Formation analyse des risques Module 1

Formation analyse des risques Module 1 Youcef HEMIMOU : youcef.hemimou@ineris.fr GTZ 2010 Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Le risque Le risque : mesure de l éventualité de survenance d un événement qui aurait un impact sur les objectifs. La gestion des risques vise à trouver un équilibre optimal entre la saisie des opportunités (sources de gain) et la limitation des menaces (sources de pertes). Elle doit être intégrée à la gestion de toute entreprise et constitue un élément incontournable de la gouvernance, le risque désigne toute déviation par rapport aux attentes des parties prenantes. En gérant les risques, les entreprises augmentent leurs chances d atteindre leurs objectifs.

Objectifs de la formation (4 modules) Être capable d avoir un avis sur la pertinence des différentes méthodes d analyses des risques et sur les résultats que l on peut en attendre ; Être capable de conduire et animer un groupe de travail pour analyser les risques d une activité ; Être capable d analyser et évaluer les risques spécifiques aux postes de travail ; Savoir évaluer les performances des barrières techniques, organisationnelles et humaines ; Connaître les principes des études de danger ; Savoir rédiger un POI ; connaître les principes de l analyse des accidents ; Savoir intégrer la gestion des risques dans l ISO 31 000

Programme du module 1 6 Programme du module 1 M1 M2 M3 M4 Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Contenu du Module 1 : l Analyse Des Risques - ADR Evaluation de l état initial des connaissances des participants sur l analyse des risques professionnels (QCM). Méthodologies d évaluation des risques Applications aux risques liés au poste de travail et à l activité industrielle Consultation des bases de données Mise en application de l analyse et de l évaluation des risques en groupes de travail Etude de cas Restitution des groupes de travail à l ensemble des stagiaires et synthèse de l étude de cas Analyse et évaluation : animation du groupe de travail Capitalisation et le retour d expérience REX QCM d évaluation des acquis du module 1 de la formation ADR Evaluation de la formation par les stagiaires.

Programme du module 2 Programme du module 2 M1 M2 M3 M4 7 Contenu du Module 2 : l étude de danger Jour 1 Jour 2 Jour 3 Fondamentaux et enjeux de l analyse et de la maîtrise des risques. Evaluation de l état initial des connaissances des participants (QCM). Concepts et terminologie liés à la maîtrise des risques dans le cadre des études de dangers L analyse des risques dans le cadre des études de dangers Les phénomènes dangereux : incendie, explosion, dispersion atmosphérique Consultation des bases de données Présentation de la méthode APR ; avantages/inconvénients Conduite de l analyse de risques : rôles de l animateur et du secrétaire, compétences des membres du Groupe de Travail. Mise en pratique de la méthode APR sur un dépôt de liquides inflammables

Programme du module 3 Programme du module 3 M1 M2 M3 M4 8 Contenu du Module 3 : le POI et l analyse de l accident Jour 1 Présentation des objectifs du module 3 Questions / réponses sur le module 2 (1h maxi) Evaluation de l état initial des connaissances des participants (QCM). Présentation du guide de réalisation d un POI Jour 2 Jour 3 Mise en pratique du guide sur la base d une présentation d un POI Exercice d analyse critique d un POI Analyser les accidents au travail et industriel Présentation des bases de données

Programme du module 4 Programme du module 4 M1 M2 M3 M4 9 Contenu du Module 4 :la gestion des risques industriels dans l ISO 31 000 Jour 1 Présentation des objectifs du module 4 Questions / réponses sur le module 3 (1h maxi) Evaluation de l état initial des connaissances des participants (QCM). Présentation des systèmes de management : SGS, OHSAS 18001, ISO 14001, SD 21000, ISO 31000 Jour 2 Jour 3 Déroulement des principes du management : de la politique au programme d actions Déroulement des principes du management : de la l organisation à la présentation des performances Exemple d un SGS d un site industriel

Les domaines d intervention de l INERIS Risques Chroniques Évaluation et prévention des risques sanitaires et environnementaux liés aux substances chimiques et aux polluants Risques Accidentels Évaluation et prévention des risques accidentels liés à l activité industrielle et au transport de marchandises dangereuses Risques du Sol et du Sous-sol Évaluation et prévention des risques accidentels liés au comportement du sol et du soussol, aux émissions gazeuses et à l hydrogéologie Certification Réduction et maîtrise des risques par l assurance de la mise en conformité aux règles de sécurité des équipements, matériels et produits mis en œuvre au cours des processus de production industrielle ou du transport de matières dangereuses Valorisation et Formation Transfert des connaissances scientifiques et des savoir-faire de l INERIS en matière d évaluation et de prévention des risques et protection de l environnement

Attentes des participants Présentation des participants Métier et activité au sein du groupe Expérience dans le domaine de l analyse des risques Attentes et objectifs des participants

Formation analyse des risques Contexte externe et interne de l environnement dans lequel l organisme cherche à atteindre ses objectifs Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord - 2008

