SANTE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT PRISES EN CHARGE

Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l Ordre des médecins du 20 octobre 2011 Dr Isabelle BOHL SANTE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT PRISES EN CHARGE Avec la Participation des Docteurs : Jean Marc Brasseur, René Luigi, Jean François Rault et François Wilmet 1

Table des matières I Etat des lieux A/ De la bonne santé au Capital Santé 1/ La santé est un sujet d actualité tant sur le plan national que sur le plan européen 2/ La santé définie par l OMS 3/ Les droits de l enfant en matière de santé 4/ Les rapports les plus récents 5- Le bilan INNOCENTI 2010 : des chiffres alarmants II Une politique de santé pour l enfant plus forte avec une nouvelle législation et une politique de prévention renforcée A/ Une législation française déjà ancienne pour la petite enfance B/ Une législation plus récente pour répondre aux nouveaux besoins de santé publique 1/ La vaccination 2/ La loi du 5 mars 2007 la protection de l enfance 3/ La loi HPST du 21 juillet 2009 C/ La loi de Santé Publique 2004-2011 : des plans liés aux principaux déterminants de la santé : des objectifs chiffrés ambitieux 1/ La loi de santé publique 2004 2/ La loi de santé publique 2004-2011 a/ la périnatalité b/ l enfant et l adolescent 3/ Le Plan santé jeunes 2008-2010 4/ Les addictions : plans addictions 5/ Surpoids : le plan obésité 6/ Les maladies infectieuses 7/ Les vaccins III Inflation des besoins de santé A/ Des tendances addictives de plus en plus précoces 1/ le cannabis 2/ l alcool 3/ les jeux en ligne B/ Des enjeux de santé publique variables 1/ l obésité 2/ vaccination en baisse 3/ IVG 4/ les suicides C/ Les facteurs environnementaux 1/ familiaux 2/ scolaires D/ Facteurs sociaux économiques 1/ précarité 2/ inégalités sociales de santé 2

IV Les acteurs de santé et le cloisonnement décisionnel A/ Les structures administratives 1/ l aide sociale à l enfance 2/ la PMI 3/ le CAMP B/ Les Institutions 1/ la PMI 2/ les acteurs de l enfance et de l adolescent 3/ les actions des différentes institutions se chevauchent pour les mêmes activités 4/ les filières de dépistage-diagnostic-soins constituent un domaine complexe 5/ réseau de santé 6/ les professionnels de santé non médecins V Les dossiers médicaux A/ Le carnet de santé B/ Les autres dossiers médicaux C/ Le dossier médical scolaire D/ Création d un outil de coordination partagé : «DMP» de l enfant et de l adolescent 1/ le syndrome de la ceinture de sécurité ou l éducation par l exemple de l enfant 2/ un «DMP portable» détenu par le patient lui-même VI La démographie médicale A/ les pédiatres en activité régulière B/ les médecins généralistes en activité régulière C/ les médecins de PMI en activité régulière D/ Les médecins scolaires en activité régulière E/ Les médecins spécialistes en psychiatrie de l enfant et de l adolescent en activité régulière VII Conclusions et propositions de la section Santé Publique et Démographie Médicale A/ Conclusions 1/ la bonne santé de l enfant, préalable au capital santé de l adulte 2/ les constats B/ Propositions de la section Santé Publique et Démographie Médicale 1/ prévention 2/ coordination 3/ information Bibliographie Annexe 1 : Fiches ARS 3

I - Etat des lieux La santé de l enfant, problème majeur de Santé Publique, est sûrement un des enjeux des plus importants des années à venir. Les enfants représentent 23% de la population française et la préservation de leur capital santé conditionne la situation sanitaire, économique et sociale de demain. Première de la classe européenne pour sa natalité, avec 800 000 naissances, la France reste à la traîne sur le plan de la santé de l'enfant, 15ème sur les 26 pays les plus riches de l'ocde. Durant la dernière décennie, plusieurs états des lieux ont attiré l'attention des Pouvoirs Publics sur la santé des enfants et des adolescents.cet exposé n'a pas vocation à reprendre l'ensemble des rapports précédents mais d'étudier la situation que ce soit sur le plan législatif, démographique ou de l'évolution des déterminants de santé depuis le dernier grand rapport de Mme le Professeur Sommelet en 2007. L'OMS définie la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consistant pas seulement à une absence de maladie ou d invalidité. La médecine de l'enfant est donc abordée sur les plans somatique et psychosocial, individuel et collectif. Celle-ci nécessite donc : Une prise en charge globale sur trois niveaux: préventif, curatif et médico-social. Cette approche transversale est à envisager pour tous ses champs d'activité, ses acteurs et les lieux d'exercice pour une bonne appréhension de la santé de l'enfant. Le système socio-sanitaire français en matière de santé des enfants repose sur quatre piliers : la Protection Maternelle et Infantile, la Santé scolaire, les médecins hospitaliers et libéraux. Le manque d'attractivité des deux premiers et les problèmes démographiques déséquilibrent la prise en charge des enfants et en particulier des adolescents. Cette prise en charge reste aujourd hui principalement orientée vers les périodes dites de vulnérabilité : grossesse, naissance et petite enfance et, dans une moindre mesure, l adolescence, à travers le prisme déformant des comportements à risques. La mise en place des ARS par la loi HPST du 21 juillet 2009 devrait être une réponse positive à cette indispensable approche transversale. Les déterminants de santé ont largement évolué en appréhendant, non plus la morbidité et la mortalité comme uniques indicateurs de santé, mais en prenant en compte tous les facteurs socio-économiques. Les besoins de santé sont donc multiples et divers, dépendants de l'environnement familial, économique et social. Ceci engage l'action de nombreux acteurs d'où le rôle incontournable et central des médecins dans la mise en place d une politique de santé globale de l enfant. L'investissement prénatal et périnatal doit être confirmé pour le petit enfant et poursuivi à l'adolescence pour préserver le capital santé d'adultes répondant à la définition de l'oms «se sentir en bonne santé» et ce le plus longtemps possible ; 4

