisée par la population de référence permet alors d obtenir un taux standardisé pour l âge. La population de référence utilisée pour ce document est la population de la France métropolitaine de 2002 (estimations locales de population INSEE), corrigée des Régimes d Assurance Maladie pour lesquels les informations sur les ALD n étaient pas disponibles (autres régimes soit environ 4% de la population totale).

125 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux comparatifs de mortalité par cancer de la prostate ,5 41,7 33,6 36,5 38,8 37,4 43,6 43,0 Nombre de décès annuels (pour hommes) : 33,6 [36-39[ [41-48[ Ile-de-France : 38,8 France : 42,8 Source : INSERM - CépiDc, INSEE, Exploitation FNORS ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

126 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 7.11 les maladies respiratoires en Seine-Saint-Denis Contexte national Les maladies de l'appareil respiratoire regroupent des affections très différentes et difficiles à classer, en particulier chez le sujet âgé. Elles peuvent être aiguës, essentiellement d'origine infectieuse (bronchite aiguë, pneumonie, pathologies des voies respiratoires supérieures) ou d'évolution chronique comme la bronchite chronique ou encore l'asthme. En France, les affections respiratoires ont été responsables de décès en 2000 (près de 7% de l'ensemble des décès). Le taux de mortalité par maladies respiratoires croît de façon importante avec l'âge, notamment après 65 ans. En , le taux comparatif de mortalité par maladies respiratoires est de 98 pour chez les hommes et de 46 pour chez les femmes. Cette surmortalité masculine résulte pour une large part de la plus forte consommation de tabac des hommes dans les tranches d'âge les plus élevées, mais aussi de leur exposition plus importante à certains environnements professionnels à risque. Depuis le début des années 80, le taux comparatif de mortalité pour ces affections a diminué de 18% chez les hommes et de 9% chez les femmes. Toutefois, en raison du vieillissement de la population, le nombre de décès par maladies de l'appareil respiratoire a augmenté sur cette période. Actuellement, la France se situe parmi les pays d'europe ayant les taux de mortalité par maladies respiratoires les moins élevés (avec l'autriche, l'italie, la Suède, l'allemagne et la Grèce), alors que l'irlande et le Royaume-Uni présentent les taux les plus forts. Sur le territoire français, les taux des régions du nord sont pour les deux sexes environ 2 fois supérieurs à ceux des régions du sud. Mais ces indicateurs de mortalité ne traduisent que très partiellement l'épidémiologie de ces affections. Ainsi, selon l'enquête Santé Protection Sociale 2000 du CREDES, 16% des personnes interrogées déclaraient souffrir d'au moins une maladie respiratoire au moment de l'enquête. On estime que la bronchite chronique, pathologie fortement liée au tabagisme et dont l'évolution en broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) fait toute la gravité, toucherait à elle seule 4 à 6% de la population adulte. L'insuffisance respiratoire chronique grave, qui regroupe un ensemble hétérogène d affections de nosologies et de mécanismes très différents (bronchite chronique, asthme sévère, pneumopathies fibrosantes, détresse respiratoire du nouveau-né, séquelles tuberculeuses ) a provoqué l admission en ALD de personnes en Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une mortalité par maladies de l appareil respiratoire moins élevée qu en France, mais plus élevée que dans la région (l Ile-de-France étant l une des régions où la mortalité due à ces pathologies est la plus faible) Comme dans la région, forte baisse de la mortalité par maladies respiratoires depuis 20 ans : -32% chez les hommes et -17% chez les femmes Des admissions en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave relativement nombreuses à tous les âges Une légère sous-mortalité par maladies respiratoires en Seine-Saint-Denis Les maladies respiratoires sont la cause, chaque année, de 580 décès dans le département de Seine-Saint-Denis (moyenne ). En éliminant les effets de structure par âge de la population, la mortalité pour l ensemble des maladies respiratoires apparaît légèrement plus faible en Seine- Saint-Denis qu en moyenne en France (la différence n est pas significative chez les femmes). Dans le contexte francilien de très faible mortalité due à ces pathologies (une des plus basses de toutes les régions de France), la situation de la Seine-saint-Denis apparaît moins favorable. A noter qu au sein de la région Ile-de- France, les disparités départementales sont importantes : les niveaux de mortalité par maladies respiratoires les plus élevés s observent en Seine-et-Marne pour les hommes et dans le Val-d Oise pour les femmes. Les plus bas s observent à Paris pour les deux sexes. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. 100 Indices comparatifs de mortalité par maladies respiratoires en (ICM France métropolitaine = 100) Sur-mortalité Sous-mortalité 67,5 Hommes 94,1 102,5 82,9 Sources : INSERM CépiDC - INSEE 75,5 Femmes 97,6 107,1 90,5 Départ. ayant l'icm le plus faible (Paris pour les deux sexes) Seine-Saint -Denis Départ. ayant l'icm le plus élevé ( Seine-et-Marne pour les hommes et Val-d'Oise pour les femmes) Ile-de-France

127 La santé observée en Seine-Saint-Denis Nombre moyen de décès annuels par maladies respiratoires en Seine-Saint-Denis en Hommes Femmes Total Pneumonie, broncho-pneumonie dont 75 ans ou plus Grippe dont 75 ans ou plus Bronchite chronique dont 75 ans ou plus Asthme dont 75 ans ou plus Autres maladies respiratoires dont 75 ans ou plus Total maladies respiratoires dont 75 ans ou plus Source : INSERM CépiDC Taux de mortalité par maladies respiratoires selon l âge en Seine-Saint-Denis en (nombre de décès annuel pour ) Hommes Femmes Seine-Saint-Denis IdF Seine-Saint-Denis IdF Nb Taux Taux Nb Taux Taux < ,4 1,0 1 0,9 0, ,7 1,4 0 0,1 0, ,4 1,1 1 2,0 1, ,6 0,7 1 1,2 0, ,6 1,5 1 2,3 1, ,9 2,5 2 2, ,2 5,7 2 3,1 2, ,1 9,6 2 4,0 4, ,2 16,0 4 8,7 6, ,8 24,5 5 16,4 10, ,9 53,8 7 27,9 20, ,0 106, ,1 44, ,6 206, ,3 78, ,3 374, , ,0 784, ,8 390, ,9 1907, ,0 1271,2 Source : INSERM CépiDC Evolution des taux comparatifs de mortalité par maladies respiratoires entre et (pour ) Seine-Saint-Denis Ile-de-France Hommes Femmes Hommes Femmes Evolution (%) Sources : INSERM CépiDC - INSEE Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département si elle avait la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français. des causes de décès par respiratoires variables selon l âge maladies Les deux principales causes de décès par maladies respiratoires sont les pneumonies et les bronchites chroniques. Les bronchites chroniques, favorisées par la consommation tabagique sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. Toutes les autres pathologies respiratoires sont responsables d un nombre de décès féminins supérieur au nombre de décès masculins. Cette sur-représentation féminine s explique par le fait que les maladies respiratoires, si elles surviennent à tous les âges de la vie, provoquent le décès de personnes le plus souvent très âgées, donc majoritairement féminines. L asthme se distingue par le fait que dans ses formes les plus graves, il provoque des décès chez des personnes relativement jeunes. La détermination de la cause de décès pour les personnes souffrant d affections respiratoires chroniques est difficile. Le diagnostic différentiel entre broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) et asthme pose d autant plus de problème que le sujet est âgé. Par ailleurs, les BPCO peuvent être sous-estimées du fait qu une affection aiguë (pneumonie, grippe,...) ou bien encore une affection cardio-vasculaire, est fréquemment la cause directe du décès. Aussi faut-il interpréter avec prudence les dénombrements par cause. La mortalité par maladies respiratoires augmente avec l âge La mortalité due aux maladies respiratoires augmente avec l âge de manière exponentielle. Les taux de mortalité passent de 121 décès pour hommes de ans à pour hommes de 85 ans ou plus (soit une multiplication par près de 20 entre ces tranches d âges) et de 61 décès pour femmes de ans à pour femmes de 85 ans ou plus (soit un facteur 20 également entre ces tranches d âges). La surmortalité par maladies de l appareil respiratoire observée en Seine-Saint-Denis pour les deux sexes par rapport à la moyenne régionale (qui, rappelons-le, est particulièrement basse) se manifeste à tous les âges. Une diminution de la mortalité par maladies respiratoires Entre et , en Seine-Saint-Denis, le nombre annuel moyen de décès par maladies de l appareil respiratoire est resté stable (573 en et 580 en ). Compte-tenu de l augmentation et du veillissement de la population de Seine-Saint-Denis au cours de ces 20 années, cette stabilité correspond en fait à une forte baisse de la mortalité respiratoire. A structure par âge comparable, en effet, le taux comparatif de mortalité a baissé de 32% chez les hommes et de 17% chez les femmes. Les hommes bénéficient surtout d une forte baisse de la mortalité par bronchite chronique. Notons que les évolutions observées en Seine- Saint-Denis sont tout-à fait comparables à celles observées au niveau de l Ile-de-France.

128 Les maladies respiratoires Des admissions en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave relativement nombreuses à tous les âges pour les deux sexes En 2002, près de personnes de Seine-Saint-Denis ont été admises en affection de longue durée (ALD) pour insuffisance respiratoire chronique grave. Les hommes sont plus nombreux que les femmes, notamment pendant l enfance (33% des hommes sont âgés de moins de 20 ans). Les courbes des taux d admissions en ALD par âge pour insuffisance respiratoire ont une forme en J c est à dire des valeurs moyennes pendant l enfance, qui deviennent très basses au début de la vie adulte et qui augmentent à nouveau après 40 ans (modérément chez les femmes, beaucoup plus chez les hommes). La comparaison des courbes correspondant aux situations en France et en Seine-Saint-Denis montre des taux d admission à chaque âge et pour les deux sexes beaucoup plus élevés en Seine-Saint-Denis, notamment chez les enfants. Une incidence médico-sociale par insuffisance respiratoire chronique grave élevée A structure par âge comparable, l incidence standardisée d admission en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave est 1,5 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes en Seine-Saint-Denis. Par ailleurs, le département de Seine-Saint-Denis se distingue par des taux d incidence médico-sociale standardisés particulièrement élevés pour les deux sexes : nettement supérieurs aux taux franciliens qui sont eux mêmes supérieurs aux taux nationaux. Des huit départements d Ile-de-France, la Seine-Saint- Denis présente les taux standardisés d admission en ALD pour insuffisance respiratoire les plus élevés. *Incidence médico-sociale standardisée Pour la population totale (tous âges), afin d éliminer l influence de la structure par âge de chaque territoire géographique (département, région, France), mais également afin de disposer d un indicateur synthétique comparable entre les entités géographiques pour chaque ALD et sexe étudiés, une procédure de standardisation directe des données sur la variable âge a été effectuée selon la méthode de la population-type. Ce calcul s est appuyé sur une population de référence unique à laquelle ont été appliqués les taux spécifiques par tranche d âge de chaque population étudiée. La somme des nombres attendus d ALD pour chaque tranche d âge divisée par la population de référence permet alors d obtenir un taux standardisé pour l âge. La population de référence utilisée pour ce document est la population de la France métropolitaine de 2002 (estimations locales de population INSEE), corrigée des Régimes d Assurance Maladie pour lesquels les informations sur les ALD n étaient pas disponibles (autres régimes soit environ 4% de la population totale). Admissions en ALD pour maladies respiratoires chroniques graves en Seine-Saint-Denis en 2002 HOMMES FEMMES Nb % Nb % 0-19 ans , , ans 66 9, , ans , , ans , ,7 80 ans ou plus 42 5,5 35 6,2 Ensemble , ,0 Sources : CNAMTS - CANAM - MSA - Exploitation URCAMIF Taux d admissions en ALD par âge en France et en Seine-Saint-Denis en H-93 F-93 H-France F-France Incidence médico-sociale standardisée* pour insuffisance respiratoire chronique grave en ,0 93,6 Hommes 81,9 85,9 67,4 Femmes 50,5 Seine-Saint -Denis Ile-de-France France Source : CNAMTS, CANAM, MSA, Exploitation URCAMIF En cas d affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le Code de la Sécurité sociale prévoit la suppression du ticket modérateur normalement à la charge de l assuré dans le cadre du risque maladie. La liste de ces affections dites de longue durée (ALD) est établie par décret. La liste actuelle comporte 30 affections ou groupes d affections. Les données figurant dans ce document concernent les assurés et les ayants-droit du régime général, du régime agricole et de celui des professions indépendantes. Il s agit du nombre annuel moyen de premiers avis favorables d admission en ALD en Remarque importante : Le nombre d affections recensé par l Assurance Maladie est systématiquement (mais de façon inégale selon la pathologie, les caractéristiques sociales et l âge de la population concernée) inférieur à la morbidité réelle avec laquelle il ne doit pas être confondu (voir fiche 7.1).

129 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux comparatifs de mortalité par maladies de l appareil respiratoire en dans les départements d Ile-de-France hommes : femmes : 93,6 49,2 82,7 89,9 65,8 77,8 80,0 47,6 45,2 35,1 37,9 43,9 101,9 48,5 89,1 43,6 Ile-de-France : 81,0 France : 98,3 Nombre de décès pour hommes : [65-78[ [80-94[ 101,9 Ile-de-France : 42,0 France : 46,3 Nombre de décès pour femmes : [35-38[ [43-48[ [48-50[ Taux comparatifs de mortalité par bronchite chronique et maladies pulmonaires obstructives en dans les départements d Ile-de-France hommes : femmes : 37,3 13,3 27,3 33,7 20,5 26,1 31,0 12,0 9,7 9,5 13,6 11,6 37,0 12,9 27,7 12,2 Ile-de-France : 28,1 France : 36,6 Nombre de décès pour hommes : 20,5 [26-34[ [37-38[ Ile-de-France : 11,3 France : 12,5 Nombre de décès pour femmes : [9-10[ [11-13[ [13-14[ Source : INSERM - CépiDc - INSEE - Exploitation ORS Ile-de-France ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

130 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 8.1 L alcool et ses conséquences sur la santé en Seine-Saint-Denis Contexte national Les conséquences de la consommation excessive et/ou prolongée d'alcool sur la santé sont considérables. L'alcool provoque ou favorise de très nombreuses pathologies : cancers, affections digestives, pathologies cardio-vasculaires, troubles mentaux... Il accroît également de façon importante le risque de mort violente de toute nature : accident, chute, suicide, homicide... Selon les travaux de C. Hill, l'alcool est responsable aujourd'hui en France de près d'1 décès sur 9 (1 décès masculin sur 7 et 1 décès féminin sur 33). Dans la population de 45 à 64 ans, cela concerne plus d'1 décès sur 4 chez les hommes et plus d'1 sur 10 chez les femmes. L'alcool est aussi responsable de malformations congénitales pour 1 à 4 naissances sur Au cours des dernières décennies, la mortalité principalement liée à l'alcool a connu en France un recul très important. Ainsi, entre le début des années 80 et le début des années 2000, la mortalité par cirrhose du foie (dont plus de 80 % sont dus à la consommation excessive d'alcool) a reculé de 50 % pour les hommes et les femmes et la mortalité par psychose alcoolique et alcoolisme de près de 40 %. La consommation moyenne d'alcool (mesurée à partir des ventes) est en effet en baisse constante depuis plusieurs décennies. Elle est passée de 25 litres d'alcool pur par adulte en 1970 à 13 litres en Malgré cette baisse, la France reste, pour des raisons à la fois culturelles et sociales, l'un des pays du monde où la consommation d'alcool est la plus élevée. Le Baromètre santé 2000, réalisé au niveau national auprès des ans, montre que les habitudes de consommation d'alcool s'installent progressivement avec l'âge. Si l'on considère aujourd'hui l'ensemble de la population, ce sont les adultes, et notamment ceux de sexe masculin qui ont les consommations les plus importantes, tant en termes de fréquence que de quantités consommées. Par contre, les ans déclarent beaucoup plus fréquemment des états d'ivresse que les adultes. Selon l'expertise collective INSERM réalisée en 2001, l'augmentation du risque de mortalité et de maladies graves liées à la consommation d'alcool apparaît au-delà de 20 grammes par jour. Bien que tous les individus n'aient pas la même sensibilité à l'alcool, ces observations conduisent à recommander de ne pas dépasser 2 à 3 verres d'alcool par jour pour les femmes et 3 à 4 verres pour les hommes. En ce qui concerne les dispositifs de prévention, la publicité pour les boissons alcoolisées est limitée par la loi du 10 janvier 1991 (assouplie en 1994). Par ailleurs, le seuil d'alcoolémie au volant considéré comme une infraction est fixé à 0,5 g/l depuis Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants La mortalité féminine due à des pathologies d origine alcoolique est très supérieure à la moyenne nationale et même à la moyenne régionale La Seine-Saint-Denis est bien pourvue en structures spécialisées en alcoologie et la fréquentation de ces structures est relativement importante Une surmortalité pour les causes de décès liées à l alcool La mortalité due à ces pathologies, qualifiée de mortalité alcoolique, constitue un bon indicateur de la consommation d alcool dans une population, en particulier la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures (liés aussi au tabac) et par cirrhoses du foie (liées essentiellement à l alcool). En ce qui concerne les cancers des voies aéro-digestives (liés aussi au tabac) et les cirrhoses du foie (essentiellement liées à l alcool), la Seine-Saint-Denis présente, par rapport à la France métropolitaine, une surmortalité pour les deux sexes. Au sein de l Ile-de-France, deux départements se distinguent nettement des taux nationaux : Paris en raison d une sous-mortalité et la Seine-Saint-Denis, au contraire, en raison d une surmortalité alcoolique pour les deux sexes. Ainsi, parmi l ensemble des départements franciliens, la Seine-Saint-Denis est le département ayant les ICM les plus élevés pour ces deux affections, chez les femmes comme chez les hommes. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Les ICM hommes et femmes ne peuvent être comparés les uns aux autres Indices comparatifs de mortalité en (ICM France métropolitaine = 100) Paris 67,1 Cancers des voies aéro-digestives supérieures Paris 69,5 Hommes Hommes 102,7 SSD* 109 SSD* 88,0 Cirrhose du foie 82,5 Sources : INSERM CépiDC - INSEE * Seine-Saint-Denis Paris 77,3 Femmes 124,7 SSD* Dép. ayant l'icm le plus faible Dép. ayant l'icm le plus élevé Ile-de-France Femmes 138,5 117,7 104,0 SSD* 94,4

