L INFECTION PAR LE VIH Le S.I.D.A. ou Syndrome d ImmunoDéficience Acquise (découvert en 1981) est le dernier stade de l infection due aux Virus de l Immunodéficience Humaine (V.I.H.). Le sida est une maladie à déclaration obligatoire. Les VIH (VIH 1 et VIH 2) sont responsables d une infection chronique grave, évoluant pendant plusieurs années, conduisant à la disparition des défenses immunitaires du malade (immunodéficience). 1. Présentation du SIDA 1.1. Structure du virus responsable Le Virus de l Immunodéficience Humaine abrégé en VIH, (anglais HIV pour Human immunodeficiency virus) est un lentivirus de la famille des Rétrovirus (virus à ARN). Il est l agent étiologique du SIDA. Deux souches ont été identifiées à ce jour : le VIH-1, plus répandu, et le VIH-2. Le VIH est un virus enveloppé donc fragile qui possède une bicouche lipidique sur laquelle se trouvent des glycoprotéines dont la gp120 qui permet au virus de se fixer sur le marqueur CD4 présent à la surface des lymphocytes T4. La capside contient deux molécules d ARN simple brin identiques ainsi des enzymes nécessaires à sa réplication dans les lymphocytes T4 : la réverse transcriptase ou transcriptase inverse, l intégrase des protéases. 1.2. Modes de contamination http://www.sidaweb.com/information/transmission.htm Le sida est une maladie transmissible par contamination exogène indirecte par l intermédiaire des substances biologiques. Le VIH se transmet par des liquides biologiques humains (sang, sperme, sécrétions vaginales, lait). La propagation interhumaine se fait donc : 1.2.1. Par voie sexuelle Principale voie de transmission : entre hommes, femmes, homosexuels, hétérosexuels. 1.2.2. Par voie sanguine dite parentérale Partage de seringues souillées par le VIH entre les toxicomanes Injection de produits sanguins (sang ou dérivés infectés par le VIH) 1.2.3. Par transmission de la mère à l enfant Pendant la grossesse, au cours de l accouchement : transmission maternofoetale Pendant l allaitement Grâce au traitement moins de 10 % des enfants nés de mère séropositive sont contaminés par le VIH. Le virus NE PEUT PAS se transmettre : Par la salive : embrasser ou boire dans le même verre ne comporte aucun risque Par le toucher : serrer la main ou s asseoir sur la cuvette des toilettes ne comporte aucun risque Par les piqûres d insectes (moustiques) Par la sueur Par les larmes. Physiopathologie et terminologie médicale TSMS de S. Gosselet et J. Tatossian (Foucher) Evolution du nombre de nouvelles infections en France, par groupe de transmission entre 2003 et 2008 C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 1 / 9 C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 2 / 9
1.3. Cycle de multiplication du VIH http://www.sidaweb.com/information/vih.htm 1.3.1. Attachement La glycoprotéine virale gp120 est capable de se fixer au marqueur CD4 présent sur la membrane des lymphocytes T4. Une autre protéine lymphocytaire intervient dans cette fixation : un co-récepteur appelé (CXCR4, CCR5, ). 1.3.2. Pénétration La fixation du VIH sur le CD4 permet à la protéine gp41 de s insérer dans la membrane du lymphocyte T4 et entraîner la fusion des membranes lipidiques virale et lymphocytaire. Le virus entouré de ses deux capsides mais dépourvu de son enveloppe pénètre le cytoplasme du lymphocyte. 1.3.3. Décapsidation La dissociation des deux capsides permet de libérer les deux molécules d ARN dans le cytoplasme du lymphocyte. 1.3.4. Transcription réverse (ou inverse) et intégration Chaque copie d ARN viral est associée à une molécule de transcriptase inverse (ou réverse transcriptase : RT). Cette enzyme est capable de synthétiser une molécule d ADN complémentaire (ADNc) de l ARN viral. Elle synthétise ensuite le brin complémentaire de l ADNc pour former un double brin d ADN. L ADN double brin pénètre dans le noyau et s intègre à l ADN du lymphocyte grâce à une intégrase. L information génétique du VIH peut alors s exprimer avec l ADN du lymphocyte grâce à la machinerie cellulaire (ARN polymérase, ribosomes, ). L ADN viral est alors transcrit en plusieurs copies d ARN messager grâce à une ARN polymérase du lymphocyte. 1.3.5. Traduction Les molécules d ARN messager virales sortent du noyau pour gagner le cytoplasme. Elles y sont traduites en différents précurseurs protéiques au niveau des ribosomes du lymphocyte. Sous l action de protéases cellulaires et virales, les précurseurs protéiques sont clivés en protéines constitutives du VIH (gp120, gp41, réverse transcriptase, intégrase, protéases, ). 1.3.6. Assemblage L ARN viral est associé aux protéines virales : l ensemble permet de reformer un virus encapsidé. Les protéines membranaires du virus sont adressées à la membrane du lymphocyte. 