Le but de ce travail est double : effectuer une synthèse en soulignant des besoins de santé en hausse avec certains acquis en matière de politique de santé publique, tout en mettant en exergue un déficit démographique médical encore aggravé et la persistance d'un défaut de coordination nationale entre les différents acteurs de santé. élaborer des propositions visant à améliorer tout particulièrement la prévention pour maintenir le capital santé des enfants. Ne seront pas abordés de façon exhaustive tous les domaines de vulnérabilité de l'enfant (handicap, autisme, pathologies aigues ou chroniques) ni tous les plans de santé publique en relation avec ces affections. La problématique de ce dossier est plutôt de faire l'inventaire des actions préventives possibles pour préserver le capital santé des enfants et des adolescents. En tentant de répondre à 2 questions essentielles : Qui va soigner nos enfants dans un contexte démographique défavorable? Qui fait quoi? Quatre grands chapitres seront donc abordés : 1- La politique de santé pour l enfance avec une nouvelle législation et une politique de prévention renforcée dans certains domaines. 2- Les besoins de santé galopants compte tenu de l aggravation des déterminants médico-sociaux. 3- Les différents acteurs de santé, l enchevêtrement des compétences et le cloisonnement décisionnel avec une mauvaise lisibilité du parcours de soins. 4- La démographie médicale qui paraît encore s'aggraver depuis 2007 alors que la natalité française est florissante. 5

A - De la bonne santé au capital santé 1- La santé de l'enfant est un sujet d'actualité tant sur le plan national que sur le plan européen : Un rapport de L'OMS en 2000 qualifiait le système de santé français comme le meilleur au monde en terme de performance globale et pourtant le rapport Innocenti de 2010 est moins optimiste concernant les enfants. *en France : -La périnatalité, même si des améliorations sont encore à envisager a connu des avancées notables avec la mise en place des différents plans de périnatalité et l'organisation de la protection maternelle et infantile. -Le déficit est tel qu'il a conduit la FCPE (Fédération des Conseils de Parents d'elèves) de Seine St Denis (93) à envoyer le 26 septembre 2011 un appel à l'onu, à l'oms et à MSF(médecins sans frontières) pour obtenir une aide humanitaire dans les écoles, 30 postes pourvus sur 40 pour la rentrée 2011. -La Cour des Comptes vient de confirmer le déficit alarmant des médecins scolaires qui ne peuvent plus aujourd hui répondre aux missions qui leurs sont confiées par les Ministères de l Education Nationale et de la Santé. *en Europe : Le 29 septembre 2011 à Lisbonne (Portugal) s'est tenue la 9ème conférence du Conseil de l Europe des ministres de la santé sur le thème «soins de santé adaptés aux enfants : construire un avenir sain pour et avec les enfants» Il est préconisé un suivi particulier pour les enfants en institution, séparés de leurs parents ou maltraités, sachant qu'un suivi médical rigoureux permet aux enfants valides ou handicapés de suivre une scolarité plus sereine. 2- La santé définie par l OMS «La santé est un état de complet bien être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement à une absence de maladie ou d invalidité» Avec la définition de l'o.m.s, la prévention et les soins ne sont pas les seuls moyens au service de la santé, il y a aussi : les lois, les règlements, les orientations politiques en matière d'environnement, aménagement du territoire... La santé de la population devient une responsabilité collective (Charte d'ottawa de 1986). L enfant doit être considéré comme un projet d adulte et non comme un adulte en miniature et donc par définition vulnérable car en développement et incapable d agir sur son environnement. C'est pourquoi les progrès scientifiques, compte-tenu de l importance des mutations sociales et des problèmes économiques, ne permettent pas d assurer pleinement cette définition de la santé. La précarité, la pauvreté (1 à 2 millions d enfants pauvres, chiffres variant en fonction de la définition économique ou familiale) et le défaut de structure familiale de plus en plus fréquent, responsable d'un déficit délétère de l'autorité parentale, sont très pénalisants pour la bonne santé de l'enfant et feront l'objet d'un chapitre particulier. 6

3- Les droits de l enfant en matière de santé a) Sur le plan international En 1986 : la charte dite d'ottawa promulguée par l'association Médicale Mondiale complète l'approche de la santé de l'oms en particulier pour les populations les plus fragiles, notamment les enfants. Convention internationale des droits de l'enfant signée par les nations unies le 20 novembre 1989 et ratifiée par la France en 1990 (décret 90-917 du 8/10/90) énonce que «l'enfant a le droit de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier des services médicaux qui lui sont nécessaires» b) En France : Une commission d'enquête sur l'état des droits de l'enfant, dont la santé, a été créée à l'assemblée Nationale dès 1997. Le défenseur de l'enfant avait été mis en place par la loi du 6 mars 2000. Cette autorité indépendante dont le rôle est d'alerter les autorités sur les cas d'atteinte aux enfants a été supprimée pour laisser place au défenseur des droits (réunion du médiateur de la République, de la commission déontologique de la sécurité et du défenseur des enfants) depuis le 1er mai 2011, ce qui d ailleurs a été lourdement critiqué. Lancé par l'unicef et l'association des Maires de France (AMF) en 2002, le réseau «ville amie des enfants» réunit, en 2011, plus de 200 villes françaises et un département (Seine-et-Marne). 4 Les rapports les plus récents De très nombreux rapports ont déjà alimenté cette réflexion : rapport de la Société Française de Santé Publique en 2002, de Mme le Pr Sommelet en 2007 et le dernier publié par l'inserm en 2009 qui s appuie sur des données et des recommandations issues de plusieurs expertises collectives publiées entre 2002 et 2007. En étudiant les conclusions de ces rapports, on relève déjà plusieurs constatations : Une démographie médicale en baisse pour les professionnels de l'enfance Un manque de transparence dans le partage des compétences Un défaut de coordination entre les différents acteurs de santé (médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires) Beaucoup d objectifs chiffrés sans une prévention organisée au sein d une consultation bien définie et programmée. 7