Maîtrise, Management, ou Gestion du risque Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Maîtrise, Management ou Gestion des risques Quelle différence entre? Maîtrise des risques, Management des risques Gestion des risques, Le Manageur pilote la gestion d'un système ou d'un processus afin de garantir que la maîtrise de l'ensemble des activités de ce processus permette une création de valeur. Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

les acteurs parties prenantes de l affaire Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Contexte : l environnement Environnement général Environnement marché Environnement immédiat Entreprise Parties prenantes internes Parties prenantes contractuelles Sphère d activité Parties prenantes «autres» Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Les parties prenantes Environnement général Assurances Actionnaires Clients Environnement marché Sphère d activité Entreprise Dirigeants Personnel Voisinage Sous-traitants Média Pouvoirs publics Financeurs UIC Environnement immédiat Parties prenantes contractuelles Parties prenantes diffuses Fournisseurs EIGA Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Enjeux de l analyse et de l évaluation des risques Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord - 2008

Analyser pour améliorer la sécurité 28 1624 Décès AAA 979 ASA 2007 Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Risque / Accident Sécurité pro-active Avant l accident Sécurité réactive Après l accident OPERATIONS ANALYSE DES RISQUES ANALYSE DES ACCIDENTS Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Conséquences d un accident ATTEINTES A L ENVIRONNEMENT PERTES D IMAGE DE MARQUE DOMMAGES AUX PERSONNES DOMMAGES ATTEINTES AUX PRODUITS BLESSURES MALADIES DOMMAGES AUX EQUIPEMENTS Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Accident industriel majeur AZF TOULOUSE AZF : 21 septembre 2001! «Plus jamais ça» 30 morts / 2500 blessés 8000 Blessés légers Bilan Économique : Facture totale de 2.29 milliards d euros 392 entreprises lourdement touchées (7200 chômeurs) Bilan Écologique : Pollution des cours d eau notamment la Garonne par le nuage d ammoniaque. Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Accident de procédé : explosion Décharge électrostatique Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Accident : personne Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Accident aux personnes : brûlure avec des acides Brûlure chimique avec des acides Perte de motricité et de sensibilité invalidante Brûlure chimique avec des acides Perte des fonctions protectrices de la peau Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Atteinte à la santé des personnes Légionelle dans le nord de la France 86 cas survenus du 18/11/2003-22/01/2004 18 morts Évaluation des impacts et modélisation numérique Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Atteinte à la santé des personnes Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Enjeu financier En souffrances physiques UN ACCIDENT COUTE CHER En euros En réputation une société performante a le souci d'améliorer la sécurité Ce LAHAYE- document 28/10/2003 est la propriété - PAGE de l INERIS. 67 Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Enjeu financier Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Enjeu financier : Iceberg du coût des accidents 1 3 à 50 Coût des blessures et des maladies Coût des dommages matériels non assurés Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Dommages aux biens et coûts 1906 : Courrières 1912 : Titanic 1974 : Flixborough 2005 : BP Texas City 2005 : Buncefield 2001 : AZF 1976 : Seveso 1988 : Piper Alpha 1979 : Three Mile Island 1986 : Challenger 1984 : Bhopal 1986 : Tchernobyl Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Conséquences pour l entreprise Pertes de CA jours d'incapacité, heures perdues, Accident Pertes commerciales pénalités de retard Dédites Ventes perdues, Frais directs : augmentation cotisations, amendes, frais de procès et indirects : intérimaires, assurances,.. Peines amende, surveillance judiciaire fermeture d'établissement confiscation... Coûts matériels réparation remplacement surcoût logistique Image de marque perte de clientèle, perte de commande, atout concurrence Catastrophe dommages importants atteinte à l'environnement, Risques d accident majeur Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Dommages aux biens et coûts Date Accident BP Texas City 2005 Explosion d une unité d isomérisation Dommages 15 morts 180 blessés Coût 1,5 Milliard $ Buncefield AZF Toulouse 2001 2005 Explosion du dépôt d hydrocarbures Explosion stockage de nitrate d ammonium déclassé Piper Alpha 1988 Explosion de la plateforme pétrolière Challenger 1986 Explosion de la navette spatiale Bhopal 1984 Fuite d isocyanate de métyl Flixborough 1974 Explosion d un nuage de cyclo-hexane 30 morts 2500 blessés 150 Millions 2,3 Milliards 167 morts 3 Milliards $ 7 astronautes 4 Milliards $ 3000 morts 2 Milliards $ 28 morts 2500 maisons endommagées 150 Millions $ Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Systèmes et processus de management des risques Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord - 2008