131 La santé observée en Seine-Saint-Denis Indices comparatifs de mortalité par psychose alcoolique en (ICM France métropolitaine = 100) Sur-mortalité 100 Sous-mortalité Essonne 90,3 Hommes 70,0 70,3 Nombre annuel moyen de décès Seine-Saint-Denis en Source : INSERM CépiDc HOMMES FEMMES Psychose alcoolique et alcoolisme Cirrhose du foie Cancer des VADS* Source : INSERM CépiDc Paris 40,4 Sources : INSERM CépiDC - INSEE Sources : INSERM CépiDC *Voies aéro-digestives supérieures 120,7 Hauts-de-Seine Femmes 101,4 91,4 Dép. ayant l'icm le plus élevé Seine-Saint -Denis Ile-de-France Dép. ayant l'icm le plus faible Paris 47,2 Part de ces causes dans la mortalité en fonction du groupe d âge en ans ou ans ans Ile-de-France Seine-Saint- Denis Ile-de-France Seine-Saint- Denis Ile-de-France Seine-Saint- Denis % Cirrhose du foie Psychose alcoolique Cancers des VADS Evolution des taux comparatifs de mortalité entre et (en %) Hommes Femmes SSD IdF SSD IdF Psychose alcoolique et alcoolisme -53,6-29,7-43,3-27,3 Cirrhose du foie -52,9-54,1-59,9-56,6 Cancer des VADS* -54,0-38,7-21,9-17,4 Psychose alcoolique : une mortalité masculine très inférieure à la moyenne nationale La mortalité par psychose alcoolique est, comme en moyenne sur l ensemble de la région, moins élevée chez les hommes de Seine-Saint-Denis qu en moyenne en France métropolitaine. Chez les femmes, elle est comparable à la moyenne nationale. La quasi-totalité des décès prématurés par psychose alcoolique (et par cirrhose du foie) peut être attribuée à une consommation excessive d alcool. Trois fois plus de décès masculins Les rubriques cirrhoses du foie, psychoses alcooliques et alcoolisme et cancers des voies aéro-digestives supérieures représentent 469 décès par an sur la période pour les deux sexes. Sur l ensemble des décès, on observe une répartition de 3 décès masculins pour 1 décès féminin. Cirrhoses et cancers des VADS : deux causes importantes de mortalité entre 45 et 64 ans En Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France, les décès par pathologies imputables à l alcool représentent environ 12% du total des décès dans la tranche d âge des ans et 5% chez les ans. La cirrhose du foie et les cancers des voies aérodigestives supérieures sont responsables, respectivement du décès de 5,3% et 6,3% des personnes de ans. Les pathologies imputables à l alcool représentent une part nettement moins importante de la mortalité au-delà de 65 ans. Une diminution de la mortalité d origine alcoolique Entre et , soit en 18 ans, la mortalité d origine alcoolique a considérablement diminué en Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France. Cette évolution favorable de la mortalité alcoolique est à rapprocher de la baisse de la consommation. Chez les hommes de Seine-Saint-Denis, les décès liés à une pathologie d origine alcoolique ont diminué de plus de 50%. Chez les femmes, les décès par cancers des voies aéro-digestives supérieures diminuent un peu moins vite, mais rappelons que ces pathologies sont également liées à la consommation tabagique. Le taux comparatif de mortalité est défini comme le taux que l on observerait dans le département s il avait la même structure par âge que la population de référence. Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre période, entre les deux sexes et entre les territoires.

132 L alcool et ses conséquences sur la santé Près du tiers des CCAA de la région se trouvent en Seine-Saint-Denis Les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) assurent des consultations d'alcoologie financées par l'état et dont les budgets sont alloués par la DDASS. Les équipes des CCAA sont pluridisciplinaires : assistantes sociales, éducateurs, infirmières, médecins, psychologues. En 2001, la Seine-Saint-Denis présente un nombre important de ces structures : 15 structures sur les 48 existant en Ile-de-France. Centres de cure ambulatoire en alcoologie en 2001 (effectifs) Seine-Saint-Denis : département le mieux pourvu Paris : département le moins bien pourvu Ile-de-France Sources : DGS - INSEE Plus de consultants en structures spécialisées en alcoologie qu en moyenne en Ile-de-France En 2000, les centres spécialisés en alcoologie ont reçu 3491 personnes, comprenant les buveurs et leurs proches. Rapporté à la population, le nombre de consultants dans les structures spécialisées en alcoologie s élève à 32 personnes pour habitants en Seine-Saint-Denis contre 18 en moyenne en Ile-de-France. Ceci est sans doute à rapprocher de l offre plus importante en structures d accueil et de soins spécialisées en alcoologie dans le département. Les données présentées ici concernent les personnes accueillies dans ces centres. Il a été possible de rapporter ces données à la population de Seine-Saint-Denis, ces structures s adressant majoritairement à la population locale, donc résidant dans le département. Moins de débits de boissons par habitant en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France Les établissements où l alcool est consommé sur place sont classés en fonction de la licence qui leur est délivrée. Les établissements de licence IV sont ceux qui proposent l ensemble des boissons alcoolisées. La Seine-Saint-Denis comptait près de débits de boissons en 1981 contre un peu plus de en 2002, soit une diminution de 17% de ce type d établissements. Rapporté à la population, la Seine-Saint-Denis compte 219 débits de boissons pour habitants de 16 ans ou plus en 2002, contre 240 en moyenne en Ile-de- France.Après Paris, dont la densité en débits de boisson est la plus élevée de la région (516 pour habitants de 16 ans ou plus), celle de la Seine-Saint-Denis est la plus élevée de la région, la plus basse étant celle de l Essonne (128). Nombre de centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) et leurs antennes. Les CCAA sont des structures d'accueil, de soins et de prévention, d'accès gratuit, où est assuré le suivi de toute personne en difficulté avec l'alcool Consultants dans les structures spécialisées en alcoologie (Taux pour habitants) 25 24, , ,5 30,0 Les débits de boissons de licence IV Nombre en Seine-Saint-Denis Taux* en Seine-Saint-Denis Taux* en Ile-de-France Source : Direction générale des douanes et des droits indirects - INSEE * pour habitants de 16 ans ou plus 32,3 16,9 18,3 17, Sources : DGS - INSEE Seine-Saint -Denis Ile-de-France

133 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux comparatifs de mortalité d origine alcoolique* en hommes : femmes : 60,7 15,2 49,7 63,9 41,2 53,9 55,1 12,8 17,1 11,6 15,3 14,6 61,2 13,6 52,1 13,6 Ile-de-France : 53,2 France : 63,0 Nombre annuel de décès pour hommes : 41,2 [49-56[ [60-64[ Ile-de-France : 14,0 France : 13,6 Nombre annuel de décès pour femmes : [11-13[ [13-16[ 17,1 * Les causes de décès retenues ici sont majoritairement attribuables à une consommation excessive d alcool. Il s agit des décès par cirrhose du foie, par psychose alcoolique et alcoolisme et des décès par cancers des voies aéro-digestives supérieures (lèvres, cavité buccale, pharynx, larynx, oesophage). Les cancers des voies aéro-digestives supérieures sont favorisés par l association alcool-tabac, mais on estime que l alcool intervient comme facteur de risque dans 80% environ de ces décès. Source : INSERM - CépiDC - INSEE, exploiation FNORS Baromètre santé jeunes 97/98 : consommation d alcool chez les jeunes de 12 à 19 ans Fin 1997, le Conseil général de Seine-Saint-Denis a réalisé avec l INPES (ex-cfes) un Baromètre Santé jeunes départemental en parallèle au Baromètre national. Réalisés selon des méthodologies analogues, les deux baromètres ont permis d observer les chiffres suivants auprès de l ensemble des jeunes de 12 à 19 ans : Seine-Saint-Denis France métropolitaine Déclare n avoir jamais consommé d alcool 45% 24% Déclare avoir consommé de l alcool 1 fois par semaine ou + au cours des 12 derniers mois 13% 23% Déclare avoir été ivre au moins 1 fois au cours de la vie 18% 28% Nombre d ivresses déclarées au cours des 12 derniers mois 3,5 4,6 Nombre de verres bus lors de la dernière ivresse 11,7 9,5 Pour la réalisation de l enquête, l échantillon est issu du fichier des abonnés de France Télécom de la Seine-Saint-Denis, après tirage au sort des numéros de téléphone des ménages. L échantillonnage s est fait en deux étapes : une sélection du ménage éligible (ménages comportant au moins un jeune âgé de 12 à 19 ans parlant français et y résidant de manière habituelle) et sélection de l individu éligible par la méthode anniversaire (sélection de l individu âgé de 12 à 19 ans, dont l anniversaire était le prochain à venir). Au total, 605 jeunes résidant dans le département ont été interrogés, 50,2 % de garçons et 49,8% de filles. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

134 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 8.2 Le tabac et ses conséquences sur la santé en Seine-Saint-Denis Contexte national L épidémie de tabagisme a atteint une dimension planétaire. De 1950 à 2000, le tabac a tué plus de 60 millions de personnes dans les pays développés. La moitié des fumeurs succombent à une pathologie provoquée par le tabac. La moitié de ces décès survient entre 35 et 69 ans. Le tabagisme est la première cause du cancer bronchique, le risque attribuable variant de 80% à 90% selon les études. La consommation de tabac augmente le risque de cancer du poumon d un facteur allant jusqu à 20. L excès de risque par rapport à un non fumeur est proportionnel à la quantité journalière fumée, mais surtout à la durée du tabagisme. Le tabagisme passif augmenterait également le risque de cancer du poumon. En effet, les non fumeurs sont exposés aux mêmes cancérogènes que les fumeurs actifs. Le tabac partage avec l alcool la responsabilité des cancers des voies aéro-digestives supérieures, et avec les expositions professionnelles, celle des cancers de la vessie. Le risque de maladies respiratoires chroniques (bronchite chronique, emphysème) est élevé chez le fumeur. Le tabagisme augmente aussi le risque de survenue de maladies de l appareil circulatoire : insuffisance coronarienne, accident vasculaire cérébral, artérite des membres inférieurs. Chez la femme, les effets cardio-vasculaires nocifs sont accrus par l usage de contraceptifs oraux. Les effets observés du tabagisme sur la santé sont décalés de plusieurs décennies par rapport aux habitudes tabagiques de la population. Ceci explique notamment qu on assiste en France aux débuts des conséquences du tabagisme féminin, alors qu aux États-Unis, l incidence du cancer bronchique dépasse désormais celle du cancer du sein. En France, le tabagisme est la première cause de mortalité évitable avec décès annuels dont féminins. Des prévisions pour 2025 évaluent le nombre de victimes annuelles à , dont femmes. Le baromètre santé 2000 (enquête téléphonique auprès d un échantillon aléatoire de personnes enquêtées) rapporte que parmi les adultes de 18 à 75 ans, 40% des hommes et 32% des femmes déclarent fumer, y compris occasionnellement. Parmi les jeunes de 12 à 17 ans, on dénombre 24% de fumeurs. La consommation quotidienne des fumeurs réguliers atteint 15,3 cigarettes pour les hommes de 18 à 75 ans (13 pour les femmes), 8,5 cigarettes pour les garçons de 12 à 17 ans (5,8 pour les filles). En France, la loi du 9 juillet 1976 (dite loi Veil) instaurait une limitation de la publicité pour le tabac, notamment en direction des jeunes, et imposait sur les paquets de cigarettes la mention de la composition et l inscription d un avertissement sur le risque sanitaire. La loi du 10 janvier 1991 (dite loi Évin) prohibe toute publicité directe ou indirecte et introduit l interdiction de fumer dans tous les lieux collectifs fermés ou couverts (lieux de travail, de restauration, transports ) en dehors d emplacements spécifiquement réservés aux fumeurs. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une surmortalité masculine et féminine par cancers de la trachée, des bronches et du poumon, une surmortalité féminine par cardiopathies ischémiques et bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives décès chaque année en Seine-Saint-Denis attribuables à la consommation de tabac pour la période Une forte augmentation en vingt ans de la mortalité par cancer du poumon chez les femmes de moins de 65 ans et une diminution chez les hommes Surmortalité masculine et féminine par cancers de la trachée, des bronches et du poumon Compte tenu du décalage entre les effets observés du tabagisme et les habitudes tabagiques, les niveaux de mortalité de la période retenue ici ( ) sont les conséquences du tabagisme des années La mortalité par cancer broncho-pulmonaire est encore, sur la période en Seine-Saint-Denis, plus de 4 fois supérieure chez les hommes que chez les femmes. L indice comparatif de mortalité des hommes est significativement supérieur à l indice national et très nettement supérieur à celui de tous les autres départements franciliens, ceux-ci se répartissant au-dessus et au-dessous de l indice de référence national. Chez les femmes, l ICM est très supérieur à la moyenne nationale et proche de ceux du Val-de-Marne et du Val-d Oise. Tous les départements franciliens présentent des ICM féminins significativement supérieurs à la moyenne nationale et l Ile-de-France est la région où l on observe l ICM par cancer bronchopulmonaire féminin le plus important. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Indices comparatifs de mortalité par tumeurs malignes de la trachée, des bronches et du poumon en (ICM France métropolitaine = 100) Sur-mortalité 100 Sous-mortalité 116,9 Hommes 116,9 86,4 ICM le plus élevé d'ile-de-france (Seine-Saint-Denis pour les hommes et Paris pour les femmes) ICM le plus faible d'ile-de-france (Paris pour les hommes et Seine-et-Marne pour les femmes) Seine-Saint -Denis Sources : INSERM CépiDC - INSEE 159,0 Femmes 118,8 131,1

135 La santé observée en Seine-Saint-Denis Indices comparatifs de mortalité par cardiopathies ischémiques et par bronchite chronique et maladies pulmonaires obstructives en Seine-Saint-Denis en (ICM France métropolitaine = 100) Sur-mortalité 100 Sous-mortalité Hommes 102,5 93, Hommes Femmes Hommes Femmes Cancers poumon Bronchite chronique Cardiopathies ischémiques TOTAL Source : INSERM CépiDc Cardiopathies ischémiques 115,5 Femmes 107 Bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives Sources : INSERM CépiDC - INSEE Nombre annuel moyen de décès en Seine-Saint-Denis en et ans ou ans ans Part de ces causes dans la mortalité générale en fonction du groupe d âge en Seine-Saint-Denis en Source : INSERM CépiDc Cancers poumon Bronchites chroniques Cardiopathies ischémiques en % Surmortalité chez les femmes par cardiopathies ischémiques et bronchopneumopathies chroniques Comme pour la mortalité par cancer broncho-pulmonaire, bien que le nombre de décès reste très supérieur chez l homme, on observe dans la population féminine une mortalité par cardiopathies ischémiques significativement supérieure au niveau national. La mortalité par bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives est, quant à elle, inférieure à la moyenne nationale dans le département pour les hommes et supérieure pour les femmes. Les principales pathologies favorisées par le tabagisme responsables de près de décès chaque année en Seine-Saint-Denis Environ personnes de Seine-Saint-Denis décèdent chaque année par cancer du poumon, cardiopathies ischémiques ou bronchite chronique. Le nombre et la répartition de ces décès (deux tiers d hommes et un tiers de femmes) varient peu entre et En revanche, la part de chacune de ces causes varie considérablement avec, pour les deux sexes, une baisse importante des décès par bronchite chronique, une baisse modérée des cardiopathies ischémiques et une augmentation importante des cancers du poumon. Une fraction importante de ces causes de décès est attribuable directement au tabac. Le tabac intervient également dans d autres pathologies (d autres cancers notamment) non prises en compte ici. Plus de 18% des décès causés par des pathologies liées au tabac chez les ans En Seine-Saint-Denis, les pathologies pour lesquelles les risques attribuables au tabac sont élevés ont causé, en , 6,8% des décès des ans, 18,1% des décès des ans et 16,9% des décès des 65 ans ou plus. Pour les ans et les ans, ce sont les décès par cancer du poumon qui représentent la part la plus importante des décès pouvant être attribués au tabac. Pour les 65 ans ou plus, ce sont les décès par cardiopathies ischémiques, avec 10,4% du total des décès. La part des décès par bronchite chronique et par cardiopathie ischémique augmente avec l âge.

