08/01/14 NAVARRO Marine L3 SNP B. AUDOIN 6 pages La sclérose en plaques Plan A. Définition B. Physiopathologie C. Epidémiologie D. Symptomatologie E. Principes de diagnostic F. Evolution des SEP Les diapos de ce cours ne sont pas sur l'ent désolée pour la qualité des photos... A. Définition C'est une maladie inflammatoire auto-immune du SNC Elle se limite au SNC (le cerveau et la moelle) Elle touche l'adulte jeune entre 20-40 ans et essentiellement la femme jeune Faible incidence, mais comme la maladie ne tue pas et débute chez le sujet jeune, il y a un effet cumulatif et on a ainsi plus de 80 000 patients atteints en France C'est une affection chronique entrainant un risque de handicap après plusieurs années d'évolution C'est la première cause d'invalidité en France, après les accidents de la route, chez la personne jeune B. Physiopathologie SNC est une association de plusieurs voies y compris la voie motrice, et si une maladie touche une des voies ou plusieurs on aura des symptômes moteurs, sensitifs... Le terme «plaque» vient de ce que l'on voit lorsque l'on coupe un cerveau atteint de SEP c'est à dire des plaques de démyélinisation de taille variable de 5 mm à plusieurs cm et ces plaques sont des régions inflammatoires et selon la localisation cela coupe la voie, par exemple, motrice Pourquoi fait on une SEP? On ne connait pas le point de départ de la maladie C'est une maladie auto immune c'est à dire que le système immunitaire va avoir pour cible les protéines du soi, dans ce cas: la myéline du SNC Le début se fait en périphérie cad dans le sang, les ganglions... des lymphocytes T sont activés (on ne sait pas par quoi), ils vont ainsi être capables de franchir la BHE (barrière hémato encéphalique) Une fois que le LT est au niveau du SNC il va recruter des macrophages, stimuler des cellules gliales, comme les astrocytes, et il va y avoir une réponse inflammatoire locale à médiation cellulaire avec des anticorps qui vont réagir Cette réponse n'a lieu que dans le SNC... pas de destruction de tissus ailleurs dans le corps La myéline permet une conduction du potentiel d'action qui est saltatoire (et non continue) ce qui accélère la transmission de l'information Si une pathologie détruit la myéline, il y aura un ralentissement voire un arrêt de la conduction 1/6
Si le neurone est vivant mais ne peut plus transmettre l'info par son axone c'est comme s'il était inutile Il est rare d'avoir une paralysie totale car il reste toujours quelques axones myélinisés (parmi les millions de neurones) donc on a plus souvent une paralysie partielle = parésie On s'est rendu compte qu'en dehors des lésions démyélinisantes il y avait aussi quelques lésions axonales et dans ce cas l'axone est sectionné ce qui entraîne la mort neuronale suite à la dégénérescence de l'axone On pense que le handicap irréversible de la maladie serait plus dû aux sections axonales qu'au phénomène de démyélinisation Coupe coronale, plusieurs voies sont schématisées, en rouge ce sont les plaques Une plaque est une région où il y a une démyélinisation secondaire à l'inflammation Selon la localisation de la plaque une voie peut être touchée ou non, et si ce n'est pas le cas on aura pas d'impacts, pas de symptômes En revanche, si, par exemple, une plaque apparaît sur la voie pyramidale, au niveau de la capsule, le patient va présenter une hémi-parésie Les symptômes présentés lors d'une SEP sont totalement dépendants de la localisation des plaques Les plaques peuvent être partout dans le SNC, mais uniquement au niveau de la substance blanche (= les voies myélinisées) Les symptômes de la SEP sont très variables et ce n'est pas le symptôme qui donne une orientation vers la maladie (ex: le syndrome interne nous apprend que le tronc cérébral souffre cependant ce n'est pas forcement une SEP) La substance blanche est touchée par la maladie alors que la substance grise est préservée (en réalité il y a atteinte de la substance grise mais ce n'est pas visible en macroscopie) On observe une rupture de la BHE, l'oedème, l'inflammation, la sclérose gliose (= cicatrice après inflammation), la démyélinisation, la perte neuronale et aussi des foyers de re-myélinisation (les oligodendrocytes arrivent parfois à re synthétiser de la myéline) 2/6
