Rapport du groupe. «Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d autonomie» Annexes

Rapport du groupe «Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d autonomie» Annexes

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SOMMAIRE ANNEXE 1 : FICHE TECHNIQUE «ETAT DES LIEUX EN MATIERE D OFFRE D HEBERGEMENT EN INSTITUTIONS»...5 1. LES MODES D HEBERGEMENT DEFINITION ET PERIMETRE...5 2. LES CAPACITES D ACCUEIL DES ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX...6 3. LE BILAN DU «FLUX» DES CREATIONS DE PLACES :...10 4. UNE REELLE DIFFICULTE A CONNAITRE ET SUIVRE EN TEMPS REEL LE NOMBRE DE PLACES EFFECTIVEMENT CREES ET INSTALLEES...11 5. UNE REPARTITON TERRITORIALE INEGALE...12 ANNEXE 2 : CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ACCUEILLIE DANS LES ETABLISSEMENTS D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES...15 6. QUI SONT LES PERSONNES DEPENDANTES AU SENS DE L ENQUETE HSM?...15 7. LA DEPENDANCE AU SENS DE L ATTRIBUTION DE L APA...15 8. LA POPULATION DEPENDANTE ACCUEILLIE EN ETABLISSEMENT...16 9. FOCUS SUR LA POPULATION ACCUEILLIE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE...20 10. PATHOLOGIES ET PERTE D AUTONOMIE DES RESIDENTS EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT 21 ANNEXE 3 : BILAN DU PLAN SOLIDARITE GRAND AGE ET DU PLAN ALZHEIMER...23 11. LES ENJEUX ET LES POLITIQUES EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES...23 12. BILAN DU PLAN VIEILLISSEMENT ET SOLIDARITES ET DU PSGA...24 13. LE PLAN ALZHEIMER...27 ANNEXE 4 : BILAN DE L AIDE A DOMICILE (HORS AIDANTS FAMILIAUX)...33 14. QUI SONT LES PERSONNES AGEES DEPENDANTES VIVANT A DOMICILE?...33 15. ETAT DES LIEUX DU SECTEUR DE L AIDE A DOMICILE : UN SECTEUR PLURIEL ET COMPLEXE A REGULER...34 ANNEXE 5 : LE PARCOURS COORDONNE ET CONTINU DE LA PERSONNE AGEE EN PERTE D AUTONOMIE...41 16. UNE COORDINATION TOUJOURS INSUFFISANTE...41 17. L OBJECTIF DE LA COORDINATION : VERS UN PARCOURS GLOBAL ET CONTINU DE LA PERSONNE AGEE...41 18. LES DISPOSITIFS ACTUELS DE COORDINATION : UNE OFFRE VARIEE ET PLUS OU MOINS INTEGREE...42 ANNEXE 6 : TARIFICATION, COUT ET RESTE A CHARGE EN EHPAD...45 19. LA TARIFICATION DES EHPAD :...45 20. LE COUT DE L HEBERGEMENT EN EHPAD REPRESENTE L ESSENTIEL DU RESTE A CHARGE, ESTIME A 1 500 EN MOYENNE...49 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 3 FEVRIER 2011...53 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 22 FEVRIER 2011 : HEBERGEMENT DES PERSONNES EN PERTE D AUTONOMIE (BILAN, ENJEUX ET PERSPECTIVES)...57 3

COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 15 MARS 2011 : AIDE A DOMICILE (BILAN, ENJEUX, PERSPECTIVES)...63 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 29 MARS 2011 : LE PARCOURS COORDONNE DE LA PERSONNE AGEE EN PERTE D AUTONOMIE...69 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 12 AVRIL 2011 : «LA DETERMINATION DES BESOINS FUTURS»...75 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 26 AVRIL 2011 : QUALITE ET METIER...81 4

ANNEXE 1 : FICHE TECHNIQUE «ETAT DES LIEUX EN MATIERE D OFFD HEBERGEMENT EN INSTITUTIONS» 1. LES MODES D HEBERGEMENT DEFINITION ET PERIMETRE Les établissements d hébergement pour personnes âgées (EHPA) regroupent l ensemble des établissements médico-sociaux ou de santé qui accueillent des personnes âgées de façon permanente, temporaire, de jour ou de nuit. On distingue traditionnellement trois grands types d établissements : - les maisons de retraite, lieux d hébergement collectif qui assurent une prise en charge globale de la personne âgée, incluant l hébergement en chambre ou en logement, les repas et divers services spécifiques ; - les logements-foyers, groupes de logements ou de chambres autonomes assortis d équipements ou de services collectifs dont l usage est facultatif ; - les unités de soins de longue durée des hôpitaux (USLD), structures très médicalisées destinées à l accueil des personnes les plus dépendantes. À ces établissements, s ajoutent les établissements d hébergement temporaire (HT), les centres d accueil de jour (AJ) depuis 2007 et les établissements expérimentaux. Dans le cadre de la réforme de la tarification des établissements, une nouvelle catégorie d établissement est apparue : les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Depuis 2002, les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes ont signé des conventions tripartites avec leur conseil général et l assurance maladie, devenant ainsi des EHPAD. Ils se sont engagés sur les conditions de fonctionnement de l'établissement au plan financier de même que sur la qualité de la prise en charge des personnes et des soins qui leur sont prodigués. Les EHPAD sont issus majoritairement des maisons de retraite, moins souvent d une USLD (redéfinition de places d USLD en longs séjours médico-sociaux fusion/ conversion de lits USLD/EHPAD), et également plus rarement, d un logement-foyer. La détermination de la nature de l établissement (EHPA ou EHPAD) s opère en fonction du niveau de dépendance des résidents qui y sont accueillis. Le seuil pour distinguer les établissements est fixé par le code de l action sociale et des familles (CASF) à un GIR moyen pondéré (GMP) de 300. Les EHPAD sont ainsi entrés, dans le cadre des conventions tripartites, dans une logique de médicalisation et d amélioration de la qualité (taux d encadrement, professionnalisation des personnels...). Il est rappelé que le versement de l APA aux résidents d une structure d hébergement n est pas lié au statut d EHPA ou d EHPAD de celle-ci. En effet, l'allocation personnalisée d'autonomie, qui a le caractère d'une prestation en nature, est accordée, sur sa demande, dans les limites de tarifs fixés par voie réglementaire, à toute personne attestant d'une résidence stable et régulière et remplissant les conditions d'âge et de perte d'autonomie, évaluée à l'aide d'une grille nationale, également définies par voie réglementaire (art L 232-2 du CASF). Pour prétendre au bénéfice de l APA, le demandeur hébergé doit être résident d un établissement social ou médico-social accueillant de façon permanente des personnes âgées. Dans les établissements de moins de 25 places, l allocation attribuée aux résidents est considérée comme une APA à domicile. 5

2. LES CAPACITES D ACCUEIL DES ETABLISSEMENTS MEDICO- SOCIAUX 2.1. Situation au 31/12/2010 état des lieux du «stock» Le fichier FINESS est la source qui permet de dresser la situation la plus récente en termes de places autorisées et installées, mais les USLD en sont désormais exclues. Nombre de structures Tableau 1 : Nombre de structures : environ 10 450 structures d hébergement (hors USLD) Au 31/12/2010 Foyers logements Maisons de retraites Dont structures AJ HT Etablissements expérimentaux TOTAL EHPA 2 364 830 83 15 3 292 EHPAD 442 6 700 20 0 7 162 TOTAL 2 806 7 530 1 658 103 15 10 454 Source : FINESS (extraction au 18/01/2011) DGCS Nombre de places autorisées et installées Tableau 2 : Situation au 31/12/2010 (FINESS) Capacités des établissements d'hébergement pour personnes âgées Nombre Places Places Dont EHPAD Dont EHPA de structures autorisées Installées Nombre de Places Places Nombre de Places Places structures autorisées Installées structures autorisées Installées Logement-foyers Publics 1 937 102 539 100 721 313 20 412 20 013 1 624 82 127 80 708 Logement-foyers privés à but non lucratifs 761 38 996 37 547 118 7 558 7 189 643 31 438 30 358 Logement-foyers privés à but lucratifs 108 5 250 4 749 11 820 743 97 4 430 4 006 Total Logement-foyers 2 806 146 785 143 017 442 28 790 27 945 2 364 117 995 115 072 Maison de retraite publiques 3 120 279 653 265 093 2 964 270 896 258 346 156 8 757 6 747 Maison de retraite privés à but non lucratifs 2 453 172 602 152 245 2 059 155 468 143 295 394 17 134 8 950 Maison de retraite privés à but lucratifs 1 957 135 589 114 526 1 677 122 178 109 369 280 13 411 5 157 Total Maison de retraite 7 530 587 844 531 864 6 700 548 542 511 010 830 39 302 20 854 Hébergements temporaires autonomes publiques 32 515 482 6 105 105 26 410 377 Hébergements temporaires autonomes privés à but non lucratifs 67 1 335 1 261 12 302 333 55 1 033 928 Hébergements temporaires autonomes privés à but lucratifs 4 123 43 2 43 43 2 80 0 Total Hébergements temporaires autonomes 103 1 973 1 786 20 450 481 83 1 523 1 305 Etablissements expérimentaux autonomes publiques 6 56 22 6 56 22 Etablissements expérimentaux autonomes privés à but non lucratifs 8 135 123 8 135 123 Etablissements expérimentaux autonomes privés à but lucratifs 1 24 24 1 24 24 Total Etablissements expérimentaux autonomes 15 215 169 0 0 0 15 215 169 Ensemble des établissements pour personnes âgées 10 454 736 817 676 836 7 162 577 782 539 436 3 292 159 035 137 400 extraction FINESS en date du 18 janvier 2011 Source : DGCS (FINESS) 6

De grands plans de développement du nombre de structures d accueil ont été lancés ces dernières années. En particulier, le Plan solidarité-grand âge 2007-2012 a fixé des objectifs ambitieux de création de places en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Son objectif initial était la création de 25 000 places en établissement, seuil qui sera dépassé, ainsi que 232 000 places de SSIAD. Au 31 décembre 2010, on dénombre environ 10 450 établissements hébergeant des personnes âgées pour un total d environ 737 000 places autorisées et 677 000 places installées hors USLD, dont les 2/3 en EHPAD. Parmi cette offre globale, on distingue 7 162 établissements (68,5 % du nombre d établissements) hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) correspondant à 78 % des capacités autorisées et 3 292 structures hébergeant des personnes âgées autonomes (EHPA) (31,5 % du nombre d établissements pour 22 % des capacités) dont 2 806 logements foyers. 1 Les structures sont pour moitié à statut public (établissement public local). Parmi les structures de statut privé, une part prépondérante est à but non lucratif (associations). 2.2. Evolution des capacités d accueil de 2003 à 2010 Tableau 3 : Evolution du nombre de structures de 2003 à 2010 (hors USLD) 31/12/2003 31/12/2007 31/12/2010 Evolution Evolution EHPA 2003 EHPA 2007 FINESS 2007/2003 2010/2007 Total Total Dont Part Dont Part Total EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD Total Total Logement-foyers 2 974 2 786 456 16% 2 806 442 16% -6% 1% Maison de retraite 6 439 6 504 5 698 88% 7 530 6 700 89% 1% 16% Autres établissements (1) 155 112 30 27% 118 20 17% -28% 5% Ensemble des établissements pour PAD 9 568 9 402 6 184 66% 10 454 7 162 69% -2% 11% (1) Hébergements temporaires, établissements expérimentaux et accueils de jour à partir de 2007 Source : DREES (enquêtes EHPA 2003 et 2007)/ FINESS pour 2010 Tableau 4 : Evolution des places installées de 2003 à 2010 (hors USLD) 31/12/2003 EHPA 2003 Total Total 31/12/2007 EHPA 2007 Dont EHPAD Part EHPAD Total Dont EHPAD Part EHPAD Evolution 2007/2003 Total Evolution 2010/2007 Logement-foyers 154 851 142 913 26 934 19% 143 017 27 945 20% -8% 0% Maison de retraite 434 707 471 102 436 709 93% 531 864 511 010 96% 8% 13% Autres établissements (1) 2 887 2 002 523 26% 1 955 481 25% -31% -2% Ensemble des établissements pour PAD 592 445 616 017 464 166 75% 676 836 539 436 80% 4% 10% Source : DREES (enquêtes EHPA 2003 et 2007)/ FINESS pour 2010 31/12/2010 FINESS Total 1 Source FINESS, requête datée du 18 janvier 2011 : Cf. annexe 1, notamment pour ce qui concerne la répartition par statut juridique et par équipement 7

On peut constater : Une faible évolution du nombre de places entre 2003 et 2007 Le nombre de places offertes en établissement HORS USLD fin 2007 est supérieur de 23 572 à celui de fin 2003. Sur ces quatre années, l accroissement de la capacité d accueil hors USLD est de + 4%. Il faut néanmoins indiquer que le nombre de places en USLD est passé de 82 337 à 68 142 2, la capacité d accueil globale d hébergement des personnes âgées dépendantes toute structure confondue atteint ainsi 684 000 places fin 2007 contre 674 782 fin 2003. La capacité d accueil, tous types d établissements, a donc augmenté de 9 500 places en 4 ans, soit de façon modérée de +1,4%. Il s agit ici d une différence de «stocks». Evolution des capacités de 2003 à 2007 des - maisons de retraite : + 36 500, - logements foyers : - 12 000, - USLD : - 14 000, - étab. expérimentaux, HT : - 1 000. Une politique volontariste de médicalisation qui transforme l offre : En application de la réforme de la tarification (2002), tous les établissements deviennent progressivement des EHPAD. Près de 6 900 établissements ont signé une convention tripartite au 31 décembre 2007, soit 67 % du total des structures d hébergement pour 515 000 places (75 % du total). Les établissements devenus des EHPAD sont à 88% des maisons de retraite, 74% des USLD et 16% des logements-foyers. Une augmentation du nombre de places accélérée entre 2007 et 2010 Le nombre de places offertes en établissement HORS USLD fin 2010 est supérieur de 60 819 à celui de fin 2007. Sur ces trois années, l accroissement de la capacité d accueil hors USLD est de + 10%. Les maisons de retraite proposent le plus grand nombre de places, totalisant 79% de la capacité d accueil de l ensemble des établissements, les logements foyers 21%, et les résidences d hébergement temporaire et établissements expérimentaux, 0,3%. Au sein de l ensemble de ces établissements, les places spécifiquement consacrées à l accueil de jour ou à l hébergement temporaire représentent respectivement 1,5% et 0,2% de la capacité d accueil (soit respectivement 10 251 et 1 786 places). Une relative stabilisation de la répartition des places par secteur 54% de la capacité d accueil de l ensemble des institutions relève du secteur public (contre 58% en 2007), 28% du secteur privé à but non lucratif (contre 26% en 2007) et 18% du secteur privé lucratif (contre 16% en 2007). 2 Source : enquête EHPA 2007 (DREES) 8

Tableau 5 : Répartition des structures au 31/12/2010 Source : FINESS La part des EHPAD continue de s accroître avec la politique de médicalisation, ils représentent 80% de l offre en établissement contre 75% fin 2007. En conclusion, entre 2003 et 2010: - on constate une augmentation du nombre de places crées et installées toute structure confondue : + 60 000 places hors ULSD, soit +10% d augmentation de la capacité d accueil en institution, - et une forte transformation de l offre avec une conversion des places d EHPA en EHPAD (places médicalisées), 80% des places sont fin 2010 des places d EHPAD (effet du conventionnement et de la médicalisation). 2.3. Taux d équipement et coefficient d occupation 2.3.1. Un taux d équipement en forte baisse à relativiser face au développement de l aide et des soins à domicile Selon la DGCS, le taux d équipement pour la France entière défini comme le nombre de places autorisées pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus est de 133 fin 2010, avec des écarts importants entre départements : le taux le plus bas concerne la Corse du Sud avec 55 pour 1000 et le plus haut la Lozère et l Ardèche avec 196 places pour 1000 habitants. La Drees privilégie quant à elle les capacités installées (donc ouvertes). La définition Drees conduit à un taux d'équipement plus faible de 11 points que celui se basant sur les places autorisées : 122 pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus fin 2010. Tableau 6 : Taux d équipement global (nombre de places installées pour 1000 personnes de 75 ans ou plus) 31/12/1996 (DREES) 31/21/2003 (EHPA 2003) 31/12/2007 (EHPA 2007) 31/12/2010 (FINESS) Taux d'équipement global (y compris USLD) 166 143 127 122 Source : DREES 9

Comme le constatait déjà la Cour des comptes dans ses rapports de 2005 et 2009, bien que le nombre de places augmente, le taux d équipement global mesuré ici conventionnellement par rapport à la population âgée de 75 ans et plus, continue de diminuer : il est passé de 166 places pour 1 000 personnes fin 1996, à 140 pour 1000 fin 2003, 127 pour 1 000 fin 2007 et atteint 122 pour 1000 en 2010. En effet, entre début 2004 et début 2008, la population âgée de 75 ans ou plus a augmenté beaucoup plus rapidement (+14%6) que le nombre de places en institutions. Ces évolutions sont cependant à mettre en regard du recul de l âge à l entrée en dépendance, et du développement de l accompagnement à domicile. L âge moyen d entrée en EHPA atteint presque 80 ans en 2007, soit 6 mois de plus qu en 2003. Le nombre de bénéficiaires de l allocation personnalisée d autonomie (APA) à domicile a augmenté presque trois fois plus vite que celui de l APA en établissement entre 2003 et 2007 (respectivement + 55% et + 19%); De plus, le nombre de personnes âgées pouvant être prises en charge par les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) a augmenté de 17000 entre 2003 et 2007, le nombre de places dépassant 90000 fin 2007. A noter cependant que le taux d équipement en EHPAD augmente logiquement compte tenu des objectifs du PSGA. Il est ainsi de 95 places pour mille personnes de 75 ans ou plus contre 76 places en 2003 (54% des places d hébergement). 2.4. Un taux d occupation moyen de 97% fin 2007. Pour l ensemble du secteur, le coefficient d occupation moyen sur l année 2007 calculé comme le rapport entre le nombre de journées-lits réalisées et le nombre de journées-lits exploitables est de 97%, en hausse par rapport à 2003 (95%). Il est plus élevé dans les EHPAD (97%) que dans les établissements n ayant pas signé de convention tripartite (95%). Les places des EHPAD à statut privé lucratif sont occupées à hauteur de 93%, tandis que celles des EHPAD à statut public ou privé non lucratif sont occupées à 97%. C est dans les maisons de retraite non-ehpad privées que le taux d occupation est le plus faible (91%). 3. LE BILAN DU «FLUX» DES CREATIONS DE PLACES : Tableau 7 : Etat des créations effectives de places entre 2006 et 2009 installées entre 2006 et 2009 2006 2007 2008 2009 Total 2006-2009 Ecart 2009/2006 Part sur total places installées corrigées entre 2006-2009 SSIAD PA 4 575 3 913 5 185 5 411 19 084 14 509 47% AJ (polyvalent) 120 143 193 145 601 481 1% AJ (Alzheimer) 883 602 900 871 3 256 2 373 8% Sous total AJ 1 003 745 1 093 1 016 3 857 2 854 10% HT (polyvalent) 145 179 261 279 864 719 2% HT (Alzheimer) 196 230 330 221 977 781 2% Sous total HT 341 409 591 500 1 841 1 500 5% EHPAD 3 684 5 514 8 053 5 437 22 688 19 004 56% Unités Alzheimer 715 1 026 990 1 078 3 809 3 094 9% Total Hébergement permanent médicalisé 4 399 6 540 9 043 6 515 26 497 22 098 66% Total places installées 10 318 11 607 15 912 13 442 51 279 40 961 Total places installées corrigées* 10 318 40 200 29 882 100% 10

Source : CNSA (bilans annuels des réalisations de places nouvelles) Au total, sur la période 2006-2009, ce sont près de 71 400 places qui ont été autorisées et 29 882 installées en EHPAD, AJ, HT et SSIAD. Les données des tableaux ci-dessus mettent en évidence un décalage important entre le moment où les décisions de créations de places sont prises et celui où elles sont effectivement installées dans les EHPA. Selon la CNSA, les délais entre la décision de financement et l installation des places serait de l ordre de 3 à 4 ans. Les projets d EHPAD incluent dans la majorité des cas des projets d accueils de jours. On constate en effet que près de 2/3 des EHPAD autorisés en 2009 (259) sont à la fois concernés par un projet d hébergement permanent et au moins un projet d accueil temporaire (AJ ou HT). Un peu moins de la moitié des autorisations et installations d EHPAD (en nombre d établissements) sont des créations ex-nihilo ; mais ces créations représentent 70% du nombre des places autorisées ou installées. De nombreux projets mais des capacités moyennes assez modestes : Les accueils de jour ont une capacité moyenne de 7 places en création et de 5 places en extensions. Les hébergements temporaires présentent moins de différence entre les créations (4 places en moyenne) et les extensions (3 places) Les projets d EHPAD autorisés en 2009 comptent en moyenne 52 places en création d établissements nouveaux (57 places pour les EHPAD qui s installent) et 16 places en extension de capacités existantes (13 places pour les installations). Une accélération des rythmes d installation à l exception de l hébergement temporaire : Bien qu assez faible (34%) le taux d exécution (places installées/places financées) global se révèle plus élevé en 2009 qu en 2008 et 2007. Toutefois, les hébergements temporaires font exception : seulement 24% des places autorisées sont installées contre 31% l année passée). 4. UNE REELLE DIFFICULTE A CONNAITRE ET SUIVRE EN TEMPS REEL LE NOMBRE DE PLACES EFFECTIVEMENT CREES ET INSTALLEES Le chiffrage du nombre de places existantes dans les ESMS pour personnes âgées dépend au moins de trois sources différentes : - FINESS : ce fichier national des établissements sanitaires et sociaux géré par le ministère de la Santé comptabilise au fil de l eau les structures et places existantes. - les enquêtes de la DREES, notamment l enquête «EHPA» qui est une enquête quadriennale. La dernière datant de 2007, elle n'a pas d'actualisation pour l'instant (la DREES est en phase de préparation du questionnaire «EHPA 2011»). - la CNSA (enquête SELIA) produit chaque année un rapport de suivi de la réalisation des places nouvelles en EHPAD (ainsi que accueil de jour, hébergement temporaire et SSIAD), donc uniquement les places médicalisées et non la totalité des établissements d hébergement (même si les EHPAD représentent les deux tiers des places). 11

Concernant le nombre de places, il est comptabilisé de la manière suivante dans les trois sources : Comptabilisation des «places» dans les sources Date du constat Dans quelles Statut des Statut structures places : autorisées places : installées Finess Fil de l eau Pas les USLD oui oui Enquête EHPA quadriennal Toutes catégories non oui des CNSA Année N+1 EHPAD, AJ-HT, SSIAD oui oui - les périmètres de suivi et les nomenclatures de la DREES (tout EHPA), de la CNSA (uniquement EHPAD, SSIAD) et de FINESS (tout EHPA sauf USLD) sont totalement différents, il est donc très complexe de rapprocher les chiffrages de ces différentes institutions. - en outre, aucun système d information ne comptabilise apparemment les fermetures de places, ce qui explique l absence de mesures nouvelles budgétaires négatives alors que le secteur connaît des fermetures et des restructurations d établissements. 5. UNE REPARTITON TERRITORIALE INEGALE 12

Capacité médico-sociale en établissements et services* pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus Source cartographique : Articque Nb de places / [ 164 à 230 / ] [ 136 à 164 / [ [ 110 à 136 / [ [ 70 à 110 / [ [ 39 à 70 / [ Source : Finess 03/2009 CNSA * Hébergement permanent, hébergement temporaire, acceuil de jour et SSIAD 13

Accueils de jours installées au 01/01/2010 et nombre d'habitants par commune AJ installés AJ < 6 places AJ de 6 places et + Nombre d'habitants par commune Moins de 500 hab Entre 500 et 2 000 hab Entre 2 000 et 10 000 hab Entre 10 000 et 50 000 hab Sources : AJ : Finess au 01/01/2010 et population : INSEE 2006 CNSA 14 Source cartographique : Articque 50 000 hab et plus