4- Le bilan INNOCENTI 2010 : des chiffres alarmants Un rapport est régulièrement publié par le centre de recherche de l UNICEF tous les 3-4 ans à la suite de la Convention des droits de l enfant signée en 1997 pour comparer les résultats des pays économiquement avancés pour garantir les droits de l enfant. Il établit le tableau de classement des inégalités de bien-être entre les enfants des pays les plus riches de l'ocde (26 pays) : La France n est pas la meilleure élève en la matière et c est la raison pour laquelle un effort pour nos enfants doit être fortement soutenu : Classement en fonction des déterminants du bien être des enfants de 0 à 18 ans : -matériel : 5 ème rang sur 25 pays -santé : 15 ème -réussite scolaire : 23 ème Conclusion: le capital santé de l'enfant, un potentiel à préserver dans un contexte de politique de santé global. 8

II - Une politique de santé pour l'enfant plus forte avec une nouvelle législation et une politique de prévention renforcée L Etat et les collectivités territoriales sont très engagés dans de nombreux Plans et Programmes de santé publique mais de nombreuses interrogations subsistent car certains domaines n'ont pas progressé et même régressé. A - Une législation française déjà ancienne pour la petite enfance Le droit des enfants a été un des piliers fondateurs des politiques sociales en France y compris en matière de santé. Dès 1874, la loi Roussel relative à la protection des enfants de 1er âge a imposé la surveillance des enfants placés en nourrice et a instauré un suivi annuel des statistiques de la mortalité de ces enfants. L'organisation actuelle repose sur les ordonnances de 1945 qui créent un système public de santé préventif avec le service de protection maternelle et infantile (PMI) et le service de médecine scolaire : Un suivi régulier pour la petite enfance : Jusqu'à l'âge de six ans, un enfant bénéficie de visites médicales obligatoires remboursées à 100 % par l'assurance maladie. Elles sont destinées à suivre sa croissance et sa santé, et à dépister rapidement d'éventuels problèmes médicaux nécessitant un traitement. Ceci implique 20 visites jusqu'à l'âge de 6 ans avec une visite scolaire à l'âge de 6 ans. Tableau récapitulatif des examens obligatoires de la naissance à six ans Age de l enfant Examens 1 ère Dans les huit jours qui suivent la naissance, un examen obligatoire qui donne lieu semaine au premier certificat de santé. 1er au 6e mois Six examens obligatoires (une fois par mois jusqu'à six mois). 9 mois À neuf mois, un examen obligatoire qui donne lieu à un certificat de santé. 12 mois À un an, un examen obligatoire. Entre 1 an et 2 ans Deux examens obligatoires au cours de cette année À 2 ans Un examen obligatoire qui donne lieu au troisième certificat de santé. Entre 2 ans et 6 ans Huit examens obligatoires (deux fois par an jusqu'à l'âge de six ans). Il faut noter une prise en compte récente, dans la nouvelle Convention organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance Maladie de juillet 2011, d'une visite supplémentaire remboursée à 100% entre la sortie de la maternité et le 28ème jour de vie et la prise en charge des consultations familiales en pédopsychiatrie. B - Une législation plus récente pour répondre aux nouveaux besoins de santé publique 1 La vaccination La politique de vaccination déjà ancienne a été modifiée par la loi de 2007 : Vaccinations obligatoires, ce que dit la Loi : Code de santé publique (extraits) "Article L3111-2 Modifié par Loi n 2007-293 du 5 mars 2007 - art. 37. JO 6 mars 2007 Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d enfants. Article R3111-2 : La vaccination antidiphtérique prévue à l article L. 3111-1 est pratiquée avant l âge de dix-huit mois. Article R3111-3 : La vaccination antipoliomyélitique prévue à l article L. 3111-3 comporte une première vaccination, pratiquée avant l âge de dix-huit mois, et des rappels de vaccination terminés avant l âge de treize ans. " 1 1 Source : Légifrance 9

2 Loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance Dans le but de mieux définir le terme «d'information préoccupante», d'en préciser les conditions de transmission par une coordination efficace des prérogatives et actions des différents partenaires, le CNOM a participé aux travaux des États Généraux de l'enfance (EGE) au cours du premier semestre 2010. A cette occasion ont été rappelés les différents textes de loi permettant à chacun, et aux médecins en particulier, d'intervenir opportunément et efficacement dans le cadre de la protection de l'enfance. Le rapport des Docteurs Irène KAHN-BENSAUDE et Jean-Marie FAROUDJA du 08/10/2010 fait le point sur : le signalement la définition de l'information préoccupante le rôle de la cellule départementale de recueil et d'évaluation de l'information préoccupante (CRIP) le signalement, l'information préoccupante et le secret médical les références légales et réglementaires 3 La loi HPST du 21 juillet 2009 Votée pour améliorer l'accès aux soins et développer une politique globale de prévention, cette loi a pour but de rendre obligatoire l'égalité dans l'accès aux soins en général et favoriser plus particulièrement à l'amélioration de la santé des enfants avec réduction des inégalités sociales et territoriales. Même si l'enfance relève du département, certains articles de la loi s'appliquent à l'enfant et à l'adolescent : Article 2 : Concerne les domaines couverts par la politique de Santé Publique de l'adulte et de l'enfant : 1- la surveillance et l observation de l état de santé de la population et de ses déterminants ; 2- la lutte contre les épidémies ; 3- la prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ; 4- l amélioration de l état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnes indépendantes ; 5- l information et l éducation à la santé de la population ; Article 81 : Actions promouvant une alimentation équilibrée et l activité sportive ainsi que la lutte contre les addictions Article 112: Prévention de l obésité ou du surpoids D'autres articles facilitent la coordination entre les acteurs : Article 118 : Des financements subordonnés à la conclusion d un contrat (CPOM) avec l ARS (article 118 de la loi créant l article L. 1435-3 du CSP) L agence régionale de santé sera amenée à conclure, «avec la participation des collectivités territoriales», des contrats pluriannuels d objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé, les pôles de santé et les maisons de santé. Le versement d aides financières ou de subventions à ces services de santé est en effet subordonné dorénavant à la conclusion d un tel contrat (Cf. plus haut : disposition relative au FIQCS). Un peu plus loin dans le texte, il est envisagé par ailleurs que l ARS puisse également proposer aux maisons de santé comme aux autres services de santé et aux services médico-sociaux, d adhérer à des «contrats ayant pour objet d améliorer la qualité et la coordination des soins» - conformes à des contrats types nationaux - en contrepartie d un financement relevant du FIQCS. Exemple de contrats locaux: «Les villes actives» du programme national nutrition santé 10