Articulation des référentiels de management SGS Accidents Majeurs Gravité SM HSE ISO 14001 OHSAS 18001 Accidents (du travail), pollutions Fréquence SM Qualité ISO 9001 Pannes, défaillances... Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Système de Gestion de la Sécurité/ SEVESO 7.2 Audit du SGS Revue de direction 7.1. Surveillance et mesurage 6. Traitement des non-conformités Actions correctives - Enregistrements 5. Prévention des situations d'urgence Am élioration continue SGS 3. / 4. Maîtrise opérationnelle Politique de Prévention des Accidents Majeurs 1. Planification Évaluation des risques Exigences légales & autres Objectifs & cibles Programme 2. Mise en œuvre 1-Structure et responsabilités 2-Formation 3-Communication 4-Documentation 5-Maîtrise de la documentation Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Généralités Le processus de management du risque doit faire partie intégrante du management de l organisme, être intégré à sa culture et à ses pratiques, et être adapté à ses processus métier. Le processus de management du risque comprend 5 activités : communication et consultation, établissement du contexte, appréciation du risque, traitement du risque, surveillance et revue des activités, ainsi que la documentation du processus de management du risque. Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Connaissance des risques QCM Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Vocabulaire Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord - 2008

Exercice Définir avec vos propres mots ce qu est un accident, un incident, une déviation ou une anomalie, un danger et un risque. Exemple: Définition d un danger : Définition d un risque : Accident de trajet : Définition d une déviation : Exemple: Exemple: Exemple: Phénomène Exemple: dangereux : Accident du travail : Exemple: Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Définition du danger Le danger est la propriété ou capacité intrinsèque d une substance, d un équipement, d une activité, de causer un dommage pour la santé humaine, les biens et/ou l'environnement. Exemples : Énergie potentielle Hauteur Pression Électricité Radiation Énergie cinétique Déplacement Vitesse Rotation Vibration Inflammabilité Température Toxicité Bruit Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Définition du risque C'est la probabilité qu'un phénomène dangereux se produise et se transforme en un dommage d une certaine gravité pour la santé des personnes, les biens et/ou l'environnement. Risque= probabilité X gravité Exemples de risques : Chute de personnes Allergie Infection Intoxication Brûlure Morsure Piqûre Inflammation Incendie Explosion Électrisation Électrocution Perte de confinement Coupure Écrasement Entraînement Perforation Projection Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Exemple de danger et de risque Notion de danger et de risque DANGER RISQUE Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Exemple Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Exemple de danger et de risque DANGER RISQUE «probabilité de chute du rocher et de conséquences données sur les cibles» CIBLES Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Exemple de danger et de risque Danger Risque Probabilité d occurrence d un événement initiateur Intensité «probabilité d atteinte des cibles avec des conséquences données» ENJEUX ou intérêts à protéger Vulnérabilité Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Définition du phénomène dangereux Un phénomène dangereux est une libération d énergie ou de substance qui produit des effets physiques, chimiques, biologiques, etc.. d une certaine intensité et qui affecte l homme, les biens et/ou de l'environnement. Exemples : Incendie, explosion, Boil-over, BLEVE, fuite d une substance chimique, rejet dans l atmosphère, dans l eau, dans le sol d un polluant, fuite d eau etc Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Définition d un scénario Scénario : enchaînement d événements conduisant d un événement initiateur à un accident, dont la séquence et les liens logiques découlent de l analyse de risques. En général, plusieurs scénarios peuvent mener à un même phénomène dangereux pouvant conduire à un accident : on dénombre autant de scénarios qu il existe de combinaisons possibles d événements y aboutissant. ex : une fuite survenue sur une canalisation par corrosion conduit à un épandage d essence qui s enflamme au contact d une pompe (surface chaude) et donne lieu à un feu de nappe dans la pomperie qui se propage et dont les effets endommagent un bâtiment public voisin.

Définition du dommage Il s agit des conséquences physiques, chimiques, biologiques ou encore psychiques ou morales, qu un phénomène dangereux peut produire sur l homme, les biens ou sur l environnement. Un dommage peut également s apprécier en termes financiers. Exemples de dommages Handicaps divers, décès, brûlures, destruction d un bien ou d un milieu naturel, maladies professionnelles, disparition ou épuisement d une ressource, etc.. Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Vocabulaire : accident et incident Un accident est un événement non intentionnel, qui occasionne : une lésion corporelle : maladie ou blessure un dommage matériel : équipement, stock, produits une perte de production : arrêt d unité un impact sur l environnement : déversement, émission. Un incident est un événement non intentionnel, qui aurait pu, dans des conditions légèrement différentes, occasionner un accident. Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Accident du travail Est défini comme un accident qui entraîne une lésion corporelle, mortelle ou non, imputable à une cause soudaine extérieure et survenue au moment où la victime est sous la dépendance de son employeur habituel ou occasionnel. (Sonatrach DC/HSE) Contact avec de l énergie ou substance au-delà du seuil de résistance Conséquences Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Presqu accident Un événement non souhaité qui, en des circonstances sensiblement différentes, aurait pu blesser des personnes, endommager une propriété et ou l environnement ou qui aurait pu causer une perte d activité. (Sonatrach DC/HSE) Conséquences Contact Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Définition : anomalie Anomalie Un danger potentiel qui n a pas encore causé d incident Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Caractérisation de l inflammabilité : point d'éclair Température à laquelle un liquide émet suffisamment de vapeurs pour former avec l'air un mélange inflammable qui peut être allumé par une flamme ou une étincelle d'énergie suffisante.