ANNEXE 2 : CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ACCUEILLIE DANS LES ETABLISSEMENTS D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES 6. QUI SONT LES PERSONNES DEPENDANTES AU SENS DE L ENQUETE HSM 3? L enquête qui a porté sur les personnes âgées de 20 et plus vivant à leur domicile a visé à mesurer l autonomie totale, partielle ou l impossibilité à réaliser seul au quotidien en dehors de toute aide (humaine, technique ou aménagement du logement) - des activités «essentielles» : manger/ boire, se servir des toilettes, se laver, s habiller/se déshabiller, se coucher, s asseoir, couper sa nourriture ; - mais aussi des activités «instrumentales»), tels que faire les courses, préparer un repas, faire le ménage, prendre les médicaments, sortir du logement, utiliser un moyen de transport. La dépendance chez les personnes âgées de 60 à 79 ans concerne 2,7% des personnes, soit 273 000 individus dont 0,6 % soit 61 000, sont fortement dépendantes (limitations motrices absolues), presqu un tiers évoquent des problèmes de motricité fine et la moitié des problèmes d incontinence difficiles à gérer sans aide. Plus de huit sur dix déclarent une paralysie complète ou partielle et plus de la moitié sont confinées au lit ou au fauteuil. L ensemble des personnes de ce groupe déclarent d ailleurs être aidées par l entourage et les trois quarts par des professionnels, notamment pour la toilette, l habillage, les transferts et les tâches ménagères. Pour les plus de 80 ans : les personnes dépendantes représentent 11,2 % des personnes âgées de 80 ans ou plus, soit 277 000, et vivent majoritairement à domicile. Près de six personnes sur dix âgées de 80 ans ou plus, soit 1,5 million, vivent à domicile et sont relativement autonomes, malgré quelques difficultés d audition et de motricité générale, notamment pour se baisser ou s agenouiller. Plus d un quart (661 000 personnes) souffrent d une perte modérée d autonomie. La forte dépendance touche quant à elle 2,5 % des personnes très âgées vivant à domicile (62 000 personnes). 7. LA DEPENDANCE AU SENS DE L ATTRIBUTION DE L APA 7.1. Une répartition très hétérogène des niveaux de dépendance 36% des personnes âgées dépendantes sont en GIR 1 & 2. 44,6% sont en GIR 4. Il est intéressant de remarquer que la répartition par GIR n est pas pyramidale, contrairement à ce que l intuition pourrait laisser supposer. En milliers Domicile Etablissement Total % du total Domicile en % Etablissement en % GIR 1 19 68 87 7,3 21,8 78,2 GIR 2 130 211 341 28,8 38,1 61,9 GIR 3 157 71 228 19,2 68,9 31,1 GIR 4 421 108 529 44,6 79,6 20,4 Total 727 458 1185 100,0 61,4 38,6 Source : DREES 4 3 L ENQUETE «HANDICAP- SANTE EN MENAGES ORDINAIRES HSM-» (DREES-INSEE) (2008) 15

7.2. Les disparités départementales de la dépendance Naturellement les disparités départementales s expliquent par les pyramides des âges extrêmement variables selon les régions. Néanmoins, la prévalence même de la dépendance varie fortement d un département à un autre : L étude de la situation des bénéficiaires de l APA en 2003 5 met en avant le fait que les GIR 4 sont ceux pour lesquels l attribution est la moins homogène et contribue ainsi à l hétérogénéité d ensemble. La même étude a tenté de modéliser les facteurs explicatifs des disparités départementales afin de les quantifier sur des critères objectifs : 68% des écarts peuvent être ainsi expliqués par des variables socio démographiques, 32% restant inexpliqués (aspects non pris en comptes, facteurs discrétionnaires ). Les politiques départementales n expliquent que 6% des écarts. 8. LA POPULATION DEPENDANTE ACCUEILLIE EN ETABLISSEMENT 6 Au 31 décembre 2007, 657 000 résidents accueillis dans des établissements médicosociaux ou de santé accueillant des personnes âgées pour un hébergement permanent, temporaire ou en accueil de jour ou de nuit 7. Ainsi, au 31 décembre 2007, 10 % des personnes âgées de + de 75 ans et 24 % des + de 85 ans vivent en institution. 4 Etudes et résultats, n 710, novembre 2009, Cl. Debout & S-H Lo, DREES, L APA et la PCH au 30 juin 2009. 5 Etudes et Résultats, n 372, janvier 2005, L APA : une analyse des disparités départementales en 2003, F. Jeger, DREES 6 Source : enquête EHPA 2007, DREES, études et résultats «les résidents des établissements d hébergement pour personnes âgées en 2007» 7 L accueil de jour ou de nuit en EHPA est très marginal : fin 2007, environ 2400 personnes étaient accueillies pour la journée ou pour la nuit. 16

Les trois quarts sont accueillies dans un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), soit environ 490 000, les autres dans un établissement n ayant pas le statut d EHPAD: 17 % dans un logement-foyer non-ehpad, 5 % dans une maison de retraite non- EHPAD et 3 % dans une unité de soins de longue durée (USLD) non-ehpad. Cf. tableau cidessous. Tableau 8 : Une proportion de personnes âgées résidant en structure d hébergement relativement stable. Au 31/12/2007, près de 657 000 personnes vivent dans des établissements médicosociaux ou de santé accueillant des personnes âgées pour un hébergement permanent, temporaire ou en accueil de jour ou de nuit, soit 2 % de plus qu en 2003. Une population majoritairement féminine : Les femmes y sont deux fois plus représentées que les hommes (63 % des + de 75 ans et 71 % des + de 85 ans). Au total, 75 % des résidents sont des femmes. La population y est de plus en plus âgée : au 31 décembre 2007, l âge moyen y est de 84 ans et 2 mois contre 83 ans et 8 mois en 2003 et 81 ans et 10 mois en 1994. Les résidents en EHPAD sont en moyenne plus âgés que dans les autres établissements (84 ans et 9 mois pour 82 ans en moyenne dans les logements-foyers). Fin 2007, près des trois quarts des résidents appartiennent au «quatrième âge» : 74 % ont 80 ans ou plus contre 71 % en 2003. Les résidents âgés de 95 ans ou plus représentent une part croissante de la population âgée en établissement : ils constituent 10 % des résidents en 2007, soit 2 points de plus qu en 2003. 17

L âge moyen à l entrée augmente également et est plus élevé en EHPAD: au 31 décembre 2007, l âge moyen à l entrée dans un établissement était de 83 ans et 5 mois, soit 3 mois de plus qu en 2003. Le logement-foyer mérite une attention particulière dans l analyse des entrées : cette forme d hébergement pouvant être une transition entre le logement personnel et l institution, les résidents y entrent plus précocement que dans les autres établissements. En 2007, les entrants en logement- foyer sont en moyenne âgés de 80 ans et 7 mois. Tableau 9 : La durée moyenne de séjour s est raccourcie entre 2003 et 2007 : La durée moyenne des séjours toute structure confondue est passée de 2 ans et 8 mois à 2 ans et 6 mois entre 2003 et 2007. Cependant la plupart des durées de séjour se situent en-dessous de cette moyenne : la moitié des séjours n excède pas 1 an et 1 mois (un quart durant moins de 2 mois). Un quart des séjours dure plus de 3 ans et 8 mois. Il est à noter que les logements-foyers non EHPAD 8 sont les établissements où on entre le plus tôt (79 ans et 6 mois) et au sein desquels on reste le plus longtemps (4 ans et 10 mois). Enfin, la durée de séjour est plus importante dans les établissements publics que dans les établissements privés à but lucratif. Tableau 10 : Durée de séjour par type de structure 8 Ceux dont le GMP est < 300 et ne comportant pas plus de 10 % de personnes classées en Gir 1 et 2. 18

Le niveau de dépendance augmente dans l ensemble des établissements : hors logementsfoyers, au 31 décembre 2007, 84 % des résidents des établissements hébergeant des personnes âgées sont considérés comme dépendants (GIR 1 à 4) - contre 81 % au 31 décembre 2003 -, et 51 % comme très dépendants (GIR 1 et 2) contre 47% fin 2003. A contrario, notons que demeurent 16 % de GIR 5 et 6 dans les EHPAD. Tableau 11 : Par ailleurs, en moyenne sur l ensemble des EHPA, le GIR Moyen Pondéré (GMP) 9 s élève à 575 fin 2007, il était de 538 en 2003. Il est logiquement plus élevé dans les EHPAD (663 en moyenne, c est-à-dire proche du nombre de points attribués à un GIR 3) que dans les établissements. Certains établissements prévoient dans leur règlement de fonctionnement la possibilité de refuser l admission de personnes âgées dépendantes ou de personnes âgées nécessitant une charge de soins importante. C est le cas, fin 2007, de 36% des EHPAD et de 75% des structures n ayant pas signé de convention tripartite (16% des maisons de retraite et 81% des logements-foyers). Les décès représentent 60% des sorties, les trois quart étant survenus en établissements, les autres en cours d hospitalisation (cf. tableau ci-dessous). Les autres motifs de sortie sont le retour au domicile personnel ou d un proche (20 %) en particulier pour les personnes qui étaient accueillies pour un hébergement temporaire et le transfert vers un autre EHPA (16 %) ou vers un établissement de santé (3 %). 9 Le GIR moyen pondéré (GMP) est un indicateur du niveau moyen de dépendance des résidents des établissements 19

En moyenne, les résidents sortent définitivement de leur établissement à l âge de 85 ans et 9 mois. Ils quittent un logement-foyer pour une maison de retraite au même âge. L âge moyen des décès survenant au sein des établissements d hébergement est de 88 ans. 9. FOCUS SUR LA POPULATION ACCUEILLIE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE L hébergement temporaire permet à la personne âgée de faire face à des difficultés passagères, telles que l absence momentanée de la famille, l isolement, la convalescence, l inadaptation du logement en hiver. Il a aussi vocation à soulager l entourage familial, par exemple quand la personne âgée est atteinte de la maladie d Alzheimer ou de troubles apparentés. Fin 2007, 6 190 personnes sont accueillies sur une place d hébergement temporaire, dont 4 400 en EHPAD, ce qui représente moins de 1 % des effectifs présents. Toutefois, au cours de l ensemble de l année 2007, près de 38 000 personnes ont été accueillies de façon temporaire (17 % des entrées et 16 % des sorties de l année, et 39 % des personnes entrées puis sorties dans l année). Ces résidents sont entrés en moyenne à l âge de 83 ans et 7 mois, soit légèrement plus tard que l ensemble des résidents entrés dans l année. En revanche, ils sont moins dépendants que la moyenne, et ce pour toutes les variables discriminantes de la grille AGGIR : ainsi, seuls 68 % sont évaluées en GIR 1 à 4 contre 84 % des résidents sur l ensemble des places dans l ensemble des établissements, hors logements-foyers non-ehpad. Et 28 % sont évalués en GIR 1 et 2 contre 51 % dans l ensemble hors logement-foyers non-ehpad. Les entrées en hébergement temporaire sont un peu plus fréquentes en juillet (12 % du total des entrées en hébergement temporaire de l année) et en août (10 %), mais se produisent aussi régulièrement au cours des autres mois de l année. Le séjour en hébergement temporaire (tous établissements confondus) a duré en moyenne 2 mois en 2007. Après leur séjour en hébergement temporaire plus des trois quarts (78 %) sont retournés à leur domicile ou chez un proche et 15 % sont entrés dans un autre EHPA. 20

10. PATHOLOGIES ET PERTE D AUTONOMIE DES RESIDENTS EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT La clientèle des EHPA est de plus en plus dépendante : 84 % des résidents sont considérés comme dépendants (GIR 1 à 4) fin 2007 et la moitié comme très dépendants (GIR 1 et 2). En établissement d hébergement pour personnes âgées (EHPA), le nombre moyen de pathologies par patient augmente avec la perte d autonomie. Les résidants très dépendants (GIR 1 et 2) cumulent huit pathologies, contre six pour les personnes peu ou pas dépendantes (GIR 5 et 6). La gravité des pathologies augmente également selon le niveau de dépendance : plus de la moitié des résidents très dépendants (GIR 1 et 2) souffrent d un syndrome démentiel (cf. tableau ci-dessous) - Les résidants des GIR 1 et 2 sont plus fréquemment atteints de démence (56 % d entre eux) et d incontinence urinaire (55 %) ; - ceux des GIR 3 et 4 (modérément dépendants) souffrent surtout d hypertension artérielle (HTA) et d insuffisance cardiaque (respectivement 50 % et 31 %), - enfin les patients classés en GIR 5 et 6, d HTA et de troubles anxieux (respectivement 55 % et 38 %). 20 % des résidants en EHPA se trouvent en état grabataire (dépendance complète). Ils sont surtout présents en USLD, où 55 % des résidants sont considérés comme grabataires par les médecins. En maisons de retraite leur proportion est de 18 % et en logement-foyer de 8 %. Les résidants atteints au moins d un syndrome démentiel constituent une population plus sévèrement dépendante au plan des fonctions supérieures qu au plan locomoteur. La consommation de médicaments apparaît quant à elle relativement peu liée au niveau de dépendance. L enquête de la CNAMTS présentée dans le rapport DELOMENIE sur les médicaments en EHPA suggérait déjà qu il y avait une corrélation entre le coût en médicaments par jour et le GMP (GIR moyen pondéré) de l établissement et concluait que les personnes les plus dépendantes n étaient pas les plus consommatrices de médicaments (ex d Alzheimer) De même il convient de relativiser l idée selon laquelle de manière générale les personnes âgées consommeraient davantage de soins et pèseraient lourdement sur l assurance maladie. En effet, selon l avis rendu par le HCAAM le22 avril 2010 : «La consommation de soins est une fonction croissante de l âge. Et par conséquent, les tranches d âge les plus élevées bénéficient d un transfert de ressources d assurance maladie plus que proportionnel à leurs effectifs : les plus de 60 ans représentent un cinquième de la population, mais sont à l origine de plus de 45% des dépenses de soins ; les plus de 75 ans font 8% de la population et près de 20% de la dépense de soins. Par ailleurs, les plus de 60 ans, dont on vient de dire qu ils rassemblent 45% de la dépense, représentent plus des deux tiers des personnes en affection de longue durée (ALD), et les plus de 75 ans près du quart. Cette réalité statistique appelle cependant quelques réflexions. La solidarité entre bien portants et malades n atteint pas, contrairement à certaines idées répandues, des proportions exorbitantes. Il faut insister sur le fait que l impact global de cette concentration des dépenses sur les personnes plus âgées reste, en raison même de la taille des populations concernées, dans des proportions très éloignées de certaines idées reçues. 21

Les dépenses de santé des «moins de 60 ans» (environ 54%) restent ainsi globalement supérieures à celles des «60 ans et plus». Autre exemple : les dépenses du jeune âge (moins de 10 ans) représentent une somme équivalent à celles du grand âge (85 ans et plus). Tout comme est excessive l idée, couramment véhiculée, selon laquelle l essentiel de la dépense de santé s effectuerait sur les derniers temps de la vie. Le HCAAM a déjà eu l occasion d indiquer que la dépense «de la dernière année de vie» ne représente en réalité, et en moyenne, que 7% à 8% de la dépense totale d une vie». 22

ANNEXE 3 : BILAN DU PLAN SOLIDARITE GRAND AGE ET DU PLAN ALZHEIMER 11. LES ENJEUX ET LES POLITIQUES EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES Fin 2003, le plan Vieillissement et solidarités est adopté, il énonce (extrait de la Circulaire DHOS/F 2/DGAS/2 C/DSS/1 A n 2004-73 du 18 février 2004 relative à la campagne budgétaire pour l'année 2004 dans les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes âgées) : «Ainsi le plan «Vieillissement et solidarités» vise à réorienter la politique en faveur des personnes âgées par un renforcement des dispositions permettant de favoriser durablement la vie à domicile et par la médicalisation accrue des établissements et services médicosociaux accueillant des personnes âgées dépendantes». Il sécurise également le dispositif de l'allocation personnalisée d'autonomie et garantit son financement en consolidant durablement la contribution supplémentaire apportée par l'etat par le biais d'un emprunt exceptionnel en 2003. Ce programme d'action constitue une première réponse aux attentes et besoins de prise en charge des personnes âgées sur la période 2004-2007. Dans ces conditions, le plan prévoit notamment la création de 15 000 emplois de personnels soignants financés par l'assurance maladie et la création de 10 000 nouvelles places dans les établissements afin de tenir compte de l'évolution démographique et de l'augmentation de l'espérance de vie. De plus, 17 000 places supplémentaires de SSIAD seront ouvertes afin de porter la capacité d'accueil de ces services à 100 000 places à échéance du plan en 2007. Enfin, s'agissant du développement de l'offre permettant de pérenniser le maintien à domicile tout en soutenant au mieux les prises en charge lourdes assumées par les familles et les aidants, il est prévu de créer 8 500 places d'accueil de jour et 4 500 places d'hébergement temporaire sachant que l'innovation devra être promue afin d'expérimenter des formes d'accueil innovantes comme l'accueil de jour itinérant, l'accueil de nuit et les gardes itinérantes de nuit.» Lors de la présentation du plan solidarité grand-âge (PSGA) en juin 2006 le ministre indiquait «entre 2004 et 2005, les 10 000 places supplémentaires en EHPAD prévues par le plan (Vieillissement et solidarités de novembre 2003) sur 4 ans ont été financées ainsi que 10 000 places en SSIAD, 4 250 places en accueil de jour et 2 250 places en HT. Le gouvernement décide en août 2005, de doubler l effort de créations de places : entre 2006 et 2007, 10 000 places supplémentaires en établissement seront financées». Le PSGA promeut notamment trois objectifs concernant l offre médico-sociale en direction des personnes âgées : Le renforcement du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes Une politique volontariste de développement de l offre en établissement se traduisant par des créations massives de places en EHPAD (37 500 places nouvelles entre 2007 et 2012, avec une accélération en 2009 et 2010 au titre du plan de relance). Au vu des besoins liés à l évolution de la population accueillie, un renforcement de la médicalisation des EHPAD en introduisant un nouveau critère de financement issu de l analyse des besoins en soins requis des résidents au sein de ces établissements. Cadrage du PGSA : 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total SSIAD 6 000 6 000 6 000 6 000 6 000 6 000 36 000 AJ 2 125 2 125 2 125 2 125 2 125 2 125 12 750 HT 1 125 1 125 1 125 1 125 1 125 1 125 6 750 EHPAD 5 000 7 500 7 500 7 500 5 000 5 000 37 500 Total 14 250 16 750 16 750 16 750 14 250 14 250 93 000 23

12. BILAN DU PLAN VIEILLISSEMENT ET SOLIDARITES ET DU PSGA Objectifs des plans vieillissement et solidarités, solidarité grand âge, et créations de places observées Au 31-12-2007 par rapport au 31-12-2003 Au 31-12-2010 par rapport au 31-12-2007 Au 31-12-2012 par rapport au 31-12-2010 Objectifs du plan vieillissement et solidarités Places d'hébergement + 10 000 Places d'hébergement temporaire + 4 500 Places d'accueil de jour + 8 500 Objectifs du plan solidarité grand âge(1) Places d'hébergement + 22 500 + 10 000 Places d'hébergement temporaire + 3 375 + 2 250 Places d'accueil de jour + 6 375 + 4 250 Créations observées (places installées) Total hébergement (permanent+temporaire) + 9 400 + 39 100 Places d'accueil de jour + 1 000 + 4 300 (1) non compris l'objectif de création de places pour 2007, relatif au plan vieillissement et solidarités Champ : ensemble des EHPA, y compris USLD Source : enquêtes EHPA 2003 et 2007, FINESS pour la situation au 31-12-2010 12.1. 68% des places inscrites au PSGA ont été financées fin 2009 68% des places du PSGA ont d ores et déjà été notifiées dont 93% pour les places prévues des tranches 2007 à 2009 (notamment grâce au mécanisme des enveloppes anticipées et du plan de relance). Tableau 12 : Nombre de places financées dans le cadre du PSGA 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total notifié % du PSGA SSIAD 5 291 5 366 5 247 1 342 300 0 17 546 49% AJ 1 348 1 793 1 834 763 247 33 6 018 47% HT 921 1 030 1 119 481 138 26 3 715 55% EHPAD 5 610 7 428 7 441 7 592 5 738 1 965 35 774 95% Total 13 170 15 617 15 641 10 178 6 423 2 024 63 053 68% Source : CNSA Cependant, la répartition des places notifiées basée, d une part sur les programmations régionales transmises à travers les PRIAC, et d autre part, orientée les premières années vers la création d établissements (conformément à l objectif des enveloppes anticipées qui visent à réduire les délais de réalisation), a entraîné des écarts vis-à-vis des objectifs du programme. 24

On constate en effet que les places en EHPAD ont été privilégiées - 95% des places ont déjà été notifiées dès 2009 - au détriment des autres structures dont environ la moitié des places sont notifiées. 12.2. 77% des places financées ont d ores et déjà été autorisées Le taux moyen d autorisation (places autorisées/places notifiées) est de 77% sur l ensemble de la période du Plan, et de 82% pour les années 2007 à 2009. Les places d EHPAD présentent les taux d autorisation les plus élevés : il est de 81% pour la période 2007-2012 et de 90% pour 2007-2009. Compte tenu de la pression exercée par les projets d EHPAD en attente de financement, les places d EHPAD notifiées sont autorisées sans difficulté. En revanche, les projets d hébergement temporaire sont moins nombreux ce qui ne permet pas de mobiliser les places notifiées et entraîne de ce fait des taux d autorisation plutôt faibles : en moyenne 57% des places notifiés ont été autorisées, soit 2120 places 10. Places autorisées sur enveloppe de mesures nouvelles 2007-2012 (y compris Plan de Relance) 2 007 2 008 2 009 2 010 2 011 2 012 Total SSIAD 4 323 4 486 4 107 563 105 0 13 584 AJ 865 1 305 1 117 469 231 80 4 067 HT 487 613 647 261 69 43 2 120 EHPAD 4 846 6 712 6 821 5 428 3 416 1 589 28 812 Total 10 521 13 116 12 692 6 721 3 821 1 712 48 583 Source : CNSA 12.3. 19 261 places installées fin 2009 (source CNSA), soit 22% des places prévues sur 2007-2012 Fin 2009, 19 261 places ont été installées, dont 10 798 places de SSIAD. Alors que 68% des places de SSIAD notifiées (hors enveloppes anticipées) ont été ouvertes, seulement 27% des places d accueil de jour et d hébergement temporaires, et 31% des places d EHPAD, sont installées, en raison des délais d installation (entre 3 et 5 ans) notamment pour ces dernières catégories. On constate en effet un important contraste entre les taux d installation des services et ceux des établissements. Ainsi, parmi les 4 323 places de SSIAD autorisées au titre de 2007, 3 880 places sont installées fin 2009 (soit 90%). Pour les places d EHPAD, seulement 58% des places autorisées sur l enveloppe 2007 ont été installées. Places installées sur enveloppe de mesures nouvelles 2007-2009 2 007 2 008 2 009 Total SSIAD 3 880 3 573 3 345 10 798 AJ 475 587 428 1 490 HT 254 250 162 666 EHPAD 2 791 2 027 1 489 6 307 Total 7 400 6 437 5 424 19 261 10 Un travail de réévaluation des conditions de développement de l hébergement temporaire a été initié dans le cadre du plan Alzheimer. 25

Taux d exécution des mesures nouvelles 2007-2009* 2 007 2 008 2 009 Total SSIAD 73% 67% 64% 68% AJ 35% 33% 23% 30% HT 28% 24% 14% 22% EHPAD 50% 27% 20% 31% Total 56% 41% 35% 43% *places installées/places financées sur enveloppe 2007-2009 12 000 Nombre de places installées et taux d'exécution au 31/12/2009 80% Nb. de places 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Taux d'exécution 0 SSIAD AJ HT EHPAD 0% Nombre de places installées Taux d'exécution 12.4. Récapitulatif de la réalisation du PSGA au 31/12/2009 places programmées PSGA places financées de 2007 à 2012 places prévues pour 2010-12 restant à notifier part du PSGA déjà notifiée places autorisées part du PSGA déjà autorisée Places installées Part du PSGA déjà installée SSIAD 36 000 17 538 18 462 49% 13 584 38% 10 798 30% AJ 12 750 6 018 6 732 47% 4 067 32% 1 490 12% HT 6 750 3 715 3 035 55% 2 120 31% 666 10% EHPAD 37 500 35 774 1 726 95% 28 812 77% 6 307 17% Total 93 000 63 045 29 955 68% 48 583 52% 19 261 22% A mi parcours, 63 000 places sur les 93 000 ont été notifiées aux ARS en enveloppes anticipées, soit 68 % des objectifs du plan. La moitié des places ont d ores et déjà autorisées mais 22% seulement ont été installées en raison des délais de construction notamment pour les EHPAD. 26