Articles 86-87-88 et 89 : Apport favorable sur l'élargissement des missions des professionnels de santé. Extension des compétences aux sages-femmes, infirmières et pharmaciens dans le suivi et la prescription des contraceptifs oraux. La mise en place des Agences Régionales de Santé permet une gestion transversale de la politique de santé Article 116 et 118 : En regroupant les différents services DRASS, DDASS et caisse d'assurance maladie, la création des ARS répond à une prise en charge globale et une approche transversale de la santé. Les ARS élaborent le Projet Régional de Santé, PRS, en relation avec la programmation nationale de santé. Le Projet régional de santé (PRS) définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l'ars. S'inscrivant dans les orientations de la politique nationale de santé, il est constitué d'un plan stratégique régional de santé(srs), de schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention(srp), d'organisation des soins et d'organisation médico-sociale(sroms), de programmes déclinant les modalités spécifiques d'application. Le PRS est arrêté par le Directeur de l'ars après avis de la CRSA, des collectivités territoriales et du préfet de région. Chaque région tient compte de sa spécificité et met en place un PSRS, Plan Stratégique Régional, Le plan stratégique régional est décliné dans le cadre de trois schémas d'organisation régionaux : SRP: schéma régional de prévention SROS: schéma régional et interrégional d'organisation des soins SROMS: schéma régional d'organisation médico-social (personnes âgées dépendantes et personnes handicapées CRSA: Conférence Régionale de la Santé et de l'autonomie. Plusieurs commissions spécialisées prennent en compte la santé des enfants et des adolescents.organisme consultatif qui concourt par ses avis à la politique de la santé en Bretagne, la CRSA associe tous les acteurs de santé et promeut la participation citoyenne aux politiques de santé. Elle est composée de 95 représentants des collectivités territoriales, des usagers, des partenaires sociaux, des organismes de protection sociale, des acteurs de prévention et de promotion de la santé, des professionnels de santé ainsi que des établissements de santé et médicosociaux. La CRSA émet un avis sur le Plan Régional de Santé (PRS), évalue les conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des malades et des usagers du système de santé. Deux commissions de coordination ont vocation à mettre en cohérence les politiques publiques avec la santé scolaire et universitaire ainsi qu'avec la PMI. Les domaines concernés sont : -la périnatalité et la petite enfance -la santé des jeunes tout particulièrement sur le plan mental (prévention des suicides) -les maladies chroniques Session octobre 2011 - DB 11

Conclusion : Les avancées de la loi HPST peuvent provoquer un recul paradoxal de la prise en charge de l'enfant : La régionalisation devait permettre la mise en place d'une politique de santé de proximité dans tous les domaines, médicaux, sanitaires et sociaux. En pratique elle aboutit à des inégalités entre les régions en fonction de leurs ressources et des choix politiques en matière de santé. (Annexe sur les différentes actions des ARS pour l'enfance) Le défaut d'attraction pour les professionnels de santé de certaines régions et la dégradation démographique de la médecine scolaire envisagés au chapitre démographie ne permet pas toujours la mise en place de cette loi ambitieuse pour l'accès aux soins de l'enfant. C - Loi de santé publique 2004-2011 : des plans liés aux principaux déterminants de la santé: des objectifs chiffrés ambitieux 1 La loi de santé publique de 2004 Mise en place par le Haut Conseil de Santé Publique, 100 objectifs liés aux déterminants de la santé ont été inscrits dans la loi avec la mise en place de 5 plans (cancer, comportement à risques, facteurs d'environnement, maladies chroniques et maladies rares). Seuls 56 objectifs ont été réalisés sur 100. Récemment évaluée, il est noté que l'enfant est peu présent (cinq objectifs dont deux objectifs de résultats de santé et trois d'activité/procédure) et si deux objectifs sont atteints (caries dentaires et traumatisme non intentionnel) trois objectifs sont non mesurables (traumatismes intentionnels, troubles du langage oral et écrit et les atteintes sensorielles). 2 La loi de santé publique 2004-2011 Les différents Plans de Santé Publique sont une réponse positive au rapport INNOCENTI qui préconise «une politique de prévention destinée à réduire l incidence des comportements sanitaires contribuant le plus aux inégalités de santé comme l obésité, la consommation du cannabis, de l alcool et du tabac» A l'heure de la création des Agences Régionales de Santé, ces plans doivent conduire à l'élaboration des futurs projets régionaux de santé. Si les Plans de Santé Publique ne sont pas toujours spécifiquement liés à l'enfant, nombre d entre eux englobent la prévention de la santé des plus jeunes. La santé publique de l enfant en trois périodes : de 0 à 6 ans: Plan de périnatalité et petite enfance de 6 à 12 ans: Prévention dans le cadre de la médecine scolaire de 12 à 18ans: Plan santé des jeunes 16-25ans de 2008-2010 La première période a connu des avancées notables même si on peut encore l améliorer avec les différents plans de périnatalité et la protection maternelle et infantile. La deuxième période, avec le déficit en médecins scolaires, et surtout la troisième, pas de véritable politique de santé de l adolescent (pas de plan particulier pour les 12-16 ans), sont les «parents pauvres» de la santé de l enfant. Session octobre 2011 - DB 12