1.3.7. Bourgeonnement Les nouveaux virus sont produits par bourgeonnement. Un tel mode de libération permet de conserver la cellule infectée. 1.3.8. Libération Un lymphocyte T4 est capable de produire une grande quantité de virus qui vont être libérés et vont infectés d autres lymphocytes. 1.4. Épidémiologie 1.4.1. Fréquence et répartition http://www.sida-info-service.org/?quelques-chiffres-sur-le-vih-sida a. En France 152 000 personnes sont porteuses du VIH Dont 50 000 personnes seraient porteuses du virus sans le savoir. (Mars 2010) http://www.sidaction.org/ewb_pages/s/sida_en_france.php 41 ans est la moyenne d âge des personnes atteintes du sida : femmes : 39, hommes : 43 4 régions sont les plus touchées : Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d Azur, Guyane et les Antilles. 48 % des nouveaux diagnostics d infection VIH concerne des personnes contaminées par rapports hétérosexuels et 29 % par rapports homosexuels. La contamination par usage de drogues injectables ne représente que 2 % des nouveaux diagnostics. 30 % des personnes touchées par le VIH sont également atteintes par une ou plusieurs hépatites (le plus souvent l hépatite C, parfois l hépatite B). 5 à 6 % des séropositifs sont en situation d échec thérapeutique (plus aucune combinaison de médicaments ne fonctionne). b. Dans le monde http://www.sidaction.org/ewb_pages/s/sida_dans_le_monde.php 33 millions de personnes sont infectées par le VIH Seulement 1,3 millions de malades des pays pauvres bénéficient de traitements 6 800 personnes par jour sont infectées par le VIH 5 700 personnes par jour meurent du sida 2,1 millions de personnes sont mortes du sida en 2007 1 personne est contaminée toutes les 6 secondes 50 % des nouvelles contaminations touchent des femmes Depuis le début de l épidémie, 25 millions de personnes sont mortes du sida 2,5 millions d enfants de moins de 15 ans vivent avec le VIH. 1.4.2. Facteurs de risque Les facteurs favorisants sont ceux qui facilitent la transmission : Rapports sexuels non protégés par l usage de préservatifs en cas de partenaires multiples et/ou occasionnels. Partage de seringues pour les toxicomanes Utilisation à des fins thérapeutiques de sang et dérivés sans contrôle préalable, pratique fréquente dans certains pays en voie de développement. En France, le dépistage du VIH est obligatoire pour les dons de sang, de sperme, d organes et de tissus. C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 3 / 9 C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 4 / 9
2. Méthodes et moyens de diagnostic http://www.sidaweb.com/information/evolution.htm L infection par le VIH déclenche un affaiblissement progressif des défenses immunitaires qui se traduit par une diminution du taux de lymphocytes T4 (lymphopénie). Elle évolue en trois phases : Pré-SIDA 2.2. Phase asymptomatique De durée variable selon les patients, cette phase peut durer plusieurs années (1 à 15 ans). Aucun signe clinique ne se manifeste. La virémie est faible mais les virus continuent à répliquer dans les organes lymphoïdes. Le taux des effecteurs, anticorps et lymphocytes cytotoxiques, reste élevé. Cependant le nombre de lymphocytes T4 commence à diminuer. Chez 10 % des personnes séropositives, la phase asymptomatique est particulièrement longue (> 10 ans). La virémie est très basse et les virus n envahissent pas les ganglions. La réaction immunitaire est maintenue. Étude comparative de l infection par le VIH dans deux groupes de patients 2.1. Primo-infection C est le stade précoce du développement de la maladie. Il se traduit par des symptômes voisins de ceux d une maladie virale bénigne. 20 à 40 % des malades consultent leur médecin à ce stade. Les principaux signes apparaissent 1 à 6 semaines après la contamination puis disparaissent en quelques semaines : Adénomégalies (localisées au niveau de certaines aires ganglionnaires : cou, aines, aisselles) État pseudo-grippal (fièvre, myalgies, arthralgies) Parfois, éruption cutanée fugace (exanthème) Plus rarement, dysphagie due à une candidose buccale A ce stade, le sujet contaminé est susceptible de transmettre la maladie. La virémie augmente rapidement pouvant atteindre un million de copies par ml pour diminuer ensuite. Le taux de lymphocytes T4 diminue puis augmente parallèlement à l évolution de la charge virale. La séroconversion 1 c est-à-dire l apparition d anticorps anti-vih se produit au bout de 6 à 8 semaines (3 mois au plus). Elle est mise en évidence au cours du sérodiagnostic. La séropositivité correspond aux résultats positifs d un sérodiagnostic pratiqué pour diagnostiquer une maladie spécifique. Dans la vie de tous les jours, on sous-entend que la