12.5. Coût du PSGA : a) Les crédits 2007/2010 pour les EHPAD, à hauteur de 1 223,4 M, se répartissent en : - création de 32 500 places d EHPAD : 247,3 M. Sur 12 500 places nouvelles devant être créées en 2009, 5 000 sont programmées au titre du plan de relance, sur les enveloppes anticipées 2010, 2011 et 2012 - prise en charge d une partie de l investissement : 25 M au titre de 2007 : mesure de soutien à l investissement dans les EHPAD correspondant à la prise en charge des frais financiers des emprunts. - poursuite de la médicalisation des établissements et prise en compte de la charge en soins de santé : 951,1 M En 2007, 2008 et 2009, 20 000 places nouvelles ont été installées dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes. 376 155 places supplémentaires ont été médicalisées dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (148 311 au titre de 2007 et 132 566 au titre de 2008), soit au titre de la médicalisation initiale (121 340 places dont 12 640 en 2009), soit au titre des besoins supplémentaires en soins médicaux techniques (254 815 places dont 96 103 en 2009). Fin 2009, sur une «cible» de 565 000 places installées en établissement, 561 893 sont désormais médicalisées (99,6 %). b) La répartition de l enveloppe 2010 était la suivante : - création de 7 500 places d EHPAD : 72 M - poursuite de la médicalisation des établissements et prise en compte de la charge en soins de santé : 210 M c) L effort accru d encadrement au sein du PSGA a été mise en œuvre grâce à la médicalisation des EHPAD et aux crédits qui lui sont associés (951 M d de 2007 à 2010). Le surcoût moyen par convention du passage à la tarification au GMPS qui prend en compte les soins réels requis par les résidents s établit à 2 300 par place, mais passe à 4 000 lorsqu il se double d un changement d option tarifaire (passage du tarif partiel au tarif global). Depuis le début du conventionnement (2001) à fin 2009, les conventions tripartites ont permis la création de 42 302 emplois ETP de personnel soignants : 32 923 aides soignants et aides médico-psychologiques et 9 169 infirmiers diplômés d Etat. 13. LE PLAN ALZHEIMER Partant du constat que les résidents souffrant de la maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée sont largement présents en établissement d hébergement pour personnes âgées, le plan Alzheimer affiche des objectifs de spécialisation de l offre en établissement. En effet, près de 80 % des malades Alzheimer ou apparentés ont des troubles du comportement plus ou moins importants à un moment ou à un autre de la maladie, perturbant le fonctionnement des établissements et déstabilisant les équipes soignantes. C est dans ce contexte que le plan a prévu de créer : - 25 000 places au sein de pôles d activités et de soins adaptés (PASA), proposant, pendant la journée, aux résidents ayant des troubles du comportement modérés, des activités 27

sociales et thérapeutiques au sein d un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d un environnement rassurant et adapté à la déambulation. - 5 000 places d unités d hébergement renforcées (UHR) pour les résidents ayant des troubles sévères du comportement, sous forme de petites unités hébergeant jour et nuit entre 12 à 14 personnes et permettant la réalisation d activités adaptées. Par ailleurs, le déploiement de ces unités spécifiques est l occasion de conduire une réflexion sur de nouveaux concepts de structures adaptées et à coûts maîtrisés, dans le cadre d une rechercheaction intitulée «accompagnement et cadre de vie des personnes âgées atteintes de troubles cognitifs et autres dépendances en établissement». Le Plan Alzheimer comporte 3 axes - améliorer la qualité de vie des malades et des aidants, connaître pour agir, se mobiliser pour un enjeu de société -, 11 objectifs et 44 mesures. Objectif n 1 : Apporter un soutien accru aux aidants - Mesure n 1 : développer et diversifier des formules de répit Un état des lieux des dispositifs existants a mis en évidence les difficultés de fonctionnement des accueils de jour et il a été décidé de faire évoluer ce dispositif. Les nouvelles modalités de fonctionnement des accueils de jour ont été précisées dans une circulaire du 25 février 2010 qui fixe notamment une capacité minimale (6 places pour les accueils de jour adossés à un EHPAD et 10 places pour un accueil de jour autonome) et prévoit la majoration du forfait transport de 30 %, l obligation de mise en œuvre d un dispositif de transport adapté ou, à défaut, une atténuation du forfait journalier pour les familles qui assurent elles-mêmes le transport de leur malade et un financement pérenne des structures conditionné à la réponse à une enquête d activité. Au-delà de la création de places dans le cadre de ces deux types de dispositifs, le plan Alzheimer prévoit une expérimentation et une évaluation de plateformes de répit et d accompagnement pour les aidants familiaux et les malades visant à offrir sur un même territoire toute une palette de formules (accueil de jour, répit à domicile, ateliers de réhabilitation, rencontres d aidants, groupes de parole, sorties accompagnées ) afin de déterminer ce qui est le plus profitable à la fois pour l aidant et la personne malade. A la suite d un appel à projets, 11 sites ont été retenus sur une centaine de candidatures, pour expérimenter cette nouvelle formule. Un deuxième appel à projets a été lancé le 15 février 2010 pour accompagner, évaluer et modéliser des formules de répit encore très peu développées sur le territoire. 18 candidats ont été retenus. Enfin, une convention relative au soutien psychologique des aidants a été signée le 22 juin 2010 entre France Alzheimer et la CNSA. Perspectives 2011 : Un financement de 8 M est prévu en 2011 par redéploiement du financement de places d accueil de jour et d hébergement temporaire (PSGA) afin de créer 75 plateformes de répit et d accompagnement. Des orientations pour l évolution des dispositifs d hébergement temporaire seront proposées début 2011. - Mesure n 2 : consolider les droits à la formation des aidants Le plan Alzheimer prévoit deux jours de formation par an pour chaque aidant familial afin d aider les familles à construire un projet de vie avec la personne devenue malade. Ces formations doivent porter notamment sur la relation d aide, les techniques de prise en charge, la communication non verbale et la gestion du stress. 28

Une convention nationale relative à la formation des aidants entre la CNSA et France Alzheimer a été signée le 24 novembre 2009. La formation a démarré à la fin deuxième semestre 2009 et bénéficie des cofinancements de la section IV du budget de la CNSA. D ores et déjà, plus de 2 000 aidants ont bénéficié de cette formation. Dès 2011, les ARS pourront également choisir des organismes locaux susceptibles de mettre en place des formations pour les aidants. Une plaquette d information va être également réalisée pour faire connaître cette formation et diffusée auprès des aidants (via les associations, le CNRPA ). Objectif n 2 : Renforcer la coordination de tous les intervenants - Mesure n 4 : Maisons pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer (MAIA) Trop souvent, les personnes atteintes de la maladie et leurs familles ont l impression de ne pas être assez accompagnées après l annonce du diagnostic, puis dans les différentes étapes de la maladie. Il convient de favoriser «l intégration» des dispositifs par une réelle coordination des acteurs et des financeurs dans le but de simplifier la vie quotidienne des malades, d améliorer le bien-être des aidants et d apporter les meilleurs soins et services pour tous. Pour cela, le plan Alzheimer 2008-2012 prévoit la création de «Maisons pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer (MAIA)» fédérant le réseau des acteurs de proximité et coordonnant leurs actions autour du malade. A la suite d un appel à candidatures, 17 projets ont été retenus. Cent quarante autres sont associés à l expérimentation via un club de volontaires sous la conduite de l équipe projet nationale (EPN). Les premières expérimentations de ces MAIA ont débuté en 2009 et se prolongeront en 2011, avant leur labellisation définitive. Au 1 er juin 2010, 652 personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ont été prises en gestion de cas dans le cadre de l expérimentation. Perspectives pour 2011 : L année 2011 sera celle d une généralisation progressive du dispositif grâce à la création de 40 MAIA supplémentaires au plan national qui s ajouteront aux 15 sites labellisés fin 2010. 12 millions d euros viennent s ajouter au PSGA pour financer le développement de 35 MAIA financés par la section I de la CNSA en 2011. 5 autres MAIA sont financées par le ministère de la santé dans le cadre du FIQCS (Fonds d intervention pour la qualité et la coordination des soins). - Mesure n 5 : Mise en place de coordonnateurs/gestionnaires de cas au sein de ces MAIA Pour les situations complexes, le plan prévoit que les MAIA disposeront de professionnels aguerris «coordonnateurs» ou «gestionnaires de cas» qui seront les interlocuteurs uniques, responsables du suivi sur le long terme de la coordination des différents intervenants. A l issue du plan, il est prévu la création de 1 000 postes de gestionnaires de cas élaborant un plan de services personnalisé et organisant la prise en charge multidisciplinaire adaptée à chacun. Le gestionnaire de cas sera le correspondant unique du médecin traitant et le porte-parole de la personne malade et de son entourage. Actuellement, 53 personnes suivent une formation de gestionnaires de cas à l Université Paris V René Descartes. L objectif pour la fin 2010 est de former 70 personnes à la gestion de cas dans cette université. Un référentiel national de formation est en cours d élaboration en lien avec le ministère de l Enseignement supérieur et de la recherche et des universités. Objectif n 3: Choisir et développer le soutien à domicile - Mesure n 6 : Intervention de personnels spécialisés au domicile 29

L une des mesures du plan prévoit un renforcement à domicile de l offre de services de soins adaptés. Le recrutement d un personnel spécialement formé - une compétence d assistant de soins en gérontologie est créée - et la possibilité de recourir à un ergothérapeute ou un psychomotricien sont les gages d une véritable amélioration de la prise en charge à domicile. Ces interventions à domicile pour délivrer une prestation d accompagnement des malades et de stimulation de leurs capacités restantes seront rendues possibles par la création d équipes spécialisées composées d assistants de soins en gérontologie et d un psychomotricien ou d un ergothérapeute dans le cadre des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des services polyvalents d aides et de soins à domicile (SPASAD) ou dans le cadre d un groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS). 40 équipes spécialisées réparties sur l ensemble du territoire ont été sélectionnées en 2009, en guise de préfiguration des conditions de leur généralisation d ici 2012. Les expérimentations ont débuté le 1 er septembre 2009. Actuellement, plus de 1 200 personnes sont prises en charge à domicile par ces 40 équipes spécialisées. Une étude d impact des soins réalisés par les équipes spécialisées est en cours. En 2010, des crédits ont été dégagés en plus du PSGA (25 millions d euros) pour financer le fonctionnement de 166 équipes spécialisées, à hauteur de 150 000 par équipe. Il est prévu de financer une tranche équivalente de 166 équipes spécialisées en 2011 et 2012, pour disposer de 500 équipes fin 2012 à échéance du plan. Objectif n 5 : Améliorer l accueil en établissement - Mesure n 16 : Création ou identification dans les EHPAD d unités pour les malades souffrant de troubles comportementaux - les pôles d activités et de soins adaptés (PASA), proposant, pendant la journée, aux résidents ayant des troubles du comportement modérés, des activités sociales et thérapeutiques au sein d un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d un environnement rassurant et permettant la déambulation. - les unités d hébergement renforcées (UHR) pour les résidents ayant des troubles sévères du comportement, sous forme de petites unités accueillant nuit et jour 12 à 14 personnes, qui soient à la fois lieu d hébergement et lieu d activités. Ces unités seront animées par des professionnels spécifiquement formés : - des assistants de soins en gérontologie, - un psychomotricien ou un ergothérapeute. A ce jour, plus de 532 dossiers de PASA et 238 dossiers d UHR sont parvenus aux agences régionales de santé (ARS). 53 dossiers de PASA et 9 dossiers d UHR sont en attente d une visite sur site pour leur éventuelle labellisation. Les financements 2010 sont reconduits en 2011 et 2012 : pour chacune des trois années 38 millions d euros sont budgétés, en plus du PSGA, pour permettre le développement de 8333 places de PASA par an, conformément aux objectifs du plan de création de 25 000 places d ici fin 2012. En outre, 35 millions d euros sont consacrés au développement des UHR et permettent le financement de la totalité de la cible à atteindre pour le secteur médico-social, soit 1 670 places sur un total de 5 000 fin 2012, les 3 350 places restantes relevant du champ sanitaire et des unités de soins de longue durée redéfinies. Par ailleurs, un guide «Accompagnement et cadre de vie des personnes âgées atteintes de troubles cognitifs en établissement» va être publié par l Ecole des hautes études en santé publique début 2011. Ce guide élaboré par la DGCS avec le CLEIRRPA a fait l objet d une concertation dans le cadre d un groupe de travail en avril 2010 avec notamment France Alzheimer et la fondation Médéric Alzheimer. 30

Perspectives pour 2011 : En 2011 sera mise en place une recherche-action sous la forme d un programme pour développer des réponses diversifiées et adaptées à l accompagnement des personnes âgées atteintes de détérioration intellectuelle s inscrivant soit dans le cadre d établissements existants soit dans celui d établissements à construire. France Alzheimer sera associée à cette démarche. Il s agira de disposer à terme de «réalisations pilotes» permettant de montrer et de vulgariser les résultats de la recherche concernant les modes d accueil à développer pour l ensemble des personnes âgées atteintes de maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée. Objectif n 6 : Valoriser les compétences et développer les formations des professionnels - Mesure n 20 : Plan de développement des métiers et des compétences spécifiques pour la maladie d Alzheimer L intervention au quotidien auprès de personnes souffrant de la maladie d Alzheimer nécessite des techniques de soins et d accompagnement spécifiques. Les trois domaines de compétences identifiés sont les suivants : - Les assistants de soins en gérontologie - Les professionnels de la réhabilitation cognitive et comportementale : - Les coordonnateurs / gestionnaires de cas Objectif n 9 : Informer et sensibiliser le grand public - Mesure 35 : Mise en place d un numéro unique et d un site internet d information et d orientation locale L association France Alzheimer a mis en place fin 2007 un numéro national qui permet de joindre toutes les associations du réseau France Alzheimer. Dans le cadre des MAIA, il est envisagé, à terme, un numéro de téléphone unique permettant de joindre également la MAIA la plus proche et ses gestionnaires de cas. Objectif n 10 : Promouvoir une réflexion et une démarche éthique - Mesure 39 : Lancement d une réflexion sur le statut juridique de la personne atteinte de la maladie d Alzheimer en établissement Pour mettre fin au flou juridique lié à la difficulté d appréhender le consentement de la personne atteinte de la maladie d Alzheimer dans les établissements médico-sociaux, un groupe de travail associant le ministère de la Justice et les principales fédérations a été chargé de réfléchir à la façon de protéger les intérêts du malade lorsqu il n est plus en mesure d exprimer librement son consentement. Le débat s est poursuivi dans le cadre du colloque éthique organisé par l EREMA (Espace ressource éthique sur la maladie d Alzheimer) à Reims le 10 décembre 2009 sur le thème «maladie d Alzheimer et maladies apparentées : «Vivre par procuration - Peut on être représenté?». L EREMA est désormais piloté par l Espace éthique de l Assistance Publique- Hôpitaux de Paris en lien avec l Espace éthique méditerranéen de l Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille. Un «workshop» a été organisé le 8 décembre 2010 par l EREMA pour débattre de ce thème et faire des propositions. Par ailleurs, un guide pratique «les aides légales à la gestion du patrimoine et à la protection de la personne» a été diffusé à l occasion de la Journée nationale des aidants du 6 octobre 2010. Il rappelle et décrit de façon concrète les dispositifs juridiques destinés à protéger les personnes 31

vulnérables à la disposition des familles. Sa mise à jour est en cours et il va faire l objet d une diffusion plus large sous une forme dématérialisée aux partenaires du champ médico-social début 2011. 32

ANNEXE 4 : BILAN DE L AIDE A DOMICILE (HORS AIDANTS FAMILIAUX) L aide à domicile constitue un élément essentiel des politiques de prévention de la perte d autonomie et de maintien à domicile des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées. Ce secteur est appelé à se développer dans les années à venir sous la triple influence des évolutions démographiques, des politiques publiques qui favorisent le libre choix du mode de vie et le maintien à domicile et de la diminution du nombre des aidants naturels. L approche privilégiée du degré de dépendance des personnes âgées vivant à domicile par l étude HSM est cohérente avec les catégories retenues pour l octroi des principales prestations sociales ayant vocation à compenser la perte d autonomie. Sur le champ des personnes de 60 ans ou plus, la classification HSM donne des ordres de grandeur comparables à ceux des bénéficiaires de l APA à domicile. 14. QUI SONT LES PERSONNES AGEES DEPENDANTES VIVANT A DOMICILE? L enquête HSM qui a porté sur les personnes âgées de 20 et plus vivant à leur domicile a visé à mesurer l autonomie totale, partielle ou l impossibilité à réaliser seul au quotidien en dehors de toute aide (humaine, technique ou aménagement du logement) - des activités «essentielles» : manger/ boire, se servir des toilettes, se laver, s habiller/se déshabiller, se coucher, s asseoir, couper sa nourriture ; - mais aussi des activités «instrumentales», tels que faire les courses, préparer un repas, faire le ménage, prendre les médicaments, sortir du logement, utiliser un moyen de transport. La dépendance chez les personnes âgées de 60 à 79 ans ne concerne que 2,7% des personnes de cette tranche d âge, soit 273 000 individus et la forte dépendance 0,6 % soit 61 000 personnes (ces dernières sont touchées par des limitations motrices absolues, plus de huit sur dix déclarent une paralysie complète ou partielle et plus de la moitié sont confinées au lit ou au fauteuil. L ensemble des personnes de ce groupe déclarent d ailleurs être aidées par l entourage et les trois quarts par des professionnels, notamment pour la toilette, l habillage, les transferts et les tâches ménagères. Les personnes âgées de 60 à 79 ans restent majoritairement autonomes : 83 %, soit 8,5 millions, peuvent être considérées comme telles. Si une part notable d entre elles (20 %) déclarent quelques altérations dans la motricité des membres inférieurs (se baisser/s agenouiller), aucune restriction d activité n est toutefois constatée. Pour les plus de 80 ans : Les personnes dépendantes représentent 11,2 % des personnes âgées de 80 ans ou plus, soit 277 000. Près de 70 % déclarent une paralysie complète ou partielle. Les difficultés cognitives graves sont aussi très fréquentes (80 %). 53 % souffrent d au moins une restriction absolue dans les activités essentielles de la vie quotidienne, le plus souvent pour se laver ou s habiller. l aide des professionnels est prépondérante pour la toilette et les tâches ménagères. La forte dépendance touche quant à elle 2,5 % des personnes très âgées vivant à domicile (62 000 personnes). Les personnes de ce profil cumulent différents types de difficultés. Elles déclarent une restriction totale dans la quasi-totalité des tâches de la vie courante, à l exception de l alimentation : les deux tiers sont en mesure de manger et de boire sans aide, une fois la nourriture préparée. Plus des deux tiers sont confinées au lit ou au fauteuil et 80% souffrent d une paralysie complète ou partielle. 91 % présentent au moins une limitation cognitive grave. Toutes ces personnes sont aidées au quotidien par l entourage, et dans plus de huit cas sur dix les professionnels assistent la personne 33

pour la toilette, l habillage, mais aussi assurent les tâches ménagères et la préparation des repas. Il est à noter surtout que près de six personnes sur dix âgées de 80 ans ou plus, soit 1,5 million, vivent à domicile et sont relativement autonomes, malgré quelques difficultés d audition et de motricité générale, notamment pour se baisser ou s agenouiller. 15. ETAT DES LIEUX DU SECTEUR DE L AIDE A DOMICILE : UN SECTEUR PLURIEL ET COMPLEXE A REGULER La prestation de services à domicile concerne potentiellement : - 719 000 bénéficiaires de l APA à domicile, dont la grande majorité se trouve en GIR 3 et 4 (près de 80 % 11 ), - près de 500 000 personnes qui recourent à l aide ménagère dispensée par les caisses de retraite (dont 253 000 au titre de l action sociale facultative de la CNAV 12 ). - Enfin, environ 20 000 personnes sont prises en charge à domicile par l aide sociale départementale 13. 15.1. La particularité de l aide à domicile : une offre de services servie selon trois modalités différentes - l emploi direct : il s agit de l aide assurée par un salarié directement employé par l usager «particulier employeur», sans intermédiaire. Les données existantes sur ce champ sont incomplètes, voire divergentes. Quelques éléments sont cependant disponibles sur l utilisation de l emploi direct par les publics fragiles : il n est pas majoritaire (environ 25 % de l offre, DARES 2010). Ce sont les personnes relevant des GIR les plus lourds qui recourent le plus, proportionnellement, à l emploi direct alors même qu ils sont certainement les moins aptes à assumer la qualité d employeur, notamment les plus isolés d entre eux. Cela s'explique par le différentiel de coût qui existe entre le mode prestataire et l'emploi direct. Compte tenu de cette différence de coût, le nombre d heures du plan d aide peut être plus important en emploi de gré à gré. - le mode mandataire : les services mandataires accompagnent les particuliers, qui en sont juridiquement les employeurs, pour l accomplissement de l ensemble des formalités requises par l embauche et la rémunération d un salarié à domicile. Ils sont hors du champ de la procédure d autorisation du code de l action sociale et des familles, mais sont soumis, en cas de mandat auprès de publics fragiles, à l agrément qualité. - le mode prestataire : la majeure partie de l aide à domicile auprès des personnes fragiles est effectuée par des structures qui emploient du personnel salarié pour le mettre à disposition des usagers à leur domicile. Il s agit d associations ou d organismes publics (à raison de 78 % pour les prestations «personnes âgées») ou d entreprises privées à but lucratif qui exercent en mode prestataire (22 %- données nova juillet 2010). Les prestations extra-légales des caisses à destination de leurs retraités encore autonomes, relevant des GIR 5-6, sont généralement réalisées par des organismes publics ou des associations (à près de 87 %). 11 DREES, septembre 2010. 12 Données CNAV, 2009. 13 Données DREES 2008 qui inclut également les personnes en logements-foyers considérés comme du domicile. 34

Au total, les restitutions de nova (système d information géré par l agence nationale des services à la personne) comptabilisaient en juillet 2010 près 7 500 organismes ayant obtenu un agrément qualité pour prester de l aide aux personnes âgées. 15.2. L aide aux personnes âgées dépendantes : des services prestataires soumis au droit d option En termes de politique sociale et médico-sociale, l aide à domicile est caractérisée par deux approches complémentaires qu il est parfois difficile d articuler : l approche par les bénéficiaires, qui est à la base de la réglementation de l APA, et l approche par les services et la structuration de l offre à travers la procédure d autorisation et de tarification. La loi du 26 juillet 2005, dite loi Borloo, et l ordonnance du 1 er décembre 2005 de simplification du droit créent les services à la personne et un droit d'option, quand ils interviennent auprès de publics fragiles, entre deux régimes juridiques : l autorisation relevant du code de l action sociale et des familles et l agrément relevant du code du travail. L autorisation : Les services d aide et d accompagnement à domicile des personnes âgées relèvent des établissements et services sociaux et médico-sociaux, et plus précisément du 6 du I de l article L. 312-1 I du code de l action sociale et des familles. Ils sont soumis à ce titre à une obligation d autorisation (d une durée de 15 ans), à des obligations portant sur le respect des droits des usagers, la qualité des prestations, la présentation de leur budget et documents comptables, et à un contrôle et une évaluation. Financés par le conseil général, ils sont autorisés par le président du conseil général, au vu du schéma départemental d organisation sociale et médico-sociale, et tarifés par lui. Les services mandataires, parce qu ils n interviennent pas directement auprès des usagers, sont exclus du régime de l autorisation. L agrément : Les services d aide à domicile aux publics dits fragiles (personnes âgées, handicapées, familles fragilisées) relèvent également du champ des services à la personne régis par les articles L. 7232-1 et suivants du code du travail. Les services prestataires sont soumis à l agrément «qualité», délivré par le Préfet (DIRRECTE), après avis du président du conseil général, au vu du respect par l organisme d un cahier des charges (fixé par l arrêté du 24 novembre 2005) qui doit permettre de garantir une équivalence de qualité avec l autorisation, comme le prévoit l article L.7232-5 du code du travail issu de la loi du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne. C est un agrément à un cahier des charges exigeant et détaillé, obligatoire, concernant les activités suivantes : assistance aux personnes âgées ou aux autres personnes qui ont besoin d une aide personnelle à leur domicile, à l exception d actes de soins relevant d actes médicaux, garde malade à l exclusion des soins, aide à la mobilité et transports de personnes ayant des difficultés de déplacement lorsque cette activité est incluse dans une offre de service, assistance à domicile, prestation de conduite du véhicule personnel des personnes dépendantes, du domicile au travail, sur le lieu de vacances, pour les démarches administratives, accompagnement des personnes âgées ou handicapées en dehors de leur domicile (promenades, transports, actes de la vie courante), soins d esthétique à domicile pour les personnes dépendantes. 35

