Service de psychologie Service aux étudiants QUESTIONNAIRE PRÉALABLE À LA CONSULTATION PSYCHOLOGIQUE Une consultation psychologique constitue un moment charnière dans votre vie. Elle permettra de mieux vous connaître et de réaliser un processus de changement. Ce questionnaire est préliminaire à l entrevue d accueil, qui est l occasion de faire le point sur votre situation, d effectuer un premier bilan, en vue d une référence pour une psychothérapie. Soyez assuré(e) que vos réponses resteront confidentielles. Auparavant, pouvez-vous nous fournir quelques renseignements d ordre courant : 1. Avez-vous conservé l assurance offerte par l université (AGE) lors de votre inscription (celle-ci couvre les services psychologiques)? Oui Non 2. Bénéficiez-vous d une assurance avec un parent ou votre conjoint(e)? Oui Non Si oui, quel est le pourcentage des honoraires remboursés par séance de thérapie et le montant de la couverture par année? 3. Disposez-vous d une automobile pour vous déplacer? 4. Avez-vous été référé(e) par quelqu un? Oui Non. Si oui par qui : ENTREVUE D ACCUEIL : Consultant(e) ou psychologue Date Heure Local 1261 Albert-Tessier Avisez nous le plus tôt possible si vous ne pouvez vous présenter au rendez-vous en téléphonant au (819) 376-5011 poste 6056 Merci de votre collaboration! 1
INFORMATIONS GÉNÉRALES PRÉNOM : NOM: DATE DE NAISSANCE: ÂGE : SEXE : M F ADRESSE : Code postal : NO. DE TÉLÉPHONE (actuel) (permanent) (cell) CODE PERMANENT : Campus Hors campus STATUT DE L ÉTUDIANT : Temps plein Temps partiel. Étudiant libre PROVENANCE DE L ÉTUDIANT : 21 ans et expérience pertinente Collégial Université Retour aux études : Oui Non Secondaire complété : Oui Non Collégial complété : Oui Non Baccalauréat complété : Oui Non PROGRAMME DANS LEQUEL VOUS ÊTES INSCRIT : 1 2 3 4 5 NIVEAU : Certificat Baccalauréat Maîtrise Doctorat Année HABITATION : Avec qui vivez-vous en ce moment? Depuis combien de temps? Seul Parents Colocataires Conjoint STATUT MARITAL : Célibat Union de fait Mariage Remariage Séparation Divorce autre : _ Si vous vous trouvez en situation de mariage ou d union de fait, quels sont l âge et l occupation de la personne avec qui vous avez cette relation? PAYS D ORIGINE : STATUT CIVIQUE : Citoyen canadien Résident permanent Étudiant étranger régulier Étudiant étranger programme d échange RELIGION D ORIGINE : Êtes vous actif à l intérieur d un mouvement religieux ou social? Oui Non Si oui, lequel : VOYAGE À L ÉTRANGER : Avez-vous voyagé à l étranger ces dernières années? Oui Non Comment cela s est-il passé (Événements marquants, ressentis )? 2
MOTIFS, HISTORIQUE ET DÉMARCHES Quels sont les principaux motifs qui vous amènent à faire une demande de consultation psychologique? 1 S agit-il d un problème récent? Oui Non Décrivez l historique de votre problème du début jusqu'à maintenant : Selon votre jugement, quelle est la gravité de votre problème principal, sur une échelle de 1 à 5 : Comment comprenez-vous ce qui vous a amené à vivre les problèmes pour lesquels vous consultez? Qu avez-vous entrepris jusqu à maintenant pour résoudre cette situation? Avez-vous consulté un psychologue ou un autre intervenant? Oui Non Si oui, décrivez dans l ordre les psychothérapies que vous avez suivies Âge au Durée de Approche Raisons de l arrêt de la début celle-ci thérapeutique (si connue) thérapie Votre perception des effets de la thérapie Quels sont les aspects de votre vie qui fonctionnent bien malgré vos difficultés? Comment vous décririez-vous comme personne? 1 Si vous avez besoin d espace supplémentaire vous pouvez utiliser le verso de la feuille. 3
ÉTAT DE SANTÉ Décrivez l histoire de votre santé, de votre enfance jusqu'à maintenant, en indiquant handicaps, les accidents et maladies graves, les interventions chirurgicales importantes, avortements, fausses couches, l âge où ils sont survenus et les séquelles de ceux-ci 2 : Âge Handicap, maladie sérieuse, accident, opération... Séquelles actuelles (Pour les femmes) : Votre âge à vos premières menstruations : Décrivez les maladies, handicaps et événements importants au niveau de la santé dans votre famille. Personne Handicap, maladie sérieuse, accident, opération... Conséquences sur la famille Comment considérez-vous certains aspects de votre état de santé? Très satisfaisant Assez satisfaisant Problèmes mineurs Problèmes majeurs Alimentation Poids Sommeil Santé générale Avez-vous ou êtes-vous aux prises avec les difficultés suivantes : Type de problème Non Mineur Modéré Sérieux Très sérieux Soins reçus: médication, psychologue, psychiatre, hospitalisation Âge au début; durée du problème Stress, anxiété Dépression Troubles affectifs Psychosomatisation * Anorexieboulimie Quels autres malaises et difficultés ou problèmes de santé éprouvez-vous de façon assez régulière? Prenez-vous des médicaments? (nom, posologie, date de début et date de fin) : Vous est-il arrivé d avoir des pensées suicidaires : Oui Non Si oui, quand et de quelle nature? Avez-vous déjà fait une (ou plusieurs) tentative de suicide? Oui Non Si oui, dans quelles circonstances? 2 Si vous avez besoin d espace supplémentaire vous pouvez utiliser le verso de la feuille. * Tendance à avoir des symptômes physiques en situation de stress et d anxiété 4
