Paul, 16 ans ½, vu aux urgences le 23 mars pour : Fièvre 38,5-39 C depuis 5 jours (18 mars) Conjonctivite Eruption maculo-papuleuse généralisée ayant

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1 Paul, 16 ans ½, vu aux urgences le 23 mars pour : Fièvre 38,5-39 C depuis 5 jours (18 mars) Conjonctivite Eruption maculo-papuleuse généralisée ayant débuté au visage il y a 48h (21 mars) Asthénie +++ L interne suspecte un syndrome de Kawasaki et demande l avis du médecin sénior

2 Paul est réexaminé par le sénior : C est un syndrome de Kawasaki qui - tousse - a les yeux larmoyants - a une rhinorrhée - n a pas de chéilite - mais a un signe de Köplik C est a priori une rougeole

3 Paul : carnet de santé : un seul ROR en 1994 à l âge de 14 mois, scolarisé en 2 nde Examen clinique ne nécessitant pas d hospitalisation : pas de détresse respiratoire, conscience et réactivité normales, radio pulmonaire normale. Famille : * Une sœur de 3 ans ½ en maternelle, un seul ROR à 13 mois * Parents séparés : Mère, 38 ans : se rappelle avoir eu la rougeole Père : fin de traitement pour lymphome il y a 3 mois, est venu voir son fils malade le samedi 21 mars * Conjoint de la maman : en déplacement à l étranger depuis 8 jours, retour prévu dans 5 jours. Question 1 Que faire aux urgences et en urgence?

4 Réponse question 1 Isoler l enfant dans le box d urgence : précautions complémentaires de type respiratoire Masque pour le personnel et l enfant Limiter le personnel autour de cet enfant

5 Paul : carnet de santé : un seul ROR en 1994 à l âge de 14 mois, scolarisé en 2 ème Etat de santé ne nécessitant pas d hospitalisation : pas de détresse respiratoire, conscience et réactivité normales, radio pulmonaire normale. Famille : * Une sœur de 3 ans ½ en maternelle : un seul ROR à 13 mois * Parents séparés : Mère, 38 ans : se rappelle avoir eu la rougeole Père : fin de traitement pour lymphome il y a 3 mois, est venu voir son fils malade le samedi 21 mars * Conjoint de la maman : en déplacement à l étranger depuis 8 jours, retour prévu dans 5 jours. Question 2 Au vu de la réglementation que faire avant le retour à la maison?

6 Réponse question 2 1/ obtenir des prélèvements biologiques pour confirmation du diagnostic - technique de référence : sérologie sur prélèvement de sang ou salivaire (test ELISA) : * mise en évidence d IgM spécifiques apparaissant lors de l éruption sur un premier prélèvement ; échantillon de salive prélevé à l aide d un écouvillon en mousse que l on passe le long de la gencive. * augmentation franche des IgG sur 2 prélèvements espacés de 10 à 20 j (sans vaccination récente). - détection de l ARN viral par amplification génique pour confirmer le diagnostic (RT-PCR sur échantillons de sang, salive, rhinopharynx ou d urine). L ARN viral peut être détecté 5 j avant le début de l éruption et jusqu à 12 j après. - isolement du virus en culture non pratiqué en routine. Permet analyse génomiqueépidémiologie 2/ maladie à déclaration obligatoire (décret du 15/02/05, arrêté du 24/06/05) Signalement sans délai de tout cas clinique et par tout moyen approprié au MISP de la DDASS 3/ éviction recommandée pendant toute la période de contagiosité : jusqu à 5 jours après le début de l éruption

7 Paul : carnet de santé : un seul ROR en 1994 à l âge de 14 mois, scolarisé en 2 ème Etat de santé ne nécessitant pas d hospitalisation : pas de détresse respiratoire, conscience et réactivité normales, radio pulmonaire normale. Famille : * Une sœur de 3 ans ½ en maternelle, un seul ROR à 13 mois * Parents séparés : Mère 38 ans se rappelle avoir eu la rougeole Père : fin de traitement pour lymphome il y a 3 mois, est venu voir son fils malade le samedi 21 mars * Conjoint de la maman : en déplacement à l étranger depuis 8 jours, retour prévu dans 5 jours. Question 3 Quelle est la période de contagiosité?

8 Période de contagiosité depuis la veille de l apparition des premiers symptômes et jusqu à 5 jours après le début de l éruption Pour Paul : Réponses question 3 - début de la fièvre mercredi 18 mars - début de l éruption samedi 21 mars Paul a été contagieux à partir du mardi 17 mars et il peut retourner au lycée (si son état le permet) le 27mars

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10 Paul : carnet de santé : un seul ROR en 1994 à l âge de 14 mois, scolarisé en 2 ème Etat de santé ne nécessitant pas d hospitalisation : pas de détresse respiratoire, conscience et réactivité normales, radio pulmonaire normale. Famille : * Une sœur de 3 ans ½ en maternelle, un seul ROR à 13 mois * Parents séparés : Mère, 38 ans : se rappelle avoir eu la rougeole Père : fin de traitement pour lymphome il y a 3 mois, est venu voir son fils malade le samedi 21 mars * Conjoint de la maman : en déplacement à l étranger depuis 8 jours, retour prévu dans 5 jours. Question 4 Que fait le médecin de l hôpital pour les sujets contacts? De qui s occupe t-il? Que propose-t-il?