Les services mandataires proposant de l aide à domicile auprès de publics vulnérables sont soumis aux mêmes exigences de qualité (l agrément «qualité» et son cahier des charges) que les services prestataires. Contrairement à ces derniers, ils relèvent uniquement de l agrément, l autorisation du CASF ne concernant que les services prestataires. Les services prestataires d aide et d accompagnement à domicile doivent opérer à un choix entre les deux modes juridiques, en l inscrivant notamment au sein de leur contrat de prestation. NB : En outre, dès lors qu un service prestataire d aide et d accompagnement à domicile destiné aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou aux familles, dispose d une autorisation, il obtient sur simple demande auprès de la DIRECCTE un agrément qualité par équivalence, ce qui dispense les services ayant opté pour l autorisation de solliciter un agrément pour bénéficier et faire bénéficier leurs utilisateurs des avantages afférents à celui-ci. Les deux régimes juridiques se différencient sur la fixation des prix et la tarification. 15.3. Les règles de tarification et le droit d option : un secteur caractérisé par la coexistence d une régulation avec le maintien de tarifs administrés et d ouverture du marché avec la mise en place de tarifs libres Les services d aide et d accompagnement à domicile sont définis par le code de l action sociale et des familles (CASF) comme les services qui «concourent notamment : 1 au soutien à domicile ; 2 à la préservation ou la restauration de l autonomie dans l exercice des activités de la vie quotidienne ; 3 au maintien ou au développement des activités sociales en lien avec l entourage». Ils assurent «au domicile des personnes ou à partir de leur domicile, des prestations de services ménagers et des prestations d aide à la personne pour les activités ordinaires de la vie et les actes essentiels lorsque ceux-ci sont assimilés à des actes de la vie quotidienne». La tarification repose aujourd hui sur la mise en évidence par chaque service autorisé des coûts de son exploitation, en distinguant les coûts directs des coûts de coordination et d encadrement, et la nécessité de fixer pour chaque service un tarif horaire pour chaque type de qualification (trois catégories : aides et employés, auxilliaires de vie sociale et techniciens), les modalités de régularisation des tarifs au vu des comptes administratifs et celles de paiement des organismes. Cette procédure de tarification administrée ne s applique qu aux services ayant opté pour l autorisation, et ayant effectivement été autorisés par le conseil général. L agrément se différencie en effet de l autorisation en ce que les orientations du schéma départemental de l organisation sociale et médico-sociale ne sont pas opposables au promoteur et qu il n entraîne pas une tarification du service. Ainsi, si les services autorisés (habilités à l aide sociale) voient leurs tarifs administrés par le conseil général, les services agréés, eux, fixent librement, dans le cadre du contrat de service passé avec l usager ; le prix des prestations qu ils délivrent, évolue ensuite dans la limite d un taux fixé annuellement par arrêté du ministre de l économie (2 % en 2011 - arrêté du 24 décembre 2010). L état des lieux relatif aux pratiques de tarification est incomplet, ancien et mériterait d être actualisé. Il révèle la grande hétérogénéité des pratiques entre les départements, ce qui complique l organisation des services. Les quelques éléments chiffrés disponibles établissent un tarif horaire moyen 2010 aux alentours de 18,7 pour les services prestataires, avec des écarts allant de + 3,34 à 5. Enfin, des enquêtes montrent une compensation financière indirecte via l APA versée à l usager, plus faible de 1 à 2 pour les services agréés que pour les services autorisés (enquête particulière 36

des fédérations FESP, FEDESAP, 2010). La compensation financière de l emploi direct s établirait aux alentours de 10 ou 11 de l heure (ODAS, 2007). Ces éléments sont indicatifs, car ils sont anciens pour certains et non stabilisés et émanent de sources différentes. Il apparaît urgent de remédier au manque de données fiables sur le coût des services à domicile et de mettre en place un système d information unique et partagé. Le droit d option a permis un développement de l offre de services, en favorisant l émergence d un secteur lucratif dont les tarifs sont libres, mais il est souvent analysé et présenté, dans les rapports d inspection, comme un élément de complexité supplémentaire. Celle-ci pose à la fois le problème de la visibilité qu a l usager pour choisir entre deux types de services, ce qui a un impact potentiel sur le montant du reste à charge, mais également celui des moyens dont disposent les conseils généraux, dans une optique de rationalisation et de convergence de l offre et de la demande, alors qu ils ne sont plus les uniques décideurs de la programmation de l offre sur leur territoire. 15.4. La liberté du choix de l intervenant Le bénéficiaire de l APA est libre de recourir au type d intervenants qu il souhaite (emploi direct, mandataire, prestataire autorisé ou agréé qualité, quel que soit son statut juridique). La réglementation prévoit toutefois des limites à ce principe, dans un souci de prise en compte de la vulnérabilité des bénéficiaires de l APA et de qualité de leur accompagnement : - l équipe médico-sociale recommande dans le plan d aide le mode d intervention qui lui parait le plus approprié à la situation et aux besoins de la personne (L. 232-6 alinéa 1 CASF) - le recours à un service prestataire est préconisé pour les personnes en GIR 1 et 2 et les personnes «nécessitant une surveillance régulière du fait de la détérioration de leur état physique ou intellectuel ou en raison de leur insuffisance d entourage familial ou social» (L. 232-6 et R. 232-12). - le recours à un salarié en emploi direct ne répondant pas à des exigences d expérience et de qualification déterminées est passible d une majoration de 10% de la participation du bénéficiaire (R. 212-12). Cette disposition est peu mise en œuvre, car l arrêté d application n a pas été pris. 15.5. L aide à domicile (hors activité de soins) : des services prestés par des professionnels Le secteur de l aide à domicile pour les publics fragiles (hors activités de soins 14 ) emploie 515 000 salariés (DREES 2010). Les intervenantes (98% de femmes) sont âgées en moyenne de 45 ans. Ces salariés de l aide à domicile présentent de fortes différences de niveau de qualifications selon le mode de prestation retenue (DREES, 2010) : 48,3 % des salariés exerçant en mode prestataire n ont aucun diplôme ni certification du secteur sanitaire et social contre 85,1 % en emploi direct. Toutefois, et afin de nuancer le propos, un effort considérable est réalisé en matière de formation sur l ensemble du secteur de l aide à domicile et quel que soit le mode de prestations, notamment grâce aux financements de la section IV du budget de la CNSA et la signature d une convention unique de professionnalisation avec l OPCA UNIFORMATION, d un montant de 13M. S agissant de l image du métier de l aide à domicile, elle est contrastée et tend à s améliorer, même si une partie importante des salariés travaille encore à temps partiel subi (30 % seulement des salariés travaillent à temps complet et 38 % indiquent qu ils souhaiteraient travailler davantage - 14 L aide à domicile au sens large concerne également les activités de soins que celles-ci soient le fait des SSIAD (cf. étude de la DREES sur ce sujet) ou résultent de l exercice de la médecine libérale (notamment les AIS). 37

DREES 2010) et considère son salaire, qui est en moyenne de 832 par mois (1 190 en temps plein) comme insuffisant. 15.6. Les activités de l aide à domicile : Suivant la classification usuelle des actions qu une personne peut effectuer, on peut isoler les actes essentiels de la vie quotidienne (Activities of Daily Living ADL), qui regroupent l aide à l habillage, l aide pour aller aux toilettes, l aide pour faire la toilette et assurer l hygiène, l aide à la prise des repas, l aide aux déplacements dans le logement et l aide au coucher ou au lever du lit [Katz et al., 1963]. Les autres actes, qualifiés d activités instrumentales de la vie quotidienne (Instrumental Activities of Daily Living IADL), forment un ensemble vaste et hétérogène : les actes instrumentaux ménagers de la vie quotidienne, agissant sur l environnement direct de la personne comprennent le ménage, la vaisselle, la préparation du nettoyage du linge pour une tierce personne, le nettoyage du linge, le repassage ou les travaux de couture, la préparation des repas, les courses et l achat des médicaments ; les actes instrumentaux administratifs, les sorties et les loisirs, regroupent les visites chez le médecin et la gestion des problèmes de santé, la gestion du budget, des démarches administratives, l aide aux loisirs à domicile et à l extérieur, l accompagnement dans les déplacements à l extérieur; les autres actes instrumentaux correspondent à la garde d enfants, à l aide dans l activité professionnelle de la personne aidée, la surveillance de nuit et aux autres activités. Une étude de la DREES 15 tend à montrer que l aide à domicile reste centrée sur les actes instrumentaux ménagers de la vie quotidienne, plus que sur les actes essentiels à la vie quotidienne. 15 Etudes et résultats DREES n 741, octobre 2010. Les activités des aides à domicile en 2008. 38

Il convient cependant de nuancer. En effet, selon leur mode d exercice, l intensité de l aide aux actes essentiels de la vie quotidienne (ADL) varie : 22% des activités y sont consacrées pour les salariées en emploi direct contre 34% pour les salariées de services prestataires, mandataires ou en emploi mixte. Le niveau de diplôme et la formation professionnelle interviennent aussi dans la répartition des activités, la part d ADL augmentant avec le niveau de diplôme, plus élevé chez les prestataires. Par ailleurs, pour 83% des intervenantes interrogées, l aide consiste aussi à inciter les personnes fragilisées à faire elles-mêmes les activités, ce qui peut expliquer que ces tâches ne sont pas réalisées par le salarié. 42% déclarent en effet que cette position d incitation constitue une grande partie de leur rôle. Enfin, l étude de la DREES indique que, sur les dernières années, les intervenantes ont constaté des changements dans leurs activités, avec un développement des actes essentiels à la vie quotidienne et une plus grande diversité des activités. 68% d entre elles imputent ces changements à un état de santé dégradé des personnes chez qui elles interviennent et à un niveau de dépendance plus important. Peut-être cette perception est-elle liée aux évolutions des politiques publiques, visant notamment à favoriser davantage le maintien à domicile. Ainsi, la part des personnes vivant à domicile parmi les bénéficiaires de la Prestation spécifique dépendance (PSD) était de 51% au 31 décembre 2001. Sept ans plus tard, 61% des bénéficiaires de l APA qui a succédé à la PSD au 1er janvier 2002 résident à leur domicile, l augmentation ayant été assez progressive au cours de ces années Les changements survenus ces dernières années sont perçus de façon positive par les intervenantes ayant participé à l enquête, ceux-ci suscitant de nouveaux intérêts et une augmentation de leur activité. 39

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ANNEXE 5 : LE PARCOURS COORDONNE ET CONTINU DE LA PERSONNE AGEE EN PERTE D AUTONOMIE 16. UNE COORDINATION TOUJOURS INSUFFISANTE De nombreuses études et rapports posent le constat de la fragmentation des prises en charge des personnes âgées tant dans l accessibilité aux soins et aux soutiens que dans le fonctionnement des structures et services. Les besoins des personnes en perte d autonomie sont multidimensionnels (accompagnement social, aide à domicile, accueil en institution, besoin de structure de répit, besoins sanitaires...), les réponses qui y sont apportées sont donc multiples et les acteurs intervenant autour de la personne âgée très divers et peu intégrés. Dans son rapport public annuel de 2009, la Cour des comptes soulignait d abord la multiplicité des intervenants autour d une même personne, jusqu à 6 intervenants différents (aide à domicile, infirmière, aides soignants, personnels médicaux et paramédicaux) et leur manque de coordination. Elle constatait que sa recommandation de «promouvoir un système de correspondant ou interlocuteur unique de la personne pour les interventions à domicile» n avait pas été suivie d effet. La Cour encourageait également le regroupement des services, aujourd hui très nombreux et très éclatés. Les réalisations en ce sens ont été peu nombreuses. Plus particulièrement, les services polyvalents d aide et de soins à domicile71 (assurant à la fois les prestations d un service d aide à domicile et celles d un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)) sont restés rares : on en dénombrait 42 sur l ensemble du territoire en 2008. Elle constatait par ailleurs que les Centres locaux d information et de coordination (CLIC) auxquels incombent en premier lieu la coordination sociale et médico-sociale étaient encore très inégalement développés sur le territoire. L apport concret des CLIC pour les personnes âgées dépendantes était donc selon la Cour très hétérogène et dans beaucoup de départements très incertain. 17. L OBJECTIF DE LA COORDINATION : VERS UN PARCOURS GLOBAL ET CONTINU DE LA PERSONNE AGEE Il s agit d éviter les réponses fragmentées des divers intervenants et de coordonner autour de la personne les multiples acteurs des secteurs sanitaire et médico-social : établissements et services médico-sociaux (secteur par nature déjà très émietté), les SSIAD, la médecine de premier recours, l hôpital, la HAD, les décideurs et pilotes que sont les conseils généraux et les ARS, les acteurs de terrain (CCASS, bénévoles, entreprises privées...), dont le pilotage tant au niveau national qu au niveau local ont été longtemps séparés. Les différentes structures, parties prenantes de l offre de services, doivent ainsi mettre en place des mécanismes systématiques pour trouver des solutions aux problèmes de discontinuité des services. La coordination a alors pour objectif de mutualiser certaines de leurs ressources, compétences et prérogatives respectives, déplaçant par le fait même leurs frontières institutionnelles. Au-delà de la coordination, l intégration des dispositifs suppose une organisation centrale qui fournit aux usagers de son territoire l ensemble du continuum de services requis. Ces modèles ont été notamment expérimentés au Canada. Selon la méthodologie PRISMA 16, la coordination des services se réalise lorsque sont mis en place les mécanismes et les outils d intégration suivants (Hebert, et al., 2003) : 16 PRISMA France/ FNG : Projet pilote sur l'intégration et la gestion de cas. Expérimentation de dispositifs innovants de coordination dans le cadre du Plan Alzheimer via la mise en place des MAIA (mise en place notamment des gestionnaires de cas). 41

1) La concertation qui occupe une fonction centrale, 2) la gestion de cas (cf. annexe 2 sur les MAIA et l expérimentation du «case management» et annexe 4 pour une définition approfondie) 3) Le guichet unique poursuit l objectif d accroître la centralisation à l information pour les personnes âgées, leurs proches et les intervenants sanitaires, sociaux et médico-sociaux, afin d optimiser la fonction d aiguillage et d améliorer l accès aux services. 4) Un outil d évaluation standardisé et validé des besoins des personnes âgées en perte d autonomie afin de réduire les redondances d évaluation et d intervention. 5) Le plan de services individualisé est la démarche issue de l évaluation de la situation. Il s élabore avec la personne, en partenariat avec les intervenants concernés et en concertation avec le médecin traitant. Le déploiement de ce plan vise à constituer l outil de coordination interstructures et de mise en cohérence des interventions autour de la personne. 6) Le système d informations partageable consiste à permettre aux professionnels de disposer de procédures standardisées de partage d informations relatives aux personnes en gestion de cas, si ces dernières consentent à ce que les professionnels intervenant auprès d elles échangent à leur sujet. L objectif de la coordination est d apporter à la personne âgée une réponse adaptée, évolutive et continue à ses besoins. Cette réponse doit prendre en compte deux évolutions majeures : - le développement volontariste à côté de l hôpital ou de l établissement du maintien à domicile, ce qui implique une complexification de l offre de services, - le passage d un modèle hospitalo centrique vers un modèle domicilo centrique qui implique une multiplication des lieux de prestation des services, qu ils soient de provenances publiques, privées ou associatives. Ces évolutions exigent encore plus qu hier l intervention de dispositifs de coordination des services (hôpital, établissement, services à domicile) pour assurer leur cohérence et leur efficience. 18. LES DISPOSITIFS ACTUELS DE COORDINATION : UNE OFFRE VARIEE ET PLUS OU MOINS INTEGREE Depuis le rapport Laroque, la recherche d une articulation de l ensemble des acteurs a été une constante dans les politiques menées ces dernières années : coordonnateurs en 1982, réseaux gérontologiques en 1998, centres locaux d information et de coordination, infra-départementaux (CLIC) 17 en 2000, les groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS), les MAIA 18 expérimentées depuis 2009 dans le cadre du plan Alzheimer, et généralisées à l ensemble des personnes en perte d autonomie. Les MAIA ont été ainsi considérées comme un «laboratoire» de bonnes pratiques, «transférables» à l ensemble des personnes âgées. L'objet des groupements de coopération sociale et médico-sociale est décrit par l'article L312-7 du CASF : «Outre les missions dévolues aux catégories de groupements mentionnées au 2º, le groupement de coopération peut : a) Permettre les interventions communes des professionnels des secteurs sociaux, médicosociaux et sanitaires, des professionnels salariés du groupement ainsi que des professionnels associés par convention ; b) Etre autorisé, à la demande des membres, à exercer directement les missions et prestations des établissements et services énoncés à l'article L. 312-1 et à assurer directement, à la demande de l'un 17 Voir Annexe 1 : les centres locaux d information et de coordination et les réseaux gérontologiques. 18 Voir annexe 2 : les maisons pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer 42

ou plusieurs de ses membres, l'exploitation de l'autorisation après accord de l'autorité l'ayant délivrée ; c) Etre chargé de procéder aux fusions et regroupements mentionnés au 4º du présent article. Ils peuvent être constitués entre professionnels des secteurs sociaux et médico-sociaux et sanitaires, entre ces professionnels, les établissements et personnes gestionnaires de services mentionnés à l'article L. 312-1 du présent code et les établissements de santé mentionnés à l'article L. 6133-1 du code de la santé publique. Peuvent y être associés, par conventions, des professionnels médicaux et paramédicaux du secteur libéral ou du secteur public n'exerçant pas dans les établissements et services des membres adhérents. ( )» Les groupements de coopération sont un des supports de la création d'acteurs polyvalents comme services polyvalents d aide et de soins à domicile (SPASAD) pour une meilleure coordination des soins et de l aide à domicile. Alors que ces SPASAD apparaissent comme une «bonne solution», ces services se sont malheureusement peu développés en raison, notamment, des difficultés de tarification et de restructuration d une offre pré-existante (SSIAD et SAAD). 43

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ANNEXE 6 : TARIFICATION, COUT ET RESTE A CHARGE EN EHPAD 19. LA TARIFICATION DES EHPAD : 19.1. Une tarification ternaire La loi n 97-60 du 24 janvier 1997 (article 23) a introduit une nouvelle tarification des établissements et services médico-sociaux, avec la prise en charge spécifique de la perte d'autonomie, à côté de l hébergement et des prestations de soins. Désormais, le budget des EHPAD est composé de trois sections tarifaires distinctes, dont les charges et les produits sont arrêtés séparément : 1. Le tarif journalier relatif à l hébergement recouvre l ensemble des prestations d administration générale, d accueil hôtelier, de restauration, d entretien et d animation de la vie sociale de l établissement, ainsi que la totalité du coût immobilier. Il est à la charge de la personne accueillie. Cette dépense peut être, selon certains critères d éligibilité, solvabilisée par le biais de différentes aides au logement que sont l ASH versée par les départements (dépense 2009 : 1,2Md pour 115 684 bénéficiaires 19 ) et l ALS/APL versées par les caisses d allocations familiales (dépense 2009 : 405M pour 243 000 bénéficiaires 20 ). 2. Le tarif afférent à la dépendance recouvre l ensemble des prestations d aide et de surveillance nécessaires à l accomplissement des actes essentiels de la vie. Ces frais sont à la charge du résident aidé par l APA (GIR 1 à 4). Les dépenses d APA s élevaient à 5,3Mds en 2010, dont 1,8Mds pour les ESMS et 3,7Mds pour le domicile, pour 1,18M de bénéficiaires. 3. Le tarif afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques, ainsi que les prestations paramédicales liées à l état de dépendance. Il est totalement pris en charge par l objectif global de dépenses qui s élève en 2011 à 8,5Mds. Les charges supportées par l établissement sont réparties entre les trois sections du budget, correspondant aux trois catégories de prestations. Elles sont soit imputées totalement à une section, soit réparties entre deux sections tarifaires (charges de personnel) selon des clés qui ont été arrêtées réglementairement. Concernant le forfait «soins», il convient de noter que les établissements peuvent choisir entre deux options tarifaires : - le tarif partiel recouvre les charges relatives au médecin coordonnateur, aux médecins et auxiliaires médicaux salariés, infirmiers libéraux, AS-AMP, petit matériel et fournitures médicales (arrêté du 30/05/2008) - le tarif global recouvre en sus les coûts des médecins généralistes et auxiliaires médicaux libéraux, les examens de biologie et radiologie légers. L objectif de la réintégration progressive de différentes dépenses sanitaires dans le forfait «soins» est d assurer un meilleur suivi de la gestion des coûts médicaux au sein des EHPAD et d introduire davantage de transparence dans le financement du volet médical. 19 Source : ODAS 20 Source : Direction du budget 45

C est dans cette même optique, qu a été engagée une expérimentation 21 (art.64 de la LFSS 2009) réintroduisant dans le forfait «soins» les dépenses de médicaments pour les EHPAD ne disposant pas d une pharmacie à usage intérieur (PUI). Ces dépenses de médicaments des personnes âgées font l objet aujourd hui de plusieurs modes de prise en charge : - une grande part de ces dépenses est prise en charge sur l enveloppe «soins de ville» de l ONDAM ; - les dépenses de médicaments des sections de cure médicale et des sections de soins courants sont prises en charge, dans le cadre de forfaits, sur l enveloppe médico-sociale de l ONDAM ; - les dépenses de médicaments des unités de soins de longue durée sont prises en charge sur l enveloppe hospitalière de l ONDAM. Cette expérimentation a pour objectif d éviter un surcoût pour l assurance maladie et de lutter contre le mauvais usage des médicaments, fréquemment responsable d hospitalisations de personnes âgées (20% de celles-ci seraient dues à des problèmes d iatrogénie selon le HCAAM). Elle a fait l objet de deux rapports : - Un rapport de la mission préparatoire à l expérimentation de la réintégration du budget médicaments dans le forfait soins des établissements d hébergement des personnes âgées dépendantes (Pierre-Jean Lancry, août 2009). - Un rapport de l IGAS (Pierre Naves, Murielle Dahan, septembre 2010) Comme le rappelle le HCAAM, le rapport Lancry fonde ses propositions pour cette expérimentation sur le chiffrage issu de l enquête de la CNAMTS de juin 2009 qui évalue la dépense de médicaments en EHPAD par jour et par résident à 4,12. Le rapport IGAS de septembre 2010 évaluant cette expérimentation constate : - des avancées certaines, notamment la mobilisation et la structuration, autour d équipes médico-pharmaceutiques dont la place dans les EHPAD doit être réglementairement précisée, de démarches visant l amélioration du bon usage des médicaments, - mais aussi des incertitudes en raison des difficultés méthodologiques pour déterminer les dotations complémentaires à allouer à chaque EHPAD sans PUI en fonction des besoins en médicaments de ses résidents, - et des risques, notamment de refus d admission des personnes âgées dépendantes les plus lourdes en termes médicamenteux en raison de la forfaitisation de la dépense. Ainsi, le rapport propose t-il un report de la généralisation de la réintégration des dépenses de médicaments dans les forfaits «soins» des EHPAD prévue initialement pour le 1 er janvier 2011. Il recommande également «une démarche alternative, fondée sur des engagements contractuels entre EHPAD, ARS et caisses d assurance maladie et sur un partage des gains générés par les économies sur les dépenses des médicaments dispensés aux résidents en EHPAD et remboursés comme actuellement, en soins de ville. Cette alternative vise à substituer à une logique de régulation par la maîtrise des budgets une logique d incitation à la qualité des prescriptions, dont les économies sur les dépenses de médicaments peuvent représenter un indicateur sur lequel fonder des engagements contractuels.» L expérimentation sera prolongée jusqu au 1 er janvier 2013. 19.2. Les propositions de réforme de la tarification des EHPAD a) Une tarification à la ressource fondée sur le Gir moyen pondéré soins (GMPS) L article 63-III de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 met en place une «tarification à la ressource» à compter du 1er janvier 2010. 21 Cette réforme s appuie sur les recommandations faites par le groupe de travail de l IGAS présidé par Monsieur Pierre Deloménie (mars 2005). 46

Le forfait soins prendra en compte le niveau de dépendance moyen, qui est déterminé à partir du groupe iso-ressources (GIR) moyen pondéré de l établissement, comme cela est fait actuellement, mais aussi les besoins en soins médico-techniques des résidents (le Pathos moyen pondéré), évalué au moyen de l outil PATHOS, qui détermine la charge de soins attachée à chaque résident. b) Un forfait global extensif ou partiel selon les établissements Le recours au forfait global «extensif» ou «large» serait désormais obligatoire pour les établissements dépassant un certain nombre de points GMPS, qui sera déterminé par arrêté. Les établissements situés en dessous de ce niveau pourront choisir entre un forfait global extensif ou restreint. A la différence du tarif global restreint, le tarif global «extensif» intègrera les rémunérations des médecins généralistes et gériatres intervenant dans l établissement, les actes de biologie et radiologie. c) Le contrôle a posteriori de la dépense et la correction des usages anormaux des forfaits globaux En contrepartie de la plus grande liberté laissée au gestionnaire dans l utilisation de ces ressources, le projet de décret prévoit un contrôle a posteriori du tarificateur qui s exerce au travers de l examen des comptes d emploi et du tableau de recollement des comptes d emploi, transmis par l établissement. La transmission après l exécution d un compte d emploi commun aux deux sections «soins» et «dépendance» doit permettre notamment de vérifier non plus a priori mais a posteriori que les engagements pris dans le cadre de la convention tripartite ont bien été mis en oeuvre. 19.3. La poursuite du processus de convergence tarifaire L article 63-I de la LFSS pour 2009 autorise les ministres chargés de la sécurité sociale, de l action sociale, de l économie et du budget à fixer des règles de convergence tarifaire. Ainsi, de 2010 à 2016, le tarif «soins» à la place dont le tarif constaté en 2009 est supérieur au tarif plafond est réduit chaque année dans une proportion telle que l'écart avec le tarif plafond soit résorbé en 2016. Les établissements soumis à ces dispositions peuvent cependant convenir d un échéancier différent avec l autorité de tarification, dans le cadre de la convention tripartite ou par avenant à celle-ci. 19.4. Focus sur le tarif «hébergement» 19.4.1. Les modalités de détermination du tarif «hébergement» Les éléments ci-dessous sont issus du rapport de l IGAS sur la composition des coûts mis à la charge des résidents des EHPAD d août 2009. 19.4.1.1. Les modalités de détermination du niveau du «tarif hébergement» dans les établissements habilités à l aide sociale, en totalité ou en partie Dans les établissements habilités à l aide sociale 22, c'est-à-dire l ensemble du parc public et la quasi-totalité du parc privé non lucratif (75% de l offre d EHPAD), le tarif hébergement est fixé administrativement. Il est arrêté par le président du Conseil général. Il est calculé «en 22 Article D.342-2 modifié «Une convention d aide sociale, d une durée maximale de cinq ans est conclue entre le représentant de l Ehpad habilité totalement ou partiellement à l aide sociale aux personnes âgées et le président du conseil général. Cette convention peut être une annexe de la convention tripartite prévu au I de l article L.313-12 ou au Cpom prévu au même article. Cette convention mentionne notamment : - Les catégories de publics que l'établissement s'engage à accueillir ; - La nature des actions qu'il conduit au bénéfice de ces publics ; - Les conditions d'admission et de réservation des places des bénéficiaires de l'aide sociale ; - Les modalités de coordination avec les services sociaux aux fins de faciliter l'admission des bénéficiaires de l'aide sociale ; - Les modalités selon lesquelles sont assurés les soutiens sociaux aux bénéficiaires de l'aide sociale ; - Les montants des tarifs pris en charge par l'aide sociale, leurs règles de calcul et de revalorisation». 47

divisant par le nombre de journées prévisionnelles des personnes hébergées dans l établissement le montant des charges d exploitation autorisées à la section d imputation tarifaire relative à l hébergement, diminuées des produits d exploitation imputables à cette même section et après, le cas échéant, incorporation des résultats relevant de ladite section d imputation». 19.4.1.2. Les modalités de détermination du niveau du «tarif hébergement» dans les établissements commerciaux non habilités à l aide sociale Les établissements non habilités à l aide sociale connaissent un régime de liberté des prix encadrée par un taux d évolution annuelle des tarifs. Sont concernés principalement des établissements non habilités au titre de l aide sociale ni conventionnés au titre de l aide personnalisée au logement (APL) mais également des établissements qui sollicitent ce régime dérogatoire parce qu au cours des trois exercices précédant celui de leur demande, ils ont accueilli moins de 50 % de bénéficiaires de l aide sociale par rapport à leur capacité agréée à cet effet. Pour ces établissements, le «tarif hébergement» est fixé librement lors de la signature d un contrat écrit, obligatoire entre l établissement et la personne âgée ou son représentant légal, au moment de l entrée dans l établissement. L évolution de ce tarif est ensuite encadrée par un taux fixé annuellement par arrêté du ministre chargé de l économie et des finances, tenant compte de l évolution des coûts de la construction, des produits alimentaires et des services ; ce taux a été fixé à 2,4 % pour 2007, 2,2 % pour 2008 et 3 % pour 2009, 1,2% en 2011. Mécaniquement, ce mode de calcul est favorable aux gestionnaires des établissements dont le turnover des résidents est important. Toutefois, l IGAS a pu constater que, le plus souvent, le tarif n est pas modifié à chaque entrée d un nouveau résident mais est revu deux fois par an, exceptionnellement trois. 19.4.2. Les montants observés du «tarif hébergement» (Rapport IGAS d août 2009) Le tableau ci-dessous est issu d un rapport de l IGAS 23 recueillies dans 20 établissements enquêtés sur place. qui rend compte des informations 23 Etat des lieux relatif à la composition des coûts mis à la charge des résidents des EHPAD, IGAS, août 2009. 48