a) La périnatalité : Le nourrisson relève d'une politique de santé déjà ancienne (réseau de périnatalité, organisation des soins relativement codifiée, visites obligatoires et relative bonne coordination des acteurs) et bénéficie d'une organisation sanitaire bien structurée. Les plans de périnatalité ne sont pas envisagés dans ce rapport car la périnatalité a bénéficié de plans successifs depuis plusieurs années qui ont conduit à une amélioration des indicateurs de santé concernant la morbidité et la mortalité infantiles, jusqu en 2008. La mortalité infantile a été divisée par trois en trente ans. Elle a, en revanche, augmenté entre 2008 et 2009, passant de 3,6 à 3,7 décès pour 1000 naissances. Ce qui nous vaut de passer du 5 ème au 14 ème rang européen. La politique de santé néonatale n'est pas parfaite, loin s'en faut, mais a au moins l'avantage d'être un domaine dôté depuis des décennies d'indicateurs de résultats qui permettent à la fois de suivre les objectifs et d'effectuer des comparaisons : o o PERISTAT, programme européen permettant l'utilisation d'indicateurs de santé comparables au niveau européen. La création de la commission nationale de la naissance auprès du ministre chargé de la santé lors du plan périnatalité 2005-2007 permet une coordination des actions pour la réalisation des objectifs des santé publique et leur évaluation. Les plans successifs ont visé à la sécurisation de la grossesse et de l'accouchement : D'une part à travers les examens prénataux, la préparation à l'accouchement, le congé prénatal et les visites du nouveau-né D'autre part par la création de réseau de soins gradués et coordonnés 2006 : 3 axes : Réseau ville hôpital Extension du rôle des centres périnataux de proximité(cpp) Amélioration de la communication et partage d'information autour de la protection maternelle et infantile. Deux études de santé publique de grande envergure devraient permettre d'aborder la santé de l'enfant dans sa globalité : o L'étude ELFE, première étude longitudinale française sur le suivi de 20000 enfants de 0 à 20 ans, va permettre de répondre à la question fondamentale «comment grandissent nos enfants?». Tous les facteurs familiaux, sociaux et culturels seront étudiés avec le retentissement sur le développement physique et psychique de l'enfant (344 maternité à partir d'avril 2011) par l'ined (Institut National Démographique) et l'inserm (Institut National pour la Santé et la Recherche Médicale). o EPIPAGE 2 : Etude épidémiologique sur les petits âges gestationnels : effet de l'organisation des soins et des pratiques médicales sur la santé et le développement des enfants prématurés (INSERM) (1 ère étude en 1997 sur mortalité et handicap) Nous pouvons conclure que la périnatalité est un domaine de santé publique qui a fait des progrès importants en matière d'évaluation et de prévention. Session octobre 2011 - DB 13

b) L'enfant et l'adolescent : La période 6-12 ans est généralement décrite comme «calme» sur le plan psychologique alors même que certains problèmes de santé sont souvent méconnus : Cette période des apprentissages en l'absence de suivi, en particulier dans un milieu défavorable, peut conduire à l échec scolaire et préparer un «terrain» propice à des conduites addictives. La place des médecins scolaires et du personnel scolaire est essentielle et doit être repensée. La période 12-18ans : L'adolescence, période à haut risque de conduite addictive et de violence, est peu médicalisée avec un contact médical réduit : Le plus souvent il s'agit de consultations pour maladies infectieuses en médecine générale, pour un traitement de l'acné chez le dermatologue ou d'une demande de contraception en gynécologie. 3 Plan santé jeunes 2008-2010 Le plan est structuré autour de quatre axes : Lutter contre les comportements à risque : action sur la législation et la publicité. Répondre aux besoins des jeunes les plus vulnérables: développement des maisons des adolescents. Développer les activités physiques et sportives : passage de 3 à 4 heures d'activité sportive à l'école. Permettre aux jeunes de devenir acteurs de leur santé : consultation remboursée à 100% par la Caisse d'assurance Maladie une fois par an et passeport pour la santé remis à partir de 16ans. 4 Addictions: plan addictions 2007-2011 : des objectifs ambitieux Dans la loi de Santé Publique d Août 2004, les usages nocifs de substances addictives et leurs conséquences sanitaires sont positionnés selon un axe «alcool, tabac, drogues illicites» très clair, resté globalement pertinent. C'est pourquoi, les objectifs proposés par le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 sur le thème des addictions visent à diminuer les consommations des différents produits et non plus à endiguer la hausse des consommations en ciblant plus particulièrement les populations les plus démunies et à réduire la morbidité associée à la consommation d alcool et de substances psychoactives, avec, pour ces dernières, une nécessaire amélioration de la prise en charge: poursuivre la réduction du tabagisme dans la population générale, en ciblant tout particulièrement les adolescents, les femmes enceintes et les milieux défavorisés. réduire de 20%, en 5 ans, la prévalence du tabagisme (occasionnel ou régulier) chez les 15-18 ans et retarder l âge à l initiation tabagique en réduisant de 20%, en 5 ans, la prévalence de l expérimentation tabagique avant 15 ans. réduire la consommation d alcool dans la population générale, en particulier chez les adolescents et les femmes enceintes. réduire de 10% en 5 ans la consommation d alcool pur par habitant de plus de 15 ans - chez les adolescents, réduire de 20 % en 5 ans la prévalence des ivresses répétées. - chez les femmes enceintes réduire de 50% en 5 ans la consommation d alcool ; étudier la faisabilité d un système de surveillance multi source du syndrome d alcoolisation fœtale. Il est important de noter que la problématique des jeux d'argent a été intégrée dans ce plan par le ministère de la santé. Session octobre 2011 - DB 14

