26 TECHNIQUE D EMPREINTES par les Drs Anne BENHAMOU et Isabelle KLEINFINGER Les empreintes : maillon capital pour la réussite des prothèses sur implants Les empreintes en prothèse implantaire représentent une étape capitale du traitement, qui demande la maîtrise des techniques et une grande rigueur dans leur application. Si cette étape ne présente pas de difficultés majeures, une erreur à ce stade entraîne des erreurs et des complications pour toute la suite du traitement. Prise d empreinte en technique pick-up Fig.3 : Prothèse scellée sur faux-moignon transvissé Étape stratégique et décisive du traitement prothétique, l empreinte en prothèse implantaire devra être réalisée avec beaucoup de rigueur et de méthodologie. Il s agit d une empreinte de situation qui ne nécessite pas l utilisation d un fil rétracteur. L empreinte en implantologie correspond à l enregistrement de la position de l implant ou du pilier implantaire ; ces éléments ainsi que les coordonnées précises de l implant (marque, diamètre, etc.) seront transmis au technicien de laboratoire. La philosophie de cette étape est similaire pour une grande majorité des systèmes implantaires ; chaque système possède néanmoins ses particularités. Pré-requis Avoir défini le type de prothèse que l on souhaite réaliser : prothèse vissée ou scellée. Si on a décidé de réaliser une prothèse vissée, il faudra prendre l empreinte des piliers ; si on a décidé de réaliser une prothèse scellée, il faudra prendre l empreinte des implants. Le choix du type de prothèse a déjà été fait au moment du plan de traitement, avant la pose des implants ; il sera validé à ce stade. les axes des implants sont divergents afin de ne pas déchirer le matériau en désinsérant l empreinte. Dans tous les autres cas, l une ou l autre pourront être utilisées sans différence de fiabilité des résultats. LES AUTEURS Dr Anne BENHAMOU Docteur en chirurgie dentaire D.U. de Réparation juridique du dommage corporel D.U. d Implantologie chirurgicale et prothétique Postgraduate in Periodontics and Implantology, New York University Attachée d enseignement de la faculté de Paris 7 Co-auteur du livre Accéder à l implantologie (I. Kleinfinger, P. Missika) aux Éditions CDP Fondatrice et présidente du Symposium national d implantologie au féminin Fig.1 : Empreinte de l implant avec un transfert fermé muni d un transfert cap qui favorise le repositionnement. Fig.5 : Mise en place des transferts d empreintes Prise d empreinte en technique fermée Fig. 8 : Mise en place du transfert ; noter la possible compression tissulaire Fig.2 : Contrôle radio Fig. 6 et 7 : Contrôles radiographiques de la parfaite adaptation du transfert à la connexion implantaire Fig. 9 : Radio de contrôle Fig.4 : Radio de contrôle avant empreinte Fig. 10 : Objectivation de l axe implantaire grâce au transfert Lorsque plusieurs praticiens sont impliqués dans un traitement, c est le praticien qui posera la prothèse qui réalise l empreinte Fiabilité et indications des différentes techniques Il existe deux techniques : la technique fermée (classique) et la technique pick-up (ouverte ou à ciel ouvert). Il n existe pas de différence de précision décrite dans la littérature scientifique entre ces deux techniques. La technique pick-up devra impérativement être utilisée lorsque Dr Isabelle KLEINFINGER Docteur en chirurgie dentaire Ancien assistant hospitalouniversitaire à l université Paris VII CES de prothèse fixée et CES de parodontologie D.U. d Implantologie chirurgicale et prothétique Attachée d enseignement à la faculté de Paris VII Co-auteur du livre Accéder à l implantologie (A. Benhamou, P. Missika) aux Éditions CDP Fig. 11: Empreinte au silicone, visualisation des repères de positionnements (gorge et méplats) Fig.12 : Solidarisation du transfert et de l analogue d implant Fig.13: Repositionnement dans l empreinte et transmission au laboratoire de prothèse CONFÉRENCE «Les empreintes : maillon capital pour la réussite des prothèses sur implants» fait partie des 52 conférences en ligne du site Internet de Zedental, reconnu pour son expertise multimédia et pour ses innovations en terme de e-learning (conférences en direct sur Internet, classes virtuelles en parodontologie et prophylaxie). L ensemble de la conférence est facilement accessible dans la rubrique «conférences en différé» du site www.zedental.com.