Source : IGAS Comme l indique la mission de l IGAS, on observe que la dispersion des montants est importante, allant de 36,36 à 86,60. Ces données peuvent être mises en relation avec les travaux conduits par le Cabinet KPMG qui a constitué un «observatoire des maisons de retraite» à partir des informations fournies par 83 établissements sans but lucratif, issus d un panel de ses clients. La publication effectuée en 2009 des résultats relatifs à 2007 fait état de «tarifs hébergement» allant de 33,63 à 71,96 par jour, pour une moyenne de 45,88 et une médiane de 42,98. 20. LE COUT DE L HEBERGEMENT EN EHPAD REPRESENTE L ESSENTIEL DU RESTE A CHARGE, ESTIME A 1 500 EN MOYENNE 20.1. Le reste à charge en établissement est estimé en moyenne à 1 500 /mois L étude du reste à charge en établissements pour personnes âgées dépendantes repose sur la connaissance la plus affinée possible des dépenses et des aides qui peuvent leur être rattachées, puisqu il s agit d estimer un solde. Il est rappelé que les aides dont peuvent bénéficier les résidents en maisons de retraite sont disparates en termes de financeurs, mais aussi de nature et de mode de gestion : 49

l Allocation personnalisée d autonomie (APA) qui est une prestation sans conditions de ressources financée par les conseils généraux et la CNSA ; les aides au logement sous conditions de ressources - aide personnalisée au logement (APL) ou allocation de logement à caractère social (ALS), financées par la CNAF ; l aide sociale à l hébergement (ASH) qui est une avance donnant lieu à récupération et non une prestation, versée par les conseils généraux ; enfin la réduction d impôt au titre des frais de séjour, financée par l État. Sur ces bases, une étude récente de la DREES 24 a évalué, sur la base de données chiffrées de 2007, les différents coûts entrant en jeu en établissement, en moyenne, par résident et par mois : - la dépense est de 1 938 (377 pour la dépendance et 1 554 pour l hébergement) ; - l aide totale est de 470, l APA représentant un peu moins de la moitié avec 230 (APL+ALS+ASH = 209 et réduction d impôt = 31 ) ; - le reste à charge moyen est de 1 468, dont 147 pour la dépendance et 1 321 pour l hébergement L essentiel du reste à charge ( 90%) est donc bien constitué de la partie hébergement. Cette estimation est cohérente avec le récent rapport de l IGAS relatif à la composition des coûts mis à la charge des résidents des EHPAD d août 2009. La mission de l IGAS relève en effet, sans dissimuler le caractère non statistiquement représentatif de «l échantillon» des établissements auprès desquels elle a enquêté : - que le montant mensuel de 1 500 constitue une sorte de minimum incompressible qui ne s applique qu aux personnes très attentives à limiter leurs dépenses et qui résident dans des établissements situés en milieu rural dont le terrain et la construction sont financièrement totalement amortis ; - que la somme mensuelle de 2 900 représente certes un montant élevé, au regard des constats de la mission, mais que l on peut fréquemment l observer en milieu urbain et qu elle ne correspond pas à des prestations particulièrement luxueuses ; - que la moyenne de ces deux montants se situe à 2 200 ; Il convient de noter que le périmètre de l IGAS diffère de celui de la DREES. En effet, la mission IGAS a pris en compte la totalité des coûts mis à la charge des résidents, c'est-à-dire, au-delà du «talon» APA et du solde du coût de l hébergement, les suppléments qui peuvent être facturés en sus du tarif hébergement comme : - les biens de première nécessité dont le résident ne peut se passer (produits de toilette, blanchisserie...) - des prestations de confort (télévision, téléphone) - des consommations non indispensables, relevant du libre choix de la personne (coiffeur à domicile, intervention d esthéticienne, sorties, animations...) L IGAS ne se prononce pas sur l opportunité de socialiser telle ou telle dépense mais évalue le coût global restant à la charge du résident et sa composition, qui recouvre bien d autres éléments que l hébergement ou la dépendance. Les estimations du reste à charge par la DREES et l IGAS sont cohérentes avec d autres études récentes. 24 Evaluation du reste à charge en établissement, DREES, février 2011 50

20.2. Le montant du reste à charge recouvre des situations très contrastées et est fortement corrélé au bénéfice ou non de l ASH L étude de la DREES constate une forte dispersion des restes à charge(rac). Selon elle, cette hétérogénéité n est pas due au niveau de dépendance des résidents, mais principalement à la dispersion des tarifs et au niveau des aides venant réduire la dépense d hébergement, notamment l ASH, ce niveau étant lui-même articulé sur le niveau de revenu des résidents. En effet, sauf pour les revenus les plus élevés, le niveau de dépendance des résidents n a pas d incidence significative sur leur RAC, puisque le montant de l APA augmente nettement avec la sévérité de la dépendance (mesurée par le GIR). Aussi le RAC est-il en moyenne assez progressif (il croît assez régulièrement avec le revenu disponible). Néanmoins, la dispersion très forte des RAC à niveau de revenu donné retient l attention : o En bas de la distribution, la dispersion est imputable au fait que seuls 40% des résidents perçoivent l ASH. La solvabilisation de la dépense exposée est complète pour les bénéficiaires de l ASH. Pour les autres, on suppose que le séjour en établissement conduit à mobiliser le patrimoine et des aides financières de la famille. o En haut de la distribution des revenus, cette dispersion est imputable à la dispersion des tarifs des établissements In fine, pour la DREES, le problème de solvabilité se pose principalement pour la fraction des résidents à bas revenus (inférieurs à 1 000 ) qui ne bénéficient pas de l ASH (soit environ 60% d entre eux) : le financement de leur reste à charge, voisin de 1500 en moyenne, suppose un recours aux ressources de la famille ou un prélèvement sur leur patrimoine. Ainsi l ASH joue t elle un rôle prépondérant dans la réduction du RAC. 51

Graphique : Reste à charge mensuel moyen ( ) 2600 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 600 à 800 800 à 1000 1000 à 1200 1200 à 1400 1400 à 1600 1600 à 1800 1800 à 2000 2000 à 2500 2500 à 3000 Revenu disponible par uc hors aides au logement et réduction d'impôt 3000 à 3500 3500 à 4000 Plus de 4000 ensemble Sources : DREES modèle Autonomix, Champ : France métropolitaine, résidents en maison de retraite GIR1 52

COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 3 FEVRIER 2011 Mme Evelyne Ratte, modérateur du groupe 3, ouvre la séance du groupe plénier consacré pour sa première réunion à l élaboration du programme de travail, au calendrier et à la méthodologie de la concertation sur l accueil et l hébergement des personnes âgées dépendantes. Sur la base de la note remise aux membres du groupe de travail, Mme Ratte, après avoir introduit la séance (cf. note jointe en annexe), rappelle le contexte et l organisation du débat national sur la dépendance. Mme Ratte précise les objectifs définis par la lettre de mission signée par la ministre qui a été diffusée aux membres, puis soumet, sur cette base, à la réflexion du groupe les différents thèmes qui pourraient être examinés lors des 8 réunions plénières prévues d ici le mois de juin 2011: THEME 1 : Bilan des différents dispositifs de prise en charge des personnes âgées dépendantes et perspectives d évolution Eléments de cadrage Chiffres clés Présentation des chiffres clés de la dépendance / définition et périmètre des différents modes d accueil et d accompagnement L hébergement en établissement - état des lieux par type de structure ; bilan du PSGA et du plan Alzheimer - analyse du fonctionnement de chaque type de structure : points satisfaisants et insuffisances - adéquation de l offre aux besoins et aux attentes des personnes âgées et de leurs familles et pistes d action Les services d aide et de soins à la personne - évaluation de l offre - examen des difficultés structurelles des services d aide à domicile et perspectives d évolution du secteur - les conditions pour faciliter le maintien à domicile THEME 2 : Le parcours de la personne âgée : Articulation soins/ dépendance et coordination du dispositif - les outils de coordination des différents intervenants / les incitations à la coordination / les lacunes / les conditions pour faciliter le passage d une formule à l autre, - le rôle des ARS dans la coordination sanitaire /médico-social - les pistes d action : comment rendre plus efficient et assurer la continuité du parcours de la personne âgée et éviter les «chocs de ruptures»? THEME 3 : PROGRAMMATION/ PLANIFICATION/détermination des besoins Pour l hébergement : - comment déterminer les besoins futurs? - répartition des rôles et coordination du pilotage Etat (DGCS, CNSA, ARS)/CT Pour l aide à domicile : 53

- Régulation et structuration du secteur THEME 4 : QUALITE/METIER Pour l hébergement : - état des lieux des processus qualité, lutte pour la bientraitance, contrôles et mesures pour améliorer la qualité - recrutement, formation, professionnalisation des intervenants, quelle politique de formation? quels besoins quantitatifs et qualitatifs (quels profils?) Services à domicile et satisfaction des besoins en personnels - nombre et qualification des personnels aux demandes de demain - attractivité des métiers des services à la personne - quels services à domicile financer? - intérêt et limites du CESU THEME 5 : POLITIQUE TARIFAIRE/ COÜT A LA PLACE Coût unitaire à la place - données existantes - analyse et comparaison des coûts tendanciels des différents types de prises en charge - détermination des dynamiques d évolution des coûts Adapter la tarification des différents dispositifs de prise en charge aux évolutions du système de prise en charge de la dépendance : - identification des lacunes dans les différents systèmes de tarification mis en place - propositions d amélioration des systèmes de tarification actuels Concernant la méthodologie, Mme Ratte propose, compte tenu du calendrier serré, de l ampleur et de la technicité des thèmes à examiner et de la taille conséquente du groupe plénier, (plus de 60 personnes) une organisation «démultipliée» pour construire la réflexion finale. Ainsi, avant d être abordé par le groupe plénier, chaque thème sera traité au cours d une ou deux réunions par un sous groupe «technique» comprenant une dizaine de personnalités du groupe plénier, rejoint éventuellement d experts extérieurs. Les membres du groupe plénier doivent donc choisir le sous groupe dans lequel ils souhaitent s impliquer. La réflexion en sous groupe s effectuera sur la base de notes de la mission (rapporteur/ modérateur) qui établira un état des lieux du thème et identifiera les problématiques. Elle pourra être alimentée par des contributions écrites (membres du sous groupe mais aussi du groupe plénier ne participant pas au sous-groupe) ainsi que par le débat et les interventions qui auront lieu lors des réunions du sous groupe. Diverses questions sont abordées sur le périmètre de travail du groupe. Il est précisé que les unités de soins longue durée (USLD) et les groupes «qualité» agrées entrent dans le champ du groupe. 54

A l inverse, le thème de la prévention qui est un élément important de lutte contre la dépendance sera traité par le groupe 1 «société et vieillissement». De la même manière, l optimisation des soins, la tarification de nouveaux actes des professionnels, la réflexion sur les nouveaux modes de rémunération seront traitées dans le cadre de la contribution du Haut conseil pour l avenir de l assurance maladie. Celui-ci a été saisi le 13 janvier dernier sur l articulation sanitaire, social, médico-social et sur la prévention de la survenue des situations de dépendance. Le secrétaire général du HCAAM est membre du présent groupe et pourra informer ce dernier de l avancée de la réflexion. Un point est soulevé sur l articulation entre les différents groupes de travail ainsi que les sous groupes techniques. Il est répondu que la réflexion transversale «hébergement en institution» et «aide à domicile», ainsi que l articulation «soins/médico-social» seront bien examinées dans le cadre du groupe technique 3. Par ailleurs, la transversalité entre les différents groupes de travail désignés par la ministre sera réalisée par les modérateurs et les rapporteurs des 4 groupes réunis de façon hebdomadaire sous la responsabilité du rapporteur du comité interministériel de la dépendance, Axel Rahola, afin d assurer la circulation de l information et la synergie entre les quatre groupes. Enfin, un rapport unique de synthèse sera établi sur la base des rapports des quatre groupes. Un point est également fait sur la saisine du Conseil économique, social et environnemental (CESE) dans le cadre du débat national. Une précision est demandée quant aux objectifs, notamment législatifs, des travaux du groupe de travail. Il est rappelé que le Président de la République souhaite des propositions pour le mois de juin prochain afin de transcrire certaines de celles-ci dès l automne dans le PLFSS. Par ailleurs, certaines propositions dépendront de modifications réglementaires, de changements de comportements..., le champ d action est donc extrêmement large. Des précisions sont apportées concernant le colloque national du mardi 8 février auquel sont invités tous les membres des groupes de travail. S agissant des aspects matériels d organisation des réunions, il est indiqué que pour chaque réunion plénière un compte rendu du sous-groupe technique sera établi et transmis ainsi que les notes préparées par le rapporteur, Mme Dorothée IMBAUD avec l aide des différentes administrations. Les contributions écrites des membres du groupe sont également sollicitées. Concernant le calendrier qui est rappelé ci-dessous, il est précisé que la première réunion du groupe technique n 1 se réunira le mardi 17 février à 14h30 en salle 4243 et le prochain groupe plénier le mardi 22 février à 9h30. Toutes les réunions du groupe plénier se tiendront 20 avenue de Ségur (Salon bleu). La séance est levée à 11h30. 55

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COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 22 FEVRIER 2011 : HEBERGEMENT DES PERSONNES EN PERTE D AUTONOMIE (BILAN, ENJEUX ET PERSPECTIVES) Sur la base des fiches techniques et du compte rendu de la réunion technique préparatoire du 15 février remis aux membres du groupe de travail, Mme Ratte, après avoir introduit la séance, rappelle que le groupe de travail doit débattre avant tout de propositions concrètes relatives à l accueil et l accompagnement des personnes en perte d autonomie ; la prévention, les aménagements architecturaux, l urbanisme et les géronto-technologies d une part, les aspects financiers macro économiques d autre part relevant de la compétence d autres groupes de travail. Une première réflexion a lieu sur l utilisation du terme «dépendance» qui n est pas adaptée pour certains membres du groupe, même s il apparaît difficile d utiliser un autre mot, celui-ci étant désormais partagé par l ensemble des acteurs, le terme «perte d autonomie» apparaît plus pertinent. La nécessaire fiabilisation des données sur l état de l offre d hébergement L absence de système d informations permettant d avoir des données centralisées en temps réel, la multiplicité des sources de données statistiques (FINESS, études de la DREES, CNSA), les problèmes de périmètre et de définition entre les différentes sources de données, le fait de ne pas comptabiliser les places fermées ou de considérer les places converties comme des places nouvelles posent la question de la connaissance exacte de l état des lieux actuel. Ce qui a un impact évident sur notre capacité à définir correctement les besoins futurs. Le groupe technique a notamment souligné les difficultés à suivre le flux, plus que le stock, du nombre de places crées et/ou supprimées. A cet égard, le groupe technique a souligné la difficulté à connaître la réalité des places créés dans le cadre du PSGA alors que selon un membre du groupe 40 000 places d USLD auraient été converties en places d EHPAD. De la même manière, certains s interrogent sur la possibilité d avoir un pourcentage de places financées supérieur à celui des places autorisées. Sur ce point, il est rappelé que la législation a été modifiée en 2002 exigeant désormais un financement préalable à l autorisation. Néanmoins des éléments d informations complémentaires sont demandés concernant les chiffrages (CNSA/ DREES/DGCS). Il est rappelé que le répertoire FINESS a justement pour objet d avoir la connaissance de l état des lieux, le problème est davantage lié à la fiabilité de la collecte des données par les services déconcentrés et à leur mise à jour, ainsi qu au périmètre qui exclut aujourd hui les USLD du secteur médico-social. Cet outil est utilisé par la DGCS et la DREES qui en outre effectue des enquêtes quadriennales. Quant à la CNSA, elle réalise ses propres études via le système d informations Saisephad et le suivi du plan PSGA par des remontées annuelles. Concernant les USLD qui font partie du champ sanitaire aujourd hui, il apparaît nécessaire, de clarifier d abord leur périmètre d appartenance au regard des autres structures d accueil. Aujourd hui cette distinction n est pas faite. Il faut également s interroger sur l évaluation des besoins des personnes âgées en situation de handicap qui sont en USLD ou en EHPAD et sur la qualification des personnels qui y travaillent. Néanmoins, les membres du groupe estiment que la montée en charge progressive des ARS représente une opportunité d améliorer la fiabilisation du répertoire FINESS. Il convient surtout de les sensibiliser à l importance de la mise à jour régulière de ce système d informations. Il est rappelé également que les conseils généraux via les schémas gérontologiques sont une source de connaissance des places existantes et d évaluation des besoins futurs territoire par territoire. Le problème est donc celui du pilotage et de la centralisation de toutes ces données provenant de sources et d opérateurs différents (Etat, collectivités locales, CNSA) par un acteur unique à un moment donné, ce qui semble faire défaut aujourd hui. 57

La CNSA informe le groupe que la fiabilisation et la cohérence des systèmes d informations est un chantier dont les ARS se sont emparé dès leur phase de déploiement, avec une forte prise de conscience de l importance de la qualité de l information pour le pilotage du secteur médico social. Exemple : gros travail de fiabilisation des données AJ/HT dans le cadre du plan Alzheimer. En conclusion, il existe une vraie prise de conscience de la part de l administration sur la nécessité d améliorer et de fiabiliser les données, en commençant au niveau local avec une bonne circulation de l information entre les ARS fortement sensibilisées à ce sujet et les conseils généraux. Il est indiqué également qu au-delà de la fiabilisation impérative des données chiffrées, une approche qualitative doit être introduite dans les systèmes d informations, afin de permettre une réelle régulation de l offre et une prise en charge,évolutive et adaptée aux besoins de la personne âgée en perte d'autonomie. Diversification et adaptation de l offre d hébergement aux besoins des personnes en perte d autonomie : favoriser le maintien à domicile et une prise en charge globale, continue et évolutive L offre d hébergement est elle suffisamment diversifiée et adaptée aux besoins des personnes âgées en perte d autonomie? Il est indiqué que la prise en charge de certaines personnes âgées atteintes de maladies particulières comme la maladie de Parkinson n est pas adaptée aujourd hui dans les EHPAD. Il semble nécessaire de former davantage les personnels aux prises en charge spécifiques de certaines maladies comme Alzheimer ou Parkinson. Le groupe estime que la seule approche efficace est de prendre en charge la personne âgée dans son ensemble, de déterminer un parcours de la personne âgée avec une palette d offres diversifiées qui seront adaptées à ses besoins en fonction de l évolution de son état. Il faut adapter la structure au besoin et non l inverse, et développer dans ce cadre les structures alternatives. Concrètement, comment adapter l offre au parcours évolutif de la personne âgée? Y a-t il une défaillance de l offre? Le groupe est favorable à une réponse progressive aux besoins de la personne âgée, à une politique favorisant le soutien à domicile (qui comprend également les foyers de vie quand les personnes y vivaient, du fait de leur handicap, avant 60 ans) dès lors qu il est encadré en termes de qualité. En adaptant cette offre et en développant des structures alternatives, on limite le recours à l EHPAD qui peut être un passage traumatisant pour les aînés et leurs familles s il n est pas correctement anticipé. Il est rappelé que l entrée en EHPAD doit être préparée, et inscrite dans le parcours de la personne, afin d éviter tout «traumatisme». Les EHPAD doivent être insérés dans les réseaux de maintien à domicile et devraient être beaucoup plus sollicités qu aujourd hui pour des séjours de répit (notamment l hébergement temporaire), qui permettent à la personne et à ses proches de se familiariser avec l EHPAD. L entrée en EHPAD s inscrit alors dans le projet global de la personne, dans la continuité de sa prise en charge au domicile. 58

Pour le groupe, l offre existante est suffisamment diversifiée dans notre pays, elle comporte en effet l offre à domicile et divers segments pour l hébergement qui va du foyer logement à l EHPAD. Par contre se pose la question de l optimisation de cette offre et de son volume. Pour certains membres du groupe, l offre est défaillante. Ainsi, entre le domicile et l EHPAD, si les structures intermédiaires existent, elles sont insuffisamment développées. Une partie de la population accueillie en ehpad pourrait bénéficier de ces structures intermédiaires y compris avec une médicalisation adaptée (SSIAD...) et rester ainsi chez elles, à un coût par ailleurs probablement moins élevé qu en EHPAD. Ce dernier point n est cependant pas démontré. Le groupe propose qu une étude documentée comparative des coûts d un hébergement en EHPAD et d un maintien à domicile soit réalisée, à égalité de GIR. Une réflexion doit donc être engagée sur la répartition de l offre entre le domicile et l hébergement, entre les différents modes d hébergement (permanent, temporaire, structures de répit, hébergement intermédiaire), et sur la répartition territoriale de ces différentes prises en charge. Ainsi est soulevé le problème du financement insuffisant du maintien à domicile, notamment le fait que l APA ne prend pas suffisamment en compte le besoin de structure de répit comme l AJ ou l HT. La personne âgée ou sa famille ne les utilisent pas alors qu elles en ont un réel besoin en raison de leurs coûts trop élevés et non intégrés dans le plan d aide personnalisé. La volonté massive des personnes âgées (85%) de rester à domicile en y vivant dignement oblige à privilégier à l avenir ce mode de prise en charge, ce qui nécessite de mettre en place toutes les structures nécessaires permettant cet accompagnement qu il s agisse du soin à domicile, de l aide à la vie quotidienne et des structures de répit. Est également évoquée la nécessité, avant de se pencher sur les besoins futurs, d analyser les dysfonctionnements de l utilisation des outils d évaluation que sont les grilles AGGIR et PATHOS même s il est reconnu que des efforts ont déjà été menés sur ce sujet (un comité de pilotage a été constitué pour ouvrir l examen de la grille AGGIR à d autres experts que les administrations). (NB / ce travail sera effectué par le groupe de travail 1) Le devenir préoccupant des EHPAD Il est rappelé que ces dix dernières années ont été marquées par une politique volontariste de maintien à domicile et de médicalisation des maisons de retraite qui a amélioré considérablement l accueil et la prise en charge des résidents. La problématique de l augmentation continue du GMP des EHPAD atteignant aujourd hui 800 est cependant évoquée. Avec un tel GMP, on risque de transformer progressivement l EHPAD qui est un lieu de vie et d animation en lieu de fin de vie, avec une prise en charge évidemment très améliorée grâce à la politique de médicalisation. Quoi qu il en soit, compte tenu du développement soutenu du maintien à domicile, de la volonté des personnes âgées de rester chez elles le plus longtemps possible, on constate une entrée en EPHAD de plus en plus tardive, avec un taux de dépendance de plus en plus élevé pour une durée moyenne de séjour de plus en plus courte. Cela pose certaines interrogations sur le devenir des EHPAD. N a-t-on pas confondu «médicalisation» et «professionnalisation»? N y a-t-il pas un risque de transformer les EHPAD en établissements sanitaires alors qu ils doivent rester des lieux de vie et d animation, sachant que le mode de financement actuel des EHPAD encourage cette logique «sanitaire». 59

