Q u e s t i o n n a i r e d u B i e n - ê t r e C o r p s - E s p r i t 1 Questionnaire du bien-être Corps-Esprit Name: Date: Ce questionnaire permet d'évaluer la nutrition, car elle affecte le corps et l' esprit. Il aidera le professionnel de la santé à déterminer les différents changements qui peuvent être faits dans votre alimentation et qui peuvent améliorer votre bien-être. Tel: (514) 542-6888
Q u e s t i o n n a i r e d u B i e n - ê t r e C o r p s - E s p r i t 2 S'il-vous-plait vérifier les encadrés qui s'appliquent à votre condition. Section 1 Section 2 J'ai les ongles fissurés, fragiles ou mous. J ai la peau irritée, sèche et égratignée. Je me sens déprimé, je n'ai pas beaucoup d'énergie et je n'ai pas envi d'entreprendre des activités. J ai de la cire d oreille très épaisse. J ai des petites bosses sur le dos, les bras et sur le tronc. J ai des pellicules. Je souffre d'un manque d'énergie chronique une personne ayant peu d'énergie (mentale ou physique). J'ai du mal à me motiver à bouger et à faire de l'exercice physique. J ai des douleurs ou des raideurs au niveau de mes articulations. J'ai de la difficulté à me concentrer et à être attentif dans mes tâches. J ai fréquemment soif. Je suis constipé (avoir moins de deux selles par jour). J'ai des selles pâles, dures et/ou nauséabondes. J'ai tendance à dormir fréquemment OU à avoir de la difficulté à me réveiller. J'utilise des substances afin de rester éveillé tel que la caféine, le chocolat, des comprimés de régimes ou même de la cocaïne. Je suis de mauvaise humeur, j'ai des troubles d'attention et/ou des pertes de mémoire. Je fais de la haute pression. J'ai des antécédents familiaux de taux de cholestérol LDL et triglycérides élevés ainsi que d un faible taux de HDL. Mes origines génétiques sont parmi les suivantes: Irlandais, Écossais, Gallois, Scandinave ou Amérindien. Total des cases cochées: /6 J'ai la maladie fybrokystique des seins. J'ai le syndrome prémenstruel. Total des cases cochées: /15 T o t Centre Santé Tournesol 12047 boul. Gouin a Ouest, Pierrefonds, Qc, H8Z 1V8 Tel: (514) 542-6888 l b o
Q u e s t i o n n a i r e d u B i e n - ê t r e C o r p s - E s p r i t 3 Section 3 Section 4 J ai souvent tendance à avoir des pensée négatives récurrentes. J'ai tendance à voire le verre à moitié vide. J'ai une faible estime et confiance en moi. J'ai tendance à avoir des comportements et des pensées obsessifs (ex: perfectionnisme ou hyper organisé). Je vis des moments de déprime hivernale entre Novembre et Avril ou j'ai des antécédents familiaux de dépressions saisonnières. Je suis irritable, facilement en colère et/ou impatient. Je suis gêné et j'ai peur de sortir ou j'ai peur des hauteurs, des foules, de voler ou de parler en public. Je suis anxieux ou j'ai des crises de panique. J'ai de la difficulté à m'endormir. Je me lève au milieu de la nuit et j'ai de la difficulté à me rendormir, ou je me lève trop tôt le matin. J'ai des envies intenses de sucré ou de féculents tel que le pain ou les pâtes. Je me sens mieux quand je bouge ou quand je fais de l'exercice. J'ai des douleurs musculaires et/ou des douleurs à la mâchoire et/ou des antécédents familiaux au niveau de la fibromyalgie. J'ai des antécédents familiaux de traitement avec SSRI (sérotonine stimulant les antidépresseurs). Je prends des notes sur papier pour éviter les oublis. Je trouve difficile de faire des calculs mentaux. J'ai de la difficulté à trouver mes mots et à me souvenir ce que je disais que je suis interrompu. Je deviens nerveux et anxieux quand j'apprends quelque chose de nouveau. Quand je lis un livre ou un film, je trouve cela plus difficile de suivre l'intrigue qu auparavant. Je perds fréquemment mes clés, ma sacoche ou mes lunettes. J'ai de la difficulté à rester concentrer durant de longues conversations ou des réunions. Je sens que mon cerveau ne fonctionne pas de façon optimale. Total des cases cochées: /8 J'ai un syndrome prémenstruel qui cause un débalancement de l'humeur, des pulsions alimentaires, une sensibilité au niveau de la poitrine et des ballonnements juste avant mes règles. Total des cases cochées: /15 Tel: (514) 542-6888