5 Surpoids : le plan obésité Chez les moins de 18 ans, la prévalence du surpoids et de l obésité augmente de 3 % en 1965 à 18 % en 2006. Ce problème de santé publique serait responsable de 10 à 13 % des décès en Europe selon l'organisation Mondiale de la Santé. Après évaluation du programme national nutrition santé 1, un PNNS2 2006-2010 a été élaboré : Les deux PNNS successifs ont eu pour cible un problème majeur de santé publique et rassemblent tous les professionnels de santé autour de la prévention primaire (outils et méthodes de communication), secondaire (dépistage) et tertiaire (prise en charge, si possible dans le cadre de réseaux spécifiques). Néanmoins le PNNS 2 retient le même objectif quantifié de réduction de la prévalence du surpoids que le premier (moins 20 %). En raison de l importance des moyens mis en place, on saisit la complexité de ce problème et le rôle majeur que doivent jouer les professionnels de santé de l enfant et de l adolescent, qui seront les premiers impliqués dans l organisation de la prévention. Objectifs : Chez les enfants et adolescents de 3 à 17 ans issus de milieux défavorisés, diminuer de 15 % la prévalence du surpoids et de l obésité. La conception du PNNS2 prend en considération les pistes d amélioration que la mission a identifiées en matière : de hiérarchisation des priorités ; d'articulation entre ce programme et les autres plans. Lutter contre la sédentarité des enfants et des adolescents atteindre au moins 50% d enfants et adolescents de 3 à 17 ans ayant une activité physique d intensité élevée trois fois par semaine pendant au moins une heure. diminuer de 10% le temps moyen journalier passé par les enfants et les adolescents de 3 à 17 ans devant un écran. Agir sur la nutrition améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels en augmentant la consommation de fruits et légumes. réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles. réduire la prévalence des troubles des conduites alimentaires chez les adolescents. REMARQUE: un dommage collatéral des plans de lutte contre l'obésité est l'augmentation possible de l'anorexie mentale. L'obsession de la minceur augmente à mesure que se multiplie les messages de prévention contre l obésité : 1999: 12,2 % 2006: 14,9 % de filles de 13 à 17 ans L'anorexie est la première cause de maladie psychiatrique et conduit à 10% de taux global de mortalité (AFDAS-TCA, association française pour les approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire). La HAS faisait part en juin 2010 de l'insuffisante prise en compte de cette pathologie. Session octobre 2011 - DB 15

6 Maladies infectieuses Réduire l incidence des infections sexuellement transmissibles : Cibler plus particulièrement les personnes ayant des comportements à risque. Obtenir, en 5 ans, plus de 80 % d utilisation du préservatif lors des rapports avec un nouveau partenaire. Améliorer en 5 ans la proportion de personnes ayant réalisé un test de dépistage du VIH avant l arrêt du préservatif, au cours de la dernière année. 7 Les vaccins Atteindre un très haut niveau de couverture vaccinale (CV) chez les enfants âgés de 24 mois pour l ensemble des valences recommandées. Exemple : chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans une CV de 95% pour l injection du 1er rappel des vaccins diphtérique, tétanique, coquelucheux et 10 poliomyélitique. chez les enfants âgés de 24 mois atteindre, en 5 ans, une CV de 95% pour les 3 injections de la primo vaccination et le premier rappel par le vaccin de l Haemophilus influenzae b. chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV de 90% pour les 3 injections initiales (primo vaccination et rappel) par le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent. chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV de 95% pour la 1 ère injection de la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV de 80% pour la 2ème injection de la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. Sous-objectif général: atteindre un très haut niveau de couverture vaccinale (CV) chez les adolescents pour l ensemble des valences recommandées. chez les adolescents âgés de 15 ans, atteindre, en 5 ans, une CV de 95% pour les vaccinations complètes (avec les rappels prescrits à cet âge) contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons, la rubéole. chez les jeunes filles âgées de 15 ans, atteindre, en 5 ans, une CV de 60% pour la vaccination contre les papillomavirus. Conclusion: Un seul Plan santé jeunes spécifique sur 11 plans concernant la santé générale des populations et trois grands absents des plans de santé publique : le suicide, l'ivg et la contraception, font des adolescents les parents pauvres des plans de santé publique. Les adolescents ne sont pris en compte dans le cadre de consultations spécifiques qu'à partir de 16 ans, laissant un «vide»de suivi médical préventif entre 12 et 16 ans. La Commission Nationale de la Naissance et de l'enfant (CNNEA) aurait pu être élargie aux adolescents et être renommée commission nationale de la naissance, des enfants et des adolescents pour une réflexion sur ce sujet. Session octobre 2011 - DB 16

III - Inflation des besoins de santé Les besoins de santé de l'enfant et de l'adolescent sont caractérisés par leur diversité : affections somatiques, aiguës et chroniques, congénitales ou acquises, responsables d'éventuels handicaps et de difficultés ultérieures d'insertion socio-familiale et professionnelle. Les soins primaires pour les moins de 16 ans en forte augmentation: nouvelle enquête HBSC (Health Behaviour in School Age Children) en 2010 : Le projet "Health Behaviour in School-aged Children" est une enquête internationale et quadriennale sur la santé et les comportements de santé des élèves âgés de 11 à 15 ans. Cette étude, à laquelle participent actuellement 41 régions ou pays, pour la plupart européens, est placée sous l'égide de l OMS. A - Des tendances addictives de plus en plus précoces 1 Le cannabis Le baromètre santé 2010 indique les chiffres suivant pour le cannabis : 1/4 des adolescents de 17 ans (20% de fille et 30% de garçons) déclarent avoir consommé du cannabis au cours du dernier mois. 24% au moins trois fois 71% des consommateurs sont quotidiens. Il est important de noter une augmentation de la consommation dès 14 ans alors que pour la tranche d'âge supérieure, à 17 ans, on note un léger infléchissement 42% en 2010 pour 47% en 2000. La consommation en France est une des plus élevée d Europe avec la 5 ème place pour le nombre de primo consommateurs et la 3 ème place pour une ou plusieurs fois par mois L émergence d'une population plus jeune pour les drogues «dures» (cocaïne, héroïne ) qui échappe au système sanitaire classique avec un accroissement en milieu festifs et plus particulièrement «techno» 2 L'alcool Publiés en 2008, les chiffres pour la consommation d'alcool sont alarmants avec 59% de première expérience à 11ans, pour 8% pour le tabac. Cette substance psycho active est la plus consommée : 11% des 17 ans ont une consommation régulière au moins les week-end. Le plus alarmant est la modification du rapport à l alcool avec de nouveau comportement type «binge drinking» (alcoolisation maximale en un minimum de temps) ce qui conduit à une augmentation de 50% d'hospitalisation des moins de 15 ans entre 2004 et 2007 (compte rendu de l'association alcool assistance) 3 Les jeux en ligne Le recul est encore insuffisant depuis la légalisation des jeux en ligne en France (2010) pour juger des conséquences sanitaires d'un tel phénomène mais la connaissance du taux d'addiction aux jeux réels laisse penser que cela posera un problème de santé publique dans le futur. L 'expertise de l'inserm constate qu'il est impossible de connaître le nombre de «joueurs pathologiques» en France mais annonce des chiffres inquiétants pour d'autres pays.(recommandations INSERM 2010) Il en est de même pour les jeux vidéo. Session octobre 2011 - DB 17

