LE PHARYNX, LE LARYNX

01.04.09 Dr Coulet OPH - ORL - Stomatologie LE PHARYNX, LE LARYNX I)Rappels anatomiques Diapositive N 2 et 3 II)Les pathologies de l oropharynx A)L angine 1)Définition = pathologie bénigne - Infections des amygdales - Aigues ou chroniques 2)Angines aigues a)les 5 grands types Angines érythémateuses, Angines érythémato-pultacées, Angines à fausses membranes, Angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques, Angines vésiculeuses a1)angines érythémateuses (rouges) - Virales +++ (pharyngite, rhinite associée) 70-80% - Bactériennes: très rouges, très douloureuses, évolution longue, anomalies à la prise de sang - Fièvre importante, asthénie, adénopathies Test détection rapide - Recherche du steptocoque β hémolytique du groupe A = bactérie - Nécessite antibiotiques a2)erythémato-pultacées (blanches) - Bactériennes +++ Strept β hémolytique A Mais peuvent aussi être virales : test de détection rapide a3)angines pseudo-membraneuses (fausses membranes) - Attention : diphtérie Membranes adhérentes, grosse altération état général, Patient non vacciné, immigré - Mononucléose infectieuse

Membranes non adhérentes, adolescent (maladie du baiser), adénopathies, éruption cutanée, atteinte viscérale (foie, rate) a4)ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques a4*)angine de Vincent - Unilatérale - Nécrotique - Amygdale souple - Germe particulier: fuso-spirillaire a5**)chancre syphilitique - Ulcération unilatérale, indolore, adénopathie associée (gros ganglion), amygdale indurée, population à risque MST a4***)ulcérations bilatérales - Leucémies, agranulocytoses (médicamenteuses) Virales - Herpangine - Primo-infection herpétique a5)angines vésiculeuses b)les complications de l angine aiguë b1)locales: Phlegmon peri-amygdalien - Abcès collecté autour de l amygdale o Voix nasonnée o Difficulté à ouvrir bouche (trismus) o Dysphagie +++ hypersialorrhée o Bombement pilier antérieur o Amygdale refoulée en arrière b2)générales /! \ - Septicémies - Rhumatisme articulaire aigu (polyarthrite,cardite) par réaction immunitaire au strepto A - Glomérulo-néphrite, insuffisance rénale d origine immunitaire liée au strepto A 3)L angine chronique = amygdalite chronique - Amygdales cryptiques, caséeuses (caséum = déchets) - Mauvaise haleine B)L amygdalectomie /! \ EXAMEN 1)Indications - Angines récidivantes : 5-6 par an - Obstruction des voies aériennes

- A distance phlegmon péri-amygdalien 2)L opération - Anesthésie générale - Ambulatoire possible (très encadrée, information+++) - Hospitalisation courte (24-48 h) - Douleurs +++ o Plus importantes chez les adultes o Traitement antalgique précoce (ne pas attendre que la douleur s installe) o Anti-inflammatoires (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens) o Suivi EVA +++ (Évaluation Visuelle Analogique) o Otalgie réflexe 3)Complications /! \ - Hémorragie +++ o Dans les 24 h o A la chute escarre (environ 1 semaine) o Plus fréquentes chez adulte o Peuvent nécessiter reprise chirurgicale o Information +++, attention chirurgie ambulatoire - Température 4)Soins IDE après l opération Principes éviter saignement, soulager douleur, ne pas irriter, donner fiche au patient : - J 0 aucune alimentation, sucer des glaçons l après midi - J 1 alimentation liquide, froide = lait, yaourt, crème sucrée, glace, sirop fruit eau glacée - J 2 J 3 alimentation molle, tiède ou froide = bouillies, laitages, tapioca, semoule, flan, jambon mixé, donner à boire fréquemment des boissons froides, non acides, non irritantes, pas de soda - J 4 J 10 texture normale, chocolat, lait sucré froid avec pain de mie, potage tiédi, purées, jambon, viande, poisson haché fin, riz, pâtes, petits suisses, yaourt, compotes de fruits - A partir J 10 alimentation normale 5)Informations /! \ EXAMEN - Risques de saignement - Rester au calme, pas d activités physiques, arrêt travail au moins 1 semaine voire 2 - Douleurs o Otalgies réflexes - Enduit blanchâtre pendant 8-10 j - Ne pas paniquer si s alimente mal, insister sur hydratation III)Les pathologies du rhinopharynx (cavum) - Chez l enfant : hypertrophie végétations adénoïdes o Pathologie du petit enfant (< 6 ans) o Nez bouché, respiration buccale, ronflements, rhinites à répétition o Otites par obstruction de l orifice de la trompe eustache