11 Définition des sujets contacts Période de contagiosité : La veille des 1 ers symptômes Jusqu à 5 j après le début de l éruption Contacts proches : Famille vivant sous le même toit Adultes et enfants, même section en crèche ou haltegarderie Enfants et adultes exposés au domicile de l assistante maternelle Autres collectivités : École, collège, lycée, internat, lieu de travail Fréquentation concomitante des mêmes locaux que le malade (classe, cantine, bureau ) quelle que soit la durée

12 Rougeole : actualités 2014 CAT pour les sujets contacts autour d un cas (clinique ou confirmé biologiquement pour contact proches et contacts dans autres collectivités) Nourrissons de 6 à 8 mois 1 dose de vaccin monovalent dans les 72h suivant le contage (+ 2 doses de vaccin trivalent après 12 mois) Nourrissons de 9 à 11 mois 1 dose de vaccin trivalent dans les 72h suivant le contage (+ 1 dose entre 12 et 15 mois) > 12 mois et nés après 1980 Mise à jour pour atteindre 2 doses de vaccin trivalent professionnels de santé ou personnels en charge de la petite enfance, sans ATCD de rougeole ou n ayant pas reçu 2 doses de vaccin trivalent, quelle que soit leur date de naissance 1 dose de vaccin trivalent dans les 72h suivant le contage

13 Réponses question 4 * Une sœur de 3 ans ½ en maternelle, un seul ROR à 13 mois * Parents séparés : - Mère, 38 ans : se rappelle avoir eu la rougeole - Père : fin de traitement pour lymphome il y a 3 mois, est venu voir son fils malade le samedi 21 mars * Conjoint de la maman : en déplacement à l étranger depuis 8 j, retour prévu dans 5 j. Le médecin hospitalier en charge du malade prend les mesures concernant : l entourage familial proche + personnel soignant avec médecin travail. La mère a eu la rougeole (confirmée par la grand-mère et le carnet de santé) : rien à faire La petite sœur n a eu qu un seul ROR : faire la 2ème dose Le nouveau conjoint absent pendant toute la durée de la contagiosité : rien à faire Le père est immunodéprimé : a vu son fils 48 h auparavant, prendre contact avec son médecin référent pour Ig IV polyvalentes (dose 400mg/kg 1 injection IV) lors d une courte hospitalisation ; efficaces dans les 6 jours (cas confirmé); vaccin ci (sinon dans les 3 mois après Ig polyvalentes)

14 Rougeole - Oreillons - Rubéole (ROR) Calendrier vaccinal 2015 Avant 2 ans : 1 ère dose à 12 mois 2 ème dose entre 16 et 18 mois crèche : 9 mois - 2ème dose entre 13 et 15 mois Nés depuis 1980 : 2 doses en respectant un délai minimum d un mois entre les deux doses, quels que soient les antécédents vis-a-vis des trois maladies Avant grossesse ou après accouchement sous contraceptif Sérologie préalable ou post-vaccinale non utile PRIORIX, M-M-RVAXPRO

15 Vaccination et immunodépression

16 Réponses question 4 Le médecin s assure que le personnel soignant qui a été au contact est protégé : - le jeune interne 24 ans : a reçu un Rouvax et ROR - la jeune infirmière 23 ans : a reçu un ROR - le senior : a fait la rougeole Question 4 Que faire pour ce personnel soignant?

17 Réponses question 4 Au contact d un cas, il est recommandé l administration d une dose de vaccin trivalent à tous les personnels susceptibles d être ou d avoir été exposés pour lesquels il n existe pas de preuve biologique de rougeole antérieure ou qui n ont pas reçu auparavant une vaccination complète à deux doses. Cette vaccination, si elle est réalisée dans les 72 heures qui suivent un contact avec un cas, peut éviter la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé.

18 Réponses question 4 Le médecin s assure que le personnel soignant qui a été au contact est protégé : - le jeune interne 24 ans : a reçu un Rouvax et ROR - la jeune infirmière 23 ans : a reçu un ROR - le senior : a fait la rougeole Question 4 Que faire pour ce personnel soignant? Il ne faut vacciner que la jeune IDE de façon à ce qu elle ait reçu 2 injections de vaccin

19 Vaccinations professionnelles recommandées

20 Risque d exposition à la rubéole Les femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole, pour qui la vaccination contre la rubéole est recommandée, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent (rougeole, oreillons, rubéole) au lieu d un vaccin rubéoleux seul. Cette vaccination peut être pratiquée lors d une consultation de contraception ou prénuptiale par exemple. Les sérologies pré-vaccinales et post-vaccinales ne sont pas utiles. Si les résultats d une sérologie confirmant l immunité de la femme vis-a-vis de la rubéole sont disponibles, il n est pas utile de la vacciner. Il n y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée. Pour les femmes enceintes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra être pratiquée immédiatement après l accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité, ou à défaut au plus tôt après la sortie. Il est nécessaire de s assurer de l absence d une grossesse débutante et d éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison d un risque tératogène théorique. Néanmoins, une vaccination réalisée par inadvertance chez une femme enceinte ne doit pas être un motif à une interruption de grossesse. BEH 2012