Module M1.2 Pathologie gynécologique Introduction - Vue d ensemble Dr Maryse Fiche Institut Universitaire de Pathologie Lausanne
Les objectifs d apprentissage traités dans les cours de gynécopathologie sont les objectifs C GO 1-5, 9, 10, 13-15, 18, 22-26, 30 du Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training (Edition 2008). Level 2 : «Be able to cope with in practice (..) consider the diagnosis (..) propose appropriate diagnostic and therapeutic possibilities (..) considering epidemiology and relevant pathology ( ).»
. Les supports d apprentissage pour la gynécopathologie sont: le livre Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (7è ou 8è éditions) chapître 22* quelques sections des chapîtres 7 (Néoplasies) et 17 les cours disponibles sur le site www2.unil.ch/ipa/étudiants 4è et 6è années * Les encadrés «Morphology» ne sont pas à étudier en détail
Pathologie Inflammation Tumeurs Autres: malformations, dysgénèse,.
Inflammation Vulvo-vaginites Cervicites Endométrites Salpingites
Inflammation : infections Robbins + Virus : Herpès (vulve)
Inflammation : infections Cervicites Vulvo-vaginites Examens microbiologiques (sur le frottis : diagnostic de candida, trichomonas) Endométrites (biopsies d endomètre, curetage) aiguës : polynucléaires neutrophiles chroniques: plasmocytes Salpingites aiguës: polynucléaires neutrophiles (abcès tubo-ovarien) chroniques : lymphocytes, fibrose, sténose (stérilité, GEU) Pelvic Inflammatory Disease
Tumeurs gynécologiques Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Types histologiques Pathogénèse Pathologie et diagnostic Pathologie et pronostic
Rappel : Histologie
Histologie Tiers superficiel Vulve, vagin, col: Épithélium malpighien/squamous Tiers moyen : maturation Couches basale et supra-basales Membrane basale
Histologie Endocol, endomètre: Épithélium cylindrique/glandes Trompe, surface de l ovaire: Épithélium cylindrique Noyau basal Vacuole de mucus
Myomètre: Musculature lisse (léio) Histologie
Tumeurs bénignes Léiomyomes Léio myome : tumeur bénigne à différenciation musculaire lisse. Peut être de siège : intra-mural, sous-séreux, sous-muqueux.
Dr Achtari
Tumeurs bénignes Polypes Polype col/endomètre: stroma + glandes ou épithélium malpighien, bénin. Ne sont pas des adénomes (colon). Parfois cancer sur polype (femme âgée)
Tumeurs bénignes Ovaire: fréquentes masses/ tumeurs bénignes, kystiques ou solides. Kystes : kystes fonctionnels, endométriome, cystadénomes, kyste dermoide Masses solides : fibrome, fibro-thécome, etc. Léiomyomes Polypes TB Ovaire
Kystes fonctionnels: kystes folliculaires, kystes du corps jaune Kystes folliculaires Kystes du corps jaune
Endométriome: kyste dont la face interne est tapissée de sang vieilli («kyste chocolat»)
Les cancers gynécologiques
Types histologiques des cancers gynécologiques: Corps UT. adulte Col UT. jeune
Types histologiques des cancers gynécologiques: Vulve, vagin, col: Épithélium malpighien/squamous Carcinomes épidermoides Squamous carcinomas
Membrane basale Épithélium malpighien Carcinome épidermoide in situ (Intra epithelial Neoplasia) Ponts intercellulaires Carcinome épidermoide invasif Kératine: perles, globes cornés
ypes histologiques des cancers gynécologiques: adénocarcinomes Endocol, endomètre: Épithélium cylindrique/glandes Trompe, surface de l ovaire: Épithélium cylindrique
2 1 1 Endocol normal Adénocarcinome Glandes 1 ou papilles 2 +- mucus
Types histologiques des cancers gynécologiques: Carcinomes Adénocarcinomes endocol, endomètre, trompe, ovaire Grade 1 2 3 G1 G2 G3 selon: architecture (glandes/zones solides) anomalies des noyaux (taille, régularité, nucléoles)
Types histologiques des cancers gynécologiques: Carcinomes Adénocarcinomes endocol utérin, endomètre, trompe, ovaire Carcinomes épidermoides col utérin, vagin, vulve bien moyennement peu différenciés (G1 G2 G3) Selon le degré de ressemblance avec un épithélium malpighien (ponts inter-cellulaires, kératine) Autres tumeurs malignes plus rares
Types histologiques des cancers gynécologiques: Carcinomes Adénocarcinomes Carcinomes épidermoides col utérin, vagin, vulve Autres tumeurs malignes : beaucoup plus rares
Pathogénèse des cancers gynécologiques:
Pathogénèse des cancers gynécologiques: Etiologie : HPV
Human Papilloma Virus DNA virus transmission sexuelle >120 types Haut Risque carcinogène: types 16 18 Bas Risque: 6 11 lésions de : col, vagin, vulve, périnée, anus Cancer HPV causal Col de l utérus 320 cas de carcinome invasif par an en Suisse 100 % Types 16+18 : 70% Vulve vagin périnée Env. 50%
