ACR Les enjeux Sur 10 personnes présentant un ACR de cause cardiaque 8 survies si choc électrique dans la minute
ACR Fibrillation ventriculaire ACR Cause connue, non cardiaque Hémorragie cérébro - méningée massive Cause cardiaque supposée ou inconnue Troubles du rythme 80% FV
FV Evolution spontanée Désynchronisation de la contraction des cellules myocardiques Grande maille
FV Evolution spontanée Petite maille
FV Evolution spontanée Asystole
FV Délais de traitement 5 minutes Efficacité du choc électrique Adrénaline
CHOC ELECTRIQUE Courbe de survie à court terme 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Perte de chance de 10 % par minute 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACR Tolérance à l anoxie 3 minutes
ACR Courbe de survie à long terme 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
FV Analyse des systèmes
ACR La chaîne de survie 1991 : Cummins RO 3 minutes 6 minutes9 minutes
ACR Chaîne de survie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CHAINE DE SURVIE Alerte
CHAINE DE SURVIE Alerte en Haute - Savoie
CHAINE DE SURVIE Secourisme
RCP de base 2000 Recommandations Secouriste seul = privilégier alerte / RCP : Favoriser arrivée d un DSA Exceptions : Enfant de moins de 8 ans Noyade Traumatisme Intoxication Arrêt respiratoire
RCP de base 2000 Recommandations Secouriste seul = privilégier alerte / RCP : Heimlich = RCP avancée
RCP de base 2000 Recommandations Secouriste seul = privilégier alerte / RCP : Heimlich = RCP avancée Plus de prise de pouls : Absence de mouvement Absence de toux Absence de respiration
RCP de base 2000 Recommandations Secouriste seul = privilégier alerte / RCP : Heimlich = RCP avancée Plus de prise de pouls : M.C.E. = fréquence de compression à 100
RCP de base 2000 Recommandations Secouriste seul = privilégier alerte / RCP : Heimlich = RCP avancée Plus de prise de pouls : M.C.E. = fréquence de compression à 100 Rapport M.C.E. / Ventilation = 15/2 à un ou deux secouristes chez l adulte
RCP de base 2000 Recommandations Seatle : 5O % des ACR devant témoin sans RCP Prospective randommisée : conseil téléphonique = M.C.E. + BAB vs M.C.E. seul (279/241) Instructions suivies : 62 % vs 81 % (P = 0.005) Délai instruction : 2. 4 mn vs 1 mn Survie sortie hôpital : 10.4 % vs 14.6 (ns)
CHAINE DE SURVIE Défibrillation précoce
DSA Principe de fonctionnement Analyse Défibrillation SEMI = Marche Déclenchement du choc AUTOMATIQUE = analyse tracé décision de choc choix énergie Mémorisation tracé, évènements
DSA Algorythme d utilisation FV 200 J Asystole FV résistante 300, 360 J Rythme efficace 1 mn
DSA Utilisation en France 1989 USA CUMMINS R.O. From concept to standard of care? Rewiew of the of the clinical experience with automated external defibrillator. Ann Emer Med 1989;18:1269-75. 1989 Avis favorable du Comité d'éthique et de l'ordre National des médecins pour l'expérimentation au SAMU de LYON de DSA dans les ambulances du S.D.I.S.
DSA Utilisation en France Revue des SAMU - 1993-5/6 01/07/90 au 01/05/93 (Prospectif) 118 ACR : 18,5 % de RCP par témoin 40 FV (33%) 19 hospitalisations (47, 5 % des FV) 10 sorties hôpital sans séquelles (25 % des FV)
DSA Utilisation en France 1998 Décret n 98-239 du 27 mars 1998 qui fixe les catégories de personnes habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique. (Infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, secouristes CFAPSE, CFAPSEM, ambulanciers C.C.A.) 1999 Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique.