A)Recherche hypertrophie adénoïdienne - Examen : remontant le voile, miroir, fibroscopie, au toucher digital - Radiographies du cavum de profil B)Indication adénoïdectomie - Otite séreuse persistante (au moins supérieur mois) - Importante gêne respiratoire (ronflements, respiration buccale) - Souvent associée (aérateurs trans tympaniques, amygdalectomie) C)Suite - En général très simple - Éviction scolaire 1 3 jours - Ronfle encore quelques temps après en raison œdème (prévenir parents) IV)Les pathologies de l hypopharynx Diapositives N 31 - Manifestations du reflux gastro oesophagien o Irritations de gorge o Brûlures o Toux chronique o Infections à répétition V)Les pathologies du larynx A)Laryngites - Traumatiques - Allergiques o Œdème de Quincke (traitement : adrénaline) - Infectieuses o Peuvent être impressionnantes chez le petit enfant par la dyspnée laryngée (gêne et tirage à l inspiration) o Forme très particulière et grave = épiglottite (= abcès de l épiglotte) Enfant ne peut avaler salive, bave, fièvre +++, position assise. Ne pas allonger enfant, ni regarder avec l abaisse langue B)Tumeurs - Bénignes o Nodules o Kystes o Polypes des cordes vocales

C)Traumatismes 1)Les différentes traumatismes - Traumatismes fermés o Étranglements, pendaisons o Chocs directs (sport, coup de pieds, accidents de voiture) - Traumatismes ouverts o Plaies du cou Plaies par arme blanche Plaies par balle 2)Les risques - Respiratoires +++, peuvent apparaître secondairement - Lésions associées : o Hémorragiques: vaisseaux si plaie o Neurologiques: rachis 3)Les signes cliniques (1 ou plusieurs) - Dyspnée - Dysphagie - Dysphonie - Emphysème sous cutané (traumatisme fermé), plaie soufflante - Douleurs spontanées, au toucher, à la déglutition (odynophagie = douleur à la déglutition) 4)Bilan - Nasofibroscopie : contrôler anatomie et mobilité du larynx - Scanner pour rechercher des fractures cartilagineuses 5)Traitement???????????????? - Grave : détresse respiratoire ou lésions importantes o Trachéotomie o Chirurgie : calibrage, réparation - Pas grave : o Surveillance o Traitement médical : antalgiques, anti-inflammatoires - Toute plaie perforante est explorée chirurgicalement VI)Cancers des VADS A)Généralités Diapositives N 45 à 49 - Cavité buccale - Fosses nasales 1)Les cavités aériennes et digestives touchées

- Sinus - Pharynx - Larynx - Bouche œsophagienne 2)Cancers des VADS en France (examen) - Problème de santé publique o En Europe la France est le pays avec taux d incidence le plus élevé (hommes et femmes) - Même si diminution incidence depuis 1980-4 ème cancer chez l homme o (16855 nouveaux cas par an) - 5 ème cause de mortalité masculine o 6309 décès par an 3)Il faut savoir : - Distinguer les cancers des fosses nasales, sinus et rhinopharynx - Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche œsophagienne B)Les cancers des sinus - Retenir adénocarcinome (= cancer des glandes nasales) de l ethmoïde o Cancer rare o Travailleurs du bois (maladie professionnelle) o Obstruction nasale, saignements de nez, douleurs o Extension vers la base du crâne C)Pathologie rhinopharynx (cavum) - Chez l adulte : (en fait à tout âge) cancer du cavum = carcinome indifférencié (cela pousse très vite, réagit bien à la chimiothérapie) du rhinopharynx o Plus particulièrement patient d Asie du Sud est et du Maghreb o Pas de lien avec tabac et alcool o Infection virale constante associé virus Epstein Barr (virus de la mononucléose infectieuse) - Signes cliniques : o Cou : Adénopathies cervicales (ganglions) car souvent diagnostic tardif o Oreille : surdité unilatérale o Nez : Obstruction nasale, épistaxis o Nerfs : douleurs (névralgies, atteintes nerfs crâniens) D)Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche oesophagienne - Cancers épidermoïdes - Facteurs de risque : tabac et alcool +++ - Signes d alerte /! \ EXAMEN o Les 4 «D» : douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie o Amaigrissement o Adénopathie cervicale o Attention: otalgie réflexe +++, odynophagie

