curité du patient 19 mai 2009 Aurore MAYEUX Guy CLYNCK LIE

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2 Déclarer un événement indésirable un élément majeur pour la sécurits curité du patient 19 mai 2009 Aurore MAYEUX Guy CLYNCK LIE

3 Les hôpitaux plus meurtriers que la route Courrier de l escaut, janvier décès par an suite à une hospitalisation 6 à 10% d événements indésirables sur l ensemble des admissions 50% de ces EI seraient évitables!

4 Comment limiter ces erreurs? Pour diminuer les erreurs, il faut d abord les connaître! Une solution : la mise en place d un système de notification des événements indésirables Donner la possibilité à l ensemble du personnel de signaler une anomalie pouvant porter atteinte au patient, son entourage ou au personnel

5 Déroulement du projet Phase PLAN : planification -Etat des lieux -Fixation des objectifs -Planification du projet AMELIORATION Phase DO : Mise en oeuvre -Conception du document -Formation du personnel -Lancement du système -Organisation du circuit QUALITE P A D C Phase ACT : Améliorer -Détermination des axes de travail prioritaires -Proposition d amélioration au comité sécurité patient -Ajustement du document Phase CHECK : Mesurer -Recueil des incidents -Analyse des données

6 Phase PLAN : planification L origine du projet Mise en place d un premier système Deux fiches : personnel et patient + matériel Très peu de retour jusqu à plus du tout Analyse critique de ce premier système pour démarrer un nouveau projet

7 Phase PLAN : planification L origine du projet Diagramme causes/effets ou arrête d Hishikawa MATIERE MAIN D OEUVRE MATERIEL Fiches de recueil peu adaptées Manque de motivation du personnel au rapportage PROBLEME Mauvais rapportage des événements indésirables dans l institution Peur de la délation et des réprimandes Pas d informatisation des fiches EFFETS Manque d information concernant le nombre et la nature des événements indésirables qui surviennent dans l institution Mauvaise sensibilisation du personnel Mauvaise condition dans le service Mauvaise transmission des fiches Mauvaise définition de l événement indésirable Manque de temps METHODE MILIEU

8 Phase PLAN : planification Le système de notification des incidents Objectifs : - Connaître les erreurs en les mesurant - Corriger ces erreurs en mettant des actions de prévention

9 Phase PLAN : planification Planification du projet Conception du document : MAI-JUIN 2008 Validation en comité sécurité patient : JUIN 2008 Création d un formulaire informatisé : JUIN-SEPTEMBRE 2008 Formation et communication : SEPTEMBRE 2008-FEVRIER 2009 Organisation du circuit + procédure : DECEMBRE-JANVIER Validation du circuit en comité sécurité patient : JANVIER 2009 Lancement du projet : FEVRIER 2009 Première mesure : AVRIL 2009

10 Phase DO : Mise en oeuvre Conception du document de notification Document crée à partir : - Des documents existant précédemment - De différents modèles trouvés sur internet Ajustement et validation du contenu au comité «Patient Safety» Création d un programme informatique associé

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12 Phase DO : Mise en oeuvre Contenu Une feuille A4 recto-verso très simple à remplir Fiche de déclaration de risques patients, visiteurs, et professionnels Dix parties à compléter au recto : 1) Personne déclarante (facultatif et anonymisée par la cellule qualité) 2) Personne concernée 3) Date, lieu et heure de l événement 4) Présence de témoin(s) 5) Identification de l événement

13 Phase DO : Mise en oeuvre Contenu 6) Description et cause(s) de l incident 7) Description des conséquences immediates et mesures prises 8) Proposition d actions à mettre en œuvre 9) Gravité estimée 10) Fréquence Au verso - Définition d un EI - Pourquoi remplir la fiche? - Notice de remplissage de la fiche

14 Phase DO : Mise en oeuvre La déclaration d informatique Sur INTRANETCHWapi

15 Phase DO : Mise en oeuvre La mise en place Sensibilisation via des formations qualité (2h30) ( du 25/09/08 au 12/02/09-40 formations + 3 sessions médecins) Modification de la fiche au cours des formations et par rapport aux premiers résultats Participation du personnel à l élaboration du document Validation au comité sécurité patients (7/01)

16 Phase DO : Mise en oeuvre La mise en place Organisation du circuit des fiches formalisé dans une procédure Affichage dans les différents services d une procédure simplifiée «Déclarer un événement indésirable, le premier pas vers la sécurité du patient!»