CHOC ELECTRIQUE Monophasique et biphasique Energie calculée : 150 J Energie + - fixée + -
Survie sortie hôpital : 19/61 (31%) vs 15/54 (28%, ns) + meilleure performance cérébrale CHOC ELECTRIQUE Monophasique ou biphasique? Circulation, October 10, 2000. 1780,1787 Prospectif randomisé, monophasique vs biphasique 338 ACR extra-hosp, 115 étiologie cardiaque avec FV Délai appel - choc : 8.9 +- 3.0 mn Admission hôpital : 31/61 (51%) vs 33/54 (61%)
DSA 2000 Accès au public «Public Acces Defibrillation» Mise en place de DSA dans les lieux publics, immédiatement disponibles pour des non médicaux Niveau 1 : pompiers, police, pisteurs, sécurité Niveau 2 : réceptionnistes... Niveau 3 : proches de patient à risque
ACCES AU PUBLIC Critères Probabilité d usage du DSA 1 fois / 5 ans : 1 ACR / 1000 personnes /an Impossibilité de réaliser un choc 5 minutes après l appel Faisabilité de 90% après entraînement et équipement
ACCES AU PUBLIC Historique : 1995 Choc 35 secondes après installation, 3 chocs, conscient à l atterrissage 2h20 mn après. Sortie de l hôpital à J16, sans séquelle
ACCES AU PUBLIC Compagnies aériennes 1210,October 26, 2000 (Etude rétrospective, manque de données) 2OO utilisation de DSA du (01/07/97 au 15/07/99) :coma et monitoring (American Airlines) : 191 à bord, 9 au terminal. 99 inconscients, 36 ACR (29/7), 16 VF = 15 succès au premier choc (6) 40 % de sortie de l hôpital sans séquelles
ACCES AU PUBLIC Casinos (Prospective) 148 ACR : 105 VF : 53% de sortie de l hôpital (26 asystole, 17 PEA) 90 % devant témoin : 3.5 +- 2.9 mn pour installation, 4.4 +- 2.9 mn pour choc, 9.8 +- 4.3 mn pour paramedics Sortie hôpital = 74% pour choc < 3 mn et 49% au delà
CHAINE DE SURVIE Réanimation médicale
CHAINE DE SURVIE Réanimation médicale
ACR Conduite thérapeutique Palettes Palettes Autre rythme sans pouls FV grande maille TV sans pouls 3 attitudes cliniques
ACR Conduite thérapeutique Palettes Palettes A Autre rythme sans pouls FV grande maille TV sans pouls B C Rythme efficace = pouls
ASYSTOLE, FV Pte, AESP Conduite thérapeutique A RCP = M.C.E. + VA (15/2) 1 2 3 FV grande maille TV sans pouls Rythme efficace
ASYSTOLE, FV Pte, AESP Conduite thérapeutique A RCP = M.C.E. + VA (15/2) M.C.E. synchrone - 1VA manuelle - O2 2 3 FV grande maille TV sans pouls Rythme efficace
ASYSTOLE, FV Pte, AESP Conduite thérapeutique A RCP = M.C.E. + VA (15/2) M.C.E. synchrone - 1VA manuelle - O2 Intubation endo-trachéale 2 (7,5) 3 FV grande maille TV sans pouls Rythme efficace
ASYSTOLE, FV Pte, AESP Conduite thérapeutique A RCP = M.C.E. + VA (15/2) M.C.E. synchrone - 1VA manuelle - O2 Intubation endo-trachéale 2 (7,5) M.C.E. asynchrone 3- VA instrumentale FiO2 = 1 FV grande maille TV sans pouls 5/1, 15/2? 100 / mn Rythme efficace
ASYSTOLE, FV Pte, AESP Conduite thérapeutique A 4 4 bis 4 ter... FV grande maille TV sans pouls Rythme efficace
ASYSTOLE, FV Pte, AESP Conduite thérapeutique A Adrénaline 1 mg 4 bis 4 ter... FV grande maille TV sans pouls V.V.P. NaCl Bras surélevé Rythme efficace
ASYSTOLE, FV Pte, AESP Conduite thérapeutique A Adrénaline 1 mg Adrénaline 1 mg 4 ter... FV grande maille TV sans pouls Réinjections toutes les 3 minutes puis reprise de RCP Rythme efficace
ACR Adrénaline : 1 ou 5 mg? N Engl J Med, 1998 ; 339-22 : 1595-1601 Prospectif, randomisé, 3327 patients, extrahospitalier, 5mg vs 1 mg RACS : 40.4 % (1677) vs 36.4 % (1650) (p = 0.02) Admission hôpital : 26.5 % vs 23.6 % (p = 0.05) Survie sortie hôpital : 2.3 % vs 2.8 % (p = 0. 34, ns) 1 mg > 5 mg pour FV
ASYSTOLE, FV Pte, AESP Conduite thérapeutique A Adrénaline 1 mg Adrénaline 1 mg Adrénaline 1 mg FV grande maille TV sans pouls Si pas d abord veineux 5 mg intratrachéal Rythme efficace