136 Le tabac et ses conséquences sur la santé Une augmentation de 70% de la mortalité par tumeur de la trachée, des bronches et du poumon chez les femmes Entre et , la mortalité due aux pathologies fortement liées au tabac a diminué chez les hommes, en Seine-Saint-Denis plus qu en Ile-de-France. Pour les femmes, les taux comparatifs de mortalité par tumeurs malignes de la trachée, des bronches et du poumon ont augmenté de manière plus importante en Seine-Saint-Denis (+70,5%) qu en Ile-de-France (+63,6%). De plus, la mortalité par bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives a moins diminué en Seine-Saint-Denis qu en Ile-de-France. Le taux comparatif de mortalité est défini comme le taux que l on observerait dans le département s il avait la même structure par âge que la population de référence. Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre périodes, entre les deux sexes et entre les territoires. Une mortalité par cancer bronchopulmonaire qui a presque doublé en moins de 20 ans chez les femmes de moins de 65 ans Chez les femmes, quel que soit leur âge, l augmentation de la mortalité féminine par cancers du poumon est importante en Seine-Saint-Denis et en Ile-de-France. Cette augmentation est toutefois bien supérieure à la moyenne régionale pour les Séquano-dionysiennes de moins de 65 ans : 89,2% entre et contre 64,0% en moyenne en Ile-de-France. Les Séquano-dionysiens se distinguent par une baisse plus importante, chez les moins de 65 ans, des taux de mortalité par cancers broncho-pulmonaires : -10,8% sur la période de référence contre -5,0% en moyenne en Ilede-France. Débits de tabac : une densité plus faible que la moyenne régionale En Seine-Saint-Denis, la densité de débits de tabac, estimée en 2003, est plus faible que la densité moyenne régionale. Ainsi, le département compte 37 débits de tabac pour habitants de 15 ans ou plus contre 39 en Ile-de-France et 68 en France métropolitaine. Malgré une densité plus faible de débits de tabac dans le département, le nombre de cigarettes vendues par habitant de 15 ans ou plus est sensiblement le même en Seine-Saint-Denis qu en moyenne en Ile-de-France. Evolution des taux comparatifs de mortalité entre et (en %) Seine-Saint-Denis Ile-de-France Hommes Bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives -44,6-37,4 Tumeurs malignes de la trachée, des bronches et du poumon -9,0-8,2 Cardiopathies ischémiques -35,9-34,2 Femmes Bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives -4,2-6,6 Tumeurs malignes de la trachée, des bronches et du poumon +70,5 +63,6 Cardiopathies ischémiques -28,4-36,9 Sources : INSERM CépiDC - INSEE Evolution dans deux groupes d âges des taux comparatifs de mortalité par tumeurs malignes de la trachée, des bronches et du poumon entre et en % -10,8-8,0 Seine-Saint - Denis Hommes 89,2 59,6 Seine-Saint - Denis Femmes Sources : INSERM CépiDC - INSEE 0-64 ans 65 ans ou + -5,0-9,7 Ile-de-France Hommes Les débits de tabac en ,0 63,6 Ile-de-France Femmes Seine-St-Denis Ile-de-France France Nombre de débits de tabac Nombre pour hab. de 15 ans ou plus 37,2 39,1 68,2 Cigarettes vendues par hab. de 15 ans ou plus 1 607,5 1612,3 Nd Sources : Direction générale des Douanes et des Droits indirects, CDIT (centre de documentation et d information sur le tabac), INSEE

137 La santé observée en Seine-Saint-Denis La mortalité prématurée par cancer broncho-pulmonaire dans les départements d Ile-de-France Hommes Femmes 33,8 5,6 27,4 36,2 26,1 28,1 36,1 5,9 8,6 7,1 7,0 7,1 31,8 6,2 28,4 5,9 Ile-de-France : 32,3 France : 30,5 Ile-de-France : 6,9 France : 5,6 Nombre annuel de décès prématurés pour hommes : [26-29[ [31-34[ [36-37[ Source : CépiDc - INSERM ; exploitation FNORS Nombre annuel de décès prématurés pour femmes : [5-7[ Le tabac chez les jeunes en Seine-Saint-Denis Fin 1997, le Conseil général de Seine-Saint-Denis a réalisé avec l INPES (ex-cfes) un Baromètre Santé jeunes départemental en parallèle au Baromètre national. Réalisés selon des méthodologies analogues, les deux baromètres ont permis d observer les chiffres suivants auprès de l ensemble des jeunes de 12 à 19 ans : Seine-Saint-Denis France métropolitaine Déclare fumer, même occasionnellement 19,8% 28,7% Déclare fumer quotidiennement 18,5% 23,6% Age moyen à la première cigarette 15,0 ans 15,1 ans Filles 14,7 ans 15,0 ans Garçons 15,7 ans 15,3 ans [7-8[ 8,6 En ce qui concerne l attitude parentale, les jeunes qui ne fument pas sont plus nombreux à déclarer une interdiction de fumer de la part de leurs parents que les jeunes fumeurs, en Seine-Saint-Denis comme en France métropolitaine. Ainsi, en Seine-Saint-Denis, 10,7% des fumeurs déclarent que leurs parents leur interdisent de fumer contre 43,3% des non fumeurs. Ces proportions sont respectivement de 12,8% et 32,5% en France. Parmi les fumeurs, la proportion de jeunes ne respectant pas les zones interdites sont moins importantes en Seine-Saint-Denis qu en France pour l école ou l université, 29,4% contre 34,0% en France et comparables pour les bars, 34,4% des fumeurs en Seine-Saint-Denis contre 33,9% en France. Pour les autres lieux, les proportions sont toujours plus élevées en Seine-Saint-Denis : 38,9% des fumeurs de Seine-Saint-Denis ayant répondu à l enquête déclarent fumer dans les transports en commun contre 11,6% en France, 19,5% dans les restaurants (15,9% en France), 41,4% dans les lieux publics (30,0% en France). Pour la réalisation de l enquête, l échantillon est issu du fichier des abonnés de France Télécom de la Seine-Saint-Denis, après tirage au sort des numéros de téléphone des ménages. L échantillonnage s est fait en deux étapes : une sélection du ménage éligible (ménages comportant au moins un jeune âgé de 12 à 19 ans parlant français et y résidant de manière habituelle) et sélection de l individu éligible par la méthode anniversaire (sélection de l individu âgé de 12 à 19 ans, dont l anniversaire était le prochain à venir). Au total, 605 jeunes résidant dans le département ont été interrogés, 50,2 % de garçons et 49,8% de filles. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

138 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 8.3 La toxicomanie en Seine-Saint-Denis Contexte national Selon l Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanies, la drogue est «un produit naturel ou synthétique, ayant un potentiel nocif d abus ou de dépendance, consommé en vue de modifier l état de conscience et dont l usage peut être légal ou non». La prévalence des toxicomanies dans les grandes agglomérations françaises était estimée, en 2000, à plus de 1% de la population des 15 à 59 ans. Cette population est masculine dans les deux tiers des cas. Un vieillissement important de la population des usagers de drogues «dures», notamment d héroïne, est constaté depuis les années 80. L usage s est nettement étendu au cours des années 90, particulièrement chez les ans. Chez ces derniers, l usage est majoritairement occasionnel mais devient avec l âge de plus en plus régulier et intense. Ces dernières années, l usage de produits de synthèse (ecstasy, LSD, amphétamines ) essentiellement dans des contextes festifs, s est fortement développé, posant le problème du jeune âge de la population concernée et de la polyconsommation (alcool notamment). Depuis quelques années, on constate en France une baisse de la consommation d héroïne vraisemblablement liée à l introduction de produits de substitution aux opiacés et coïncidant avec une hausse de la consommation de la cocaïne et du crack. Depuis 2001, une diminution globale de l usage de la voie injectable a également été observée. D autre part, la consommation simultanée de plusieurs substances (polyconsommation) se développe. Les toxicomanes, en raison de leurs conditions de vie souvent précaires, de leurs pratiques d injections et des effets des produits sont particulièrement confrontés au VIH et aux hépatites mais également à d autres infections, aux accidents et autres morts violentes dont les suicides. La prévalence de la séropositivité au VIH chez les UDVI varie selon différentes sources entre 16% et 25% en 1999 et tendrait à diminuer depuis La contamination par le VHC (hépatite C) est plus préoccupante, dans la mesure où les deux tiers des UDVI seraient infectés, selon des estimations de Depuis 1994, le nombre de décès par surdose a fortement diminué (564 en 1994, 107 en 2001), notamment grâce au développement de la politique de réduction des risques et des traitements de substitution. La part des décès liés à l héroïne reste majoritaire (6 sur 10) bien que ceux liés à une polyconsommation augmentent (un tiers environ en 2001). La politique française de lutte contre la toxicomanie (loi du 31 décembre 1970) présente un double aspect : réprimer le trafic et l usage des stupéfiants et proposer une alternative thérapeutique aux toxicomanes en assurant l anonymat et la gratuité des soins dans les Centres de soins spécialisés pour toxicomanes (CSST). En 1999, ces centres ont accueilli plus de toxicomanes. A partir de 1987, en raison notamment de l impact dévastateur de l infection par le VIH, les pouvoirs publics ont pris des mesures pour réduire les pratiques à risque associées à l injection de drogue : mise en vente libre de seringues dans les pharmacies, mise sur le marché de trousses de prévention vendues en pharmacie (Stéribox ), ouverture de Programmes d Echange de Seringues (PES) en A partir de 1994, des programmes de traitements de substitution par la méthadone ont été institués dans les CSST ; en 1996, la France autorisait la mise sur le marché d un autre produit de substitution aux opiacés (Subutex ). En 2001, environ usagers d opiacés bénéficiaient d un traitement de substitution. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Une augmentation de 50% du nombre de toxicomanes pris en charge en Seine-Saint-Denis entre 1994 et 1999 Une augmentation du nombre d interpellations, essentiellement en rapport avec l usage et la revente de cannabis Des ventes de Stéribox et de Subutex supérieures à la moyenne régionale et de méthadone inférieures à la moyenne régionale Une forte diminution des nouveaux cas de sida chez les usagers de drogues (1,3 cas pour personnes de 15 ans ou plus en 1999 contre 8,8 cas en 1992) et une importante diminution du nombre de décès par surdose. Un fort taux d interpellation pour usage ou usage et revente en Seine-Saint-Denis En Ile-de-France, comme au niveau national, 9 infractions sur 10 relatives aux stupéfiants concernent l usage du cannabis. La Seine-Saint-Denis présente le taux d interpellation le plus élevé d Ile-de-France avec 335 interpellations pour usage et revente de drogue pour habitants en Parmi les interpellations pour usage ou usage et revente de drogue, 11% concernent des drogues autres que le cannabis (cocaïne, héroïne,...) dans le département. Cette proportion atteint 30% pour le département de Paris. Ces chiffres doivent être interprétés avec prudence puisqu ils dépendent largement des moyens mis en place et des priorités et activités répressives locales. Interpellations pour usage ou usage-revente de drogue en 2002 (taux pour habitants) Source : OCRTIS Cannabis Autres

139 La santé observée en Seine-Saint-Denis Evolution du nombre d interpellations selon le produit en Seine-Saint-Denis entre 1994 et Source : OCRTIS Cannabis Héroïne Cocaïne Evolution du nombre de toxicomanes pris en charge en Seine-Saint-Denis de 1994 à Répartition des toxicomanes pris en charge selon le type d'établissement en Seine-Saint-Denis en 1999 Source : DREES Centres spécialisés 74% Source : DREES - Enquête de novembre (derniers résultats en 1999) sur la prise en charge des toxicomanes dans les structures médico-sociales, et suivant le département de domicile des usagers. Depuis 1987, la DREES réalise une enquête, dite enquête de novembre sur la prise en charge des usagers de drogues dans les structures sanitaires et sociales.la définition du toxicomane retenue dans l enquête est toute personne ayant eu une consommation régulière et prolongée de produits illicites ou licites détournés de leur usage normal au cours des derniers mois. Les usagers occasionnels et ponctuels sont exclus du champ de l enquête. Les résultats de l enquête ne permettent donc pas une estimation de la prévalence de la toxicomanie en population générale. D une part l enquête ne couvre pas la totalité de l offre de soins, d autre part, les toxicomanes ne sont pas nécessairement en contact avec les structures sanitaires et sociales. Etablissements sanitaires 13% Etablissements sociaux 13% Une augmentation du nombre d interpellations essentiellement due au cannabis Le nombre de personnes interpellées pour usage de drogues en Seine-Saint-Denis est en nette augmentation entre 1994 et Les interpellations pour usage de cannabis sont passées de en 1994 à en 2002, soit une augmentation de 165% en 8 ans. En 2002, le cannabis représente 91,5 % des interpellations pour usage de drogue (cannabis, cocaïne, héroïne) contre 70,7% en Alors que le nombre d infractions pour usage de cannabis a fortement augmenté, celui pour usage d héroïne a été divisé par deux. D autres indicateurs issus de structures de soins ont tendance à confirmer cette baisse de l usage d héroïne. Un nombre de toxicomanes pris en charge en augmentation La politique globale de réduction des risques a pour objectif de limiter les dommages liés à l usage de drogues et de faciliter les contacts des usagers de drogues avec le dispositif sanitaire et social. Cette politique a été initiée avec la mise en vente libre des seringues (1987) et des kits de matériels d injection (1993), et s est poursuivie avec la mise à disposition des traitements de substitution aux opiacés (méthadone en 1995 et subutex en 1996). Au cours de l année 1999, 636 toxicomanes ont été pris en charge dans des structures sanitaires et sociales, soit une augmentation de 50% par rapport à 1994 (425 toxicomanes pris en charge). Le département de Seine-Saint-Denis comptait 5 Centres de soins spécialisés pour toxicomanes en En 2004, le département en compte 6, Paris 20, la proche couronne 22, la grande couronne 19, soit un total de 61 structures en Ile-de-France. Près de 3 toxicomanes sur 4 sont pris en charge dans des centres spécialisés En 1999, parmi les toxicomanes pris en charge en Seine- Saint-Denis, 74% sont suivis en centres spécialisés (établissements d accueil, de suivi, de post-cure,...), 13% en centres sanitaires (hôpitaux psychiatriques et centres hospitaliers généraux) et 13% en centres sociaux (centres d hébergement et de réadaptation sociale, ou clubs de prévention). La Seine-Saint-Denis fait partie des trois départements franciliens (avec Paris et les Hauts-de- Seine) pour lesquels une prise en charge dans des centres spécialisés concerne plus de 7 toxicomanes suivis sur 10. Dans les autres départements d Ile-de-France, plus de la moitié des toxicomanes pris en charge le sont par des centres spécialisés, à l exception de l Essonne, où les établissements sanitaires occupent une place plus importante (50% des toxicomanes suivis).