Dans la plupart des pays, la tendance est à la diminution de l accueil en institutions et au développement du maintien à domicile puis à l accueil dans des structures intermédiaires. Le développement de structures intermédiaires aura certes pour conséquence un alourdissement de la prise en charge médicalisée des EHPAD. Il convient néanmoins de ne pas les médicaliser à outrance et de ne pas les substituer aux hôpitaux. Pour certains membres, les EHPAD doivent s engager plutôt dans une politique de professionnalisation que de médicalisation. Une étude de la CNSA en Dordogne montre d ailleurs que la moitié des personnes résidant en EHPAD pourraient bénéficier de structures moins médicalisées. Cela conduit à s interroger sur la pertinence des projets de restructuration des hôpitaux locaux en EHPAD. Certains évoquent également la nécessité de bien différencier les USLD des EHPAD, en reconnaissant le caractère sanitaire des premiers et en ayant une tarification différente des deux types de structures. Les structures intermédiaires : résidences services, foyers logements... des modèles a redécouvrir? Beaucoup de résidences services ont été fermées par les collectivités locales au moment de la mise en place de la tarification car les normes U ou J ne permettaient plus de les conserver alors qu il s agissait de bonnes solutions intermédiaires pour les personnes âgées, notamment isolées, qui ne souhaitaient pas ou n avaient pas besoin d une place médicalisée d EHPAD. La question se pose également pour les foyers logements qui ne peuvent dépasser le GMP de 300. Le logement foyer est un substitut de domicile où les SSIAD, l HAD et la médecine de proximité libérale interviennent déjà. Certains membres préconisent de permettre aux foyers-logements d avoir un GMP supérieur à 300 pour accueillir plus de personnes évaluées en GIR 3 et 4, sans avoir à signer de convention tripartite, mais avec un accompagnement renforcé des SAD et des SSIAD. Pour certains, on connaît aujourd hui une tension entre les normes de sécurités imposées aux lieux de vie collectifs et le besoin des personnes âgées. Le modèle danois, qui ne construit plus d EHPAD ou d USLD mais uniquement des structures intermédiaires, notamment dans les bas d immeuble, est évoqué. On a ainsi en milieu urbain des zones habitables, aménagées, accessibles aux personnes âgées. Au Québec, on développe des résidences collectives avec une offre diversifiée qui va de l animation, à l aide à la vie quotidienne jusqu à la prise en charge médicale. En zone rurale on constate un déplacement vers les centres-bourgs des personnes âgées qui ne souhaitent pas rester isolées dans un domicile où elles n ont pas les moyens de rester. On constate une demande de plus en plus forte pour des habitats adaptés, souvent aidés, dans lesquels il y aurait un certain nombre de services ; les foyers logements constituaient auparavant d une certaine manière une réponse efficace. Avec le développement volontariste du maintien à domicile et à l autre bout du spectre des EHPAD, on a imaginé à un moment que nous n avions plus besoin de ces structures intermédiaires, or aujourd hui la demande pour ce type d hébergement revient en force sur le terrain. Des expériences novatrices sont d ailleurs menées dans certaines communes rurales pour mettre en place des habitats regroupés avec un minimum de services. Des plateformes permettant de regrouper des services sont évoquées. Des modèles économiques existeraient. Il faut un habitat collectif adapté permettant de disposer d une réelle alternative entre le domicile et l EHPAD, avec des petites structures de vie collective à caractère associatif, 60

communal, ou familial en ajustant éventuellement les contraintes liées à la dépendance moyenne, la sécurité incendie Certains membres du groupe pensent que l EPHAD a appauvri l offre sanitaire (moins d USLD) et brouillé la répartition entre le sanitaire et le médico-social. Il faut également sensibiliser les bailleurs sociaux pour développer un habitat adapté comme au Danemark par exemple. L ANAP doit également réfléchir sur l aménagement de l habitat. Certains estiment que le secteur est sous financé, d autres rappellent qu il ne s agit pas seulement d une question de moyens financiers mais également de stratégie, d optimisation et de coordination de l offre. Il est rappelé que l effort financier de l assurance maladie ces dernières années en faveur du médico social est très important. Au-delà de l interrogation sur le montant des moyens financiers, il s agit aussi d identifier finement les besoins, de les prioriser et de répartir les moyens de manière optimale et adéquate aux besoins. Il faut également une intervention globale : sanitaire, médico sociale et aménagement de l habitat. Or les financements sont aujourd hui différenciés. Une meilleure coordination de ces financements est indispensable. Sur les foyers logements, les questions essentielles sont les suivantes : - est ce un modèle à développer comme alternative à l EHPAD pour les personnes âgées n ayant pas besoin d une forte médicalisation et ne souhaitant pas rester à domicile (personnes isolées...)? - le parc étant très vieillissant, comment le rénover? L AJ et l HT : une offre qui ne rencontre pas sa demande Il est précisé que le taux d occupation des AJ est proche de 60%, ce qui reste insuffisant. La problématique de ces structures relève largement d un manque de coordination et d information sur ce type d offre, encore mal connue à la fois des professionnels médicaux libéraux, des personnes âgées et de leurs familles. Sans oublier l aspect psychologique pour les aidants qui ont encore du mal, malgré leur épuisement, à faire appel à ce type d offre. Est également évoqué le problème du coût trop élevé de la place (60 la place à Paris) et la question du transport et de son financement. L aspect de la coordination administrative n est pas prise en compte dans les financements de l AJ, alors que ce point est essentiel pour faire fonctionner l accueil de jour (10 places nécessitent une file active de minimum 60 résidents dont il faut coordonner et planifier l accueil en lien avec les structures d aide à domicile et les aidants). Enfin, la réglementation a imposé de nouvelles normes architecturales pour l accueil de jour, qui pénalisent le développement de ce type d offre et sont un frein à la mutualisation avec les moyens de l EHPAD : locaux séparés et entrée séparés de l EHPAD, salles d activités séparées.. ; Il y a donc de nombreux efforts à réaliser pour lever les freins au développement des structures alternatives, améliorer la solvabilisation, la coordination et l information sur les AJ/HT qui sont des solutions intéressantes, de plus en plus indispensables compte tenu de la diminution à venir des aidants familiaux. Une répartition territoriale de l offre : un enjeu fort des ARS Cette répartition territoriale est l enjeu futur des ARS et des nouvelles procédures d appel à projets issues de la loi HPST. 61

Les personnels : pénurie de recrutement, statut et qualification Le statut de la FP territoriale devrait être amélioré en ce qui concerne les métiers de la dépendance. Ainsi les infirmiers de la FP territoriale ont moins d avantages que dans la FP hospitalière, d où le manque d attractivité des EHPAD et les difficultés de recrutement. Par ailleurs, les directeurs d établissement recrutés par les collectivités locales ne disposent pas de cadre d emploi dans la FPT. Sont évoquées également les différences de rémunération et de conditions de travail. En outre, on travaille aujourd hui beaucoup sur la création de nouveaux métiers de la gérontologie mais certains métiers existants (AMP...) pourraient d ores et déjà exercer auprès des personnes âgées avec une «simple» qualification adaptée. D autant qu il convient de ne pas déstructurer les métiers actuels avec la création de métiers intermédiaires (cf. le rapport IGAS sur les nouveaux métiers intermédiaires de la santé qui développe l idée de passerelles et de souplesse entre les métiers). Certains expriment leur opposition à la création de nouveaux métiers et aux éventuels glissements de tâches. Les personnels ont tout à gagner à la diversification de leurs parcours et de leurs compétences permettant en outre un accompagnement de qualité. D autres sont favorables au recentrage de chaque profession sur leur cœur de métier et leur valeur ajoutée, ce qui justifie certains glissements de tâches. Certains membres réagissent à une observation d un membre du groupe technique qui propose, pour faire face aux difficultés de recrutement, de faire appel à des personnes parfois éloignées de l emploi qui bénéficieraient alors d une formation professionnelle qualifiante. Cette formation est en effet essentielle pour une prise en charge individualisée. Cette prise en charge des personnes âgées dépendantes, et en particulier celles atteintes de la maladie d Alzheimer, requiert un professionnalisme particulier fait d un ensemble de compétences fondées sur l empathie, la capacité à comprendre les signaux non verbaux, à associer la famille, à tenir compte de l histoire de vie et à bâtir un projet personnalisé, projet de soins, mais aussi projet de vie fondé sur le souci de maintenir et développer le plus longtemps possible l autonomie des personnes et leurs capacités physiques et intellectuelles. Tout ce professionnalisme ne s apprend pas de façon théorique, mais par des formations pratiques en situation de travail. Surtout, ce type de prise en charge requiert à la base l envie de travailler avec des personnes âgées et un savoir être approprié. Cette vision n est pas complètement partagée, notamment par les organisations professionnelles, pour lesquelles on ne peut recruter dans les métiers de la dépendance les personnes éloignées de l emploi suivant une logique davantage tournée vers l emploi que la qualification. Pour ces dernières, les personnes trop éloignées de l emploi ne sont pas en capacité d occuper ces métiers qui nécessitent une réelle qualification. Les prochaines réunions auront lieu les 8 mars (GT 2) et 15 mars (GP 3) sur le thème de l aide à domicile. Des contributions écrites peuvent être transmises sur ce sujet. 62

COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 15 MARS 2011 : AIDE A DOMICILE (BILAN, ENJEUX, PERSPECTIVES) Mme Ratte ouvre la séance par la validation du compte rendu de la réunion plénière du 22 février 2011. Plusieurs amendements sont demandés et discutés donnant lieu à la modification du compte rendu (cf CR 22/02/2011 version 2). La réaffirmation du principe de libre choix de la personne âgée Le principe du libre choix du bénéficiaire d une aide à domicile est réaffirmé. Il ne peut être question, même pour des raisons d amélioration de la qualité au bénéfice de la personne âgée, de lui imposer un intervenant ou un type de service (ex : prestataire plutôt que gré à gré). Il faut cependant rappeler que le législateur a encouragé le recours au mode prestataire pour les personnes qui ont la plus grande perte d autonomie. En effet, aux termes de l article L 232-6 du code de l action sociale et des familles «dans les cas de perte d autonomie les plus importants, lorsque le plan d aide prévoit l intervention d une tierce personne à domicile, l APA est, sauf refus exprès du bénéficiaire, affectée à la rémunération d un service prestataire d aide à domicile agrée dan les conditions fixées à l article L.129-1 du code du travail». D autre part, si la personne qui fait partie des GIR 1 et 2 recourt à un service prestataire non agrée ou à un employé direct, sa participation est majorée de 10%. A noter que ces dispositions sont très peu appliquées. Pour les membres du groupe du travail, un choix libre se fait naturellement au bénéfice de la qualité de la prestation. La liberté de choix des lieux et modes de vies doit être garantie aux personnes ayant besoin d aide à l autonomie et les moyens de faire ces choix doit leur être donnés. Constat est fait cependant, sur le terrain, de fonctionnements très hétérogènes d un département à l autre qu il s agisse de l autorisation, de l agrément, de la qualité ou du financement des services d aide à domicile (SAD). On peut s interroger, compte tenu de la complexité et de l absence de lisibilité du système, sur la réalité d un choix totalement éclairé. La personne âgée ou sa famille est elle réellement en mesure d avoir une connaissance complète de l offre existante, des différences de qualité ou de coût des services composant cette offre? d où la nécessité de mettre en place une information large des services existants et des référentiels de qualité et de coût. En s appuyant à la fois sur les initiatives lancées séparément par les différents conseils généraux et sur les référentiels existants au sein des branches, il paraît utile d aller vers une harmonisation de ces références autour de quelques indicateurs : taux d encadrement rapporté au nombre d heures d intervention, % de frais de structure, taux de qualification, % d heures rémunérées non facturées, etc. Les valeurs «standard» de ces indicateurs pourraient être différenciées selon les caractéristiques de la population prise en charge par le service et son territoire d intervention. L objectif ne consiste pas à imposer un cadre rigide aux conseils généraux dans la perspective de la tarification, mais à leur donner, ainsi qu à leurs services, des éléments de comparaison, ainsi d ailleurs qu aux usagers s agissant du niveau des coûts et des tarifs. Un débat ouvert sur la coexistence des deux régimes juridiques de l autorisation et de l agrément des services d aide à domicile 63

Pour une partie des membres du groupe, le financeur - soit le département qui est l acteur de proximité en charge de la politique gérontologique - devrait être en position de réguler l offre d aide à domicile. L intervention des DIRECCTE qui sont les instances décisionnaires pour l agrément, n apparaît pas la plus pertinente, même si elles apportent un réel accompagnement aux porteurs de projets et s appuient sur l avis des conseils généraux. Pour certains, le marché a une action de régulation de l offre comme dans tout autre secteur d activité, la qualité des structures est alors un gage de leur pérennité L ADF a transmis une contribution écrite à l ensemble du groupe indiquant son souhait d une «refondation en profondeur» des services d aide à domicile. Les départements ne souhaitent pas substituer un régime à l autre. Ces deux régimes pour les régimes prestataires (autorisation et agrément) coexistent depuis peu de temps et il parait irréaliste d en supprimer un, d autant que chaque régime a une logique et des objectifs propres. Il s agit de distinguer et de clarifier le rôle des deux systèmes. L ADF fonde sa position, avec un certain nombre de fédérations d associations d aide à domicile, sur plusieurs constats : - Un pilotage départemental complexe à réaliser en raison de la coexistence d un système d agrément de d autorisation, ce dernier étant incomplet notamment dans l absence de lien entre autorisation et tarification - L inadéquation des modalités de tarifications horaires qu elles soient basées sur un coût moyen ou sur un coût par type d intervenant. - Les impacts des modalités des plans d aide, notamment lorsqu ils sont morcelés, sur les coûts de fonctionnement des services - L iniquité d accès à l aide des bénéficiaires ; - L écrêtage des plans d aide compte tenu du montant des tarifs et du montant du ticket modérateur. Pour l ADF, les conséquences de ces situations se traduisent par des déficits structurels qui peuvent conduire à la mise sous administration judiciaire voire à une liquidation des services d aide. En effet, les plans individuels d aide sont très disparates et l effectivité de ces derniers n est que de 80%. Selon l ADF, il y a un écart important entre les plans d aide «théoriques» et les plans d aide «réalisés» avec environ 20% d heures «perdues», qui expliquent en grande partie les difficultés financières des associations d aide à domicile. L ADF souhaite briser ce qu elle appelle «le cercle vicieux actuel soit des plans individuels d aide non mis ou insuffisamment mis en oeuvre, la hausse des tarifs horaires qui s ensuit, entrainant la baisse du nombre d heures effectivement réalisés et le faible rapport du ticket modérateur, et donc la hausse de la participation des usagers». A partir de ce diagnostic, l ADF propose : - de rénover l autorisation accordée par le président du conseil général et d instituer un mandatement afin de relever, en application de droit communautaire, des services sociaux d intérêt général (SSIG) ; - de passer à une régulation contractualisée pluriannuelle entre le conseil général et des services autorisés et mandatés, - de forfaitiser les financements et le nombre d heures en passant d une tarification horaire à un forfait global, - le dégagement de gains de productivité dans les tâches administratives des services comme des administrations départementales; Des gains de productivité seraient ainsi possibles en articulant : - Un forfait globalisé versé directement au SAD afin de supprimer les coûts de trésorerie supportés actuellement par les services ; - La suppression des facturations individuelles ; - La mise en place d une télégestion permettant le contrôle d effectivité des aides directes ; 64

- La mutualisation et la réaffectation des heures «perdues» par le SAD, notamment à cause des hospitalisations ; - l effectivité de l utilisation et de la perception du ticket modérateur. Il est précisé au cours de la discussion que les conseils généraux ne souhaitent pas la suppression de l agrément mais ils ne souhaitent plus intervenir dans ce secteur et tarifer des services agrées hors autorisation. Ils sont ainsi défavorables à la mise en place d un tarif de responsabilité. En conclusion, les conseils généraux ne seraient en charge que des services qu ils auraient autorisé et qu ils seraient ainsi en mesure de réguler. La complexité du système (multiplicité d acteurs, de régime juridique, de tarif et de modalités d intervention...) et son absence totale de lisibilité pour la personne âgée et sa famille (qui ne peuvent raisonnablement faire un choix totalement éclairé) sont largement soulignées et font l objet d un consensus de la part du groupe de travail. Les solutions proposées soulèvent par contre un débat assez ouvert. En effet, il est opposé qu un tel dispositif exclurait de fait les services agrées de l offre et aurait pour conséquence leur disparition programmée ; ce qui remettrait en cause la liberté de choix de la personne âgée. Il serait en outre difficile de conjuguer dans un même plan d aide tarif horaire pour certains intervenants et forfait global pour les autres. Il est enfin rappelé qu un certain nombre d intervenants ont aujourd hui une pluralité d employeurs, autorisés et agrées, comment organiser cela si les deux systèmes sont encore davantage différenciés, voire complexifiés, qu ils ne le sont actuellement. C est pourquoi une proposition contraire, favorable au maintien du tarif horaire, est évoquée. La première proposition ne prend pas non plus en compte l intervention des professionnels libéraux, le choix serait donc limité aux services d aide à domicile autorisés et aux SSIAD. Pour d autres, la suppression d un des deux régimes est la seule solution pour améliorer la situation actuelle. Certains préconisent ainsi un régime juridique unique, avec des critères clairs de choix et de coût pour les personnes âgées, et où tous les opérateurs, quelle que soit leur nature, trouvent leur place. La solution évoquée, par certains, est de ne maintenir que le régime de l autorisation qui serait ouvert indistinctement au secteur associatif et au secteur privé lucratif comme c est le cas pour les EHPAD, pour d autres, l agrément est le seul régime susceptible de garantir l essor de l offre et le dynamisme du secteur La solution proposée par un récent rapport de l IGAS/IGF relatif à la mise en place d un tarif différencié selon le service rendu (aide à la personne et aide à la vie quotidienne) est évoquée. Cette piste n apparaît pas réalisable car il sera complexe de différencier ces deux types de prestation souvent menées par le même intervenant. En outre, cette approche sur-segmente encore le secteur alors que tous déplorent la fragmentation déjà à l œuvre du secteur. Le débat sur les difficultés du secteur liées à sa complexité (notamment la juxtaposition de deux systèmes différent en termes d autorisation, d évaluation et de tarification) fait ressortir de nombreux clivages. Deux problématiques majeures sont identifiées : - Le système actuel de tarification. Celui-ci empêche t il aujourd hui le bon fonctionnement des services? Le renversement de la logique d une prestation individualisée vers une aide directe versée aux services améliorerait il la situation? un forfait global serait il davantage efficient qu une tarification horaire? - la proposition de maintenir tout en les séparant définitivement autorisation et agrément aura pour conséquence d augmenter le clivage entre services autorisés et agrées. Or le groupe indique qu il convient de simplifier le système, de le rendre plus lisible et pour cela de diminuer le clivage déjà existant. 65

Il est également indiqué que «la responsabilité de l Etat est de favoriser la reconnaissance des services, quelle que soit leur nature, afin de construire une réponse adaptée, autour de la personne âgée qui doit être au centre du dispositif, et non une solution satisfaisant les intérêts des uns ou des autres». La non reconnaissance de la qualité dans le tarif mise en cause L affirmation dans le CR du groupe technique que l exigence de qualité est finalement identique pour les services autorisés et agrées est discutée. Pour certains, la qualité n est pas la même puisque l autorisation entraîne une évaluation dont l enjeu est bien la qualité des prestations délivrées, ce qui n est pas le cas des services agrées. D autres considèrent que l exigence de qualité est équivalente pour les services agrées qualité et pour les services autorisés pour les mêmes publics conformément à l art L 7232-5 du code du travail.cette exigence de qualité se traduit, depuis l entrée en vigueur de l agrément qualité en 2005, par le respect des dispositions du cahier des charges de l agrément qualité. Il conviendrait de revoir les contraintes fixées en matière d évaluation et de contrôle qualité. Enfin, il est proposé que la démarche qualité soit une «notation» ou un label attribué aux services évalués. Ceci servirait de repère pour les personnes en recherche de services. Ce point sera réexaminé lors du groupe technique 5. Un consensus se dégage sur la nécessité de prendre en compte la spécificité des personnes âgées, qui composent un public fragile nécessitant une approche particulière, et par conséquent une formation adaptée des intervenants (y compris pour les tâches d aide ménagère). Or, cette nécessaire formation a un coût qui doit être solvabilisé, ce qui pose problème aujourd hui dans la fixation des tarifs. Il faudrait à cet égard améliorer l utilisation des outils permettant de mesurer concrètement le «surplus» de qualité liée à la formation, à la fois pour établir le juste prix du service mais aussi pour éclairer le choix du bénéficiaire, qui aurait ainsi une réelle connaissance des différences de qualité et de prix des services qui s offrent à lui. La rédaction du plan d aides ne devrait par ailleurs pas se limiter à la fixation d un volume horaire d aide mais fixer des objectifs qualitatifs. La qualité des prestations pourraient ensuite être évaluées au regard de ces objectifs. A cet égard, la qualité du service rendu aux personnes les plus dépendantes (Gir 1 et 2) - qui nécessitent par principe une aide particulièrement qualifiée - est soulevée. La situation est en effet paradoxale, car il est rappelé que ces dernières font davantage appel proportionnellement aux services de gré à gré pour des raisons de coût ; or différentes études montrent que la formation des professionnels du gré à gré, et par déduction la qualité du service rendu, est moindre que pour les services prestataires. Il est néanmoins répondu que l aide apportée par la famille est la plus importante et que celle-ci ou celle des intervenants du gré à gré n est pas de mauvaise qualité. Il faut surtout améliorer le contrôle et l évaluation de la qualité des prestations apportées. Il ne faut pas décourager l aide informelle, mais l encadrer, l ajuster et éventuellement apporter des aides de formation aux aidants sans oublier le développement des plateformes de répit. Une première approche de la coordination soins/ dépendance Le groupe indique que l élément clé du secteur est la coordination entre les différents intervenants, entre l hébergement et l aide à domicile ainsi que plus largement entre les secteurs sanitaire et médico-social. Sur ce dernier point, la restructuration des services de l Etat est considérée comme une opportunité d amélioration, puisqu une instance unique, l ARS, va désormais piloter et articuler la totalité du secteur sanitaire et médico-social. La coordination s impose à chaque phase de l accueil et de l accompagnement, dès l évaluation. Or celle-ci est aujourd hui réalisée par différents services qui ne reconnaissent pas entre eux l évaluation de l autre, ce qui impose des évaluations redondantes et des différences d appréciation peu compréhensibles pour le bénéficiaire. 66

L amélioration de la coordination impose également de prendre en compte la temporalité et le territoire. Il faut tenir compte du temps nécessaire pour mettre en place une maison de santé pluridisciplinaire, un CLIC ou une MAIA. Et le choix de l acteur du pilotage de la coopération doit se faire en respectant l historique du territoire afin d incrémenter une nouvelle coordination. La nécessité de mieux coordonner les soins primaires via le médecin traitant, pivot du soin de premier recours, via le développement de nouvelles structures comme les maisons et les pôles de santé pluridisciplinaires... est largement reconnue aujourd hui. Mais il faut aussi réfléchir à optimiser les soins chroniques complexes des sujets polypathologiques à risque de perte d'autonomie ou dépendants (Cf. la contribution écrite de Mme Legrain). Il convient de répondre à ce besoin spécifique par : - une plus grande coordination des acteurs du second recours avec la mise en place de maison gérontologique de santé, portées par les généralistes, - La coopération pluriprofessionnelle et la délégation de tâches, pour épargner le temps médical à bon escient, - l amélioration et la mutualisation des bonnes pratiques, le développement de la prévention et de l éducation thérapeutique, - une tarification adaptée à la prise en charge des soins chroniques complexes, dans le cadre de la réflexion sur les nouveaux modes de rémunération Concernant les structures qui ont pu voir le jour comme les SPASAD ou les GCSMS, force est de constater qu elles ne fonctionnent pas, alors qu il s agit de «bonnes idées permettant probablement des gains de productivité». Les GCSMS car ils ne sont pas suffisamment encadrer financièrement et réglementairement (certains craignent de s y engager), les SPASAD car les sources de financement dépendent de deux secteurs différents peu coordonnés. On arrive probablement au bout des logiques de coordination, peut-être faut-il une logique d intégration des services plutôt qu une simple coordination. la gouvernance : une clarification necessaire Le pilotage du secteur pose aujourd hui problème. Le secteur est considéré dans de nombreux rapports comme très fragmenté et très complexe. Il faut cependant indiquer que des efforts importants ont été réalisés afin de regrouper les différents opérateurs au sein de groupements ou fédérations de taille critique. 90% des associations seraient ainsi regroupées au sein de 4 fédérations au lieu de 10 antérieurement. Néanmoins, les conseils généraux en charge de la politique gérontologique ne disposent pas de tous les leviers leur permettant de réguler le secteur, puisque certains services sont agrées par l Etat, par ailleurs le tarif de la CNAV a des répercussions sur la tarification des services etc. Les départements savent gérer la coexistence d un secteur associatif et d un secteur privé lucratif (ex des EHPAD), mais les règles et bases juridiques doivent être les mêmes pour tous, ce qui n est pas le cas aujourd hui. Le CG doit par ailleurs «jongler» avec des logiques différentes, de développement de l emploi via l agrément (loi Borloo), et d action sociale via les services prestataires historiques. Il faut cependant souligner que, de manière générale, les politiques publiques mises en œuvre ont leur propre logique. Elles se percutent parfois sans être pour autant contradictoires, et il appartient aux décisionnaires de les articuler au mieux dans le respect des objectif de chacune. Un pilotage coordonné, partagé, des conseils généraux et des ARS ne peut qu apporter une plus value dans la gouvernance du secteur. Il faut développer le travail collaboratif, même si la régionalisation au niveau de l Etat interroge certains acteurs, notamment sur la faculté des ARS à intégrer des politiques gérontologiques départementales. 67