Caractérisation du danger Le point d éclair (flash point) Température à partir de laquelle un liquide émet suffisamment de vapeurs (LIE) pour que l atmosphère à sa surface soit inflammable au contact d une flamme pilote. Données pour quelques produits : 21 C 0 C 75 C Mazout 35 C White Spirit 12 C Éthanol 7 C Toluène - 20 C Acétone - 40 C Essence

Caractérisation du danger : le point d éclair Produits Point éclair Point d'auto combustion Acétone - 18 537 Alcool Etyl 13 422 Benzène 11 562 Butane gaz 405 Essence - 43 280 Gasoil 70 260 Kérosène 37,8 229 Hydrogène gaz 585 Hydrogène sulfuré (H2S) gaz 260 Propane gaz 466

Caractérisation des dangers et du risque chimique Température de Point Éclair 0 C 21 C 55 C Extrêmement inflammable Facilement inflammable Inflammable Non classable Éther éthylique Acétone White spirit Pas de pictogramme F+ - Extrêmement inflammable F - Facilement inflammable

Clarifier le vocabulaire Accident t Incident Accidents Incident / Presqu accident Presqu accident Anomalie / Déviation Anomalies / déviation

Déroulement de l analyse des risques Ce document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

Déroulement de l analyse des risques 1. Identification des activités, des zones, des postes ou unités de travail 2. Analyse de l activité / description fonctionnelle 6. Identification des phénomènes dangereux 7. Identification des dommages et conséquences 3. Identification des dangers 4. Identification des expositions 5. Identification des scénarios de dérives, défaillances et déclencheurs 8. Evaluation des risques / grille de criticité 9. Définir les mesures de précaution et établir le plan d actions 10. Suivi / contrôle et REX

1. Identification des activités, des zones, des postes ou unités de travail

2. Analyse de l activité / description fonctionnelle Les éléments de l activité HOMME Aptitudes Expérience Formation Motivation Matière 1 MATERIEL 4 2 3 ORGANISATION Structure - Liaisons - Communication Adaptation État Conformité

2. Analyse de l activité / le diagramme «cause à effet» Management Méthodes Main d œuvre Situation à risque Milieu Matières Matériels * Diagramme d ISHIKAWA (Kaoru ISHIKAWA a notamment publié un ouvrage traduit en français Principes généraux des cercles (le qualité - PARIS - AFNOR-AFCLQ - 1981) Méthode d analyse des 5/6 M ref 577 Ce F document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

2. Analyse de l activité / le diagramme «cause à effet» Management Méthodes Main d œuvre Achat Responsabilité Dossier protocole Protocole de sécurité Contrôle Interférence NH3 Bisulfite / acide Procédure d accueil Accompagnement Procédure dépotage Fiche de poste Procédure d urgence Marquage ADR Véhicules Réservoirs Formation logistique Formation chauffeurs Conseiller EPI Compatibilité FDS Situation à risque Orage / Gel Plan de circulation Plan d accès Canalisations Arrêt d urgence Calage Coupe-batterie Fiche toxicologique Marquage ADR Nature Milieu Matériel Matières * Diagramme d ISHIKAWA ref 577 Ce F document est la propriété de l INERIS. Il ne peut pas être reproduit ou exploité sans son accord

2. Causes à effets / 5M : Main d œuvre / Homme Homme : personne 1. Capacité et aptitude inadéquate : physique / physiologique mentale / physiologique 2. Manque de connaissance 3. Non habilité 4. Stress : physique / physiologique mentale / physiologique 5. Formation inadéquate 6. Motivation inadéquate 7. Santé 8. Sous influence d alcool ou stupéfiant 9. Manque d informations. Pas averti Homme : respect des BP 10. Surveillance inadéquate 11. Travail sans autorisation ou habilitation 12. Opérer à vitesse inappropriée 13. Enlever les dispositifs de sécurité 14. Intervention sur équipement en mouvement 15. Intervention sur équipement en pression 16. Non respect du mode opératoire/procédures 17. Non port des EPI 18. Non respect des consignes de sécurité

3. Identification des dangers : théorie des énergies L accident résulte du contact du corps avec une énergie au delà de son seuil de résistance

3.1 Energie mécanique : potentielle Hauteur

3.1 Energie mécanique : potentielle Pression / Ressort

3.1 Energie mécanique : potentielle Compresseur intégré manomètre Soupape de sécurité Copnduite de distribution SWP 10bar Vanne d isolement 2 4 6 40 80 120 8 Réservoir d air lbf/in 2 bar 10 Vanne de purge P1 P2 Pression