- Penser au cancer d autant qu il s agit d un patient d âge mûr (> 50 ans), alcoolo-tabagique, apparition des signes depuis + de 3 semaines 1)Cancers cavité buccale - Lésion ulcérée ou bourgeonnante. - Douleurs lors de l alimentation et à la traction de la langue 2)Cancers de l oropharynx - Attention aux lésions amygdaliennes unilatérales chroniques (3 > semaines) = cancer - Odynophagie (douleur mangeant) - Otalgie réflexe +++ - Adénopathies cervicales Diapositive N 63 3)Cancers de l hypopharynx (sinus piriforme) - Odynophagie (douleur mangeant) - Dysphagie (gêne pour avaler) - Dysphonie (gêne pour parler) - Otalgie réflexe +++ - Adénopathies cervicales 4)Cancers de larynx Fumeurs +++ - Atteinte des cordes vocales - La tumeur du larynx peut être étendue - Dysphonie - Dyspnée au stade évolué VII)Bilan d extension Pour les cancers - Extension locale - Régionale (ganglions) - Général: métastases pulmonaires, hépatiques, cérébrales, osseuses, autres - Mais aussi chercher d autres cancers simultanés avec les mêmes facteurs de risques (cancers synchrones) o VADS, poumon, vessie - A la fin du bilan il y a une classification TNM (examen) o T = tumeur I, II, III, IV (x si non classable) o N = ganglions I, II (a,b,c), III (x si non classable) o M = métastases 0 ou 1 (x si non classable) - Extension locale tumeur: endoscopie sous anesthésie générale plus biopsies pour examen anatomopathologique

- Fibroscopie bronchique et œsogastrique (recherche de lésions synchrones) - Scanner cervical parfois IRM (tumeur et adénopathies) et thoracique (métastases) - Échographie hépatique ou scanner (métastases) - PET scanner selon les cas VIII)Annonce et décision thérapeutique - Dispositif d annonce du diagnostic o 2 consultations médicales annonce et proposition thérapeutique o 1 consultation paramédicale par infirmière de soins formée - Décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : o Chirurgien ORL o Radiothérapeute o Chimiothérapeute Discussion de la stratégie la plus adaptée en fonction extension locale, régionale (adénopathies) et générale (métastases), état général du patient et de son âge IX)Moyens thérapeutiques curatifs - Chirurgie, Radiothérapie, Chimiothérapie - Souvent associés A)Radiothérapie externe 1)Principe - Les cellules tumorales plus sensibles que les cellules saines qui vont récupérer, brûlure par rayons X 2)Indications - Après la chirurgie - En traitement seul pour les lésions très limitées (externe ou curithérapie) - En association avec la chimiothérapie 3)Pendant le traitement - Brûlures peau (crème) - Brûlures muqueuses = mucites (bains de bouche, coca cola) - Mycoses 4)Séquelles - Sécheresse bouche (atrophie des glandes salivaires) - Œdèmes - Radionécroses (cartilages, mandibule) 5)Avant le traitement - Nécessite calculs dose et volume irradié (centrage) par le radiothérapeute - Remise en état buccodentaire (à cause asialie avec risque caries accru) - Nécessite calculs dose et volume irradié (centrage) par le radiothérapeute - Délivrance 2 gray par séance, 1 séance par jour, 5 j sur 7, 10 gray par semaine - Sur tumeur 70 Gy (7 semaines)