140 La toxicomanie Vente de Subutex : près de unités pour habitants de 20 à 39 ans La mise sur le marché des traitements de substitution a conduit un nombre croissant d usagers d opiacés à s engager dans une démarche de soins. Les ventes de Subutex en pharmacies de ville ont ainsi fortement et régulièrement augmenté. De plus, l utilisation du matériel de prévention (Stéribox, seringues, kits d injection, etc.) s est largement diffusé chez les usagers depuis les années 80, limitant ainsi les pratiques de partage et les risques infectieux. En 2003, rapporté à la population, le nombre de Stéribox et de Subutex est plus élevé en Seine-Saint- Denis qu en moyenne en Ile-de-France alors que le nombre de flacon de méthadone est bien inférieur. Globalement, la vente de Stéribox, de Subutex et de méthadone atteint unités pour habitants de 20 à 39 ans pour la Seine-Saint-Denis et l Ile-de-France. Cependant, la large utilisation du Subutex est souvent à l'origine de la survenue d'abus et d'usage détourné (injection intraveineuse, association de substances psychoactives, trafic de revente). Une importante diminution des décès par surdoses et par sida parmi les usagers de drogues La diffusion des traitements de substitution, en entraînant une diminution de la consommation d héroïne, a eu en particulier pour conséquence de réduire très sensiblement le nombre de décès par surdose : 7 décès par surdose sont recensés dans le département de Seine-Saint-Denis en 2002 contre 39 en 1991 et 17 en Le nombre de décès par sida chez les usagers de drogues injectables (UDI) qui a atteint 114 en 1993, diminue fortement depuis l introduction des trithérapies en 1996 (cf. fiche 7.5) pour atteindre 13 décès en 2002 dans le département. Une forte diminution des nouveaux cas de sida chez les usagers de drogue Le nombre de nouveaux cas de sida par usage de drogues par voie intraveineuse a fortement augmenté, en Ile-de- France comme en Seine-Saint-Denis, jusqu en 1993, date à partir de laquelle ce nombre a commencé à diminuer. En Seine-Saint-Denis, le nombre de cas de sida provenant d une contamination par usage de drogue en voie intraveineuse est passé de 4 en 1985 à 114 en 1993, puis à 38 en 1997 pour atteindre 11 en Cette diminution spectaculaire du nombre de cas de sida est liée à la politique de réduction des risques. En 2003, les cas de sida enregistrés en Seine-Saint-Denis chez des usagers de drogue représentent 30% de l ensemble des cas franciliens, proportion la plus élevée depuis le début de l épidémie. Il est à noter que compte tenu du délai entre le moment de la contamination et l entrée dans la phase sida, les personnes contaminées par l usage de drogue sont souvent d anciens usagers. Stéribox Subutex méthadone Sources : InVS/SIAMOIS - INSEE Evolution du nombre de décès par surdose et par sida pour la contamination toxicomane en Seine- Saint-Denis décès par surdoses décès par sida (UDI) Source : InVS Vente de Stéribox, de Subutex et de flacons de méthadone en Seine-Saint-Denis en 2003 (taux pour habitants de 20 à 39 ans) Seine-Saint -Denis Ile-de-France Nouveaux cas de sida chez les usagers de drogues injectables (UDI) depuis le début de l épidémie jusqu en Avt 1985 Sources : InVS - INSEE Seine-Saint-Denis Ile-de-France

141 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les structures de prise en charge et les outils de réduction des risques dans les départements d Ile-de-France Les traitements de substitution, décès par surdose et infractions à la législation pour usage d héroïne Ventes Ventes Ventes Décès ILS (5) pour Stéribox (1) Subutex (2) Méthadone (3) surdose (4) usage d héroïne Paris Seine-et-Marne Yvelines Essonne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne Val-d Oise Ile-de-France France métro Source : InVS - SIAMOIS, INSEE - OCRTIS (1) Nb de boîtes vendues pour personnes de ans en 2003 (2) Nb de boîtes (équivalent 10 mg) vendues pour habitants de ans en 2003 (3) Nb de flacons (équivalent 60 mg/jour) vendus pour habitants de ans en 2003 (4) En Les décès sont enregistrés dans le département où ils ont été constatés. (5) Infractions à la législation sur les stupéfiants : taux pour personnes de 15 ans ou plus en 2002 Les structures de prise en charge des toxicomanes et les dispositifs de réduction des risques dans les départements d Ile-de-France en février 2004 Source : DDASS d Ile-de-France, DASES et DASS de Paris Nb total Dont Nb Nb de Nb Nb de Nb de CSST (1) CSST avec de sleep-in (4) de bus d automates (6) substitution boutiques (4) PES (5) dans les méthadone les PES (5) Paris 19+1MP (2) Seine-et-Marne 3 (3) 3 (3) Yvelines 6 (3) 5 (3) Essonne 5+1MP (2) 3+1MP (2) Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne 8+1MP (2) 8+1MP (2) Val-d Oise Ile-de-France 58+3MP (2) 47+2MP (2) (1) Les CSST ont été comptabilisés selon le nombre de lieux de consultations, y compris les annexes et non selon le nombre d associations gérant ces structures (2) MP : CSST en milieu pénitentiaire (3) L un des CSST intervient aussi en milieu pénitentiaire (4) Les Boutiques et les sleep-in sont des structures de première ligne. (5) PES : Programme d échange de seringues. Les Bus sont des antennes mobiles des Programmes d échange de seringues (6) Les automates comprennent les distributeurs de seringues (couplés ou non à un récupératuer), les récupérateurs de seringues et les totems de prévention (distributeur de préservatif + distributeur de seringues + récupérateur de seringues). ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

142 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 8.4 Les accidents en Seine-Saint-Denis Contexte national Les accidents de la vie courante sont définis comme les accidents survenant au domicile ou dans ses abords immédiats, lors de pratiques sportives ou de loisirs, à l école, etc. Les accidents de la circulation surviennent sur une voie ouverte à la circulation publique et impliquent un véhicule. A l origine de plus de morts par an en France, les accidents représentent une des plus importantes causes de décès, après les maladies cardio-vasculaires, les tumeurs et les maladies respiratoires. A l inverse de ces pathologies, les accidents touchent toutes les tranches d âge, et constituent même la première cause de décès chez les jeunes. Il n est pas possible de mesurer avec exactitude la morbidité accidentelle, mais les accidents de la circulation ont occasionné en 2001 plus de blessés, dont blessés graves et, selon les enquêtes, le nombre annuel d accidents de la vie courante nécessitant un recours aux soins a été estimé à 4,5 millions (enquête CNAMTS, réalisée de 1987 à 1995) ou à 6 millions (enquête EHLASS, réalisée de façon permanente depuis 1986 auprès d un échantillon d hôpitaux français). Les conséquences des accidents pèsent très lourd en termes économiques (soins, rééducation, arrêts de travail, indemnités...), sociaux (réinsertion sociale et professionnelle) et humains (vie familiale et professionnelle bouleversée, projets personnels abandonnés...). A l origine de plus de décès en 1999, les accidents de la vie courante, pourtant moins médiatisés que les accidents de la circulation, représentent la part la plus importante de la mortalité accidentelle. La fréquence de survenue des accidents de la vie courante, maximale entre 0 et 5 ans, décroît régulièrement avec l âge pour augmenter de nouveau après 65 ans. En revanche, le taux de mortalité par accident de la vie courante croît régulièrement de 1 à 74 ans, pour atteindre un taux maximal après 75 ans (notons également une mortalité très élevée avant l âge d un an). La classe d âge des ans est la plus exposée au risque d accident de la circulation, avec un taux de mortalité deux fois plus élevé que la moyenne de la population. Les accidents sont plus fréquents en milieu urbain (deux tiers des accidents), mais beaucoup plus graves en rase campagne (le nombre de tués pour 100 accidents corporels y est 5 fois plus élevé qu en milieu urbain). Les accidents de la circulation, premier sujet de crainte des Français (interrogés dans le cadre du Baromètre Santé 2000 de l INPES), étaient à l origine de près de décès par an jusqu en Ce chiffre plaçait la France parmi les pays européens enregistrant les taux de mortalité sur la route les plus élevés : 136 tués par million d habitants en France en 2000, contre 210 au Portugal et 201 en Grèce (pays les plus mal placés), mais contre 60 au Royaume-Uni (pays le mieux placé). Les actions de prévention routière et les mesures répressives, menées depuis plusieurs années, ont permis de diminuer le nombre de décès sur les routes françaises (6000 décès en 2002). Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Comme la plupart des départements très urbanisés, la Seine-Saint-Denis bénéficie d une sous-mortalité par accident de la circulation Accidents de trajet et accidents du travail : plus d accidents avec arrêt et incapacité permanente qu en moyenne en Ile-de-France Une sous-mortalité par accidents de la circulation et une sur-mortalité féminine par chutes accidentelles Sur la période , environ 207 Séquanodionysiens sont décédés chaque année suite à un accident de la circulation ou à une chute accidentelle. Parmi les 85 personnes décédées par accident de la circulation, plus des trois quarts sont des hommes. Les indices comparatifs de mortalité (masculin et féminin) pour cette cause sont nettement inférieurs à la moyenne nationale. Pour les femmes, la Seine-Saint-Denis est, d ailleurs, le département francilien ayant l ICM par accident de la circulation le plus faible. Pendant la même période, près de 122 personnes, dont les deux tiers de femmes, sont décédées en moyenne, chaque année, par chute accidentelle. L indice comparatif de mortalité par chute accidentelle est inférieur à la moyenne nationale pour les hommes de Seine-Saint-Denis, mais légèrement supérieur à la moyenne et le plus élevé des départements franciliens pour les femmes de Seine-Saint-Denis. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Sur-mortalité 100 Sous-mortalité Indices comparatifs de mortalité par chutes accidentelles et par accidents de la circulation en (ICM France métropolitaine = 100) Hommes Femmes Hommes Femmes 118,7 120,2 S-et-M Accidents de la circulation H-d-S S-et-M SSD 98,0 Chutes accidentelles 69,3 83,1 102,0 79,3 102,0 49,9 43,0 29,5 ICM le plus élevé d'ile-de-france ICM le plus faible d'ile-de-france Seine-Saint -Denis Sources : INSERM CépiDC - INSEE S-et-M : Seine-et-Marne ; SSD : Seine-Saint-Denis ; H-d-S : Hautsde-Seine ; Vd O : Val d Oise. S-et-M Vd O SSD H-d-S

143 La santé observée en Seine-Saint-Denis Evolution du nombre de tués et de blessés graves en Seine-Saint-Denis entre 1993 et Une diminution du nombre de blessés graves et de tués De 1993 à 2003 le nombre de tués par accident de la circulation est resté stable, passant de 51 en 1993 à 40 sur toutes les dernières années, soit une diminution de 22% en dix ans. Toutefois, le département de Seine-Saint- Denis présente une importante augmentation en 2001 atteignant 62 décès pour l année. Le nombre de blessés graves a fortement baissé, passant de 423 en 1993 à 151 en 2003, soit une diminution de 64% sur la période. Les campagnes de prévention nombreuses et régulières ainsi que les mesures répressives sont certainement pour beaucoup à l origine de cette baisse. tués bléssés graves Source : Observatoire régional de la sécurité routière, ministère de l Equipement Nombre moyen annuel de tués, de blessés graves et légers selon la catégorie d usagers en Seine-Saint- Denis en (échelle logarithmique) tués blessés légers blessés graves piétons usagers de deux roues usagers de véhicules légers Source : Observatoire régional de la sécurité routière, ministère de l Equipement Nombre moyen annuel de tués, de blessés graves et légers selon l âge en Seine-Saint-Denis en (échelle logarithmique) tués blessés légers blessés graves Source : Observatoire régional de la sécurité routière, ministère de l Equipement et + 13 Deux fois plus de blessés et de tués chez les usagers de véhicules légers que chez les piétons Entre 2001 et 2003, 52 personnes on été tuées en moyenne chaque année par accident de la circulation en Seine-Saint-Denis. Parmi les victimes, 38% étaient des usagers de véhicules légers ou autres, 28% étaient des piétons et 34% des usagers de deux roues. Dans le même temps, personnes ont été blessées légèrement chaque année dans le département de Seine- Saint-Denis. La moitié étaient des usagers de véhicules légers. Parmi les 164 blessés graves recensés en moyenne chaque année, 46 étaient des piétons, 58 des usagers de deux roues et 60 des usagers de véhicules légers. 26,5% des victimes par accident de la circulation ont entre 15 et 24 ans Entre 2001 et 2003, parmi les 50 personnes tuées chaque année dans un accident de la circulation en Seine-Saint- Denis, 80% avaient entre 25 et 64 ans. Sur l ensemble des blessés (légers et graves), 40% avaient entre 25 et 44 ans. Les deux tiers des blessés légers avaient entre 15 et 44 ans. Parmi les blessés graves, 40% avaient entre 25 et 44 ans. D une manière générale, les statistiques du ministère de l Equipement témoignent d une part, de l importance des jeunes (0-14 ans) et des personnes âgées parmi les piétons accidentés et, d autre part, du nombre élevé des ans utilisateurs de deux roues et des ans utilisateurs de véhicules légers impliqués dans un accident de la circulation. Tués : personnes décédées sur le coup ou dans les 6 jours qui suivent l accident Blessés graves : état nécessitant plus de 6 jours d hospitalisation Blessés légers : état nécessitant de 0 à 6 jours d hospitalisation

144 Les accidents Plus d accidents du trajet avec arrêt et incapacité permanente qu en moyenne en Ile-de-France En 2002, en Seine-Saint-Denis, personnes ont eu un accident de la circulation ayant entraîné un arrêt de travail sur leur trajet domicile-travail. La Seine-Saint-Denis compte ainsi 722 accidents de trajet avec arrêt pour salariés contre 509 en moyenne en Ile-de-France, soit 43% de plus. Les accidents avec incapacité permanente sont, également, plus nombreux : 76 pour salariés en Seine-Saint-Denis contre 56 pour en moyenne en Ile-de-France. En 2002, en Seine-Saint-Denis, 6 personnes sont décédées dans un accident du trajet : 1 décès pour salariés dans le département (2 en moyenne en Ile-de-France). Plus d accidents du travail avec arrêt et avec incapacité permanente en Seine-Saint- Denis qu en moyenne en Ile-de-France En Seine-Saint-Denis, plus de arrêts de travail ont été enregistrés en 2002 ( en Ile-de-France). Le département de Seine-Saint-Denis présente un taux d accidents de travail avec arrêt nettement supérieur à la moyenne de la région : arrêts pour salariés contre pour en Ile-de-France, soit près de 50% de plus. Les incapacités permanentes à la suite d accidents du travail sont, dans le département, supérieures à la moyenne régionale : 358 pour salariés contre 209 salariés en moyenne en Ile-de-France. Dans le département de Seine-Saint-Denis, le taux d accidents du travail mortels est comparable à celui observé en moyenne en Ile-de-France : 3 décès pour salariés dans le département (2 en moyenne en Ile-de-France). Ces chiffres sont sans doute à rapprocher de la structure des emplois occupés par les habitants du département de Seine-Saint-Denis. Ainsi, parmi les actifs résidant dans le département, 28,0% sont ouvriers contre 10,3% en moyenne en Ile-de-France. Nombre d accidents du travail et de trajet en Seine- Saint-Denis en 2002 (échelles logarithmiques - Taux pour salariés) Accidents de trajet (domiciliés) 722 Arrêt Incapacité permanente Seine-Saint -Denis Ile-de-France Accidents du travail (domiciliés) Arrêt Incapacité permanente Seine-Saint -Denis Décès Ile-de-France 2 Décès Sources : CNAMTS - CPAM - INSEE RP 99 (pas de données disponibles sur les salariés hormis celles du recensement général de la population de 1999) Les accidents avec arrêt sont les accidents ayant entraîné une interruption de travail d un jour complet en sus du jour au cours duquel est survenu l accident et ayant donné lieu à une réparation sous forme d un premier paiement d indemnité journalière. Les accidents avec incapacité permanente sont ceux qui ont entraîné la reconnaissance de l incapacité à travailler par la Sécurité sociale. Les salariés gardant des séquelles d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ont droit : - à une rente d'incapacité permanente (pour une incapacité permanente égale ou supérieure à 10 %), - ou à une indemnité en capital (pour une incapacité permanente inférieure à 10 %). Rente d'incapacité permanente Son montant est calculé par la caisse primaire d'assurance maladie à partir du salaire annuel de base antérieur à l'accident (il peut être en partie reconstitué fictivement en cas de maladie, de chômage..) auquel est appliqué un pourcentage déterminé en fonction du taux d'incapacité partielle permanente (IPP). Indemnité en capital Elle est versée en une seule fois, si le taux d'incapacité est inférieur à 10%. Elle est révisée lorsque le taux d'incapacité change, tout en restant inférieur à 10%. Rentes d'ayants-droit Si l'accident ou la maladie a entraîné le décès de la victime, ses ayants droit bénéficient d'une rente. Pour le conjoint survivant, elle est égale à 40 % du salaire annuel de base de la victime, sous certaines conditions : - le mariage doit avoir duré au moins deux ans, - ou un ou plusieurs enfants en sont nés. Pour les accidents postérieurs au 1er septembre 2001, les concubins et personnes liées par PACS peuvent également en bénéficier : - si le PACS a été signé ou la situation de concubinage établie avant l'accident, pour une durée d'au moins deux ans avant le décès, - ou si le couple a eu un ou plusieurs enfants.