maladie diagnostiquée est le sida. 2.3. Phase de sida déclaré Elle est précédée par une phase de pré-sida au cours de laquelle le taux de lymphocytes et d anticorps diminue et la virémie augmente lentement. Le malade présente des manifestations mineures persistantes (fièvre, diarrhée, candidose buccale ou vaginale, ). Puis le malade entre dans le stade de sida qui conduit à la mort en moyenne en 2 ans. 2.3.1. Signes cliniques a. Troubles digestifs Le patient présente des diarrhées (bactériennes, virales ou parasitaires) à l origine d un amaigrissement important avec une fatigue intense. b. Infections opportunistes! Pulmonaires : candidose, pneumocytose, tuberculose! Neurologiques : toxoplasmose cérébrale, encéphalite, polynévrite 2, polymyosite 3! Oculaires : rétinite à toxoplasme ou à cytomégalovirus (CMV)! Cutanées : herpès, dermite séborrhéique 4, 1 Séroconversion : apparition dans le sérum d anticorps en réponse à l introduction d un antigène dans l organisme. C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 5 / 9 2 Polynévrite : inflammation bilatérale et symétrique de plusieurs nerfs 3 Polymyosite : inflammation de plusieurs muscles 4 Dermite séborrhéique : inflammation de la peau avec augmentation de la sécrétion des glandes sébacées C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 6 / 9
c. Cancers! Sarcome de Kaposi Le sarcome de Kaposi est lié à l infection par l herpèsvirus humain 8 (HHV8). S il existe sous des formes indépendantes du virus du SIDA, il se développe particulièrement chez les individus co-infectés par le VIH et l HHV8. L épidémie de SIDA a donc provoqué une explosion du nombre de cas de sarcomes de Kaposi, notamment dans les régions d Afrique où l HHV8 existe de façon endémique. Le sarcome de Kaposi est un cancer des vaisseaux sanguins qui provoque des lésions cutanées pourpres pouvant s étendre aux organes internes et provoquer la mort.! Lymphome Une lymphome correspond à une tumeur, généralement maligne, due à une prolifération des cellules du tissu lymphoïde, se développant surtout au niveau de la rate ou des ganglions.! Cancer du col de l utérus 2.3.2. Signes paracliniques Effondrement des lymphocytes T4 (< 200/mm 3 ) : lymphopénie Charge virale élevée Effondrement des anticorps anti-vih Anémie Neutropénie Thrombopénie 3. Méthodes et moyens de traitement et de prévention 3.1. Traitement http://www.sidaweb.com/information/traitements.htm 3.1.1. Les médicaments antiviraux a. Cibles Ces médicaments visent à empêcher la multiplication virale et l installation d un déficit immunitaire sévère. On distingue : Les inhibiteurs de la transcriptase inverse (ITI) : zidovudine (azidothymidine ou AZT) : thymidine dans laquelle le groupement alcool en 3 du désoxyribose a été remplacé par un groupement azoture (N 3 ). Les anti-protéases : saquinavir, ritonavir b. Trithérapie et multithérapie Les premiers médicaments n étant pas suffisamment puissants individuellement, dès que cela a été possible, les médecins ont prescrit des bithérapies, c est-à-dire 2 inhibiteurs de la transcriptase inverse, permettant une action plus efficace sur l activité du virus. A partir de 1996, c est l association d une anti-protéase à deux ITI qui a donné naissance aux trithérapies. La trithérapie correspond à l association d une anti-protéase et de deux inhibiteurs de la transcriptase inverse. On parle maintenant de multithérapie (de 2 à 5 molécules). L association d anti-viraux entraîne une réduction de la charge virale, une augmentation du taux de lymphocytes T4, un allongement de la phase asymptomatique et de l espérance de vie des malades. c. Inconvénients Diminution de la qualité de vie des patients (nombreuses prises, heures fixes) ; posologies souvent incompatibles avec un emploi Effets iatrogènes : toxicité hématologique, intolérance digestive, céphalées, modification de la répartition des graisses (hypertriglycéridémie) Remontée plus ou moins rapide de la charge virale avec sélection de mutants résistants, correspondant à un échec thérapeutique ou à une mauvaise observance du patient. C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 7 / 9 3.1.2. Traitement symptomatique Traitement des infections opportunistes par des antibiotiques, des antiparasitaires, des antiviraux et des antifongiques Traitement des cancers : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, cryothérapie (lésion de Kaposi) Traitements adjuvants : soutien psychothérapique, lutte contre la dénutrition par enrichissement des repas ou par nutrition artificielle par voie entérale de façon continue à l aide d une nutripompe. 