Q u e s t i o n n a i r e d u B i e n - ê t r e C o r p s - E s p r i t 3 Section 5 Section 6 Je mange des protéines animales (viande, oeufs et fromages) plus de 5 fois par semaine. Je mange plus de deux fois par semaine de la nourriture contenant des gras hydrogénés. Je mange plus de 6 onzes (grosseur de la paume de main) de protéines animales par repas. Je mange moins d'une tasse de légumes vert foncé et feuillus par jour. Je mange moins de 5-9 portions (1/2 tasse = 1 portion) de fruits et légumes par jour. Je bois plus de 3 boissons alcoolisées par semaine. Je suis souvent de mauvaise humeur. J'ai des antécédents familiaux de maladies du coeur. J'ai des antécédents familiaux de crises cardiaques ou de maladies cardiovasculaires. J'ai déjà eu un certain type de cancer. Je vis des épisodes de démence. Je perds l'équilibre et la sensation dans mes pieds. Jai vécu plusieurs scléroses ou d'autres maladies du système nerveux. J'ai vécu le syndrome du tunnel carpien. Je ne prends pas de multivitamines. Je suis âgé de plus de 65 ans. J'ai des antécédents familiaux de trouble affectif saisonnier (TAS), aussi appelé coups de blues de l'hiver. J'ai vécu un épisode de perte de lucidité mentale ou de mémoire. Mes muscles sont faibles ou douloureux. J'ai les os fragiles (appuyez sur votre tibia pour voir si cela est douloureux). Je travaille à l'intérieur. J'évite le soleil. Je porte de la crème solaire la plupart du temps. Je vis au le nord de la Floride. Je mange rarement de petit poisson gras (source principale de vitamine D), tel que le maquereau, les sardines, le hareng. Jai des antécédents familiaux d'ostéoporose. Je me suis brisé plus de 2 os ou j'ai subi une fracture de la hanche. J ai des antécédents familiaux de la maladie autoimmune (telle que la sclérose en plaques). Je souffre d arthrose. J'ai une histoire anormale concernant le PAP test (dysplasie cervicale). J'ai des antécédents d'anomalie congénitale (Syndrome de Down ou problème au niveau du tube neural). Total des cases cochées: /18 J ai souvent des infections. J ai des antécédents familiaux du cancer de la prostate. J ai la peau foncée (toute origine autre que caucasienne). Je suis âgé de plus de 60 ans. T Total o boxes checked: /17 t a l Centre Santé Tournesol 12047 boul. Gouin Ouest, b Pierrefonds, Qc, H8Z 1V8 Tel: (514) 542-6888 o x e s
Q u e s t i o n n a i r e d u B i e n - ê t r e C o r p s - E s p r i t 4 Section 7 Section 8 Je suis fréquemment de mauvaise humeur. Je me sens irritable. J ai de la difficulté à me concentrer. J ai des antécédents familiaux du trouble de l autisme. Je suis anxieuse. J ai de la difficulté à m endormir ou à rester endormi. J ai des spasmes/contractions musculaires. J ai des crampes aux jambes et/ou aux mains. J ai le syndrome des jambes sans repos. Je souffre de palpitations cardiaques, de battements irréguliers et/ou de serrement à la poitrine. J ai fréquemment des migraines et maux de tête. J ai de la difficulté à avaler. J ai des reflux acides. Je suis sensible aux sons bruyants. Je me sens fatiguée. J ai des antécédents familiaux d asthme. Je suis constipée (moins de deux selles par jour). Je suis excessivement stressée. J ai des pierres aux reins. J ai des antécédants familaux de maladies et d insuffisance cardiaques. J ai des antécédants familaux de prolapsus de la valve mitrale. J ai des antécédents familiaux de diabète. J ai un faible apport en son de blé, germe de blé, amandes, noix de cajou, sarrazin et légumes vert foncé et feuillus. Je souffre du syndrome prémenstruel. Total des cases cochées: /24 J ai le goût plus altéré qu'auparavant. J ai le sens de l odorat plus altéré qu'auparavant. J ai les ongles fragiles (mous, fissurés, cassants). J ai des tâches blanches sur mes ongles. J ai fréquemment le rhume ou des infections respiratoires. J ai de la diarrhée. Je souffre d eczema et/ou d autres irruptions cutanés. J'ai de l acnée. Mes blessures cicatrisent lentement. Je souffre d allergies. Je perds mes cheveux. J ai des pellicules. J ai des antécédents familiaux de la maladie inflammatoire de l intestin (colite ulcéreuse, maladie de Crohn) J ai des antécédents familiaux de polyarthrite rhumatoïde. Je bois de l eau dure (qui illimine le zinc). Je bois plus de trois consommations d alcool par semaine. Je transpire excessivement. J ai des antécédents familiaux de problèmes érectiles. J ai la prostate inflammée ou hypertrophiée Total des cases cochées: /19 T Tel: (514)-542-6888 o t a
Q u e s t i o n n a i r e d u B i e n - ê t r e C o r p s - E s p r i t 5 Additional Notes Part 1 (Acides gras): /15 Part 2 (Dopamine): /6 Part 3 (Sérotonine): /15 Part 4 (GABA): /8 Part 5 (Acétylcholine): /8 Part 6 (Vitamine D): /17 Part 7 (Magnésium): /24 Part 8 (Zinc): /19 Overview Recommandations Tel: (514) 542-6888