3.1 Energie mécanique : cinétique Vitesse Inertie

3.2 Energie chimique BRÛLURE CHIMIQUE AVEC DES ACIDES RISQUE DE DESHYDRATATION

3.2 Energie chimique

3.3 Energie chimique : risque biologique DANGER D'ASPHYXIE

3.4 Energie thermique production de chaleur

3.5 Energie électrique

3.5 Energie électrique

3.5 Energie électrostatique + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

3.4 Energie hydraulique

3.6. Rayonnements ionisants et non ionisants fréquence (Hz) 10 22 10 20 14 10 10 10 10 5 50 Hz rayonnements ionisants 10 7 13.6 rayonnements non ionisants 10-6 10-11 énergie des photons (ev)

3.6 Nature et origine des rayonnements Classification des rayonnements Rayonnements non ionisants électromagnétiques E < 12,4 ev électromagnétiques E > 12,4 ev ondes radio, UV, visible, infra-rouge, micro-onde photons, X et γ ionisants non chargées neutrons particules légères électrons (β) chargées lourdes α, protons

3.6 Energie rayonnement : laser Risques laser : Risques électriques et électromagnétiques Risques chimiques Risques de brûlures des yeux, de la peau Risques rayonnement : Ultraviolet (germicide) Infrarouge (énergie thermique) Risques de brûlures des yeux, Champ de la peau électromagnétique

3.6 Energie rayonnement L onde électromagnétique est caractérisée par sa longueur d onde Longueur d'onde

3.7 Energie radioactive liée aux rayonnements ionisants Rayonnements alpha (α) Rayonnements bêta (β) Rayonnements électromagnétiques gamma (γ)

3. Identification des dangers / procédés Identification des dangers

4. Identification des expositions

4. Identification des expositions au danger

5. Identification des scénarios de dérives, défaillances et déclencheurs Concorde Challenger Herald of Free Entreprise Grue de Toul Théorie de la dérive

5. Concorde 16h45, mardi 25 juillet 2000 Un morceau de ferraille

5. Challenger Par une fuite située sur le joint de l un des boosters poudre, s échappe un mince filet de gaz. Ce gaz s enflamme et fini par percer le réservoir principal. Mais un décollage à tout prix, pour respecter le calendrier imposé par le passage de la comète de Halley. L enquête révéla toute une série de dysfonctionnements au sein de la Nasa

5. Challenger Navette spatiale américaine Cap Kennedy 28 janvier 1986

5. Challenger Les 7 astronautes sont tués Un joint torique fuyard

5. Herald of free enterprise Naufrage le 6 mars 1987, dans le port de Zeebrügge 193 tués La porte est restée ouverte

5. Grue de Toul Chute de la grue école privée, six lycéens tués et 12 personnes blessées Chute d une grue le vent

5. Théorie de la dérive RISQUE 0% LA BONNE PRATIQUE A ECHELLE DE RISQUE B C DOMMAGES 100% Tolérance aux deviations = ACCIDENT

5. Pyramide de BIRD USA 1 753 498 accidents dans 21 activités (3x10 9 heures travaillées) BIRD (1969) 1 10 1 accident grave ou avec invalidité 10 accidents mineurs 30 600 SITUATIONS ET ACTES DANGEREUX 30 incidents avec dégâts matériels 600 incidents sans blessures ou dégâts visibles Anomalies DYSFONCTIONNEMENTS

5. Théorie de la pluri-causalité Causes immédiates Causes manifestes Energie Causes fondamentales & Manque de maîtrise Dommages

5. Théorie des 5 dominos et de la pluri-causalité HEINRICH LA THEORIE DES 5 DOMINOS MANAGEMENT CAUSES FON- DAMENTALES CAUSES IMMEDIATES ACCIDENT INCIDENT DOMMAGES 1/ Programme inadéquat 2/ Norme inadéquate 3/ Non respect des normes FACTEURS : - HUMAINS - TRAVAIL CONDITIONS OU ACTIONS DANGEREUSES CONTACT AVEC ENERGIE OU SUBSTANCES PERSONNES PROPRIETE PROCEDES PRODUITS PLANETE

6. Identification des phénomènes dangereux Phénomène dangereux : libération d énergie ou de substance produisant des effets, susceptibles d infliger un dommage à des cibles (ou éléments vulnérables) vivantes ou matérielles. Un phénomène est une libération de tout ou partie d un potentiel de danger. ex : incendie d un réservoir de 100 tonnes de fioul provoquant une zone de rayonnement thermique de 3 kw/m 2 à 70 mètres pendant 2 heures, feu torche, UVCE,

6. Phénomènes dangereux : les grandes familles INCENDIE EXPLOSION PHENOMENES DANGEREUX DISPERSION ATMOSPHERIQUE Jets, évaporations de flaques, fumées d incendies,

6. Phénomènes dangereux : retour d expérience Sur l ensemble des 21765 accidents français entre 1992 et 2005 : % 100 80 60 40 51 47 20 0 5,3 Types de phénomènes

6. Incendie : le triangle du feu Combustible Gaz Hydrocarbures Cétones Alcools etc... Comburant Oxygène Eau oxygénée Acide nitrique etc... Source d énergie Chaleur Flamme Cigarette Frottements Rayonnement etc...