3.2. Prévention 3.2.1. Prévention primaire La prévention primaire a pour but d éviter la contamination. a. Transmission par voie sexuelle Préservatif utilisé systématiquement et correctement (information, baisse du coût, distributeurs plus nombreux). http://www.sidaweb.com/information/protection.htm En cas de doute : http://www.sida-info-service.org/?mon-kit-sida-pour-college-et-lycee b. Transmission par voie sanguine! Drogues injectables Programme d échange de seringues, diffusion de kits d injection Développement des traitements de substitution! Piqûre accidentelle dans le domaine médical Port de gants, de lunettes, de blouse Containers pour le matériel usagé Traitement préventif en cas d accident! Transfusion sanguin (risque quasi nulle aujourd hui) Élimination des dons de sang à risque (questionnaire) ou contaminés (tests de dépistage)! Geste médical ou chirurgical Utilisation de matériel à usage unique, désinfection en cas d usage multiple c. Transmission materno-foetale Administration d un antirétroviral, pratique éventuelle d une césarienne Allaitement contre-indiqué 3.2.2. Prévention secondaire : dépistage Elle repose sur le dépistage précoce de l infection grâce à un test sérologique mettant en évidence : Soit directement, le virus grâce à une technique d amplification de l ARN viral (PCR 5 ) ou par la technique du Western Blot Soit de manière indirecte, les anticorps anti-vih (technique ELISA) a. Objectifs du dépistage Permettre une prise en charge médicale rapide ralentissant ou évitant l entrée en sida. Éviter la contamination d autres personnes en utilisant le préservatif. b. Modalités du dépistage Le test de dépistage est anonyme, pris en charge à 100 %. Il n est pas obligatoire et ne peut pas être fait l insu du malade. La prévention secondaire repose donc sur le renforcement de l incitation au dépistage volontaire dans certaines situations : examen prénuptial ou prénatal, bilan préopératoire, personnes à risque en raison de leur comportement sexuel, sujets présentant des signes évocateurs de primo-infection. 5 PCR : Polymerization Chain Reaction (réaction de polymérisation en chaîne) C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 8 / 9
c. Méthodes diagnostiques! La technique ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) La technique ELISA permet de mettre en évidence et de doser les anticorps anti-vih. Le test s effectue sur des plaques 96 puits. Les antigènes viraux sont adsorbés au fond des puits. Le sérum du patient susceptible de contenir des anticorps anti-vih est mis en contact des antigènes. L excédent est éliminé par lavage. Puis un sérum contenant des anticorps marqués par une enzyme et dirigés contre les anticorps humains est versé dans les puits. En absence d anticorps anti-vih, les anticorps marqués ne se fixent pas et sont éliminés par lavage. En présence d anticorps anti-vih, les anticorps marqués se fixent au fond du puits sur le complexe Ag-Ac. L ajout d un substrat chromogène de l enzyme entraîne l apparition d une couleur dont l intensité est fonction de la quantité d anticorps anti-vih présents dans le sérum du patient. Si le sérum contient des anticorps anti-vih, le patient est séropositif sinon il est dit séronégatif. Principe de détection des anticorps anti-vih par ELISA En cas de test ELISA positif, le résultat est confirmé par un test Western Blot.! La technique du Western Blot Le Western Blot ou immunoblot est une technique d identification des protéines qui fait appel à la séparation par électrophorèse sur gel en fonction de leur taille et révélées par des anticorps spécifiques. Le Western Blot se réalise en plusieurs étapes : Étalement par électrophorèse des protéines virales sur un gel d agarose provenant du sérum du patient Transfert des protéines sur un film de nitrocellulose (blot = empreinte) Mise en contact avec des anticorps anti-vih produits en laboratoire Révélation du complexe Ag-Ac par des anticorps marqués. La technique du Western Blot permet de mettre en évidence les protéines virales de manière précoce avant l apparition des anticorps (3 à 4 semaines : fenêtre sérologique). Ceci permet de sécuriser les dons du sans et de confirmer un résultat positif obtenu par la technique ELISA qui donne parfois des faux-positifs. d. Résultats La contamination correspondant à une séropositivité sera affirmée par la positivité d un double test ELISA confirmé par la positivité d un test Western Blot fait sur un deuxième prélèvement au plus tard 3 mois après une possible contamination. En cas de situation d urgence ou de suspicion de primo-infection, la recherche de l antigène viral p24 par PCR peut être réalisé de manière plus précoce. 3.2.3. Prévention tertiaire Soutien psychologique, insertion dans la vie active, associative. C. LARCHER Cours VIH/SIDA Page 9 / 9