- Sur les aires ganglionnaires 50 Gy B)Chimiothérapie 1)Principe Produit utilisé par voie veineuse qui va enrayer la division cellulaire en bloquant certaines étapes (synthèse de l ADN, de l ARN, synthèse protéines) 2)Effets secondaires S attaquent aux cellules de l organisme en division : chute cheveux, diminution des cellules sanguines, effets digestifs par destruction des cellules digestives 3)Indications - Améliorer la tolérance : injections par cures ou continues par pompes - Pour les cancers des VADS la chimiothérapie ne peut guérir à elle seule le cancer - Association avec radiothérapie (sensibilise cellules aux rayons) - À visée palliative 4)Chimiorésistance - Cellules cancéreuses développent des mécanismes de défenses face à la chimiothérapie - Implique changement de molécule - Produits utilisés o Cysplatyl 5FU = le standard o Taxotère = souvent 2 ème ligne - Erbitux o Anticorps spécifique des cellules tumorales épidermiques - Mise en place d un site implantable - Attention insuffisance rénale (cyspaltyl) - Attention insuffisance cardiaque 5 FU - Effets en ORL : o Mucite : destruction des cellules muqueuses, brûlures en mangeant, nausées, mycoses, infections locales, faire des bains de bouche o Toxicité cutanée erbitux o Traitement de la douleur (recours facile à la morphine) o Mise en place d une gastrostomie pour faciliter l alimentation o Soutien psychologique C)Moyens thérapeutiques adjuvants - Traitement de la douleur (recours facile à la morphine) - Mise en place d une gastrostomie pour faciliter l alimentation - Soutien psychologique D)Chirurgie - Principe : enlever toute la tumeur et les ganglions (curage ganglionnaire)

- Résécabilité : la tumeur peut elle être enlevée avec des marges satisfaisantes? - Opérabilité : état général du patient, séquelles prévisibles - Notion d atteinte fonctionnelle: phonation, déglutition, respiration - Rançon esthétique 1)Traitement des aires ganglionnaires - Enlever les métastases présentes - À visée préventive - C est le curage ganglionnaire Diapositives N 85 & 86 2)Chirurgie de la tumeur - Exérèse : o Langue: glossectomie o Oropharynx: bucco-pharyngectomie o Larynx: laryngectomie o Hypopharynx: pharyngo-laryngectomie - Reconstruction : o Utilisation de lambeaux musculaires ou musculocutanés pour fermer perte de substance 3)Laryngectomie totale - Laryngectomie totale si tumeur évoluée, suppression du carrefour aérodigestif - Abouchement total et définitif de la trachée à la peau = trachéostomie à ne pas confondre avec trachéotomie - Dans la trachéostomie on sépare définitivement l axe respiratoire de l axe digestif - Mise en place d une sonde nasogastrique 10 à 15 j pour permettre cicatrisation hypopharynx - Car sinon risque pharyngostome (salive coule par la peau) SOINS /! \ - Réfection pansement pendant env 8 j - Alimentation: sonde nasogastrique 10 à 15 j - Antibiotiques et corticoïdes - Soins de trachéostomie : o Aérosols et humidification (éviter bouchons) o Nettoyage canule et aspirations o Retrait canule 3 mois puis nez artificiel = filtre - Réeducation orthophonique 4)Laryngectomies partielles - Si tumeur limitée laryngectomie partielle qui consiste à enlever la zone tumorale o Corde vocale, 2 cordes vocales, épiglotte, aryténoïde, moitié du larynx En conservant les fonctions du larynx = chirurgie fonctionnelle (déglutition, phonation, respiration) - Avantages suites simples : pas de trachéotomie, ni sonde nasogastrique

- On enlève la zone tumorale et on reconstruit en suturant les cartilages et l os hyoïde restant (suture = pexie) - Au cours de la chirurgie: trachéotomie temporaire (5 à 7 j) est réalisée - Mise en place d une sonde nasogastrique 15 j à 1 mois - Laryngectomie frontale antérieure reconstructive (Tucker) - CHEP : crico-hyo-epiglottopexie (Majer Piquet) - CHP : crico-hyopexie (Labayle) - Laryngectomie sus glottique SOINS /! \ - Réfection pansement pendant env 8 j - Alimentation: o Gastrotomie ou sonde naso gastrique o Reprise alimentation après contrôle radio (recherche fausses routes) 15 j à 3 semaines - Antibiotiques et corticoïdes - Soins de trachéotomie: o Aérosols et humidification (éviter bouchons) o Nettoyage canule et aspirations o Retrait canule 8 à 10j - Orthophonie Réhabilitation vocale : - Laryngectomie partielle o Rééducation orthophonique pour améliorer la voix et la déglutition o Laryngectomie totale o Pas de problème en règle de déglutition sauf rétrécissement (sténose) o Orthophonie - Voix oesophagienne = parler en rotant - Voix à l aide d un implant phonatoire - Laryngophone