6. Incendie Toxicité Visibilité... Caractériser les sources d incendie et d explosion et leurs effets Effets thermiques Pollution des sols

6. Hexagone de l'explosion de poussières Source d'inflammation Poussières en suspension Domaine d'explosibilité EXPLOSION Combustibles Poussières Comburant : Air (oxygène) Confinement

6. Phénomènes dangereux Phénomènes dangereux mécaniques choc, coupure, Coincement Entraînement Ecrasement Projection Lésions auditives / bruit >85 dba Phénomènes dangereux chimiques Intoxication Irritation Inhalation de substances toxiques Contact avec des produits corrosifs Exposition > VLE ou VME Exposition à des agents biologiques Incendie Explosion Phénomènes dangereux électriques Contact avec conducteur électrique Electrisation si I < 20 ma Electrocution Phénomènes dangereux thermiques Contact avec des produits T > 65 C Phénomènes dangereux rayonnement Rayonnement ionisant ou non

7. Identification des dommages et conséquences Combinaison de l intensité des effets et de la vulnérabilité des cibles, tenant compte de la cinétique (atteinte puis exposition des cibles) La gravité est celle des conséquences Accident BOUM Enjeux vulnérables Conséquences (humaines) gravité G

7. Incendie : effets (seuils réglementaires pour les EDD) Seuils réglementaires (Annexe 2 de l arrêté du 29 septembre 2005) Sur l homme 3 kw/m² ou 600 [(kw/m²) 4 /³].s : seuil des effets irréversibles 5 kw/m² ou 1000 [(kw/m²) 4 /³].s : seuil des premiers effets létaux 8 kw/m² ou 1800 [(kw/m²) 4 /³].s : seuil des effets létaux significatifs sur les structures 5 kw/m² : seuil des destructions de vitres significatives 8 kw/m² : seuil des effets dominos et de dégâts graves sur les structures 16 kw/m² : seuil des dégâts très graves sur les structures (hors béton) 20 kw/m² : seuil de tenue du béton pendant plusieurs heures 200 kw/m² : seuil de ruine du béton en quelques dizaines de minutes

8. Évaluation des risques : grille de criticité Poids d un risque : probabilité x gravité Elevée Gravité Faible Modérée Risque élevé Risque modéré Risque faible Faible Modéré Elevé Probabilité d occurrence

8. Évaluation / grille de criticité PROBABILITE D OCCURENCE 3 2 Courante Risque moyen 2 1 P r o t e c t i o n 3 3 Risque important Risque important 2 3 Ponctuelle Risque faible Risque moyen Risque important 1 1 1 2 P r é v e n t i o n Occasionnelle Risque faible Risque faible Risque moyen 1 2 3 Impacts mineurs Blessures légères Blessures graves GRAVITE DES CONSEQUENCES

8. Évaluation des risques PROBABILITE D OCCURRENCE D D1 D2 D3 D4 Risque non acceptable C C1 C2 C3 C4 B B1 B2 B3 B4 A A1 A2 A3 A4 1 2 3 4 GRAVITE Risque à réduire Risque acceptable PROBABILITE D'OCCURRENCE A RARE : F 1/an 1 B OCCASIONNEL : 1/semestre F< 1/mois 2 C FREQUENT : 1/mois F< 1/jour 3 D TRÈS FREQUENT : A chaque utilisation ou F 1/jour 4 GRAVITE Incident sans conséquence ou atteinte à l'intégrité physique (gêne) Incident sans altération immédiate à l'intégrité physique (dégradation des conditions de travail) Atteinte à l'intégrité physique de façon temporaire ou différée (lésion réversible) Atteinte à l'intégrité physique de façon définitive (lésion irréversible - A.T ou M.P avec I.P.P. ou mortel)

8. Évaluation des risques / grille de criticité Probabilité Le Risque protection Maîtrise nécessaire des risques zone «à surveiller» protection domaine inacceptable prévention domaine acceptable pas de Maîtrise de l urbanisation pas de réduction du risque nécessaire prévention Gravité

8. Analyse des risques : méthode des scénarios Méthode Identification des dangers DANGER EXPOSITION Situation dangereuse : Mesures de prévention Méthode d'identification des événements redoutés Événement dangereux RISQUE Phénomène dangereux Dommages Méthode des scénarios

Entrants Évaluation globale des risques QSE Matières Matériels Méthodes Main d œuvre Milieu Produits Services P R E V E N T I O N RISQUE 0% ECHELLE DE RISQUE A Processus - Energies Substances dangereuses Dangers LA BONNE PRATIQUE B C DOMMAGES Activités Situation dangereuse Personnes - Biens Environnement Évènement déclencheur END Faible Probable Fréquent Pollution Déchets CAUSES CAUSES ACCIDENT MANAGEMENT FON- IMMEDIATES INCIDENT DAMENTALES DOMMAGES 100% Tolérance aux déviations = ERN Événement redouté Phénomènes dangereux / Pollution /Épuisement des ressources Dommages probabilité événement redouté Risque = X gravité du dommage Retour d expérience