Quelles sont vos habitudes de consommation et de comportements : Boissons alcoolisées Quantité et fréquence Satisfaction face à votre comportement Très satisfaisant Assez satisfaisant + ou - satisfaisant Drogues Jeu compulsif Cyperdépendance Très satisfaisant Assez satisfaisant + ou - satisfaisant Très satisfaisant Assez satisfaisant + ou - satisfaisant Très satisfaisant Assez satisfaisant + ou - satisfaisant S il y a lieu, décrivez ce qui est insatisfaisant dans votre comportement à ce niveau : ÉTUDES, TRAVAIL ET LOISIRS Décrivez votre parcours scolaire, les changements, les temps d arrêt, d insertion sur le marché du travail. Expliquez les motifs des changements, s il y en a eu. Utilisez le verso de la feuille au besoin. Travaillez-vous en dehors de vos études? Oui Non Si oui, nature de l emploi?_ Nombre d heures par semaine : Quelles activités physiques pratiquez-vous, leur fréquence et votre degré de satisfaction : Nom de l activité Fréquence/semaine Très satisfaisant Assez satisfaisant + ou - satisfaisant Loisirs: Satisfaction par rapport aux études, travail et loisirs : 1= non satisfaisant ; 2= peu satisfaisant ; 3= assez satisfaisant ; 4= très satisfaisant Études Travail Loisirs Temps consacré par semaine Efficacité Niveau de réussite Valorisation personnelle Décrivez, s il y a lieu, ce qui est insatisfaisant :_ 5
HISTOIRE ET RELATIONS FAMILIALES Indiquez le rang ou le rôle, l âge, la scolarité et l occupation des membres de votre famille : Nom Rôle/rang Âge Scolarité Occupation Décrivez les souvenirs et événements importants de votre famille, en précisant l âge que vous aviez lors de ceux-ci 3 : Y a-t-il eu un ou des décès dans votre famille? Oui Non Si oui, de qui s agit-il et quel âge aviez-vous à sa (leur) mort? Vos parents sont-ils séparés ou divorcés? Oui Non Si oui, année de la séparation ou du divorce?_ Quel âge aviez-vous? Avec lequel de vos parents avez-vous habité? Avec ou sans conjoint? À quelle fréquence rencontriez-vous l autre parent? Quelles ont été pour vous les conséquences de la séparation ou du divorce? Quelles impressions gardez-vous de l atmosphère familiale dans laquelle vous avez grandi? Décrivez les caractéristiques personnelles de chacun de vos parents, de la (des) personne(s) importantes de votre entourage (frères, sœurs, autre), ainsi que la relation que vous avez eue avec ces personnes : Noms Caractéristiques Relation passée avec cette personne Relation actuelle avec cette personne Père Mère 3 Si vous avez besoin d espace supplémentaire vous pouvez utiliser le verso de la feuille. 6
Autre : _ Autre : _ Autre : _ Quelle image gardez-vous de vous-même, enfant? Si vous avez des enfants, décrivez le sexe et l âge de chacun des enfants, les caractéristiques de sa personnalité, et la relation que vous avez avec lui ou elle : Nom Sexe Âge Caractéristiques Relation actuelle avec cet enfant Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 7
RELATIONS (AMOUREUSES, FAMILIALES, SOCIALES) Avez-vous présentement ou avez-vous déjà eu une relation amoureuse? Oui Non Décrivez vos relations amoureuses dans l ordre, à partir de la première, jusqu à la plus récente. 4 Âge Durée de la relation Raisons de la rupture Perceptions et sentiments par rapport à cette relation Avez-vous présentement ou avez déjà eu des relations sexuelles? Oui Non Parlez de vos ressentis à propos de vos expériences sexuelles. Quelles sont vos relations avec la famille et les amis de votre conjoint(e)? Combien de temps par semaine consacrez-vous à vos relations sociales? Avez-vous des relations amicales? Oui Peu Non Parlez de votre satisfaction ou insatisfaction à propos de vos relations amicales. Pouvez vous parler plus intimement à une ou des personnes de votre entourage? Oui Non À quels moments peut-on vous rejoindre (indiquez quelques moments différents) : Est-il possible de vous laisser un message sur votre répondeur : oui non Signature Date 4 Si vous avez besoin d espace supplémentaire vous pouvez utiliser le verso de la feuille. 8