145 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux comparatifs de mortalité par accidents de la circulation en hommes : femmes : 12,1 3,4 15,8 6,4 8,5 9,9 7,9 5,4 3,1 3,6 3,0 3,4 23,9 7,9 14,7 5,7 Nombre annuel de décès pour hommes : [6-10[ [12-16[ 23,9 Ile-de-France : 11,8 France : 20,3 Nombre annuel de décès pour femmes : [3-4[ [5-6[ 7,9 Ile-de-France : 4,3 France : 6,8 Taux comparatifs de mortalité par chutes accidentelles en hommes : femmes : 10,8 10,9 12,3 13,9 11,7 12,3 14,6 10,6 9,3 9,2 12,2 10,5 14,8 11,1 11,9 10,9 Nombre annuel de décès pour hommes : [10-12[ [12-14[ [14-15[ Ile-de-France : 12,7 France : 15,4 Nombre annuel de décès pour femmes : [9-10[ [10-11[ [11-13[ Ile-de-France : 10,3 France : 12,0 Source : INSEE, INSERM - CépiDc - exploitation FNORS ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

146 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 8.5 Les suicides en Seine-Saint-Denis Contexte national En 2000, plus de décès par suicide ont été déclarés en France métropolitaine, ce qui représente 2% de l ensemble des décès. Ce nombre de décès est vraisemblablement sous-estimé, une enquête de l'inserm sur les décès de cause indéterminée évaluant à environ 7% la sous-estimation des décès par suicide. Plus de 70% des décès par suicide concernent des hommes. La mortalité par suicide varie fortement avec l'âge : elle augmente jusqu'à 40 ans, reste relativement constante jusqu'à 70 ans, puis augmente à nouveau fortement, surtout chez les hommes. Dans la population âgée de 15 à 44 ans, les suicides constituent la première cause de décès chez les hommes et la deuxième chez les femmes. Les modes de suicide les plus fréquents sont la pendaison (38%), les armes à feu (24%) et l'ingestion de substances toxiques (14%). Selon les statistiques Eurostat, sur la période , les taux standardisés de mortalité par suicide en France atteignaient 26,0 pour habitants chez les hommes et 8,7 chez les femmes. Ils sont parmi les plus élevés des pays de l'union européenne. La France occupe ainsi le 3ème rang le plus défavorable derrière la Finlande (37,7) et l'autriche (28,3) pour les hommes et le 2ème rang le plus défavorable derrière la Finlande (9,7) pour les femmes. Au cours des trente dernières années, le taux de mortalité par suicide, tous âges confondus, a connu en France d'importantes fluctuations. Relativement stable avant 1968, il a ensuite augmenté jusqu'en 1985, l'augmentation étant plus marquée à partir de 1976 (progression de près de 40 % entre 1976 et 1985). Depuis 1985, où il a atteint en moyenne pour les deux sexes 26,3 décès pour habitants, il ne cesse de diminuer. Ces tendances globales recouvrent des évolutions variables selon les tranches d'âge et selon le sexe. L'analyse de ces évolutions met en évidence l'influence de la conjoncture économique sur la propension au suicide des individus : par exemple, une remontée de la mortalité par suicide a été constatée pendant toute la première moitié des années quatre-vingt. Des différences de comportements vis-à-vis du suicide ont aussi été mises en évidence selon les cohortes de naissances : une plus forte mortalité par suicide a ainsi été observée pour la génération du "baby-boom", par rapport à celle de l'entre-deux-guerres. D'autres facteurs de risque de suicide sont bien identifiés. La famille et le soutien social protègent du suicide, notamment les hommes : il y a plus de suicides chez les hommes divorcés, veufs et vivant seuls. L'inactivité, la dépendance financière ou l'instabilité dans le travail constituent également des situations à risque. Les suicides sont plus fréquents dans les catégories socioprofessionnelles les moins favorisées et dans les régions rurales. Les personnes présentant une pathologie psychiatrique sont également à risque (syndrome dépressif, psychose maniaco-dépressive...). Le risque de décès par suicide est également très fortement majoré chez les personnes ayant déjà fait une ou plusieurs tentatives de suicide. Une étude récente estime à le nombre de tentatives de suicide ayant donné lieu à un recours au système de soins. Les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les femmes, surtout les plus jeunes. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants La Seine-Saint-Denis se caractérise par un faible niveau de mortalité par suicide La mortalité par suicide est en forte diminution depuis 20 ans La différence de mortalité par suicide entre hommes et femmes est moins importante qu au niveau régional Une sous-mortalité par suicide Sur la période , la Seine-Saint-Denis se caractérise par une sous-mortalité par suicide pour les deux sexes. Les ICM sont respectivement de 30,7 pour les hommes et 39,6 pour les femmes. D une manière générale l Ile-de-France fait partie des régions où la mortalité par suicide est la moins importante. Mais la sous-mortalité des départements franciliens est à interpréter avec prudence. En effet, c est dans les centres urbains et notamment à Paris et en proche couronne, que les décès par suicide sont le moins bien enregistrés, en raison d un mauvais retour d information quand le décès fait l objet d une expertise de l Institut médico-légal. L indice comparatif de mortalité (ICM) est le rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. Les ICM hommes et femmes ne peuvent pas être comparés les uns aux autres. Sur-mortalité 100 Sous-mortalité Indices comparatifs de mortalité par suicide en (ICM France métropolitaine = 100) 85,7 Hommes 20,5 30,7 Sources : INSERM CépiDC - INSEE 90,6 Femmes 28,5 39,6 Département francilien ayant l'icm le plus élevé (Seine-et- Marne pour les hommes et Essonne pour les femmes) Département francilien ayant l'icm le plus faible (Paris pour les hommes et Val-de-Marne pour les femmes) Seine-Saint -Denis

147 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux de mortalité par suicide selon l âge et le sexe en (taux pour habitants) Ile-de-France Sources : INSERM CépiDC - INSEE Seine-Saint-Denis Ile-de-France Hommes Femmes Hommes Femmes < 15 ans ans ans ans ans ans ans ou Ensemble Seine-Saint-Denis Ile-de-France Hommes Femmes Hommes Femmes Tumeurs 36,2 41,1 36,6 4,8 Accidents de la circulation 2,5 1,8 3,8 2,6 Suicides 2,3 1,9 4,7 3,8 Mal. app. circulatoire 13, ,6 9,1 Source : INSERM CépiDc Seine-Saint-Denis Hommes Femmes Nombre annuel moyen de décès par suicide par classe d âge en Sources : INSERM CépiDC - INSEE Répartition en % des années potentielles de vie perdues entre 1 et 64 ans selon les principales causes de mortalité prématurée en Les années potentielles de vies perdues (APVP) représentent le nombre d années qu un sujet mort prématurément n a pas vécu avant un âge limité (ici 65 ans). Les décès infantiles, dus à des causes spécifiques et présentant une étiologie différente des décès aux âges supérieurs, sont exclus du calcul. Les APVP sont présentées ici en pourcentage par cause de décès. Un taux de mortalité par suicide élevé chez les hommes âgés de 75 ans ou plus En Seine-Saint-Denis, comme au niveau régional, la mortalité par suicide augmente avec l âge et est globalement deux fois plus importante chez les hommes que chez les femmes. Cette différence s accentue avec l âge, notamment chez les personnes âgées de 75 ans ou plus. Les taux les plus élevés sont observés chez les hommes âgés de 85 ans ou plus : 30,4 décès pour en Seine-Saint-Denis et 73,0 en Ile-de-France. La mortalité par suicide reste inférieure à la moyenne régionale à tous les âges de la vie, toutefois ces données sont à considérer avec prudence compte tenu du sousenregistrement des décès par suicide, notamment dans les départements du centre de l Ile-de-France. Deux fois plus de décès par suicide chez les hommes que chez les femmes Pour les deux sexes, le nombre de décès par suicide varie fortement avec l âge. En Seine-Saint-Denis, 67% des suicides masculins interviennent entre 25 et 54 ans et 30% entre 35 et 44 ans chez les femmes. Globalement, le nombre de décès par suicide est deux fois plus important chez les hommes que chez les femmes, que ce soit en Seine-Saint-Denis ou en Ile-de- France : le sex ratio est ainsi égal à 2,1 en Seine-Saint- Denis et à 2,3 en Ile-de-France. Le suicide représente environ 2% des années potentielles de vies perdues avant 65 ans en Seine-Saint-Denis En Seine-Saint-Denis, la mortalité par suicide représente 1,9% des années potentielles de vie perdues chez les femmes (3,8% en moyenne en Ile-de-France) et 2,3% chez les hommes (4,7% en Ile-de-France). Ces proportions sont comparables à celles observées pour les accidents de la circulation. Ainsi, malgré l âge relativement peu élevé des personnes qui décèdent par suicide ou par accident de la circulation, ces causes de décès arrivent loin derrière les cancers et les maladies de l appareil circulatoire en termes d années potentielles de vie perdues.

148 Les suicides Evolution parallèle de la mortalité par suicide et par accidents de la circulation depuis 20 ans Evolution du nombre de décès par suicide et par accidents de la circulation en Seine-Saint-Denis (moyenne lissée sur 2 ans) Entre 1980 et 2000, le nombre de décès dus à ces deux causes a considérablement baissé en Seine-Saint-Denis : de 109 décès par suicide en 1980 à 73 en 2000, soit une diminution de 33% pour cette cause et de 140 à 71 décès par accidents de la circulation, soit une baisse de près de 50% pour cette cause. La baisse du nombre de suicides est peu marquée en début de période (décennie 80), beaucoup plus rapide en fin de période (décennie 90), tandis que la baisse du nombre de décès par accidents de la circulation est plus régulière au cours des vingt années considérées suicides accidents de la circulation Source : INSERM CépiDc Une forte diminution du taux de mortalité par suicide pour les hommes En Seine-Saint-Denis, comme en Ile-de-France, le taux comparatif de mortalité par suicide a diminué chez les hommes et chez les femmes entre 1980 et Chez les hommes, le taux comparatif de mortalité par suicide est passé de 16,2 décès pour en à 8,2 pour en , soit une diminution de 49%, beaucoup plus importante que celle observée au niveau régional (-28%). Chez les femmes, le taux est passé de 5,2 décès pour en à 3,4 en , soit une baisse de 35%, comparable à celle observée au niveau régional (-37%). Evolution des taux comparatifs de mortalité par suicide entre et ,2 8, ,2 3,4 20,1 14,4 8,3 5,2 Une étude de la DREES montre que les principaux modes de suicide sont la pendaison (38% des suicides, sexes et âges confondus), l arme à feu (24%) et l ingestion de substances toxiques (14%). Ces modes sont utilisés différemment selon le sexe : la pendaison concerne 40% des suicides masculins et 25% des suicides féminins, l arme à feu est à l origine de 30% des suicides masculins et 9% des suicides féminins, l intoxication de 26% des suicides féminins et 8% des suicides masculins. SSD Hommes SSD Femmes IdF Hommes Source : INSERM CépiDc - INSEE IdF Femmes Le taux comparatif de mortalité, ou taux standardisé direct, est défini comme le taux que l on observerait dans la région et le département s ils avaient la même structure par âge que la population de référence (ici la population française au recensement de 1990, deux sexes confondus). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre sexes, entre périodes et entre régions.

149 La santé observée en Seine-Saint-Denis Taux comparatifs de mortalité par suicide en dans les départements d Ile-de-France hommes : femmes : 21,6 7,4 19,3 5,4 15,5 8,3 8,5 6,9 2,8 6,5 3,4 2,4 25,7 8,0 22,7 7,8 Ile-de-France : 14,4 France : 27,9 Nombre de décès pour hommes : [5-9[ 15,5 [19-26[ Ile-de-France : 5,2 France : 8,7 Nombre de décès pour femmes : [2-4[ [6-7[ [7-8] Source : INSERM - CépiDc - INSEE - Exploitation ORS Ile-de-France Remarque importante : la sous-mortalité par suicide dans les départements franciliens est à interpréter avec prudence. En effet, c est dans les centres urbains et notamment à Paris et en proche couronne, que les décès par suicide sont le moins bien enregistrés, en raison d un mauvais retour d information quand le décès fait l objet d une expertise de l Institut médico-légal. ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

150 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 8.6 Les maladies professionnelles en Seine-Saint-Denis Contexte national L'activité professionnelle, par les risques de différentes natures auxquels elle expose un certain nombre de salariés, constitue un déterminant important mais mal connu de l'état de santé. En effet, le dénombrement des affections professionnelles reconnues (accidents du travail et maladies professionnelles) constitue actuellement le principal outil épidémiologique disponible, mais il ne reflète pas l'importance du phénomène, du fait de la sous-déclaration et de la sous-reconnaissance de ces affections. Une maladie est considérée comme "professionnelle" si elle est la conséquence de l'exposition d'un travailleur à un risque physique, chimique, biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité. La preuve du lien entre la maladie et l'activité professionnelle étant difficile à établir, la législation de la sécurité sociale a défini des "tableaux de maladies professionnelles" qui contiennent les conditions médicales, techniques et administratives nécessaires et suffisantes pour qu'une maladie soit reconnue par présomption comme professionnelle. Sont également reconnues professionnelles les maladies qui n'appartiennent pas à ces tableaux mais qui, au terme d'expertises individuelles, font l'objet d'une reconnaissance complémentaire. En 2001, premières indemnisations pour maladies professionnelles ont été versées par les régimes général et agricole. Au régime général, les affections périarticulaires en représentent environ les deux tiers. Les affections dues à l'amiante (14%) et les affections chroniques du rachis lombaire (9%) viennent ensuite. Malgré la mise en place depuis 1993 des Comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), destinés à élargir les critères des tableaux existants, ou à reconnaître des maladies non encore désignées, le système français de reconnaissance des maladies professionnelles fait l'objet de nombreuses critiques. Le nombre de cas indemnisés est jugé trop faible par rapport à la réalité. Il existe, de plus, de fortes disparités régionales des déclarations. Le tissu économique, et donc les risques professionnels spécifiques à chaque région, ne peuvent en effet expliquer à eux seuls ces disparités régionales qui relèvent en grande partie de l'intérêt porté au problème par les professionnels et institutions de la région. Enfin, l'environnement professionnel connaît encore des bouleversements importants (changement des modes de production, flexibilité, recours à l'intérim ), générant des contraintes et des effets sur l'état de santé (physique et mental) des travailleurs de plus en plus difficiles à cerner et à quantifier. Des actions de prévention sont menées par les services de l'etat, la sécurité sociale, la médecine du travail mais également des organismes tels que l'institut national de recherche et de sécurité ou l'agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Les trois principales maladies professionnelles sont plus fréquentes en Seine-Saint-Denis qu en moyenne en Ilede-France (mais beaucoup moins qu en France) Une proportion d incapacité permanente partielle pour maladies professionnelles inférieure à la moyenne régionale : 32% contre 40% en Ile-de-France Une mortalité par cancer de la plèvre relativement élevée en Seine-Saint-Denis, pathologie principalement causée par une exposition à l amiante 37 premières indemnisations pour salariés Entre 1998 et 2000, en Seine-Saint-Denis, 192 salariés (soit 37 pour ) ont bénéficié chaque année d une première indemnisation pour une des trois principales maladies professionnelles : affections périarticulaires, affections liées à l amiante et affections liées au bruit. Les affections périarticulaires sont, de loin, les premiers motifs d indemnisations du régime général de la sécurité sociale. Pour celles-ci et pour les affections liées au bruit, la Seine-Saint-Denis présente un taux plus élevé que la moyenne francilienne, mais très inférieur à la moyenne nationale. Pour les affections liées à l amiante, la Seine- Saint-Denis se situe dans la moyenne régionale et très en dessous de la moyenne nationale. En Ile-de-France, les taux les plus bas sont observés à Paris et dans les Hautsde-seine et les plus élevés en Seine-Saint-Denis et en Seine-et-Marne. Il faut cependant interpréter ces chiffres avec prudence : les variations entre départements, notamment pour les affections périarticulaires, sont autant représentatives des pratiques de reconnaissance que de l exposition au risque. Nombre annuel moyen de premières indemnisations pour les trois principaux tableaux en (pour salariés) 31 23,4 72,1 Affections périarticulaires Source : CNAMTS 3,5 4,1 14,4 Affections liées à l'amiante 2,9 1,6 4,0 Affections liées au bruit Seine-Saint -Denis Ile-de-France France