2010
Vaccin Early : E6, E7
Robbins Interaction des protéines E6 et E7 des HPV HR (haut risque carcinogène) avec le génome de la cellule hôte
Dysplasies et cancers se développent dans la zone de jonction endocol Robbins
Dysplasies et cancers se développent dans la zone de jonction Zone de jonction Métaplasie L épithélium cylindrique normal est remplacé par un épithélium malpighien/pavimenteux(squamous) normal à ce stade. HPV HR Néoplasie intra-épithéliale Carcinome invasif Cervical Intra-épithélial Neoplasia
HPV : histoire naturelle Carcinome invasif De l infection virale au cancer : des années (10 +-)
Pathogénèse des cancers gynécologiques: cancers de l endomètre oestrogènes
L ovaire produit des oestrogènes L ovaire produit de la progestérone Endomètre 1 ère phase du cycle menstruel: prolifération Endomètre 2è phase du cycle menstruel: sécrétion, desquamation
Normal Effet des oestrogènes sur l endomètre: prolifération prolifération de la 1 ère phase du cycle sécrétion en 2è phase (progestérone) desquamation (règles) Anormal : prolifération excessivement prolongée Hyperplasies (diffuses) Polypes (+- hyperplasie localisée) Cancer : adénocarcinomes de type I Les plus fréquents
Robbins Oestrogènes : séquence hyperplasie (simple +- atypies, complexe +- atypique) -cancer
Sources d oestrogènes Progestérone? Cycle normal, J1-J14 Cycles anovulatoires (péri-ménopause) Obésité en post-ménopause (aromatases) Traitement hormonal substitutif oui +- non non «Unopposed estrogens» En principe OUI Tamoxifène (cancer du sein) Tumeur de la granulosa (ovaire; rare) Syndrome des ovaires polykystiques non En post ménopause : non Non sauf traitement
Sources d oestrogènes Progestérone? Cycle normal, J1-J14 oui Cycle anovulatoire non Obésité en post-ménopause (aromatases) non «Unopposed estrogens» Traitement hormonal substitutif En principe OUI Tamoxifène Tumeur de la granulosa Pas de progestérone : L effet prolifératif des oestrogènes n est pas contrecarré. Syndrome des ovaires polykystiques non En post ménopause : non Non sauf traitement
Pathogénèse X
2010 : Les cancers de l ovaire naissent dans les trompes (fimbriae)
Kurman & Shi 2010
Kurman & Shi 2010
Kurman 2005
Pathogénèse des cancers gynécologiques: anomalies génétiques héréditaires Suspectées sur : jeune âge, anamnèse familiale Endomètre: MLH1 MSH2 MSH6, PMS1, PMS2 DNA mismatch repair deficiency* Instabilité des microsatellites Syndrome de Lynch Ovaire /trompe/péritoine BRCA1, BRCA2 *Robbins ch 17 pp 822-824 (8è ed.): carcinogénèse colique
Incidence des cancers gynécologiques. Canton de Vaud Registre vaudois des Tumeurs
Pathologie et diagnostic Col : colposcopie + biopsie +- conisation diagnostique Endomètre: Hystéroscopie + curetage Ou Pipelle de Cornier Ovaire : cytologie du liquide d ascite chirurgie (d exérèse) +- examen extemporané
Pathologie et diagnostic Col : colposcopie + biopsie +- conisation diagnostique Endomètre: curetage/pipelle Ovaire : chirurgie (d exérèse) But : Cancer versus bénin Type, grade
Pathologie et pronostic Type histologique du cancer Grade Stade TNM Le stade d extension d un cancer est généralement le facteur pronostique prépondérant Procédures de STAGING Stade précoce Stade avancé FIGO Conséquences: Survie Lourdeur du traitement
Voies d extension: stade d extension cancer du col utérin Carcinomes épidermoides Bien/moyen/peu différenciés corpus Paramètres++ Vagin (1/3 supérieur)
Voies/stades d extension cancer de l endomètre Adénocarcinomes Grade 1 2 ou 3 myomètre col
Les cancers de l endomètre s étendent: au myomètre (1 ère moitié: FIGO IA, 2è moitié: IB), au col utérin (II), aux ovaires, aux ganglions pelviens et para-aortiques,...
Voies/stades d extension cancer de l ovaire Péritoine (pelvien, abdominal) Adénocarcinomes Grade 1 2 3
L essentiel
Pathogénèse Unopposed oestrogènes +-génétique X +- génétique HPV
Types histologiques des cancers gynécologiques: Carcinomes Adénocarcinomes endocol utérin, endomètre, trompe, ovaire Carcinomes épidermoides col utérin, vagin, Vulve
Pathologie et pronostic Type histologique du cancer Grade Stade TNM FIGO Le stade d extension d un cancer est généralement le facteur pronostique prépondérant Procédures de STAGING Stade précoce Stade avancé Conséquences: Survie Lourdeur du traitement