9. Définir les mesures de précaution et établir le plan d actions Dangers Menaces Cible Barrière Prévention Protection Intervention

9. Les barrières de défense en profondeur Dangers Cible Barrières

9. L atteinte des cibles : la gravité Dangers Accident Cible Presqu accident Barrière

9. Approche Nœud Papillon Combinaison d un arbre des défaillances et d un arbre d évènements Permet de décrire complètement un scénario d accident Permet de positionner les barrières de sécurité et favorise leur valorisation

Mise en place de barrières Diminution de la probabilité d occurrence par l augmentation réaliste du nombre de barrières indépendantes de qualité Nombre de barrière Accident TYPE DE BARRIERES: Utilisation de la grille de criticité: 2ème IPS 3ème IPS 4ème IPS PREVENTION PROTECTION INTERVENTION ENGAGEMENT DIRECTION Effets de la substance 1ère barrière IPS Gestion des IPS Domaine de l analyse de risques Domaine de la gestion des IPS

9. La mise en place des barrières Sources 1 les substances utilisées les caractéristiques de construction les équipements utilisés Les conditions de travail et les procédés les interventions Énergies / Substances Risques Événement redouté 2 Sources de dégagement foudre installations électriques surfaces chaudes ondes électro magnétiques câbles dénudés flammes nues électricité statique étincelles mécaniques 3 Atmosphères explosives dangereuses 4 Sources d inflammation actives ET 6 Explosion OU Prévention Barrières de défense 5 Présence en zone affectée par les effets de l explosion Protection Effets 7 Rupture enceinte Projection fragments Onde de pression Effets thermiques ET 8 Blessures graves

9. La mise en place des barrières Évènement Indésirable Ein 1 ET EI Ein 2 Ein 3 OU EI OU Ein 4 Évènement Initiateur Ein 5 ET EI EC 6 Évènement Courant OU EI Ein 7 OU EI EC 8 Prévention SCENARIO Événement Redouté Phénomènes Dangereux Central EM Ph D EM EI ERS Barrières de défense Ph D ERC EM Ph D EM ERS Ev. Majeur EM Ph D EM Protection Arbre de défaillances Arbre d événements OU

9. Définitions désignation signification définition exemples EIn Événement indésirable Défaillance sortant du cadre du fonctionnement sûr Défaut de dépression peut être initiateur d une pollution EC Événement courant Événement récurrent et accepté Actions de tests, maintenance EI Événement initiateur Cause directe d une perte de confinement ou d intégrité physique Corrosions, fatigue mécanique, agressions chimiques, montée en pression ERC Événement redouté central Perte de confinement ou d intégrité physique sur un équipement contenant une substance dangereuse Rupture, explosion, décomposition de produits

9. Définitions désignation signification définition exemples ERS Événement redouté secondaire Conséquence directe de l événement redouté central, caractérise le terme source Nuage de pollution PhD Phénomène dangereux Événement pouvant occasionner des dommages majeurs Incendie, explosion, dispersion de nuage toxique ED Effet Dommage Atteinte de l intégrité physique de personnes, dommages aux biens, à l environnement Effets létaux, ou irréversibles sur les populations

9.Arbre des défaillances et événements Flash-back

9. Descriptif du procédé Agitation T Contrôle température Chargement correct des réactifs P Contrôle pression Refroidissement

9. Contrôle en fonctionnement normal Température Température du procédé Introduction du réactif On arrête la coulée La réaction est terminée T p temps

9. Emballement thermique Température Réactions de décomposition MTSR Tp Tad Perte de contrôle TMRad Procédé normal Procédé non-maîtrisé Temps

9. Emballement thermique

9. Explosion d un réacteur

Flash-back 4, 5, 9 8 8 Erreur opératoire Pas de HCl dans le SURFAROX Milieu réactionnel basique Échauffement du milieu réactionnel Huile dans le milieu réactionnel Décompositio n thermique Dégagement H2 Source d ignition liée à la décomposition thermique 8 ERC EXPLOSION de H2 dans le réacteur A A EXPLOSION de H2 dans le 8,10 réacteur ERS Pas de gestion des situations d urgence (POI) (9) INCENDIE ERS Présence de matières inflammables et combustibles à proximité du réacteur Présence de matières inflammables et combustibles à proximité immédiate du local INCENDIE GENERALISE Présence d un cours d eau EM POLLUTION DE LA BRENNE 8 Écoulement des eaux d incendie Absence de gestion de l environnement non respect des AP (4) Absence de barrières techniques et organisationnelle s 8

9. Exemple de représentation (S (Source : Evaluation des études de dangers dans le secteur de la chimie fine) Effets toxiques Pollution sols