151 La santé observée en Seine-Saint-Denis Proportion et taux moyen d incapacité permanente partielle (IPP) pour maladies professionnelles dans le régime général en (en%) Seine-Saint-Denis Ile-de-France Proportion d IPP* Affections périarticulaires 21,8 29,5 Affections liées à l'amiante 90,7 92,6 Affections liées au bruit 91,3 95 Autres 28,3 36 Ensemble des tableaux 32,3 40,4 Taux moyen d IPP** Affections périarticulaires 6,6 6,2 Affections liées à l'amiante 50 45,8 Affections liées au bruit 26 27,3 Autres 14,3 12,6 Ensemble des tableaux 19,9 19,1 Sources : CNAMTS * Rapport du nombre d IPP sur le total des premières indemnisations ** Moyenne des taux d incapacité parmi les IPP nouvellement attribuées Taux comparatifs de mortalité par cancer de la plèvre en (Nombre annuel de décès pour personnes du même sexe) 3,7 3,3 Hommes 2,8 Source : INSERM CépiDc - INSEE 1,2 1,3 Femmes 0,8 Seine-Saint-Denis Ile-de-France France Définition : Le taux comparatif (ou taux standardisé direct) est le taux que l on observerait dans la région ou le département s ils avaient la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre deux périodes, entre les deux sexes et entre départements français. Une proportion d IPP inférieure à la moyenne régionale En Seine-Saint-Denis, près d un tiers des nouvelles indemnisations pour maladies professionnelles donnent lieu à une incapacité permanente partielle (IPP), proportion inférieure à la moyenne régionale (40%). La proportion d IPP pour les affections périarticulaires notamment est moins élevée dans le département (21,8%) qu en moyenne en Ile-de-France (29,5%). En Seine-Saint-Denis comme en Ile-de-France, la quasitotalité des maladies professionnelles faisant suite à une exposition au bruit ou à l amiante donne lieu à une IPP. Les taux d IPP en Seine-Saint-Denis pour ces maladies professionnelles restent comparables à ceux observés en moyenne en Ile-de-France. Une mortalité par cancer de la plèvre relativement élevée en Seine-Saint-Denis Le mésothéliome constitue la quasi-totalité des formes primitives de cancers de la plèvre et est spécifiquement lié à une exposition à l amiante. Il est beaucoup plus fréquent chez l homme que chez la femme (3 fois plus en Seine-Saint-Denis). Les taux comparatifs de mortalité par cancer de la plèvre ont été calculés pour l ensemble de ces cancers, que l origine professionnelle ait été établie ou non. La région Ile-de-France se caractérise, pour le cancer de la plèvre, par une mortalité plus élevée qu en moyenne en France, notamment chez les femmes. La mortalité apparaît également plus élevée en Seine-Saint-Denis qu en France mais les taux ne sont pas significativement différents. Les départements franciliens qui enregistrent les niveaux de mortalité par cancer de la plèvre les plus élevés sont l Essonne et le Val-de-Marne (chez les hommes) et le Val-d Oise et la Seine-et-Marne (chez les femmes). Ces données doivent cependant être interprétées avec prudence, en raison des difficultés de diagnostic et des faibles effectifs en présence : en 2000, en Seine-Saint- Denis, 19 hommes et 6 femmes sont décédés d un cancer de la plèvre. Est présumée d origine professionnelle, toute maladie désignée dans un tableau de maladie professionnelle (MP) et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau (loi du 25 octobre 1919) ; ces tableaux, annexés au code de la sécurité sociale, sont créés et modifiés par décret au fur et à mesure de l évolution des techniques et des progrès des connaissances médicales. Il existe à l heure actuelle une centaine de tableaux dans le régime général et une cinquantaine dans le régime agricole. Chaque tableau comporte : une énumération limitative des symptômes ou lésions, le délai de prise en charge, les travaux susceptibles de provoquer l affection en cause. Les conditions d obtention des maladies professionnelles sont variables selon les régimes d assurance maladie. Par ailleurs, les exploitants agricoles et les travailleurs non-salariés non-agricoles ne sont assurés qu à titre individuel pour ce risque. Enfin, la fonction publique (Etat, collectivités locales, hôpitaux, éducation nationale,...) regroupe une part importante de salariés, mais l absence d un système d information systématique ne nous permet pas de disposer de données sur les maladies professionnelles affectant ces salariés.

152 Les maladies professionnelles La surveillance des cancers d origine professionnelle en Seine-Saint-Denis : SCOP 93 Le dispositif SCOP 93 Fondé en 2000, le dispositif SCOP 93 (surveillance des cancers d'origine professionnelle en Seine- Saint-Denis), implanté à l'université Paris XIII, réunit des institutions ou des organismes départementaux ou régionaux de santé au travail, de santé publique et de recherche ainsi que 3 hôpitaux pour organiser un réseau de surveillance des cancers professionnels en Seine-Saint-Denis. Les objectifs de la recherche-action développée par SCOP93 sont de : - permettre la connaissance et le suivi des cancers d'origine professionnelle sur le département. - permettre d'améliorer la prise en charge individuelle en terme de suivi post-professionnel, déclaration et réparation. - de faciliter les interventions de santé publique : information, prévention, sensibilisation et formation des professionnels. Depuis mars 2002, le réseau enregistre tous les nouveaux patients résidant en Seine-Saint-Denis pris en charge pour un cancer dans les services de trois hôpitaux du département : le CHU Avicenne à Bobigny, les CHI de Montfermeil et d'aulnay-sous- Bois. Les localisations retenues sont celles reconnues comme susceptibles d'être d'origine professionnelle (les cancers broncho-pulmonaires, la plèvre, le larynx, l'ethmoïde, le rein et les voies urinaires, les mésothéliomes, certaines leucémies ). Après consentement du malade, des sociologues reconstituent le parcours professionnel de chaque patient par entretien portant sur l'activité et les conditions de travail dans les différents postes occupés. A partir de ces entretiens, un groupe d'experts composé de toxicologues, d'ingénieurs de prévention, de médecins du travail, identifie les expositions, les qualifie et détermine un score d'exposition. A l'issue de cette expertise, le médecin remet, s'il y a lieu, un certificat médical initial pour permettre au patient d'initier la procédure de reconnaissance en maladie professionnelle. Résultats portant sur 2 ans (mars 2002-février 2004) Sur 379 patients recensés, 275 ont pu être interrogés. Les principaux motifs de l'absence d'entretien sont l'état du patient, les décès et les refus. Parmi les patients interrogés, 82,5% sont des hommes et 56% ont moins de 65 ans. 83,3% sont des cancers broncho-pulmonaires et 7,3% sont des atteintes de la plèvre ou des mésothéliomes. Aucune exposition n est retrouvée pour près de 20% des patients. Plus de la moitié des patients ont été exposés professionnellement à au moins trois substances identifiées. L'amiante reste le cancérogène le plus fréquemment retrouvé dans l'activité (de travail) des patients. Pour les sujets exposés, les principaux secteurs d'activité sont, pour les femmes, l'industrie (textile, chimie) et le nettoyage, et, pour les hommes, la construction et la métallurgie. A l'issue des expertises, 125 certificats médicaux initiaux ont été remis aux patients. Parmi ceux-ci, 45 ont procédé à une déclaration, 29 ont vu reconnaître leur pathologie en maladie professionnelle, 6 demandes ont été refusées et 10 sont encore en attente de réponse. Ces travaux montrent l'importance de l'exposition en milieu professionnel mais également de la polyexposition. Ils mettent en évidence l'écart entre la conception des tableaux de maladies professionnelles et les circonstances d'emploi et d'exposition rencontrées chez les malades inclus dans l'étude.

153 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 9.1 L eau et la santé en Seine-Saint-Denis Contexte national Aujourd'hui, un Français consomme entre 150 et 200 litres d'eau par jour. Environ 60% de la demande nationale en eau potable est couverte par les eaux souterraines, 30% par les eaux de surface et 10% par les eaux mixtes (eaux souterraines en contact avec les eaux de surface). La France compte captages d'eau potable, à 94% souterraine. Pour être consommée, l'eau doit répondre à des critères de qualité très stricts (voir encadré ci-dessous) fixés par le ministère de la Santé avec le Conseil Supérieur d'hygiène Publique de France. Le contrôle de la qualité de l'eau distribuée est assuré par le ministère chargé de la Santé et ses services déconcentrés, les DDASS. Le contrôle est effectué sur l'ensemble du système de distribution : points de captage, stations de traitement, réservoirs et réseaux, et s'accompagne de prélèvements d'échantillons d'eau. La pollution de l eau est de plusieurs types. Elle peut-être physique (limpidité altérée, température modifiée) ; chimique (nitrates, métaux et autres micropolluants) ; organique (entraînant une surconsommation d oxygène indispensable à la vie) et microbiologique (avec l introduction de germes pathogènes : bactéries, virus, parasites). Les effets néfastes de ces contaminants sont plus ou moins bien définis. Ainsi, les effets aigus des germes pathogènes sont bien connus et maitrisés, de même que les effets de certaines contaminations chroniques (plomb par exemple). Au contraire, les effets à long terme de certaines substances chimiques sont à ce jour moins bien définis. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants 9 ouvrages de captage d'eau (CAP) alimentent le département - 8 stations de traitement (TTP) rendent cette eau potable points de surveillance permettent un suivi de la qualité de l'eau par des prélèvements et analyses réguliers (485 utilisés en 2003), répartis dans 12 unités de distribution. Le SEDIF (Syndicat des eaux d Ile-de- France) dessert 36 des 40 communes du département 85%, soit une proportion beaucoup plus élevée qu en France, de l eau destinée à la consommation humaine provient des eaux de surface (de la Marne et de la Seine) Des eaux potables de bonne qualité pour l ensemble des 40 communes du département En matière d assainissement, le contexte départemental est difficile : exutoires éloignés et reliefs peu marqués. Néanmoins les équipements (3 200 kilomètres de collecteurs publics) assurent au territoire un bon niveau de salubrité, sans autoriser toutefois les rivières et plans d eau à la baignade Peu de dépassement de normes microbiologiques La médiocre qualité des eaux de surface franciliennes nécessite des traitements poussés afin de la rendre potable. La Seine-Saint-Denis compte 12 unités de distribution qui alimentent personnes. Comme les années précédentes et comme dans les autres départements d Ile-de-France, la Seine-Saint-Denis présente, en 2003, peu de dépassements des normes bactériologiques. Ainsi, 32 des 40 communes du département ont un taux de conformité égal à 100%. Le taux de conformité le plus faible est de 95,3%, soit une eau de bonne qualité. Taux de conformité bactériologique des eaux de distribution des communes de Seine- Saint-Denis en 2003 Définition des critères de potabilité : La qualité microbiologique : l'eau ne doit contenir ni parasite, ni virus, ni bactérie pathogène. La qualité physique et gustative (les paramètres organoleptiques) : l'eau doit être limpide, claire, aérée et ne doit présenter ni saveur ni odeur désagréable. Les substances "indésirables" : leur présence est tolérée tant qu'elle reste inférieure à un certain seuil (le fluor et les nitrates par exemple). Les substances aux effets toxiques : le plomb et le chrome en font partie. Les teneurs tolérées sont extrêmement faibles, très souvent de l'ordre du millionième de gramme par litre. Les eaux adoucies ou déminéralisées : les eaux traitées par un adoucisseur d'eau doivent contenir une teneur minimale en calcium ou en magnésium (dureté), de même qu'en carbonate ou en bicarbonate (alcalinité). % de conformité [95,3-97,4[ [97,4-99,4[ 100,0 Source : DDASS - Seine-Saint-Denis, DRASS

154 La santé observée en Seine-Saint-Denis Conformité des analyses des unités de distribution des communes de Seine-Saint-Denis en 2003 en µg/l ,1 0, ,0 441,2 Norme réglementaire 0,1 0,03 200,0 15,4 En Seine-Saint -Denis 0,2 0, ,01 Fluor Pesticides Fer Aluminium Arsenic Source : DDASS - Seine-Saint-Denis, DRASS en ordonnée : échelle logarithmique Les coliformes fécaux dans les eaux de distribution de Seine-Saint-Denis en 2003 Paramètres Normes Nombre % réglementaires d analyses de maximum conformité Coliformes fécaux totaux ,6 Source : DDASS - Seine-Saint-Denis, DRASS Nitrates dans les eaux de distribution de Seine-Saint-Denis en 2003 Teneur en nitrates <3mg/l ]3-25 mg/l] ]25-50mg/l] eau très peu nitratée eau peu nitratée eau nitratée nb de communes* Identification Quartiers : Autres - - Blanc Mesnil nord quartiers -Blanc Mesnil sud et -Villepinte sud communes - Tremblay sud -3/5 d Aulnaysous-Bois Source : DDASS - Seine-Saint-Denis, DRASS *Les communes dont la teneur en nitrates n est pas uniforme sur l ensemble de leur territoire sont comptabilisées à deux reprises. Une eau distribuée de bonne qualité physico-chimique En Seine-Saint-Denis, la teneur en fluor, en pesticides, en fer, en aluminium et en arsenic des eaux de distribution, est dans l ensemble bien en dessous des normes maximales en vigueur. Les métaux présents dans l eau ne sont pas nécessairement toxiques. Certains sont indispensables à l organisme à des doses infimes (oligo-éléments) alors que d autres sont néfastes. Ainsi des teneurs en fluor en dessous de 500 µg/l accentuent la probabilité de caries dentaires (441 µg/l en Seine-Saint-Denis). Quant aux pesticides, dont plusieurs études épidémiologiques mettent en évidence les effets chroniques (cancérogénicité, neurotoxicité, troubles de la reproduction et malformations congénitales), ils sont présents en très faible quantité dans le département. A noter que les valeurs cartographiées ci-contre sont des moyennes départementales, qui peuvent varier considérablement selon que les localités sont alimentées par des eaux superficielles ou profondes (notamment pour les teneurs en fluor et en fer). Une eau distribuée de bonne qualité microbiologique L'évaluation de la qualité microbiologique de l'eau repose sur la recherche de quelques micro-organismes utilisés comme indicateur. Ils proviennent principalement de l'intestin de l'homme ou d'animaux et permettent à la fois de signaler la présence de matières fécales et de laisser supposer la présence d'autres germes associés susceptibles de provoquer une maladie. Les normes en vigueur ne tolèrent aucune présence de ces microorganismes. Les effets de la pollution microbienne se manifestent à court terme. Les pathologies qui apparaissent sont le plus souvent de nature digestive et font suite à l'ingestion d'une eau contaminée ou d'aliments souillés, lavés avec une eau polluée. Aujourd'hui, les maladies les plus courantes sont les gastro-entérites caractérisées par des diarrhées accompagnées de fièvre, de vomissements et de douleurs abdominales. Une eau de consommation peu nitratée Globalement, la Seine-Saint-Denis présente une eau de consommation peu nitratée, soit une teneur en nitrates comprise entre 3 et 25 mg/l d eau. Quelques quartiers du département, mentionnés ci-contre, disposent cependant, d une eau moins nitratée, avec moins de 3 mg de nitrates par litre d eau. Sous forme de nitrates, les composés azotés ne sont pas dangereux pour la santé. Ils le deviennent sous forme de nitrites et de nitrosamines, responsables notamment de la méthémoglobinémie, affection qui peut être mortelle chez le nourrisson.