Une plaque est une phénomène aiguë, c'est très inflammatoire durant les premiers 2-3 mois puis l'inflammation diminue... elle laisse une cicatrice et des séquelles, ensuite une autre plaque apparaît C. Epidémiologie C'est une maladie essentiellement des pays développés d'europe du Nord Il y a un gradient Sud-Nord, on a beaucoup moins de SEP dans les pays du Sud, on retrouve ce même gradient parmi les pays développés du Nord (moins de SEP à Marseille qu'à Stockholm) ainsi qu'au sein même de la France. Il y a un phénomène environnemental Ex: quelqu'un qui naît dans un pays qui n'a pas de SEP, au Togo, si ce togolais décide de venir en France avant l'âge de 15 ans il aura autant de risque vis à vis de la SEP que quelqu'un naît en France, alors que, s'il vient après ses 15 ans il gardera son faible risque de faire une SEP à l'âge adulte La théorie actuelle est celle de la vitamine D, dont la synthèse se fait au niveau de la peau (soleil), qui est impliquée dans l'inflammation et sa régulation Un africain est plus exposé au soleil qu'un européen: influence du lieu de vie mais aussi du mode de vie (vie plus en extérieur qu'en Europe) et donc moins carencé en vitd durant l'enfance Théorie hygiéniste: dans nos pays hyper développés on a un manque d'exposition aux bactéries durant l'enfance et donc très peu ou moins d'immuno-tolérance Ce qui peut expliquer que l'enfant africain, dont le système immunitaire est finalisé, n'augmente pas ses risques de SEP en venant après 15 ans Théorie du microbiote: dérèglement de notre microbiote. Le microbiote est influencé par l'hygiène et par les antibiotiques Autre argument pour la théorie hygiéniste: pas de SEP aux Antilles il y a 20 ans, puis elle a commencé à apparaître au même moment de l'éradication des parasites intestinaux chez les enfants dans les écoles, et cette génération d'enfants a fait des SEP plus tard Au niveau de la génétique: il y a des facteurs génétiques qui jouent sur la SEP mais ce n'est pas une maladie génétique Tableau sur le risque de faire une SEP en fonction des gènes (avoir un jumeau homozygote atteint de SEP: 30% de risque, 15% si un parent atteint, 5% si jumeau dizygote atteint) Je ne mets pas le tableau en question trop mauvaise qualité de la photo 3/6
D. Symptomatologie Le nerf optique fait parti du SNC car il constitue le deuxième neurone sensoriel de la moelle Le nerf optique est à considérer comme le prolongement du SNC Exemple: une plaque peut se loger au niveau du nerf optique car il est très myélinisé ce qui entraîne une diminution de la vision vision monoculaire Baisse de la vision subaiguë, en quelques heures, légère douleur dû au gonflement de l'oedème De manière générale on a une amélioration spontanée, avec une récupération quasi totale mais il peut rester quelques petites séquelles On peut également avoir: des troubles sensitifs avec une anesthésie d'un membre ou plus souvent des paresthésies c'est à dire des fourmillements des troubles moteurs si une plaque se loge sur la voie pyramidale E. Principes du diagnostic Au scanner on ne voit rien cependant sur l'irm on voit les plaques Une plaque de SEP apparaît en hyper signal arrondi sur les séquences pondérées en T2 (spt2) Les points blancs (2ème photo en haut) sont des plaques de SEP Asymétrie des plaques entre les deux hémisphères, elles sont de taille variable (5mm-3cm), souvent périventriculaires on dit qu'elles sont ovoïdes (le grand axe de «l'ovale» est perpendiculaire au ventricule) Sur le T1 (2ème photo en bas) les plaques apparaissent en hypo signal mais toutes les plaques ne se voient pas en T1. Celles que l'on voit en hypot1 sont les plus destructrices car cela signifie qu'à la place de la myéline il n'y a plus qu'un trou avec de l'eau Le T1 Gado: du fait des LT activés, la BHE ouverte laisse passer le Gadolinium Une plaque qui est active est une plaque rehaussée par le produit de contraste tandis qu'une plaque non active est non rehaussée (en T2 ci-dessus) 4/6
Le T2 ne permet pas de dire si c'est une plaque récente ou vieille contrairement au T1Gado: si c'est récent ça prend contraste, c'est rehaussé pendant la durée de vie de la plaque c'est à dire 2-3 mois On connaît l'activité de la maladie au moment de l'irm Les plaques sont souvent de petites tailles mais parfois on a des plaques pseudo tumorales La moelle appartenant au SNC on peut donc avoir des plaques dans la moelle Ces plaques dans la moelle ne sont pas très étendues et ne dépassent pas 3 vertèbres (photo 1) Le corps calleux est très souvent touché par la SEP. On parle d'image en crête de coq typiques de la SEP Imagerie en Flair (c'est à dire un T2 sans le signal du LCR) permet de voir les plaques, mais surtout des plaques très proches des ventricules, très proches des sillons corticaux (pleins de LCR) (photo 2) F. Evolution des SEP Forme rémittente (80%): rémission puis poussées de SEP (intervalle 2 mois, 10 ans... extrêmement variable) On récupère plus ou moins bien de sa poussée puis de moins en moins bien au fil du temps (la démyélinisation chronique entraîne une souffrance progressive) Aujourd'hui on a des traitements: traitement de la poussée ce sont les corticoïdes Depuis une dizaine d'années on a des traitements de fond qui diminuent le risque de faire une nouvelle poussée, ce sont des immunomodulateurs qui modifient la réponse auto immune et obtiennent une diminution de cette réponse En deuxième intention on a les immunosuppresseurs On sait mettre la maladie en sommeil, on sait la traiter mais ce traitement chronique à vie, lourd, n'est pas un traitement curatif et si on le stoppe on redevient à risque 5/6
6/6