ACR Cardiopompe? N Engl J Med, 1999 ; 341 : 569-575 Prospective, randomisée, extrahospitalier, CPR + CDA, vs CPR (373/377) Survie sortie hôpital sans séquelle = 6 % vs 2 % Survie à 1 an = 5 % vs 2 % (p = 0.03) RCP par témoin = 8 % +++
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B Palettes Palettes Autre rythme sans pouls Choc électrique Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B Autre rythme sans pouls 1 2 3 Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B Autre rythme sans pouls Choc 200 J 2 3 Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B Autre rythme sans pouls Choc 200 J Choc 300 J 3 Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B Autre rythme sans pouls Choc 200 J Choc 300 J Choc 360 J Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B 4 Autre rythme sans pouls 5 6 7 8 Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B RCP Autre rythme sans pouls 5 6 7 8 Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B Ou : Vasopressine 40 U Autre rythme sans pouls RCP Adrénaline 1 mg 6 7 8 Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B RCP Autre rythme sans pouls Adrénaline 1 mg Choc 360 J 7 8 Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B RCP Autre rythme sans pouls Adrénaline 1 mg Choc 360 J Amiodarone 5mg/kg 8 Rythme efficace = pouls
FV persistante Amiodarone ou lidocaïne? Vol 346, 12, March 21, 2002 Prospectif, randomisé Extrahospitalier, FV résistante à 3 chocs + adrénaline + choc Admission hôpital : 22,8 % de 180 amiodarone vs 12% de 167 lidocaïne (P = 0.009) Survie sortie hôpital : sous groupe < temps médian appel - injection (24 mn) = 27.7 % vs 15.3% (p = 0.05)
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B RCP Autre rythme sans pouls Adrénaline 1 mg Choc 360 J Amiodarone 5mg/kg 8 Rythme efficace = pouls
FV, TV sans pouls Conduite thérapeutique B Autre rythme sans pouls Vérifier la technique RCP Adrénaline 1 mg Choc 360 J Amiodarone 5mg/kg Choc 360 J X3 Rythme efficace = pouls
RYTHME EFFICACE Conduite thérapeutique C Autre rythme sans pouls FV grande maille TV sans pouls 1 2 3
RYTHME EFFICACE Conduite thérapeutique C Autre rythme sans pouls FV grande maille TV sans pouls O2 - VA 2 3
RYTHME EFFICACE Conduite thérapeutique C Autre rythme sans pouls FV grande maille TV sans pouls O2 - VA Hémodynamique 3
RYTHME EFFICACE Conduite thérapeutique C Autre rythme sans pouls FV grande maille TV sans pouls O2 - VA Hémodynamique Neurosédation
ACR Durée de la réanimation 30 à 40 mn
ACR Durée de la réanimation 30 à 40 mn Selon contexte : âge, tares préexistantes, opposition
ACR Durée de la réanimation 30 à 40 mn Selon contexte : âge, tares préexistantes Contexte et clinique : sans témoin en asystole
ACR Durée de la réanimation 30 à 40 mn Selon contexte : âge, tares préexistantes Contexte et clinique : sans témoin en asystole Clinique : mydriase fixée
ACR Durée de la réanimation 30 à 40 mn Selon contexte : âge, tares préexistantes Contexte et clinique : sans témoin en asystole Clinique : mydriase fixée Prudence si : hypothermie (noyade), intoxication
ACR Description uniforme
Population concernée Total ACR ACR réanimés Cause cardiaque ou non cardiaque ACR Description uniforme Présence de témoin Rythme initial RCP par témoin RACS Hospitalisé Sorti vivant Vivant à un an
S.A.M.U. DE FRANCE 194 SMUR -- 37.900.647 habitants 13 13 Décembre 1993 -- 20 20 Décembre 1993 0 100 200 300 400 500 ACR Réanimation Cardiaque Témoin 128 159 273 437 FV 17 RCP RACS Hospitalisé Sortie 4 2 2 0
SAMU 74 - SMUR ANNECY- 2001 ACR réanimés, causes cardiaques 0 50 100 150 200 Nb ACR 180 Réanimés 122 Cause cardiaque 63 RACS Hospitalisés 15 13 Sortis vivants Vivants à un an 3
SMUR Annecy,ACR réanimés, causes cardiaques, utilisation du DSA, FV initiale 0 50 100 150 200 Nb ACR Réanimés Cause cardiaque DSA FV 1999 2000 2001 RACS Hospitalisés