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COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 29 MARS 2011 : LE PARCOURS COORDONNE DE LA PERSONNE AGEE EN PERTE D AUTONOMIE Mme Ratte ouvre la séance par la validation du compte rendu de la réunion plénière du 15 mars 2011. Plusieurs amendements sont demandés concernant en premier lieu le CR de la réunion plénière du 22 février. Compte tenu des différentes observations sur la méthode de validation des comptes rendus, il est décidé d une part, de permettre aux membres du groupe de demander des corrections sur les différents comptes rendus déjà diffusés par retour de courriel d ici le 9 avril et d autre part, pour l avenir, de laisser 5 jours au groupe à compter de la diffusion du compte rendu pour faire des propositions de modifications de rédaction. Enfin, il est rappelé que les comptes rendus ainsi que le fonds documentaire seront diffusés sur le site internet du ministère (www.dependance.gouv.fr) dès qu ils seront validés. La question clé : Qui doit être l acteur de la coordination? Mme Ratte indique en premier lieu que lors de la réunion technique préparatoire du 22 mars le groupe a fait le constat unanimement partagé d une défaillance de la coordination des différentes réponses - encore très fragmentées - apportées par une multitude d intervenants des secteurs sanitaire, social ou médico-social. Le groupe a ainsi repris à son compte l état des lieux établi dans les fiches 9 et 10 présentées par le modérateur et le rapporteur : une coordination largement insuffisante, une problématique ancienne, des réponses expérimentales puis difficilement généralisées (CLIC, MAIA, réseaux...), des structures de coordination qui existent et même se surajoutent les unes aux autres sans avoir rationnalisé et amélioré pour autant la coordination. Si les défaillances de la coordination dans la prise en charge des personnes âgées, le fonctionnement en tuyau d orgues des acteurs de la dépendance, sont admis par tous, les réponses apportées, notamment à la question du pilote de la coordination, sont multiples. Deux grandes solutions se dégagent : Celle de l institutionnalisation, avec la mise en place d un service dédié à la coordination, qui serait territorialisé au niveau départemental et infra départemental et piloté conjointement par les ARS et les conseils généraux. Celle d une mise en réseau, non institutionnelle, autour de la personne âgée, de tous les acteurs de sorte que la personne en perte d'autonomie soit systématiquement réorientée par l acteur qui est le point d entrée dans le réseau, vers l intervenant qui peut lui apporter directement la réponse la plus adaptée à son besoin (concept de la MAIA développé dans le cadre du Plan Alzheimer). En premier lieu il est souhaité que le terme «coordination» soit mieux explicité. Il est important de bien sérier les différentes problématiques et de ne pas regrouper sous le même terme générique de «coordination» des dysfonctionnements différents. Pour la personne âgée, la coordination, c est au premier degré l ajustement concret des périmètres d intervention des acteurs, des horaires..., qui est le plus souvent réalisé par l aidant familial qui s épuise dans cette action. La mise en place de structures intégrées de coordination est donc aussi souhaitable pour aider l aidant que la personne âgée. 69

La coordination des soins est régulièrement mise en œuvre par le médecin généraliste et les différents acteurs libéraux du soin (infirmiers dans le cadre du développement de la démarche de soins infirmiers (DSI), kinésithérapeutes, pharmaciens...), et souvent dans l urgence pour assurer la continuité de la prise en charge. Ainsi il est rappelé que le pivot de la coordination et de l organisation de la prise en charge est souvent, dans la pratique, un acteur libéral de la prise en charge sanitaire. Et que des solutions pour améliorer la coordination sont actuellement en cours de réflexion avec le développement des maisons et pôles de santé pluridisciplinaires, les coopérations interprofessionnelles, les délégations de tâches...ces problématiques sont les mêmes que celles qui frappent tout patient mais le manque de coordination a des effets plus négatifs sur les personnes âgées en perte d autonomie, fragilisées par des affections chroniques et dont l état peut s aggraver très vite. Enfin, la coordination suppose une réflexion sur le périmètre territorial d intervention, sur la régulation des différents dispositifs, sur la gouvernance et le travail collaboratif que doivent effectuer les différentes tutelles, ARS et conseils généraux. La tâche de coordination nécessite des connaissances, habiletés et attitudes spécifiques. Elle nécessite une formation professionnelle de base (infirmières, assistantes sociales, etc.), une expérience de travail auprès des personnes âgées en perte d'autonomie et une connaissance du réseau de services mais aussi une formation spécifique abordant en détails les notions d'évaluation des besoins, de travail d'équipe, de négociations, de coopération, d'intégration, d'accompagnement et d'intervention en situation de crise. En réalité, ce qui est demandé, c est la mise en place d une prise en charge globale et continue de la personne âgée sur la base d un diagnostic collectif, concerté et partagé. De la même manière, la CNSA tient à préciser que les deux modalités de coordination, institutionalisation de la coordination (transformation des MDPH en maisons de l autonomie) ou mise en réseau intégrée des acteurs ne s opposent pas mais se complètent. En effet, la CNSA participe depuis leur démarrage à la fois aux expérimentations des MAIA (au nombre de 17 dont 15 validées au plan national, dont les porteurs de projet sont variables sur les différents sites) et des maisons de l autonomie qui recoupent des approches différentes. Pour la CNSA, il existe deux types de coordination : la coordination des acteurs autour de la satisfaction des parcours de vie des personnes âgées et la coordination inter services. Elle propose donc de s appuyer sur le concept de mise en réseau comme modalité de travail de la coordination autour de la personne âgée et sur une structuration territoriale comme lieu et pilote de la coordination inter structures. La CNSA précise qu il ne s agit à ce stade que de pistes de travail, réfléchies en concertation avec les conseils généraux, d expériences de terrain qui se développent tant sur la coordination que l évaluation (propositions d un outil d évaluation multidimensionnel). Concernant la possibilité d étendre les missions des MDPH à la coordination de la perte d autonomie, les positions sont partagées, certains considérant que leur bon fonctionnement permet un élargissement de leurs compétences aux personnes âgées, d autres estimant qu elles connaissent des difficultés (turn-over et remplacement des personnels, problèmes de statut, de systèmes d informations...) et doivent d abord se concentrer sur le handicap. Autre modalité de coordination qui est soulignée : le «gestionnaire de cas» (formule peu heureuse pour le groupe) est considéré comme une expérience positive. Le modèle est intéressant mais doit être limité aux cas complexes. Il est également proposé de partir des métiers existants (infirmières, assistants sociaux...) et de les former à la gestion de cas, et non de créer un nouveau statut ou métier en tant que tel. 70

Concernant les CLIC, il est rappelé qu ils ont été décentralisés et qu ils sont aujourd hui financés par les conseils généraux, qui ont dû concrètement les mettre en place, les développer, avec nombre de difficultés (point qui n est pas suffisamment souligné dans la fiche relative aux CLIC). Il convient en outre de préciser les progrès réalisés dans leur développement et la professionnalisation des équipes. Les conseils généraux les intègrent dans leur approche de réorganisation territoriale pour assurer un meilleur maillage sur leur territoire de l offre de services d accueil, d évaluation et de suivi des parcours individuels Restent que les problèmes de financement des CLIC sont soulignés. Il est aussi proposé de réfléchir à davantage de mutualisations des moyens de coordination qui sont parfois nombreux sur le terrain. La mairie est souvent le point d entrée naturel des personnes âgées et de leurs familles, car ces dernières, faute de visibilité des structures de coordination existantes, se tournent naturellement vers la mairie en matière de perte d'autonomie. Ce sont donc les mairies qui souvent, concrètement, informent. Pourquoi ne pas en prendre acte et formaliser cela en en faisant un point d accueil adapté à l information et à l orientation de la personne âgée en perte d'autonomie, notamment vers le CLIC, le CCAS ou tout autre opérateur compétent. Pour beaucoup, la mission de coordination n a pas forcément besoin d une nouvelle structure dédiée. Elle peut s appuyer sur l un ou l autre des acteurs sanitaires ou médico sociaux existants, dès lors qu elle s appuie sur un diagnostic partagé (ex : évaluation multidimensionnelle partagée) et concerte la totalité des acteurs qui se reconnaissent et se légitiment mutuellement. Il faut surtout faciliter la transversalité, développer les passerelles entre les différents secteurs sanitaires (avec par ex des kinésithérapeutes qui peuvent exercer en libéral et en milieu hospitalier), favoriser les coopérations professionnelles, et éviter de rigidifier encore le système avec de nouvelles segmentations (nouveaux métiers, statuts séparés...) Les freins à la mise en œuvre de la coordination : Les difficultés soulevées par le groupe sont les suivantes: l absence de visibilité des structures de coordination, avec des familles et des personnes âgées qui ont des difficultés à trouver finalement le bon interlocuteur, à obtenir une information adaptée à leur besoin... la difficulté à généraliser au niveau national des expériences locales parfois innovantes et de référence, notamment pour mettre en place des systèmes d informations partagés, la coordination a un coût, il faut donc dégager des moyens financiers spécifiques et pérennes dédiés à la coordination. Il y a certes probablement des possibilités de gains de productivité et d économies à moyen terme si on met en place une coordination qui rend le système plus efficient globalement (avec moins d hospitalisations, une prise en charge sanitaire continue plus efficace et moins coûteuse...). Si la coordination nécessite un financement (une MAIA : 250K ), l absence de coordination a également un coût, probablement plus élevé. Le groupe souhaite que soient réalisées des études de coûts sur les différentes hypothèses de coordination (généralisation des MAIA, des CLIC...) afin de comparer les performances médico économiques des propositions. 71

la coordination est d abord un problème de partage de l information : avant même de débattre de coordination lourde, inter services...il faut a minima une simple communication entre les différents acteurs. C est une mesure de bon sens mais qui est peu favorisée aujourd hui, ainsi l intervenant à domicile qui constate une dénutrition doit avoir le réflexe d en informer un référent sanitaire, encore faut il repérer les symptômes, connaître le référent sanitaire, et avoir cette culture du partage de l information...de même, les hospitalisations font rarement l objet d une information auprès des intervenants de l aide à domicile ou du médecin traitant, ce qui est difficilement compréhensible compte tenu de nos possibilités de communication actuelles... Il faut, dans la formation de base de l ensemble des intervenants, faire prendre conscience des interactions entre la partie d efficience sanitaire liée aux pathologies et les restrictions à l autonomie. Une mauvaise prise en charge sanitaire va entraîner une perte d autonomie accélérée et une accentuation de la compensation financée par les budgets sociaux. De même, une aide sociale qui n est pas déclenchée au bon moment peut entrainer une détérioration sanitaire de la personne âgée. Chaque intervenant doit prendre conscience que son action s insère dans une chaine d interventions (croquis connu de l OMS sur l interaction santé/ autonomie) où chaque action ou absence d action interagit sur les autres acteurs. Cette simple prise de conscience est peu coûteuse, facile à mettre en oeuvre et peut avoir des effets rapides sur l efficience du système. les territoires où l accès aux soins de premier recours est complexe (pb géographiques, zones rurales...) Les mesures à prendre pour favoriser la coordination : Travailler aux incitations à la coordination : qu il s agisse d incitations financières et/ou d incitations professionnelles (valeur ajoutée au métier, plus grande satisfaction professionnelle) développer les normes et références communes pour se comprendre entre acteurs sanitaires, médico sociaux... et ce dès la formation initiale des intervenants. déléguer des moyens financiers aux acteurs qui s engagent dans la coordination, la mise en place de SI partagés... organiser des temps concrets de réunions, de concertation et de coordination. Il est à cet égard rappelé que la base essentielle de la MAIA n est pas le gestionnaire de cas qui est limité aux quelques cas complexes mais la gouvernance partagée de tous les acteurs autour de la table de concertation intégrer dans la formation des intervenants sanitaires et médico sociaux la problématique de la coordination et du partage de l information, acquérir certains réflexes de communication. Le groupe de travail accueille Mme Sandrine Lemery et M. Benoît Lavallart de la mission de pilotage du plan Alzheimer, ainsi que Mme Nadia Arnout et Mme Catherine Perisset de l équipe nationale MAIA. L expérimentation MAIA fait ainsi l objet d une présentation jointe en annexe. Le groupe s interroge ensuite sur le coût d une MAIA : il est précisé qu il faut financer l emploi d un pilote local de la coordination à hauteur de 100K et deux gestionnaires de cas complexes à hauteur de 60K par personne soit un coût global de fonctionnement d environ 250K. Le financement de l expérimentation MAIA est de 8,4M sur 2009-2010 et de 4,9M pour 2011. 72

Concernant la transparence de la MAIA pour les personnes âgées, il est précisé que la MAIA est d abord un système d organisation dédié aux acteurs et non à la personne âgée en tant que telle, ce n est pas un guichet d accueil, d information ou d orientation. La MAIA n est pas visible pour la personne âgée, c est une sorte de «label de qualité» de l action coordonnée des intervenants. Le guichet reste le CLIC, le médecin, la mairie... mais chacun de ses acteurs, points d entrée, sont rassemblés dans le réseau MAIA pour optimiser la cohérence et l efficience de leur collaboration. Les premières évaluations de l efficacité de la MAIA montrent une amélioration du temps de réponse des acteurs aux malades d Alzheimer. Tous les résultats sont publiés sur le site internet de la mission de pilotage. La MAIA a un périmètre d intervention infra départementale égal à environ 5 cantons. L objectif est d atteindre à terme un maillage territorial de 500 MAIA dont 155 d ici fin 2012. Concernant le portage de la MAIA, tous les acteurs peuvent postuler à l appel d offres : CLIC, département, association... dès lors qu ils répondent au cahier des charges (un décret va sortir prochainement sur le cahier des charges que doit respecter une MAIA). Ce cahier des charges impose notamment d ouvrir le réseau à tous les acteurs et de mettre en place une coordination à tous les niveaux : coordination patient/intervenant ; coordination entre acteurs, coordination du pilote local des autres services. Un membre du groupe soulève l existence, aujourd hui, de processus de clientélisme. La vraie question est donc de savoir si la MAIA est en capacité d intégrer la totalité des acteurs, acteurs qui ont des cultures, des logiques de fonctionnement différents, voire des intérêts, notamment économiques, divergents qui les empêchent aujourd hui de coopérer...la clé du succès des MAIA est donc le niveau d intégration auquel elles parviennent effectivement sur le terrain. Il faut avoir des indicateurs sur ce point et vérifier que ce processus aboutit bien à intégrer tous les acteurs, car s il manque ne serait-ce qu un acteur la coordination n est plus possible. 73

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COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 12 AVRIL 2011 : «LA DETERMINATION DES BESOINS FUTURS» Ce compte rendu reprend et enrichit les débats et propositions faites par le groupe de travail technique qui s est réuni le 5 avril sur le thème des besoins futurs. La tendance observée depuis quelques années à la «désinstitutionalisation» va-t-elle se poursuivre? La fiche 12 qui constitue le canevas de la réunion tente à démontrer qu il y a une tendance au recul du recours à l hébergement, proportionnellement à l augmentation continue du nombre des personnes âgées avec le vieillissement de la population. Un faisceau d indices démontre cette évolution : entre autres, le taux de personnes hébergées augmente moins vite que celui des personnes en perte d autonomie parmi la population des 75 ans et plus, le développement concomitant du maintien à domicile, le recul de l âge moyen d entrée en établissement qui pour le groupe va se poursuivre tendanciellement, la diminution de la durée moyenne de séjour, l existence de places d EHPAD notamment en milieu rural non pourvues... Si cette analyse est partagée par certains membres du groupe, d autres souhaitent nuancer cette position : le moindre recours à l institution peut s expliquer, non par un choix volontaire, mais d une part, par un problème d accessibilité au regard du coût trop élevé et de solvabilisation de l hébergement, d autre part, par une offre inadaptée au regard de l état de santé ou de perte d autonomie de la personne âgée, enfin, par une baisse du taux d équipement (progression de la population des plus de 75 ans plus rapide que les créations de places nouvelles pourtant en augmentation compte tenu du PSGA). A noter a contrario que cette baisse du taux d équipement doit être liée, comme le souligne la Cour des comptes, au développement du maintien à domicile ; cette baisse ne signifie donc pas forcément une insuffisance du nombre de places en institutions. Compte tenu du nombre de facteurs entrant en jeu pour déterminer les besoins de places en institution, certains s interrogent sur la réalité de cette «désinstitutionnalisation» et sa poursuite dans le futur. Pour ces membres du groupe, il existe une demande non satisfaite sur le terrain, le taux d occupation étant élevé (96% en moyenne). Et si l offre en institution était plus importante avec des créations de places relevées, le nombre de personnes hébergées augmenterait, suivant le principe que la demande suivra l offre. Au-delà du débat sur la saturation ou non aujourd hui des besoins en hébergement, il est souligné qu il y a surtout un problème de répartition territoriale de l offre. Par ailleurs, il apparaît nécessaire, avant toute position sur les besoins futurs, de réaliser, audelà des projections démographiques, une étude approfondie des besoins futurs en places. Travail qui doit être effectué, territoire par territoire par les ARS, en collaboration active avec les départements, dans le cadre de l établissement des schémas régionaux médico sociaux d ici fin 2011. C est donc sur la base de ces schémas et le travail de péréquation de la CNSA, qu il faudra définir précisément les besoins futurs. Il faudra également prendre en compte les besoins en restructuration du parc existant. En effet, un nombre importants d EHPAD ne sont plus conformes aux normes de sécurité et d accessibilité, leur fermeture étant alors inévitable à plus ou moins court terme si aucuns travaux de rénovation ne sont engagés. Ces schémas devront prendre en compte au-delà du taux d équipement un certain nombre d indicateurs complémentaires comme : la situation sanitaire des territoires notamment celle 75

offerte aux personnes âgées (afin d articuler au mieux l offre de soins et l offre médico sociale mission première des ARS), l accès aux soins, le phénomène d héliotropisme et/ ou le rapprochement par rapport aux zones littorales ou l éloignement des grandes villes... L indicateur du taux d équipement départemental comme critère des besoins (par rapport au taux national) comporte en effet certaines limites : - ce taux est construit dans l idée que l équipement sera utilisée par la population du département or il existe des flux de population interdépartementaux, en particulier lorsque l offre est plus abondante et moins onéreuse à une distance raisonnable, - il ne prend pas en compte la qualité de l offre, - de faibles taux d équipement ne signifient pas que l offre est insuffisante, celle-ci peut être compensée par une politique volontariste d aide à domicile, par la présence sur le territoire d une offre de soins libérale conséquente... Ceci étant indiqué, ce taux montre des disparités territoriales importantes (cf. fiche 1). Il s agit donc de réfléchir à la réduction de ces inégalités issues de l histoire, de la socio démographie des départements... Il est également indiqué que le terme «désinstitutionalisation» peut prêter à confusion en donnant l impression que l hébergement disparaît alors qu il y a surtout une recomposition de l offre entre le maintien à domicile et l hébergement, d une part parce que la volonté des personnes âgées est de rester le plus longtemps possible à domicile et d autre part, parce que l aide à domicile, qu il s agisse du soin ou de l aide à la vie quotidienne, fait l objet d une politique publique volontariste. Il est à noter que le terme de «maintien» à domicile semble peu approprié étant donné qu il ne s agit pas de l imposer à tout prix mais de soutenir le choix des personnes âgées. La notion de «soutien» ou «d accompagnement» au domicile de la personne âgée en perte d'autonomie semble plus opportune. Il s agit en effet de respecter en premier lieu le principe de libre choix de la personne âgée en perte d autonomie. Il faut laisser les bénéficiaires des politiques publiques choisir librement leurs intervenants, le type d aide qu ils souhaitent et dont ils ont besoin (aide technique, aide à la vie quotidienne, soins à domicile...) sans institutionnaliser dans des cadres rigides cette aide comme on a pu le faire, pour certains, au niveau des EHPAD, en obligeant à un certain niveau de médicalisation, en limitant la possibilité de recourir au praticien de son choix... Ce dernier avis est nuancé en précisant qu il convient également d avoir une bonne utilisation des ressources, notamment médicales, en conservant un niveau équivalent de qualité de prise en charge. Ce qui justifie les choix faits pour les EHPAD pour rationnaliser l intervention des professionnels libéraux (rappel d une part, d une utilisation antérieure parfois abusive, à la fois, des ressources médicales de l EHPAD et de praticiens libéraux, usage qui aboutissait à un double coût pour un même type de soins financé à la fois par l enveloppe médico sociale et par l ondam «médecine de ville», d autre part, d interventions des libéraux parfois très nombreuses qu il convenait d organiser avec la mise en place des médecins coordonnateurs, de la sécurisation des circuits des médicaments). Certains membres insistent sur la problématique de la permanence des soins et de la présence des IDE la nuit et le WE en EHPAD. Il est acquis que la volonté de rester à domicile est une tendance lourde, confirmée. Il faut donc accompagner ce mouvement avec une offre suffisante en soins à domicile (SAD, SSIAD, centres de soins infirmiers, HAD, médecine libérale de proximité à développer, pour laquelle il faut réfléchir en termes de prise en charge des malades âgés polypathologiques, de délégations de tâches, de formation, de coordination...). 76

Cet accompagnement à domicile est d autant plus nécessaire qu existent de fortes interrogations sur la solidarité intergénérationnelle à l avenir avec une probable diminution et vieillissement des aidants naturels (problèmes de disponibilité, de charges de travail, de capacités financières...). Quelle recomposition de l offre pour l avenir? quelle répartition domicile/ hébergement? Le modérateur du groupe présente deux scénarios pour le futur : soit une évolution tendancielle reprenant les proportions actuelles de 60% de personnes âgées en perte d'autonomie à domicile et 40% en établissement, soit une évolution alternative avec une augmentation du nombre de personnes âgées en perte d'autonomie à domicile sur la base d une répartition domicile / établissement de l ordre de 70/30 des bénéficiaires de l APA 25. Sachant en outre que le degré de perte d'autonomie des résidents en EHPAD augmentera, ce qui implique une augmentation des GIR 1 et 2 et une diminution des GIR 3 et 4 en établissement. Le groupe estime majoritairement que le scénario 2 est le plus probable et pense que la durée moyenne de séjour en établissement continuera de diminuer, ce qui implique un turn over plus important à l avenir. Par ailleurs, la plus forte perte d'autonomie des personnes âgées à leur entrée en EHPAD nécessite de renforcer les taux d encadrement, ce qui implique un financement supplémentaire, éventuellement compensé par le moindre coût d un accompagnement à domicile plus long, si l étude souhaitée par le groupe sur les coûts respectifs du domicile et de l EHPAD démontre définitivement que le soutien à domicile est moins couteux que l hébergement, ce qui ne semble pas prouvé aujourd hui. Sur ce dernier point, il est souligné que pour comparer les restes à charge entre les deux dispositifs, il faut tenir compte du coût de l hébergement à domicile comme c est le cas pour les EHPAD. De même, il faut distinguer le coût individuel pesant sur la personne âgée ou sa famille du coût collectif pris en charge par la solidarité (APA, ASH, aides fiscales...), ces deux études pouvant donner des résultats différents quant aux poids financiers respectifs de l hébergement et du domicile. Certains membres déplorent l absence de financement en 2011 pour développer le taux d encadrement et poursuivre la médicalisation. Des propositions sont faites pour améliorer ces points : favoriser la VAE pour les aides soignants, faciliter le recrutement et la fidélisation des IDE en EHPAD, renforcer l attractivité des métiers. L offre intermédiaire : résidences services, foyer logement... quelle prospective? L offre intermédiaire est une offre intéressante pour les 75 et plus qui sont autonomes ou modérément dépendants et qui ne souhaitent pas rester isolés, tout en conservant un domicile et la liberté qui y est associée. D où l intérêt de redévelopper une offre d habitat collectif auquel sont associés des services : de soins (SSIAD, centres de soins infirmiers, offre libérale, HAD), d aide et d accompagnement à domicile (SAD, SPASAD), d animation, de commerce de proximité... C est une offre mal couverte en France, notamment pour les publics âgés fragiles, précaires, sans logement...qui n ont pas forcément besoin de structures médicalisées et pour lesquels on a beaucoup de mal à trouver aujourd hui des solutions adaptées. 25 Il est rappelé qu on ne connaît pas forcément la totalité des personnes en perte d autonomie par le nombre de bénéficiaires de l APA, certaines n y recourant pas par manque d information, ou en raison du coût du ticket modérateur. Il y a donc forcément un biais dans les projections du nombre des personnes âgées en perte d autonomie. 77