B - Des enjeux de santé publique variables 1 L'obésité 1/6 des enfants en 2000 sont obèses (enjeu traité au chapitre précarité) 2 La vaccination en baisse L'exemple de la rougeole est révélateur d'une baisse inquiétante de la vaccination alors que les Pouvoirs Publics s'inquiètent d'une résurgence de la rougeole en France avec 3400 nouveaux cas détectés sur les trois premiers mois de l'année 2011 (Panorama du médecin-24/03/2011). La Direction Générale de la Santé comptabilise 41% d'enfant vaccinés à l'âge de 2 ans et 44% pour les 6 ans pour 2 doses de vaccins ROR (rubéole, oreillon, rougeole) nécessaires à une bonne immunisation. Ceci serait dû à une nouvelle défiance des français vis à vis de la vaccination et à un rôle grandissant des dérives sectaires et des pratiques non conventionnelles. 3 Les interruptions volontaires de grossesses : IVG Si le nombre global des IVG s'est stabilisé autour de 209.000 par an entre 2008 et 2009 en France, les taux d'ivg restent nettement plus élevés que dans la plupart des pays de l Europe de l Ouest. C'est un rapport de l'inspection Générale des Affaires Sociales datant de 2009 qui a remis l'ivg au centre de toutes les préoccupations. Entre 2002 et 2009, il y aurait eu une augmentation de 22% du nombre d'ivg chez les mineures. 13500 en 2009 contre 11000 en 2002. Le chiffre est surprenant car depuis 2001, une loi prévoit un créneau de deux heures par an consacré à la sexualité dès la classe de 6ème. L'IVG est anonyme et gratuite pour les mineures, la pilule du lendemain est anonyme et gratuite pour les mineures mais la pilule contraceptive ne l'est pas. Un plan permet aux jeunes filles de bénéficier de la pilule gratuitement et anonymement en Alsace avec un nombre d'ivg en diminution depuis des années dans la région. (Pr Nisand) La généralisation de la loi pourrait limiter le nombre d'ivg "précoces". L'information et l'éducation sont les meilleures réponses à ces chiffres alarmants. - Pass contraception : S il n'existe pas de plan d'action spécifique pour les jeunes en matière de contraception (stratégie 2007-2009 de la Direction Générale de la Santé pour la femme adulte), un pass-contraception a été crée. Ce pass comprend des coupons remis aux jeunes par l'infirmière de l'établissement scolaire. Ces tickets leur permettent ensuite de se rendre chez les professionnels de santé (juin 2010). Ces coupons seront valables pour des consultations chez le médecin, des prises de sang et des analyses médicales, ainsi que pour la délivrance "de tous contraceptifs" pour une durée de trois à six mois. Le professionnel de santé se fera rembourser par la région. Session octobre 2011 - DB 18

4 Les suicides Les chiffres sont alarmants : chaque année en France, 20 % des lycéens songent au suicide au moins une fois, 5 à 8 % font une tentative de suicide et entre 600 et 800 jeunes de 14 à 24 ans en meurent. Tous les troubles psychopathologiques rajeunissent. En 2009, 37 suicides d'enfants de moins de 14 ans ont été répertoriés en France métropolitaine. Entre 15 et 24 ans, les suicides sont la 2 ème cause de décès après les accidents de la route La prise en charge précoce de la dépression chez les jeunes, en sachant éviter les médications, pourrait éviter de nombreux drames. C - Les facteurs environnementaux 1 Familiaux o Érosion de l'autorité éducative des parents : Les parents sont les premiers garants de la santé et du bien-être de leurs enfants, mais les mutations récentes de la société,(travail des mères, individualisme, éclatement des familles et précarisation) imposent de les soutenir dans l apprentissage d'un rôle méconnu et souvent mal compris. o La maltraitance : La maltraitance des enfants n'est pas un phénomène marginal mais un réel problème de santé publique, (10% en moyenne dans plusieurs pays à haut revenu). Selon plusieurs études de cohortes, elle est statistiquement liée à l'existence de nombreux problèmes à l'âge adulte: somatiques, psychologiques, cognitifs et d'insertion sociale. La maltraitance est dans la grande majorité des cas le fait des parents et traverse toutes les classes sociales. Les enfants peu gratifiants pour le narcissisme des parents sont des candidats «rêvés» à un mauvais traitement : enfant prématuré, handicapés ou présentant des troubles du comportement. Les relais parentaux ont été crées pour accueillir les enfants quand les parents traversent une difficulté provisoire ou périodique. Ce dispositif de prévention est une alternative à l'ase (aide sociale à l'enfance). 2 Scolaires Le logiciel de signalement SIVIS (système d'information et de vigilance sur la sécurité scolaire) a rapporté, il est vrai, une légère baisse des incidents graves entre 2008 et 2009 (respectivement 11,6 et 10,5 incidents pour 1000 élèves) dans son enquête de 2010. La violence est souvent l'apanage des garçons en zone d'éducation prioritaire. Les violences scolaires doivent être prises en compte pour la prise en charge de la santé des jeunes. Il est toujours bon de rappeler que l'école possède un double rôle de protection et de prévention : Un programme d'éducation à la santé et à la citoyenneté figure dans chaque école. Celui-ci comporte des actions de prévention des conduites addictives, d'éducation à la sexualité ou d'éducation nutritionnelle. Un programme de lutte contre les violences en milieu scolaire Session octobre 2011 - DB 19