9. Plan d'actions Coûts Coût global Niveau de maîtrise du risque

9. Réalisation R EG IO N N O RD E ST Docum ent F IC H E D E P O S T E U tilis a tio n d e p e rc e u s e à c o lo n n e Support de d o n n é e s F P 2 6 V e rs io n : 1 IN T E R D IC T IO N S O B L IG A T IO N S Carter de p ro tec tio n en place P R O T E C T IO N S IN D IV D U E L LE S Fiche de poste perceuse Fixer les p iè c e s e t p o rte -p iè c e s G a rd e r l é c ra n p ro te c te u r p r o p re B rid e r la p iè ce C O N S IG N E S AS S O C IE E S AU P O S T E D E T R A V AIL Avant toute utilisation : lire attentivem ent et intégralem ent la notice d instructions indiquant les conditions d utilisation et les m esures d hygiène et de sécurité à prendre. S 'assurer de bien com prendre les instructions et d 'avoir reçu une form ation appropriée avant de faire fonctionner une perceuse à colonne. Le fait de ne pas respecter les prescriptions de sécurité peut présenter un danger grave. D A N G E R R IS Q U E S E N C O U R U S Risque de projection de copeaux, lim ailles, lubrifiant, et de chute de pièce m étallique R isq u e d e c o u p u re s i la p iè c e e s t m a l fixé e e t entraînée en rotation R isq u e d e p e rfo ra tio n d e la m a in Risque d entraînem ent Risque d électrocution Risque d électrisation R isq u e lié à la c h u te d e p iè c e m é ta lliq u e s u r les pieds Risque de brûlure par contact avec les copeaux m étalliques ou le foret R isq u e d e c h u te su ite à d e s o b je ts s u r le s o l Risque d irritation, derm atose, allergie suite au contact ou inhalation des fluides de coupe Avant l utilisation : MESURES DE PREVENTION ET DE PROTECTION LORS DE L U T IL IS ATIO N D E L E P E R C E U S E - Utilisation par du personnel qualifié. - Positionner les pièces à hauteur de travail. - Respecter le port des protections individuelles indiquées. - Attention aux cheveux longs. - Il est interdit de porter des vêtem ents flottants. - Régler la vitesse de coupe à utiliser. - Repérer les organes principaux, les arrêts d urgence et les déplacem ents possibles des outils et des pièces. Pendant l utilisation : - M ettre en place l écran de protection. - Assurer un bon éclairage. - Il e st in te rd it d e m a in ten ir le s p iè c es d e p e tite s d im e n s io n s a ve c le s m a in s. - N e ja m a is e n le ve r d e c o p e a u x à la m a in. - Choisir une vitesse de perçage adaptée. - Ne jam ais retirer les protections sans avoir au préalable arrêté la p e rc e u s e. - A p p u ye r su r le b o u to n d a rrê t d u rg e n ce e n ca s d e p ro b lè m e o u in c id e n t - N u l n e d o it p é n é tre r d a n s la zo n e d e d an g e r a ss o cié e. Après l utilisation : - M ettre la perceuse hors tension. - Nettoyer la perceuse pour éviter l accum ulation de copeaux ou lim ailles. - M a in te n ir le p o ste de tra va il e n b o n é ta t d e p ro p re té. SITUATIONS OU ACTIONS QUI PEUVENT CONDUIRE A DES DYSFONCTIONNEM ENTS - M a u va is e fixa tio n d e la p iè c e e t e n tra în e m e n t e n ro ta tio n - M a u va is ré g la g e de la vite sse d e p e rç a g e C O N D U IT E A T E N IR E N C AS D U R G E N C E Utiliser la trousse de prem iers secours M ettre en œ uvre les procédures d urgence Inform er votre hiérarchie GRTgaz En cas de soins bénins, vous inscrire sur le registre

9. Référentiel de bonnes pratiques : fiches de poste

9. Exemple de tableau d analyse des risques

9. Exemple de tableau d analyse des risques

9. Evaluation des risques : plan d actions Tableau de bord informatisé composé de toutes les actions à mettre en œuvre pour l axe 1 et générant des histogrammes Histogrammes d évaluation de l état d avancement des actions de l axe 1

10. Suivi / contrôle, REX et amélioration Tableau de suivi Graphe de suivi

10. Système de gestion de la sécurité : SGS Processus de maîtrise des risques majeurs Identification des dangers des expositions Détermination des phénomènes dangereux Évaluation des risques majeurs professionnels et environnement Détermination des fonctions IPS et des barrières de sécurité Equipements Attendus efficacité & disponibilité Maintenance, contrôles, tests Combinaison d éléments IPS Organisation Attendus efficacité & fiabilité Procédures, formation, sous-traitance Hommes Capacité Aptitude Motivation Formation Fiabilité Système de Gestion de la Sécurité : SGS

10. Retour d expérience

10. L aptitude à gérer le risque est une compétence clé de ses collaborateurs MASLOW Épanouissement Reconnaissance Appartenance Sécurité Physiologique de base

Merci pour votre attention exercice