17 Phase DO : Mise en oeuvre La procédure de signalement Validée en comité sécurité patient Remplissage : Formulaire papier disponible - En cuisine - Dans les Unités de Soins - Au service entretien et maintenance Formulaire informatisé pour tous les autres services => Disponible sur l intranet Formulaires papier spécifiques aux chutes, escarres et accidents transfusionels (Traités au département infirmier)

18 Phase DO : Mise en oeuvre La procédure de signalement Transmission : Instantanée par informatique (le DQ est averti par mail) Le plus rapidement possible pour le formulaire papier : - Par courrier interne dans enveloppe confidentielle adressée au DQ - Dépôt à l accueil dans enveloppe confidentielle adressée au DQ (l accueil prévient le DQ par téléphone qui vient chercher l enveloppe ou lui fait parvenir par courrier interne)

19 Phase DO : Mise en oeuvre La procédure de signalement Traitement et analyse : Lecture de chaque fiche et anonymisation Encodage des formulaires papier dans la base de données informatique Numérotation de toutes les fiches Traitement immédiat selon la gravité de l incident Traitement statistique trimestriel (utilisation du Pareto) Proposition d actions préventives en comité sécurité patient

20 Phase DO : Mise en oeuvre La procédure de signalement Communication des résultats r : Dans les services chaque trimestre Via l intranet Dans les différents comités : - Comité patient safety - Comité de direction - Comité de chefs de service

21 Phase DO : Mise en oeuvre La procédure de signalement S u r v e n u e d u n in c id e n t A le r te r le r e s p o n s a b le d u s e r v ic e e t c o rr ig e r l in c id e n t N o tifie r l in c id e n t L in c id e n t e s t u n e c h u t e o u u n e s c a r r e? O u i R e m p lis s a g e d u fo r m u la ir e p a p ie r c h u te s o u e s c a r r e s N o n T r a ite m e n t a u s e c r é ta ria t d u d é p a r te m e n t in fir m ie r R e m p lis s a g e d u fo rm u la ir e p a p ie r R e m p lis s a g e d u fo r m u la ir e in fo rm a tis é E n v o i d e la fic h e a u D Q E n v e lo p p e c o n fid e n t ie lle T r a n s m is s io n v ia l a c c u e il E n c o d a g e in fo r m a tiq u e L e c tu r e d e la fic h e, n u m é r o ta tio n e t c la s s e m e n t L in c id e n t n é c e s s ite u n e a n a ly s e im m é d ia te? O u i C o n ta c t a v e c le s e r v ic e N o n A n a ly s e d e c a u s e s p r o fo n d e s A n a ly s e s ta tis tiq u e tr im e s tr ie lle M is e e n p la c e d a c tio n s d e p ré v e n t io n a u c o m ité s é c u r ité p a tie n t C o m m u n ic a tio n a u p e r s o n n e l

22 Phase DO : Mise en oeuvre S u rv e n u e d u n in c id e n t A le rte r le re s p o n s a b le d u s e rv ic e e t c o rrig e r l in c id e n t N o tifie r l in c id e n t L in c id e n t e s t u n e c h u te o u u n e s c a rre? O u i R e m p lis s a g e d u fo rm u la ire p a p ie r c h u te s o u e s c a rre s N o n T ra ite m e n t a u s e c ré ta ria t d u d é p a rte m e n t in firm ie r R e m p lis s a g e d u fo rm u la ire p a p ie r R e m p lis s a g e d u fo rm u la ire in fo rm a tis é E n v o i d e la fic h e a u D Q E n v e lo p p e c o n fid e n tie lle T ra n s m is s io n v ia l a c c u e il E n c o d a g e in fo rm a tiq u e L e c tu re d e la fic h e, n u m é ro ta tio n e t c la s s e m e n t

23 Phase DO : Mise en oeuvre L e c tu re d e la fic h e, n u m é ro ta tio n e t c la s s e m e n t L in c id e n t n é c e s s ite u n e a n a ly s e im m é d ia te? O u i C o n ta c t a v e c le s e rv ic e N o n A n a ly s e d e c a u s e s p ro fo n d e s A n a ly s e s ta tis tiq u e trim e s trie lle M is e e n p la c e d a c tio n s d e p ré v e n tio n a u c o m ité s é c u rité p a tie n t C o m m u n ic a tio n a u p e rs o n n e l

24 Phase DO : Mise en oeuvre Communication dans les services Via affichage : Pourquoi signaler? Que signaler? Qui signale? Comment signaler? Quand signaler? Comment sont traités les documents?