D - Facteurs sociaux économiques 1 Précarité La notion de précarité, c est la fragilité, l instabilité des situations. La notion de précarité englobe celle de pauvreté qui est directement liée à l insuffisance de ressources (niveau de vie inférieur à 60% du niveau de vie médian) (ONPES : Observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale) Prés d un enfant de l Union Européenne sur 5 est pauvre Un enfant français a un risque de pauvreté de 8% L enfant sans frère, ni sœur a un risque de pauvreté < 6% Un enfant qui en a au moins deux a un risque qui atteint 20% L activité et le type du ménage jouent un rôle important Plus de 3 enfants sur 4 vivant dans une famille monoparentale, où le parent ne travaille pas ou seulement à temps partiel, est pauvre. Précarité : impact sur la santé Quels chiffres parlant : Saturnisme : - 0,11% enfants de 1/6 ans avec surreprésentation des enfants bénéficiant de la CMUC : 16,8% - Nord des Hauts de Seine : 1,88% ont un taux de plombémie supérieur à la normale dès la naissance (en rapport avec une intoxication de la mère) Surpoids, obésité : - Surpoids : en ZEP 26% ---- hors ZEP 19% - Obésité : en ZEP 7% --- hors ZEP 3% Santé bucco-dentaire : - Caries non soignées : en ZEP 16% --- hors ZEP 7% Accidentologie : -La pathologie accidentelle liée aux logements dégradés montre une surmortalité des enfants en milieu précaire : -Brulure par bassine d eau chaude (absence d eau courante) -Défenestration -Intoxication par le monoxyde de carbone -Incendie Grossesse chez les femmes de moins de 20 ans : - La précarité économique et sociale est un facteur important de non suivi pendant la grossesse : - Il est multiplié par 7 en l absence de couverture sociale - Il est multiplié par 6 en cas de monoparentalité Chez ces femmes sous ou insuffisamment suivies -le risque de prématurité est multiplié par 4,4 -le risque d avoir un enfant < 2,500g est multiplié par 2,3 -un an après la naissance 1/3 des enfants étaient abandonnés, placés ou gardés par d autres personnes que les parents. Session octobre 2011 - DB 20

Santé psychoaffective Enfance : Du fait de sa vulnérabilité, le mal être des parents et de la société où il vit se traduira par un mal être de l enfant. Certaines études tendent à montrer que vivre dans un milieu douloureux change la fixation de la SEROTONINE (médiateur de l activité du système nerveux central) au niveau du cerveau. Cette carence sensorielle «circuite» mal le cerveau et retentira sur le devenir de l enfant, d où l importance d une stabilité affective dés la naissance. Sur 67500 signalements à l ODAS (Observatoire Décentralisé de l Action Sociale) : - 17% sont motivés par un risque sur la santé physique - 6% par un risque psychique - 38% des enfants en risque et 27% des enfants maltraités vivent avec un seul parent. Adolescence : Le mal être psychologique Les plaintes somatiques en sont une expression : sur une liste proposée de six, 20% de jeunes en connaissent souvent plus de 3 Le sentiment de solitude : beaucoup ne parlent à personne de leurs problèmes Les idées suicidaires touchent prés d 1/4 des jeunes dont 6,5% ont fait une tentative au moins L absentéisme scolaire touche 46% des adolescents de 11 à 19ans Le vol privé (parents) ou public (magasin) : 17% des adolescents de 11 à 19 ans ont volé au moins une fois Le vol s ajoute à d autres prises de risques : tabac, alcool, drogue : globalement à 15 ans un adolescent sur deux ne consomme ni alcool, ni tabac, ni drogue et 7% consomment les 3 produits. les violences subies concernent 17% des jeunes. 15% sont physiques, 4% sexuelles et 2% sont des deux types. La mortalité des jeunes français de 14 à 25 ans est une des plus élevée d Europe due à 73% aux accidents et aux suicides. En 1993, 6000 jeunes ont perdu la vie, dont 3000 par accident et 1000 par suicide, avec une surmortalité masculine pour l une et l autre cause. Ce constat, qui concerne l ensemble de la population des jeunes de 11 à 18 ans, est aggravé pour les jeunes défavorisés, en particulier lorsqu ils sont déscolarisés, et porte essentiellement sur les violences subies et agies. - Les violences envers soi : 15% ont fait une tentative de suicide : 18% chez les filles et 12% chez les garçons. - Les violences subies : 1 sur 3 en a eu l expérience. Il est essentiel de souligner le rôle majeur de la variable réussite/ échec scolaire. L échec scolaire va conduire à la marginalisation avec ses conséquences sur le bien être psychologique et probablement sur la santé à venir. Cela conforte l importance d une politique de santé scolaire impliquant tous les personnels et pas uniquement les médecins et les infirmiers (ères). 2 Inégalités sociales de santé Les inégalités sociales de santé sont la traduction de l influence des catégories socioprofessionnelles sur la santé. Les disparités dans ce domaine n existent pas seulement entre les populations en situation de précarité et les autres, mais traversent tout le continuum social. Mortalité périnatale (1984-1989) : -7,1% pour les enfants de cadres -10,2% pour les enfants d ouvriers et employés -11,7% pour les enfants d ouvriers non qualifiés Ces différences sociales existent pour toutes les principales causes de décès et persistent lorsqu il se Session octobre 2011 - DB 21