5 NOVEMBRE 2009 - DENTAL TRIBUNE Réhabilitation complète au maxillaire Fig. 14 : L empreinte doit rendre compte de la situation des implants postérieurs tout en permettant une lecture précise des préparations sur les dents du secteur antérieur. Fig. 15 : Mise en place des transferts d empreinte fermés. La préparation des dents naturelles doit être au stade des inlays cores pour une prise d empreinte unique. Fig. 16 : Empreinte au silicone ; repositionnements des transferts solidarisés aux analogues de laboratoire Fig. 17 : Modèle de travail unique permettant la réalisation des faux-moignons implantaires et des armatures Fig.18 : Secteurs postérieurs : bridges scellés sur fauxmoignons transvissés. Secteur antérieur : CCM scellées sur inlays-cores Réhabilitation complète à la mandibule Fig. 20 : Empreinte des piliers transgingivaux Fig. 19 : Piliers transgingivaux qui sont mis en place définitivement. Fig. 22 : Capuchons de protection des piliers transgingivaux Fig. 23 : Modèle de travail : analogues de piliers Fig. 21 : Empreinte fermée au silicone Fig. 24 : Contrôle de l empreinte à l aide d une clé en plâtre Fig. 25 : Bridge sur pilotis : prothèse transvissée sur des piliers transgingivaux et réalisée avec armature titane (système Procéra) DIFFÉRENCES ENTRE PROTHÈSES VISSÉE ET SCELLÉE La prothèse vissée est spécifique des prothèses sur implants : en général les prothèses sont vissées sur des piliers transgingivaux. Un pilier transgingival est une pièce intermédiaire, usinée, en titane, qui est transvissée dans l implant et à l intérieur duquel la prothèse sera vissée par une vis émergent au centre de sa face occusale. La prothèse scellée est une prothèse similaire à une prothèse conventionnelle sur dents naturelles ; elle sera scellée sur un inlaycore ; cet inlay-core sera transvissé dans l implant. > À SAVOIR On peut utiliser les mêmes matériaux en prothèse implantaire qu en prothèse conventionnelle : silicone ou polyéther en technique double mélange. Aucune différence de précision n est démontrée dans la littérature.
28 SOULÈVEMENT DE SINUS par les Drs Samuel et Grace LEE, DDS Une technique simplifiée et une méthode minimale invasive de soulèvement du sinus avec de l os autogène La dentisterie implantaire dans la région postérieure du maxillaire a souvent été un défi en raison de la cavité pneumatique que représente le sinus. La greffe osseuse dans la cavité de sinus s est avérée très prévisible avec une bonne réussite à long terme. Zoom sur la technique WaterLess, une méthode simple et prévisible pour soulever la membrane de Schneider tout en prélevant l os autogène. La technique WaterLess permet au chirurgien de ressentir De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour le soulèvement d u s i n u s c o m m e la fenêtre latérale (Caldwell-Luc), la technique de l ostéotome (de Summer), le soulèvement hydraulique du sinus, etc. Il va sans dire que la technique de la fenêtre latérale est quelque peu invasive avec de nombreuses complications sans oublier pour le patient, la douleur postopératoire qui en résulte. Une méthode très simple pour soulever la membrane de Schneider Si les procédures de Summer et de soulèvement hydraulique sont moins invasives, elles sont plus sen- sibles à la technique. Les auteurs ont développé une méthode très simple et prévisible pour soulever la membrane de Schneider tout en prélevant l os autogène. Cette procédure peut être faite avec ou sans lambeau et minimise la gêne postopératoire. Le docteur Samuel Lee lui a donné le nom de technique WaterLess (en français : sans eau). Elle lui a valu le prix «Table clinic award» lors du meeting 2007 de l «Americain academy of implant dentistry» à Las Vegas (Nevada, États-Unis). La technique implantaire traditionnelle de l ostéotomie utilise une quantité suffisante d irrigation à 800-1 600 tours/minute pour éviter de surchauffer l os. L utilisation de l eau lave les particules osseuses résultant de perçages avec un foret d implant. La technique WaterLess permet de ressentir la couche corticale de l os Fig. 2a :... la corticale linguale, et d éviter ainsi toute perforation de cette dernière au niveau postérieur de la mandibule. Fig. 2b :... la corticale buccale et d éviter ainsi la perforation de la plaque faciale au niveau du maxillaire antérieur ou de la mandibule. Fig. 2c :... la résistance lorsque la racine est touchée pour qu il puisse ré-anguler l implant et éviter toute complication possible. Fig. 2d et 2e : Le nerf dentaire IA dans la zone de la 18 est localisé au niveau buccal et supérieurement. Avec une planification attentive, un implant de 5 mm X 10 mm est posé en contournant le nerf IA de manière linguale. Fig. 1a : Prélèvement de l os autogène à partir du site d ostéotomie Fig. 1b : Environ un 1 CC d os autogène est prélevé sur deux sites d ostéotomie de 5 mm X 10 mm au niveau de l os D3. Or, la technique WaterLess permet de percer à 40 tours/minutes par 50 NCm et sans irrigation. Cette basse vitesse évite toute surchauffe de l os, permet le prélèvement osseux, et augmente la sensibilité tactile. En utilisant une fraise dentaire de la forme appropriée et sans eau à basse vitesse, les cliniciens qui effectuent l implantation peuvent prélever l os autogène, jusqu à 0,5 cc par emplacement d ostéotomie dans l os D3 (Fig. 1a et 1b). Avec la technique conventionnelle de l ostéotomie haute vitesse, le chirurgien-dentiste ne peut pas DT Suite en p. 30 Fig. 3a et 3b : Panoramique préopératoire et section transversale ; on remarque que seule une hauteur osseuse d environ 3 mm est disponible.