155 L eau et la santé Autres usages de l eau : peu de contaminations en Seine-Saint-Denis L usage des eaux de baignade, d arrosage ou de douche peut être à l origine de pathologies le plus souvent bénignes. Les affections peuvent être cutanées (mycoses, irritations, verrues), oculaires et ORL (conjonctivites, rhinites, angines, sinusites), gastro-intestinales et plus rarement pulmonaires (en particulier légionellose) et méningées. La légionellose, maladie infectieuse le plus souvent bénigne mais pouvant être grave chez des personnes fragilisées, se contracte par inhalation de bactéries (légionelles) présentes en forte concentration dans des gouttelettes d eau tiède en suspension dans l air (grosses unités de climatisation, douches, arrosages...). En 2003, 23 cas de légionellose ont été déclarés dans le département, ce qui correspond à des cas sporadiques, isolés, sans foyer de contamination identifié (tel que tour aéro-réfrigérante, douches collectives...). La leptospirose, maladie infectieuse grave provoquée par une bactérie, est classiquement contractée dans le cadre d une activité professionnelle (égoutiers) ou lors d activités de loisirs aquatiques. Les premiers symptômes associent fièvre, frissons, douleurs musculaires et céphalées. En Seine-Saint-Denis, 2 cas de leptospirose ont été dénombrés par le Centre national de référence des leptospiroses. Ces chiffres ne sont toutefois qu une sousestimation de l incidence réelle de la maladie, dont la déclaration n est pas systématique. Nombre de cas de leptospirose et de légionellose en 2003 Seine-Saint-Denis Ile-de-France France leptospirose Nombre Taux* 0,1 0,3 0,5 légionellose Nombre Taux* 1,7 1,6 1,8 Source : Centre national de référence (CNR) des leptospiroses, Institut Pasteur et Institut de Veille Sanitaire (INVS) *Taux pour habitants Leptospirose : elle est transmise à l homme par contact avec des eaux souillées par des urines de rats infectés, la plupart du temps au cours d'activités de loisir en milieu aquatique. Elle est également reconnue comme maladie professionnelle, en particulier pour certaines professions exposées comme les agriculteurs et les égoutiers. Les eaux de baignade : Il n'y a pas de baignade autorisée dans le département. Les piscines (35 publiques, 17 privées: hôtels, clubs de gym, de remise en forme) sont contrôlées mensuellement avec des prélèvements aux fins d'analyse bactériologique et physicochimique. Les résultats d'analyse sont affichés dans les établissements. Des pollutions d origine diverses La dégradation du milieu naturel par des rejets anthropiques de l'agglomération parisienne (chroniques ou accidentels) contraignent les distributeurs d'eau potable de la région à mettre en place des moyens supplémentaires pour respecter les normes de qualité : traitement renforcé, réserves de secours, interconnexion des réseaux d'alimentation. Néanmoins, les effets d'une contamination chronique par des agents chimiques présents en très faible quantité et non encore réglementés rendent difficile l'évaluation des risques pour la santé. Selon les données collectées par le BARPI, la Seine- Saint-Denis recence 8 pollutions accidentelles des eaux de surface entre 1987 et 2003, soit 3% des pollutions accidentelles des eaux de surfaces survenues en Ile de France durant la période. Mais le plus souvent, la contamination est chronique et se manifeste à plus long terme (plusieurs mois ou décennies). D où la difficulté d évaluer les risques de ces agents sur la santé. Pollutions accidentelles des eaux de surface entre au Seine-Saint -Denis Source : BARPI (Bureau d'analyse des Risques et des Pollutions Industrielles) 3 45 Ile-de-France Département le moins bien doté : Val-de-Marne (97 pollutions accidentelles depuis 1997) Département le mieux doté : Paris (1 pollution accidentelle depuis 1997) 1 22

156 La santé observée en Seine-Saint-Denis La Seine-Saint-Denis est exposée à des inondations de quatre natures : Les inondations par crues des rivières Seine et Marne, impactant respectivement 4 et 5 communes du département dans le cas d'une crue centennale. Les principaux moyens de lutte sont les 4 réservoirs des Grands Lacs de Seine en amont (800 millions de m3), les 11 km de murs anti-crue et les 7 stations anti-crues départementales ainsi qu une dizaine communales. Ces moyens sont complétés par des outils réglementaires, tels que le PPRI (Plan de Protection des Risques Inondations en cours d'élaboration). Il établit des moyens de prévention (sécurité des personnes et des biens) et fixe des règles en terme d'occupation du sol. Les inondations par débordement des réseaux d'assainissement, inondations ponctuelles mais affectant de nombreuses communes. Plusieurs raisons : le relief de la Seine-Saint-Denis est peu marqué ; les exutoires des réseaux d'assainissement, les rivières Seine et Marne et les stations d'épuration, sont éloignés ; l'urbanisation des dernières décennies s'est étendue sur d'anciennes zones marécageuses et a canalisé et busé de petites rivières. Les moyens de lutte sont divers : bassins de stockage (de quelques mètres cubes à m 3 ), gestion automatisée des réseaux les plus importants, adaptation de la taille des collecteurs, maîtrise du ruissellement et des rejets lors de nouvelles urbanisations Une protection contre des pluies décennales (*) est le niveau le plus souvent recherché. Il est atteint ou s'en rapproche sur plusieurs zones sensibles mais des secteurs restent encore exposés : à l'échelle du réseau départemental, on dénombre encore une trentaine de secteurs sensibles nécessitant la construction d'un bassin. (*) Pluie décennale : pluie qui statistiquement se reproduit une fois tous les 10 ans. Les inondations par remontée de nappe, à une échelle plus locale et qui touchent principalement les caves. Ce phénomène est apparu en Seine-Saint-Denis vers 1970, avec des résurgences dans les douves du fort d'aubervilliers. Ces remontées, qui atteignent 10 à 15 m, sont dues à la conjonction de plusieurs phénomènes : réduction par dix des pompages industriels de la nappe ; canalisation d'anciennes rivières qui drainaient la nappe ; fortes précipitations des dernières années. Ce phénomène, récent, est donc difficile à prévenir car il s'agit plutôt d'un retour à un niveau naturel de la nappe, à moins de 5 m du niveau du sol par endroits. En première étape, il est nécessaire de localiser et quantifier précisément ces désordres avant de dégager des moyens de lutte. Les inondations liées à des erreurs de conception ou de manque d'entretien : bouches avaloirs mal adaptées, sous dimensionnées ou insuffisamment entretenues ; absence de clapets anti-retour entre le réseau public et les habitations ; descentes de garage sous-terrain mal protégées La localisation de ce type d'inondation est extrêmement diffuse sur le département et leur résorption est à traiter au cas par cas. L'ampleur, la durée et la hauteur des inondations sont extrêmement variables d'un type à un autre ou d'un événement à un autre. Les risques potentiels, outre économiques, sont aussi très variables sur la santé : de l'impact psychologique à la noyade, en passant par l'insalubrité et la fragilisation des bâtiments touchés. HAUTS DE SEINE VAL D'OISE Tremblay-en-France Pierrefitte-sur-Seine Epinay-sur-Seine Stains Villepinte Seine Dugny Aulnay-sous-Bois Le Blanc-Mesnil Sevran L'Ile-Saint-Denis La Courneuve Saint-Denis Drancy Livry-Gargan Saint-Ouen Aubervilliers Pavillons-sous-Bois Bobigny Bondy Clichy-sous-Bois Pantin Vaujours PARIS Noisy-le-Sec Romainville Villemomble Gagny Les Lilas Rosny-sous-Bois Bagnolet Montreuil Neuilly-sur-Marne Neuilly-Plaisance Marne Surface inondée par les plus hautes eaux connues (1910 et 1955) Gournay-sur-Marne Source : Conseil général de Seine-Saint-Denis VAL DE MARNE ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :

157 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 9.2 L air et la santé en Seine-Saint-Denis Contexte national " Il y a pollution de l'air lorsque la présence d'une substance étrangère ou une variation importante de la proportion de ses constituants est susceptible de provoquer un effet nuisible [ ], compte tenu des connaissances scientifiques du moment, ou de créer une gêne " (Communauté européenne, 1968). En France, la Loi sur l'air et l'utilisation rationnelle de l'énergie (LAURE) de 1996 prévoit la mise en œuvre d'une politique dont l'objectif est de permettre à tous de " respirer un air qui ne nuise pas à sa santé " et définit un droit à l'information sur sa qualité. La surveillance de la qualité de l'air et l'information du public sont confiées à des Associations Agréées de Surveillance de la Qualité de l'air (AASQA), indépendantes, et qui regroupent les différents acteurs impliqués dans les questions de pollution atmosphérique, conformément à la Loi sur l'air. Les résultats obtenus par ces réseaux de mesure sont accessibles à tous, notamment à travers leur site internet. Ils permettent non seulement de comparer les niveaux de pollution observés aux objectifs de qualité de l'air définis à l'échelle européenne, mais aussi de déclencher les procédures d'information ou d'alerte lorsque ces niveaux dépassent certains seuils fixés par la réglementation. Ces résultats sont également utilisés à l'échelle locale ou nationale à des fins d'études épidémiologiques. Ainsi l'institut de Veille Sanitaire (INVS) a mis en place en 1999 un programme de surveillance épidémiologique de la qualité de l'air dans 9 agglomérations françaises. A l'échelle nationale, la qualité de l'air, au regard des indicateurs de pollution mesurés par les AASQA montre une tendance à l'amélioration sur le long terme pour certains polluants. Pour d'autres, comme l'ozone, les niveaux sont en augmentation constante à l'échelle de l'hémisphère Nord. L'année 2003, du fait de conditions climatiques très défavorables, a d'ailleurs marqué une remontée notable des niveaux de pollution pour ce polluant sur l'ensemble du territoire. Afin d'atteindre ses objectifs, la Loi sur l'air prévoit la mise en place de plans locaux ayant pour objectifs la protection de la qualité de l'air. Les Plans Régionaux pour la Qualité de l'air (PRQA) établissent un diagnostic de la qualité de l'air à l'échelle régionale, et proposent des orientations permettant son amélioration. Les Plans de Protection de l'atmosphère (PPA) sont élaborés dans les grandes agglomérations et dans les secteurs où les valeurs limites ne sont pas respectées. Ils contiennent un ensemble de mesures spécifiques obligatoires permettant d'atteindre les objectifs de qualité de l'air fixés à l'échelle européenne. Ces deux plans sont complétés localement par des Plans de Déplacement Urbains (PDU). Situation en Seine-Saint-Denis En Île-de-France, des mesures des niveaux de pollution atmosphériques existaient depuis les années 50. La création d'airparif en 1979 a permis une modernisation des équipements. La surveillance actuelle permet une couverture complète du territoire en associant la mesure continue des principaux indicateurs de pollution sur une cinquantaine de stations, dont 6 en Seine-Saint-Denis, la mise en œuvre complémentaire de campagnes de mesure intensives et l'utilisation opérationnelle d'outils de modélisation. En terme de qualité de l'air, la Seine-Saint-Denis fait partie de l'agglomération parisienne (Paris et sa petite couronne) dont elle connaît les mêmes problématiques du fait de son importante urbanisation et de la forte densité du trafic : c'est-à-dire des niveaux de pollution dus au dioxyde d'azote supérieurs à l'objectif de qualité français. En Seine-Saint-Denis, comme dans les autres départements de la petite couronne, on observe ainsi une diminution progressive des niveaux moyens de ce polluant au fur et à mesure que l'on s'éloigne du cœur de l'agglomération parisienne. Parallèlement à ce phénomène, la présence en Seine-Saint-Denis d'axes routiers importants et d'une partie de l'aéroport international Roissy-Charles de Gaulle représente autant de sources de pollution atmosphérique au voisinage desquelles les niveaux de dioxyde d'azote sont plus importants. L'Ilede-France dans son ensemble peut être soumise à des épisodes de pollution photochimique estivaux au cours desquels l'ozone dépasse les objectifs de qualité, due notamment à des imports d'ozone en provenance du reste de l'europe. Cette situation est cependant plus marquée dans les zones rurales, placées sous le vent du panache des émissions de précurseurs d'ozone émis par l'agglomération parisienne, que dans l'agglomération même et donc en Seine-Saint- Denis. Les effets sanitaires de la pollution atmosphérique en Seine-Saint-Denis peuvent être évalués à partir d'une part des données disponibles dans la littérature internationale, et d'autre part des résultats obtenus en Île-de-France dans le cadre de l'étude Erpurs. Le programme Erpurs, mis en place en 1990 à la suite des épisodes de pollution intervenus au cours de l'hiver 1989 a pour objectif l'analyse des effets sanitaires de la pollution atmosphérique urbaine à l'intérieur d'une zone comprenant Paris et les trois départements de proche couronne. Cette fiche a été réalisée en collaboration avec AIRPARIF

158 La santé observée en Seine-Saint-Denis Répartition des émissions annuelles d'oxydes d'azote en Ile-de-France pour l'année 2000 Source : DRIRE Ile-de-France/AIRPARIF Inventaire des émissions année 2000 Contribution par secteur d'activité aux émissions de deux polluants atmosphériques en Seine-Saint-Denis en 2000 Emissions (milliers de Tonnes) Oxydes d'azote Source : DRIRE Ile-de-France/AIRPARIF Inventaire des émissions année 2000 Carte de la moyenne annuelle 2003 pour le dioxyde d azote. La délimitation de la zone de dépassement de l objectif de qualité pour ce polluant (40 µg/m3 en moyenne annuelle) montre qu une grande partie de la Seine-Saint- Denis ne respecte pas cet objectif en Source : AIRPARIF Particules fines (PM10) Agriculture et sylviculture Autres transports Transport routier Résidentiel, tertiaire, artisanat Industrie Une pollution surtout liée aux transports En Seine-Saint-Denis, tout comme dans l'ensemble de la région Ile-de-France, la pollution est principalement liée aux activités de transport. Le transport routier apparaît ainsi comme le secteur prépondérant dans les émissions de monoxyde de carbone (CO), d'oxydes d'azote (NOx) et de particules fines (PM10), avec des contributions respectives de 76,9% des émissions dues à cette activité en Ile-de-France pour le CO, 58,8% pour les NOx et 37,6% pour les PM10. Il intervient par ailleurs en deuxième position (28,6%) derrière le secteur des utilisations industrielles, tertiaires et domestiques de solvants (41,4%) pour les émissions de composés organiques volatils (COV, hydrocarbures précurseurs d'ozone). Pour les émissions de CO2, c'est le secteur du chauffage résidentiel et tertiaire qui prédomine avec une contribution de 44,5%, les secteurs des transports n'intervenant qu'à hauteur de 28%. Les émissions de dioxyde de soufre (SO2) sont largement dominées par les secteurs liés à la combustion avec des contributions équivalentes (40% environ) pour la combustion liée aux industries de l'énergie et la combustion hors industrie. Les émissions d'ammoniaque sont dominées par le secteur de l'agriculture (74,5%) et celles de méthane sont essentiellement le fait de rejets dans l'atmosphère en provenance des décharges (secteur du traitement et de l'élimination des déchets, 84%). Les transports et les activités de combustion industrielles et tertiaires, en particulier le chauffage, sont donc les principales activités responsables des émissions d'oxydes d'azote. Ces activités étant essentiellement concentrées sur le cœur de l'agglomération parisienne, les trois départements de la petite couronne (Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis et Val-de-Marne) et surtout Paris sont ainsi les zones les plus exposées à ce polluant en Ile-de- France, ainsi que les grands axes de circulation. Par contre, la diminution de la présence industrielle en Île-de-France depuis 30 ans a entraîné une diminution très nette de la pollution acido-particulaire (les niveaux hivernaux de dioxyde de soufre ont ainsi été divisés par 20 et ceux de fumées noires par 8 depuis les années 50) dans le cœur de l'agglomération. L'ozone est lui un polluant dit " secondaire " car il n'est pas directement rejeté dans l'atmosphère. Il se forme à partir d'autres polluants (appelés précurseurs d'ozone) tels que les oxydes d'azote (émis par les gaz d'échappement, les centrales thermiques et les procédés industriels) et de composés appelés composés organiques volatils (hydrocarbures que l'on trouve principalement dans l'essence, les peintures, les colles, les solvants et les détachants d'usage domestique et industriel) sous l'action du rayonnement solaire et par vent faible (un vent fort aurait permis sa dispersion). C'est pourquoi on dit également que c'est un polluant " photochimique ", qui pose donc essentiellement problème en été, en période d'ensoleillement intense. Ces niveaux sont plus élevés en zone rurale que dans l'agglomération où ses précurseurs ont été émis.