25 Phase DO : Mise en oeuvre

26 Phase CHECK : Mesurer Le recueil des données 1er semestre de fonctionnement (1er octobre mars 2009) 163 incidents déclarés (la majorité par informatique) 25% 17% 4% 15% 6% 7% 10% 7% 9% Laboratoire Urgences Autres HD3 Autres services Entretien Pharmacie DC1 IMC

27 Phase CHECK : Mesurer L exploitation des données Le diagramme de PARETO Histogramme classant les incidents en ordre décroissant d effectifs, afin de mettre en évidence les incidents prioritaires à traiter ~ 20 % des causes expliquent souvent jusqu à 80 % du problème => ~ 20 % des types d incidents sont responsables de 80% des déclarations

28 Effectifs Effectifs cumulés % d'effectifs % d'incidents Erreur d'identité du patient % 3% Autres % 5% Hygiène générale % 8% Matériel % 11% Mauvais m édicament % 13% Actes médicaux % 16% Défaut d'inform ation % 18% Erreurs de dosage % 21% Accident d'exposition au sang % 24% Délais de prise en charge % 26% Problèmes liés au transport int et ext % 29% Absence de prescription % 32% Non respect des règles d'isolement % 34% Violences % 37% Erreurs de posologie % 39% Fugues % 42% Erreurs de conservation et de stockage % 45% Bris et perte d'objet personnel % 47% Erreurs d'approvisionnement % 50% Dispositif médical défaillant % 53% Sortie contre avis médical % 55% Non signalement d'un patient contagieux % 58% maltraitance % 61% Déçès inattendu % 63% Documents non complétés % 66% Refus de soin % 68% Tentative de suicide % 71% Toxi-infection alimentaire % 74% Erreurs de voie d'administration % 76% Effets secondaires % 79% Médicaments périmés % 82% Complications pré-opératoires % 84% Complications post-opératoires % 87% Réadmissions % 89% Suivi de régime % 92% Dénutrition % 95% Exposition à des radiations ionisantes % 97% Gestion de la douleur % 100% Diagramme de PARETO

29 Phase CHECK : Mesurer Diagramme de PARETO Effectifs Effectifs cumulés % d'effectifs % d'incidents Erreur d'identité du patient % 3% Autres % 5% Hygiène générale % 8% Matériel % 11% Mauvais m édicam ent % 13% Actes m édicaux % 16% Défaut d'inform ation % 18% Erreurs de dosage % 21% Accident d'exposition au sang % 24% Délais de prise en charge % 26% Problèm es liés au transport int et ext % 29% Absence de prescription % 32%

30 Non signalement d'un patient contagieux Phase CHECK : Mesurer Diagramme de PARETO Diagramme de PARETO Effectifs cumulés % d'effectifs % 100% 80% 60% 40% 20% 0% maltraitance Autres Erreurs de dosage Accident d'exposition au sang Absence de prescription Violences Erreurs de posologie Fugues Erreurs de conservation et de stockage Bris et perte d'objet personnel Erreurs d'approvisionnement

31 Phase CHECK : Mesurer Quels incidents exactement? Base de données EI

32 Phase ACT : Agir, améliorer 5 objectifs pour commencer Diminuer le nombre d erreurs d identité patients sur les demandes d analyses biologiques Mettre en place une organisation unique pour tous les services Diminuer le nombre de perte d objets personnels et en particulier les prothèses (dentiers, etc ) Sensibilisation au débarrassage des plateaux repas dans les services (infirmières + aides logistiques) Définir les «tâches d entretien» entre les différents acteurs (technicienne de surfaces, aides logistiques, infirmières) Mettre en place une procédure pour le nettoyage du matériel Diminuer les discordances entre ordres permanents des chirurgiens et prescriptions anesthésistes post-opératoires + poursuite des procédures Nursing/Pharmacie dans le groupe «médicaments»