5 NOVEMBRE 2009 - DENTAL TRIBUNE SOULÈVEMENT DE SINUS 29 Fig. 4a : Forage mécanique en restant à 1 mm de la muqueuse sinusienne. Visualisation des espacements entre les forages. LES AUTEURS Samuel Lee, DDS, est un diplômé de l Ucla en dentisterie et microbiologie. Il exerce dans son cabinet privé de Buena Park, Californie, avec son épouse Grace Kang- Lee, DDS, qui est également une diplômée de l Ucla en dentisterie et psychologie. Il donne des conférences à l échelle nationale sur les implants dentaires, sur l orthodontie avec les implants et sur la gestion d un cabinet dentaire. Cette étude de cas a été initialement présentée au meeting annuel de l «American academy of implant dentistry» en 2007. M. Lee s est vu décerné le «Best table clinic award» lors du meeting annuel de l «American orthodontic society» ainsi que le «Table clinic award» lors du meeting annuel de l «American academy of implant dentistry» toujours en 2007. Pour une description plus détaillée de la technique WaterLess, consulter : www.firstchoicedentalgroup.com. Fig. 4b : Fracture du plancher du sinus avec un filet taraudeur plus grand (pour augmenter la profondeur de 1 mm). La membrane peut être visualisée et va bouger de haut en bas lorsque le patient respire.
30 SOULÈVEMENT DE SINUS Suite de la p. 28 Fig. 5a et 5b : La membrane résorbable est insérée sous la membrane sinusale soulevée. Les auteurs préfèrent utiliser Lambone de Pacifc Tissue Bank, Californie. ressentir la structure anatomique de l os à la différence de la technique lente WaterLess. L utilisation de cette technique permet au clinicien de ressentir la couche corticale de l os, ce qui est très utile pour déterminer l angulation de l implant en évitant de percer la corticale linguale dans la partie postérieure de la mandibule (Fig. 2a), la corticale buccale du maxillaire antérieur (Fig. 2b), de heurter les racines disto-angulées d e s d e n t s v o i s i n e s ( Fi g. 2 c ), et de contourner le nerf lingual IA (Fig. 2d et 2e). En raison de la vitesse lente de cette technique, même le contact direct de l artère, du nerf et de la membrane de Schneider se fait plus en douceur. La technique WaterLess permet aux chirurgiens-dentistes de différencier le plancher sinusal, dont l os cortical est plus dense, grâce à la sensibilité tactile. Un cliché radiographique permet de calculer la distance approximative au Fig. 7a et 7b : Implant BioHorizons inséré dans le sinus après une greffe osseuse Fig. 6 : Bourrage de l os dans le sens inverse pour distribuer l os transversalement dans la cavité sinusale, après le bourrage avec de la gaze stérile et son retrait. La technique WaterLess permet de différencier le plancher sinusal, dont l os cortical est plus dense, grâce à la sensibilité tactile plancher sinusal. Avec cette technique, le foret d implant est utilisé pour arriver juste avant le plancher sinusal. Tout en effectuant l ostéotomie, l os autogène est prélevé pour une utilisation ultérieure (Fig. 1). On utilise une série de forets-taraudeurs pour condenser l os latéralement s il est trop mou (Fig. 4a). Puis le plancher est soulevé avec un foret taraudeur plus grand pour une profondeur plus grande de 1 mm (Fig. 4b). La membrane sinusale étant quelque peu souple, elle permet souvent un soulèvement de 1 mm sans perforation. Une fois que le plancher est fracturé, les auteurs comblent le sinus de gaze pour soulever la membrane de Schneider, puis ils l enlèvent pour y ajouter de la membrane résorbable. Technique de roulement Les auteurs ont également inventé une «technique de roulement» permettant d introduire la membrane résorbable dans la cavité sinusale pour mieux préserver les greffes (Fig. 5a et 5 b). Après la pose de la membrane, le greffon osseux est ajouté lentement avec une fraise Fig. 8 : Deux implants supplémentaires posés mésialement au niveau du sinus soulevé dentaire sans extrémité tranchante utilisée dans le sens inverse de rotation. Cette technique de bourrage permet de compacter l os latéralement (Fig. 6). Le diamètre ou un implant grand avec une plate-forme plus grande que le corps est l idéal pour le soulèvement interne du sinus, car une telle plate-forme évitera toute pénétration accidentelle de l implant dans le sinus en cas de stabilité primaire basse. Les auteurs préfèrent une incision palatine pour exécuter cette procédure. Toutefois dans une crête gravement résorbée, une artère palatine plus grande peut être bien près de la ligne d incision, et une attention particulière doit être portée à cette opération. La raison de l incision palatine est que si la perforation de la membrane sinusale se produit, il suffit de refermer le lambeau vers le haut pour éviter tout risque de causer une fistule oro-antrale. La pose de la membrane non-résorbable est recommandée en cas d une gencive fine et d un plancher sinusal mince. Il suffit de réessayer la même procédure au bout de deux ou trois mois selon la taille de la perforation. DT Fig. 9 : Un an après la mise en charge, un certain rétrécissement de greffe s est produit (Dfdba utilisé) et un nouvel os cortical s est formé sous le plancher sinusal. En savoir plus www.firstchoicedentalgroup.com