Les comparaisons internationales montrent en outre un fort changement générationnel avec un souhait fort de rester au domicile le plus longtemps possible, si cette volonté est accompagnée d une politique publique de soutien au domicile et de développement d une offre alternative à l hébergement en EHPAD. En France, les foyers- logements bien qu en diminution ont conservé une image positive de solution de taille humaine. Ils font toujours l objet d une demande, notamment en milieu rural. En outre, des solutions innovantes sont développées au niveau local : la création de nouvelles offres de services ; la rénovation de petites unités d hébergement (4 ou 5 logements rénovés par la commune) en centre bourg et destinées aux personnes âgées afin d améliorer leur autonomie et leur socialisation. La difficulté est de connaître ces initiatives locales. L hébergement intermédiaire échappe globalement aux autorités de tarification, ARS et CG. Même si ces dernières tarifent en partie les foyers logements sont en effet gérés majoritairement par les CCASS, les résidences services qui ne sont pas des ESMS font partie majoritairement du secteur lucratif... aucun système d information ne connaît précisément ni l offre, ni les besoins. Pour certains, la France a par ailleurs pris du retard sur au moins deux axes : le développement des places de SSIAD (140 000 places aujourd hui) et la démographie médicale dont la diminution va poser des problèmes spécifiques d accès aux soins pour les personnes âgées dont le nombre va croître inexorablement. Les SSIAD sont un élément clé, ils rendent le plus grand service au sein des territoires. Est également proposé par certains membres de permettre aux infirmiers libéraux de salarier des aides soignants, de créer des services polyvalents d offre de soins et d aide à domicile afin de développer l offre libérale et améliorer la prise en charge. En conclusion, un consensus se dégage sur la nécessité de maintenir a minima, entre le maintien à domicile et l EHPAD médicalisé, une offre intermédiaire avec les logements- foyers (100 000 places aujourd hui, en diminution) dont la rénovation s impose, les résidences services et tout autre offre d habitat collectif..., de stopper la diminution du nombre de places dans ces structures, à la condition de favoriser en parallèle l accompagnement à domicile, qu il s agisse du soin (SSIAD, HAD, centre de soins infirmiers, médecine de proximité libérale...) ou de l aide à la vie quotidienne (SAD, SPASAD. Il est ajouté par certains membres du groupe que les logements foyers doivent être accompagnés (financièrement) pour leur permettre de soutenir l autonomie des personnes accueillies, par exemple par la création du forfait autonomie. Permettre aux personnes de conserver voire de restaurer leur autonomie est un gage de maîtrise des dépenses de santé publique : plus la dépendance est repoussée moins la personne coûte en prise en soin à la Sécurité sociale. Il faut réfléchir dans ce cadre à l inéluctable augmentation de la perte d'autonomie des personnes au départ autonomes et hébergées dans ce type de résidences. N y a-t-il pas un risque de médicalisation de ces résidences, de requalification en EHPAD? En réalité, considérant que le logement offert par un foyer-logement ou une résidence service constitue le domicile de la personne âgée, les problématiques qui se poseront pour ce type d hébergement, et les solutions qui pourront être apportées, sont tout à fait identiques à celles que rencontrent les personnes âgées restées dans leur domicile (développement de l accompagnement et du soin à domicile...). Pour développer cette offre intermédiaire, le groupe considère qu il convient de ne pas rajouter aux normes de sécurité existantes de nouvelles normes qui empêcheraient l émergence de formules nouvelles et alternatives à l EHPAD. Une proposition complémentaire : l adaptation de l habitat Certains proposent que la politique publique privilégie l adaptation du domicile de la personne 78

âgée, notamment dans le logement social. Ce thème est traité par le groupe 1. Les structures de répit : hébergement temporaire et accueil de jour. Faut il continuer à les développer et selon quelles modalités? Les AJ thérapeutiques fonctionnent bien, alors que ceux qui ont été crées ces dernières années de façon très émiettée en EHPAD (création de 3 à 5 places) ont un taux d occupation assez faible, ils sont difficilement intégrés dans le projet d établissement. Il ressort du débat que le couple AJ/EHPAD n est pas très efficace car l accueil de jour est plus un complément à l aide à domicile qu à l hébergement. La finalité première de l AJ doit être un accompagnement du soutien à domicile. Cette position est cependant nuancée par certains. L adossement des AJ aux EHPAD peut se justifier (ainsi au Québec, les AJ sont tous en EHPAD). L intégration de ce dispositif dans les établissements doit ainsi être amélioré, notamment en définissant un programme spécifique d AJ, avec une taille critique minimum de 15 à 20 places. L adossement à l ehpad a en outre des avantages : on peut rationnaliser les ressources paramédicales et profiter des kiné et ergothérapeutes présents dans les ehpad pour les accueils de jours, ces ressources pouvant rarement être exploitées à temps plein par ce dernier type de structures. Pour certains, l AJ ne fonctionne plus car il a été trop réglementé. Auparavant les maisons de retraite accueillaient de jour des personnes âgées en perte d'autonomie avec des formules souples ; aujourd hui si un EHPAD souhaite développer l accueil de jour, il doit créer des places spécifiques répondant à une réglementation, des normes particulières qui ont rigidifié le système. Ainsi l AJ pour les malades d Alzheimer comme les PASA ne sont ouvertes que pour les personnes de l EHPAD. Il serait opportun que ces structures puissent être ouvertes aux personnes extérieures à l EHPAD, ce qui permettrait de solvabiliser le coût de ces places. D autres freins au recours à l AJ sont évoqués : - les transports vers les AJ. Le modèle du «baluchonnage» (existant en Belgique et au Québec) est proposé sachant qu il faut réfléchir aux problèmes liés au droit du travail. Il faudrait développer un corpus de connaissances sur ce modèle pour connaître son réel impact sur le bien être des proches aidants et du soutien à domicile. - Les résistances psychologiques des aidants qui ont une tendance à culpabiliser. Il faut travailler sur la résistance psycho sociale des aidants aux aides. Au final, l AJ des structures autonomes, organisées pour cet accueil particulier, est bien plus intéressant, d autant plus quand il y est adossé des formules d aide aux aidants (information, formation, aide psychologique...). L AJ doit donc être développé dans le cadre de plateformes de répit de 15 à 20 places minimum, avec un personnel dédié, et une programmation spécifique à destination du couple «aidé/ aidant», qu il soit adosser aux EHPAD ou aux structures d aide à domicile. On peut également imaginer que ce soit les SAD qui organisent les AJ en EHPAD, permettant une transversalité plus grande entre domicile et hébergement. Le modèle des équipes mobiles «Alzheimer» sont également évoquées comme une solution pour les territoires où l accès aux structures est difficile (territoires enclavés, de montagne...). A cet égard, les expérimentations développées pour les malades Alzheimer (MAIA, équipes mobiles, PASA) doivent pouvoir être développées si elles se révèlent efficaces pour les autres personnes âgées dépendantes en les adaptant. Il est rappelé que les difficultés de l AJ tiennent aussi à l absence de visibilité de celui-ci. Il faut 79

donc développer l information, par le biais des CLIC par exemple, des professionnels libéraux, des familles... Il faut aussi lever les freins psychologiques des aidants qui culpabilisent et diminuer le coût de cette formule peu solvabilisée. L hébergement temporaire fonctionne mieux, il est logique de le lier à l EHPAD car il sert souvent de sas avant l entrée en maison de retraite. Cependant il est souligné que l HT souffre de deux paradoxes : - d une part, alors qu il apparaît comme une formule intéressante à la fois pour les personnes accueillies et les aidants familiaux, le nombre de places en HT diminue, - l HT apparaît davantage comme un SAS vers l entrée en hébergement définitive et non pas comme une solution qui devrait être construite pour favoriser le retour à domicile. L HT n est pas qu une mesure de répit, il doit également être une occasion de réévaluer la perte d autonomie et les besoins de la personne âgée, d échanger les connaissances entre les différents intervenants. Cela doit être programmé par les structures d HT, ce qui semble peu développer en France. L HT souffre globalement des mêmes difficultés que l AJ à savoir l existence de très peu de structures intégralement dédiées à l hébergement temporaires et intégralement tournées vers le retour à domicile (la Croix Rouge évoque une structure exemplaire à cet égard, qu elle gère dans le Nord qui accueille des personnes âgées 24h/24h, qui réalise 520 admissions par an et a un taux de retour à domicile de 90%). Ces difficultés résultent probablement de la tarification peu adaptée à l HT qui ne peut avoir un taux d occupation aussi élevé que l hébergement définitif. Il est cependant rappelé que de travaux sont réalisés sur ces sujets. La CNSA mène avec la DREES et la DGCS depuis deux ans des travaux sur l identification des freins et les conditions de développement des AJ et HT. Ces travaux seront diffusés au groupe. La répartition territoriale de l offre et la péréquation : développer d autres indicateurs que le taux d équipement. Le groupe est globalement d accord sur les constats intégrés dans la fiche 12, notamment sur les inégalités de répartition de l offre médico-sociale et l insuffisance du seul taux d équipement pour déterminer les besoins futurs. Il faut prendre en compte d autres facteurs comme la migration des personnes âgées, leur état de santé, les interactions des offres complémentaires existantes qu il s agisse de la situation des aidants, de l aide à domicile ou de l offre de soins. Les listes d attente pourraient être un indicateur si elles étaient centralisées. Le système actuel, où chaque EHPAD gère sa liste d attente avec des risques de doublons, de mise à jour insuffisante...ne permet pas de les utiliser. Ce n est pas un outil fiable. 80

COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 26 AVRIL 2011 : QUALITE ET METIER Ce compte rendu reprend et enrichit les débats et propositions faites par le groupe de travail technique qui s est réuni le 12 avril sur le thème de la qualité et des métiers de la prise en charge de la perte d autonomie. M. Charlanne, directeur de l Agence nationale de l évaluation de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux (ANESM) expose à la demande de la présidente le rôle et les avancées réalisées par l ANESM depuis sa création sur l évaluation de la qualité des ESMS. Une fiche synthétisant cette intervention est jointe en annexe. Malgré des progres liés à une programmation en amont, Le contrôle de la qualité des EHPAD et des SAD reste globalement peu opératoire et peu coordonné : Le groupe insiste sur l absence de réel contrôle de la qualité des établissements et services médico sociaux pour les personnes âgées en perte d autonomie. Au regard de l importance du nombre d établissements concernés, très supérieur à celui des établissements de santé, les contrôles ayant lieu ne peuvent prendre qu un aspect exceptionnel. Orientés principalement sur la recherche de dysfonctionnement (inspection), pouvant donner lieu à sanctions éventuelles, ils sont vécus souvent encore de façon inquisitoriale par les établissements. Ils sont par ailleurs insuffisamment coordonnés entre les différents services de l Etat (ex DDASS et ex DDTEFP) et les conseils généraux, et souffrent de l insuffisance de certaines ressources, notamment médicales. Pour le groupe, les contrôles de la qualité, au-delà de la seule inspection-contrôle, devraient être davantage banalisés, réguliers et à vocation pédagogique pour les services. Le modèle allemand est cité en exemple : le contrôle qualité y est effectué dans l'ensemble des maisons de retraite médicalisées. Ces contrôles (appelés Prüfung) sont effectués au moins une fois par an par des infirmières rémunérées par les Pflegekasse (les caisses qui gèrent le 5e risque au sein de l'assurance maladie). En général, le contrôle dure un jour plein et il est effectué par 4 à 6 personnes en même temps. Ce contrôle s'effectue en outre sur la base d'un référentiel national, élaboré en concertation avec l'ensemble des professionnels et rendu public qui comporte les chapitres suivants : - les soins, - la nutrition, - l'architecture et les infrastructures, - la prise en charge des démences. Chaque chapitre est documenté, essentiellement en termes de process et éventuellement en termes de résultats. Par exemple, pour les soins : -> Est-ce que la biographie du résident est faite pour connaître son histoire? -> Est-ce qu'on a fait l'évaluation de ses capacités? -> Est-ce qu'on s'est fixé des objectifs à court et à long terme avec des activités spécifiques recommandées? En matière de nutrition : comment s'assure-t-on que les régimes diététiques spécifiques sont établis et contrôlés? Enfin, ces contrôles donnent lieu à une notation par rubrique selon une check list également rendue publique. Les notes sont publiées sur Internet et permettent donc un choix en toute connaissance de cause des résidents et de leur famille. 81

Au-delà des missions de contrôle/inspection des services de l Etat et des conseils généraux, le contrôle de la qualité a lieu également par le biais du respect des obligations inscrites dans les conventions tripartites. Mais comme l indique la Cour des comptes, le suivi de l évolution de la qualité de la prise en charge dans les EHPAD s est révélé insuffisant : les DDASS et les Départements n ont pu s assurer du respect, en cours d exécution, des engagements pris par les établissements dans le cadre des conventions tripartites. Seule une étude CREDOC de novembre 2007 portant sur un échantillon d établissements est actuellement disponible. Il faut cependant indiquer que des progrès ont été réalisés : dans la continuité des travaux conduits précédemment par les missions régionales et interdépartementales d inspection, de contrôle et d évaluation (MRICCE), créées au sein des DRASS/DDASS et animées par la MAFI (IGAS), les ex DDASS et aujourd hui les ARS disposent de programmes annuels de contrôle/ inspection des établissements et services médico sociaux qui s appuient sur plusieurs sources : la connaissance des ESMS que peuvent avoir les différents services de l Etat, les plaintes, le renouvellement des conventions... Elles disposent également de guides de bonnes pratiques édictés en collaboration avec la MAFI (IGAS). L évaluation de la qualité : la creation de l ANESM est une avancée significative qui doit être confortée par la mise en place d un référentiel d évaluation national et unique Complémentairement au contrôle/ inspection réalisé par les ARS et le CG, la diffusion de recommandations et l évaluation de la qualité est pilotée par l Agence nationale de l évaluation et de la qualité des ESMS (ANESM). Cette agence récente a centré son action sur la publication d un certain nombre de guide de bonnes pratiques et de recommandations pour améliorer la qualité des prises en charge tant en établissement qu au sein des services d aide à domicile. Concernant l évaluation, les ESMS ont l obligation de faire procéder à deux évaluations externes par des organismes habilités par l ANESM pendant la période de leur autorisation. Ce qui impose une évaluation tous les 7 ans en moyenne. Ces évaluations externes sont indispensables pour obtenir le renouvellement de l autorisation. Ces évaluations sont ensuite transmises aux ARS/CG qui doivent en tenir compte pour diligenter d éventuels contrôles sur site, pour renouveler l autorisation ou modifier la convention tripartite. L ANESM quant à elle, régule le marché de l évaluation des près de 38 000 ESMS. Elle habilite les organismes d évaluation sur la base d un cahier des charges qui impose 15 items fixés par le décret du 15 mai 2007. Depuis sa création, 210 évaluations ont eu lieu pour un coût variable entre 6000 et 10 000 et une durée de 8 à 10j/homme. Le problème essentiel soulevé par le groupe est l absence de référentiel unique validé par les différents acteurs de l évaluation sur lequel se fonderait les organismes d évaluation externe. Aujourd hui, chaque établissement a ses propres référentiels internes de qualité et chaque organisme d évaluation externe dispose de ses propres normes et indicateurs. Les établissements sont donc confrontés au risque d être soumis à l arbitraire de tel ou tel organisme. Ce qui empêche toute objectivation de l évaluation, toute exploitation et publication des évaluations puisqu elles ne sont pas réalisées sur les mêmes bases et toute comparaison de qualité entre établissements pour améliorer celle-ci ou permettre aux futurs résidents de réaliser un choix qualitatif totalement éclairé. Certes, il ne faut pas freiner l innovation, les expériences locales... en termes de qualité des ESMS et donc ne pas rigidifier le système. Mais il apparaît également nécessaire de disposer de normes objectivées, débattues et validées par l ensemble des acteurs. Il existe aujourd hui trop d évaluations différentes, de certifications variées qui obèrent toute visibilité et objectivité sur la qualité comparée des ESMS. 82

Le groupe souhaite ainsi très majoritairement qu à l instar du secteur sanitaire qui dispose par le biais de la HAS de référentiels d évaluation uniques pour les établissements de santé, le secteur médico social se dote avec l aide de l ANESM d un référentiel unique d évaluation pour les EHPAD, et pour les services d aide à domicile. Il est tout à fait possible pour le groupe de différencier les procédures applicables aux différents secteurs gérés par l ANESM, à savoir les personnes âgées, handicapées et la petite enfance, en permettant au secteur des personnes âgées qui le souhaite manifestement d élaborer ce type de référentiel. Ce référentiel unique aurait l avantage d être le même pour chaque ESMS, la possibilité d arbitraire serait donc réduite, l exploitation et la diffusion des résultats possible. Le groupe propose donc que soit élaboré un référentiel d évaluation externe unique par les différents acteurs du secteur sous le pilotage de l ANESM. Il souhaite également qu il y ait un regroupement de toutes les recommandations déjà émises dans un seul document lisible. Un groupe de travail doit être rapidement mis en place pour mettre sur la table tous les référentiels et recommandations existants et définir un référentiel unique d évaluation de la qualité d ici fin 2011. Ce référentiel serait public et les résultats obtenus par les ESMS sur la base de ce référentiel pourraient être diffusés. La question se pose en effet de la lisibilité de la qualité des prestations offertes pour le public, du retour qui peut être fait aujourd hui vers les familles de l évaluation de la qualité des établissements par des organismes externes et de la valorisation des progrès réalisés par les ESMS. Le contrôle de la qualité par le traitement des plaintes : Le nombre de plaintes est important et leur objet très hétérogène. La difficulté de filtrer les plaintes qui relèvent d un contrôle par les ARS est soulevée. Certains établissements ont mis en place des dispositifs spécifiques en lien avec le conseil de la vie sociale, reçoivent les familles mais ces process ne sont pas toujours formalisés ou généralisés. Il est souligné d ailleurs que le traitement des plaintes par les établissements ne fait pas partie du cahier des charges des organismes d évaluation des établissements. Quant aux ARS, elles développent des comités spécifiques de traitement des plaintes et des guides de bonnes pratiques. L articulation ARS/CG est par ailleurs très hétérogène : si certains CG ont des pratiques collaboratives, d autres délaissent cette activité considérant qu elle relève de l Etat. Les métiers de la prise en charge des personnes en perte d autonomie : des difficultés de recrutement très inquiétantes pour la qualité de la prise en charge Le groupe souligne les graves difficultés de recrutement auxquelles le secteur doit faire face aujourd hui. La pénurie actuelle d aides soignantes pourrait engendrer à termes un risque de maltraitance des personnes prises en charge. Sont soulevés en particulier les «quotas de fait» à l entrée en formation des candidats réussissant le concours d aide soignant et le format très académique de ce concours, peu adapté aux réalités du métier. Certains membres du groupe proposent d élargir les voies de recrutement en développant l apprentissage, la VAE et les contrats de professionnalisation, d autant qu il s agit d un secteur en pleine croissance et où les emplois ne sont pas délocalisables. Il doit être possible d ouvrir les recrutements aux personnes qui ont une réelle motivation et des capacités en matière d accompagnement des personnes âgées auxquelles serait ensuite proposée une formation qualifiante. D autres restent attachés aux valeurs du concours qui implique une sélection des «meilleurs» et une formation de qualité en école, l incompétence étant également un risque de maltraitance des personnes âgées. 83

Enfin, le taux d encadrement fait l objet de discussion. Il a positivement augmenté ces dernières années avec la médicalisation et les conventions tripartites. Mais, pour certains, il est encore insuffisant, notamment au regard de la perte d autonomie croissante des plus âgés. Il est impossible pour une partie du groupe de mettre en place des animations individuelles, une démarche qualité qui réclame du temps de travail, avec le taux d encadrement actuel. Des financements supplémentaires sont donc nécessaires pour ces membres du groupe. La vraie question reste donc le niveau de qualité exigée au regard des moyens financiers et du taux d encadrement disponibles. Une attractivité et des conditions de travail à améliorer Pour le groupe, les métiers de la prise en charge des personnes âgées devraient faire l objet d une campagne de valorisation qui pourrait s appuyer sur des expériences professionnelles individuelles. Pour les SAD, c est la formation et la professionnalisation des aides ménagères (métier clé de l aide à domicile) qui sont principalement soulevées, ainsi que les problèmes de passerelles entre les différents métiers du secteur. Les conditions de travail ainsi que de rémunération et de temps partiel imposé (tels que décrits par l étude de l ANACT dans la fiche 14) sont largement évoquées. Les problématiques liées à la qualité sont les mêmes pour les SAD que pour les établissements (difficultés de recrutement et de formation), même si les intervenants à domicile connaissent des difficultés spécifiques comme l isolement et l intervention au domicile et donc dans l intimité de la personne âgée. La piste de la certification, qui est réalisée par des organismes extérieurs et indépendants est proposée comme une solution pour garantir la qualité des prestations, d autant qu il existe une certaine homogénéité avec la présence de seulement trois référentiels. Cette proposition ne fait cependant pas l unanimité dans le sens où la certification n est pas une évaluation et coûte relativement chère (600 SAD certifiés sur 7 000 services pour un budget de 7,5M ). Pour d autres, il ne s agit pas d opposer certification et évaluation. La certification peut être regardée comme la première étape vers une amélioration et un contrôle de la qualité. Il faudrait donc développer ces deux démarches de front et créer des passerelles entre les deux process afin que les ESMS ne repassent pas la totalité des contrôles lorsqu ils sont certifiés. Les référentiels doivent en outre être améliorés afin de prendre d évaluer le contenu des prestations, le niveau de formation et d encadrement des intervenants... La professionnalisation : une solution d amélioration de la qualité à favoriser Le groupe rappelle que les formations existent mais que leur coût qui doit prendre en compte le coût de remplacement de l agent est très lourd. Il apparaît donc important que la formation qu il s agisse de formation du type «humanitude» ou d autres formation développées en partenariat ANESM/CNSA soit généralisée avant la prise de poste et non après coup. Pour les services à domicile, la mise en place des formations est difficile en raison des partenariats qui doivent être mis en place entre Etat/ régions/ départements/ SAD/OPCA... C est pourquoi, toujours dans l objectif de former les intervenants avant la prise de poste, l UNA indique mettre en place en partenariat avec Pole Emploi des formations dans le cadre du recrutement. La CNSA a également développé des conventions avec les conseils généraux afin de simplifier l accès aux formations et à l utilisation des fonds dont elle dispose. Le système reste cependant globalement très complexe en raison de la multiplicité des financeurs qui ont chacun leurs critères d accès aux formations. 84

A cet égard, certains précisent que les aides soignants ont une formation initiale assez complète. Les aides à domicile ont en comparaison peu de formation initiale à l exception de celles qui passent ensuite le DEAVS. Une «formation aux vulnérabilités» devrait être généralisée (cf. recommandation de l ANESM dans son guide relatif à l adaptation à l emploi). De même la formation à la «prévention globale» (gestes et postures, nutrition des personnes âgées, alertes et coordination à réaliser...) développée par l ANSP devrait être intégrée dans la formation continue. Ces différentes formations devraient prendre en compte l ensemble des recommandations rédigées par l ANESM. Le groupe propose également, pour améliorer les conditions de travail mais aussi les échanges et la formation des intervenants à domicile de l emploi direct, de développer les centres ressources adossés aux EHPAD. L ANSP rappelle qu il existe des financements pour ces centres ressources, qu il y a une réelle prise de conscience des acteurs de la nécessité de mieux former...certes il n existe aucune contrainte de formation mais cette logique de professionnalisation doit être encouragée par l incitation. (rappel de la décôte de 10% pour laquelle un arrêté pourrait simplement être pris) L exigence de qualité impose que les SAD aient au moins un entretien en tête à tête avec l intervenant qu ils recrutent. Or avec le développement d offres en ligne, ce n est pas toujours le cas, ce qui peut être un risque pour la personne âgée (malveillance financière par exemple). Il est indispensable de réglementer cela et de sécuriser la relation employeur/ intervenant et intervenant/ bénéficiaire. Le développement du tutorat est évoqué comme solution à la fois au manque de formation et au problème de l attractivité des métiers. Sur ce dernier point, la diversification de l activité des structures permettraient une valorisation du métier ainsi qu une possibilité de développer de nouvelles activités à exercer pendant les heures creuses. Par ailleurs, un des obstacles au développement de la formation est le coût du personnel qualifié qui renchérit la dépense salariale. On peut certes réaliser des gains de productivité sur la gestion de l absenteisme, la gestion administrative (harmonisation de la facturation, développement de la dématérialisation en recul avec le CESU), sur le regroupement (la taille critique évoquée est un minimum de 100000h/ an) et la mutualisation des fonctions support. Mais il est précisé qu aucun gain de productivité ne peut être réalisé sur l intervention elle-même, d une part car il existe des temps d intervention incompressibles et d autre part, car elle met en cause la personne âgée ne peut participer au développement de l efficience. Il est enfin souligné que le renchérissement du coût salarial lié à la formation des intervenants n est pas suffisamment pris en compte dans la tarification des SAD. Il est ajouté en fin de réunion que la qualité de la prise en charge passe également par la qualité et la sécurisation des établissements. Le parc des EHPAD est vieillissant (plus de 15 ans en moyenne). Avant de proposer de nouvelles créations de places, il faut entamer une réflexion sur la rénovation du bâti et l adaptation aux normes de sécurité (dispositifs anti fugues par ex) et de mobilité des personnes... ce qui permettrait d améliorer les conditions de travail des personnels et de libérer des ETP (encore largement utilisés pour la surveillance) pour d autres tâches plus valorisantes et axées sur une prise en charge de qualité (animations individuelles...). 85