159 L air et la santé Des niveaux de pollution similaires à ceux observés sur l'ensemble de l'agglomération parisienne En Seine-Saint-Denis, le réseau de surveillance de la qualité de l'air (AIRPARIF) est constitué de cinq stations de fond* situées à Saint-Denis, Aubervilliers, Bobigny, Tremblay-en-France et Villemomble depuis mars A ces stations de fond s'ajoute une station trafic** le long de l'autoroute A1 à St Denis. Cette surveillance est complétée par la mise en œuvre de campagnes intensives de mesures telles que celle menée à proximité des platesformes aéroportuaires de Roissy-Charles-de-Gaulle et du Bourget en 2001 et 2002 et par l'utilisation d'outils de modélisation. Lorsque l'on s'intéresse aux niveaux de fond en dioxyde d'azote, particules fines et ozone, trois polluants pour lesquels des objectifs de qualité réglementaires sont définis, on remarque que ces derniers sont assez similaires à ceux observés dans le reste de l'agglomération parisienne. C'est le cas notamment des niveaux moyens en particules fines qui sont assez homogènes entre les stations. Concernant les niveaux en dioxyde d'azote, les niveaux relevés sur la station trafic de l'autoroute A1 sont par contre près de deux fois plus élevés que ceux des stations de fond du département. De plus, les niveaux décroissent généralement au fur et à mesure que l'on s' éloigne du cœur de l'agglomération. L'éloignement de la ville de Tremblay-en-France par rapport au centre de l'agglomération parisienne explique ainsi que l'on retrouve pour cette station des niveaux systématiquement inférieurs. En revanche, des niveaux d'ozone plus élevés sont observés au niveau de cette même station. Ceci peut être relié au mode de formation de l'ozone, qui entraîne généralement des niveaux plus importants en zone rurale que dans l'agglomération. L'influence des plates-formes aéroportuaires de Roissy-Charles de Gaulle et du Bourget Une étude menée par AIRPARIF (la qualité de l'air autour des plates-formes aéroportuaires de Roissy-Charles-de- Gaulle et du Bourget, 2003) a mis en évidence un surcroît notable de pollution chronique liée au dioxyde d'azote sur certains secteurs de la périphérie de la plate-forme de Roissy-Charles-de-Gaulle. Les niveaux de fond peuvent même être ponctuellement supérieurs de 20% à ceux relevés dans l'agglomération parisienne, qui sont historiquement les niveaux les plus élevés pour ce polluant. Cet impact n'est toutefois plus perceptible audelà de 4km à partir de la limite extérieure de la plateforme. Les émissions en dioxyde d'azote au niveau des plates-formes sont dues à la fois au trafic routier, important au voisinage d'un aéroport, et au trafic aérien. L'absence de traceur spécifique pour le kérosène n'a pas permis de déterminer la part respective de chacune de ces sources dans les niveaux mesurés. A lui seul, le trafic aérien de Roissy émet toutefois des tonnages d'oxydes d'azote et de composés organiques volatiles (hydrocarbures précurseurs d'ozone) comparables à ceux générés par le trafic routier du périphérique. Niveaux moyens annuels d'ozone enregistrés par les stations urbaines et péri-urbaines* de Seine-Saint- Denis et de la totalité de l'agglomération parisienne µg/m3 µg/m3 µg/m Agglomération parisienne Aubervilliers Tremblay-en-France Niveaux moyens annuels de particules fines (PM10) enregistrés par les stations urbaines et périurbaines* de Seine-Saint-Denis et de la totalité de l'agglomération parisienne Agglomération parisienne Bobigny Tremblay-en-France Objectif de qualité Niveaux moyens annuels de dioxyde d'azote enregistrés par les stations urbaines et périurbaines* de Seine-Saint-Denis et de la totalité de l'agglomération parisienne Agglomération parisienne Tremblay-en-France Bobigny Saint -Denis Aubervilliers Objectif de qualité Source :AIRPARIF *Urbaines : Aubervilliers, Bobigny et Saint-Denis et Péri-urbaine : Tremblay-en-France

160 La santé observée en Seine-Saint-Denis Les conséquences sanitaires de la pollution atmosphérique Un ensemble de travaux épidémiologiques et expérimentaux confirme que la pollution atmosphérique urbaine a des effets sur la santé. Ainsi, des études montrent que le dioxyde d'azote, les particules fines et l'ozone ont des effets à court terme sur la santé. En ce qui concerne les particules fines, des données concernant les effets à long terme sont aussi disponibles. A court terme, les effets attribués aux polluants affectent principalement les appareils respiratoire et circulatoire. Il s'agit notamment, pour les symptômes affectant l'appareil respiratoire, de l'apparition de toux, d'inflammations et d'irritations bronchiques, ou de crises d'asthme. En Île-de-France, le programme Erpurs " Evaluation des risques de la pollution urbaine sur la santé " a permis de mettre en évidence les liens existant entre pollution atmosphérique et santé. Cette étude épidémiologique s'intéresse aux effets à court terme (2 jours) de différents polluants (dioxyde d'azote, particule fines, dioxyde de soufre, ozone, fumées noires) sur l'état de santé. Elle a pour objectif d'évaluer l'accroissement des risques relatifs de mortalité ou d'hospitalisation associés à une augmentation des niveaux de polluants. Des relations similaires à celles présentées dans les graphiques ci-contre sont obtenues pour la plupart des indicateurs étudiés, montrant qu'il existe en Ile-de-France des liens significatifs entre pollution atmosphérique et santé, en dehors même de tout épisode de pics de pollution, les relations observées entre niveaux de pollution et santé étant sans seuil. Ainsi, toute diminution même minime, des niveaux de pollution atmosphérique est susceptible d'entraîner des bénéfices pour la santé. Par ailleurs, les liens entre pollution atmosphérique et santé étant plus marqués pour les enfants, ces derniers représentent donc un groupe particulièrement vulnérable vis à vis de la pollution atmosphérique. La pollution de fond Il s'agit des niveaux de pollution enregistrés par des stations dites " de fond ". Ces capteurs sont placés à distance de toute source directe de pollution afin de mesurer l'ambiance générale d'un quartier en terme de pollution atmosphérique. Les niveaux de pollution d'une station de fond sont ainsi représentatifs du secteur géographique alentour et correspondent aux niveaux de pollution minimum auxquels la population de ce secteur est exposée mais tout au long de la nuit et de la journée, et ce, quelle que soit son activité. La pollution à proximité du trafic** Cette pollution est relevée par des stations dites " trafic " qui permettent d'évaluer le risque maximal d'exposition auquel sont soumis les piétons ou les automobilistes dans leur voiture. L'exposition du public en situation de proximité automobile est en général de courte durée mais les niveaux de pollution y sont élevés (Source AIRPARIF) Les partenaires du programme Erpurs ORS Ile-de-France pour la coordination et la réalisation des études ; Centre épidémiologique d'étude des causes de décès (CépiDC- INSERM) ; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) ; SOSmédecins Paris ; Météo France ; Groupes Régionaux d'observation de la Grippe (GROG) ; Open Rome ; Réseau National de Surveillance Aérobiologique (RNSA) ; Surveillance de la qualité de l'air en Ile-de- France (AIRPARIF) ; Association pour la Prévention de la Pollution Atmosphérique (APPA) ; Laboratoire d'hygiène de la Ville de Paris (LHVP) ; Conseil régional d Ile-de-France. Augmentation du risque relatif d'hospitalisation lorsque les niveaux de polluants augmentent de 10µg/m3, pour différentes causes d'hospitalisation. % Dioxyde d'azote 5 Particules fines 4 2,6% Ozone 3 1,6% 2 1,1% 0,9% 1 0 Asthme des moins de 15 ans Source : ORS- Ile-de-France Source : ORS- Ile-de-France Maladies respiratoires des moins de 15 ans Polluant : Maladies de l'appareil circulatoire BPCO Lecture : Lorsque la concentration de dioxyde d'azote augmente de 10µg/m3, le risque relatif d'hospitalisation pour asthme des moins de 15 ans augmente de 2,6 %. Les barres verticales représentent les intervalles de confiance à 95%. Source : ORS Ile-de-France Augmentation du risque relatif de mortalité lorsque les niveaux de polluants augmentent de 10µg/m3, pour différentes causes de mortalité. 2 % 1 0 0,9% Toutes causes non accidentelles 1,1% Causes respiratoires Polluant : Dioxyde d'azote Particules fines 0,6% Causes cardiovasculaires La méthode de l'étude Erpurs Erpurs est une étude épidémiologique de type écologique. Son principe est de mettre en relation les variations temporelles à court terme d'un indicateur de l'état de santé de la population avec celles d'un indicateur de l'exposition de cette même population à la pollution atmosphérique. La zone sur laquelle porte cette étude comprend Paris et les trois départements limitrophes : Hauts-de-Seine, Seine-Saint- Denis et Val-de-Marne. A l'intérieur de la zone d'étude, l'exposition à la pollution atmosphérique est considérée comme homogène et est évaluée par les niveaux de fond de différents polluants. Les indicateurs de santé de la population retenus sont les nombres quotidiens de décès à l'intérieur de la zone d'étude, ou d'hospitalisations dans les hôpitaux de l'ap-hp. Les facteurs de confusion (météorologie, pollens, grippe, ) qui pourraient biaiser la relation entre pollution et santé sont pris en compte dans l'analyse. La modélisation statistique réalisée permet donc d'estimer un risque pour la santé à un niveau de polluant ambiant en tenant compte des cofacteurs connus.

161 LA SANTE OBSERVEE en Seine-Saint-Denis 9.3 Autres facteurs environnementaux en Seine-Saint-Denis Contexte national Selon l OMS, le bruit est défini comme "une énergie acoustique audible, qui est, ou peut être, néfaste à la santé de l homme et à son bien-être physique, mental et social". La nocivité d un bruit dépend de l intensité du son, de la fréquence et de la durée d exposition. Si les effets auditifs du bruit sur la santé sont relativement bien connus (traumatismes, acouphènes, déficit auditif temporaire ou permanent), et notamment en milieu du travail, les effets non auditifs du bruit (altération du sommeil, diminution des performances intellectuelles et d apprentissage, atteinte de la santé mentale) sont plus difficiles à étudier notamment lorsqu ils sont d ordre psychologique. Le bruit est d abord celui de la ville et des grandes infrastructures de transports. L urbanisation et l intensification de la circulation automobile en zone urbaine ont entraîné une concentration des bruits et une augmentation des populations exposées. L'INRETS (Institut National de Recherche sur les Transports et leur Sécurité) a estimé que, pour les transports terrestres, environ 7 millions de Français, soit près de 12 % de la population, sont exposés à leur domicile à des niveaux de bruit diurnes extérieurs. L étude de cette exposition aux niveaux de bruit élevés révèle que ce sont les couches les moins favorisées de la population qui sont les plus exposées. Dans l enquête Baromètre santé 2000 réalisée en population générale, 81 % des personnes déclarent être gênées par le bruit : 21 % le sont souvent, 34 % parfois et 26 % rarement. Pour 44 % des individus, la principale cause de ce bruit est la circulation. Il existe bien sûr de fortes variations régionales. Un site pollué se réfère à toute contamination du sol, du sous-sol ainsi que des eaux souterraines liée aux activités de l homme. Le ministère de l Ecologie et du développement durable réalise depuis 1978 des inventaires des sites pollués ou susceptibles de l être. Les actions menées sont reportées dans le tableau de bord BASOL. Environ sites actifs sont répertoriés en France dont 400 en Ile-de-France, troisième région en terme de nombre de ces sites derrière le Nord Pas-de-Calais et la région Rhône-Alpes. Situation en Seine-Saint-Denis : faits marquants Un département caractérisé par un réseau routier et autoroutier dense, deux aéroports et un passé fortement industriel Une proportion relativement peu importante de la population du département est survolée par les avions des deux grands aéroports de la région, Roissy-CDG et Orly 44 sites et sols pollués dont 2 encore en activité Aucun site industriel classé SEVESO à haut risque en Seine-Saint-Denis La Seine-Saint-Denis : un réseau autoroutier dense et une forte urbanisation sources de nuisances sonores Comme l ensemble des départements de la proche couronne francilienne, de nombreux axes routiers et autoroutiers maillent la Seine-Saint-Denis, engendrant des nuisances diverses et notamment sonores. Ces axes routiers enregistrent les circulations les plus denses de la région Ile-de-France (A1, A3, A86). Mais depuis plusieurs années, le rythme de réalisation d infrastructures nouvelles s est sensiblement ralenti pour consacrer des investissements importants à la réduction des impacts environnementaux des infrastructures existantes. Ils prennent la forme de protections phoniques, de couvertures (A1 entre porte de la Chapelle et le Stade de France), de paysagement. Par ailleurs, un programme de rattrapage des points noirs* dus au bruit des réseaux routier et ferroviaire nationaux visant à protéger logements en France au moins d ici 2010 doit être conduit par l État en partenariat avec les collectivités locales. * Un point noir est un ensemble géographiquement bien cerné dont la surface n excède pas un à quelques km² regroupant divers niveaux et sources sonores A86 Réseau autoroutier de Seine-Saint-Denis A1 Périphérique parisien A86 A3 A86 Source : IGN, exploitation ORS Ile-de-France A1 dir.lille A3 A1 A104

162 La santé observée en Seine-Saint-Denis Total des populations survolées par les avions des aéroports de Roissy-CDG et Orly 2002 Configuration face à l Est Configuration face à l Ouest <1000m % <3000m % <1000m % <3000m % Province Total Source : Etude IAURIF pour ACNUSA Nombre de sites et de sols pollués Source : BASOL, ministère chargé de l Environnement En activité, devant faire l'objet d'un diagnostic Traité avec restriction En cours d'évaluation Traité, libre de toute restriction Les principaux établissements industriels à risques en région Ile-de-France (établissements dits "SEVESO") en Source : DRIRE Ile-de-France 8 8 Haut seuil Bas seuil Une part assez faible du survol par les avions des 2 plus grands aéroports franciliens En France, riverains d aéroports et d aérodromes se déclarent gênés par le trafic aérien, dont près de en Île-de-France. En matière de bruit des transports aériens, sont définies des zones diversement exposées au bruit où les constructions sont interdites ou autorisées moyennant des mesures d isolation acoustique. Au total, en 2000, 187 aérodromes ont un plan d exposition au bruit (document d urbanisme qui a pour objet de permettre un développement maîtrisé) pour 270 aéroports concernés pour la France entière. Une étude commanditée par l ACNUSA (Autorité de contrôle des nuisances sonores aéroportuaires) à l IAURIF a permis de déterminer les populations survolées à moins de mètres d altitude par les avions à destination et en provenance des aéroports de Roissy Charles-de-Gaulle et d Orly. Il ressort qu un peu moins de 6% de la population survolée par des avions à une altitude comprise entre 1000 et 3000 mètres dans la configuration face à l ouest est séquano-dionysienne (soit 8% de la population du département), un peu moins de 4% dans la configuration face à l est (6,3% de la population du département) et 0% par des avions volant à moins de 1000 mètres (quelle que soit la direction du vent). A noter que cette étude ne prend pas en compte le trafic du Bourget. 44 sites et sols pollués La base de donnée nationale BASOL des sites pollués ou susceptibles de l être, appelant une action des pouvoirs publics, répertorie environ 400 sites en Ile-de- France dont 44 en Seine-Saint-Denis. Les sites dits actifs sont ceux qui, de par leur pollution avérée ou la forte présomption de leur contamination, doivent entraîner une action afin de connaître les risques qu ils peuvent représenter, les maîtriser et, si besoin, les surveiller. Le département de Seine-Saint-Denis comprend 44 sites et sols pollués dont 2 sont encore en activité. Les autres sites sont, soit traités avec restriction (19), soit en cours d évaluation (16), soit traités mais libres de toute restriction (7). La Seine-Saint-Denis est, après Paris et le Val-d Oise, le département francilien qui enregistre le moins de sites pollués. Aucun site SEVESO à haut seuil dans le département La Seine-Saint-Denis est, après Paris, le département francilien où le nombre d établissements de type SEVESO est le moins élevé. La Seine-Saint-Denis recense 5 établissements classés SEVESO bas seuil et aucun site SEVESO haut seuil sur son territoire. La directive européenne du 9 décembre 1996, dite directive SEVESO II, concerne la prévention des risques d'accidents technologiques majeurs. Elle vise l'intégralité des établissements où sont présentes certaines substances dangereuses. Deux catégories sont distinguées suivant les quantités de substances dangereuses présentes : les établissements dits "seuil haut" et les établissements dits "seuils bas". ORS d Ile-de-France rue Miollis PARIS - Tél Fax E - mail : [email protected] - Site internet :